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任現(xiàn)志主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 孩子為什么會有腺樣體肥大？ 腺樣體屬于淋巴系統(tǒng)，是我們?nèi)梭w的一個正常組織，起免疫增長的作用，是孩子咽淋巴的一個重要組成部分，它能夠產(chǎn)生殺傷細(xì)胞。 腺樣體在孩子的出生之后，隨著年齡的增大而開始發(fā)育，四到六歲是發(fā)育的高峰期。 所以每個孩子都會有不同程度的腺樣體，在正常情況下，這種腺樣體我們稱之為生理性的腺樣體肥大。 如果孩子有慢性的炎癥刺激，有過敏性變態(tài)反應(yīng)性疾病等這些物這些原因的刺激可以導(dǎo)致孩子的腺樣體繼續(xù)增生，形成病理性的腺樣體肥大。如果一個孩子出現(xiàn)夜間出現(xiàn)打鼾、張口呼吸等情況，需要去醫(yī)院及時就診。2020年09月01日
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任現(xiàn)志主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 在就診中，很多孩子的家長會問孩子為什么會有腺樣體肥大，今天我們給大家介紹一下腺樣體肥大的原因有哪些。腺樣體肥大的原因非常多，從目前來講，主要從腺樣體肥大的微生物和免疫的角度這兩個方面來考慮的，所以常見的腺陽體肥大的原因有以下幾個方面，第一個反復(fù)的呼吸道感染，這個是孩子腺樣體肥大最常見的原因，很多孩子反復(fù)呼吸道感染，尤其是反復(fù)的扁桃體發(fā)炎甚至化膿，非常容易導(dǎo)致腺陽體肥大。第二個原因就是鼻炎和鼻竇炎，鼻炎鼻竇炎和腺樣體肥大它是互相影響的兩個疾病，鼻炎鼻竇炎可以導(dǎo)致腺樣體肥大，腺體肥大呢又容易加重鼻竇炎，所以說這兩個病會互相影響，經(jīng)常有人問我這個問題啊，他也不是說腺體飛。 脾大導(dǎo)致了鼻竇炎，鼻或者說鼻竇炎導(dǎo)致了腺體胃大，它們之間有一個因果關(guān)系，可以互相影響，第三個原因呢，主要就是免疫功能，免疫功能低下或者免疫功能缺陷是腺上體肥大的一個一個重要的原因，好多孩子由于免疫功能低下，在感染的時候，他的淋巴組織就會異常的發(fā)育，異常發(fā)育的目的就是產(chǎn)生抗體，產(chǎn)生活性細(xì)胞，然后使機體的免疫增強，所以說免疫功能缺陷，或者說免疫功能低低下也是小兒呼吸這種腺樣體肥大一個主要原因。 第四個原因呢，就是過敏體2020年08月29日1006
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顏才進(jìn)主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴(yán)重會導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損，有些家長還知道其可能導(dǎo)致孩子變丑。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會影響免疫力嗎？會導(dǎo)致哮喘嗎？ 一什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因為其位于鼻咽部（下圖紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡稱為扁桃體了。 二 腺樣體為什么會肥大？ 想實現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點體積嗎？不然一點點，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因為雖然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會被病原侵襲感染的，而感染后，就會出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個可以理解為，一個進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時就會出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長期鼻塞會出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會因為通氣差、分泌物、病原潴留導(dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會抱怨面部疼痛或漲感。長期的張口呼吸，會導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因為炎癥導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會導(dǎo)致慢性咳嗽，因為腺樣體處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時明顯；還會因為長期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因為炎癥，會出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素，這個病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 是否因為腺樣體肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個問題存在爭議。 理論上，口呼吸會導(dǎo)致面部狹長、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會寫「腺樣體面容」，但都會加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因為口呼吸時，舌頭會下降，不能緊貼上腭部并對其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會高拱，上牙弓就會變窄，這樣面部就會狹長，同時口呼吸時，上下牙不會接觸互相擠壓，那恒磨牙會過度的生長，變得更長，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評估腺樣體肥大的程度。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因為內(nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會有不同。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因為第一，針對腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計腺樣體大小，但是這個值對臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對于抗生素，國內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時候會在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實這個不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)?，F(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡單，并且?guī)缀醪涣餮?，手術(shù)很快，對孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會對其智力有影響，不會變笨的。所以，不要因為這個擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個偉大的發(fā)明，該用就用??！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會呆個1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點孩子吃點冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會更響一些，不用怕，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運動量太大的活動、激烈的運動就行了。 其他的護(hù)理就是對癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會越來越大呢。 而這種肥大，會讓孩子特不舒服，對孩子健康影響大，所以，必須切的時候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費時間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個誰也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個好一個。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會不適應(yīng)。 十六還會再次手術(shù)嗎？ 之前因為不能在影像下進(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會導(dǎo)致殘留的腺樣體會再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會切除的很干凈，極少數(shù)還會出現(xiàn)這個問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個目前很有意思，總體而言，會有一點損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個隊列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個月時，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無變化。 到術(shù)后3個月時，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險沒有增加。 所以，切除后，可能會稍微增加一點點感染性疾病的風(fēng)險，對免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會提高。但大家記住，即使會是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會問的問題 大家肯定會問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過敏治療等。 哦，對了，還得強調(diào)，家里別有煙味！家長別抽煙！2020年04月24日3882
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余德方副主任醫(yī)師 黔東南州人民醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發(fā)現(xiàn)，34%的兒童和青少年患有該病。 腺樣體肥大最容易導(dǎo)致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴(yán)重會導(dǎo)致鼻-鼻竇炎反復(fù)，中耳炎、聽力受損。 出現(xiàn)這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術(shù)呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術(shù)就一定能好嗎？切除會影響免疫力嗎？會導(dǎo)致哮喘嗎？ 今天咱們簡單說說： 目 錄 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體為什么會肥大？ 什么是腺樣體肥大？ 腺樣體肥大有什么危害？ 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 要不要和扁桃體一起切呢？ 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 怎么手術(shù)呢？ 全麻是否有問題？ 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 切了后，一定能好嗎？ 還會再次手術(shù)嗎？ 切了后，免疫力是否受損？ 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 大家肯定會問的問題 一 什么是腺樣體，有什么用呢？ 腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質(zhì)上是一樣的，因為其位于鼻咽部（下圖紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位于上顎處，應(yīng)該叫做顎扁桃體，只是最容易別發(fā)現(xiàn)，就簡稱為扁桃體了。 鼻咽部具體就是鼻腔最后部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣狀，如下圖所示。 其實，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是腭扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個環(huán)，稱為waldeyer 環(huán)（咽淋巴環(huán)）。 大家知道扁桃體是能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個環(huán)就是防御最前線的兵營，負(fù)責(zé)消滅吸入和吞入的病原。 人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經(jīng)常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個環(huán)就非常重要了。 從鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個功能，防御功能。 那肯定有第二個功能對吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋后鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進(jìn)入氣道的空氣變干凈，達(dá)到對氣道的保護(hù)作用。 那怎么實現(xiàn)這兩個功能呢？看第二條。 二 腺樣體為什么會肥大？ 想實現(xiàn)上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡單的，想遮蓋后鼻孔，不得有點體積嗎？不然一點點，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。 那防御時，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防御，為啥不大呢？考慮可能是因為雖然兒童的免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能都發(fā)育成熟，該生成的細(xì)胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經(jīng)歷過各種病原的洗禮，各種細(xì)胞、抗體的質(zhì)是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細(xì)胞在這里，就會變大。 以上這種增大（不用管到底多大），不僅產(chǎn)生良好的保護(hù)功能，又不影響呼吸、導(dǎo)致啥不好的反應(yīng)，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生后逐漸增大，在6～7 歲時最大，當(dāng)人體免疫功能逐漸成熟后，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會在 10 歲后逐漸萎縮，成人幾乎看不到。 那在數(shù)據(jù)上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。 但是事情不是這么簡單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。 三 什么是腺樣體肥大？ 簡單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現(xiàn)了肥大，并且出現(xiàn)影響生活的癥狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。 雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會被病原侵襲感染的，而感染后，就會出現(xiàn)發(fā)炎等問題，就像扁桃體炎一樣。 炎癥時會腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結(jié)果，各種炎性細(xì)胞、因子在炎癥處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會導(dǎo)致腫大，液體增多會稀釋病原，有利于殺滅。 炎癥過程中，好些細(xì)胞會變質(zhì)、壞死，而為了修復(fù)這些地方，就會有細(xì)胞增生，增生也會導(dǎo)致腫脹。 如果僅有一次急性感染，那么腺樣體腫大后，就逐漸恢復(fù)了，沒啥大問題；但是如果長期反復(fù)的感染，那腺樣體就會不停的腫大，出現(xiàn)過度的、持久的增生，就會阻塞鼻咽處，出現(xiàn)鼻塞、打鼾等癥狀，就稱為腺樣體肥大了。 而腺樣體也偉大，處于第一防線，并且本身也坑坑洼洼的，容易將細(xì)菌病毒留在自己這里，犧牲自己，保護(hù)其他器官，使得感染經(jīng)常反復(fù)。 感染原因里面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細(xì)胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關(guān)。 除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會導(dǎo)致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香煙刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長期暴露于香煙刺激。 四 腺樣體肥大有什么危害？ 這個可以理解為，一個進(jìn)氣的管子被阻塞了一部分之后出現(xiàn)的后果。這個管子，前通鼻腔，后通咽部。 最常見的表現(xiàn)就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞后的結(jié)果，管腔變窄，氣流通過時就會出現(xiàn)異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個通路不通暢了，但是肺內(nèi)空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現(xiàn)張口呼吸。 長期鼻塞會出現(xiàn)嗅覺障礙；還可能會因為通氣差、分泌物、病原潴留導(dǎo)致鼻-鼻竇炎，孩子會抱怨面部疼痛或漲感。長期的張口呼吸，會導(dǎo)致特殊的面容，具體見第五條。 腺樣體腫大后，會壓迫到下方的咽鼓管開口，導(dǎo)致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進(jìn)入中耳，而咽鼓管是保證中耳內(nèi)壓力正常的通道，阻塞后會導(dǎo)致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反復(fù)感染。 還有些孩子，因為炎癥導(dǎo)致鼻涕分泌增多，會有老是流鼻涕表現(xiàn)；腺樣體肥大還會導(dǎo)致慢性咳嗽，因為腺樣體處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、氣管導(dǎo)致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合征，晨起時明顯；還會因為長期炎癥介質(zhì)刺激，產(chǎn)生刺激性干咳，嚴(yán)重出現(xiàn)喘息；患兒因為炎癥，會出現(xiàn)口臭表現(xiàn)。 腺樣體增大合并扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素，這個病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會出現(xiàn)呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會繼發(fā)精神不佳、脾氣暴躁、學(xué)習(xí)障礙等問題。 五 真有腺樣體面容這個問題嗎？ 是否因為腺樣體肥大，導(dǎo)致慢性口呼吸，從而出現(xiàn)特殊的面容，這個問題存在爭議。 理論上，口呼吸會導(dǎo)致面部狹長、硬腭高拱、下頜內(nèi)縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導(dǎo)致的，之前會稱為「腺樣體面容」。但是現(xiàn)在雖然很多資料也會寫「腺樣體面容」，但都會加以注明是可能導(dǎo)致或者說還不明確。 口呼吸之所以導(dǎo)致這些面容表現(xiàn)，是因為口呼吸時，舌頭會下降，不能緊貼上腭部并對其施加側(cè)向壓力（鼻呼吸時是可以的），這樣上顎（硬腭）部位就會高拱，上牙弓就會變窄，這樣面部就會狹長，同時口呼吸時，上下牙不會接觸互相擠壓，那恒磨牙會過度的生長，變得更長，導(dǎo)致下頜更向后，向下，這樣就出現(xiàn)了臉更長、下頜內(nèi)收表現(xiàn)。 但是以上說法還沒有被完全證實，有的研究認(rèn)為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導(dǎo)致這個面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會出現(xiàn)特殊面容。 六 怎么檢查明確腺樣體是否肥大？ 目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。 1.鼻咽側(cè)位片（ X 線）： 就是給孩子拍個側(cè)臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評估腺樣體肥大的程度。 另外，檢查時，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因為哭鬧和吞咽時，軟腭會上抬，導(dǎo)致鼻咽腔變窄，會顯得腺樣體更大。 這個檢查的優(yōu)點是非侵入檢查，孩子不難受，數(shù)據(jù)客觀，缺點是有一點放射性，但是完全不用擔(dān)心對孩子有什么副作用，其輻射就像坐了次飛機受到的輻射一樣 那怎么看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖： 上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。 A怎么測量呢？先找出腺樣體最凸起的點，就是上圖中的A'點，然后沿著枕骨斜坡做個切線B，A線就是A'點到B線的垂直距離。 N怎么測量呢？找到硬腭的后上緣為起點C'，然后找到翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。 下面是實操圖，下圖的黃線是腺樣體長度，黑線是鼻咽管的寬度。 那多少是正常呢？其實這個只有個大體的數(shù)據(jù)，發(fā)明A/N的作者的數(shù)據(jù)如下，紅框是A/N的值： 能看到，到5歲左右時，比值最大，但也沒有超過0.59，國內(nèi)學(xué)者根據(jù)這個方法，研究了國內(nèi)兒童的數(shù)據(jù)，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認(rèn)為小于60%就是正常的。 同時，國內(nèi)目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大于0.7為病理性肥大。 2.鼻咽鏡檢查： 將內(nèi)窺鏡經(jīng)過鼻子進(jìn)入，直接觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度。 這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會有些不舒適（孩子能適應(yīng)的），并且這個結(jié)果和醫(yī)生的水平有關(guān)，診斷上主觀性大，因為內(nèi)鏡深入的位置和角度不同，得出的結(jié)果會有不同。 25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床癥狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。 以上檢查的結(jié)果，和手術(shù)后切除后看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準(zhǔn)是準(zhǔn)，卻不能以這個作為手術(shù)的指標(biāo)，哈哈，看到這里，是不是覺得上面白學(xué)了？那以什么決定是否做手術(shù)呢？看第八條。 七 為什么說不要通過CT檢查腺樣體肥大？ 因為第一，針對腺樣體的檢查，用x線和內(nèi)鏡完全夠用了，即使要手術(shù)，這些檢查提供的結(jié)果也完全夠用了。 第二，兒童正處于快速發(fā)育中，細(xì)胞分裂快，對輻射更加敏感，進(jìn)行頭顱CT檢查，可能會導(dǎo)致以后癌癥幾率增加。 但是這個結(jié)論目前還沒有明確。 有研究認(rèn)為，在15歲之前進(jìn)行過多次CT掃描的個體，被發(fā)現(xiàn)在第一次掃描后的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌癥的風(fēng)險增加。但是，單次CT掃描對癌癥的終生風(fēng)險很小，對兒童進(jìn)行的每10,000例掃描中有大約有1例癌癥。 但是在2018年的一篇系統(tǒng)綜述認(rèn)為，雖然目前的流行病調(diào)查確信頭顱CT會導(dǎo)致孩子腫瘤增加，但是這個綜述通過分析16個研究，最后得出的結(jié)論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發(fā)腦瘤的相對風(fēng)險值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這里的風(fēng)險提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統(tǒng)計學(xué)意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風(fēng)險。 所以，是否頭顱CT會增加癌癥的風(fēng)險，需要更多的研究。那有點風(fēng)險，我們就不想讓孩子承擔(dān)，所以對于腺樣體肥大這種沒必要進(jìn)行CT檢查的，就不用了。 提示一下，這里不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對于一些顱內(nèi)病變的，需要手術(shù)治療的，該檢查還得檢查。 八 腫大程度能決定切不切嗎？什么時候需要切呢？ 腫大的程度不代表臨床癥狀的程度，嚴(yán)重程度不只和肥大的程度有關(guān)，所以，盡管檢查能比較準(zhǔn)確的估計腺樣體大小，但是這個值對臨床治療上的指導(dǎo)不大。 有時認(rèn)為，A/N大于70%要考慮手術(shù)切除，但是這個不能當(dāng)做決定性標(biāo)準(zhǔn)，更重要的是結(jié)合臨床癥狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這么大，但是孩子癥狀重，該切也得切。 那腺樣體切除的標(biāo)準(zhǔn)有哪些呢？ 這個目前沒有統(tǒng)一的指南，2002年Laryngoscope雜志給了個標(biāo)準(zhǔn)，里面就兩條，1是反復(fù)的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經(jīng)過現(xiàn)在對各種研究的總結(jié)，目前推薦標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)，同時扁桃體增大的，進(jìn)行腺樣體-扁桃體聯(lián)合切除。 2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞癥狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續(xù)至少1年，并且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質(zhì)激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。 這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續(xù)使用半年，如果沒問題了，就不用手術(shù)了。對于抗生素，國內(nèi)各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據(jù)是否感染使用的，有根據(jù)伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。 3.慢性鼻竇炎，反復(fù)發(fā)作，藥物治療不佳。 4.反復(fù)的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現(xiàn)，建議切除。 5.腺樣體肥大癥狀明顯，并且已經(jīng)出現(xiàn)特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進(jìn)行手術(shù)，但是效果不能確定。 九 要不要和扁桃體一起切呢？ 要不要切扁桃體，根據(jù)扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時切除： 1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯(lián)合切除。 2.反復(fù)咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）： 在之前的1年內(nèi)發(fā)作7 次或更多次。在之前的2年內(nèi)，每年發(fā)作5次或更多次。在之前的3年內(nèi)，每年發(fā)作3次或更多次。 這里的咽喉感染發(fā)作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結(jié)增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。 對于達(dá)不到以上發(fā)作次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的孩子，隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，對癥處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導(dǎo)致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風(fēng)濕性心臟病史的，也建議切除。 十 腺樣體切除有年齡限制嗎？ 切不切腺樣體是根據(jù)癥狀，而不是根據(jù)年齡的，所以沒有什么年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時候會在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實這個不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會寫。 十一 怎么手術(shù)呢？ 對于孩子而言，要全麻下進(jìn)行切除術(shù)。現(xiàn)在多進(jìn)行的是內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)，醫(yī)生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準(zhǔn)簡單，并且?guī)缀醪涣餮中g(shù)很快，對孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。 具體手術(shù)過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。 十二 全麻是否有問題？ 沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會對其智力有影響，不會變笨的。所以，不要因為這個擔(dān)心，就不給孩子做手術(shù)。 麻醉是個偉大的發(fā)明，該用就用??！ 十三 術(shù)后應(yīng)該怎么護(hù)理呢？ 這是個小手術(shù)，沒有并發(fā)癥的單純的腺樣體切除術(shù)，當(dāng)天做完就能回家，當(dāng)然不是所有醫(yī)院都能這樣，有些會呆個1-3天出院。 另外，小于2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。 這個手術(shù)不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點孩子吃點冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點稀的也隨你啦，不然你也不放心。 術(shù)后當(dāng)天，孩子咽部手術(shù)部位可能會有些分泌物，有些孩子打呼?？赡軙懸恍挥门?，過1天就好了。 回家后注意前2周，避免運動量太大的活動、激烈的運動就行了。 其他的護(hù)理就是對癥處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。 前幾天可能有發(fā)熱表現(xiàn)，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。 十四 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？ 不行。 正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經(jīng)病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會越來越大呢。 而這種肥大，會讓孩子特不舒服，對孩子健康影響大，所以，必須切的時候就切，別老是抱有僥幸心理。 另外，如果達(dá)到了手術(shù)指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費時間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。 早切早輕松。 十五 切了后，一定能好嗎？ 這個誰也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關(guān)疾病，效果是非常好，幾乎是做一個好一個。做完當(dāng)天或者第二天癥狀就沒了或減輕了，好些家長說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會不適應(yīng)。 資料提示，術(shù)后各癥狀的改善率為74%-87%，所以，這是個非常值得做的手術(shù)，孩子真的會一下子輕松了。 那沒有好轉(zhuǎn)的是因為什么呢？可能是導(dǎo)致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴(yán)重鼻竇炎的，鼻腔結(jié)構(gòu)有異常的等等。 十六 還會再次手術(shù)嗎？ 之前因為不能在影像下進(jìn)行刮除術(shù)，所以可能刮不干凈，會導(dǎo)致殘留的腺樣體會再次增生肥大，可能需要再次手術(shù)。 但是現(xiàn)在手術(shù)條件好了，看著視頻進(jìn)行手術(shù)，會切除的很干凈，極少數(shù)還會出現(xiàn)這個問題，很少要再次手術(shù)了。 十七 切了后，免疫力是否受損？ 這個目前很有意思，總體而言，會有一點損傷，但是無關(guān)緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續(xù)看。 2019年一個隊列研究顯示，給3歲以下兒童進(jìn)行腺樣體切除術(shù)（還可能聯(lián)合扁桃體切除）后，術(shù)后1個月時，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會顯著降低，但是仍在正在范圍內(nèi)，其他免疫指標(biāo)無變化。 到術(shù)后3個月時，所有免疫指標(biāo)（各種淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白）和術(shù)前相比沒有變化。并且在術(shù)后1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風(fēng)險沒有增加。 看到這里，其實感覺挺高興的，因為腺樣體雖然承擔(dān)著小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官會發(fā)力，很快的把缺的功能補充上，不會讓孩子感染，還是不錯的。 但是，下面這個丹麥長達(dá)30年的，對120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。 這個研究最后的結(jié)果是，進(jìn)行腺樣體切除的孩子，在以后的生活中，其發(fā)生上呼吸道疾?。ú粌H是感染）的風(fēng)險是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。 進(jìn)行腺樣體和扁桃體聯(lián)合切除術(shù)的孩子，患感染性疾病的風(fēng)險增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因為這些感染性疾病太普遍了，絕對風(fēng)險增加了2.14%，這個數(shù)值就看著很讓人放心了。 所以，切除后，可能會稍微增加一點點感染性疾病的風(fēng)險，對免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。 十八 切了后，容易導(dǎo)致哮喘嗎? 網(wǎng)上有信息說，切了腺樣體后，會導(dǎo)致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關(guān)于這個的研究，目前的結(jié)論不一。 有研究發(fā)現(xiàn)，切除了腺樣體和扁桃體后，哮喘發(fā)作和癥狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行的腺樣體和扁桃體切除。 但也有研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除后，哮喘的患病率反而會增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術(shù)和/或扁桃體切除術(shù)的更多，接受這些手術(shù)將哮喘的風(fēng)險增加1.96倍，上面丹麥那個120萬人的研究認(rèn)為，進(jìn)行腺樣體切除術(shù)后患哮喘的風(fēng)險是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。 總結(jié)下，目前可以認(rèn)為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除后，哮喘癥狀會有好轉(zhuǎn)，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會提高。但大家記住，即使會是哮喘率升高，該切也得切。 十九 大家肯定會問的問題 大家肯定會問，保守治療里面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？ 別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進(jìn)鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。 比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預(yù)防，全年過敏的，注意室內(nèi)塵螨等的清除，進(jìn)行抗過敏治療等。 哦，對了，還得強調(diào)，家里別有煙味！家長別抽煙！ 第二個問題，確實不知道，因為不懂，所以我不會給孩子用，嗯，大家也別問我了。2020年04月17日9901
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陳斯主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 正畸科 關(guān)于口呼吸的問題是我接到的咨詢中最常被家長問及的一類問題，很多家長一上來就描述自己家孩子“因為口呼吸造成了腺樣體面容”，很擔(dān)心耽誤了孩子的治療影響以后的顏值。其實大家想一想，是從什么時候開始越來越多的家長知道了“腺樣體面容”這么專業(yè)的一個名詞？差不多就是伴隨著一種商品化的肌功能訓(xùn)練器在基層口腔醫(yī)師中開始廣泛使用才使得這個詞越來越高頻的出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)中。但實際上，按比例來說，在我接診的每1000例患者中，能歸入“腺樣體面容”的不超過5例。新年伊始，我們科的曾祥龍教授和高雪梅教授在《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2020，55（1）：3-8發(fā)表了專家筆談《兒童口呼吸的診斷與處理》，澄清了目前關(guān)于口呼吸的定義和診治方面存在的問題。由于版權(quán)的問題，不能直接在此轉(zhuǎn)載，另一方面考慮到那篇文章更多是面對口腔專科醫(yī)生，普通家長可能理解起來有一定難度，因此我把其中一些重要的觀點和結(jié)論摘抄歸納如下，以供有相關(guān)問題的家長參考：1. 什么是口呼吸？人在安靜時（如睡眠）氣流應(yīng)絕大部分通過鼻腔，這種呼吸狀態(tài)是正常呼吸。若氣流通過口腔且超過一定比例則為口呼吸，這是一種異常呼吸狀態(tài)，這個比例一般在25%~30%之間。若氣流全部通過口腔，則為嚴(yán)重口呼吸?？诤粑亩吭\斷則需在實驗室用口鼻氣流同步測定儀檢測。2. 開唇露齒是否就是口呼吸？口呼吸時上、下唇處于分開狀態(tài)，因此可令人產(chǎn)生誤解：兒童睡眠時雙唇不閉合，平時開唇露齒，即“存在口呼吸”。開唇露齒不等于口呼吸，雙唇分開、舌體位置降低同時存在時才有口呼吸的可能；雙唇分開、舌位置正常時口腔沒有氣流通道，不產(chǎn)生口呼吸。實際上，半數(shù)以上開唇露齒兒童是用鼻進(jìn)行呼吸的。開唇露齒有4種原因，處理方法也不同：①上前牙過突，需正畸治療減小牙弓突度，多數(shù)情況需正畸拔牙矯治；②上頜前部牙槽骨高度過大，需以種植體支抗壓低前部高度，嚴(yán)重時需正頜手術(shù)；③上唇短及功能異常，需進(jìn)行上唇功能訓(xùn)練；④口呼吸，由氣道阻塞引起或由不良習(xí)慣造成，不同病因的處理方式完全不同。由此可見，口呼吸時會開唇露齒，但開唇露齒時未必會口呼吸。3. 腺樣體和（或）扁桃體是否一定會肥大？正常情況下腺樣體在出生后開始長大，7~10歲達(dá)到體積高峰，此后逐漸減小。與腺樣體生理性肥大年齡一致，兒童睡眠呼吸暫停和低通氣OSAHS發(fā)病的首個年齡高峰為3~6歲，第二個發(fā)病高峰在青春期前后。部分成年患者也可見腺樣體和（或）扁桃體肥大癥狀。腺樣體肥大到一定程度，狹窄的鼻咽使正常通氣困難，患兒被迫頭部微微抬高、前伸，用口呼吸。腺樣體肥大是兒童OSAHS的主要病因。腺樣體肥大到一定程度，鼻咽實際寬度≤3 mm時多發(fā)生口呼吸。腺樣體肥大與扁桃體肥大常合并存在，患者的呼吸狀態(tài)及顱頜面形態(tài)決定于兩者的綜合作用。OSAHS兒童患者呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI越高，顱頜面形態(tài)異常越顯著。AHI是通過多導(dǎo)睡眠監(jiān)測PSG結(jié)果計算獲得，是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。4. 什么情況時需要切除腺樣體和扁桃體？對腺體重度肥大、堵塞鼻后孔超過50%的患者應(yīng)盡早手術(shù)，同時摘除腺樣體和扁桃體，以盡早減小其對全身和顱頜面生長發(fā)育的影響。前提是以鼻咽鏡、影像學(xué)檢查確定腺樣體肥大的程度，PSG確診OSAHS及其嚴(yán)重程度。換言之，是以耳鼻喉科的?？茩z查結(jié)果和診斷為主要依據(jù)來決定是否需要手術(shù)切除腺樣體和扁桃體。5. 孩子顱面發(fā)育存在異常，是否一定是口呼吸造成的？顱頜面生長受遺傳和環(huán)境的雙重影響，遺傳對面型起決定作用。忽視個體的遺傳背景，忽視口呼吸的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，過分強調(diào)口呼吸形成某種特定面型則可能被誤導(dǎo)。在接診咨詢時，我發(fā)現(xiàn)很多家長一上來就特別自責(zé)，總覺得耽誤了孩子的正畸治療，長期口呼吸導(dǎo)致出現(xiàn)不美觀的顱面外形。其實對于存在鼻氣道阻塞的孩子，不先解決鼻呼吸通暢性的問題，孩子是不可能主動閉嘴呼吸的。其次，不少孩子是屬于牙突造成的的閉唇困難，這種情況需要等換牙完成之后進(jìn)行拔牙矯治才能解決。所以口呼吸的問題需要重視但不要迷信戴用某種肌功能訓(xùn)練器就能破除，或者用膠條把上下唇貼上，更不可能有什么作用。懷疑孩子存在口呼吸問題，首先還是應(yīng)該去耳鼻喉科就診，進(jìn)行專科檢查，腺樣體和扁桃體是否需要手術(shù)主要還是由耳鼻喉醫(yī)生決定。牙頜方面若有畸形問題，可以正畸咨詢，由正畸?？漆t(yī)生來判斷是否需要早期矯治，因為有些情況適合通過早期矯治來改善頜骨發(fā)育（但也是采用正規(guī)的個體化定制矯治器而非一些夸大宣傳的產(chǎn)品），有些則需耐心等待換牙完成再一起進(jìn)行綜合性正畸。2020年01月13日8088
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 寫給正在為孩子的腺樣體肥大所苦糾結(jié)要不要手術(shù)的父母，更寫給那些壓根就不知道腺樣體為何物，直到孩子扁桃體發(fā)炎、中耳炎、面相發(fā)生嚴(yán)重改變才追悔莫及的父母。 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 當(dāng)下空氣質(zhì)量比較差（特別是北方城市），腺樣體肥大已經(jīng)成了常見病。 十個小孩至少有三個肥大，兒研所和兒童醫(yī)院的耳鼻喉科常年都是人滿為患。 前兩天，我們終于帶大圣去做了腺樣體切除的手術(shù)。我一直想把全過程整理成一篇文章跟大家分享，但是總覺得時機還不到，要再等等。 直到他術(shù)后的水腫消退，白天不再流鼻涕，晚上不再打呼，能夠用鼻子順暢呼吸，睡眠明顯變好，我才終于敢負(fù)責(zé)任地告訴你們： 這個當(dāng)初力排眾議帶孩子去做的手術(shù)，是我2019年做的最明智的一個決定。 什么是腺樣體肥大？ 如果你的孩子經(jīng)常睡覺打呼，張嘴呼吸，脾氣暴躁，感冒咳嗽反復(fù)，甚至聽力下降，你就要開始引起注意了。 腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽部頂部與咽后壁處，屬于淋巴組織，表面呈桔瓣樣。 腺樣體肥大就是腺樣體因為炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生的病理性增生，從而引起鼻塞、張口呼吸等癥狀。 夜間最重，經(jīng)常出現(xiàn)睡眠打鼾、睡眠不安，不時翻身，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)呼吸暫停。 影響呼吸只是其中一方面，腺樣體肥大的身體的影響幾乎是“牽一發(fā)而動全身”，整個發(fā)育都受到嚴(yán)重影響。 由于腺樣體的肥大，導(dǎo)致咽鼓管咽口的受阻，從而容易引發(fā)分泌性中耳炎，嚴(yán)重的會導(dǎo)致耳鳴和聽力減退。 當(dāng)分泌物不斷向下流時會刺激呼吸道粘膜，繼而引起夜間陣咳，并引發(fā)氣管炎。 這一點我的感觸最深，大圣手術(shù)前，幾乎每兩周就病一次，夜里經(jīng)常咳嗽，一查就是支氣管炎，還有中醫(yī)反復(fù)強調(diào)的所謂“肺熱”，實際根源就出在腺樣體上。 再往嚴(yán)重說，腺樣體肥大可能會導(dǎo)致厭食，呼吸不暢則可能導(dǎo)致胸廓畸形，而長期處于缺氧狀態(tài)會造成孩子內(nèi)分泌功能紊亂，引起生長發(fā)育障礙，注意力不集中，情緒多變、夜驚、磨牙、盜汗、尿床等癥狀。 這些癥狀倒是因人而異，比如厭食在大圣身上就完全沒有體現(xiàn)。 但如果任憑腺樣體肥大而不管，腺樣體面容就是一定的。 長期張口呼吸的結(jié)果就是致使面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所謂的“腺樣體面容”。 腺樣體面容是最大的“容貌殺手”，一旦發(fā)生是不可逆的，只能在成年后通過牙齒正畸和正頜手術(shù)來改變。 而這也是我最擔(dān)心的、下定決心一定要給大圣做手術(shù)的原因——我不允許因為我的疏忽，而讓大圣到了在意外貌的年齡自卑。 腺樣體肥大的原因 有些孩子是先天性免疫功能不足，生理性肥大。 還有些是炎癥刺激導(dǎo)致的病理性肥大。過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大都是引起腺樣體肥大的常見原因，大圣就是典型的過敏性鼻炎。 鼻炎和腺樣體肥大已經(jīng)說不清誰是因誰是果，但可以肯定的是，兩者一直在相互刺激作用。 鼻部的過敏性炎癥產(chǎn)生的分泌物倒流反復(fù)刺激隱藏在鼻腔后部的腺樣體，而腺樣體肥大則進(jìn)一步讓鼻腔處于水腫狀態(tài)，加重鼻炎。 如何判斷腺樣體肥大 一是眼觀——有沒有張口呼吸和腺樣體面容，二是耳聽——說話有沒有鼻音，睡覺有沒有呼嚕聲（但呼嚕聲并不是絕對標(biāo)準(zhǔn)，甚至有欺騙性，這個我后面會說）。 我最初懷疑大圣腺樣體肥大，是他兩歲半左右開始。 那時候大圣經(jīng)常流鼻涕打噴嚏，好一陣后便會反復(fù)，晚上睡覺的時候，總是打幾聲呼嚕入睡。 他的呼嚕聲不算大，但呼吸聲很沉，而且經(jīng)常用嘴呼吸。睡覺的時候也不老實，幾乎滿床打滾。 我們第一次帶他掛了某三甲醫(yī)院的耳鼻喉科特需，醫(yī)生只是簡單的看了看鼻腔，說看不出別的毛病，他們沒有兒童專門的鼻鏡，要想查腺樣體只能拍X光。 做鼻鏡得去兒研所或者兒童醫(yī)院，不過還不到三歲的孩子配合起來比較費勁。 當(dāng)時我們對X光片的輻射量有點顧慮，開了點海鹽水就回去了，再加上后來大圣的鼻炎好了一些，于是這事就慢慢拖了下來。 一拖就到了三歲半，在一次感冒后，大圣的鼻塞越發(fā)嚴(yán)重，睡覺的時候呼吸聲很重。 有時候就會突然哭醒，然后再睡，好像剛做了一場噩夢，看得人特別難受。 我一看不行，迅速的掛了兒研所的號。做了鼻鏡一查：堵了五分之四，標(biāo)準(zhǔn)的腺樣體肥大。 這里要多說一句，如果覺得孩子腺樣體有問題，一定要在確認(rèn)孩子沒有感冒發(fā)燒的情況下，去三甲醫(yī)院的耳鼻喉科做檢查。 千萬不要在百度亂搜去莆田系醫(yī)院，為了圈錢什么都能干出來，明明完全正常的片子他們都能給你得出“腺樣體肥大”的結(jié)論。 手術(shù)還是保守治療？ 下面就要說到重點了。 腺樣體肥大的孩子很多，但真正敢去做手術(shù)的父母很少，大部分人的觀點就是手術(shù)有害，能保守就保守。 這種心情可以理解，畢竟這么小的孩子就要動刀子，誰還不是父母的心肝寶貝？ 在決定給大圣手術(shù)之前，我聽了太多“為孩子好”的勸告，這些聲音不止來自外部，有的還來自我的家人： 腺樣體是免疫器官。 腺樣體長大了自己就會萎縮根本不用做手術(shù)。 全麻對小孩大腦有損害吧！ 孩子的呼嚕聲很小，問題應(yīng)該不嚴(yán)重吧？ ××家的孩子靠食療推拿就好了！ 這個手術(shù)做了也很容易復(fù)發(fā)的！ …… 來，我們一條條看。 1、腺樣體的確是身體里的一道免疫系統(tǒng)，但肥大的腺樣體不是。 你天天張口呼吸還免個毛線疫啊，病菌全從口里進(jìn)去了，倒是摘掉肥大的腺樣體后，抵抗力明顯上來了。 2、腺樣體長大就會萎縮沒錯，但要加一個前提——正常的腺樣體！ 腺樣體和扁桃體一樣，出生后隨著年齡的增長而逐漸長大，常規(guī)的醫(yī)學(xué)教材都說4歲到8歲期間是兒童腺樣體生理性肥大的高峰期，10歲以后逐漸萎縮。 但要加一個前提——正常的腺樣體！ 肥大的腺樣體通常并不會隨著發(fā)育成熟而萎縮，有個別成年人，二十幾歲還去做了手術(shù)。 而且即便真的萎縮了，10歲以后小孩的骨骼都已經(jīng)成型，腺樣體面貌形成了，的確不用做腺樣體手術(shù)了，改做正頜手術(shù)了，正頜手術(shù)是四級整容手術(shù)，它的風(fēng)險性你去了解一下？ 3、很多人對全麻有強烈的的抵觸，認(rèn)為會讓孩子變傻變笨，這絕對是以訛傳訛。 美國食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)為，對兒童的在嬰幼兒時期，重復(fù)應(yīng)用或長時間使用全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物，可能會影響兒童大腦的發(fā)育。醫(yī)生應(yīng)該為其權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險和獲益，若手術(shù)時間可能超過3小時的嬰幼兒需要多次手術(shù)時，應(yīng)與家長討論。 兩個前提是長時間或者重復(fù)應(yīng)用，像腺樣體這樣的小劑量麻醉手術(shù)，不會對智力產(chǎn)生什么影響。 4、至于呼嚕聲，這個最有欺騙性。 大圣睡熟的時候是基本不打呼嚕的，打呼嚕的時候聲音也很輕。我媽和老笨因此覺得他的情況并不嚴(yán)重，經(jīng)常以此為理由反對做手術(shù)。 事實上，打呼嚕并不是腺樣體肥大的唯一特征。給我們做手術(shù)的醫(yī)生說，可能有的孩子咽部肌肉比較發(fā)達(dá)，就不容易出現(xiàn)很明顯的呼嚕聲，大圣就屬于這一種。 還有另一個原因，就是他堵得實在太厲害了，所以反而沒聲音了，比那些鼾聲大的孩子情況還要嚴(yán)重。 5、我們不是上來就要做手術(shù)的，兒研所床位太緊張，不是嚴(yán)重到睡著覺都可能窒息的程度醫(yī)生都不會建議你立刻做手術(shù)，上來都先讓你回去保守治療。 我們也抱著一絲僥幸，萬一保守好了呢？在那三個月中，我們每天堅持噴藥、吃藥（關(guān)于他吃的順爾寧我們還專門寫過一篇文章：被FDA調(diào)查：這款可能導(dǎo)致抑郁易怒的藥，你的孩子在吃嗎？） 甚至也真試過什么食療推拿，說白了就是疾病亂投醫(yī)，明知道沒用，也想什么都為孩子嘗試了。 我們家門口有家鹽療推拿屋，我辦了大幾千的卡。 環(huán)境大圣還比較喜歡，鹽屋里特別像海邊的空氣，去了幾次后我還跟著推拿師學(xué)了幾個簡單的手法。每天回家自己給大圣按一按，一按他就咯咯樂，權(quán)當(dāng)是親子互動游戲了。 但是推拿師知道大圣有腺樣體肥大后，就天天建議我們通過按摩來治療，聲稱交給她們完全能調(diào)理好，我就怒了。 我看著她們門口貼著的大字“推拿僅作為保健，不能代替醫(yī)生治病”，這算盤打得太精了，沒事的時候說得自己好像能治百病，有事了往標(biāo)語上一指：我們一開始就沒說自己能治病，推得一干二凈。 腦子清醒點，沒事按摩一下讓孩子舒坦舒坦沒事，畢竟咱成人也熱衷個大保健對吧，但是別當(dāng)救命稻草，會誤了孩子的大事。 我曾在網(wǎng)上看到一個媽媽，一直鼓吹中醫(yī)治好了孩子的腺樣體肥大，我看了一眼她發(fā)的照片，孩子的牙都快齙到天上去了，你治好什么了？ 我在鹽屋也見過一個小孩，腺樣體面容已經(jīng)非常明顯了，全程一直張嘴呼吸，鹽屋自豪地說他們給調(diào)理好了，孩子爸爸也表示不用做手術(shù)了。 不用做手術(shù)這話，還真不是他自己認(rèn)為的，是兒研所在做過睡眠監(jiān)測后得出的結(jié)論。 這里又要提一下了，像兒研所、兒童醫(yī)院這樣的公立醫(yī)院床位相當(dāng)緊張，最快也要排三四個月，所以他們對于手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的界定是非常苛刻的，至于打呼、腺樣體面容這些根本不在他們考慮范圍內(nèi)。 而睡眠監(jiān)測，孩子都用嘴喘氣了，進(jìn)氣量當(dāng)然不是什么問題，所以十個腺樣體肥大的孩子去監(jiān)測，八個都告訴你沒必要非手術(shù)。 我們后來去私立醫(yī)院的時候，醫(yī)生直接表示已經(jīng)沒有必要做那個東西。 我可以很負(fù)責(zé)地告訴你，保守治療——至少是我們給孩子的保守治療——完全沒有用，三個月堅持噴藥，孩子憋得反而更厲害了，一拍片子，還是堵80%。 醫(yī)生解釋說，鼻子都快堵滿了，這時候噴藥根本沒有用。 手術(shù)完，醫(yī)生給我們看取出來的腺樣體，和腦花那么大，可想而知孩子有多痛苦，看得我心都要碎了。 更讓我們難過的是，大圣在腺樣體手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)鼻竇上長出了一塊息肉，因為被肥大的腺樣體所覆蓋，鼻鏡當(dāng)時沒查出來。 醫(yī)生不建議給這么小的孩子割鼻息肉，會損傷鼻中甲，所以目前的策略就是回去噴藥等它萎縮。 他很可惜地說，這塊鼻息肉就是腺樣體肥大，鼻腔反復(fù)水腫刺激的結(jié)果。如果我們能早做手術(shù)，大圣也許就不會生出鼻息肉。 所以我真是掏心掏肺地跟父母們說一句：越早干預(yù)越好，三歲前可以嘗試保守治療，三歲后建議手術(shù)，千萬別拖。更不要信什么偏方、按摩甚至艾灸，那就是在耽誤孩子。 手術(shù)后會不會復(fù)發(fā)？ 的確有這個可能，但絕沒有很多人說的那么夸張。 我問了周圍認(rèn)識的所有給孩子做過這類手術(shù)的父母，得到的反饋都是后悔沒有早做手術(shù)，做完孩子舒服了簡直不要太多。 給我們做手術(shù)的醫(yī)生說，他在兒童醫(yī)院做了大概兩千多例手術(shù)，反饋有復(fù)發(fā)的大概不到五例。 千分之一可能復(fù)發(fā)的原因：切的時候沒有去干凈、淋巴生長能力太強大以及扁桃體被切除后造成了代償反應(yīng)。 大部分是第一個原因造成的，所以醫(yī)生的選擇很重要，一定要盡量選擇經(jīng)驗豐富的大醫(yī)院醫(yī)生。 現(xiàn)在聽著大圣晚上睡覺平靜的呼吸聲，這聲音對我來說宛如天籟。 虛線陰影分割線 由于這次的文章實在太長，所以我把它拆成了兩篇。 大圣選擇醫(yī)院和住院手術(shù)的全過程，這一篇文章里有詳細(xì)描述，戳藍(lán)字查看? 大圣腺樣體肥大治療全過程：醫(yī)院選擇、費用、手術(shù)過程、術(shù)后康復(fù)，你想知道的都在這里 對腺樣體肥大有疑惑、或者懷疑寶寶有腺樣體肥大癥狀的寶媽，?藍(lán)字這篇文章一定要看。 虛線陰影分割線 ps：希望今天的文章能夠幫到有同樣困惑的父母們。 但大圣治療的過程，是我個人經(jīng)驗分享，如果懷疑孩子有腺樣體肥大的癥狀，一定要盡快去醫(yī)院確診。2020年01月08日24668
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大是一種增生性疾病 ,是兒科或耳鼻喉頭頸外科常見的良性疾病。如果腺樣體由于各種原因過度增生，引起氣道狹窄及 相應(yīng)癥狀時,則稱為腺樣體肥大。 腺樣體肥大的主要癥狀有鼻塞、流涕、張口呼吸、睡眠時打鼾、咽部不適、耳鳴、聽力減退。 治療腺樣體肥大以手術(shù)治療為主。小兒腺樣體肥大的發(fā)病原因有兩個， 第一，局部腺樣體本身發(fā)生急性或慢性炎癥，反復(fù)的炎癥刺激腺樣體發(fā)生腫大， 第二，周圍的鄰近器官發(fā)生炎癥，影響到腺樣體，導(dǎo)致腺樣體發(fā)生炎癥，從而增生肥大。2019年11月07日1398
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余勝朝主治醫(yī)師 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大導(dǎo)致睡眠打鼾伴張口呼吸，久而久之竟能影響孩子生長發(fā)育！ 咽扁桃體增生又稱腺樣體肥大。腺樣體隱藏在鼻腔后部，是鼻咽頂部的淋巴組織，腺樣體出生后即存在，并隨年齡而增生，6歲左右最大，以后逐漸退化，--般10歲以后開始萎縮。 小兒腺樣體肥大多屬生理性，只有影響全身健康或鄰近器官者，導(dǎo)致慢性鼻竇炎，分泌性中耳炎，睡眠打鼾伴張口呼吸等，才稱腺樣體肥大。一般的腺樣體肥大對孩子的健康危害并不是很大，但如果孩子反復(fù)患上呼吸道惑染，因炎癥的反復(fù)刺激腺樣體會發(fā)生病理性增生，可迅速增生肥大，加重鼻阻塞，阻礙鼻腔引流，鼻腔分泌物又刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成互為因果的惡性循環(huán)。從而導(dǎo)致鼻子不通氣，睡眠打鼾伴張口呼吸，中耳炎引起聽力下降等，甚至影響孩子的生長發(fā)育。導(dǎo)致腺樣體面容，牙列不齊，唇厚，面部表情癡呆等！ 1、兒童為什么會出現(xiàn)腺樣體肥大？ 1.急性炎癥使腺體組織充血、腫脹、或因化膿而增大，這時患兒可以在短時間內(nèi)出現(xiàn)鼻子堵、張口呼吸、出氣困難，而且鼻腔內(nèi)常有大量的分泌物，夜間鼾聲如雷，甚至有短暫的呼吸停頓，而后深吸一口氣的現(xiàn)象。此外，還常常伴有發(fā)燒、咽痛等全身癥狀。一般經(jīng)過消炎后，上述的癥狀大多都能消失。 2.慢性鼻炎、睡覺打鼾往往是逐漸發(fā)展，由輕變重或時好時壞。 3.因過敏反應(yīng)導(dǎo)致局部水腫而使腺樣體肥大，這類患兒多伴有其他過敏性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻炎、花粉（塵螨、冷空氣）過敏等多見。 2、兒童腺樣體肥大怎么治？ 腺樣體肥大最好的治療辦法是手術(shù)切除，5歲以上患兒即可手術(shù)。借助鼻內(nèi)窺鏡及鼻切削系統(tǒng)對肥大的腺樣體進(jìn)行切除或者鼻內(nèi)鏡下等離子消融術(shù)即能完成手術(shù)。整個過程痛苦小，幾乎不出血，手術(shù)時間短10分鐘，術(shù)后效果良好。10歲以上的可以局麻下進(jìn)行，10歲以下的，需要全麻下進(jìn)行！ 我院在襄陽市率先使用等離子消融術(shù)治療腺樣體肥大，（大部分醫(yī)院實行等離子切除術(shù)并不是真正的消融術(shù)），等離子消融術(shù)效果好，不出血，恢復(fù)快，費用低，只需1500左右！ 地址：襄陽市樊城區(qū)松鶴路28號，襄陽364醫(yī)院耳鼻喉科竭誠為你服務(wù)，讓您滿意！ 襄陽市364醫(yī)院耳鼻喉科主任余勝朝！2019年08月16日4307
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孫曉衛(wèi)副主任醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體面容是如何產(chǎn)生的呢，很多家長就覺得我的孩子平時打呼嚕并不重鼻涕也不是很重，就是偶爾的張嘴呼吸或者晚上閉不上嘴巴為什么會出現(xiàn)腺體面容呢，其實啊腺體面容的產(chǎn)生是需要一個很長的時間大概需要三年以上的時間。 特別是有些孩子從兩歲以后就開始持續(xù)的張嘴呼吸基本在六歲左右，我們就可以看出來上車已經(jīng)翻起來了，而且兩個門牙會高出原來的牙槽，當(dāng)?shù)狡邭q以后這個變化會突然變得加重，因為到七歲以后孩子都會出現(xiàn)換恒牙，這個時候兩個門牙會明顯翹起。 其實在做手術(shù)已經(jīng)是有點晚了。 可能有些家長覺得13歲就萎縮了，要不再等六七年，但是孩子的腺體萎縮是很慢的一個過程，基本上需要七到八年的時間。 當(dāng)這七八年的過程中，孩子牙齒會越跳越高，這個時候可能就是即便是做牙齒矯正也很難再恢復(fù)正常了。2019年07月20日30466
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