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毛煌興主治醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉 每到暑假寒假期間，科室會有大量的兒童患者因為扁桃體肥大，慢性扁桃體，腺樣體肥大，鼻炎前來就診，大多數(shù)家長的問題都大同小異。張口呼吸是什么原因？腺樣體肥大要不要手術？扁桃體要不要手術？分泌性中耳炎要不要做手術？切了扁桃體和腺樣體會不會抵抗力低下？接下來讓我一一解答。1.腺樣體是什么？什么情況算肥大？腺樣體位于鼻腔最后端，像半個剝了皮的橘子瓣，屬于淋巴組織。腺樣體肥大分為生理性肥大和病理性肥大。在寶寶1歲左右時，腺樣體開始發(fā)育，通常3～7歲左右，腺樣體處于快速生長期，可出現(xiàn)生理性腺樣體肥大。10歲后，大部分孩子的腺樣體會逐漸萎縮，成年后幾乎沒有或僅有少許殘余。生理性腺樣體肥大，不會對健康造成影響，也不需要治療。病理性腺樣體肥大，由于腺樣體屬于淋巴組織，遇到病原體入侵會啟動防御，暫時變得更加肥大。正常情況，當病原體被清除后，腺樣體會恢復到原來的大小。如果反復發(fā)生呼吸道炎癥，腺樣體就會反復受到刺激。久而久之，就會“過勞肥”，再也縮不回去了。如何判斷腺樣體的大小呢？腺樣體隱藏在鼻咽部，肉眼無法直接檢查，必須借助儀器設備觀察，常用的檢查方法有：①鼻咽部側(cè)位片（X片）：一種又快又好又方便的檢查方法，尤其適合低齡兒童，檢查過程無痛苦，完成度高。有些家長擔心X線檢查輻射問題，其實一次X線檢查的輻射量極低，不會影響孩子的健康。一般認為堵塞60%以上屬于病理性肥大。②內(nèi)窺鏡檢查：通過伸入到鼻腔的內(nèi)窺鏡直接觀察腺樣體大小，優(yōu)點是可以同時檢查鼻腔、腺樣體；缺點是由于屬于侵入性檢查，有一定不適感，部分兒童不能配合完成檢查。對于大齡、特別是疑有鼻炎鼻息肉的兒童可考慮選用鼻內(nèi)鏡檢查。一般認為堵塞2/3以上為病理性肥大，也就是III度肥大。2.扁桃體是什么？什么情況算肥大？扁桃體在咽部的兩側(cè)，一邊一個，也屬于淋巴組織。扁桃體作為人體的免疫器官，把守在呼吸道和消化道的入口，不斷產(chǎn)生淋巴細胞和抗體，對抗并消滅著進入身體的病原體。扁桃體肥大也有生理和病理性之分，扁桃體生理性肥大，主要是由于在生長發(fā)育期間，免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育，淋巴組織增生，到12歲左右，淋巴組織會逐步萎縮、消失。扁桃體病理性肥大如急、慢性扁桃體炎、扁桃體腫瘤，或扁桃體肥大妨礙吞咽、呼吸，以及扁桃體源性的相關的全身性疾病等等。如何判斷扁桃體的大小呢？大家都知道扁桃體就在喉嚨里，但具體在哪個位置，長啥子樣子，想必多數(shù)人是搞不清楚的。其實想看到它很簡單，你張嘴對到鏡子大喊一聲“啊”，能看到咽部左右兩邊對稱的那兩坨，就是扁桃體了。扁桃體腫大一般分為三度：I度：不超過咽腭弓者為I度II度：超過咽腭弓者為II度III度：達到或超過咽后壁中線者為III度3.小兒打鼾、張口呼吸和扁桃體肥大、腺樣體肥大有什么關系？打鼾、張口呼吸是啥原因？什么叫鼾癥？這時候我們首先要明白一個詞的含義-鼾癥。顧名思義，就是睡覺的時候打鼾的意思，其實鼾癥的全稱叫睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。從字面意思就很好理解，就是睡覺的時候呼吸暫停了，導致人不出氣也不進氣，就是不通氣了。正常情況下，我們每分鐘大概呼吸18-22次，也就大約3秒鐘呼吸一次。睡覺的時候呼吸變慢，大概5秒鐘呼吸一次。而呼吸暫停就代表呼吸停止10秒鐘以上，甚至長達一分鐘。一個人如果因為呼吸道被堵住了很久不呼吸，感覺到缺氧了，就會突然出一大口氣，這股急促的氣流通過狹窄的呼吸道時，就像吹哨子一樣，會引發(fā)咽喉部肌肉的震動，“鼾癥”就因此產(chǎn)生。什么原因會引起呼吸道堵塞從而引起鼾癥呢？這時候要跟大家講一下我們?nèi)撕粑耐ǖ溃粋€是嘴巴，一個是鼻子。鼻子這條通道一般是鼻孔-鼻腔-鼻咽部（腺樣體）-口咽部（扁桃體）-喉嚨-支氣管-肺。（綠色箭頭）嘴巴這條通道一般是嘴唇-牙齒-口腔-口咽部-喉嚨-支氣管-肺。（紅色箭頭）當我們鼻子這條通路被堵住了之后，我們就會張口呼吸，甚至打鼾。那鼻子這條通路都有哪些問題會被堵住呢？①鼻孔，一般見于先天性或后天性的鼻孔閉鎖。②鼻腔，鼻涕和肥大的鼻甲會堵住鼻腔。一般小朋友會出現(xiàn)三種鼻炎，急性鼻炎，慢性鼻炎，過敏性鼻炎。有的小朋友還會長鼻息肉。如何區(qū)分呢？急性鼻炎，一般病程在一周左右，會伴隨有上呼吸道感染、感冒等情況。慢性鼻炎，一般病程會大于3個月，通常由急性鼻炎控制欠佳，遷延而來。通常表現(xiàn)是鼻塞，流膿鼻涕等，但一般很少經(jīng)常打噴嚏。過敏性鼻炎，一般跟季節(jié)、天氣、塵螨等相關。通常表現(xiàn)是鼻塞，流清涕，經(jīng)常打噴嚏等。鼻息肉一般表現(xiàn)是單側(cè)鼻塞，有可能單獨發(fā)生，也有可能伴隨著鼻炎發(fā)生。③鼻咽部，最主要的原因就是腺樣體肥大。這里也是我們耳朵通到鼻子的出口，這里的堵塞有可能引起耳朵積水，產(chǎn)生分泌性中耳炎，后面會講到。④口咽部，最主要的原因一般就是扁桃體肥大和慢性扁桃體炎。其次的原因就是肥胖，肥胖會使得脂肪堆積在我們的口咽部、軟腭、舌頭上，使口咽通道更加狹窄。口咽部這里也是鼻子通道和嘴巴通道的共同區(qū)域，一旦這里被堵住，不僅張口呼吸，還會出現(xiàn)打鼾。綜上所訴，引起小兒打鼾、張口呼吸的原因主要是鼻炎、腺樣體肥大、扁桃體肥大還有肥胖。4.打鼾會帶來什么危害？①腺樣體面容——會讓孩子變丑，長期呼吸不暢而張口呼吸可出現(xiàn)牙列不齊、唇厚、上唇上翹、面部表情遲鈍；②全身的表現(xiàn)——長期的憋氣缺氧狀態(tài)會導致孩子內(nèi)分泌紊亂、發(fā)育遲緩，夜間常伴隨多夢、夜驚、遺尿、磨牙；白天則注意力不集中、學習困難、反應遲鈍、性格煩躁；5.什么時候需要手術治療？切扁桃體？切腺樣體？鼻炎怎么治？這里分為幾種情況。①鼻炎首先我們要明確的是小朋友的鼻炎，鼻竇炎如果沒有特殊情況，一般是不手術治療的。因為人的鼻竇需要18歲以后才能完全發(fā)育完全，有一部分兒童鼻竇炎等長大了就自然會好。一些合并鼻息肉的才考慮手術治療，但一般效果欠佳。②腺樣體肥大并不是所有的腺樣體肥大，都必須手術治療。不用治療或保守治療孩子輕度腺樣體肥大，但沒有鼻塞、打呼嚕、張口呼吸、聽力異常等癥狀，可以先不治療，等待自愈或者使用鼻用激素類鼻噴霧劑。如果鼻塞流涕、睡眠打鼾等癥狀不嚴重，不憋氣的話，可以在醫(yī)生評估后，采用藥物治療。還有一個就是如果癥狀僅僅只有幾個星期，或者近期出現(xiàn)了感冒，才出現(xiàn)的張口呼吸的情況，也不需要治療。手術治療如果孩子腺樣體肥大，還有這些情況，就要考慮手術治療：引起睡眠呼吸暫停；引起慢性鼻塞、習慣性口呼吸；導致鼻竇炎，分泌性中耳炎等疾病反復發(fā)作；排除其他原因引起的生長發(fā)育不良，或頜面部發(fā)育異常。尤其是，因腺樣體肥大導致中重度阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒，強烈推薦手術治療。③扁桃體肥大伴有或者不伴有腺樣體肥大對于扁桃體肥大，我們需要掌握更嚴格的手術指征，扁桃體是人類身體上重要的免疫器官，它的免疫作用在小兒期（3到4歲）最為活躍，如果切除了扁桃體將降低上呼吸道的局部免疫力。只有在扁桃體發(fā)炎非常嚴重且伴隨著發(fā)炎次數(shù)較多，影響了孩子的全身健康的情況下，才會建議切除扁桃體。例如:化膿性扁桃體炎反復發(fā)作，或者炎癥波及鄰近器官，經(jīng)常發(fā)生中耳炎及淋巴結(jié)腫大，扁桃體上常見干酪樣分泌物、患兒口臭等。扁桃體嚴重肥大，妨礙呼吸、吞咽和發(fā)音，睡眠時打鼾等。慢性扁桃體炎引起免疫性疾病如風濕熱、腎炎等。慢性扁桃體炎引起長期低熱、食欲減退、生長發(fā)育緩慢。一般來說，對于小朋友而言，I度扁桃體，如果沒有反復發(fā)炎，不建議切除；III度扁桃體，如果引起的鼾癥或者腺樣體面容超過3個月以上，建議切除。II度扁桃體，我們一般會跟家屬進行充分的溝通，可以選擇切除也可以選擇不切。值得一提的是，我們前面提到過，腺樣體和扁桃體都屬于淋巴組織，共同抵抗上呼吸道感染。如果單純切除腺樣體，就只剩扁桃體單獨“奮斗”，有可能會導致扁桃體代償性增生到III度。如果需要切除扁桃體，我們會建議一起將腺樣體進行切除，因為腺樣體手術損傷相對很小。6.家長最關心的幾個問題①腺樣體肥大，大于2/3，可以等到它自然萎縮嗎？只要有手術指征（見上面），還是建議做。孩子長大后，腺樣體確實可能會自行萎縮。但是對于肥大且伴有慢性炎癥的腺樣體來說，萎縮一般會更晚。如果在等待期間，孩子出現(xiàn)不可逆的腺樣體面容、生長發(fā)育延遲，后悔都來不及了。②扁桃體手術風險大嗎？腺樣體手術風險大嗎？首先現(xiàn)在我們做扁桃體和腺樣體手術，都是使用的低溫等離子刀，風險小，出血少，疼痛感弱?，F(xiàn)在多是醫(yī)生通過內(nèi)鏡，使用低溫等離子射頻精準切除，不會對面部有損傷，也幾乎不流血，手術時間很短，術后孩子一般沒有明顯疼痛感，術后護理也并不困難。當然，再小的手術也有風險。只不過權衡利弊，手術仍然是獲益更多的。③扁桃體和腺樣體手術是怎么做的？腺樣體切除示意圖切除前和切除后對比圖扁桃體切除示意圖切除前和切除后對比圖④手術最佳年齡是幾歲？腺樣體是3-5歲，扁桃體是5歲以后。根據(jù)病情可提前。如果發(fā)現(xiàn)自家孩子睡覺打呼，鼻子長期不通氣，出現(xiàn)腺樣體面容等，最好及時到醫(yī)院做個檢查。⑤麻醉會影響孩子智商嗎？不會。腺樣體手術時間很短，不會對孩子造成什么影響。如果因為害怕麻醉，不及時給孩子治療，長期病理性腺樣體肥大，危害會更大。⑥切除扁桃體和腺樣體后，免疫力會下降嗎？不會。咽部由許多較大的淋巴組織團塊形成咽淋巴環(huán)，主要由上方的咽扁桃體（腺樣體）、兩側(cè)的咽鼓管扁桃體、腭扁桃體、下方的舌扁桃體及咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡構成?？梢?，腭扁桃體只是咽淋巴環(huán)的一小部分。除此之外，還有很多其它淋巴組織，而咽淋巴環(huán)也只是整個全身淋巴系統(tǒng)的一個重要組成部分。因此，切除腭扁桃體和腺樣體，并不會導致機體免疫力下缺失。對于3-5歲的小兒，此期行扁桃體手術應嚴格掌握適應癥。根據(jù)目前的研究結(jié)果，總體上認為在切除后的1個月內(nèi)，孩子的免疫功能會有一定程度的下降，但這種改變并無臨床意義，機體其他的黏膜相關淋巴組織能夠逐漸對切除的扁桃體進行代償，3個月后會逐漸恢復，對患兒的長期免疫功能沒有不良影響?？偠灾?，我們醫(yī)生會嚴格把握手術指征提出正確的建議，當然，最終手術與否，取決于作為家長的您的想法！2024年04月13日
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閆東主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 耳鼻喉科 寒暑假，是小兒耳鼻喉科醫(yī)生最忙碌的日子。一大波腺樣體將被收割。醫(yī)生被問得最多的問題就是：“要不要割？不割可不可以？什么是腺樣體？”腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體，附著于鼻咽的頂壁和后壁交界處，兩側(cè)咽隱窩之間，相當于蝶骨體和枕骨底部，表面呈桔瓣樣。因為其位于鼻咽部，所以也叫咽扁桃體。而常說扁桃體位于上顎處，也叫顎扁桃體。腺樣體與扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)，是呼吸道第一道防線。腺樣體和扁桃體一樣，出生后隨著年齡的增長而逐漸長大，2-6歲時為增殖旺盛的時期，10歲以后逐漸萎縮。腺樣體肥大最多見于兒童，常與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大合并存在。腺樣體肥大的病因較為復雜，且有一定爭議?，F(xiàn)多認為主要原因是，兒童易患急性鼻炎、急性扁桃體炎及流行性感冒等，若反復發(fā)作，腺樣體可迅速增生肥大，致加重鼻阻塞，阻礙鼻腔引流，鼻炎鼻竇炎分泌物又刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成互為因果的惡性循環(huán)。從而引起鼻堵、張口呼吸的癥狀，尤以夜間加重，出現(xiàn)睡眠打鼾、睡眠不安，患兒常不時翻身，仰臥時更明顯，嚴重時可出現(xiàn)呼吸暫停等。一、臨床表現(xiàn)1.“腺樣體面容”：由于長期張口呼吸，致使面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。2.鼻部：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀。說話時帶閉塞性鼻音，睡覺時發(fā)出鼾聲，嚴重者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。3.耳部：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，導致聽力減退和耳鳴。有時會引起化膿性中耳炎。4.咽、喉和下呼吸道癥狀：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜間陣咳，易并發(fā)氣管炎。5.常有全身營養(yǎng)及發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為慢性中毒反射性神經(jīng)癥狀，如表情遲鈍、胸悶不安、肺擴張不好，日久致雞胸或扁平胸。夜間呼吸不暢，患者長期處于缺氧狀態(tài)，導致患兒生長發(fā)育障礙，出現(xiàn)注意力不集中，遺尿等現(xiàn)象。二、診斷要點腺樣體檢查法包括間接鼻咽部觸診、鼻咽鏡檢查、鼻咽側(cè)位X片。前二者常難以取得患兒的配合，因此后者為腺樣體肥大提供了診治依據(jù)。1.鼻咽部觸診腺樣體肥大可導致咽后壁附著膿性分泌物，硬腭高而窄，常伴有扁桃體肥大，觸診可捫及鼻咽頂部后壁有柔軟的淋巴組織團塊，不易出血。2.鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻內(nèi)窺鏡檢查能夠直接反映腺樣體的大小、顏色、形態(tài)、是否壓迫咽鼓管咽口及堵塞后鼻孔的面積，此檢查安全性及診斷準確性較高。Ⅰ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔25%以下；Ⅱ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔26%～50%；Ⅲ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔51%～75%；Ⅳ度阻塞：腺樣體阻塞后鼻孔76%～100%；Ⅲ度以上伴有臨床癥狀為腺樣體肥大。3.影像學檢查包括鼻咽部側(cè)位X線片檢查及鼻咽部CT檢查，能夠測量鼻咽氣道阻塞程度，觀察鄰近骨質(zhì)，易于鑒別診斷。（1）鼻咽側(cè)位片（X線）：通常鼻咽部側(cè)位片即可診斷，攝片時囑患者吸氣，下頜略抬高，以減少下頜支與鼻咽腔重疊。通常采用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況進行診斷，當腺樣體指數(shù)在0.6以下為正常，0.60～0.69者為輕度肥大，≥0.70為中度肥大，≥0.80為重度以上肥大。腺樣體(Adenoid，A)厚度：腺樣體最突點A'點至枕骨斜坡顱骨外側(cè)面切線B的垂直距離為腺樣體厚度。鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度：硬腭后上緣起點C'與翼板跟后上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。后氣道間隙(PharyngealAirwaySpace,PAS)的寬度：軟腭表面與腺樣體表面最凸點之間有效氣道寬度。A/N的正常值：PAS標準：≧10mm：屬正常范圍.6～10mm：視腺樣體生理性或中度肥大，≤5mm：可認為腺樣體重度肥大?！?mm：患兒多有張口呼吸.（2）CT檢查CT正中矢狀面可顯示腺樣體厚度和氣道前后徑的大小，也表現(xiàn)為鼻咽部軟組織彌漫性增生，氣道受壓變窄。兒童腺樣體肥大依據(jù)CT表現(xiàn)分為3型：Ⅰ型（單純型）：為鼻咽頂后壁增厚，形成腫塊前緣平直或略凹陷，堵塞后鼻孔鼻咽腔變形、狹窄，上氣道變窄。臨床表現(xiàn)為打鼾，張口呼吸，睡眠不安等。?Ⅱ型（Ⅰ型并發(fā)鼻竇炎）：除Ⅰ型外同時有上頜竇、篩竇黏膜增厚,竇腔變窄等慢性鼻竇炎表現(xiàn)及鼻甲肥大和/或鼻中隔偏曲。臨床表現(xiàn)為鼻塞,流膿鼻涕及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征表現(xiàn)；Ⅲ型（Ⅰ型并發(fā)分泌性中耳炎）：除Ⅰ型的CT表現(xiàn)外，2023年11月09日3596
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2023年07月13日1333
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2023年03月24日251
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趙晶晶副主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 耳鼻喉科 腺樣體肥大，說來說去，就是那么五個字，因為腺樣體肥大而就診的兒童卻越來越多，隨著總數(shù)的增加，質(zhì)疑腺樣體手術的家長也越來越多?！盎实鄄患碧O(jiān)急”，這句話，話糙理不糙，有的時候看見因為腺樣體肥大導致“分泌性中耳炎”“牙列不齊”“錯頜畸形”的孩子特著急，而父母不急，“我們還是想再等等，吃點中藥，等到12歲它自己萎縮掉”。而有時候，我們等來的不是萎縮，等來的卻是聽力下降、牙弓狹窄、上腭前突、下頜短縮、面頜骨發(fā)育不良。。。對于輕中度的腺樣體肥大，可以主張保守治療，對于忌諱某些西藥引起噩夢、性情暴躁，我們中藥的效果還是不錯的，由于服藥患者是兒童，我們經(jīng)常添加部分矯味的中藥，淺淺60ml中藥一天兩次，孩子基本都可以接受，并且效果很好。但是當“一線天”、“100%堵塞”的腺樣體在我們面前展現(xiàn)，夜間孩子心肺負擔重，缺氧，建議手術，口水說干了也不被采信，真的是有點無奈。平時瀏覽“小紅書”，也有看到焦慮的父母將病歷張貼在小紅書上求關注、求建議，此舉無可厚非，我想“厚非”的是求助帖子下面的部分評論，肉眼可見的營銷號賣中藥、營銷號推針灸，還有“中醫(yī)叫你手術叫你吃西藥就是黑了心”此類的話語。。。有時候看不下去了，覺得中醫(yī)被黑慘了，也會去給點正確建議手術，我遇到的家長，擔心的無非是三方面的內(nèi)容：一“全麻傷腦子”，舉例說明：我曾有個小患者，開明媽媽一發(fā)現(xiàn)問題“斬立決”決定手術，就是有點“雞娃”，術前準備孩子還在背英文單詞，全麻蘇醒后2小時，在背速算，我開玩笑似的問媽媽，變笨了嗎？媽媽說：沒有，我說測試到此結(jié)束，咱明天再背，休息一天。其實，全麻是最安全的一種麻醉方式。二“心疼孩子”，腺樣體手術創(chuàng)面在鼻咽部，吞咽、呼吸等情況，創(chuàng)面觸碰不及，術后基本無疼痛，出血的可能性亦小。糾結(jié)疼痛的父母，考慮的是對的，扁桃體切除手術確實疼，且出血可能性大，但術后飲食控制的好也可以避免發(fā)生概率，飲食一般建議3天流食、15天半流飲食，勿劇烈運動。所以，腺樣體手術，不痛。三“擔心手術復發(fā)”，腺樣體與扁桃體不同，它沒有包膜，術中切割肥大的腺樣體組織至氣道通暢，不可能完全切除，很多家長因擔心復發(fā)而放棄手術，這用“因噎廢食”此成語來概括很恰當。目前來說，本人從醫(yī)14載，未曾遇到腺樣體復發(fā)的患者。因腺扁同時肥大，家長只愿意切除腺樣體、不肯切除扁桃體的倒是有，術后打鼾、口呼吸不能緩解，又或者只肯切除一側(cè)扁桃體，對側(cè)扁桃體代償性肥大接受二次手術的倒也是有。因此，術后復發(fā)率極低。家長每次就診完都會問一句，那腺樣體肥大我們平時要注意什么，我一般有兩句話送出：“保守治療一月無效，及時手術；平時注意不要感冒，防止過敏性鼻炎發(fā)作”。懶懶散散很久沒寫科普了，今天補上這么一篇，畢竟今天手術的腺樣體肥大伴聽力下降的孩子終于嫌外面吵了，從1月份到8月份再到10月份，腺樣體肥大合并了中耳炎，家長能夠及時止損，孩子能聽見，其實，我挺高興的。2022年10月28日1749
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王道涵副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 兒科 腺樣體，是位于上氣道鼻、咽交界處的淋巴組織，與扁桃體類似，也是構成咽部淋巴循環(huán)的重要組成部分。腺樣體肥大也就是淋巴組織的腫脹、增大。病因腺樣體很普遍，它會隨著胎兒在宮內(nèi)發(fā)育而增長。腺樣體可以通過清除細菌來幫助阻止和對抗感染。反復性、持續(xù)性感染會導致腺樣體腫脹，即使在康復后也保持腫大的狀態(tài)。癥狀由干增大的腺樣體陰塞鼻咽后部，腺樣體肥大的患兒常表現(xiàn)為張口呼吸，在夜間患兒入睡時尤其明顯，但有時也會持續(xù)存在。張口呼吸可導致以下問題:1、口臭2、口唇皸裂3、口干4、持續(xù)性鼻堵及流涕腺樣體肥大同樣可導致睡眠問題，患兒口表現(xiàn)為:1、睡時易醒2、睡時打鼾3、睡眠呼吸暫停同時，患兒也常伴有頻發(fā)耳部感染癥狀。檢查直視下無法經(jīng)口看到腺樣體。醫(yī)生可通過間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡來觀察腺樣體。圖片:內(nèi)鏡下見到的肥大的腺樣體組織，阻塞約2/3的后鼻孔。相關的檢查有:咽喉部或頸部X線片、睡眠監(jiān)測等。治療大多數(shù)腺樣體肥大患者沒有或僅有輕微癥狀，不需要任何治療。隨著年齡增長，兒童期肥大的腺樣體會逐漸萎縮變小。如果伴有感染，可遵醫(yī)囑適當使用抗生素和鼻噴激素治療。如果癥狀持續(xù)存在或加重，可行腺樣體切除術。注意如果患兒出現(xiàn)呼吸困難或者其他因腺樣體肥大引起的危急癥狀需及時聯(lián)系專業(yè)醫(yī)生進行治療。2022年09月19日580
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喬燕主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腺樣體位于鼻咽頂壁和后壁交界處，兩側(cè)咽隱窩之間。腺樣體出生后即存在，6、7歲時最為顯著，大于10歲后逐漸萎縮，故腺樣體疾病多發(fā)于兒童。部分成人至老年人腺樣體依舊存在，因此急性腺樣體炎和腺樣體肥大也可發(fā)生于成人。腺樣體肥大可導致嚴重的面部發(fā)育畸形及全身癥狀。腺樣體因反復炎癥刺激而發(fā)生病理性增生肥大，并引起相應的癥狀者稱為腺樣體肥大本病常見于兒童，但部分成人亦可發(fā)生，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大〖病因〗常見的病因為急慢性鼻咽炎的反復發(fā)作，以及鄰近器官如鼻腔、鼻竇、扁桃體的炎癥亦可波及鼻咽部，刺激腺樣體組織增生?！寂R床表現(xiàn)〗肥大的腺樣體不同程度地阻塞后鼻孔和壓迫咽鼓管，以及下流分泌物對咽、喉和下呼吸道的刺激，故可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多種癥狀。局部癥狀（1）鼻部癥狀：鼻塞為該病的主要癥狀。由肥大的腺樣體和局部積聚的分泌物的阻塞引起。如伴有鼻炎、鼻竇炎，可加重鼻塞，同時可有流涕等表現(xiàn)。由于鼻塞，說話時帶閉塞性鼻音。（2）耳部癥狀：腺樣體肥大可壓迫咽鼓管咽口，引起咽鼓管阻塞，同時急性鼻咽炎發(fā)作可累及咽鼓管黏膜，在咽鼓管阻塞和炎癥存在的情況下，鼻咽部分泌物中的病原微生物和毒素容易逆行至中耳，從而引起分泌性中耳炎，甚至化膿性中耳炎，產(chǎn)生耳悶、耳痛、聽力下降等癥狀。（3）咽、喉和下呼吸道癥狀：因分泌物下流并刺激呼吸道黏膜，引起咽部不適、陣咳，和支氣管炎的癥狀。全身癥狀：主要為慢性中毒、營養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀。患兒全身發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)差，并有睡眠多夢易驚醒、磨牙、反應遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等表現(xiàn)。與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）相關癥狀腺樣體肥大是兒童OSAHS最常見的病因之一。鼾聲過大和睡眠時憋氣為兩大主要癥狀，睡眠期張口呼吸、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學習困難等也是常見癥狀?！紮z查〗1、腺樣體面容由于長期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所謂的“腺樣體面容“2．口咽部檢查可見口咽后壁有來自鼻咽部的分泌物附著，常伴有腭扁桃體肥大。3.纖維/電子鼻咽鏡以及鼻內(nèi)窺鏡檢查可見鼻咽頂后壁紅色塊狀隆起，表面多呈橘瓣狀，有縱行的溝。電子鼻咽鏡和鼻內(nèi)窺鏡檢查圖像清晰，可以觀察后鼻孔的阻塞程度和咽鼓管咽口的壓迫情況。4.鼻咽部X線側(cè)位片可見鼻咽部軟組織增厚，氣道狹窄（1）腺樣體(Adenoid，A)厚度（2）鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)寬度（3）后氣道間隙(PharyngealAirwaySpace,PAS)的寬度意義：用腺樣體-鼻咽腔比率A/N值及PAS寬度評估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況。為臨床診斷和治療腺樣體肥大提供可靠的依據(jù)。中華放射學雜志標準A/N比值：考慮到兒童在2~12歲期間腺樣體有生理性肥大，因地域、年齡、個體差異，以上各組標準稍有差別。0.5-0.6為正常；0.61-0.70為中度肥大；0.71以上為病理性肥大；0.80以上為顯著肥大；[1]鄒明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測定的臨床價值[J].中華放射學雜志,1997(03):43-45.鼻咽后氣道寬度(PAS)PAS寬度：軟腭表面與腺樣體表面最凸點之間有效氣道寬度(圖中a’)鼻咽口氣道寬度是鼻咽最小氣道寬度PSA寬度參考值：≧10mm：屬正常范圍.6～10mm：視腺樣體生理性或中度肥大，≤5mm：可認為腺樣體重度肥大?！?mm：患兒多有張口呼吸.例1：腺樣體肥大PAS為0mmA/N=1例2：腺樣體不大，無需干預PAS:19mm例3：腺樣體不大，無需干預PAS:14mm例4：肥大的需要干預的腺樣體例5：治療前后對比，治療1月后患者睡眠時打鼾及張口呼吸癥狀消失鼻咽側(cè)位片VS電子/纖維鼻咽喉鏡鼻咽側(cè)位片優(yōu)點：A/N和PAS測定提供了一種簡單、方便、經(jīng)濟而實用的x線測量兒童腺樣體的大小和形態(tài)的方法。缺點：1.鼻咽側(cè)位片質(zhì)量的好壞將直接影響A/N比值測量的準確性，攝鼻咽側(cè)位片時一定要在患兒用鼻吸氣時曝光，吸氣時軟腭位置最低，鼻咽腔為張開的最佳狀態(tài)，前后徑達到最大，此時鼻咽腔出現(xiàn)的寬度才是真正的鼻咽腔寬度，否則會因呼氣時軟腭抬高造成鼻咽腔的假性狹窄及A/N比值相對增大的假象2.由于平片僅從側(cè)位觀察鼻咽腔，當腺樣體左右存在較寬間隙時A/N比值相對較大，鼻咽腔發(fā)育較小時A/N比值相對較小。(所以患者臨床癥狀很重要)電子/纖維鼻咽喉鏡優(yōu)點：1.可以直接觀察增大的腺樣體，后鼻孔的阻塞程度和咽鼓管咽口的壓迫情況。2.鼻內(nèi)鏡和喉鏡檢查通常和電腦圖文系統(tǒng)相連，保持視頻和圖片方便。缺點：1.圖像通過光纖傳輸，但清晰度受到光纖數(shù)量的影響，當患兒不合作時難以獲得清晰的圖像。2.鼻內(nèi)鏡也可觀察腺樣體，但患者難以配合時易導致其出現(xiàn)鼻出血[2]冼志雄,李蘭,梁振江.鼻咽側(cè)位片與電子鼻咽鏡診斷兒童腺樣體肥大價值的比較[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007(21):996-998.治療：1.腺樣體肥大并引起睡眠呼吸暫停者為最佳手術適應證，2.伴有反復發(fā)作或慢性分泌性中耳炎和鼻竇炎者，應盡早行腺樣體切除術。3.兒童分泌性中耳炎和鼻竇炎與腺樣體肥大關系密切，腺樣體切除術已成為治療兒童分泌性中耳炎和慢性鼻竇炎的常規(guī)手術。如伴有扁桃體肥大，可與扁桃體切除術同時進行。4.早期腺樣體切除術可使兒童受益，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。個人經(jīng)驗：門診最常見的患兒情況：有睡眠時打鼾、張口呼吸、鼻阻嚴重程度：睡眠時是否憋氣，是否因憋氣反復翻身頻率：偶有、每天無睡眠時打鼾、張口呼吸、鼻阻等氣道阻塞癥狀看牙醫(yī)時牙醫(yī)要求先查腺樣體發(fā)現(xiàn)牙列不齊、上切牙突出、口唇上翻、流口水等現(xiàn)象，覺得娃不漂亮，想確證是否有腺樣體及扁桃體肥大以下為中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南，供學習及參考2022年08月18日1276
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周戩平主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 腺樣體肥大【主要危害】鼾癥、睡眠呼吸暫停、呼吸道阻塞、慢性缺氧、長期咳嗽(鼻后滴漏綜合征)、鼻塞清嗓、腺樣體面容、犯困無力、記憶力下降、高血壓【檢查方法】鼻咽側(cè)位片、纖維鼻咽鏡【治療處理】1.內(nèi)科藥物(1)用藥方案(療程3月左右)①孟魯司特鈉→抑制腺體增生及分泌②按檸派、歐龍馬、桃金娘油→分解祛除粘液③糠酸莫米松(內(nèi)舒拿)、鹽酸賽洛唑啉噴劑(諾通)→通暢鼻腔④抗生素、鼻腔滴劑→控制鼻腔炎癥(2)有效判斷:?腺體縮小、癥狀改善；腺體未縮小,但癥狀改善(3)優(yōu)缺點:花費小、無風險；時間慢，療效70%左右2.外科手術(1)手術方式:腺樣體摘除(剜除、刮除)術(2)麻醉方式:全身麻醉(3)優(yōu)缺點:療效肯定，迅速徹底；麻醉風險，花費高2022年06月22日427
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尹國平副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 我們傳統(tǒng)觀念認為啊，小孩打呼嚕啊，睡得香，因為這個孩子打呼嚕啊，和成人不一樣，他有時候呢，打呼嚕聲音啊，不像我們城市那么大，他表現(xiàn)出來呢，就是一個呼吸比較粗，或者是呢，他睡覺非常不老實，就是喜歡趴著睡，我們說叫哇睡，就像青蛙趴著才能感覺睡，那個是一個非常典型的一個特征，孩子應該是睡得非常安靜才是好睡眠，但凡得睡得有點呼吸一粗啊，翻來覆去啊，都要有到重視這個我們兒童打呼嚕的檢查呢，基本上分這么三個層次，第一個層次呢，就是我們就是我們叫這個門診呢，做一個體格檢查啊，這個體格檢查呢，就第一個，比如說我們要看看的面型，第二層面呢，就是我們要通過就是就是我們的輔助檢查啊，比如說我們拍個片子，拍了片子就可以看看我們的向陽。 體有多大，那有時候它不直觀，我們現(xiàn)在更多呢，是用這個顯微鼻咽喉鏡，那么通過鏡子，然后到我們的鼻腔的后端去，這樣呢，就直接能夠看到腺樣體多大，然后它對我的氣到有多大影響，阻塞我的后背孔多少的面積啊，這個就比較直觀了。那么第三個層面呢，是什么呢？是我要看這個腺樣體扁桃體大了以后，對我的這個睡眠到底有多大影響，那么這種我們就是用睡眠呼吸監(jiān)測，或者叫多導睡眠監(jiān)測這么檢查來完成，這個2022年06月20日240
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李海云副主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 扁桃體在幼童時特別重要我剛出生的時候，還沒發(fā)育好，等到上了幼兒園（3~5歲）我們扁桃體逐漸成熟，越來越大了，免疫功能也會逐漸活躍。接觸外界機會病原體機會增多，我們就要開始發(fā)威啦！幼兒園孩子之所以容易生病，其也是因為免疫器官在打訓練戰(zhàn)：認識各種陌生外來物，做好檔案記錄，以后就能快速將有害物消滅或阻擋在外，對于無傷大雅的外來物則快速放行。我們扁桃體和腺樣體所在的口鼻處，對于喜歡亂摸亂舔東西的小朋友是病毒等最容易進來的地方，也變成了免疫系統(tǒng)最好的訓練場。我們生產(chǎn)具有天然免疫力的細胞/抗體：T淋巴細胞/B淋巴細胞/吞噬細胞/免疫球蛋白等清除/消滅侵入身體的有害物質(zhì)。在各種戰(zhàn)斗中，我們積累了免疫經(jīng)驗，通過咽部淋巴環(huán)等淋巴傳輸組織，將戰(zhàn)斗經(jīng)驗傳遞給各部門，讓身體各部門的免疫系統(tǒng)也成熟起來。（所以，有種說法覺得小朋友不要養(yǎng)育得太精致，否則免疫器官沒有鍛煉過，長大了反而容易生?。┰谌梭w10歲以后到逐漸成年，我們扁桃體就可以慢慢功成身退，讓位給更成熟的部隊對付更復雜的入侵，我們的體積自然而然就縮小了。而我的戰(zhàn)友腺樣體，6-7歲是它職業(yè)生涯的黃金期，到了10歲之后它也會慢慢萎縮?？偠灾?，扁桃體和腺樣體等在人類3-10歲的時候作用尤為顯著，到了青春期后就會開始慢慢退化。扁桃體為啥自己會生??？當人體被外來敵人入侵的時候，我們就會用急性炎癥的方式進行抵抗。但畢竟還是個10歲不到的寶寶，如果病菌數(shù)量太多或毒力太強，我們反復迎敵出征，又沒有時間休息復原，我們的炎癥細胞就會敗下陣來，并且混合著病菌的崩解產(chǎn)物產(chǎn)生“化膿”現(xiàn)象。另外，當人體的抵抗力下降時，寄生于我們的條件致病菌會大量繁殖，一旦超過炎癥細胞的抵御能力，也會產(chǎn)生膿液，導致化膿感染。如果我“胖”到影響正常呼吸/吞咽，或者導致打鼾等癥狀的時候，就需要及時就醫(yī)，必要時要進行相關手術處理～一旦確認我已不再是我了之后??我不僅不能履行自己的職責，還會給你帶來無窮煩惱，兒童扁桃體發(fā)炎后的處理早期發(fā)現(xiàn)我們充血發(fā)炎時，可以先喝一些清熱解毒抗病毒的中成藥治療；如果病變不能控制，我們出現(xiàn)“化膿”現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)膿涕、膿痰時，這時候通常需要進行抗生素治療。兒童扁桃體手術指征和注意點#發(fā)炎并反復發(fā)作，過于肥大影響呼吸、睡眠及吞咽等都是我需要被切除的常見手術指征。#因為我和我的小伙伴腺樣體都是人體的免疫器官，所以我的肥大往往同時伴有腺樣體肥大，所以通常會把我倆一起切除。#如果我和腺樣體同時肥大而導致打鼾、張口呼吸等癥狀，有的家長一味追求保留我的免疫功能而要求只行腺樣體手術或只切除某一側(cè)比較肥大的我，手術后可能癥狀緩解就會不太明顯。在之后患兒生活中，保留的一側(cè)或兩側(cè)的我也可能會代償性肥大，導致打鼾/張口呼吸/吞咽不適/說話似口中含物等癥狀再次發(fā)作。#與扁桃體相關的主要手術風險是術后出血。有的是術后當天發(fā)生出血，也有的是術后我的窩白膜脫落或者窩縫線脫落時引起的出血。為了減少我的術后出血，應當選用合適的手術器械、在手術當中仔細止血，術后不食用過熱的、硬的食物以及避免劇烈咳嗽和清喉等。成人扁桃體發(fā)炎的原因雖然扁桃體10歲以后就逐漸萎縮了，但是器官還在，還是免疫系統(tǒng)的一部分。雖然長大了會變好，但是對于一部分成年人而言，長期熬夜/壓力大/抵抗力下降或是疲勞著涼等，是使扁桃體反復“生病”的主要原因。屢次發(fā)作的急性扁桃體炎使人體的抵抗力下降，細菌很容易在隱窩內(nèi)繁殖，誘導本病的發(fā)生和發(fā)展，甚至反復發(fā)作。成人扁桃體手術指征#如果急性扁桃體炎反復發(fā)作或者有扁桃體周圍膿腫發(fā)作病史，即便注意生活方式等誘發(fā)因素仍然難以避免其反復發(fā)作者；#扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及言語含糊不清似口中含物者；#慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶（病灶性扁桃體炎），如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、風濕性心臟病、腎炎、某些皮膚病，以及不明原因的長期低熱等；#慢性扁桃體炎與鄰近組織器官的病變有關聯(lián)時，如中耳炎、鼻竇炎、頜下淋巴結(jié)炎等；#扁桃體角化癥及白喉帶菌者，經(jīng)保守治療沒有效果的；#扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除。扁桃體發(fā)炎可能會引起哪些疾??？慢性扁桃體炎患者在受涼或潮濕、身體衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)、或生活、勞動環(huán)境不良情況下，很容易出現(xiàn)各種伴發(fā)疾病，比如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、風濕性心臟病、腎炎、長期低熱等。因此，慢性扁桃體炎長期被視為全身其他部位感染的“病灶”之一，稱為“病灶扁桃體”。常見問題Q&AQ1:發(fā)現(xiàn)扁桃體上面有許多小洞洞，特別擔心怎么辦？我上面有許多小洞洞或者小的凹陷其實是我的“隱窩”，是由我表面的鱗狀上皮向我實質(zhì)陷入形成，每一側(cè)的我約有6-20個隱窩（crypt）。我的隱窩向深部延伸為盲管，呈分支狀，深淺不一。這些隱窩皺褶使得我表面粘膜面積擴大許多倍，面積約有295平方厘米，較咽腔全部的表面積大6倍多，這就為抗原物質(zhì)和免疫器官實質(zhì)之間提供了廣闊的接觸環(huán)境。靠近我上極的隱窩往往較大，稱為扁桃體上隱窩。因為上隱窩較大，往往照鏡子自己也能看到，一般無需處理。Q2:扁桃體“結(jié)石”是否需要手術？我隱窩內(nèi)無粘液腺，此不同于腺樣體和舌扁桃體。故當我發(fā)生炎癥時，脫落上皮、淋巴細胞、白細胞和各種細菌，可堆積于隱窩開口處，此時表現(xiàn)為我表面有點狀豆渣樣物附著，稱為隱窩栓塞。此時如果進行CT等影像檢查，往往表現(xiàn)高密度的亮點，狀似“結(jié)石”，而實質(zhì)上其與膽囊結(jié)石、腎結(jié)石等成分上有明顯不同。這種情況發(fā)生后，通過休息、多飲水多能改善，大部分情況不需要手術。Q3:“等孩子長大了腺樣體就萎縮了”，為什么還要手術？確實是，孩子出生時腺樣體即存在，之后隨著接觸病原體機會的增多，免疫系統(tǒng)反復被調(diào)動，腺樣體會反復腫大，6-7歲時最為顯著，大于10歲后逐漸萎縮。在上述期間，為應對病原體反復入侵機體，免疫系統(tǒng)被反復調(diào)動，腺樣體腫大發(fā)作頻繁呈持續(xù)的肥大狀態(tài)不能退縮，就可能長期影響孩子的正常通氣，造成睡眠呼吸停頓、張口呼吸，長此以往有可能導致咽鼓管阻塞，導致分泌性中耳炎、鼻炎鼻竇炎遷延不愈、頜面部發(fā)生變形等情況。在這種腺樣體持續(xù)肥大導致一系列病癥的情況下，手術切除就變得非常必要了，不能夠消極等待，寄希望于10歲之后腺體的萎縮。如果僅僅是在上呼吸道急性炎癥期間有打鼾、鼻塞等癥狀，急性炎癥消退后癥狀消退，一般不需要手術。Q4:腺樣體肥大，家長該關注孩子的哪些情況？從家長的角度判斷腺樣體肥大需要眼觀和耳聽，這對協(xié)助醫(yī)師判斷病情非常重要。耳聽是要聽孩子睡覺時有無打鼾、打鼾頻率、有無憋氣。眼觀需要觀察孩子睡覺時有無呼吸暫停、張口呼吸、睡眠不安、呼吸費力，體征方面關注扁桃體肥大、腺樣體面容（鼻孔上翹、上唇變厚、上列牙齒不齊、小下頜等）及肥胖情況。另外，還需要關注是否有遺尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多動、學習成績下降、情緒行為異常等表現(xiàn)。Q5:醫(yī)生通常如何判斷腺樣體肥大情況？醫(yī)生通常進行鼻咽側(cè)位X-線檢查或者鼻內(nèi)鏡檢查。鼻咽側(cè)位片可以提供腺樣體肥大占鼻咽氣道的比例，是否合并扁桃體肥大等信息。家長可能會擔心孩子吃射線。其實，鼻咽側(cè)位片的射線量大概是0.08mSv（毫西弗），差不多是我們十天日常生活中接受的自然本地輻射總和，這個劑量是很小的。鼻內(nèi)鏡檢查除了可以判斷腺樣體肥大情況之外，還可以判斷是否合并鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，有的孩子尤其是低齡兒童可能不一定能配合檢查。有時醫(yī)生會建議行多導睡眠監(jiān)測（PSG）來判斷，扁桃體腺樣體肥大等情況對孩子睡眠的影響。這項檢查可提供睡眠呼吸暫停、低通氣、缺氧情況、體位等客觀信息，對于那些對孩子睡眠相關癥狀信息把握不準確及糾結(jié)于是否做手術的家長可以考慮選擇檢查。其實，切還是不切，關鍵在于孩子癥狀的嚴重程度。Q6:為什么扁桃體腺樣體手術之后，孩子還是張口呼吸？有的孩子扁桃體腺樣體肥大，手術之后還是張口呼吸，可能和睡眠習慣、扁桃體腺樣體肥大已經(jīng)造成的頜骨發(fā)育異常、還存在鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等因素有關，往往還需要鼻腔的藥物治療、口腔頜面外科牙齒正畸和正頜治療等綜合處理?？偨Y(jié)面對扁桃體反復發(fā)炎的痛苦，有的人想一刀切除，一勞永逸；有的人卻擔心減弱免疫能力，寧可長期忍受發(fā)炎痛苦，也不愿意切除。其實，切還是不切，要根據(jù)年齡以及實際的情況，聽從醫(yī)生指導。如果選擇了切除方案，要配合醫(yī)生做好術后護理，促進身體早日康復！2022年06月14日619
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