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曾進(jìn)副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 耳鼻喉科 兒童腺樣體肥大的檢查方法很多，家長經(jīng)常會(huì)問哪些是必要的，有沒有危害等。今天曾醫(yī)生就對其進(jìn)行說明，幫助大家減輕顧慮。需要特別強(qiáng)調(diào)的是具體檢查項(xiàng)目請遵醫(yī)囑。最直觀——鼻內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡是診斷腺樣體肥大最常用的方法。醫(yī)生對兒童鼻腔進(jìn)行表面麻醉后，將內(nèi)鏡由前鼻孔深入鼻腔，對腺樣體進(jìn)行攝像。它非常直觀地反映出腺樣體肥大的程度，創(chuàng)傷極小。美中不足的是，需要兒童配合才能順利進(jìn)行。如果孩子哭鬧或有搖頭退縮等動(dòng)作，容易導(dǎo)致鼻腔粘膜出血。（圖1、鼻內(nèi)鏡；圖2、內(nèi)鏡下腺樣體）精確評估呼吸道狹窄程度——鼻咽X線當(dāng)兒童不配合鼻內(nèi)鏡檢查，或者術(shù)前需要評估上氣道狹窄程度時(shí)，選擇鼻咽X線檢查是非常必要的。這項(xiàng)檢查沒有創(chuàng)傷，兒童容易配合，可以精確測量。但是，該方法有一定的放射性，當(dāng)然，劑量在臨床使用的安全范圍內(nèi)。（圖3、鼻咽X片）綜合評估——CT檢查我發(fā)現(xiàn)部分兒童在診斷時(shí)接受了CT檢查，它也對氣道狹窄程度評估有幫助，還能診斷其他的疾病，比如鼻竇炎，對兒童手術(shù)前后的藥物治療是有必要的。是否把CT作為腺樣體肥大的首要檢查項(xiàng)目，目前沒有規(guī)范性指南，需要根據(jù)兒童的癥狀進(jìn)行選擇，不宜“一刀切”。（圖4、腺樣體肥大）決定手術(shù)的“臨門一腳”——多導(dǎo)睡眠監(jiān)測有些家長在孩子確診腺樣體肥大以后，對手術(shù)有疑慮，因?yàn)榇蠖鄶?shù)兒童的腺樣體在8歲以后開始逐步萎縮。特別需要指出的是，從腺樣體肥大確診到其開始萎縮的這段時(shí)間（間隔3-5年甚至更久），有些影響已經(jīng)開始顯現(xiàn)，比如生長發(fā)育遲緩、面容的改變等，而且這種影響伴隨終身。所以我建議對手術(shù)有疑慮的家長，可以在確診后預(yù)約睡眠監(jiān)測檢查，如果發(fā)現(xiàn)有夜間缺氧的情況，應(yīng)盡早手術(shù)。（圖5、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測）是否引發(fā)中耳炎——聽力檢查腺樣體肥大容易導(dǎo)致兒童分泌性中耳炎，這種中耳炎往往沒有突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)孩子對聲音反應(yīng)不敏感，或者看電視時(shí)把聲音開大才會(huì)引起家長的重視。因此需要進(jìn)行聽力檢查判斷是否合并中耳炎。如果確診，可以考慮藥物、鼓膜穿刺或者置管治療。（圖6、分泌性中耳炎鼓膜像）以上這些是兒童腺樣體肥大的常見檢查項(xiàng)目，曾醫(yī)生再次強(qiáng)調(diào)：醫(yī)生根據(jù)病情需要加以選擇，具體情況具體分析，萬不可“按圖索驥”，延誤診治。本文系曾進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月04日
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孫賀主任醫(yī)師 鞍山市中心醫(yī)院鐵東院區(qū) 耳鼻喉科 兒童腺樣體肥大：是什么？為什么？怎么辦？簡介：什么是腺樣體？什么是腺樣體肥大？腺樣體，又名增殖體，位于鼻咽頂后壁中線區(qū)域，向前毗鄰后鼻孔，兩側(cè)毗鄰咽鼓管咽口，向下毗鄰口咽部呼吸及進(jìn)食的共同通道；其主要成分與腭扁桃體（即我們常說的“扁桃體”）類似，均為黏膜下淋巴組織，其內(nèi)含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，可參與身體的各種免疫反應(yīng)。腺樣體出生后即存在，在兒童生長發(fā)育過程中逐漸生長，正常生理情況下，常于6~7歲時(shí)增殖到最大，而在青春期左右開始萎縮，成年前基本消失；其生理性肥大或長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致的病理性肥大，常引起兒童耳鼻咽喉及呼吸道等一系列臨床癥狀，在臨床上被稱之為腺樣體肥大，是兒童時(shí)期最常見的耳鼻咽喉科疾病之一，其常見的臨床癥狀有反復(fù)鼻堵、流涕、咳嗽、耳悶、聽力下降、睡眠打鼾憋氣和張口呼吸等。病因及病理生理——為什么會(huì)有各種癥狀？幼年時(shí)易反復(fù)發(fā)生的急性鼻炎、急性扁桃體炎、流行性感冒等疾病，可導(dǎo)致部分兒童腺樣體迅速增長肥大，并引起一系列臨床癥狀。1.局部癥狀1)鼻部癥狀：為腺樣體肥大最常見的癥狀，主要的有反復(fù)鼻堵、流涕以及由鼻腔堵塞通氣不暢而引起的睡眠打鼾、張口呼吸等，合并變應(yīng)性鼻炎（即過敏性鼻炎）等時(shí)亦可有鼻癢、噴嚏等。腺樣體前方緊鄰后鼻孔，而后鼻孔為鼻腔鼻竇分泌物（每日夜約1000毫升）引流、所呼吸空氣通過的正常通道。腺樣體增生肥大，可機(jī)械性部分或全部堵塞后鼻孔，造成空氣及鼻腔鼻竇分泌物通過障礙，繼而一方面導(dǎo)致患兒經(jīng)鼻吸氣困難，夜間睡眠時(shí)則表現(xiàn)為張口呼吸，所吸入不規(guī)則氣流致軟腭震動(dòng)發(fā)聲，即我們常說的“打鼾”，這樣的患兒也常常伴有睡眠后“黑眼袋”——這在一定程度上表明腺樣體肥大的兒童存在睡眠缺氧的情況；另一方面，鼻腔、鼻竇分泌物潴留，促進(jìn)了鼻腔鼻咽炎癥與感染的產(chǎn)生，而炎癥和感染則刺激作為免疫器官的腺樣體繼續(xù)增生，從而形成互為因果的惡性循環(huán)，隨著鼻腔炎癥的加重，患兒可進(jìn)一步合并鼻炎甚至鼻竇炎。2)耳部癥狀：常見的有耳悶、聽力下降、耳鳴等。咽鼓管為溝通中耳鼓室和鼻咽部的重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)開口于鼻咽部側(cè)壁，主要功能為平衡中耳與外界氣壓以及排出鼓室分泌物。當(dāng)腺樣體肥大明顯并壓迫單/雙側(cè)咽鼓管咽口時(shí)，可導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，繼而引起鼓膜內(nèi)外氣壓不平衡——耳悶，和/或中耳鼓室內(nèi)分泌物潴留，從而引起分泌性中耳炎以及其可能帶來的聽力下降、耳鳴等。3)咽喉及氣管癥狀：常見的有反復(fù)咳嗽咳痰、咽喉腫痛、聲音嘶啞等。如前所述腺樣體肥大可引起鼻咽炎癥與細(xì)菌感染的發(fā)生，炎癥與感染可刺激鼻咽部黏膜產(chǎn)生大量分泌物，分泌物向下引流可刺激其下方的呼吸道黏膜，從而引起反復(fù)咳嗽咳痰；亦可刺激口咽部黏膜下淋巴組織及腭扁桃體（即我們常說的“扁桃體”）增生，常易并發(fā)慢性咽炎、慢性扁桃體炎等；還可引起喉部聲帶周圍炎癥，從而引起聲音嘶啞等。4)面部骨骼發(fā)育障礙：專業(yè)術(shù)語“腺樣體面容”，即長期張口呼吸導(dǎo)致上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情等。2.全身癥狀長期慢性咳嗽等可導(dǎo)致夜驚厭食、消化不良等，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良；睡眠打鼾等可使兒童長期睡眠慢性缺氧，尤其腦部供氧不足，容易引起兒童精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等情況；而兒童生長發(fā)育大量需氧，長期腦部供氧不足，則可能影響兒童腦部各種激素分泌，從而影響兒童的正常生長發(fā)育。腺樣體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見的病因之一，睡眠打鼾和憋氣為其兩大主要癥狀，睡眠時(shí)張口呼吸、汗多、晨起頭痛、白天嗜睡、學(xué)習(xí)困難等也是常見的癥狀。診斷——怎么確定診斷？需要何種檢查？1.存在一個(gè)或多個(gè)上述癥狀。2.內(nèi)鏡直視檢查：包括硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡及軟質(zhì)纖維喉鏡等。在鼻咽頂部和后壁可見表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織，形似半個(gè)剝了皮的小桔子，表面常覆蓋透明泡沫狀黏液。這是目前腺樣體檢查的最直接有效的方法。3.鼻咽側(cè)位片：在兒童無法配合內(nèi)鏡檢查或由于解剖結(jié)構(gòu)等因素腺樣體不易窺及的情況下，鼻咽側(cè)位片可顯示腺樣體對鼻咽氣道造成的阻塞程度。4.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：存在夜間睡眠打鼾及張口呼吸等癥狀的兒童，可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測以評價(jià)其夜間缺氧情況及呼吸暫停情況。5.CT掃描：CT軸位像可見鼻咽氣腔變形變窄，后壁軟組織增厚，密度均勻。合并慢性流涕者，可行鼻竇CT以明確是否存在鼻竇炎癥等。6.過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)SPT或血清特異性IgE檢測：存在反復(fù)鼻癢、噴嚏等癥狀懷疑過敏性鼻炎的兒童，需行此檢測以明確過敏原，以便在日后的生活中注意規(guī)避該過敏原或指導(dǎo)日后的治療（如單純塵螨過敏可行脫敏治療，有望根治）。治療——明確診斷后，該怎么辦？腺樣體在正常生理情況下，常于6~7歲時(shí)增殖到最大，而在青春期左右開始萎縮——這說明腺樣體肥大在一定程度上是一種自限性疾病，那是不是腺樣體肥大就不需要治療了呢？答案當(dāng)然是需要治療。如前文所述，兒童期為個(gè)體生長發(fā)育最旺盛的階段，而腺樣體肥大帶來的長期慢性缺氧，則可能會(huì)嚴(yán)重影響兒童的正常生長發(fā)育。因而，腺樣體肥大不僅要治療，而且應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療，以免干預(yù)不及時(shí)對兒童造成不可逆的損害（如面骨發(fā)育障礙等）。談及治療，諸位家長又會(huì)有所顧慮——腺樣體肥大是不是必須手術(shù)治療？藥物治療能不能好轉(zhuǎn)？而這樣的問題，詢問不同的醫(yī)生，得到的答案可能并不相同。部分醫(yī)生會(huì)認(rèn)為腺樣體是機(jī)體免疫器官，貿(mào)然切除會(huì)破壞機(jī)體免疫屏障，從而導(dǎo)致炎癥感染的擴(kuò)散；而多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該手術(shù)切除肥大腺樣體，以便解除其機(jī)械性阻塞作用和潛在感染病灶作用，且手術(shù)對于機(jī)體免疫功能影響甚微。筆者更傾向于后者，當(dāng)然，傳統(tǒng)意義上，對于腺樣體肥大，一般采取比較積極的治療措施——即手術(shù)切除，一方面這個(gè)手術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科最簡單的手術(shù)之一，另一方面術(shù)后療效確實(shí)比較良好。然而，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，越來越多的新藥誕生，各種藥物越來越多的新療效被發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大是否有相應(yīng)的藥物治療手段呢？答案是肯定的。下面筆者將就自己的認(rèn)識(shí)談一下腺樣體的藥物與手術(shù)治療策略。僅供各位讀者參考。1.藥物治療：單純腺樣體肥大、合并鼻竇炎、合并分泌性中耳炎以及對手術(shù)有較大顧慮的兒童，均可試用藥物治療——以鼻噴激素為主的藥物治療可使部分腺樣體肥大兒童免于手術(shù)。1)鼻噴激素：重要的保守治療藥物，常用者為糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，推薦使用至少1至3月，合并鼻竇炎、過敏性鼻炎的兒童尤其需要堅(jiān)持用藥。多數(shù)家長談“激素”則色變，認(rèn)為激素影響兒童生長發(fā)育；其實(shí)并不盡然。我們通常所說的激素的危害，多指由口服或靜脈輸入激素造成的，后者可通過影響血液激素濃度，進(jìn)而影響人體自身內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生，從而造成一系列激素不良反應(yīng)；而鼻噴激素不僅用量?。s為口服激素用量的千分之一），而且不易被人體吸收進(jìn)入血液，故而產(chǎn)生的全身作用很小。而鼻噴激素的使用方法也會(huì)影響到療效，如北方地區(qū)較干燥，兒童常有鼻腔前部結(jié)痂，若不取出，即使噴藥也被結(jié)痂擋住，無法深入鼻腔、到達(dá)腺樣體；故使用鼻噴激素前注意清理鼻腔、噴鼻時(shí)吸氣等措施均有利于改善用藥效果。而作為局部用藥，鼻噴激素起效時(shí)間較長，常于用藥后10~14天方才開始起效，故使用鼻噴激素需堅(jiān)持足量足療程。2)粘液促排劑：對于合并鼻竇炎、分泌性中耳炎的兒童，粘液促排劑可較有效的促進(jìn)鼻竇及中耳鼓室分泌物排出，常用藥物有標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油、歐龍馬滴劑等，一般建議至少堅(jiān)持4周。出于用藥安全考慮，幼兒多用仙露貝滴劑，6歲以上可嘗試口服膠囊。3)抗生素：一般僅在兒童合并感染（如流膿涕、咳膿痰）時(shí)使用，推薦口服頭孢二代抗生素或阿莫西林卡拉維酸。無感染征象者，可避免使用抗生素，如腺樣體肥大合并普通流涕（白色或透明、粘稠或稀?。?，鼻噴激素及粘液促排劑即可取得較好療效。4)血管收縮劑：對于鼻堵嚴(yán)重或鼻腔黏膜水腫嚴(yán)重的兒童，為改善通氣情況可短期（1周內(nèi)）使用血管收縮劑，使用血管收縮劑后改善鼻堵情況后可進(jìn)一步使用鼻噴激素。常用藥物為鹽酸羥甲唑啉等。5)鼻腔清洗：對于合并鼻竇炎、過敏性鼻炎或空氣欠潔凈地區(qū)的較大的兒童，可進(jìn)行鼻腔清洗以清潔鼻腔鼻咽黏膜?？墒褂蒙睇}水或海鹽水等制劑，在此不一一列舉。6)抗組胺藥物：對于檢查明確合并過敏性鼻炎的兒童，可行抗組胺藥物治療，常用為氯雷他定、地氯雷他定等，可長期使用。2.手術(shù)治療：若足量足療程保守治療后，各種臨床癥狀仍不緩解，則考慮肥大腺樣體作為各癥狀的初始病灶，需行腺樣體切除手術(shù)；若同時(shí)合并明顯的扁桃體炎癥或扁桃體肥大，建議同期行扁桃體摘除手術(shù)。涉及手術(shù)，多數(shù)家長多有顧慮：全身麻醉安全嗎？對兒童智力發(fā)育有影響嗎？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？現(xiàn)代麻醉技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，大多數(shù)大型醫(yī)院的全麻技術(shù)是可以信賴的，而相比局部麻醉而言，全麻下能夠更加徹底的去除肥大腺樣體并徹底止血等。而目前多數(shù)耳鼻咽喉科選擇的鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻或經(jīng)口腺樣體切除術(shù)，能夠保證在直視下完成各種操作，較傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)而言，術(shù)野更加清晰，更利于完全切除病變和確切止血。相關(guān)案例分析案例一：2歲兒童，近2周感冒、發(fā)燒后出現(xiàn)明顯的夜間打鼾、張口呼吸、夜間睡眠躁動(dòng)等現(xiàn)象。檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體增生，堵塞后鼻孔超過2/3。常見疑問：孩子這么小，不能配合使用鼻噴激素，如何保守治療？一般咨詢醫(yī)生，多數(shù)回答都是“盡快手術(shù)切除腺樣體”，這么小的孩子能手術(shù)嗎？答疑解惑：兒童腺樣體肥大越來越多的出現(xiàn)在低齡兒童中，無法配合用藥確實(shí)給家長帶來很多麻煩，這時(shí)可以將鼻噴激素改為類似的滴鼻藥物，規(guī)律使用后部分兒童可有好轉(zhuǎn)。如果腺樣體較大已阻塞后鼻孔超過2/3，兒童常常對于藥物治療不甚敏感或保守治療無效，多數(shù)醫(yī)生都會(huì)建議盡早手術(shù)切除。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)及外科器械的進(jìn)步，手術(shù)安全性越來越高，而低齡兒童的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)則越來越小。正規(guī)的大型醫(yī)院一般均可實(shí)行安全手術(shù)。案例二：7歲兒童，反復(fù)鼻堵、流涕數(shù)周，伴夜間睡眠輕度打鼾，無張口呼吸。檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體組織增生，堵塞后鼻孔約1/2。常見疑問：腺樣體不算太大，能保守治療嗎？需不需要手術(shù)？答疑解惑：如前文所述，腺樣體肥大的兒童容易合并有鼻炎鼻竇炎等，常表現(xiàn)為反復(fù)流涕等。而檢查常常發(fā)現(xiàn)增生的腺樣體表面覆蓋有一層泡沫狀稀薄分泌物——這常常提示我們增生的腺樣體并不單純阻塞后鼻孔（因?yàn)椴凰愫艽螅?，而更多的扮演了一個(gè)“感染灶”的角色，即儲(chǔ)存病原體，并作為鼻炎鼻竇炎等鼻部感染的源頭因素。這時(shí)我們可以先嘗試使用鼻噴激素、粘液促排劑、清洗鼻腔（若有膿鼻涕也可以使用抗生素口服）等保守治療（具體見前文）至少1個(gè)月，部分兒童可有較明顯的緩解。若癥狀無明顯改善，則需手術(shù)切除腺樣體這個(gè)“感染灶”以免反復(fù)發(fā)生鼻腔鼻竇感染。案列三：12歲兒童，近來感冒或無明顯誘因出現(xiàn)鼻堵、睡眠打鼾等癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體組織增生，堵塞后鼻孔約1/2。常見疑問：腺樣體已經(jīng)開始萎縮，是否需要手術(shù)？答疑解惑：這個(gè)年齡的兒童即將進(jìn)入青春期，課業(yè)負(fù)擔(dān)慢慢加重，此年齡段腺樣體已經(jīng)開始逐漸萎縮，可以嘗試進(jìn)行鼻噴激素、粘液促排劑、清洗鼻腔等保守治療，若藥物有效，則可較長期使用待腺樣體漸漸萎縮即可，這樣也不耽誤學(xué)習(xí)進(jìn)度；若藥物無效或癥狀漸重或檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體反而增大，還是建議在孩子在假期進(jìn)行手術(shù)切除，這樣既能進(jìn)行有效的治療，又不耽誤學(xué)習(xí)。2016年03月29日7458
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田文棟主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 耳鼻喉科 什么是腺樣體？ 腺樣體也叫做咽扁桃體、增殖體，是一個(gè)淋巴組織結(jié)構(gòu)，類似于平常說的扁桃體，它的底部附著于鼻咽的頂壁和后壁交界處，兩側(cè)咽隱窩之間。它的外形有一點(diǎn)象剝了皮的半個(gè)桔子。 腺樣體肥大的危害 兒童腺樣體肥大在臨床上較常見，已經(jīng)引起家長和醫(yī)生越來越多的關(guān)注。腺樣體一般來說在6、7歲時(shí)最大，10余歲時(shí)逐漸退化萎縮。兒童期免疫力低，易患上呼吸道感染，往往反復(fù)的感冒就會(huì)使腺樣體增生肥大，之后感冒雖然好了，腺樣體卻沒有縮小。正因?yàn)橄贅芋w的位置，它的增生便會(huì)引發(fā)一系列的鼻、咽、耳癥狀。 兒童腺樣體肥大或同時(shí)伴有的扁桃體肥大會(huì)引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥。這種疾病的癥狀是睡眠打鼾伴憋氣（即呼吸暫停）、張口呼吸。兒童中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率約為0.7%-3%平均2%，主要發(fā)生于2~6歲，呼吸暫停、缺氧會(huì)不同程度影響兒童的生長發(fā)育，如引起呼吸、發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知等方面的異常，嚴(yán)重者甚至引起兒童的猝死。 長期用口呼吸，在氣流的沖擊下，硬腭高拱，會(huì)使面部發(fā)育變形，出現(xiàn)上唇短厚翹起、下頜骨下垂、鼻唇溝消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活動(dòng)受限，患兒面部缺乏表情，醫(yī)學(xué)上稱之為“腺樣體面容”。 肥大的腺樣體和扁桃體會(huì)使上氣道呼吸受阻，患兒易出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道感染，鼻炎、鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，結(jié)果使扁桃體、腺樣體進(jìn)一步腫大，形成惡性循環(huán)，不易緩解。 兒童腺樣體肥大還會(huì)引起鼻腔、鼻竇炎癥不易引流，壓迫或阻塞咽鼓管（中耳腔與鼻腔之間的通道）腺樣體本身的炎癥，兒童咽鼓管軟骨彈性差等這些原因都會(huì)造成滲出性中耳炎。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，因阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥住院的患兒中，滲出性中耳炎的發(fā)病率為74.3%。所以患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的患兒更應(yīng)警惕滲出性中耳炎。 那么如何診斷腺樣體肥大？ 1、指診。最古老觸診的方法，醫(yī)生要把手指伸入患兒的口中。因常被患兒咬傷，且沒有圖片記錄，無法量化，早已被醫(yī)生廢止不用。 2、鼻咽側(cè)位片 3、CT檢查 4、鼻咽鏡檢查：此項(xiàng)檢查是最直觀的檢查，不存在放射線的傷害，而 且是在患兒的呼吸運(yùn)動(dòng)下動(dòng)態(tài)觀察，所以是臨床首選。鼻咽鏡要從患兒的鼻孔置入鏡體，雖不是特別疼痛但檢查時(shí)可能引起兒童的恐俱及哭鬧，建議可配合的患兒應(yīng)用。 什么樣的小朋友要做腺樣體切除術(shù)？ 腺樣體手術(shù)的適應(yīng)癥 1、經(jīng)常打鼾、睡眠憋氣、呼吸不暢； 2、經(jīng)常感冒，伴鼻炎鼻竇炎不易好轉(zhuǎn)； 3、伴有分泌性中耳炎，腺樣體壓迫咽鼓管，或腺樣體本身有炎癥，中耳炎不易愈合。2016年02月14日2957
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李慧軍主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 耳鼻咽喉-頭頸外科 隨著對家長兒童疾病防治知識(shí)的不斷普及，以往不被熟知的腺樣體肥大已經(jīng)成為耳鼻咽喉科常見的兒童就診疾病。大家對扁桃體炎、扁桃體肥大以及手術(shù)可能比較熟知，而對腺樣體由于其位于比較隱蔽的鼻咽部，通常無法直視，所以顧慮和問題較多。那么，什么是腺樣體，腺樣體有什么生理功能，腺樣體肥大可以引發(fā)什么癥狀，對健康有何危害，什么程度的腺樣體肥大需要手術(shù)可能是家長們最關(guān)心的問題。首先，腺樣體和扁桃體（腭扁桃體）一樣是咽部淋巴環(huán)的一個(gè)組成部分，又稱咽扁桃體或增殖體，在幼兒期發(fā)育旺盛，普遍有不同程度的生理性增生，通常對正常呼吸等生理功能沒有明顯的影響，腺樣體雖具有一定的免疫功能但趨于退化，一般在青春期就明顯萎縮，成年后趨于消失，所以除非患有免疫缺陷性疾病，腺樣體切除一般不會(huì)對免疫功能產(chǎn)生影響。在急性上呼吸道感染時(shí)腺樣體和扁桃體一樣可以發(fā)生急性炎癥，但經(jīng)治療后可以消退。如果反復(fù)急性上呼吸道炎癥刺激形成慢性炎癥就可以表現(xiàn)為以腺樣體肥大相關(guān)的系列癥狀。由于腺樣體所在的鼻咽部是一個(gè)十字路口，上下聯(lián)系鼻腔與咽腔，左右毗鄰雙側(cè)中耳在咽部的咽鼓管開口，所以腺樣體肥大可以影響上下左右的相關(guān)器官，其主要局部表現(xiàn)是阻塞呼吸道的鼻通氣障礙、張口呼吸、打鼾以及并發(fā)鼻-鼻竇炎后的流涕等鼻部癥狀，或可伴有阻塞咽鼓管咽口引發(fā)的分泌性中耳炎出現(xiàn)耳悶、聽力下降等耳部癥狀。腺樣體阻塞后鼻孔示意圖當(dāng)然部分患兒也可伴有全身癥狀，主要為慢性中毒、營養(yǎng)發(fā)育障礙和反射性神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為全身發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)差；睡眠多夢易驚醒、磨牙；反應(yīng)遲鈍、注意力不集中和性情暴躁等。極個(gè)別患兒由于長期鼻式通氣差代償性張口呼吸致使頜面部骨骼發(fā)育不良，表現(xiàn)為上頜骨變長、腭骨高、鼻中隔彎曲、牙列不齊、上切牙突出、唇厚、缺乏表情的所謂“腺樣體面容”。腺樣體面容對于腺樣體肥大的診斷，家長及監(jiān)護(hù)人提供準(zhǔn)確的病史非常重要，鼻咽部內(nèi)鏡檢查或觸診雖有助于診斷但兒童不易配合，所以影像學(xué)檢查是最常用的輔助診斷依據(jù)，通常采用X線鼻咽側(cè)位片或帶有矢狀位斷層的CT掃描，如果腺樣體與鼻咽腔前后徑比率大于71%或伸入后鼻孔則可判讀為病理性肥大，即對鼻咽腔有明顯的阻塞。以下是腺樣體術(shù)前術(shù)后鼻咽側(cè)位片的模擬圖：綜上，如果患兒有明確的以打鼾、張口呼吸為主的癥狀且持續(xù)至少1個(gè)月以上或伴有反復(fù)不愈的分泌性中耳炎，影像學(xué)上支持病理性腺樣體肥大則手術(shù)治療的必要性就很大。對于間斷具有類似癥狀，就需要排除感冒、鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、過敏性體質(zhì)的干擾，可以進(jìn)行相應(yīng)的藥物試驗(yàn)性治療進(jìn)行甄別（可以參考我的其它相關(guān)文章），不宜匆忙做出手術(shù)決定。但對于病史確切、檢查診斷明確、試驗(yàn)治療無明顯效果的病例還是主張及時(shí)手術(shù)治療，不宜長期觀望等待以免形成耳部、鼻部、面部等不良影響。經(jīng)過臨床觀察如果適應(yīng)證選擇正確，麻醉、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)過硬，單純腺樣體手術(shù)可以不受年齡的限制。對于同時(shí)合并慢性扁桃體炎扁桃體肥大的患兒要考慮到較大的扁桃體也可以單獨(dú)或協(xié)同腺樣體肥大造成打鼾、張口呼吸等癥狀，往往需要分別或同時(shí)手術(shù)治療；對于同時(shí)伴有分泌性中耳炎的患兒也可以同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺、切開或置管術(shù)；而值得注意的是兒童鼻-鼻竇炎由于具有自愈傾向或隨著腺樣體問題解決而消退的趨勢，故除特定病例之外無須同時(shí)進(jìn)行鼻腔或鼻竇手術(shù)干預(yù)。至于手術(shù)方法，目前全麻內(nèi)鏡輔助下的低溫等離子消融或機(jī)械吸切術(shù)是最為常用的方法，其中等離子消融出血極少或不出血，術(shù)后反應(yīng)輕，但對術(shù)者技術(shù)要求高，費(fèi)用較高；機(jī)械吸切較普及便于處理突入后鼻孔的增生組織但術(shù)中出血稍多，至于傳統(tǒng)的局麻盲目刮匙刮除法甚至內(nèi)鏡下刮除法都已經(jīng)淘汰不宜采用。腺樣體不像扁桃體沒有完整的被膜，所以理論上完全切除不容易實(shí)現(xiàn)也不提倡，以免創(chuàng)傷過深引發(fā)一些并發(fā)癥，即使個(gè)別淋巴組織發(fā)育旺盛者可能術(shù)后有局部的淋巴組織再次增生，但發(fā)生率極低，再次手術(shù)也有效。本文系李慧軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年08月14日617784
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2012年05月17日22013
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師廷明主任醫(yī)師 玉溪市兒童醫(yī)院 呼吸科 兒童腺樣體肥大（Pediatric Adenoidal Hypertrophy）是兒童常見病，常引起睡眠打鼾、鼻塞、流涕、呼吸困難、中耳炎及聽力下降。由于其部位隱匿,常常被人忽視,為進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)就有關(guān)問題綜述如下。1、病因正常兒童腺樣體內(nèi)即存在多種細(xì)菌,但平時(shí)并不發(fā)病。當(dāng)氣溫發(fā)生變化，孩子營養(yǎng)不良，身體抵抗力下降、寒冷刺激引起的上呼吸道感染、急性傳染病、急性腺樣體炎,均可使腺樣體肥大。慢性鼻炎、鼻竇炎時(shí)鼻腔分泌物后流刺激使腺樣體肥大,而腺樣體肥大妨礙鼻腔及鼻竇的通氣引流,鼻炎或鼻竇炎亦不易治愈,二者互為因果，惡性循環(huán)；空氣污染、變態(tài)反應(yīng)也可使腺樣體肥大[1]。2、解剖學(xué)腺樣體又名增殖腺、咽扁桃體、luschka扁桃體等，位于由蝶骨體、枕骨基底與第1、2頸椎組成的鼻咽頂后壁，增殖腺與腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)(Waldeyer環(huán))。它是人體的免疫器官，含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，如B細(xì)胞、T細(xì)胞、漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等，既有體液免疫作用，也有細(xì)胞免疫作用。若因某種原因持續(xù)腫大，影響臨近器官及身體健康，則稱為腺樣體肥大。腺樣體出生后迅速增大，4-6歲達(dá)到最大，并保持至8-9歲，以后逐漸退化萎縮。鼻咽腔3-5歲時(shí)輕度變窄，以后便持續(xù)增長至19歲。雖然13歲以上的男孩鼻咽腔大于女孩，但性別上無顯著差異。15歲以下各年齡組腺樣體大小和腺樣體-鼻咽腔的比率也沒有明顯性別差異[2]。3、體液免疫水平李衛(wèi)紅等［3］觀察了59例腺樣體刮除術(shù)的患兒進(jìn)行微生物學(xué)和免疫學(xué)的研究，從兒科角度分析正確選擇腺樣體刮除手術(shù)的時(shí)機(jī)對小兒免疫功能發(fā)育的重要意義。結(jié)果示觀察組患兒在行腺樣體刮除手術(shù)之前血清IgA、IgG水平明顯高于對照組，有顯著性差異(P<0.05)，血清IgM、IgE無顯著性差異。觀察組18例患兒手術(shù)前1周與手術(shù)后2-4周血清IgA、IgG水平也有顯著性差異(P<0.05)，手術(shù)后較手術(shù)前降低。隨訪患兒52例，隨訪時(shí)間為術(shù)后1年，發(fā)生呼吸道感染次數(shù)為（5.6±2.5）次/年，其中13例有支氣管肺炎的病史，16例出現(xiàn)氣管炎、支氣管炎，發(fā)生下呼吸道感染比例為55.8%，高于術(shù)前比例。研究提示，腺樣體肥大患兒血清IgA和IgG水平高于正常兒童，特別是腺樣體肥大合并急慢性扁桃體炎、腺樣體炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻竇炎的患兒血清IgA和IgG水平明顯高于正常兒童，說明腺樣體作為具有特定解剖結(jié)構(gòu)的黏膜淋巴組織參與呼吸道的局部免疫，在外源性細(xì)菌反復(fù)刺激下生成IgA、IgG發(fā)揮抗感染、中和毒素及免疫調(diào)節(jié)作用。Ivarsson等［4］報(bào)道腺樣體肥大兒童在呼吸道致病抗原刺激下，存在于鼻咽黏膜內(nèi)的IgA、IgG抗體分泌細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，產(chǎn)生IgA、IgG抗體，發(fā)揮免疫防御作用。綜上所述，6歲以下兒童腺樣體肥大多為生理性，腺樣體內(nèi)的淋巴組織發(fā)育最明顯，參與體內(nèi)免疫活動(dòng)相應(yīng)活躍，不宜過早切除腺樣體，以免影響這一免疫器官發(fā)揮重要作用。而對于年長兒，因?yàn)橄贅芋w肥大出現(xiàn)嚴(yán)重鼻阻塞癥狀，伴有傳音性聽力減退，反復(fù)分泌性中耳炎、反復(fù)鼻咽部炎癥、反復(fù)氣管炎或支氣管炎，甚至伴不明原因發(fā)熱和OSAS等腺樣體周圍組織器官病理性改變，腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能，應(yīng)盡早行腺樣體刮除術(shù)。而腺樣體肥大患兒血清IgA、IgG水平測定結(jié)果也提示，腺樣體刮除手術(shù)后患兒血清IgA、IgG水平低于手術(shù)前，術(shù)后隨診患兒反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)雖有減少，但卻比術(shù)前感染的程度加重，支氣管炎、支氣管肺炎的發(fā)生率增加，其原因可能與低齡兒童在全身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，局部免疫組織起主導(dǎo)作用的時(shí)期去除腺樣體這一重要免疫器官，造成患兒暫時(shí)免疫缺陷有關(guān)。4、血清微量元素含量關(guān)系王波濤等［5］檢測50例腺樣體肥大兒童和32例健康兒童血清中Ca、Fe、Zn、Cu、Mg的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大組兒童血清中銅元素和鈣元素的水平明顯高于健康對照組，兩組之間的差別具有顯著性意義(P<0.01)，鋅元素的含量明顯低于對照組(P<0.01)，而鐵元素和鎂元素含量與對照組之間的差別無顯著性意義(P>0.05)。兒童腺樣體肥大可能與血清中銅、鈣元素水平升高及鋅元素的缺乏有關(guān)，避免血鈣、血銅過高及適量補(bǔ)鋅可作為對腺樣體肥大兒童早期干預(yù)的一種方法。大量研究表明，兒童體內(nèi)微量元素的缺乏或過多都會(huì)影響到生長發(fā)育及免疫機(jī)能，可直接引起機(jī)體免疫器官、免疫細(xì)胞等組織損傷、改變或分化，導(dǎo)致免疫缺陷，引起免疫功能下降。金屬鋅可通過直接改變細(xì)胞的自身結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié)T細(xì)胞反應(yīng)來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[6]。兒童缺Zn還會(huì)造成發(fā)育不良、生長遲緩、食欲減退、脫發(fā)和皮炎等，嚴(yán)重者可致青春期性成熟障礙[7]。銅是體內(nèi)一種特殊的催化劑，參與多種生理及代謝過程。兒童缺銅可表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松等。鐵在人體的功能很多，它參與氧的運(yùn)輸和儲(chǔ)存，還與某些金屬酶的合成與活動(dòng)密切相關(guān)，并解除組織代謝產(chǎn)生的毒物。鐵缺乏可損害兒童的認(rèn)知能力，還可導(dǎo)致人體免疫力和抗感染能力降低。同時(shí)，多種感染性疾病也可致血清中銅、鐵、鋅等微量元素的水平發(fā)生變化[6]。正常人體內(nèi)含銅約70-100mg[8]，血液中分布5%-10%。鋅是人體重要的必需微量元素之一，對免疫系統(tǒng)的發(fā)育、維持和調(diào)節(jié)均起著十分重要的作用。鋅能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力、趨向活力及殺菌功能。缺鋅可使DNA復(fù)制減慢，并抑制細(xì)胞的增殖和分化，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯下降，細(xì)胞免疫低下。有資料顯示缺鋅可使人類胸腺、淋巴結(jié)重量明顯減少，且使淋巴細(xì)胞減少、活力降低，同時(shí)影響體液免疫應(yīng)答，從而引起腺樣體的代償性增生肥大。此研究結(jié)果提示血清中銅、鈣元素水平升高及鋅元素的缺乏可能是腺樣體肥大發(fā)病因素之一，故在臨床診斷和治療中，通過血清微量元素的測定可對腺樣體肥大進(jìn)行篩查。另一方面，通過避免血鈣、血銅過高及適量補(bǔ)充鋅元素，將成為預(yù)防和治療腺樣體肥大的一種新方法。5、臨床表現(xiàn)兒童因腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可發(fā)生耳鼻咽等癥狀。表現(xiàn)為睡眠時(shí)張口呼吸，舌根后墜常有鼾聲，夜寐不寧，鼻腔分泌物多，說話時(shí)有閉塞性鼻音，語音含糊。因?yàn)殚L期張口呼吸，致使面骨發(fā)育障礙，上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有癡呆表現(xiàn)，形成“腺樣體面容”。吞咽與呼吸之間共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，常發(fā)生嗆咳。分泌物下流刺激呼吸道粘膜，易患?xì)夤苎住Ｒ蜓使墓苁茏枰鸱腔撔灾卸字侣犃p退，鼓膜內(nèi)陷或中耳積液。由于長期缺氧，甚至可導(dǎo)致肺源性心臟?。?］。局部癥狀：（1）、耳部癥狀，咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降和耳鳴，有時(shí)會(huì)引起化膿性中耳炎；（2）、鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀；（3）、咽喉及下呼吸道癥狀：分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起陣發(fā)性咳嗽，并發(fā)氣管炎；（4）、長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高提，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”， 咽后壁附著膿性分泌物，硬腭高而窄，常伴有扁桃體肥大，前鼻鏡檢查，可見鼻咽部紅色狀隆起，觸診可捫及鼻咽頂部后壁有柔軟的淋巴組織團(tuán)塊，不易出血［10］。 全身癥狀：主要慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，反映遲鈍，注意力不集中，夜驚、磨牙、遺尿等癥狀。6、診斷 根據(jù)病史，對于合作的兒童應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽鏡檢查即可做出診斷，對于不合作的幼兒拍鼻咽部側(cè)位X線片、鼻咽部CT或MR掃描，在鼻咽部自然對比下，能清晰顯示腺樣體增大程度及氣道受阻情況而做出診斷[11]。7、評價(jià)方法在考慮是否手術(shù)時(shí)，增殖腺大小顯然是一個(gè)關(guān)鍵因素。術(shù)前評價(jià)增殖腺大小的方法意見很不一致。Wang等[12]推薦應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查整個(gè)上呼吸道并直接觀察增殖腺，他認(rèn)為此方法具有很高的臨床價(jià)值，尤其是在決定是否手術(shù)時(shí)。這樣做損傷較小，比鼻咽側(cè)位X線攝平片能提供更多的信息[12]。但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鼻咽內(nèi)鏡檢查對兒童是有一定困難的，往往難以取得兒童的合作。所以常需依賴鼻咽側(cè)位X線攝平片來明確。最近，有不少學(xué)者應(yīng)用增殖腺-鼻咽腔比率(A/N比率)測定的方法。Heapaniemi[2]通過計(jì)算A/N的比率，認(rèn)為超過2/3時(shí)為增大，1/3-2/3為中度增大，小于1/3為減小[2]。X線頭顱側(cè)位片評價(jià)[13]:根據(jù)A/N比率，將腺樣體大小分為3類〔1〕:①正常大小:A/N比率≤0.60；②中度肥大:A/N比率為0.61-0.70；③病理性肥大:A/N比率>0.70。程萬民等[14]認(rèn)為A/N≥0.71， PAS≤3mm為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。值得一提的是， 3歲以下腺樣體肥大的嬰幼兒，當(dāng)A/N≥0.610， PAS≤2.0mm者，結(jié)合臨床，亦應(yīng)視為手術(shù)指征，可能嬰幼兒鼻咽腔解剖因素有別于大齡兒童。邵劍波［15］對126例臨床確診為腺樣體肥大的兒童術(shù)前進(jìn)行了鼻咽部MR掃描，利用Fujioka X線平片測量原理進(jìn)行MR測量， MR可直接顯示腺樣體形態(tài)大小，優(yōu)于X線側(cè)位平片測量方法。通過對126例MR測量發(fā)現(xiàn)， 3歲以上兒童，其A/N比率在0.621-0.678為中度肥大，A/N比率在0.695-859為重度或顯著肥大。當(dāng)A/N≥0.700，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)視為病理性肥大和手術(shù)指征?；萆彽龋?6］應(yīng)用纖維鼻咽鏡檢查在評價(jià)兒童腺樣體肥的大小，根據(jù)腺樣體組織團(tuán)塊占據(jù)鼻咽腔空間大小，纖維鼻咽鏡下將其劃分為4度［17］:1度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部1/4，后鼻孔通暢；2度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部1/2；3度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部3/4，腺體擴(kuò)展到鼻腔后端，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口；4度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔全部，后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均被遮擋。打鼾程度評價(jià):從患兒家長處獲得打鼾病史，將打鼾程度劃分為3型［12］:①持續(xù)型:明顯打鼾，每晚發(fā)生，持續(xù)3個(gè)月以上；②間斷型:明顯打鼾，每晚發(fā)生不足3個(gè)月，呈間斷性、周期性；③缺如型:無明顯打鼾。鼻腔異常判斷［17］:包括鼻中隔偏曲和鼻竇炎。當(dāng)鼻中隔軟骨明顯偏曲，棘狀突起擠壓周圍組織時(shí)為鼻中隔偏曲。當(dāng)在某一鼻甲下方發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或CT證實(shí)鼻竇受累，為鼻竇炎。8、非手術(shù)治療近年來有人采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻分別采用電動(dòng)切割術(shù)、微波熱凝術(shù)及低溫等離子系統(tǒng)治療兒童腺樣體肥大。但扁桃體和腺樣體對兒童特別是3-5歲兒童的咽部和整個(gè)上呼吸道的局部免疫功能有重要作用，手術(shù)對患兒免疫功能的影響不容忽視；極少數(shù)患兒手術(shù)后還可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切除是否完全還與術(shù)者的操作技能有關(guān)。有些人對手術(shù)有恐懼感，擔(dān)心全身麻醉的副作用，而尋求保守治療的方法。中西醫(yī)療法：張亞芬報(bào)道［18］對27例兒童腺樣體肥大患兒采用非手術(shù)治療方法，根據(jù)鼻咽側(cè)位片，選擇A／N比率小于等于0.70患兒，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)間較短者。采用西藥結(jié)合中藥的方法進(jìn)行治療。同時(shí)口服吉諾通膠囊，每天一顆，幼兒酌減。中藥方面口服鼻淵舒口服液，根據(jù)年齡不同每次服1/2支-1支，每天2次。7天為1療程，連服3-6個(gè)療程。結(jié)果25例患兒臨床癥狀改善明顯，2例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。A／N：由治療前為0.68±0.21，治療后為0.59±0.13。認(rèn)為腺樣體病理性肥大需手術(shù)治療的患者，需結(jié)合臨床癥狀和保守治療效果再做決定［18］。吸入激素療法：魏肖林［19］應(yīng)用莫米松鼻腔噴霧劑治療扁桃體和(或)腺樣體肥大的患兒，每次在患兒的每側(cè)鼻孔內(nèi)噴入上藥50μg， 共100μg，每晚1次，共5周。療程結(jié)束后患兒的鼻腔評分及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活質(zhì)量18項(xiàng)調(diào)查表的總評分與打鼾、鼾聲、鼻竇炎、咽痛的單項(xiàng)評分均較治療前降低(均為P<0.05)， 莫米松鼻腔噴霧劑治療5周后，咽痛評分即較治療前降低(P<0.01)，提示其能迅速、有效地緩解兒童扁桃體和(或)腺樣體肥大患兒的咽痛，且無發(fā)生全身及嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療后半年，患兒的打鼾評分亦較治療前降低(P<0.05)，不良反應(yīng)輕。經(jīng)莫米松鼻腔噴霧劑治療后，患兒打鼾及鼾聲均有明顯改善，有效提高患兒的睡眠質(zhì)量。治療結(jié)束半年后患兒的鼻腔評分、OSA-18總評分和打鼾、鼾聲、鼻竇炎、咽痛單項(xiàng)評分與用藥5周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明停藥后其病情無明顯反復(fù)，效果理想。結(jié)果提示，莫米松鼻腔噴霧劑能有效緩解兒童扁桃體和(或)腺樣體肥大的臨床癥狀，且使用方便安全。Marco Berlucchi ［20］也對糠酸莫米松噴鼻劑治療腺樣體肥大兒童，每天每鼻孔50微克，共100微克，共40天，第一個(gè)40天治療期間，患者主觀和客觀的臨床有所改善，之后3個(gè)月再繼續(xù)應(yīng)用鼻類固醇治療，方法為每個(gè)月前2周，每天治療或隔天治療（劑量同前）。3個(gè)月后，所有的孩子們重新評估，結(jié)果在第一次治療期間，嚴(yán)重的癥狀和腺樣體積減少77.7 ％。經(jīng)過3個(gè)月的補(bǔ)充療法，莫米松治療所有病人耐受性良好，糠酸莫米松鼻腔噴霧劑可被視為有助于減少腺樣體大小和癥狀的嚴(yán)重程度。Jeffrey G［21］應(yīng)用倍氯米松（共336微克/天）治療腺樣體肥大16周。在最初4個(gè)星期，腺樣體肥大阻塞得到改善，所有患者表現(xiàn)出減少腺樣大小，在整個(gè)8周的研究中，梗阻癥狀評分顯著改善。結(jié)果提示適當(dāng)倍氯米松治療可顯著降低腺樣體肥大和鼻氣道阻塞癥狀的兒童。余志能等報(bào)道［22］80例腺樣體肥大患兒均單獨(dú)使用輔舒良鼻噴劑噴鼻咽部，每天100μg，14天后減為50μg，療程3月，治療2個(gè)療程時(shí)，觀察患兒用藥前、后臨床表現(xiàn)及鼻咽部CT檢查結(jié)果。結(jié)果與治療前相比，治療6月后患兒睡眠打鼾、鼻塞（呼吸不暢），聽力下降、煩躁不安等癥狀均明顯減少。鼻咽部CT檢查示腺樣體肥大患兒也明顯減少。輔舒良鼻噴劑是一種局部類固醇激素，能減少鼻粘膜中嗜堿性、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)，穩(wěn)定鼻粘膜上皮和血管內(nèi)皮屏障，抑制T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞增生，降低腺體對膽堿能受體敏感性［23］，調(diào)節(jié)鼻腔免疫反應(yīng)。使其腺樣體萎縮，緩解上述癥狀，使小兒平穩(wěn)度過腺樣體肥大時(shí)期。參考文獻(xiàn)1. 閻承先主編.小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2000：487,508.2. 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