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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 隨著季節(jié)變化，尤其是秋冬季節(jié)交替或者冬春交替，會有不少患者出現(xiàn)上腹部疼痛，這種疼痛有些表現(xiàn)為空腹痛，有些會出現(xiàn)饑餓痛、半夜痛，也有人會飯后1小時開始疼，除了疼痛癥狀之外，可能還伴有燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心等其他癥狀，這些可能都和消化性潰瘍有關(guān)系，今天我就和大家講講消化性潰瘍。（一）什么是消化性潰瘍：消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深。消化性潰瘍可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃空腸吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)，其中又以胃、十二指腸最常見。1、人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍；2、以20～50歲居多，男性大約是女性的2-5倍；3、臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為３∶１。（二）消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制：1、主要與胃、十二指腸黏膜的“損傷因素”和黏膜“自身防御修復(fù)因素”之間失平衡有關(guān)。2、如果將消化道黏膜屏障比喻為“屋頂”，胃酸和胃蛋白酶比喻為“酸雨”，那么幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥(NSAID)和阿司匹林等的廣泛應(yīng)用，不僅本身破壞“屋頂”，還會促使“酸雨”的量更大，這種“屋漏偏逢連夜雨”的情況就會引發(fā)潰瘍。（三）消化性潰瘍的病因：近年來的研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌(Hp)感染、非甾體抗炎藥(NSAID)和阿司匹林等藥物的使用是消化性潰瘍最常見的兩大致病因素，95%以上的消化性潰瘍與這兩者有關(guān)。除此之外，吸煙、飲食因素(酒、茶、咖啡等)，遺傳因素、胃十二指腸運(yùn)動異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍等發(fā)生中均起到一定的作用。（四）消化性潰瘍的癥狀及并發(fā)癥1、上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀（但也可能無癥狀，尤其NSAIDs導(dǎo)致的潰瘍常常無任何癥狀）。2、疼痛常位于上腹部，胃潰瘍在上腹部偏左，十二指腸潰瘍在上腹部或偏右；3、典型的十二指腸潰瘍疼痛常在兩餐之間、餐前或者夜間，進(jìn)餐可緩解，胃潰瘍疼痛常在餐后0.5-1小時出現(xiàn)，經(jīng)過1-2小時可逐漸緩解。4、老年人消化性潰瘍多不典型，多無明顯癥狀，疼痛也多無規(guī)律。5、消化性潰瘍的并發(fā)癥：出血，穿孔，幽門梗阻，癌變。（五）消化性潰瘍的診斷與檢查1、消化性潰瘍的診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查，在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起；2、幽門螺桿菌檢測：是診斷消化性潰瘍的常規(guī)檢測項目，可提示有無幽門螺桿菌感染；3、X線鋇餐檢測：隨著內(nèi)鏡檢查的普及，這項檢測已少使用。（六）消化性潰瘍的藥物治療1、根除幽門螺桿菌：一般推薦四聯(lián)14天標(biāo)準(zhǔn)治療方案；2、抑酸治療：目前有三類藥物在臨床使用，H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，鉀離子競爭性酸阻斷劑(P-CAB)3、胃黏膜保護(hù)劑：建議在抗酸治療和Hp根除時，聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。（七）日常生活管理1、戒煙，適度飲酒或者戒酒，避免咖啡、濃茶或刺激性調(diào)味品；2、多吃富含維生素的食物，比如水果，綠葉蔬菜等；3、適當(dāng)適當(dāng)攝入富含益生菌的食物，如酸奶，大豆發(fā)酵食品等4、細(xì)嚼慢咽，避免急食，有規(guī)律的定時進(jìn)食，飲食不過飽；5、勞逸結(jié)合適當(dāng)休息，減輕精神壓力，加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)；2022年09月15日
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王新穎主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化性潰瘍是較為高發(fā)的消化道疾病，資料統(tǒng)計大約有10%的人在一生中曾患消化性潰瘍。許多人因為上腹痛去醫(yī)院，醫(yī)生會根據(jù)病人腹痛特點(diǎn)及體征來做出初步診斷，進(jìn)一步通過電子胃鏡檢查證實(shí)胃潰瘍或是十二指腸潰瘍的診斷。 那么，關(guān)于消化性潰瘍您是否了解呢？究竟哪些癥狀出現(xiàn)時要懷疑自己是消化性潰瘍呢？消化性潰瘍病因有哪些呢？接下來我們就介紹一些消化性潰瘍的知識。 消化性潰瘍的常見癥狀 消化性潰瘍有其典型癥狀：上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)可有隱痛、鈍痛、灼燒樣痛、脹痛、饑餓樣痛，常具有以下特點(diǎn)：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年或十余年；②周期性發(fā)作，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，緩解期長短不一；③部分患者有與進(jìn)餐相關(guān)的節(jié)律性上腹痛，胃潰瘍常在餐后0.5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時消失；十二指腸潰瘍則在餐后2～3小時開始疼痛，持續(xù)至下次進(jìn)餐才消失，或夜晚睡前疼痛，進(jìn)食或服用抑酸、抗酸劑后可使疼痛緩解。④發(fā)作期上腹部局限性壓痛。但近年來由于抗酸劑和抑酸劑等的廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。 消化不良癥狀：除上腹痛外，患者常常伴有反酸、噯氣、燒心、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。 消化性潰瘍的病因 引起消化性潰瘍的因素包括：幽門螺旋桿菌感染、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、胃酸分泌過多、飲酒、吸煙、遺傳、應(yīng)激和心理因素，同時也與粘膜的預(yù)防力下降有關(guān)。 (1) 幽門螺旋桿菌感染 是消化性潰瘍的主要病因，并有“無菌無潰瘍”之稱。幽門螺旋桿菌主要通過損害胃十二指腸黏膜屏障，破壞其防御和修復(fù)功能，同時能夠增強(qiáng)胃酸及胃蛋白酶原的分泌，雙方面協(xié)同造成黏膜損害和潰瘍形成。 (2)非甾體類抗炎藥 是對胃十二指腸黏膜具有損傷作用的最常見的藥物，以阿司匹林最為顯著。此外，氯吡格雷、華法林、血栓通、西樂葆、依托考昔以及感冒藥等藥物也不少見。 消化性潰瘍的診斷 首選電子胃鏡檢查，胃鏡檢查既可以直視觀察潰瘍，判斷潰瘍分期，并可以進(jìn)行活檢，鑒別良惡性潰瘍，同時還可以進(jìn)行幽門螺旋桿菌的檢測，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。 如果覺得胃鏡難受，可以選擇無痛內(nèi)鏡原來胃腸鏡檢查還可以這么舒服！或膠囊內(nèi)鏡檢查銀發(fā)奶奶來珠江醫(yī)院做胃鏡：“咱不再畏鏡”！（本公眾號近期都有相關(guān)推文，歡迎閱讀）。 消化性潰瘍的治療 1、目的：消除病因，解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)。 2、非藥物治療：保持心情舒暢，不要過度勞累、焦慮。改善生活規(guī)律，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，定時進(jìn)食，避免刺激食物，戒煙戒酒。避免再次服用非甾體類抗炎藥。 3、藥物治療： （1）如有幽門螺旋桿菌感染，目前最常用的治療方法是四聯(lián)療法。四聯(lián)療法由標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素（例如克拉霉素加阿莫西林）再加鉍劑組成，療程為14天。需要注意的是，根除幽門螺旋桿菌感染并不容易，雖然按時服藥、足量、足療程可以加大治療的力度，但是菌種的復(fù)感染率也很高，主要經(jīng)口傳播，因此推薦家族成員共同檢測和治療，做好分餐制，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和進(jìn)食習(xí)慣也很重要。（2）抗酸治療也是消化性潰瘍治療中的重要步驟，最常用的抗酸分泌藥物是質(zhì)子泵抑制劑，可以抑制胃酸分泌，作用持久。一般十二指腸潰瘍療程為6周，胃潰瘍療程為8周，愈合率可達(dá)到80-100%。 綜上，消化性潰瘍雖然常見，但絕大部分可以通過藥物控制。生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，戒煙戒酒，規(guī)避損害消化道黏膜的藥物，可以預(yù)防病情復(fù)發(fā)。 聲明：本文部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)，僅用于科普，不做商業(yè)用途，如有侵權(quán)，請及時聯(lián)系我們。2022年01月17日515
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蘇琳副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 有很多人腸鏡顯示回腸末端有小的潰瘍或者糜爛（見圖一），百度一查，克羅恩病，嚇得夠嗆。其實(shí)回腸末端小的糜爛和潰瘍挺常見的，尤其是年輕人多見，因為年輕人回腸末端淋巴濾泡豐富，容易出現(xiàn)免疫反應(yīng)導(dǎo)致糜爛潰瘍?；啬c末端有小糜爛潰瘍的人大部分人沒有癥狀，只是腸鏡發(fā)現(xiàn)了而已，有些人會有腹瀉，但未必跟回腸末端糜爛潰瘍有關(guān)系。其中只有個別人將來可能發(fā)展成為克羅恩病或者白塞病，所以不要總是把自己定位在個別人身上。真正的克羅恩病可不僅僅是回腸末端小糜爛那么簡單，潰瘍很大很深（見圖二），累及消化道多個部位，腸管可以狹窄、梗阻，患者長期腹痛、腸梗阻、營養(yǎng)不良。這個時候焦慮性格的患者會有三聯(lián)問：1、怎么知道我將來會不會發(fā)展成為克羅恩病？對不起，無法預(yù)測，只能定期復(fù)查，潰瘍沒有持續(xù)變大沒事。2、有什么辦法能阻止或者預(yù)防發(fā)展成為克羅恩病嗎？答案是沒有。3、可不可以先吃點(diǎn)治克羅恩病的藥治療？答案是不能，治療克羅恩病的藥物主要是激素和免疫抑制劑，只有在確診是克羅恩病的時候才能用?？偠灾?，對于這個小糜爛，不需要過分緊張焦慮，可以吃3個月益生菌（不一定有用），然后定期復(fù)查腸鏡就行了。2021年12月15日3456
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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 消化性潰瘍的中醫(yī)治療 消化道潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周圍及含有異位胃粘膜的美克爾(MECKEL)憩室。這些潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。本病的總發(fā)病率占人口的5-10%，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍多見，以青壯年多發(fā)，男多于女，兒童亦可發(fā)病，老年患者所占比例亦逐年有所增加。胃潰瘍患者的平均年齡高于十二指腸球部潰瘍患者約10年。 引起消化道潰瘍的常見病因： 1、遺傳：在胃潰瘍中，尤其是男性的親屬中，其發(fā)病率高于一般人，有時可見到一些家族中的幾代人都有消化性潰瘍，分居兩地的雙生子同患本病的事例也偶有發(fā)現(xiàn)，揭示本病可能與遺傳有關(guān)。 2、地理環(huán)境和氣候季節(jié)的變化：本病的發(fā)病率具有顯著的地理環(huán)境差異，如在美、英等國，十二指腸球部潰瘍比胃潰瘍多見，而在日本則相反，胃潰瘍的發(fā)生率比十二指腸球部潰瘍的發(fā)生率高。氣候季節(jié)的變化也與胃潰瘍的發(fā)病明顯相關(guān)，它好發(fā)于秋末春初。 3、飲食：食物對胃粘膜可產(chǎn)生物理的或化學(xué)性的損害。據(jù)文獻(xiàn)報道，在日本有一種泡菜能引起嚴(yán)重的胃竇炎，可能是胃潰瘍的一個致病因素。酒精在本病病因上有無作用至今尚無定論，但多數(shù)人認(rèn)為酒癖者易患本病。此外，營養(yǎng)不良、暴飲、暴食都可誘發(fā)胃潰瘍病。 4、情緒：持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張和憂慮、沮喪等情緒，長期過度的腦力勞動，缺乏應(yīng)有的調(diào)節(jié)與休息，對胃潰瘍的發(fā)病和病情加重有一定影響。 5、吸煙：吸煙作為胃潰瘍形成的一個條件和使已有的潰瘍加重，已為大多數(shù)人所接受。 6、藥物：一些藥物如阿斯匹林、消炎痛、保泰松、糖皮質(zhì)激素已被列為致潰瘍的物質(zhì)。其中阿斯匹林是最主要的致潰瘍藥物，許多解熱鎮(zhèn)痛藥及治療感冒的藥物中均含有阿斯匹林，長期大量服用，可以引起胃潰瘍。 7、某些疾?。喝缥该谒亓?、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、肺氣腫、肝硬變、腎功能不全及小腸切除過多的患者易患潰瘍病，這些在我國已越來越受到重視。如肺氣腫的病人，可能是由于局部粘膜的抗酸能力降低而引起胃潰瘍，胃泌素瘤無疑是由于分泌大量胃泌素刺激壁細(xì)胞，引起大量胃酸分泌而損傷胃粘膜，導(dǎo)致胃潰瘍形成。 幾種常見的學(xué)說： 潰瘍病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，迄今尚無定論。近一百年以來，世界各國對潰瘍病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理都在進(jìn)行不斷地研究和探討，并已有數(shù)十種學(xué)說，但仍末取得一致的認(rèn)識?，F(xiàn)將幾種主要的學(xué)說介紹如下： 1.感染學(xué)說：自從1983年人們重新認(rèn)識幽門螺桿菌(簡稱HP)后，消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理起了一個根本性變化。目前大多數(shù)專家認(rèn)為HP是消化性潰瘍的主要原因?？梢娤瘽儜?yīng)被認(rèn)為是一種傳染病，在HP根除后，消化性潰瘍可得到根治。 2.創(chuàng)傷學(xué)說：有人認(rèn)為胃和十二指腸原發(fā)性損傷是潰瘍形成的原因。這些損傷的因素有機(jī)械性、溫?zé)嵝浴⒒瘜W(xué)性的刺激。這些刺激使胃粘膜損傷;成為“自體消化”的起點(diǎn)，繼而發(fā)展為潰瘍。這一學(xué)說闡述了引起潰瘍病的外因，顯然的錯誤是沒有重視更為重要的內(nèi)因。應(yīng)該來說，那些創(chuàng)傷因素，僅僅是外因，只有通過一定的內(nèi)因才能引起潰瘍病。 3.血管學(xué)說：有的認(rèn)為胃壁在血液供應(yīng)正常時，不會被胃液侵蝕。當(dāng)胃腸血管有病變時，使局部胃粘膜缺血壞死而致潰瘍。 4.炎癥學(xué)說：據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，100%的潰瘍同時見到胃或十二指腸粘膜的炎性病變，而且這種病變發(fā)生在潰瘍形成之前。因此認(rèn)為，胃炎是形成潰瘍的第一階段，繼之才會發(fā)生典型的潰瘍。 5.消化學(xué)說：已有一百多年的歷史，它把胃液量的增多、胃酸度的增高和胃蛋白酶量的增多放在第一位。認(rèn)為這種胃液消化能力的增加，是潰瘍病發(fā)生的基本因素。所以以前把本病稱為“消化性潰瘍”。但是潰瘍病患者并非都是胃酸增多，有的患者胃酸正常甚至還缺乏。而一些胃酸很高的人，并不一定發(fā)生潰瘍。所以消化學(xué)說有一定的道理，但亦不能闡明與本病發(fā)生有關(guān)的各種錯綜復(fù)雜的問題。 6.植物神經(jīng)不平衡學(xué)說：植物神經(jīng)功能紊亂與潰瘍病的發(fā)生有一定的關(guān)系。這一學(xué)說根本的缺點(diǎn)是對外界環(huán)境條件的影響估計不足，僅孤立地強(qiáng)調(diào)從植物神經(jīng)系統(tǒng)對本病的作用，脫離了高級神經(jīng)活動的影響，顯然是片面的。 7.皮層內(nèi)臟學(xué)說：臨床上常可見到因精神情緒因素使?jié)儾“l(fā)生或加重的病例。皮層內(nèi)臟學(xué)說的創(chuàng)始人貝柯夫認(rèn)為，大腦皮層機(jī)能狀態(tài)的紊亂是潰瘍病發(fā)生過程的主導(dǎo)因素。大腦皮層活動障礙，使皮層與皮層下部的正常關(guān)系失調(diào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)受抑制，副交感神經(jīng)張力增強(qiáng)而形成潰瘍。 8其他學(xué)說：除上述幾種學(xué)說外，有組織的酸中毒學(xué)說、維生素缺乏學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)說、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說、遺傳學(xué)說、內(nèi)分泌學(xué)說等等。這些學(xué)說都有一定的根據(jù)，但也有很多片面之處。 臨床表現(xiàn) 1.慢性、周期性、節(jié)律性中上腹部疼痛：消化道潰瘍常見的臨床表現(xiàn)有局限于上腹部的腹痛，可歸納為局限性、緩慢性和節(jié)律性。胃潰瘍的局限性疼痛多位于劍下正中或偏左；起病多緩慢，病程長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，疼痛多在餐后1/2～2小時發(fā)作，經(jīng)1～2小時胃排空后緩解，其規(guī)律是進(jìn)食→疼痛→緩解。當(dāng)潰瘍較深，特別是穿孔性者，疼痛可涉及背部。十二指腸球部潰瘍早餐后1～3小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時又痛，也須進(jìn)餐來緩解。其規(guī)律疼痛→進(jìn)食→緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人?？赏葱?。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。本病呈周期性發(fā)作，與季節(jié)有關(guān)，秋末冬初最多，春季次之，夏季少見。與精神情緒、治療反應(yīng)等亦有關(guān)。疼痛性質(zhì)常為隱痛、燒灼樣痛、鈍痛、饑餓痛或劇痛，可為堿性藥物所緩解。特殊類型的潰瘍?nèi)缬拈T管潰瘍、胃底賁門區(qū)潰瘍、巨大潰瘍、多發(fā)性潰瘍、復(fù)合性潰瘍或有并發(fā)癥時，疼痛可不典型。 2.除疼痛外，還常兼有其他胃腸道癥狀，如噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等，嘔吐和惡心多反映潰瘍具有較高的活動程度。 3.全身癥狀：患者可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，疼痛較劇而影響進(jìn)食者可有消瘦及貧血。 4.緩解期一般無明顯體征?；顒悠谖笣儔和袋c(diǎn)常在中上腹或偏左；十二指腸球部潰瘍者常在偏右；后壁穿透性潰瘍在背部第11、12胸椎兩旁。 影像學(xué)表現(xiàn) 1、龕影：是診斷消化道潰瘍的直接征象； 2、“狹頸征”、 3、“日暈征”。 4、以龕影為中心的粘膜皺襞糾集；呈放射狀分布，其外圍逐漸變細(xì)消失，為慢性潰瘍的另一征象。 5、十二指腸球部潰瘍則出現(xiàn)“激惹征”、假性憩室、十二指腸球畸形等。 藥物治療 1、抗酸劑。主要為碳酸氫鈉，碳酸鈣，氫氧化鋁，次碳酸鉍。常用復(fù)方制劑有：胃舒平、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂得胃、復(fù)方鈣鉍鎂等。 2、胃酸分泌抑制劑。常用的有：顛茄，阿托品，山莨菪堿，哌吡氮平，甲氰米胍，法莫替丁，洛賽克。 3、加強(qiáng)保護(hù)因素的藥物。常用的有：硫糖鋁，三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍，生胃酮。 4、抗菌治療由于幽門螺旋桿菌與消化性潰瘍的發(fā)病可能有關(guān)。加服抗菌劑如痢特靈等。 中醫(yī)辨證施治1）病邪阻滯： 主證：胃脘疼痛暴作，畏寒喜曖，局部熱敷痛減，口不渴或喜熱飲，苔白，脈緊。 辨證：寒邪犯胃，或食生冷，寒積于中，陽氣被寒邪所遏而不能舒展，以致疼痛。舌苔白膩，脈緊屬寒，胃痛暴作時，多見緊脈。治法：溫經(jīng)散寒，理氣止痛方藥：溫經(jīng)止痛湯：蓽撥10克，生姜10克，姜黃12克，小茴香12克，吳茱萸10克，佛手12克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子15克，細(xì)辛3克，萊菔子20克，檳榔12克，神曲15克，甘草6克，水煎服。小建中丸、理中丸口服。2）食滯胃脘： 主證：胃脘脹悶，甚則疼痛，噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，吐后痛減，或大便不爽，苔厚膩。 辨證：飲食過多，停積于中，故見脘腹脹悶而痛，噯腐吞酸；嘔吐之后，積滯得去，脘痛得減。舌苔厚膩為食積停留之征。治法：消食導(dǎo)滯方藥:導(dǎo)滯湯：雞內(nèi)金12克，萊菔子20克，檳榔12克，神曲15克，山楂15克，佛手12克，枳殼12克，陳皮12克，厚樸12克，炒麥芽20克，白芷12克，蘇梗12克，蓮子15克，茯苓12克，甘草6克，水煎服。胃立康、調(diào)胃丸口服。3）肝氣犯胃：主證：胃脘脹滿，功撐作痛，連及兩脅，噯氣，大便不暢，脈弦。 辨證：肝主疏泄，情志不舒，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃作痛；脅為肝之分野，氣病多游走，故其痛攻撐而連及兩脅；氣機(jī)不利，胃失通降，因而脹滿，噯氣，大便不暢，肝氣犯胃，可見弦脈。治法：疏肝理氣方藥：舒肝湯：柴胡12克，黃芩12克，芍藥15克，香附12克，木香12克，郁金12克，萊菔子15克，檳榔12克，茯苓12克，當(dāng)歸12克，丹參20克，川芎15克，元胡15克，川楝子15克，公英20克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、消痞丸口服。4）脾胃虛寒： 主證：胃痛隱隱，泛吐清水，喜噯喜按，手足不溫，大便溏薄，舌淡白，脈軟弱或沉細(xì)。 辨證：脾胃虛寒，陽氣不足，水飲停聚，故痛不甚而泛吐清水。脾陽虛而寒盛者，則畏寒喜曖，手足不溫，大便溏薄。舌淡白，脈軟弱或沉細(xì)，均為中虛有寒陽氣不能輸布之象。治法：溫中散寒方藥：黃芪30克，桂枝12克，白術(shù)12克，黨參30克，茯苓15克，芍藥20克，山藥30克，吳茱萸10克，小茴香12克，干姜10克，姜黃10克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。溫胃舒、參茯丸口服。5）瘀血凝滯： 主證：胃脘疼痛有定處，痛如針刺或刀割，或見吐血紫黑。便血如墨，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。 辨證：疼痛日久難愈，因血瘀為氣滯和虛寒之進(jìn)一步發(fā)展，病根更深，瘀血有形，故痛有定處，久痛入絡(luò)，脈絡(luò)損傷，所以吐血、黑便。舌色紫黑，脈細(xì)澀，為血行不暢之征。治法：化瘀通絡(luò)方藥：逐瘀湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍15克，熟地20克，澤蘭12克，坤草15克，黨參15克，茯苓15克，白術(shù)12克，山藥20克，丹皮10克，茅根20克，旱蓮草15克，甘草6克，水煎服。逐瘀丸、珍珠丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2020年06月27日2037
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葉晶主治醫(yī)師 福州市晉安區(qū)醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，我是消化內(nèi)科葉醫(yī)生。胃潰瘍、十二指腸潰瘍是人類的常見病，可發(fā)生在任何人任何年齡，總體來說臨床上碰到男性發(fā)病率比女性高，老年人容易得胃潰瘍、年輕人容易得十二指腸潰瘍。很多人這輩子都有胃十二指腸潰瘍的經(jīng)歷。典型的胃潰瘍是飯后出現(xiàn)疼痛、十二指腸球部潰瘍大部分是饑餓的時候疼痛，半夜疼痛，據(jù)不完全統(tǒng)計，每10個人就有一個人這輩子得過消化性潰瘍。所以消化性潰瘍是一種臨床很常見也很多發(fā)的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)隨著胃鏡的發(fā)明、胃鏡的更新?lián)Q代、麻醉胃鏡技術(shù)的普及讓很多消化科醫(yī)生對潰瘍有了進(jìn)一步的觀察和研究。消化性潰瘍是由多種原因共同導(dǎo)致的，比如胃酸分泌過多，胃酸分泌失調(diào)、幽門螺桿菌感染、長期吃止痛藥、阿司匹林、氯吡格雷等非甾體抗炎藥、還有各種糖皮質(zhì)激素等都會導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生，當(dāng)然潰瘍還跟遺傳和生活方式有一定點(diǎn)關(guān)系。有研究表明父母都有潰瘍的人孩子將來得潰瘍的概率就會比一般人高。以前也經(jīng)常科普過，長期飲酒、抽煙、熬夜、精神壓力大的人得消化性潰瘍病的概率也比較高。但對于個體潰瘍患者來說一般來說都是由一種原因主導(dǎo)、以上多種原因輔助導(dǎo)致胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍發(fā)生的。消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥就是潰瘍侵襲到胃腸粘膜下的血管導(dǎo)致血管破裂出血。輕度出血出現(xiàn)排黑便、出血量大的出現(xiàn)嘔血、嘔咖啡樣的胃內(nèi)容物，甚至出現(xiàn)潰瘍出血性休克。嚴(yán)重的潰瘍也會出現(xiàn)胃腸道穿孔、梗阻和癌變。那么問題來了？胃十二指腸潰瘍不治療好好保養(yǎng)會自己愈合嗎？答案是可以的。理論來源于實(shí)踐，實(shí)踐又促使理論得到提升。個人在臨床給患者做胃腸鏡的過程中能看到有一些腹痛的患者胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)能看到已經(jīng)快要愈合的潰瘍，追問患者疾病病史，說已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)疼了一兩周，一直沒空來看病，也沒有吃任何藥物，就是發(fā)現(xiàn)胃痛后平常飲食生活注意了，不抽煙、不喝酒熬夜、這幾天飲食上喝粥、吃面條后胃就不痛了。說明好好保養(yǎng)后有些人潰瘍是會好轉(zhuǎn)的?；蛘咦鑫哥R的時候可以看到一些新舊潰瘍同時存在的情況，這說明有些人就是好了傷疤忘了痛，估計好好保養(yǎng)后肚子不疼了又開始抽煙、熬夜、喝酒等結(jié)果新的潰瘍又形成潰瘍又發(fā)作了。臨床上甚至見過有一些患者肚子痛潰瘍出血出現(xiàn)排黑便了，自己也不知道排黑便是潰瘍出血，好好保養(yǎng)后自己沒吃藥沒做胃鏡也就好了，直到下一次潰瘍出血暈倒了來醫(yī)院才跟我們講起前兩年也有潰瘍排黑便過。我們胃上皮粘膜跟我們皮膚一樣有很強(qiáng)大修復(fù)能力，受到損傷后如果有好好保養(yǎng)很快就會修復(fù)。我們皮膚出現(xiàn)刀割傷，傷口好好保養(yǎng)幾天也會自己結(jié)痂，一周左右痂皮就脫落了也就慢慢好轉(zhuǎn)了。潰瘍也是這樣，如果出現(xiàn)潰瘍好好保養(yǎng)幾天結(jié)痂形成瘢痕了，繼續(xù)好好保養(yǎng)一兩周也會慢慢好轉(zhuǎn)的。當(dāng)然胃潰瘍因為在胃內(nèi)，還有胃酸、食物等摩擦的影響所以會比皮膚傷口好的慢一點(diǎn)。如果能吃一些抑制胃酸的藥和保胃藥那潰瘍應(yīng)該會好的更快一些。所以說有部分胃腸潰瘍好好保養(yǎng)就會慢慢好轉(zhuǎn)。當(dāng)然我并不是提倡大家真的出現(xiàn)潰瘍疾病不用藥物治療，相反現(xiàn)在治療潰瘍的藥物已經(jīng)非常好了，規(guī)律服用一個月幾乎90%的潰瘍都可以治愈。如果有幽門螺桿菌并伴有潰瘍，最好要找正規(guī)消化科醫(yī)生先吃兩周根除幽門螺桿菌的藥物。發(fā)這篇文章的目的很簡單，就是想讓大家都知道很多胃病即使是胃潰瘍好好保養(yǎng)也會好轉(zhuǎn)的，所以得了胃病不要怕，只要不是胃癌，好好治療好好保養(yǎng)一般都會好轉(zhuǎn)，至少可以保持不繼續(xù)惡化，正所謂七分靠保養(yǎng)、三分靠治療。最后祝大家對胃都能被世界溫柔以待。歡迎關(guān)注并留言討論。2020年04月24日10455
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劉叢叢主治醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 孤性直腸潰瘍綜合征是一種相對少見的直腸疾病，其發(fā)病率為每年 1/100,000，大約有26%的患者沒有臨床癥狀，常有的癥狀主要表現(xiàn)為直腸出血、排便費(fèi)以及排便不盡感、盆腔脹滿感。有少數(shù)表現(xiàn)為黏液便、便失禁、急后重及肛門疼痛等。排便費(fèi)時可能伴有完全或不完全的直腸脫垂。在結(jié)腸鏡下的表現(xiàn)輕為黏膜紅斑，重則存在單發(fā)性或多發(fā)性潰瘍和息樣/腫塊樣病變。發(fā)病的年齡范圍為14-76歲，平均48歲，男發(fā)病比例基本相等。主要是由于便秘、糞便坎塞，直腸脫垂，腸套疊，恥直腸肌反常收縮等原因引起。2020年03月16日2402
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜的Meckel憩室，絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。 一、病因胃潰瘍多由于胃粘膜屏障的削弱和胃泌素分泌的增加，而十二指腸漬瘍的形成因素則較多著重于壁細(xì)胞總體的增大。此外，消化性潰瘍和遺傳、血型也有一定關(guān)系，O型血者的十二指腸潰瘍發(fā)病率高于正常人。另外，幽門螺旋菌(HP)已確認(rèn)幽門螺旋菌感染是引起潰瘍病的重要因素。 二、治療1．一般治療：生活精神因素對消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展均有重要影響，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、勞逸的結(jié)合以及避免過度的精神緊張，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當(dāng)潰瘍活動期，癥狀較重時，臥床休息幾天乃至1～2周，尤其對胃潰瘍患者，?？墒固弁吹劝Y狀緩解。 2．飲食療法：細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；有規(guī)律的定時進(jìn)食，以維持正常消化活動的節(jié)律；急性活動期；以少吃多餐為宜，每天進(jìn)食4～5次即可，但一但癥狀得到控制，應(yīng)鼓勵較快恢復(fù)到平時的一口三餐；飲食宜注意營養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜；要避免零食睡前不宜零食；戒煙酒、并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒、醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃粘膜的藥物。 3．藥物治療： ⑴抗酸劑：是一類弱堿性物質(zhì)，能降低胃內(nèi)容物酸度，解除胃酸對胃、十二指腸粘膜的侵蝕和對潰瘍面的刺激，有緩解疼痛和促進(jìn)愈合的作用。主要?dú)溲趸X、碳酸氫鈉、氫氧化鎂等。 ⑵抑酸劑：抑酸治療是緩解癥狀、愈合潰瘍的主要措施，主要有組織胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑主要包括雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁、尼扎替丁等；質(zhì)子泵抑制劑主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、替那拉唑等。 ⑶黏膜保護(hù)劑：主要作用是增強(qiáng)黏膜抵抗力，中和胃酸膽汁，改善黏膜血流。主要包括膠體果膠鉍、鋁碳酸鎂、替普瑞酮、麥滋林、瑞巴派特等。 ⑷胃動力藥：主要功效是促進(jìn)胃排空，減少胃的擴(kuò)張，主要包括甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘力酮（嗎丁啉）、莫沙比利、曲美布汀等。 ⑸根除幽門螺桿菌治療：消化性潰瘍合并幽門螺桿菌感染是根除的絕對適應(yīng)征，在目前幽門蚴桿菌高耐藥背景下，經(jīng)典的四聯(lián)方案應(yīng)該作為首選，即質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+2個抗生素，抗生素可從阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑中選擇。療程從7天延長至10天或14天，其中，鉍劑使用可使患者糞便呈黑色。 4．維持治療：對長期使用非甾體類抗炎藥如阿司匹林者、高齡或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要給予維持治療。正規(guī)維持治療一般建議質(zhì)子泵抑制劑每天1-2次，連續(xù)維持1-2年；按需治療只在臨床癥狀復(fù)發(fā)時給予短期治療，癥狀消失后可停藥。 5．外科治療：對大量反復(fù)出血內(nèi)科治療無效、急性穿孔、器質(zhì)性瘢痕致幽門梗阻、疑有潰瘍癌變及正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍可選擇外科治療。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科黃文教授共同撰寫本文）2019年03月21日1418
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陳倩倩副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 所有圖片均為本人手繪，初步規(guī)劃手繪醫(yī)學(xué)分為五個部分， 第一部分 手繪病情圖，讓醫(yī)學(xué)有溫度；第二部分 手繪手術(shù)圖，讓治療更清晰；第三部分 手繪疾病圖，讓學(xué)醫(yī)有樂趣；第四部分 手繪診斷圖，讓看病有邏輯；第五部分 手繪實(shí)驗圖，讓科研不枯燥。各位，大家看到的看起來破破爛爛，還有不明紋路的紙叫做東巴紙！嘻嘻！大家在畫卷里看到類似男性、女性生殖器官的東西，非本人所畫，是那個紙的紋路，這真的太巧了！ 消化系統(tǒng)-美女臟器解剖圖譜肝硬化（癥狀與體征）-不管你有多帥，患肝硬化讓你顏值瞬間下降急性胰腺炎（病因）-在放棄自己的日子里，希望你也不要暴飲暴食消化道潰瘍（病因）-還記得我們的醫(yī)學(xué)書籍嗎？那些熬夜學(xué)習(xí)的日子里，你們有過上腹痛嗎？食管癌、胃癌（病因）-我們應(yīng)該警惕癌癥年輕化了，千萬不要透支自己的身體，人間很值得結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉-你們有定期查體嗎？消化科醫(yī)師推薦45歲以上首次進(jìn)行胃腸鏡檢查。閑來無事看看圖，學(xué)習(xí)一下消化科知識哦！2019年03月03日8626
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 因良性潰瘍，胃大部切除2017年剛剛過去，這一年中，有2例患者因十二指腸球部潰瘍導(dǎo)致的幽門梗阻而接受了胃大部切除手術(shù)。一例患者年僅24歲，另一例患者50多歲。這兩個病人都有多年的胃病史，從來未做過詳細(xì)的檢查，也未檢查過幽門螺桿菌，等到疾病嚴(yán)重了，才接受胃鏡及幽門螺桿菌感染的檢查，雖然我給患者進(jìn)行了幽門螺桿菌的根除治療，但是患者的梗阻已經(jīng)由于潰瘍反復(fù)發(fā)作后瘢痕形成導(dǎo)致了機(jī)械性狹窄，最終只得接受手術(shù)治療。如果患者能夠在疾病早期，就進(jìn)行幽門螺桿菌的檢測和治療，他們的潰瘍病早就可以被治愈，既不會經(jīng)受常年胃病之苦，更不會因為一個良性的疾病失去了自己的胃。與消化性潰瘍相關(guān)的諾貝爾獎在對消化性潰瘍病因和治療的研究和認(rèn)識過程中，有2項發(fā)明和/或研究獲得了諾貝爾獎，1988年Black因西米替丁的研發(fā)用于潰瘍病的治療獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎，2005年Warren和Marshall因幽門螺桿菌的偉大發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎。這兩個重要節(jié)點(diǎn)在消化性潰瘍治療史中分別被稱為第一次和第二次革命。什么是消化性潰瘍？消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病，是指穿透至黏膜肌層的胃腸道黏膜的局限性損傷，由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱之為消化性潰瘍，酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生潰瘍，但其最常發(fā)生于胃（胃潰瘍）或十二指腸（十二指腸潰瘍）內(nèi)。臨床上以十二指腸潰瘍多見。十二指腸潰瘍典型的腹痛特點(diǎn)是，上腹部空腹痛、夜間痛，腹痛可以通過進(jìn)食或者服用抗酸藥物緩解。胃潰瘍典型的腹痛特點(diǎn)是，進(jìn)餐誘發(fā)上腹痛，到下一餐進(jìn)餐前腹痛緩解。約有30%的潰瘍病患者沒有明顯的臨床癥狀，直到患者出現(xiàn)了潰瘍病的并發(fā)癥，才發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍。根除幽門螺桿菌的重要診療指征消化性潰瘍不僅是消化系統(tǒng)常見病，還可發(fā)生出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至可能威脅患者的生命安全，因此，國內(nèi)外所有的幽門螺桿菌相關(guān)診療指南/共識中，均把消化性潰瘍作為幽門螺桿菌感染處理中的強(qiáng)烈推薦治療指征。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制防御因子和攻擊因子失衡消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與黏膜的防御因子和攻擊因子失衡有關(guān)。目前認(rèn)為幽門螺桿菌感染和服用非甾體類抗炎藥和/阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因?！皼]有胃酸就沒有潰瘍”這一理念始終在消化性潰瘍發(fā)病中具有重要意義，所以針對抑制胃酸分泌的藥物一直是治療潰瘍病的主要手段。從20世紀(jì)70年代H2-受體拮抗劑的問世到此后質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的問世，均體現(xiàn)了抑酸治療在潰瘍病治療中的重要作用。但單純針對胃酸分泌的治療可以使?jié)冇?、提高消化性潰瘍的愈合率，卻不能預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)?！皼]有幽門螺桿菌就沒有潰瘍和潰瘍復(fù)發(fā)”這一概念的提出，徹底改變了人們對消化性潰瘍的認(rèn)識理念，使消化性潰瘍的自然史由“一旦潰瘍，終身潰瘍”變?yōu)椤敖^大多數(shù)消化性潰瘍不再復(fù)發(fā)”，根除幽門螺桿菌治療可以明顯促進(jìn)潰瘍愈合并降低或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險，幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍病成為可以被治愈的疾病。消化性潰瘍的治療隨著對消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理認(rèn)識的改變,治療消化性潰瘍的原則也發(fā)生了變化，既往的單純抑酸治療僅能愈合潰瘍緩解癥狀，而根除幽門螺桿菌治療不但可以愈合潰瘍、緩解癥狀，還可以促進(jìn)潰瘍愈合、去除病因、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，此外胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用可以提高潰瘍愈合質(zhì)量，進(jìn)一步降低潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此對于消化性潰瘍的治療應(yīng)該包括以下三個方面：①抑制胃酸分泌；②根除幽門螺桿菌；③保護(hù)胃黏膜。2018年10月04日3329
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 千萬不要小看了胃十二指腸潰瘍，盡管這不是什么大病，但如果不重視，一樣會給你帶來麻煩。除了會引起胃疼、泛酸、嘈雜等不適外，反復(fù)發(fā)作，還會引起上消化道出血、穿孔、梗阻，胃潰瘍甚至還會癌變。 曾經(jīng)遇到一個十二指腸潰瘍的病人，先后開了四刀，好幾次差點(diǎn)沒命了。原來是開出租車的，現(xiàn)在也不能工作了，而且還要一直服用奧美拉唑維持治療。他是在部隊當(dāng)兵是第一次因為潰瘍引起出血，做了胃大部切除，后來又先后三次因為殘胃潰瘍出血，保守治療止不住，又做了三次手術(shù)。盡管這樣的病人較少，但可以說明潰瘍病，如果不重視，一樣會很麻煩。 胃十二指腸潰瘍的主要發(fā)病原因主要包括一是幽門螺桿菌感染，二是高胃酸，三是非甾體消炎藥或抗血小板聚集的藥引起的損傷等等，所以消化性潰瘍盡管質(zhì)子泵抑制劑（也就是拉唑類）藥物，可以說是特效藥，通常使用一到二天，就會沒有癥狀了。但潰瘍病的治療還是要針對病因治療，比如有幽門螺桿菌感染，就一定要根除；如果使用了非甾體消炎藥或抗血小板聚集的藥物，就要根據(jù)情況，決定是否要停用相關(guān)的藥，比如阿司匹林。潰瘍病通常治療需要6到8周療程，但潰瘍病有一個特點(diǎn)，就是復(fù)發(fā)性。通常治療時最好結(jié)合胃粘膜保護(hù)劑和中藥調(diào)理，這樣可以提高潰瘍愈合質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率 。 所以，胃十二指腸潰瘍一旦發(fā)病，一定要重視，有很多病人常常吃藥后沒有癥狀了就自行停藥；有些病人治好后平時不注意保養(yǎng)，比如繼續(xù)飲酒、吃辛辣刺激性食物、饑飽無常等等。其實(shí)消化性潰瘍醫(yī)生的規(guī)范治療固然重要，而患者的依從性也至關(guān)重要。 那問題是有一部分病人，特別是非幽門螺桿菌和非甾體消炎相關(guān)的潰瘍，經(jīng)過正規(guī)治療后還是反復(fù)發(fā)作，那這些病人怎么辦？這些病人除了自身要特別注意，比如，如果有不舒服要及時就診，平時要注意大便顏色，如果出血柏油樣便，要防止消化道出血。藥物維持治療和間斷治療也是很好的預(yù)防手段。 維持治療是針對那些反復(fù)發(fā)作，各種方法都使用了仍然不行的人，他們都因為為撒分泌過多，只有使用小計量質(zhì)子泵抑制劑維持治療。另外一些患者，有較強(qiáng)的發(fā)病規(guī)律，比如多于春秋季節(jié)發(fā)作，我們可以于春秋季節(jié)，提前服藥一個月左右，也可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)然不要忽視中藥的優(yōu)勢，中醫(yī)調(diào)理也是預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的最有效的手段之一。 總之，消化性潰瘍不能掉以輕心，規(guī)范治療和改變不良生活習(xí)慣是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)在質(zhì)子泵抑制劑是治療的特效藥，但復(fù)發(fā)問題還是沒能完全解決。手術(shù)治療應(yīng)盡量避免，除非因為嚴(yán)重并發(fā)癥萬不得已。 本文系夏軍權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月29日23907
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