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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 消化性潰瘍的中醫(yī)治療 消化道潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生于食管下段、胃空腸吻合口周圍及含有異位胃粘膜的美克爾(MECKEL)憩室。這些潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。本病的總發(fā)病率占人口的5-10%，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍多見，以青壯年多發(fā)，男多于女，兒童亦可發(fā)病，老年患者所占比例亦逐年有所增加。胃潰瘍患者的平均年齡高于十二指腸球部潰瘍患者約10年。 引起消化道潰瘍的常見病因： 1、遺傳：在胃潰瘍中，尤其是男性的親屬中，其發(fā)病率高于一般人，有時可見到一些家族中的幾代人都有消化性潰瘍，分居兩地的雙生子同患本病的事例也偶有發(fā)現(xiàn)，揭示本病可能與遺傳有關(guān)。 2、地理環(huán)境和氣候季節(jié)的變化：本病的發(fā)病率具有顯著的地理環(huán)境差異，如在美、英等國，十二指腸球部潰瘍比胃潰瘍多見，而在日本則相反，胃潰瘍的發(fā)生率比十二指腸球部潰瘍的發(fā)生率高。氣候季節(jié)的變化也與胃潰瘍的發(fā)病明顯相關(guān)，它好發(fā)于秋末春初。 3、飲食：食物對胃粘膜可產(chǎn)生物理的或化學(xué)性的損害。據(jù)文獻(xiàn)報道，在日本有一種泡菜能引起嚴(yán)重的胃竇炎，可能是胃潰瘍的一個致病因素。酒精在本病病因上有無作用至今尚無定論，但多數(shù)人認(rèn)為酒癖者易患本病。此外，營養(yǎng)不良、暴飲、暴食都可誘發(fā)胃潰瘍病。 4、情緒：持續(xù)強(qiáng)烈的精神緊張和憂慮、沮喪等情緒，長期過度的腦力勞動，缺乏應(yīng)有的調(diào)節(jié)與休息，對胃潰瘍的發(fā)病和病情加重有一定影響。 5、吸煙：吸煙作為胃潰瘍形成的一個條件和使已有的潰瘍加重，已為大多數(shù)人所接受。 6、藥物：一些藥物如阿斯匹林、消炎痛、保泰松、糖皮質(zhì)激素已被列為致潰瘍的物質(zhì)。其中阿斯匹林是最主要的致潰瘍藥物，許多解熱鎮(zhèn)痛藥及治療感冒的藥物中均含有阿斯匹林，長期大量服用，可以引起胃潰瘍。 7、某些疾?。喝缥该谒亓?、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、肺氣腫、肝硬變、腎功能不全及小腸切除過多的患者易患潰瘍病，這些在我國已越來越受到重視。如肺氣腫的病人，可能是由于局部粘膜的抗酸能力降低而引起胃潰瘍，胃泌素瘤無疑是由于分泌大量胃泌素刺激壁細(xì)胞，引起大量胃酸分泌而損傷胃粘膜，導(dǎo)致胃潰瘍形成。 幾種常見的學(xué)說： 潰瘍病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，迄今尚無定論。近一百年以來，世界各國對潰瘍病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理都在進(jìn)行不斷地研究和探討，并已有數(shù)十種學(xué)說，但仍末取得一致的認(rèn)識?，F(xiàn)將幾種主要的學(xué)說介紹如下： 1.感染學(xué)說：自從1983年人們重新認(rèn)識幽門螺桿菌(簡稱HP)后，消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理起了一個根本性變化。目前大多數(shù)專家認(rèn)為HP是消化性潰瘍的主要原因。可見消化潰瘍應(yīng)被認(rèn)為是一種傳染病，在HP根除后，消化性潰瘍可得到根治。 2.創(chuàng)傷學(xué)說：有人認(rèn)為胃和十二指腸原發(fā)性損傷是潰瘍形成的原因。這些損傷的因素有機(jī)械性、溫?zé)嵝?、化學(xué)性的刺激。這些刺激使胃粘膜損傷;成為“自體消化”的起點(diǎn)，繼而發(fā)展為潰瘍。這一學(xué)說闡述了引起潰瘍病的外因，顯然的錯誤是沒有重視更為重要的內(nèi)因。應(yīng)該來說，那些創(chuàng)傷因素，僅僅是外因，只有通過一定的內(nèi)因才能引起潰瘍病。 3.血管學(xué)說：有的認(rèn)為胃壁在血液供應(yīng)正常時，不會被胃液侵蝕。當(dāng)胃腸血管有病變時，使局部胃粘膜缺血壞死而致潰瘍。 4.炎癥學(xué)說：據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，100%的潰瘍同時見到胃或十二指腸粘膜的炎性病變，而且這種病變發(fā)生在潰瘍形成之前。因此認(rèn)為，胃炎是形成潰瘍的第一階段，繼之才會發(fā)生典型的潰瘍。 5.消化學(xué)說：已有一百多年的歷史，它把胃液量的增多、胃酸度的增高和胃蛋白酶量的增多放在第一位。認(rèn)為這種胃液消化能力的增加，是潰瘍病發(fā)生的基本因素。所以以前把本病稱為“消化性潰瘍”。但是潰瘍病患者并非都是胃酸增多，有的患者胃酸正常甚至還缺乏。而一些胃酸很高的人，并不一定發(fā)生潰瘍。所以消化學(xué)說有一定的道理，但亦不能闡明與本病發(fā)生有關(guān)的各種錯綜復(fù)雜的問題。 6.植物神經(jīng)不平衡學(xué)說：植物神經(jīng)功能紊亂與潰瘍病的發(fā)生有一定的關(guān)系。這一學(xué)說根本的缺點(diǎn)是對外界環(huán)境條件的影響估計不足，僅孤立地強(qiáng)調(diào)從植物神經(jīng)系統(tǒng)對本病的作用，脫離了高級神經(jīng)活動的影響，顯然是片面的。 7.皮層內(nèi)臟學(xué)說：臨床上?？梢姷揭蚓袂榫w因素使?jié)儾“l(fā)生或加重的病例。皮層內(nèi)臟學(xué)說的創(chuàng)始人貝柯夫認(rèn)為，大腦皮層機(jī)能狀態(tài)的紊亂是潰瘍病發(fā)生過程的主導(dǎo)因素。大腦皮層活動障礙，使皮層與皮層下部的正常關(guān)系失調(diào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)受抑制，副交感神經(jīng)張力增強(qiáng)而形成潰瘍。 8其他學(xué)說：除上述幾種學(xué)說外，有組織的酸中毒學(xué)說、維生素缺乏學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)說、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說、遺傳學(xué)說、內(nèi)分泌學(xué)說等等。這些學(xué)說都有一定的根據(jù)，但也有很多片面之處。 臨床表現(xiàn) 1.慢性、周期性、節(jié)律性中上腹部疼痛：消化道潰瘍常見的臨床表現(xiàn)有局限于上腹部的腹痛，可歸納為局限性、緩慢性和節(jié)律性。胃潰瘍的局限性疼痛多位于劍下正中或偏左；起病多緩慢，病程長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，疼痛多在餐后1/2～2小時發(fā)作，經(jīng)1～2小時胃排空后緩解，其規(guī)律是進(jìn)食→疼痛→緩解。當(dāng)潰瘍較深，特別是穿孔性者，疼痛可涉及背部。十二指腸球部潰瘍早餐后1～3小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后2～4小時又痛，也須進(jìn)餐來緩解。其規(guī)律疼痛→進(jìn)食→緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，病人?？赏葱选９?jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。本病呈周期性發(fā)作，與季節(jié)有關(guān)，秋末冬初最多，春季次之，夏季少見。與精神情緒、治療反應(yīng)等亦有關(guān)。疼痛性質(zhì)常為隱痛、燒灼樣痛、鈍痛、饑餓痛或劇痛，可為堿性藥物所緩解。特殊類型的潰瘍?nèi)缬拈T管潰瘍、胃底賁門區(qū)潰瘍、巨大潰瘍、多發(fā)性潰瘍、復(fù)合性潰瘍或有并發(fā)癥時，疼痛可不典型。 2.除疼痛外，還常兼有其他胃腸道癥狀，如噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐等，嘔吐和惡心多反映潰瘍具有較高的活動程度。 3.全身癥狀：患者可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，疼痛較劇而影響進(jìn)食者可有消瘦及貧血。 4.緩解期一般無明顯體征?；顒悠谖笣儔和袋c(diǎn)常在中上腹或偏左；十二指腸球部潰瘍者常在偏右；后壁穿透性潰瘍在背部第11、12胸椎兩旁。 影像學(xué)表現(xiàn) 1、龕影：是診斷消化道潰瘍的直接征象； 2、“狹頸征”、 3、“日暈征”。 4、以龕影為中心的粘膜皺襞糾集；呈放射狀分布，其外圍逐漸變細(xì)消失，為慢性潰瘍的另一征象。 5、十二指腸球部潰瘍則出現(xiàn)“激惹征”、假性憩室、十二指腸球畸形等。 藥物治療 1、抗酸劑。主要為碳酸氫鈉，碳酸鈣，氫氧化鋁，次碳酸鉍。常用復(fù)方制劑有：胃舒平、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂得胃、復(fù)方鈣鉍鎂等。 2、胃酸分泌抑制劑。常用的有：顛茄，阿托品，山莨菪堿，哌吡氮平，甲氰米胍，法莫替丁，洛賽克。 3、加強(qiáng)保護(hù)因素的藥物。常用的有：硫糖鋁，三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍，生胃酮。 4、抗菌治療由于幽門螺旋桿菌與消化性潰瘍的發(fā)病可能有關(guān)。加服抗菌劑如痢特靈等。 中醫(yī)辨證施治1）病邪阻滯： 主證：胃脘疼痛暴作，畏寒喜曖，局部熱敷痛減，口不渴或喜熱飲，苔白，脈緊。 辨證：寒邪犯胃，或食生冷，寒積于中，陽氣被寒邪所遏而不能舒展，以致疼痛。舌苔白膩，脈緊屬寒，胃痛暴作時，多見緊脈。治法：溫經(jīng)散寒，理氣止痛方藥：溫經(jīng)止痛湯：蓽撥10克，生姜10克，姜黃12克，小茴香12克，吳茱萸10克，佛手12克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子15克，細(xì)辛3克，萊菔子20克，檳榔12克，神曲15克，甘草6克，水煎服。小建中丸、理中丸口服。2）食滯胃脘： 主證：胃脘脹悶，甚則疼痛，噯腐吞酸，嘔吐不消化食物，吐后痛減，或大便不爽，苔厚膩。 辨證：飲食過多，停積于中，故見脘腹脹悶而痛，噯腐吞酸；嘔吐之后，積滯得去，脘痛得減。舌苔厚膩為食積停留之征。治法：消食導(dǎo)滯方藥:導(dǎo)滯湯：雞內(nèi)金12克，萊菔子20克，檳榔12克，神曲15克，山楂15克，佛手12克，枳殼12克，陳皮12克，厚樸12克，炒麥芽20克，白芷12克，蘇梗12克，蓮子15克，茯苓12克，甘草6克，水煎服。胃立康、調(diào)胃丸口服。3）肝氣犯胃：主證：胃脘脹滿，功撐作痛，連及兩脅，噯氣，大便不暢，脈弦。 辨證：肝主疏泄，情志不舒，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃作痛；脅為肝之分野，氣病多游走，故其痛攻撐而連及兩脅；氣機(jī)不利，胃失通降，因而脹滿，噯氣，大便不暢，肝氣犯胃，可見弦脈。治法：疏肝理氣方藥：舒肝湯：柴胡12克，黃芩12克，芍藥15克，香附12克，木香12克，郁金12克，萊菔子15克，檳榔12克，茯苓12克，當(dāng)歸12克，丹參20克，川芎15克，元胡15克，川楝子15克，公英20克，甘草6克，水煎服。舒肝丸、消痞丸口服。4）脾胃虛寒： 主證：胃痛隱隱，泛吐清水，喜噯喜按，手足不溫，大便溏薄，舌淡白，脈軟弱或沉細(xì)。 辨證：脾胃虛寒，陽氣不足，水飲停聚，故痛不甚而泛吐清水。脾陽虛而寒盛者，則畏寒喜曖，手足不溫，大便溏薄。舌淡白，脈軟弱或沉細(xì)，均為中虛有寒陽氣不能輸布之象。治法：溫中散寒方藥：黃芪30克，桂枝12克，白術(shù)12克，黨參30克，茯苓15克，芍藥20克，山藥30克，吳茱萸10克，小茴香12克，干姜10克，姜黃10克，香附12克，木香12克，元胡15克，川楝子12克，甘草6克，水煎服。溫胃舒、參茯丸口服。5）瘀血凝滯： 主證：胃脘疼痛有定處，痛如針刺或刀割，或見吐血紫黑。便血如墨，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。 辨證：疼痛日久難愈，因血瘀為氣滯和虛寒之進(jìn)一步發(fā)展，病根更深，瘀血有形，故痛有定處，久痛入絡(luò)，脈絡(luò)損傷，所以吐血、黑便。舌色紫黑，脈細(xì)澀，為血行不暢之征。治法：化瘀通絡(luò)方藥：逐瘀湯：桃仁12克，紅花12克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍15克，熟地20克，澤蘭12克，坤草15克，黨參15克，茯苓15克，白術(shù)12克，山藥20克，丹皮10克，茅根20克，旱蓮草15克，甘草6克，水煎服。逐瘀丸、珍珠丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2020年06月27日
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 質(zhì)子泵抑制劑：治療與酸有關(guān)的疾病上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬有很多藥物，我們經(jīng)常使用，例如，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑，他們都是質(zhì)子泵抑制劑。出現(xiàn)胃痛的時候，常常需要這些藥物來救急。最新的指南發(fā)現(xiàn)，除了個別藥物有特殊的劑型，他們在抑制質(zhì)子泵的效果方面都是非常相似的，沒有說，誰比誰更強(qiáng)！大家記住這一點(diǎn)就夠了。選擇質(zhì)子泵抑制劑，我覺得，便宜的就很好，無需一定吃新上市的、很貴的、進(jìn)口的質(zhì)子泵抑制劑。醫(yī)學(xué)生請看專業(yè)版質(zhì)子泵抑制劑，通過不可逆地結(jié)合和抑制位于胃的壁細(xì)胞的、腔面膜上的氫鉀ATP酶泵而有效地阻斷胃酸的分泌。在質(zhì)子泵抑制劑的代謝中，由遺傳決定的可變性能影響著它們的功效。CYP2C19基因突變的存在，會導(dǎo)致純合子個體的血漿中的質(zhì)子泵抑制劑水平升高。質(zhì)子泵抑制劑，是通過肝細(xì)胞色素P450酶進(jìn)行代謝的，這可能導(dǎo)致在某些個體內(nèi)出現(xiàn)，與特定藥物的相互作用。然而，臨床上重要的、與質(zhì)子泵抑制劑的能產(chǎn)生相互作用的藥物很少。適應(yīng)癥包括治療：消化性潰瘍疾病、胃食管反流病和佐林格-埃里森綜合征。質(zhì)子泵抑制劑，還在預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)的胃十二指腸粘膜損傷中是有效的，并且也是用于治療幽門螺桿菌感染的、幾種抗微生物方案中的重要組成部分。在內(nèi)鏡下治療疑似出血性消化性潰瘍之前，針對有臨床意義的上消化道出血患者，應(yīng)接受靜脈用質(zhì)子泵抑制劑治療。質(zhì)子泵抑制劑之間的藥代動力學(xué)的差異很小，這些差異的臨床相關(guān)性尚未被確定。用法質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)在早餐前30～60分鐘口服，從而最大限度地抑制壁細(xì)胞表面的質(zhì)子泵。質(zhì)子泵抑制劑，不應(yīng)與H2受體拮抗劑、前列腺素或生長抑素類似物同時使用。一般來說，質(zhì)子泵抑制劑的處方劑量應(yīng)最低，且僅使用與所治療的疾病相適應(yīng)的最短的持續(xù)時間。當(dāng)停止質(zhì)子泵抑制劑治療時，逐漸減少質(zhì)子泵抑制劑的時間應(yīng)該患者超過6個月。并發(fā)癥使用質(zhì)子泵抑制劑和增加了的艱難梭菌感染、其他腸道感染和顯微鏡下結(jié)腸炎的風(fēng)險有關(guān)。即使沒有使用抗生素，患者也可能發(fā)生腹瀉型的艱難梭菌感染。低鎂血癥和維生素B12吸收不良由于腸道吸收減少，質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鎂血癥。長期的質(zhì)子泵抑制劑治療還和維生素B12吸收不良有關(guān)。對于預(yù)期將要接受長期(1年)質(zhì)子泵抑制劑治療的患者，或者，在服用質(zhì)子泵抑制劑的同時，還在服用其他與低鎂血癥相關(guān)的藥物的患者，我們在開始質(zhì)子泵抑制劑治療前獲得患者的血清鎂水平。此外，我們還應(yīng)該長期監(jiān)測，服用質(zhì)子泵抑制劑患者的血清鎂和維生素B12水平。骨折和缺鈣盡管質(zhì)子泵抑制劑和骨折之間的聯(lián)系貌似是可信的，但其因果關(guān)系尚未最終確定。質(zhì)子泵抑制劑能減少不溶于水的鈣(如碳酸鈣)的吸收。當(dāng)服用質(zhì)子泵抑制劑的患者需要補(bǔ)充鈣時，我們選擇使用不需要酸才能吸收的鈣補(bǔ)充劑，如檸檬酸鈣。腎臟疾病質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎。質(zhì)子泵抑制劑的使用也可能與慢性腎臟病、慢性腎臟病進(jìn)展和終末期腎病的發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)。然而，需要進(jìn)一步的研究來幫助更好地確定質(zhì)子泵抑制劑的使用與慢性腎病的發(fā)展和惡化之間的病因?qū)W關(guān)系。癡呆、肺炎和死亡風(fēng)險質(zhì)子泵抑制劑使用，與癡呆和肺炎風(fēng)險之間的關(guān)系，有著相互矛盾的數(shù)據(jù)。還不清楚使用質(zhì)子泵抑制劑是否會增加患者的死亡風(fēng)險。這些關(guān)聯(lián)可能是由于殘留的混雜信息，需要更多的研究。索引質(zhì)子泵抑制劑：Proton pump inhibitors (質(zhì)子泵抑制劑)H2受體拮抗劑H2-receptor antagonists前列腺素prostaglandins生長抑素類似物somatostatin analogues2020年05月24日10775
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程瑞主治醫(yī)師 長治市第二人民醫(yī)院 消化血液科 大家好，我是程醫(yī)生今天和大家聊一下關(guān)于腸溶片的一些問題，最近很多朋友私信我，到底哪些腸溶片應(yīng)該餐前吃哪些腸溶片應(yīng)該餐后吃呢。 呃，首先咱們了解一下腸溶片腸溶片兒是在藥片的外面有一層特殊的薄膜這層薄膜的作用是避免藥物在酸性環(huán)境里面分解，也就是在胃里面是不分解的只有到達(dá)一個堿性環(huán)境腸道才可以發(fā)生崩解，為什么要制成腸溶片呢，這是因?yàn)楹芏嗨幬飳τ谖葛つび幸粋€明顯的刺激和傷害制成腸溶片兒之后不在胃里面進(jìn)行分解，到達(dá)腸道里面進(jìn)行崩解，避免了對胃黏膜的傷害和刺激，以提高人們的一個生活體驗(yàn)和品質(zhì)吧。 呃，那哪些藥物是建議餐前來服用的，比如奧美拉唑的腸溶片蘭索拉唑的蠶茸片，潘托拉唑的腸溶片和雷貝拉唑的腸溶片兒，這些制止泵的作用是抑制胃酸和膽汁的分泌呃，從而達(dá)到一個減輕食物胃酸和膽汁對于黏膜的刺激也減少粘膜發(fā)生炎癥的可能性和日后發(fā)生其他改變的一個可能性，從而對胃黏膜起到一個保護(hù)和呃幫助的作用。 嗯，那哪些腸溶片應(yīng)該餐后服用呢，呃，餐后服用的腸溶片兒就包括一些止疼藥，比如塞來昔布的腸溶片布洛芬的腸溶片吲哚美辛的腸溶片酸氯芬酸鈉的腸溶片富馬酸亞鐵的腸溶片兒葡萄糖酸亞鐵的腸溶片兒阿，這些物質(zhì)都是建議2020年04月14日1439
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劉金殿副主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 消化內(nèi)科 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）較組胺H2受體抑制劑（H2RA)抑酸作用更強(qiáng)大、持久，是目前消化內(nèi)科最常用抗酸藥物之一，其研發(fā)與應(yīng)用開創(chuàng)了藥物治療各種酸相關(guān)疾病的新時代，為消化系統(tǒng)疾病的治療帶來了里程碑式的進(jìn)步。 但隨著在臨床中的廣泛應(yīng)用，PPI值得關(guān)注、探討的問題日益增多。特別最近幾年已經(jīng)被吐槽好多次了，“攤上的事兒”越來越多，本文參考文獻(xiàn)，對其發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)做一總結(jié)，旨在對各位同仁臨床用藥有所幫助。 1 PPI影響維生素、礦物質(zhì)的代謝和吸收 低鎂血癥： PPI引起血鎂下降，常發(fā)生于長期用藥的患者。高齡及女性患者發(fā)生率偏高，一般與劑量無關(guān)。它屬于一類可逆性不良反應(yīng)，通常補(bǔ)充鎂制劑效果不佳；與利尿劑、腎毒性藥物及可降低血清鎂的藥物合用時，出現(xiàn)低鎂血癥的風(fēng)險增加。 鐵吸收障礙： 食物中的鐵（包括血紅素鐵和非血紅素鐵）大多為三價鐵，三價鐵離子需要在胃內(nèi)pH＜3時在胃酸的作用下還原為二價鐵離子從而達(dá)到最佳吸收。長期使用PPI制劑，抑制胃酸分泌，胃酸水平下降將影響三價鐵離子的還原。鐵是合成血色素的重要原料之一，長期的鐵吸收障礙可能引起缺鐵性貧血。 影響鈣質(zhì)吸收致骨質(zhì)疏松癥： 長期使用PPI將導(dǎo)致胃內(nèi)胃酸水平低下，影響鈣的吸收，從而引起低鈣血癥。當(dāng)血鈣水平下降時，機(jī)體產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)，甲狀旁腺素分泌增加促使破骨細(xì)胞活躍、成骨細(xì)胞活動減弱，長期如此將會引起骨質(zhì)疏松并增加骨折風(fēng)險。 維生素B12的缺乏： 食物中的維生素B12常與蛋白質(zhì)結(jié)合而存在，其需要在胃酸和胃蛋白酶的水解作用下才能與食物蛋白分離，然后在內(nèi)因子的協(xié)助下在回腸末端被吸收。長期應(yīng)用PPI使胃酸水平下降，影響維生素B12與蛋白質(zhì)的分離，最終導(dǎo)致維生素B12在回腸末端吸收減少。維生素B12缺乏患者可能會出現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血或神經(jīng)脫髓鞘改變。 影響維生素C的吸收： PPI的使用可以使血維生素C濃度下降，尤其在幽門螺桿菌（HP）感染者中更明顯。其中的機(jī)制可能與PPI所致的低酸環(huán)境會降低維生素C的穩(wěn)定性，使其吸收減少，HP產(chǎn)生的尿素酶及其他多種有毒物質(zhì)使胃內(nèi)酸度進(jìn)一步下降可能是其加重這一過程的原因。 2 PPI增加細(xì)菌感染的風(fēng)險 呼吸系統(tǒng)感染： 長療程應(yīng)用PPI及高劑量PPI更易患呼吸系統(tǒng)感染?？赡軝C(jī)制如下：PPI抑制胃酸分泌，上消化道細(xì)菌過度生長并移位進(jìn)入呼吸系統(tǒng)；H+-K+-ATP酶不僅存位于胃壁細(xì)胞內(nèi)，亦存在于呼吸道，可通過改變呼吸道內(nèi)腺體分泌液的PH值，促使呼吸道內(nèi)原位細(xì)菌過度生長；PPI可能削弱中性粒細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。 自發(fā)性腹膜炎： 研究表明，肝硬化患者應(yīng)用PPI可能增加自發(fā)性腹膜炎風(fēng)險，可能機(jī)制為肝硬化患者腸壁水腫，腸道通透性增高，對細(xì)菌的屏蔽作用減弱，細(xì)菌從腸道侵入腹腔引起自發(fā)性腹膜炎，而PPI減弱胃腸道屏障功能。但也有研究認(rèn)為肝硬化患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生與PPI無關(guān)。 艱難梭狀芽孢桿菌感染（CDI）： 與不使用PPI的患者相比，應(yīng)用PPI的患者CDI的風(fēng)險增加0.6-2倍，可能機(jī)制為PPI降低胃粘膜屏障，導(dǎo)致機(jī)會致病菌如CD繁殖、移位、產(chǎn)生毒素，從而引起腹瀉。 3 PPI致酸相關(guān)性疾病 高胃泌素血癥： 胃內(nèi)酸度與血漿胃泌素濃度呈負(fù)相關(guān)。胃腸類癌、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、結(jié)腸癌、Barrett食管等消化道良、惡性腫瘤及癌前疾病的發(fā)生往往伴隨血清胃泌素升高。長期抑酸治療導(dǎo)致的高胃泌素血癥，可能會誘發(fā)這些疾病。 夜間酸突破（NAB）： 即服用質(zhì)子泵抑制劑后，夜間會有超過1個小時的時間出現(xiàn)胃內(nèi)pH小于4.0。NAB在應(yīng)用PPI人群中發(fā)生率高，可能與下列因素有關(guān)。 PPI僅對壁細(xì)胞上已激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對未激活的質(zhì)子泵則無抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，同時夜間睡眠時缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較少，故PPI夜間的抑酸作用比白天弱。 H2RA能減少NAB 的發(fā)生。 夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。 4 胃底腺息肉 有研究顯示，應(yīng)用PPI達(dá)1年以上的患者，胃底腺息肉的發(fā)生風(fēng)險是不用PPI患者的4倍，停用PPI后可退化、消失。 5 增加惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險 胃泌素可以增加腸嗜鉻樣（ECL）細(xì)胞，并且早期發(fā)現(xiàn)終生使用奧美拉唑治療的雌性大鼠可發(fā)展為高胃泌素血癥、ECL細(xì)胞增生和胃類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌）。PPI誘導(dǎo)的人類高胃泌素血癥一般較輕，甚至嚴(yán)重的高胃泌素血癥也很少引起類癌，除非他們有遺傳異常，如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1。 類似地，一般研究并未發(fā)現(xiàn)服用PPI的患者結(jié)腸癌發(fā)病率的增加。相關(guān)研究認(rèn)為，長期使用PPI，可抑制胃酸分泌，引起血清胃泌素水平增高，可增加Barrett化生，這種作用可能促進(jìn)泌酸粘膜增生導(dǎo)致胃粘膜出現(xiàn)腫瘤樣增生。因此PPI可能是Barrett食管和胃癌的危險因素。 最后，一些研究也表明PPI可以加速幽門螺桿菌感染患者的萎縮性胃炎的發(fā)展。有研究表明連續(xù)使用PPI超過1年，且每天服用的情況下，患癌風(fēng)險與非使用者相比，高出5.04倍。 6 急性間質(zhì)性腎炎 PPI引起急性間質(zhì)性腎炎（AIN）不多見，具體機(jī)制不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與免疫機(jī)制相關(guān)。辛普森等研究顯示，AIN發(fā)病率為8例/10萬人-年。15例發(fā)生AIN患者的平均基線血清肌酐水平為83μmol/L，高峰水平392μmol/L，恢復(fù)時水平為139μmol/L。停用PPI后可恢復(fù)，血沉、C反應(yīng)蛋白增高有助于早期診斷。 可增加急性腎損傷（AKI）、慢性腎臟疾?。–KD）進(jìn)展到終末期腎病（ESRD）的發(fā)生風(fēng)險。AKI是發(fā)生CKD、CKD進(jìn)展到ESRD的顯著危險因素，可作為PPI藥物不良反應(yīng)的預(yù)警信號和識別不良慢性腎病結(jié)局易感人群。 7 骨骼肌與心肌不良反應(yīng) 有研究證實(shí)，PPI與多發(fā)性肌炎等多種肌病有明確的因果關(guān)系，此外，有研究顯示，泮托拉唑可抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣信號和肌絲活性，從而抑制心肌收縮。 8 PPI類藥物可能會誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作 目前，PPI誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的機(jī)制目前尚未十分明了，依據(jù)相關(guān)研究科研人員推測，其對尿酸水平造成影響，可能與H+-K+-ATP酶在胃和腎臟中均有表達(dá)有關(guān)，即PPI在通過抑制胃型H+-K+-ATP酶起到降低胃酸分泌作用的同時，也可能也會對腎臟部位的H+-K+-ATP酶產(chǎn)生抑制作用，從而影響Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)及H+的分泌，使腎小管酸堿平衡紊亂導(dǎo)致尿酸排泄減少。 簡而言之，人體內(nèi)約2/3的尿酸由腎臟排泄，而PPI的使用可能會影響尿酸由腎臟的正常排泄，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)尿酸水平升高。在伴痛風(fēng)史患者中，這種風(fēng)險可能更大。需要注意的是，此類藥品的說明書中尚無相關(guān)不良反應(yīng)的描述，因而當(dāng)消化科醫(yī)生遇到不明原因痛風(fēng)急性發(fā)作或尿酸水平升高的患者時應(yīng)予以留意。 9 影響其他藥物的代謝 PPI主要經(jīng)肝臟P450酶代謝，是肝藥酶抑制劑，如果同時服用以下藥物： 地高辛、阿司匹林、地西泮、華法林、硝苯地平、茶堿、他汀類藥物、克拉霉素、丙米嗪等，可能會使這些藥物代謝減慢，血藥濃度升高，藥效增強(qiáng)，可能導(dǎo)致藥物過量的不良反應(yīng)。 PPI通過抑制胃酸分泌使得多潘立酮、鐵劑（琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵等）、鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等）、伊曲康唑、四環(huán)素的吸收減少，使得這些藥物的作用減弱，影響藥物的療效。 奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔妹黠@。有研究顯示，氯吡格雷與PPI聯(lián)用增加心血管事件及病死率，其機(jī)制為PPI屬于CYP2C19酶抑制劑，而氯吡格雷在肝臟需經(jīng)CYP2C19進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，因此PPI的使用可能會降低氯吡格雷的活性轉(zhuǎn)化和抗血小板效果，增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險以及再次血栓的風(fēng)險，所以應(yīng)避免奧美拉唑與氯吡格雷聯(lián)合使用，如果必須應(yīng)用PPI，可考慮選用泮托拉唑或者雷貝拉唑，因?yàn)樵诟鞣NPP中，雷貝拉唑85%非酶代謝途徑代謝，對氯吡格雷的影響最小，其次為泮托拉唑，因其與細(xì)胞色素P450酶的結(jié)合力較弱。 10 其他不良反應(yīng) 對視力的影響： 主要表現(xiàn)為視力減退、視物模糊、視野縮小，以致完全失明。機(jī)制為PPI抑制H+-K+-ATP酶，降低細(xì)胞內(nèi)pH值，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管收縮或萎縮，進(jìn)而影響視力，嚴(yán)重可致盲。 內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)： 男性可表現(xiàn)為興奮、陰莖持續(xù)勃起，重者導(dǎo)致陽痿、乳腺組織增生；女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、量多且持久。有報道1例48歲男性患者在服用埃索美拉唑2周后出現(xiàn)陽痿癥狀。機(jī)制不明。 目前，PPI在消化道疾病中的作用已無可替代，但PPI諸多不良事件的報道無疑在消化界也掀起了軒然大波。 PPI究竟治病還是致?。繃鴥?nèi)外諸多專家都認(rèn)為，PPI是一把雙刃劍，關(guān)鍵在于如何應(yīng)用，用好能治病，用不好則致病，多數(shù)不良反應(yīng)見于長期服用PPI的患者，臨床醫(yī)生在給予患者PPI治療時，提倡應(yīng)嚴(yán)格掌握好PPI的適應(yīng)證，避免不必要的長期大劑量應(yīng)用；知曉藥物的不良反應(yīng)，衡量藥物的有效性和風(fēng)險，謹(jǐn)慎用藥，爭取使用最小有效劑量，實(shí)現(xiàn)成本－效益最大化并減少PPI相關(guān)不良事件的發(fā)生。2020年03月30日6100
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冉德偉副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 麻醉科 上周出診，遇到一位老爺子，一直糾結(jié)這三個藥到底哪個好，解釋了半天還算說明白了，今天就一起說說這三個藥吧，如果有認(rèn)識不到和錯誤的地方請大家多多包涵與見諒啊！謝謝！~ 維生素B12、甲鈷胺和腺苷鈷胺目前在臨床上應(yīng)用很多，特別是巨幼細(xì)胞貧血患者、糖尿病患者、長期服用抗酸藥的消化道潰瘍患者及老年性神經(jīng)疼痛患者，醫(yī)生都會推薦使用上述三個藥物，那維生素B12、甲鈷胺和腺苷鈷胺三藥之間到底有什么區(qū)別和關(guān)系呢？ 1. 維生素B12，甲鈷胺，腺苷鈷胺是一家子 維生素B12也叫氰鈷胺，是唯一含有金屬元素的維生素。自然界中的B12都是由微生物合成的，高等動物，植物不能合成。 維生素B12的結(jié)構(gòu)是以鈷離子為中心組成平面:鈷離子的B位上連接不同的功能基團(tuán)就叫做不同的鈷胺素，如果與氰根相連就叫氰鈷胺（即維生素B12)，如果與甲基相連就叫做甲鈷胺，如果與腺苷相連就叫做腺苷鈷胺。 它們的相互關(guān)系和作用機(jī)制如下圖： 有些藥物也會引起VB12缺乏: 2. 甲鈷胺和腺苷鈷胺都是維生素B12的活性形式 甲鈷胺和腺苷鈷胺(即輔酶B12)，是人體可以直接利用的形式，也是血液中主要存在形式！而且人體細(xì)胞可以根據(jù)需要把任何一種形式的B12轉(zhuǎn)換成自己所需要的形式，即維生素B12(氰鈷胺)可以轉(zhuǎn)換成甲鈷胺和腺苷鈷胺，發(fā)揮酶的助手作用，而甲鈷胺和腺苷鈷胺之間也可以互相轉(zhuǎn)換，因此任何一種形式的維生素B12功能都基本相同。 用一句話總結(jié)：可以相互替代! 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院疼痛門診開展多項新技術(shù)治療各種慢性疼痛，歡迎有需求的朋友前來就咨詢就診。 地址：北京市海淀區(qū)西苑操場1號西苑醫(yī)院疼痛門診（杏苑樓B117診室） 出診時間:周五下午，周六上午2019年12月19日12097
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占本病的20%-25%，并發(fā)于十二指腸潰瘍多見于胃潰瘍。有10%-15%的患者以出血為消化性潰瘍的首發(fā)癥狀。 消化性潰瘍伴出血的嚴(yán)重程度取決于出血速度和出血量。如出血量少，每天>5-10ml就可出現(xiàn)糞便潛血試驗(yàn)陽性；如少量而緩慢的出血，但是持續(xù)天數(shù)久，則可表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的貧血。如果出血速度快而量多，1天內(nèi)出血量>60-100ml則可表現(xiàn)柏油樣黑便，出血量>250-300ml甚至?xí)霈F(xiàn)嘔血。短時間內(nèi)大量出血，出血量>400ml可因血容量的減少而致全身無力、頭昏、眼花、口渴、冷汗、心慌，出血量>800-1000ml會出現(xiàn)血壓下降、昏迷，甚至休克。 消化性潰瘍伴出血是內(nèi)科急癥，患者一旦出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，應(yīng)立即前往醫(yī)院緊急處理，否則延誤治療，會有因大量出血引起血容量丟失、周圍循環(huán)衰竭、危及生命的風(fēng)險。 消化性潰瘍伴出血的基本治療原則和措施包括以下幾方面： 1．輸血輸液，以補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定血壓、糾正休克是治療的重要環(huán)節(jié)； 2．藥物止血，質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注能有效減少胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，有助于止血、潰瘍愈合； 3．爭取在出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查，既能診斷潰瘍出血的病灶，還能在胃鏡下局部噴灑或注射止血藥，或應(yīng)用電凝、微波、激光、鈦夾等方法止血。 4．緊急或擇期外科手術(shù)治療的情況有：中老年患者，有高血壓、動脈硬化等合并疾病，胃鏡下止血效果不佳；消化性潰瘍反復(fù)多次大量出血；持續(xù)出血不止，其他內(nèi)科治療措施未見效；大量出血合并幽門梗阻或穿孔，內(nèi)科治療多無效。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科汪鵬主治醫(yī)師共同撰寫本文）2019年11月02日2508
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 制酸劑降低胃酸的作用機(jī)制并非簡單地直接中和胃酸，而是通過作用于胃的泌酸細(xì)胞，來抑制胃酸的分泌，故起效不如抗酸藥迅速，但是作用時間長，副作用少，胃酸降低明顯，療效突出。制酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、選擇性抗膽堿藥、胃泌素受體拮抗劑等。臨床常用的以前兩者居多。 質(zhì)子泵抑制劑是一類具有強(qiáng)而持久的可逆性抑制胃酸分泌的藥物。與胃壁細(xì)胞的質(zhì)子泵結(jié)合，抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)，通過快速提高胃液的pH值，減少胃黏膜的刺激。常規(guī)劑量即可全天抑制90%以上的胃酸分泌，可快速改善癥狀。代表藥物有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。 H2受體拮抗劑主要作用于胃壁細(xì)胞上的H2受體，抑制組胺引起的胃酸分泌，可抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，也可抑制由食物、組胺、五肽胃泌素、咖啡因與胰島素所刺激的胃酸分泌。代表藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、乙溴替丁等。 適應(yīng)證：消化道潰瘍、胃食管反流病、上消化道出血、以上腹痛或反酸或燒心為主要癥狀的慢性胃炎、糜爛性胃炎、幽門螺旋菌感染等。 服用時間：質(zhì)子泵抑制劑的吸收利用會受到胃內(nèi)食物的干擾，故以餐前空腹?fàn)顟B(tài)下服用最佳。H2受體拮抗劑的吸收基本不受胃內(nèi)食物的影響，一般規(guī)定在餐后服用，但在餐前或餐時服用也無妨。 小貼士：白天分泌的胃酸在進(jìn)餐后會被食物稀釋，而夜間分泌的胃酸直接與胃黏膜接觸，對胃有腐蝕作用，可引起胃黏膜糜爛、出血。因此，治療潰瘍與胃黏膜糜爛、出血，需注重抑制夜間胃酸分泌，臨床常主張晚上頓服制酸藥。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科黃浩杰副教授共同撰寫本文）2019年10月19日5563
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琚晨焰副主任醫(yī)師 長治市第二人民醫(yī)院 普外科 目前臨床上十二指腸潰瘍經(jīng)過患者自身生活方式的調(diào)整，配合規(guī)范的內(nèi)科治療，效果一般是非常好的。 但是如果出現(xiàn)以下情況，就要考慮手術(shù)治療方案了。 1.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，（病史長，多次治療后復(fù)發(fā)） 2.患者曾經(jīng)有過潰瘍穿孔史或者反復(fù)多次大出血病史，經(jīng)過X線鋇餐檢查提示十二指腸球部變形。 3.發(fā)生嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，如急性穿孔、急性大出血等。 4.長期十二指腸潰瘍刺激，已經(jīng)形成幽門瘢痕性梗阻者。2019年08月14日1063
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