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周海東副主任醫(yī)師 嵊州市人民醫(yī)院 骨科 治療目標：緩解疼痛，延緩疾病進展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。治療原則：依據(jù)患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療。OA階梯化治療示意圖一、基礎(chǔ)治療對病變程度不重、癥狀較輕的OA患者是首選的治療方式。包括一下方式：健康教育：改變不良的生活及工作習慣，避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)痛。運動治療：包括低強度有氧運動，即采用正確合理的有氧運動方式可以改善關(guān)節(jié)功緩解疼痛。還包括關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練，如股四頭肌等長收縮訓練；直腿抬高加強股四頭肌訓練；臀部肌肉訓練；靜蹲訓練；抗阻力訓練。關(guān)節(jié)功能訓練：關(guān)節(jié)被動活動；關(guān)節(jié)助力運動和主動運動。?物理治療：目的主要是通過促進局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，進而減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度。常用方法包括：水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存一定爭議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。?行動輔助：通過減少受累關(guān)節(jié)負重來減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異?；颊弑匾獣r應(yīng)選擇合適的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等對改變負重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭議，應(yīng)謹慎選用。二、藥物治療根據(jù)患者具體情況進行個體化、階梯化的藥物治療。①非甾體類抗炎藥物非甾體類抗炎藥物（nonsteroidalantiinflam-matorydrugs,NSAIDs類）是OA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。a局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏、骨通貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。b全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：①用藥前進行危險因素評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風險；②根據(jù)患者個體情況，劑量個體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；④用藥3個月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實驗室檢査。②鎮(zhèn)痛藥物對NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對較高，建議謹慎采用。③關(guān)節(jié)腔注射藥物可有效緩解疼痛，但可能會增加感染的風險，須嚴格無菌操作。(1)糖皮質(zhì)激索起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過2～3次，注射間隔時間不應(yīng)短于3～6個月。(2)玻璃酸鈉：對早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議。(3)生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，但目前對于其作用機制及長期療效尚需進一步研究。臨床上對有癥狀的OA患者可選擇性使用。④緩解OA癥狀的慢作用藥物包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進展的作用，但也有研究認為其并不能延緩疾病進展。目前，該類藥物對OA的臨床療效均尚存爭議，對有癥狀的OA患者可選擇性使用。⑤抗焦慮藥物可應(yīng)用于長期持續(xù)疼痛的OA患者，尤其是對NSAIDs類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。目前，尚需進一步的遠期隨訪研究證明其在OA治療中的作用，建議在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。⑥中成藥包括含有人工虎骨粉、淫羊藿等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。目前，有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩OA的疾病進程、改善關(guān)節(jié)功能，但對于其作用機制和長期療效尚需高級別的研究證據(jù)。三、手術(shù)治療手術(shù)目的：減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。手術(shù)方式：關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)及人工關(guān)節(jié)單髁/全膝置換術(shù)。2023年10月12日
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 所謂的階梯化治療，就是在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的不同的時期，給予不同的治療方案，在沒有嚴重的磨損的情況下，可以通過康復(fù)治療，護理治療，這種通過肌肉的鍛煉呢，來增加我們膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和平衡能力，這個時候呢，我們的退變呢，關(guān)于減緩疼痛呢，會減輕，再嚴重一些呢，我們可以使用藥物治療，包括氨塞之類的關(guān)節(jié)止痛藥，這是我們常用的止痛藥，同時呢，也可以補充一些硫酸軟骨素啊，氨基酸葡萄糖啊，它可能有一定的保健作用，但是效果并不明確，那么隨著病變的加重，出現(xiàn)了這種局部的明顯的軟骨脫落蛻變的時候，我們就需要做這種局部的關(guān)節(jié)脂肪，就叫單科脂換，或者呢做膝關(guān)節(jié)的矯形治療，也較。 Hu角性治療，那么如果嚴重的全膝關(guān)節(jié)都出現(xiàn)了退變的情況下，我們可能就需要做全膝關(guān)節(jié)軸，這也叫膝關(guān)節(jié)表面置換，大家可以看到它是由兩部分組成，上邊的一個套子，下邊呢一個托，中間呢再加一個墊片，它并不是把膝關(guān)節(jié)全部拿掉，而是一個表面的指塊，那么我們的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)的機體化治療糾紛這些。2023年08月22日106
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魯昕副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 如前所述，骨關(guān)節(jié)炎OA病變程度越重（如關(guān)節(jié)間隙狹窄、內(nèi)翻屈曲畸形等等），保守的治療手段效果就越差，越有必要采取更積極的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療OA的主要作用在于：1、清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生充血的炎性滑膜和炎性因子；2、修整受損軟骨的表面和邊緣（不是修復(fù)）；3、清除可能存在的游離碎骨塊（游離體）；4、清除可能影響關(guān)節(jié)活動的骨贅。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療OA所不能解決的問題包括：1、修復(fù)軟骨（目前唯關(guān)節(jié)表面置換可作替代治療）；2、糾正關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)外翻畸形（截骨和關(guān)節(jié)置換可治療）。盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在手術(shù)治療手段里是創(chuàng)傷最小的，但最終治療效果怎么樣呢？我們看看2篇發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學期刊新英格蘭醫(yī)學雜志（NewEnglandJournalofMedicine）的前瞻性隨機對照研究結(jié)果。ｉ、ii、由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對OA的核心病理病因（軟骨損傷及繼發(fā)畸形）的改善十分有限，因此是其手術(shù)效果有限的重要原因。本文系魯昕版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2023年08月01日240
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 PRP療法是膝關(guān)節(jié)炎治療中的新技術(shù)。PRP為Platelet-richplasma的縮寫，中文名稱為“高濃度血小板血漿”，PRP是利用自身血液制作的富含血小板的高濃度血漿。PRP療法就是通過離心把血液中的高濃度的血小板收集起來，然后把富含大量生長因子的血小板注射回患者損傷的部位，這樣對患處組織細胞和基質(zhì)的再生起到促進作用，從而加速組織的修復(fù)，以此來達到治療的目的。血小板由骨髓造血細胞生成，存在于人體的血液當中。血小板富含大量生長因子，在人體自我愈合和修復(fù)過程中還有更重要的作用，它是從人體自身提純的"再生藥”,可以促進和加速組織恢復(fù)，所以富血小板血漿療法與干細胞療法等統(tǒng)稱為再生醫(yī)學。治療流程1.取患者自身血液樣本。2.用梯度離心技術(shù)將血液標本高速旋轉(zhuǎn)，將血液分離成血小板、血漿和紅細胞和白細胞。3.將濃縮的血小板與一些血漿混合，這種混合物被稱為“富血小板血漿”。4.將富血小板血漿注射到損傷的關(guān)節(jié)或局部組織內(nèi)。作用：PRP其中富含30種以上的生長因子、干細胞和白細胞，注射到患者傷患部位，具有抗炎，促進良好的傷口止血、減輕免疫反應(yīng)、加快局部血管、軟骨、肌腱、骨骼等再生、促進傷口愈合等功效。適應(yīng)癥：1.骨折、骨不連和骨缺損。2.急、慢性肌腱韌帶損傷。3.急、慢性創(chuàng)面。4.關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷。5.骨關(guān)節(jié)炎，尤其適用于輕、中度X線或MRI有退行性表現(xiàn)的癥狀性骨關(guān)節(jié)炎。其次還可用于骨髓炎，股骨頭壞死的輔助治療。禁忌癥：1．注射區(qū)周圍皮膚病，關(guān)節(jié)穿刺周圍皮膚破潰，或不能排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患者。2．凝血功能異常，如血小板功能障礙綜合征、嚴重的血小板減少癥。3．敗血癥。PRP治療也并不能保證每個人都會有效果，PRP只是提供了一些有利于恢復(fù)的因子，至于最終恢復(fù)效果還受很多因素的影響。PRP治療加上系統(tǒng)的康復(fù)才能最大化促進膝關(guān)節(jié)恢復(fù)。2023年07月02日100
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨關(guān)節(jié)炎的治療方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡和疾病程度來選擇，早期骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，延緩病變發(fā)展，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)的治療方法；晚期骨關(guān)節(jié)炎的治療目的則是緩解或消除疼痛，增加關(guān)節(jié)活動范圍，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。1.非藥物治療對于初次就診且癥狀不重的骨關(guān)節(jié)炎患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認識疾病的性質(zhì)和預(yù)后。(1)患者教育：骨關(guān)節(jié)炎病人由于病程較長，且癥狀影響工作、生活，因此往往思想負擔重，對治療效果期望值高。因此，在非藥物治療中很重要的一個內(nèi)容是對患者進行心理治療。要讓患者能夠很好地認識疾病的性質(zhì)和預(yù)后，與主管醫(yī)師達成共識：①骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，延緩病變發(fā)展；②目前沒有任何治療方式可以使骨關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)和停止；③早期正確的治療可以明顯消除癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，使疾病不影響患者的生活質(zhì)量；④骨關(guān)節(jié)炎的治療必須強調(diào)早期、規(guī)范、療程足；⑤晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，以避免關(guān)節(jié)嚴重畸形的發(fā)生。除了心理教育外，患者教育還包括生活方式和功能鍛煉方式的教育。其核心思想是適當減輕負重關(guān)節(jié)的負擔和合理的功能鍛煉，前者可以減少關(guān)節(jié)面承受的壓力，后者可以提高關(guān)節(jié)面承受壓力的能力。減負的措施有注意休息，避免長時間跑、跳、蹲，避免長時間或頻繁爬樓梯、爬山；通過控制飲食和有氧鍛煉如游泳、自行車、平地散步等減輕體重。合理的功能鍛煉是指非負重的功能訓練，以保持關(guān)節(jié)最大活動度，增強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。研究證實，增加關(guān)節(jié)活動范圍的練習以等張收縮為主，需要在沒有阻力的情況下進行，否則可能加重受累關(guān)節(jié)的病變。增加肌肉力量的活動以等長收縮為主，需要在保持關(guān)節(jié)正常解剖位置的情況下，進行肌肉抗阻力鍛煉。?(2)物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，解除肌痙攣，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引等。急性關(guān)節(jié)痛多用冷敷、超聲波治療；亞急性關(guān)節(jié)痛多采用溫水浴、蠟療；慢性關(guān)節(jié)痛常用超短波、熱療、針灸、按摩等療法。(3)行動支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負重，可采用手杖、拐杖、助行器等。人體步行時，重力轉(zhuǎn)移至雙下肢，使雙下肢承受重量增加3～4倍，使用手杖或拐杖可減輕關(guān)節(jié)承重的50%。(4)改變負重力線：根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎所伴有的屈曲、內(nèi)翻或外翻畸形，采用相應(yīng)矯形支具，以平衡各關(guān)節(jié)面的負荷。對于早期病例，能有效減輕癥狀，延緩病情發(fā)展。2.藥物治療治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物種類繁多，要根據(jù)藥物療效、作用機制和不同患者的特點選用藥物。藥物的選擇原則是炎癥明顯時，以消炎為主，鎮(zhèn)痛為輔；炎癥不明顯時，以鎮(zhèn)痛為主，消炎為輔。目前沒有任何藥物可以使骨關(guān)節(jié)炎的病程逆轉(zhuǎn)和停止，但藥物對消除癥狀有明顯療效。(1)局部用藥：在藥物劑型選擇上，建議首先選擇局部藥物治療，包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)的擦劑、貼劑和非NSAIDs擦劑(辣椒堿等)。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕、中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對于局部治療療效欠佳或中、重度疼痛患者，可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。(2)全身用藥：全身用藥的劑型包括口服劑型、塞肛劑型和注射劑型。近年來腸溶劑型、緩釋劑型、控釋劑型等新劑型問世，此類劑型可減少普通片劑在短時間內(nèi)大量釋放而引起的胃腸刺激癥狀，方便患者服藥。但對降低胃腸出血、穿孔等嚴重不良反應(yīng)效果不顯著。骨關(guān)節(jié)炎患者全身用藥一般首選對乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過4000mg。該藥物通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，具有良好的鎮(zhèn)痛和解熱作用，對胃腸道無明顯的不良反應(yīng)，且價格低廉。但長期大劑量使用有引起肝或腎損傷的報道。對乙酰氨基酚治療效果不佳的骨關(guān)節(jié)炎患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風險后，可根據(jù)具體情況使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)。這類藥物具有抗炎、止痛作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。1971年JohnVan提出NSAIDs的作用機制假說，即炎性刺激后炎癥組織中可產(chǎn)生過量前列腺素E，前列腺素E在介導(dǎo)炎癥性疼痛中起著非常重要的作用。NSAIDs藥物通過抑制環(huán)氧化酶(cyclo-oxygenase，COX)阻斷花生四烯酸合成前列腺素，從而發(fā)揮抗炎及止痛作用。但在發(fā)揮抗炎作用的同時又引起不同程度的不良反應(yīng)，這一學說提供了對NSAIDs治療作用的合理解釋，為此JohnVan獲得1982年諾貝爾醫(yī)學獎。NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。環(huán)氧化酶(cyclo-oxygenase，COX)可以將花生四烯酸轉(zhuǎn)化成前列腺素E，目前證實COX有兩個亞型：COX-1和COX-1。COX-1為結(jié)構(gòu)酶，廣泛存在于組織中，主要維護腎、血小板的正常生理功能以及保護胃黏膜。而COX-2為誘導(dǎo)酶，只有在組織損傷和炎癥時才誘發(fā)產(chǎn)生，可見于滑膜、單核細胞、血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞內(nèi)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)，與炎癥、疼痛、發(fā)熱有關(guān)。傳統(tǒng)NSAIDs屬于非選擇性NSAIDs，由于同時抑制了COX-1和COX-2，對血小板聚集功能、胃腸道功能和腎功能有負面影響，不僅在外科病人中的使用常常受限，而且有消化道潰瘍病史的患者要慎用。老年患者長期使用傳統(tǒng)NSAIDs治療，如果不加用胃黏膜保護藥，消化道潰瘍的發(fā)生率比不服藥者高4倍，因此引起的死亡率也增高。20世紀90年代發(fā)現(xiàn)的選擇性COX-2抑制劑由于對COX-1的影響非常弱，因此對消化道、凝血功能的不良反應(yīng)很小，尤其胃腸道不良反應(yīng)危險性較高的骨關(guān)節(jié)炎患者和圍術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛治療。前瞻性隨機對照研究顯示，圍術(shù)期連續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑2周，試驗組與空白對照組在術(shù)中出血量和術(shù)后引流量方面并無組間差異。但對于并存有心血管疾病、腎功能不全的老年患者，應(yīng)慎用選擇性COX-2抑制藥。曲馬朵、阿片類鎮(zhèn)痛藥，或?qū)σ阴０被优c阿片類的復(fù)方制劑可用于疼痛明顯、NSAIDs治療無效或不耐受的骨關(guān)節(jié)炎患者。但由于阿片類藥物具有成癮性和呼吸抑制作用，因此對于需長期用藥患者和老年患者需慎用。其他輔助藥物包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥和肌松藥，合理配用能更好地發(fā)揮NSAIDs的療效。(3)改善病情類藥物及軟骨保護藥：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀，具有起效慢，療程長的特點，多與消炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用。但此類藥物的作用機制尚有爭議，同一藥物在不同試驗人群中取得的療效不完全相同。(4)關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物：常用的關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物?包括透明質(zhì)酸鈉和糖皮質(zhì)激素兩種。①透明質(zhì)酸鈉。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎始于20世紀90年代，1997年經(jīng)美國食品與醫(yī)藥管理局(FDA)批準作為新的方法用于骨關(guān)節(jié)炎的治療。關(guān)節(jié)腔中滑液的高黏性對關(guān)節(jié)運動可提供幾乎無摩擦的表面，因而對正常關(guān)節(jié)功能十分有利。骨關(guān)節(jié)炎時，滑液黏性降低，潤滑作用消失及關(guān)節(jié)表面的光滑運動喪失，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)進一步破壞。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射后能在關(guān)節(jié)軟骨表面形成一層黏液樣保護膜，同時重新恢復(fù)發(fā)生病理改變的滑液的正常黏滯特性，起到潤滑關(guān)節(jié)，保護關(guān)節(jié)軟骨，抑制炎癥反應(yīng)的作用。使用方法是每周1次關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一般3～5次1個療程。透明質(zhì)酸鈉治療的禁忌證包括感染和局部注射局域皮疹。②糖皮質(zhì)激素。對NSAIDs藥物治療4～6周無效的嚴重骨關(guān)節(jié)炎或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但由于激素有損害軟骨的作用，長期使用會加重癥狀，還會增加感染的可能性。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次。全身應(yīng)用更是禁忌。3.手術(shù)療法當患者有較嚴重的持續(xù)性疼痛及明顯的關(guān)節(jié)活動障礙，保守治療無效，影響工作及生活時，可考慮外科手術(shù)治療。對于早期骨關(guān)節(jié)炎患者，可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理術(shù)，效果良好。晚期出現(xiàn)畸形或持續(xù)性疼痛時，可根據(jù)患者具體情況選擇關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。(1)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡是上世紀開展起來的一項骨科微創(chuàng)新技術(shù)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡不僅可以對關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病進行直視診斷，而且更重要的是利用各種關(guān)節(jié)鏡器械，可以在檢查的同時對關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍的多種病變進行治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。利用關(guān)節(jié)鏡可以開展的手術(shù)方式很多，骨關(guān)節(jié)炎患者常用的有以下幾種：①關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)；②關(guān)節(jié)鏡下游離體摘除術(shù)；③關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨微骨折治療；④關(guān)節(jié)鏡下自體軟骨馬賽克移植。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效很大程度上取決于正確選擇病人，總體原則是：早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，至少3個月的正規(guī)保守治療無效；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動范圍正常。(2)關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)：下肢力線是股骨頭中心經(jīng)膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)中心的連線，臨床研究證明，早期年齡輕、疼痛重并有對線不良的骨關(guān)節(jié)炎患者可選用關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)，如髖關(guān)節(jié)的粗隆間截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)的脛骨高位截骨術(shù)，使關(guān)節(jié)的負重力線由損壞的關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到相對正常的關(guān)節(jié)間隙，改善關(guān)節(jié)負重異常狀態(tài)，達到降低骨內(nèi)壓，促進新的關(guān)節(jié)面形成，減輕癥狀的目的。關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的一般適應(yīng)證為：①年齡60歲，有較高的活動要求，骨關(guān)節(jié)炎為早期且僅累及部分關(guān)節(jié)；②接受治療的關(guān)節(jié)必須是穩(wěn)定的，并有接近正常的關(guān)節(jié)活動范圍；③無明顯關(guān)節(jié)畸形。該術(shù)式的主要并發(fā)癥有神經(jīng)麻痹、血管損傷、感染、骨折不愈合或延遲愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。(3)關(guān)節(jié)融合術(shù)：由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)療效肯定，因此關(guān)節(jié)融合術(shù)目前已不再作為骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療手段。但從恢復(fù)關(guān)節(jié)承重功能角度看，關(guān)節(jié)融合術(shù)仍有其獨特的優(yōu)點。關(guān)節(jié)融合術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：①單側(cè)關(guān)節(jié)嚴重骨關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后需繼續(xù)從事重體力勞動的年輕患者，或活動要求不高的老年患者；②關(guān)節(jié)持續(xù)感染，關(guān)節(jié)嚴重破壞患者；③關(guān)節(jié)置換失敗患者的最終補救手段。(4)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工關(guān)節(jié)是矯形外科領(lǐng)域在20世紀取得的最重要的進展之一，目前，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療嚴重關(guān)節(jié)病變的主要手段，被譽為20世紀骨科發(fā)展史中重要里程碑。美國每年施行的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)達40萬例以上，而我國13億人口中每年僅有不到10萬例的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。究其原因，除了經(jīng)濟條件的差距，主要是科普教育的差距，許多患者甚至部分醫(yī)生對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不了解，對骨關(guān)節(jié)炎能否通過人工關(guān)節(jié)置換消除疼痛、改善功能持懷疑態(tài)度。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們對生活質(zhì)量的追求，隨著人工關(guān)節(jié)置換理論和技術(shù)的普及，我們相信將會有愈來愈多的骨關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：中老年骨關(guān)節(jié)炎患者，疼痛嚴重經(jīng)正規(guī)保守治療無效；中度疼痛但伴有關(guān)節(jié)畸形，功能明顯受限者也是手術(shù)指證。手術(shù)禁忌證包括：①全身或局部的任何活動性感染；②關(guān)節(jié)主要運動肌癱瘓或肌肉肌腱等組織破壞。需要注意的是，雖然骨關(guān)節(jié)炎是老年患者關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前必須尋找可以引起關(guān)節(jié)疼痛的其他原因，并逐一排除。臨床上將椎間盤突出癥或骨質(zhì)疏松癥誤診為骨關(guān)節(jié)炎的病例并不少見。4.骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)治療多為對癥治療，而尋拔對因治療的方法是目前研究的方向?qū)σ蛑委?，即直接針對關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，有許多新方法。(1)自體或異體軟骨細胞移植：即在體外增殖培養(yǎng)大量自體或異體軟骨細胞后，移植到用生物膜覆蓋的軟骨缺損處。(2)組織工程化軟骨移植：即將軟骨細胞或可分化成軟骨細胞的干細胞與各種支架材料、生長因子復(fù)合，然后移植到軟骨缺損區(qū)。(3)基因治療，即在細胞內(nèi)插入一段目的基因，使細胞自身能夠分泌原來不能分泌或分泌很少的蛋白，從而達到治療目的。但基因治療目前仍處于實驗室階段，臨床應(yīng)用還不成熟。2023年05月28日261
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王湘江副主任醫(yī)師 清遠市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學科 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎及增生性關(guān)節(jié)病。多見于中老年人，女性多余男性，好發(fā)于負重較大的膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)等部位。根據(jù)膝關(guān)節(jié)炎的患者病情輕重程度不同，采用階梯化治療，其包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療以及手術(shù)重建治療?；A(chǔ)治療是所有骨關(guān)節(jié)炎患者的首選治療方式，貫穿治療整個過程，患者除了需對疾病本身認識外，還包括以下內(nèi)容：運動治療安全性較高，可以合理的增加膝關(guān)節(jié)肌肉或肌群鍛煉，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。推薦慢走、游泳、騎自行車、太極等運動，需要避免劇烈運動，少爬高樓，少登山等，推薦每周定期鍛煉2—3次，低強度和中等強度運動，逐漸養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣，在運動治療期間疼痛加重，可首先考慮休息和冷敷,仍持續(xù)疼痛可局部使用非甾體抗炎藥。近期心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重外周血管疾病和未控制的血糖異常不適合運動。合理飲食：適用牛奶、豆制品、雞蛋、魚蝦等含鈣和蛋白質(zhì)較高的食物，攝入足夠的蔬菜水果，補充多樣維生素，控制身體：體重在合理范圍，可以大幅度緩解骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。對于超重或肥胖的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，強烈建議減肥。研究表明患有膝骨關(guān)節(jié)炎或高患膝骨關(guān)節(jié)炎的人，體重減輕超過4年能夠減慢膝關(guān)節(jié)軟骨退化磨損。物理治療可以增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，解除肌肉痙攣，包括熱療、水療、超聲波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩等，針灸有關(guān)節(jié)感染的風險，謹慎使用。???日?；顒踊蜻\動中，可考慮配戴專業(yè)性輔助支具、適宜的楔形鞋墊，或使用手杖、助行器等減緩膝關(guān)節(jié)負荷，可一定程度緩解癥狀。拐杖的高度:人立正站立、兩手自然下垂時，從平地到手橫紋的距離。手杖距身體20cm，與身體30°角為宜用疼痛膝蓋的另一側(cè)手掌握住手杖，疼痛一側(cè)邁步的同時，手杖點出。疼痛劇烈時，先點出手杖，之后先移動劇痛的一側(cè)，之后再移動另一側(cè)。?2023年05月09日392
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岳冰主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關(guān)節(jié)外科 一、什么是單髁置換人們的膝關(guān)節(jié)分為三大部分，包括內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕股間室。雖然膝關(guān)節(jié)疾病會累及任意一個間室或者全部累及，但是其實很多骨性關(guān)節(jié)炎患者累及范圍以內(nèi)側(cè)間室為主。對于這部分患者，其實僅需要進行內(nèi)側(cè)間室的置換手術(shù)，就可以獲得滿意的臨床效果，也就是膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)。二、單髁置換適應(yīng)癥i.膝關(guān)節(jié)退變以內(nèi)側(cè)間室為主，可以合并髕股關(guān)節(jié)退變、前交叉韌帶損傷。ii.非炎性關(guān)節(jié)炎，比如骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。例如類風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等是不適合做單髁置換的，因為這些疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎，往往是累及三間室。iii.一般來說，膝內(nèi)翻＜15°，屈曲攣縮小于15°。三、單髁置換優(yōu)勢膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)實現(xiàn)了中晚期膝關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)化治療。和全膝置換術(shù)相比，單髁置換僅僅對已經(jīng)磨損的內(nèi)側(cè)間室軟骨、半月板進行手術(shù)操作、替代，也就是“原拆原建”，不破壞膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間室，保留膝關(guān)節(jié)本身的全部韌帶。手術(shù)創(chuàng)傷小、感染率低、住院時間短、安全性高是單髁置換術(shù)的優(yōu)點。單髁置換術(shù)后康復(fù)更快，術(shù)后第二天就可以開始自行站立行走，很多不需要助行器的輔助。四、總結(jié)：單髁置換術(shù)是個微創(chuàng)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，適合很多人，但并不適合所有人。醫(yī)生需要結(jié)合患者癥狀、體征、影像改變，還有患者基礎(chǔ)身體條件、年齡、訴求進行綜合評估。對于適合的患者，單髁置換是膝關(guān)節(jié)病患者的福音。2023年05月07日1836
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郭通亞副主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科、運動醫(yī)學科 許多老年患者在出現(xiàn)天氣變化、受涼、勞累時常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的酸脹，疼痛，特別是蹲起、上下樓的時候感覺疼痛明顯。他們往往會去醫(yī)院看病，骨科醫(yī)生說你這是骨性關(guān)節(jié)炎，還是早中期，可以進行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射。好多患者一聽到關(guān)節(jié)腔注射，立馬心里害怕起來，甚至有些人直接說我不打，我不打。以我在門診多年經(jīng)驗來看，這些患者害怕、焦慮的原因一般如下：1，?患者對關(guān)節(jié)腔注射了解不多，他們覺得這是項大操作，損傷很大，怕疼2，有副作用，畢竟是往膝關(guān)節(jié)里注射東西3，沒有陪人在旁邊，打完針之后沒有人照顧4，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉操作需要很多時間，他們沒有足夠的時間來等待5、費用高對于一項陌生的有創(chuàng)操作治療，患者有害怕抵觸心理，那是正常的，這也是許多患者最大的心理障礙，所以今天我就給大家講一講這個注射治療到底有沒有大家想象的那么恐懼。其實關(guān)節(jié)腔注射比你想象的簡單多了，下面我分別給大家講一講為什么不用害怕的原因。1，操作小?關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉操作流程和屁股打針流程基本一樣：消毒—?打針—?推藥，整個操作時間一兩分鐘左右，傷口就一個小針眼（和平時打針針頭一樣大?。蛲曛笠矡o需包扎，針眼棉簽按壓1分鐘不出血即可。2，?疼痛輕?屁股打針時藥液進入肌肉內(nèi)，由于阻力比較大，所以打屁股針往往很痛，而且持續(xù)時間比較久，甚至屁股會痛好幾天；但是關(guān)節(jié)腔注射就不一樣了，關(guān)節(jié)腔內(nèi)空間很大，藥液很輕松就能推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，疼痛感很弱，大部人稍有酸脹的感覺，疼痛基本都在忍受范圍之內(nèi)。（我喜歡髕骨外上緣進針）從皮膚進針到關(guān)節(jié)腔的距離一般也就5-10mm，這個地方神經(jīng)分布少，感覺不敏感，組織薄，手感好，所以想一想針進入膝關(guān)節(jié)組織的真實深度也就5-10mm，也沒那么害怕了；我工作以來進行關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉應(yīng)該有1000例，還真沒有遇到過打過第一次針后，不敢再打第二次的患者。3，?副作用小?我們自身的眼睛、皮膚和關(guān)節(jié)液中本身就含有玻璃酸鈉這樣的物質(zhì)，隨年齡增大，體內(nèi)玻璃酸鈉含量逐漸降低，我們的皮膚就出現(xiàn)了皺紋，眼睛出現(xiàn)干澀，關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)就不夠了，從而出現(xiàn)了退化性關(guān)節(jié)疾病的癥狀，因此玻璃酸鈉對于身體來講并不是異物，他只是體內(nèi)合成不足，我們?nèi)藶榈慕o它加量而已，所以基本上沒有什么大的副作用。注射完之后，一般休息5分鐘就可以回家了，如果你是走著來醫(yī)院的，你就能走著回家，其中有不少人在回家途中就覺得膝蓋輕松了不少（建議到醫(yī)院找有經(jīng)驗的關(guān)節(jié)骨科專家治療）。4，費用小貴?每周1次，連續(xù)5周為一療程，每次費用在200元左右。在這里我還要說一句，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉只是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療手段之一，而且每個人的治療效果還是不完全一樣的，畢竟每個人的病情及身體條件也不相同，我們在治療過程中要遵循骨科醫(yī)生的建議，不要一味盲目的認為關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉是萬能的，絕對安全的。經(jīng)我這么一說，你對打玻璃酸鈉有些了解了吧；當然我這里讓大家對它不用害怕是想告訴這些輕中度膝關(guān)節(jié)炎患者：眾多的臨床研究證明，早中期的膝關(guān)節(jié)炎老人如果及時到醫(yī)院做玻璃酸鈉的注射，是能夠很好地降低關(guān)節(jié)骨之間的摩擦、減震，并且能促進自身玻璃酸鈉以及蛋白多糖和膠原蛋白的合成等，改善關(guān)節(jié)滑膜和軟骨代謝，讓膝關(guān)節(jié)的退化延緩，最大程度地降低膝關(guān)節(jié)炎帶來的病變。千萬不要等到嚴重、需要借助拐杖才能行走時才匆匆注射，因為在晚期注射玻璃酸鈉是比較難達到良好的治療效果的。如果說你僅僅是因為害怕而錯過了一個相對有效而且副作用又小的治療方法，那你實在是太虧了。[參考資料]中華醫(yī)學會骨科分會關(guān)節(jié)外科學組.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2018版)(J).中華骨科雜志.2018;38(12):705-715《2003膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎管理建議》，歐洲風濕病防治聯(lián)合會《2000骨關(guān)節(jié)炎與類風濕關(guān)節(jié)炎治療指南》，美國風濕病聯(lián)盟2023年03月29日144
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