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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事1個(gè)月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授王楊楊王子軍科技是第一生產(chǎn)力，是評價(jià)綜合國力的重要指標(biāo)。促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化、加快科技成果產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，已經(jīng)成為世界各國在制定科技政策時(shí)關(guān)注的焦點(diǎn)。加強(qiáng)科技創(chuàng)新，貫徹落實(shí)十九大精神，實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略，是中國建設(shè)創(chuàng)新型強(qiáng)國所必須實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)之一。近年來隨著國家不斷加大政策支持和科技成果轉(zhuǎn)化日益活躍，科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量快速增長，科技成果轉(zhuǎn)化質(zhì)量迅速提升［1］。但相比于西方發(fā)達(dá)國家，中國在科技成果轉(zhuǎn)化管理工作建設(shè)方面還較為落后。中國的科技創(chuàng)新資源非常豐富，但是科技成果轉(zhuǎn)化率卻很低［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國科技成果轉(zhuǎn)化率不足20%，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的不足5%，專利技術(shù)交易率也只有5%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家［3］?？萍汲晒D(zhuǎn)化是一個(gè)復(fù)雜的過程，影響因素較多，科學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等不同領(lǐng)域范圍內(nèi)，轉(zhuǎn)化所產(chǎn)生的成果表現(xiàn)形式也各不相同，很難一概而論。隨著科技成果數(shù)量的增長，轉(zhuǎn)化管理工作量逐漸增多，只有改善轉(zhuǎn)化過程中存在的問題，才能更好地推動(dòng)科技對經(jīng)濟(jì)增長的促進(jìn)作用。此文作者在醫(yī)學(xué)科研院所科技成果轉(zhuǎn)化管理工作中，總結(jié)出目前主要存在的主要問題，具有代表性及普遍性。1存在的問題及原因1.1轉(zhuǎn)化方式單一，知識產(chǎn)權(quán)成果轉(zhuǎn)化困難醫(yī)學(xué)科研院所由于其特殊性質(zhì)，對于科研產(chǎn)出的產(chǎn)品不能夠直接進(jìn)行銷售、生產(chǎn)。因此，醫(yī)學(xué)科研院所科技成果轉(zhuǎn)化實(shí)施的方式大致分為兩種路線，第一種主要以產(chǎn)學(xué)研合作方式展開，即通過構(gòu)建技術(shù)服務(wù)平臺，提供技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓(4技)的途徑進(jìn)行科技成果轉(zhuǎn)化。第二種是通過以專利、技術(shù)為主的知識產(chǎn)權(quán)成果的轉(zhuǎn)讓、許可使用、作價(jià)投資進(jìn)行轉(zhuǎn)化。僅靠兩種方式進(jìn)行轉(zhuǎn)化模式過于單一且有一定的限制，而第二種以知識產(chǎn)權(quán)形態(tài)轉(zhuǎn)化的模式在實(shí)踐過程中更是執(zhí)行率較低。首先，對第一種提供4技的轉(zhuǎn)化方式分析。該方式可以使客戶直接對接服務(wù)平臺，能夠快速高效地使客戶與技術(shù)人員對接，技術(shù)人員根據(jù)客戶的需求定制出適宜的實(shí)驗(yàn)方案，實(shí)驗(yàn)方案確定后就可以簽訂技術(shù)服務(wù)合同，實(shí)施成果轉(zhuǎn)化。在實(shí)驗(yàn)過程中如果遇到問題也可以直接一對一與客戶進(jìn)行溝通，節(jié)奏快、效率高，還可以進(jìn)行個(gè)性化服務(wù)?？蒲性核鶕碛腥瞬拧⒖茖W(xué)技術(shù)方面的天然優(yōu)勢，客戶掌握市場需求、動(dòng)向以及最新的信息，通過4技的聯(lián)合確實(shí)在一定程度上能夠起到優(yōu)化資源配置的作用。但這種技術(shù)合作在一定程度上也限制了技術(shù)成果的推展、推廣，很難使科技成果實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化、量化發(fā)展，一旦客戶增多，技術(shù)人員也無法進(jìn)行一一對接。第二種通過專利、技術(shù)等實(shí)施許可、轉(zhuǎn)讓、作價(jià)投資的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)化，其本質(zhì)屬于知識產(chǎn)權(quán)路線。這種顯性、產(chǎn)權(quán)形式、原創(chuàng)探索性研究成果的轉(zhuǎn)化規(guī)模顯著偏低［4］。顯性知識是人們可以通過語言、書籍學(xué)習(xí)、模仿的。顯性知識產(chǎn)權(quán)的權(quán)利是公開的，須經(jīng)過行政審查才能取得。造成這種轉(zhuǎn)換率低、知識產(chǎn)權(quán)類成果轉(zhuǎn)化困難的原因，主要有以下兩點(diǎn):(1)科技成果不符合市場需求。目前科研院所科研管理機(jī)制大多采用直線型自上而下的縱向科研管理的傳統(tǒng)運(yùn)作模式［5］。國家財(cái)政主導(dǎo)的科技項(xiàng)目(縱向課題)，主要側(cè)重于基礎(chǔ)理論研究和科學(xué)前沿問題，追求技術(shù)先進(jìn)和成果新穎，主管部門很少明確項(xiàng)目承擔(dān)的成果轉(zhuǎn)化責(zé)任和期限，也沒有將轉(zhuǎn)化情況納入科技項(xiàng)目驗(yàn)收及評估的指標(biāo)體系［6］。研究人員在進(jìn)行發(fā)明專利申請以及技術(shù)革新時(shí)，其主要目的還是追求科研成績，國家獎(jiǎng)項(xiàng)申報(bào)，職稱評定、崗位聘任等方面，注重于學(xué)術(shù)理論和研究的創(chuàng)新性，專利發(fā)明是否能與市場需求對接，科技產(chǎn)品是否能夠產(chǎn)業(yè)化、商業(yè)化發(fā)展，是否達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化、利潤最大化的目的還是其次。這樣就會造成知識產(chǎn)權(quán)與市場需求對接不夠密切，可實(shí)施性還需研討。投資人員看中的是將資金融資給符合市場需求的成果，以便能夠短期、高效，達(dá)到最大收益，投的是利潤的增長?？蒲腥藛T在申請完專利以后就認(rèn)為已經(jīng)完成了科研任務(wù)，并不關(guān)心后期事宜?？茖W(xué)家、研究人員與商人、投資家所站的角度不同，導(dǎo)致科研產(chǎn)出的產(chǎn)品與市場需求供求錯(cuò)位。很多科技成果往往在項(xiàng)目結(jié)題以后被擱置，無法實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化。(2)知識產(chǎn)權(quán)無形資產(chǎn)受國有資產(chǎn)管理監(jiān)督限制。知識產(chǎn)權(quán)屬于知識型無形資產(chǎn)。知識型無形資產(chǎn)是指通過人類智力勞動(dòng)創(chuàng)造形成成果，包含、凝結(jié)和體現(xiàn)人類智力勞動(dòng)成果的無形資產(chǎn)。既包括有專門法律保護(hù)的無形資產(chǎn)，如專利、著作權(quán)、版權(quán)，也包括不享有法律保護(hù)的非專利技術(shù)［7］。因?yàn)檫@種特殊性，在轉(zhuǎn)化時(shí)除了受到成果轉(zhuǎn)化法的管理，還受到國有無形資產(chǎn)的管理以及監(jiān)督。盡管財(cái)政部出臺關(guān)于修改《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》的決定，提出國家設(shè)立的研究開發(fā)機(jī)構(gòu)、高等院校將其持有的科技成果轉(zhuǎn)讓、許可或者作價(jià)投資給國有全資企業(yè)的可以不進(jìn)行資產(chǎn)評估［8］，但如果不進(jìn)行評估備案，在進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化時(shí)，事業(yè)單位可能會承擔(dān)造成國有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)，因此大部分科研院所在進(jìn)行轉(zhuǎn)化時(shí)，為了降低風(fēng)險(xiǎn)，還是會選擇進(jìn)行資產(chǎn)評估備案?，F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)科研院所評估備案結(jié)構(gòu)大致為，院所科研處知識產(chǎn)權(quán)管理審批—院所成果轉(zhuǎn)化管理部門提案—院所內(nèi)部專家委員會評估—外部資產(chǎn)評估機(jī)構(gòu)評估—院所辦公會審批—上級主管單位審批—財(cái)政部審批。在此框架的制約下，備案的流程過于漫長，需要填寫的備案資料也繁多，相關(guān)的管理部門也不敢輕易進(jìn)行審批，從而導(dǎo)致重復(fù)提交備案資料，備案時(shí)間超過評估報(bào)告有效期限。在研發(fā)專利、非專利技術(shù)時(shí)，前期需要投入大量的金錢、時(shí)間。如果根據(jù)統(tǒng)一的國有資產(chǎn)評估規(guī)則，因?yàn)閷萍汲晒悋袩o形資產(chǎn)缺乏獨(dú)特的價(jià)值認(rèn)識與市場接觸，評估機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)與投資人心中預(yù)期的價(jià)值不相符，最終導(dǎo)致知識產(chǎn)權(quán)成果轉(zhuǎn)化困難。1.2新政出臺政府放權(quán)，科研院所承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)增大近年來，政府為了加強(qiáng)對科技成果轉(zhuǎn)化的支持與引導(dǎo)，相繼出臺一系列政策，例如:2015年全國人大修訂《中華人民共和國促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法》，2016年國務(wù)院頒布《實(shí)施＜中華人民共和國促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法＞若干規(guī)定》，2016年國務(wù)院出臺《促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化行動(dòng)方案》，2016年教育部科技部出臺《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)?？萍汲晒D(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化工作的若干意見》，2016年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會出臺《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化工作的指導(dǎo)意見》等。新政策出臺，各管理部門的工作人員需要一定的時(shí)間對政策進(jìn)行學(xué)習(xí)沉淀，琢磨研究。由于各個(gè)政策法規(guī)間的最終解釋權(quán)分屬于多個(gè)管理部門，因此政策法規(guī)協(xié)調(diào)性較差［9］。根據(jù)中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化體制機(jī)制改革，加快實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略的若干意見》，將不涉及國防、國家安全、國家利益、重大社會公共利益的科技成果的使用權(quán)、處置權(quán)和收益權(quán)，全部下放給符合條件的項(xiàng)目承擔(dān)單位。2015年修訂的《中華人民共和國促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法》規(guī)定，國家設(shè)立的研究開發(fā)機(jī)構(gòu)、高等院校，對其持有的科技成果可以自主決定轉(zhuǎn)讓、許可或者作價(jià)投資，但應(yīng)當(dāng)通過協(xié)議定價(jià)、在技術(shù)交易市場掛牌交易、拍賣等確定價(jià)格［10］。政府管理部門不斷下放權(quán)力給各科研院所，放寬權(quán)力同時(shí)也增加了科研院所承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)，在這樣的大背景下就會產(chǎn)生兩種現(xiàn)象。(1)各級管理部門不愿為。一系列新政策的出臺，數(shù)量眾多，有些管理部門會將政策傳遞工作當(dāng)作一項(xiàng)常規(guī)的工作，不夠重視。當(dāng)下級單位對政策解讀遇到把握不準(zhǔn)確，向管理部門進(jìn)行咨詢時(shí)，各級管理部門因不愿過問“自己不熟悉”“不屬于自己管轄范圍”內(nèi)的工作，而使下級單位問路無門。(2)科研院所不敢為。執(zhí)行機(jī)構(gòu)也會擔(dān)心對新政策把握不準(zhǔn)而造成風(fēng)險(xiǎn)，造成即使放權(quán)也不敢為的現(xiàn)狀。例如:對協(xié)定議價(jià)這條規(guī)定進(jìn)行分析。若事業(yè)單位在進(jìn)行成果轉(zhuǎn)化交易時(shí)，自主決定不進(jìn)行外部第三方機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)評估，如果遇到協(xié)定議價(jià)的價(jià)格高于購買企業(yè)的目標(biāo)價(jià)格，那么事業(yè)單位是否敢于降低價(jià)格，促成交易。如果交易促成后，相關(guān)管理部門在進(jìn)行審計(jì)核算時(shí)發(fā)現(xiàn)了問題，追究責(zé)任，那當(dāng)時(shí)做出這樣決策的人，是否又需要承擔(dān)國有資產(chǎn)流失的責(zé)任。正是這種管理部門不愿為、科研院所不敢為的現(xiàn)狀阻礙了科技成果轉(zhuǎn)化的進(jìn)程。2優(yōu)化科技成果轉(zhuǎn)化管理方法2.1政府管理部門加強(qiáng)支持引導(dǎo)科技成果轉(zhuǎn)化過程需要政府多方面參與以消除障礙［11］。中國要想改善科技成果轉(zhuǎn)化管理過程中的問題，要靠政府管理部門的支持和引導(dǎo)。(1)培訓(xùn)人才。政府可以監(jiān)督推動(dòng)高等院校、科研院所建立健全知識產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化機(jī)構(gòu)，組建既懂技術(shù)，也懂市場推廣、法律、專利運(yùn)營的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)［12］。對于科研人員、成果轉(zhuǎn)化工作的管理人員，定期開展新政策解讀培訓(xùn)會、專業(yè)知識講解會、評估備案申報(bào)流程培訓(xùn)等。管理部門將科研院所內(nèi)成功的科技成果轉(zhuǎn)化案例下發(fā)，進(jìn)行傳閱參考，在必要的情況下，可以邀請申報(bào)人到政府管理部門主持的培訓(xùn)會進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流講解。這樣，在大環(huán)境的號召下，一方面可以使科研人員逐漸重視科技成果轉(zhuǎn)化，了解成果轉(zhuǎn)化工作，同時(shí)也可以幫助科研院所提高管理人員專業(yè)能力，培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的人才。(2)加強(qiáng)監(jiān)督、審核，給予免責(zé)許可。對于科技成果轉(zhuǎn)化交易，管理部門應(yīng)該加強(qiáng)政府的監(jiān)督、管理、審核作用。同時(shí)，應(yīng)該出臺免責(zé)許可的相關(guān)制度、規(guī)定。對于符合規(guī)定的科技成果轉(zhuǎn)化行為，在審核后，即使科研院所自主轉(zhuǎn)化造成資產(chǎn)流失問題，也可以處以免責(zé)的政策。很多地方管理部門已經(jīng)出臺一些免責(zé)政策，例如:廣東省人民政府出臺《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)科技創(chuàng)新的若干政策措施》，明確“高校資產(chǎn)管理公司開展科技成果作價(jià)投資，經(jīng)履行勤勉盡責(zé)義務(wù)仍發(fā)生投資虧損的，由其高校及主管部門審核后，不納入國有資產(chǎn)對外投資保值增值考核范圍，免責(zé)辦理虧損資產(chǎn)核銷手續(xù)”?！哆|寧省實(shí)施＜中華人民共和國促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法＞規(guī)定修正案(草案)》中也提出，在科技成果轉(zhuǎn)化過程中，通過技術(shù)交易市場掛牌交易、拍賣等方式確定價(jià)格的，或者通過協(xié)議定價(jià)并在本單位及技術(shù)交易市場公示擬交易價(jià)格的，單位領(lǐng)導(dǎo)在履行勤勉盡責(zé)義務(wù)、沒有牟取非法利益的前提下，免除其在科技成果定價(jià)中因科技成果在本省轉(zhuǎn)化后續(xù)價(jià)值變化產(chǎn)生的決策責(zé)任。這些地方政策的出臺，可以降低科研院所害怕承擔(dān)過大的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，以及造成國有資產(chǎn)流失，緩解無形資產(chǎn)經(jīng)營管理增值保值的工作壓力，解決科研院所不敢為的后顧之憂。但在國家層面還沒有一套完整的免責(zé)規(guī)定及監(jiān)督程序，因此在未來還需要繼續(xù)探討。2.2提高工作人員工作效率除了政府管理部門的引導(dǎo)與支持，作為執(zhí)行部門的科研院所、事業(yè)單位的努力也是必不可少的。近些年國家為了鼓勵(lì)科研人員的工作積極性，提出高額的獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)措施，例如:2015年修訂的《實(shí)施〈中華人民共和國促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化法〉若干規(guī)定》中已經(jīng)明確提出對轉(zhuǎn)化科技成果做出重要貢獻(xiàn)的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)和報(bào)酬不得低于50%，甚至《北京市促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化條例》［13］出臺了相關(guān)政策，明確對科研人員的獎(jiǎng)勵(lì)達(dá)到70%。這些規(guī)定加大了對科研人員科技成果轉(zhuǎn)化的獎(jiǎng)勵(lì)，但卻忽視了科技成果轉(zhuǎn)化管理服務(wù)人員，對其不夠重視，沒有明確激勵(lì)細(xì)則。科技成果轉(zhuǎn)化的過程不僅要靠科研人員，事業(yè)單位管理人員和后勤人員對科·461·中國公共衛(wèi)生管理2020年4月第36卷第2期Chin．JofPHM．Apr.2Vol36No.2技成果轉(zhuǎn)化的貢獻(xiàn)是間接的，但也是不能忽略的，在轉(zhuǎn)化制度收益分配上也要有所體現(xiàn)［14］。須摒棄“重個(gè)體、輕團(tuán)隊(duì)”等做法，目標(biāo)激勵(lì)、競爭激勵(lì)、榜樣激勵(lì)、團(tuán)隊(duì)激勵(lì)等措施相結(jié)合，硬軟件條件改善并重［15］。尤其各院所內(nèi)部機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)科技成果轉(zhuǎn)化管理人員一般都以行政管理職能為主，在人數(shù)以及能力方面都有所限制，在承擔(dān)日常行政事務(wù)工作同時(shí)還要兼任成果轉(zhuǎn)化管理工作。在遇到重大科技成果轉(zhuǎn)化事項(xiàng)時(shí)，往往還會涉及產(chǎn)業(yè)管理部門、科技管理部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門，需要協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)工作，但每個(gè)部門都不愿意拿出時(shí)間做“不屬于本部門職能范圍”的工作，本部門的工作已經(jīng)消耗了大量的時(shí)間、精力，根本沒有余暇再去考慮科技成果轉(zhuǎn)化工作。隨著工作量增加，卻又沒有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)分配，難免會造成部門之間協(xié)作的矛盾，導(dǎo)致工作人員的工作積極性不高。如果對于管理服務(wù)人員在職稱評定或個(gè)人績效方面加以改善，則會提高行政人員的工作積極性，這種按勞分配的模式也會調(diào)動(dòng)各行政部門之間的協(xié)作，提高工作效率。由于科技成果轉(zhuǎn)化是一個(gè)市場化行為，涉及對市場環(huán)境分析、企業(yè)對接、法律問題以及專利申請等技巧等，高校知識產(chǎn)權(quán)管理人才的匱乏，也造成了知識產(chǎn)權(quán)管理和服務(wù)的缺位［16］?？蒲性核墓芾砣藛T大部分沒有經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)的知識培訓(xùn)，也不能時(shí)時(shí)關(guān)注市場的最新動(dòng)向，除了進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)外，為了提高工作效率，還可以適當(dāng)聯(lián)合第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，也就是科技中介。科技中介是科技創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)業(yè)的橋梁和紐帶，對于科技成果轉(zhuǎn)化起到重要作用［17］，可以提供信息服務(wù)、投融資服務(wù)、專利評估服務(wù)、技術(shù)經(jīng)紀(jì)、招商引資服務(wù)［18］。如果科研院所能夠與產(chǎn)業(yè)交易平臺、產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟、投資基金合作，就能夠更好實(shí)現(xiàn)資源共享、信息共享、客戶共享。行政管理人員可以定期將院所內(nèi)產(chǎn)出的科研產(chǎn)品委托給科技中介，讓科技中介去聯(lián)系市場需求方，與對方進(jìn)行對接。并且可以定期向科技中介索求目前市場最新的需求，反饋到科研院所內(nèi)部，讓感興趣的科研人員定向研究、開發(fā)，這樣既能夠節(jié)省行政管理人員的時(shí)間、精力，也可以使科技成果轉(zhuǎn)化工作更加專業(yè)、細(xì)致、效率化。3結(jié)語為充分發(fā)揮國家科研機(jī)構(gòu)的骨干和引領(lǐng)作用，更好地讓行政管理人員服務(wù)于科研人員，科技成果轉(zhuǎn)化管理工作是未來科技工作發(fā)展的核心，是科技、產(chǎn)業(yè)工作銜接中重要的一環(huán)，是將科學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化為實(shí)際生產(chǎn)力的關(guān)鍵。政府應(yīng)該發(fā)揮引導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)科研人員和科研管理人員工作積極性，建立友好的大環(huán)境?？蒲性核谶M(jìn)行新政策、新技術(shù)、新市場之間協(xié)調(diào)工作時(shí)，應(yīng)勇于面對問題，不斷改善工作方法、改革措施。使科技成果轉(zhuǎn)化管理工作能夠更加有效進(jìn)行，最終使科技創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)效益，推動(dòng)中國建設(shè)創(chuàng)新型國家，為中國經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)做出貢獻(xiàn)。文章來源于《中國公共衛(wèi)生管理》2020年4月第36卷第2期參考文獻(xiàn)略2023年04月25日
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 ?●流產(chǎn)的概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)。晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。晚期反復(fù)流產(chǎn)的病因內(nèi)分泌因素???①甲狀腺功能異常：甲亢，甲減；???②脂代謝異常；???③血糖，胰島素分泌異常；???④糖耐量異常：糖尿病，高胰島素血癥，胰島素抵抗。????高血糖的微血管病變，使胎盤供血降低，高胰島素血癥使機(jī)體耗氧量增加，致胎兒宮內(nèi)窘迫。生殖器官疾病及功能異常???子宮畸形：雙子宮、縱隔子宮、單角子宮等子宮發(fā)育不良合并子宮肌瘤均影響胎兒生長發(fā)育而流產(chǎn)，子宮穩(wěn)定性下降致宮縮流產(chǎn)。???宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷、宮頸機(jī)能不全致宮口開放，胎膜早破，胎兒丟失。子宮收縮???①隨著孕周的進(jìn)展，高水平的雌激素，可以激發(fā)血清催產(chǎn)素以及子宮肌層、蛻膜、羊水和胎盤上合成大量的催產(chǎn)素受體。引發(fā)子宮平滑肌纖維收縮。???②病原微生物感染胎盤、絨毛膜、羊膜、胎兒后，釋放大量的前列腺素活性物質(zhì)，誘發(fā)宮縮。???③絨毛膜下出血、大的宮內(nèi)積血刺激誘發(fā)子宮收縮。感染因素???①羊膜腔感染：由陰道，宮頸上行感染→經(jīng)胎盤血行擴(kuò)散→由腹腔經(jīng)輸卵管種植感染→侵入性操作：絨穿，羊穿，臍穿。???②還有一部分為受孕前已有的子宮內(nèi)膜炎。???③其他感染：妊娠合并HIV、乙肝病毒、單純皰疹病毒，淋巴脈絡(luò)從病毒等。免疫因素???①同種免疫：Th1/Th2平衡失調(diào)、NK細(xì)胞缺陷、NK細(xì)胞毒性異常升高、趨化因子及其受體表達(dá)異常致免疫排斥。NK,B細(xì)胞，白介素，TNF-a等細(xì)胞因子，激活PG系統(tǒng)，合成和釋放PG,引起子宮收縮。???②自身抗體或者自身反應(yīng)T細(xì)胞攻擊自身抗原，造成組織和細(xì)胞的病理改變和功能障礙。如：抗磷脂抗體、抗甲狀腺抗體，抗核抗體陽性等，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血液凝固疾病，動(dòng)、靜脈血栓形成，繼而導(dǎo)致流產(chǎn)，死胎或危及母體生命。妊娠并發(fā)癥????①妊高癥、子癇????②HELLP綜合征????③妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥????④妊娠期脂肪肝胎兒附屬物異常???前置胎盤，胎盤血管前置，胎盤早剝，胎盤功能異常等均可致子宮出血致胎兒丟失。羊水量異常，臍帶打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，螺旋過密，臍帶附著異常臍膨出、腹裂等致妊娠失敗最終導(dǎo)致胎兒丟失。胎兒異常與多胎妊娠???出生缺陷，胎兒窘迫，多胎妊娠均為胎兒丟失的不良因素。妊娠合并內(nèi)外科疾病???心臟病，病毒性肝炎，TORCH，性傳播疾病，血液系統(tǒng)疾病，急性闌尾炎，急性胰腺炎等。其他因素???母體全身因素、外傷及手術(shù)、環(huán)境因素等。晚期妊娠復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療內(nèi)分泌因素治療???甲狀腺疾病，高血糖。胰島素抵抗，脂代謝異常者結(jié)合內(nèi)分泌科對癥對因治療。生殖器官功能異常治療???宮頸內(nèi)口松弛，宮頸重度裂傷，宮頸錐切后，宮頸機(jī)能不全者建議行宮頸環(huán)扎術(shù)。子宮收縮治療???地屈孕酮，黃體酮膠囊，間苯三酚，屈他維林，硝苯地平，阿托西班，硫酸鎂，鹽酸利托君等能抑制子宮收縮，可酌情選用。感染因素治療???宮內(nèi)感染的病原菌主要來自下生殖道的上行感染。???適時(shí)行下生殖道病原微生物檢測，培養(yǎng)+藥敏。???根據(jù)不同病原體選擇敏感抗生素足量足療程治療。免疫因素治療???環(huán)孢素，他克莫司，硫唑嘌呤，免疫球蛋白，糖皮質(zhì)激素，羥氯喹，脂肪乳，生物制劑等。妊娠并發(fā)癥治療???妊高癥，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積，妊娠期急性脂肪肝等對癥治療。下面分享我院的幾個(gè)病例：病例一、患者信息：孫女士：34歲，吉林人，身高：1.68m,體重：75kg，BMI:26既往史：甲亢病史12年，高血壓病史5年，糖尿病孕育史：2015年3月孕27w+因子癇前期引產(chǎn)1次??????2020年4月，孕30w因胎兒生長受限，臍血流異常引產(chǎn)1次孕前病歷：診斷：??RSA(2)次??????PTS??????Hyperinsulinemia??????LYcell功能紊亂??????HT??????DM??????高血壓腎病??????Dysimmunity用藥：??阿司匹林、低分子肝素??????FK506、CSF??????IVIG、生物制劑??????甲基多巴、硝苯地平??????二甲雙胍，VD診療經(jīng)過：2020年3月，首診，病因篩查，給予治療方案；2020年12月，復(fù)診，復(fù)查，給予備孕方案；2021年8月，自懷后，就診保胎；2021年11月，孕12w，回當(dāng)?shù)兀ㄆ趶?fù)診；妊娠結(jié)局:2022年5月6日,孕37周+1，PE，剖宮產(chǎn)一女，2700g??病例二、患者信息：曹女士：43歲，黑龍江人，身高：1.58m,體重：43kg，BMI:17既往史：巧囊病史。于2011年，曾行左側(cè)巧囊介入穿刺+中藥治療。月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)律，3天/23天。量少，偶爾痛經(jīng)?；橛罚?004年26歲結(jié)婚，婚后一直未孕，未查出不孕原因。2012年再婚，現(xiàn)丈夫體健。??????2012年4月孕45天主動(dòng)放棄行人流術(shù)。??????2012年10月孕45-50天，無芽無心行清宮術(shù)。??????2014年5月孕29周胎停行引產(chǎn)術(shù)。未行胎兒染色體檢查（NIPT正常）。????2018年7月孕6月NIPT-plus正常，孕21周FGR，室間隔缺損。羊穿：羊水細(xì)胞培養(yǎng)失敗，羊穿基因芯片示：2號染色體三體嵌合，嵌合比例12%。引產(chǎn)后：胎盤：arr(2)3。胎兒皮膚：arr(1-22)2,(XN)1。胎盤病理：成熟胎盤絨毛組織，絨毛間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張，胎膜炎細(xì)胞浸潤。家族史：否認(rèn)遺傳性疾病史。父親冠心病，母親小腦萎縮。孕前病歷：診斷：?RSA(3)次??????PTS??????LYcell功能紊亂??????Dysimmunity??????內(nèi)異癥用藥：??阿司匹林、低分子肝素??????FK506、CSF??????潑尼松、生物制劑??????IVIG、白芍診療經(jīng)過：2021年8月，首診，病因篩查，給予治療方案；2021年11月，種植PGD后，復(fù)診保胎；2022年1月，孕12w，回當(dāng)?shù)兀ㄆ趶?fù)診；2022年6月，孕35w+1，孕婦胎兒產(chǎn)檢一切正常。思考?病例2?患者第三次妊娠中，NIPT-Plus正常?羊穿2號染色體嵌合12%?引產(chǎn)后胎兒染色體微陣列分析46，XN?胎盤染色體微陣列分析2號染色體三體1、胎兒NIPTplus和羊水穿刺的結(jié)果為什么不一致？2、胎兒組織和胎盤組織的檢測結(jié)果為什么不一致？羊穿結(jié)果不一定和胎兒相符，因?yàn)檠蛩?xì)胞是多來源的，有胎盤來源的，反映了胎盤的狀態(tài)。???限制性胎盤嵌合（CPM)：胎盤出現(xiàn)異常細(xì)胞，而胎兒核型無異常。???整個(gè)胎盤細(xì)胞發(fā)生異常改變，胎盤功能異常，致FGR，胎兒心臟異常，胎停?？偨Y(jié)???任何一個(gè)不良妊娠都會有原因,尤其是晚期妊娠，一個(gè)個(gè)生命與這精彩的世界失之交臂，令人痛惜。致病因素可能在未孕或者早孕期已經(jīng)存在。我們通過全面篩查，綜合評估，精準(zhǔn)治療，醫(yī)患共同努力，相信更多孕媽會圓母親夢，最終抱嬰成功!2023年02月23日218
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林嘉盈副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 對于反復(fù)流產(chǎn)的患者，三代試管是一種有效的干預(yù)手段。然而做三代試管必須培養(yǎng)到囊胚階段才能檢測，而有一些患者一個(gè)周期促排下來可能一個(gè)囊胚也沒有。而且三代檢測費(fèi)用較昂貴，一個(gè)胚胎檢測費(fèi)用在5000左右，此外根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)哪怕篩查出整倍體胚胎后，一個(gè)胚胎的成功率仍然不到百分之七十，種種因素都限制了三代試管的使用。因?yàn)槌咛ヒ蛩赝?，如適合的宮腔環(huán)境等也對妊娠結(jié)局至關(guān)重要。我們生殖中心最近在世界權(quán)威雜志美國婦產(chǎn)科雜志(IF=10.693)發(fā)表了一篇對臨床有重要指導(dǎo)作用的成果，一共納入了29825例冷凍胚胎移植患者，以及5476例人工受精患者。研究結(jié)果表明冷凍胚胎移植周期，既往反復(fù)妊娠失敗史與流產(chǎn)率及活產(chǎn)率沒有顯著關(guān)聯(lián)。也就是說有過反復(fù)胎?；蛘呱返拿琅梢赃x擇一代或者二代試管，并不一定做三代。2022年08月28日807
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 目前上海疫情比較緊張，很多小區(qū)處于封閉狀態(tài)，或者因?yàn)樾^(qū)有陽性，或者樓棟有陽性，不能來就診，該怎么辦？1.??有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)歷，目前未懷孕的，如果未查清楚復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因，也就沒有制定保胎方案的，不建議懷孕。2.??復(fù)發(fā)性流產(chǎn)已經(jīng)定了方案，手里有藥物的可以按照方案服藥，正好都在家，也有時(shí)間啪啪。3.??復(fù)發(fā)性流產(chǎn)需要檢測卵泡，促排等等需要去醫(yī)院的，不建議備孕，那么做什么呢？（1)建議每天運(yùn)動(dòng)，特別是多囊卵巢綜合征女性、超重或者肥胖女性，或者原來有胰島素抵抗女性，每天運(yùn)動(dòng)必不可少，通過運(yùn)動(dòng)，改善胰島素抵抗，可以改善卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜環(huán)境。（2)建議夫妻雙方都早睡，每晚10:30之前睡覺，好的睡眠更容易養(yǎng)出好的卵子和小蝌蚪質(zhì)量。4.??復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，已經(jīng)懷孕的女性，因?yàn)閬磲t(yī)院不方便，非常緊張，怎么辦？（1)按照原來的方案服用藥物。（2)2+12或者7+7中的前2或者前7，無腹痛出血不需要著急就診，按時(shí)服藥就可以，有時(shí)候藥物不夠，比如孕酮，早中晚各1顆，可以變成早晚各1顆，復(fù)合維生素每天一顆，可以變成隔天一顆，肝素每天一針，可以臨時(shí)改為隔天一針等。（3)若有腹痛、出血等情況，需要醫(yī)院就診，目前應(yīng)該是可以120來醫(yī)院，一定要告知社區(qū)，自己是孕婦，腹痛出血等情況，醫(yī)院需要及時(shí)排除宮外孕，難免流產(chǎn)等。5.??確定宮內(nèi)妊娠，而且知道自己的具體用藥，萬一沒有藥物的情況下，補(bǔ)充藥物途徑如下（1)掛一婦嬰的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，除低分子肝素外，大部分藥物可以配送，但快遞較慢，平時(shí)也要3-5天，疫情會更慢；（2)網(wǎng)絡(luò)上預(yù)約生殖免疫科初診，掛號，本人不去，可以讓其他人跑腿代配藥；（3)好大夫：聯(lián)系自己的主診醫(yī)生，把所的病史記錄，方案，用藥情況詳細(xì)告知，并告知具體藥物名稱，需要配多少，醫(yī)生開電子處方，好大夫藥房發(fā)貨，平時(shí)接單馬上發(fā)貨，疫情具體要看藥房能否發(fā)貨，以及自己的小區(qū)能否收快遞，藥物包括低分子肝素都可以。（4)保胎的姐們之間互通有無，然后同城閃送，跑腿等。2022年04月09日1636
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、男性提前半年戒煙、戒酒（煙中的苯并芘蒽尼古丁有致染色體突變作用，酒精可直接損傷睪丸），男女雙方在生育計(jì)劃前3個(gè)月避免口服西藥，避免做X射線、CT檢查。2、盡量降低居家和工作環(huán)境電磁輻射強(qiáng)度，手機(jī)盡量遠(yuǎn)離男性陰囊、女性卵巢部位。3、注意生活飲食規(guī)律，避免過勞、熬夜，多食用新鮮蔬菜，少吃肉類、火鍋、各種人造肉丸等。4、忌食過于辛辣的食物，男性少食芹菜、大蒜（具有強(qiáng)殺精作用）。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇性服用葉酸、維生素C、維生素E、葡萄糖酸鋅（片劑即可）、鋅硒片、復(fù)方氨基酸等維生素。6、建議男性多吃葡萄干、南瓜子、石榴等有益于精子的食物。男女雙方盡量少用豆油、食用油，少用含轉(zhuǎn)基因物質(zhì)的食物及油料，建議食用花生油、葵花籽油。7、多食用富含維生素C的水果如西紅柿、葡萄、橘子。男女雙方堅(jiān)持枸杞子泡茶或熬粥、熬湯，炒菜時(shí)加入也可（每日30-50粒）。8、 不喝可樂、汽水、奶茶等一切非天然性飲料，最好喝白開水或淡茶水（富含維生素及抗氧化劑）。9、對于有細(xì)菌性前列腺炎男性患者，建議金銀花、蒲公英少量泡茶飲用。10、運(yùn)動(dòng)是預(yù)防胎停最有效的方法。尤其是女性，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，比如快走、慢跑和瑜伽，可以有效的提高卵巢機(jī)能和卵子活力，提高子宮的攝納能力。11、避免高溫、強(qiáng)輻射、化學(xué)污染、高粉塵的環(huán)境，廚師、鍋爐、香料、無線電通訊、電臺、微波、印染、染發(fā)、電池生產(chǎn)、服裝等工人及高污染地區(qū)人員尤應(yīng)注意；避免過多接觸有毒物質(zhì)（如農(nóng)藥、油漆、化工、塑料制造、蓄電池、錫焊）。12、注意性生活衛(wèi)生，避免性生活過頻引起相關(guān)疾病。13、不能一味攝取高蛋白、高能量的食物，要讓機(jī)體饑飽有度。14、流產(chǎn)一次，屬于胚胎的自然淘汰，不用特別重視。但是一旦出現(xiàn)非人為或者外界因素的流產(chǎn)，男女雙方最好仔細(xì)檢查，以避免出現(xiàn)第2次流產(chǎn)。15、胎停兩次及以上的夫婦，夫妻雙方要做全面排查。男方因素不可忽視，一定要做相關(guān)檢查。女方的檢查項(xiàng)目會相對多一些，要做好充足的思想準(zhǔn)備。16、胎停兩次甚至三次以上的夫婦心理壓力往往比較大，經(jīng)常高度焦慮。建議女方要適度的調(diào)整心態(tài)。好的心態(tài)，對于胎停的預(yù)防，有不可低估的作用。必要時(shí)可以用中藥或者針灸調(diào)整自身心態(tài)。17、對于胎停兩次以上的患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后，要立即住院保胎且嚴(yán)密檢測各項(xiàng)妊娠指標(biāo)，最好中西藥結(jié)合，充分利用中藥天然的保胎優(yōu)勢。醫(yī)生介紹：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人，長三角高等教育專家?guī)斐蓡T。中華中醫(yī)藥學(xué)會生殖專業(yè)委員會委員。曾就職于中國人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科，專程到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科中心和生殖-遺傳研究院培訓(xùn)。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長男性不育癥及胎停育、先兆流產(chǎn)的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性陽痿 ）、中西藥-降敏療法治療早泄（遺精）。 門診地點(diǎn)：省中醫(yī)院門診大樓生殖中心（3樓生殖男科專區(qū)） 門診時(shí)間：周一、三、六、日上午，周二、周四全天。網(wǎng)上預(yù)約：關(guān)注官方微信“安徽省中醫(yī)院”公眾號，查找科室——“生殖中心”預(yù)約。2020年10月04日3193
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潘一紅主任醫(yī)師 臺州恩澤醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我國新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）中指出該疾病特點(diǎn)為：傳染源主要是新冠病毒感染的患者及無癥狀感染者。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，而氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。人群普遍易感。基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1-14天，多為3-7天。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查中可能出現(xiàn)發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，肝酶增高，C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常，嚴(yán)重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少等。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。那新型冠狀病毒感染防控期間，由于孕前患者身心改變明顯，尤其是合并反復(fù)流產(chǎn)的病因復(fù)雜，部分患者孕后需要全孕期保胎治療及綜合管理。有些患者可能存在內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病，抵抗力較弱，妊娠期免疫系統(tǒng)、心肺功能的改變，用免疫抑制劑或腫瘤壞死因子抑制劑等，機(jī)體處于免疫功能紊亂狀態(tài)。妊娠期眾多不適如妊娠反應(yīng)、營養(yǎng)不足，先兆流產(chǎn)、體質(zhì)虛弱，焦慮不安等等，使孕產(chǎn)婦成為2019-nCoV的易感人群，感染癥狀更具有隱蔽性，更易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至進(jìn)展為重癥而危及母胎安全；但目前新冠病毒感染尚無療效確切的藥物及預(yù)防疫苗可供選擇，抗新冠病毒感染的藥物對母胎副反應(yīng)使孕期用藥十分困難。那反復(fù)流產(chǎn)保胎、先兆流產(chǎn)的患者如何看病用藥？一、備孕1，若準(zhǔn)備懷孕，無不良妊娠史的可以正常懷孕。孕前請口服葉酸。2，若沒有生育要求的請做好避孕措施。相信我，安全期避孕法絕對不安全。而流產(chǎn)，對女人來說絕對不僅僅是疼痛，無痛人流根本沒有那么貼心解決你所有的問題。3，仍未懷孕的有反復(fù)不良妊娠史的患者可以考慮暫緩懷孕，尤其是相關(guān)檢查未完全完成。若已經(jīng)開始吃強(qiáng)的松、環(huán)孢素的患者可以停藥的建議暫停用藥，待疫情過去再考慮受孕。疫情持續(xù)期間保胎患者就診的有序管理1，若初次懷孕，沒有不良妊娠史的，停經(jīng)后可以居家觀察。沒有出血、腹痛等可以等45天左右就診，此時(shí)一般胎心出現(xiàn)，能減少去醫(yī)院次數(shù)。2，若有腹脹腹痛、陰道出血等不適，或有反復(fù)不良妊娠史需要去醫(yī)院的注意：1）、患者及陪同人員（盡量減少陪同人員）進(jìn)入醫(yī)院時(shí)均需佩戴醫(yī)用外科口罩。2）、按照醫(yī)院出入口管控要求配合檢測體溫后方可進(jìn)入院區(qū)。3）、實(shí)名就診并留下有效的手機(jī)號碼，以接收最新的動(dòng)態(tài)信息。4）、候診孕婦盡量選擇人少的地方或戶外候診，盡量減少在診室、在醫(yī)院停留的時(shí)間。每次只限一人進(jìn)診室就診，就診完盡快離開診室。孕婦在沒有洗手的前提下不要去觸摸口、眼、鼻等等，離開醫(yī)院時(shí)，要盡早清洗雙手，并用消毒液擦拭雙手。5）、病史采集中會增加詢問并詳細(xì)記錄（1）有無湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；（2）有無曾接觸過來自湖北省或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（3）有無聚集性發(fā)病或與確診病例、輕癥病例和無癥狀感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。6、如有發(fā)熱或呼吸道癥狀者應(yīng)先指引和安排至發(fā)熱門診就診。7、對于疑似和確診的新冠病毒感染的孕產(chǎn)婦，應(yīng)到當(dāng)?shù)街付ǖ尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中救治，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)具備較強(qiáng)的產(chǎn)科、新生兒科等綜合救治能力，能夠?yàn)樵挟a(chǎn)婦提供疾病診治和安全助產(chǎn)服務(wù)，來共同保障母嬰安全。三、疫情持續(xù)期間反復(fù)流產(chǎn)患者早孕期保胎管理1，早孕檢查頻率調(diào)整反復(fù)流產(chǎn)患者孕后會面臨再次流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，80%的流產(chǎn)發(fā)生在孕12周以內(nèi)，故孕12周前的精準(zhǔn)檢查和精準(zhǔn)保胎非常重要。早孕期通過血清學(xué)及陰道超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行橫向及縱向比較，能夠較準(zhǔn)確的預(yù)測胚胎發(fā)育情況，進(jìn)而做到早期精準(zhǔn)診斷與精準(zhǔn)用藥，可以使保胎成功率大幅提高。早孕期根據(jù)病情需要酌情3-10天復(fù)查激素水平及陰超，數(shù)次測定激素三項(xiàng)（HCG、P、E2）穩(wěn)定后，再調(diào)整為1-2周復(fù)查，從而及時(shí)準(zhǔn)確的掌握胚胎發(fā)育狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整保胎方案。目前新型冠狀病毒感染疫情嚴(yán)峻，病毒傳播速度快，傳染性強(qiáng)，建議孕產(chǎn)婦在這個(gè)特殊時(shí)期，盡量減少到醫(yī)院來的次數(shù)，避免在就醫(yī)過程中受到感染。因?yàn)?019-nCoV的潛伏期較長，如果孕婦無特殊情況，酌情2-4周來醫(yī)院復(fù)診；但是，對于不確定是否懷孕者，第一次檢查不可推遲。此次檢查對于確定是否懷孕，是否宮內(nèi)懷孕，估算孕周、孕產(chǎn)期極其重要。當(dāng)然，在這種特殊的時(shí)期下，如果早孕期及中孕期沒有特殊問題，可以在醫(yī)生的建議下適當(dāng)?shù)难娱L到醫(yī)院的間隔時(shí)間。2，保胎用藥調(diào)整由于反復(fù)流產(chǎn)病因復(fù)雜，與內(nèi)分泌，免疫，凝血等均可能相關(guān)，孕后保胎用藥相對于偶發(fā)流產(chǎn)更為復(fù)雜。對反復(fù)性流產(chǎn)和孕期保胎，我們一直倡導(dǎo)精準(zhǔn)檢查、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)用藥、精準(zhǔn)保胎。嚴(yán)格掌握孕期用藥的適應(yīng)癥，能不用的藥盡量不用，能少用的藥盡量少用，能小劑量不要加大劑量，能短期使用的不要長期使用，能用便宜的不用價(jià)格昂貴的藥物；尤其在新冠病毒感染時(shí)期，精準(zhǔn)用藥非常重要。部分反復(fù)流產(chǎn)保胎孕婦有一項(xiàng)或多項(xiàng)免疫功能異常，有些罹患自身免疫性疾病，保胎期間不同程度的使用了免疫抑制劑，有些在使用腫瘤壞死因子拮抗劑。新型冠狀病毒感染橫行肆虐期間，為了減少免疫抑制劑對免疫功能的影響，減少感染新型冠狀病毒的機(jī)會，孕期保胎要慎用或不用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等藥物；如果正在使用，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情換藥、減量或停藥。非常時(shí)期，如無特殊需要，不用腫瘤壞死因子拮抗劑，如益賽普、強(qiáng)克、安百諾、戈利木單抗（欣普尼）、賽妥珠單抗、阿達(dá)木單抗（修美樂）等。如果孕婦罹患自身免疫性疾病，最好請經(jīng)驗(yàn)豐富的風(fēng)濕免疫科專家會診，確定能否繼續(xù)使用免疫抑制劑或腫瘤壞死因子拮抗劑。羥氯喹是抗瘧疾藥物，非免疫抑制劑，副作用少，使用安全，價(jià)格便宜，可以正常使用。糖皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松或甲潑尼龍?jiān)衅诳梢宰们槭褂谩５头肿痈嗡?、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林等抗凝劑，在孕期可以按照適應(yīng)證安全使用。重組人粒細(xì)胞刺激集落因子（rhG-CSF）是調(diào)節(jié)骨髓中性粒細(xì)胞系的增殖與分化的主要細(xì)胞因子之一，使中性粒細(xì)胞釋放至血流，使外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，同時(shí)能刺激滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，必要時(shí)保胎可以使用。不良反應(yīng)有發(fā)熱、頭疼、乏力、皮疹、肌肉酸痛、食欲不振、轉(zhuǎn)氨酶升高。如有感冒咳嗽、發(fā)熱者禁用，以防影響新型冠狀病毒感染的診斷。黃體酮、雌激素、維生素及保胎中藥，可以安全使用。間苯三酚、硫酸鎂、屈他維林等藥物可以抑制子宮收縮，必要時(shí)可以使用。他達(dá)拉非、西地那非屬于血管平滑肌松弛藥物，能降低子宮動(dòng)脈血流阻力，孕期酌情使用。保胎孕婦身體虛弱、感冒、或不幸感染新冠病毒，可以靜脈滴注免疫球蛋白，增強(qiáng)免疫力，增強(qiáng)抗病能力，有利于病情好轉(zhuǎn)。根據(jù)病情需要，每千克體重每次0.2-0.4克，每周1-2次。建議早孕期保胎需要用的藥物，盡量一次開足；中途有問題可以網(wǎng)上咨詢，網(wǎng)上購藥。四、對反復(fù)流產(chǎn)孕后保胎患者的心理干預(yù)反復(fù)流產(chǎn)患者因多次遭遇自然流產(chǎn)的打擊，心理本已脆弱，在新型冠狀病毒感染蔓延的氛圍中，負(fù)面消極情緒迅速增強(qiáng)，恐懼，焦慮，抑郁、睡眠差甚至自殺意念均可能出現(xiàn)，必要時(shí)請到精神科醫(yī)生尋求幫助。五、預(yù)防孕產(chǎn)婦為病毒感染的高危人群，目前尚無效果確切的藥物及預(yù)防疫苗可供選擇，必須做好個(gè)人防護(hù)工作。1、妊娠期間始終保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣：疾病流行期間自覺避免與他人近距離接觸，不參加大型活動(dòng)、各種集會、聚餐等人多或密閉的地方；注意勤洗手、戴口罩。有發(fā)熱、咳嗽等不適及時(shí)就診。2、積極了解相關(guān)知識：參加妊娠期間的各種形式（如網(wǎng)絡(luò)教育課程）的宣傳教育課程，了解病毒感染相關(guān)知識。3、有疑似癥狀者及時(shí)就醫(yī)：有疑似癥狀者及時(shí)到指定醫(yī)院就醫(yī)，按癥處置。疫情就是命令，防控就是天職。讓我們以溫暖的關(guān)懷、卓越的知識和高昂的斗志投入戰(zhàn)斗，為反復(fù)流產(chǎn)及保胎患者保駕護(hù)航，牢記誓言、敬佑生命、眾志成城、共克時(shí)艱！2020年02月20日3386
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蔣平副主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 1、雖然說流產(chǎn)一次，屬于胚胎的自然淘汰，醫(yī)學(xué)上主張不用特別重視。但是一旦出現(xiàn)非人為或者外界因素的流產(chǎn)，男女雙方最好仔細(xì)檢查，以避免出現(xiàn)第2次流產(chǎn)。2、在流產(chǎn)的檢查方面，男女雙方有耐心，女方的檢查項(xiàng)目會相對較多，女方要做好充足的思想準(zhǔn)備。3、很多男性會認(rèn)為流產(chǎn)是女方的原因，和自己無關(guān)。但是從臨床經(jīng)驗(yàn)來講，有些流產(chǎn)和男性是有緊密關(guān)系的。所以男方要積極配合檢查。4、中藥對于不明原因的流產(chǎn)有天然的調(diào)治優(yōu)勢。所以建議在流產(chǎn)的治療過程中最好中西藥結(jié)合，充分發(fā)揮中藥特色。5、個(gè)人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是預(yù)防流產(chǎn)的最有效方法。尤其是女性，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，比如跑步和瑜伽，可以有效的提升自身的元?dú)?，提高子宮的攝納能力。6、流產(chǎn)兩次甚至三次以上的夫婦心理壓力往往比較大，經(jīng)常高度焦慮。建議女方要適度的調(diào)整心態(tài)。好的心態(tài)，對于流產(chǎn)的預(yù)防，有不可低估的作用。必要時(shí)可以用中藥或者針灸調(diào)整自身心態(tài)。7、對于反復(fù)流產(chǎn)三次以上的患者，可以考慮做三代試管。優(yōu)點(diǎn)在于可以通過基因篩查和胚胎優(yōu)選，降低再次流產(chǎn)的幾率。8、對于流產(chǎn)兩次以上的患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后，需要立即保胎，并且最好中西藥結(jié)合，充分利用中藥天然的保胎優(yōu)勢。作者簡介：蔣平，副主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省首批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會生殖專業(yè)委員會委員。曾就職于中國人民解放軍第91中心醫(yī)院泌尿外科。致力于泌尿男科疑難疾病及不孕不育癥的研究。擅長男性不育癥、胎停育的中西醫(yī)結(jié)合治療和輔助生育干預(yù)治療，擅長綜合療法治療頑固性前列腺炎、針灸中藥結(jié)合治療性功能障礙（糖尿病性ED ）、中西藥-降敏療法治療早泄（遺精）。門診時(shí)間：周一至周六上午，周二、周四下午。門診地點(diǎn)：安徽省中醫(yī)院門診生殖中心（3樓生殖男科門診）。網(wǎng)上預(yù)約：關(guān)注官方微信“安徽省中醫(yī)院”公眾號，查找科室——“生殖中心”預(yù)約。2019年12月17日1757
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 許多復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者發(fā)現(xiàn)，自己一懷孕就出現(xiàn)腹瀉，隨后出現(xiàn)Hcg翻倍不好和先兆流產(chǎn)的癥狀，到底是為什么呢？該如何預(yù)防和治療？ 腹瀉的病因1 自身免疫性腹瀉 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在早孕期出現(xiàn)腹瀉，極有可能是免疫排斥胚胎的表現(xiàn)。近年來發(fā)現(xiàn)多種自身免疫性疾病可出現(xiàn)腹瀉，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病，甲狀腺炎、腎炎及腎病綜合征、自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、門脈纖維化、特發(fā)性濕疹、重癥肌無力、自身免疫性肌病及淋巴瘤等。 2 藥物性腹瀉 由于早孕期用藥種類多，劑量大，藥物過敏或藥物不良反應(yīng)可能引起腹瀉，及時(shí)停用相關(guān)藥物可以自行好轉(zhuǎn)。 3 感染 由于使用免疫抑制劑，加之妊娠期性激素水平的變化，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能降低，細(xì)菌容易侵入，如進(jìn)食不當(dāng)，易發(fā)生急性感染性腹瀉。 腹瀉對妊娠的影響急性腹瀉若及時(shí)止瀉不會對胎兒造成太大影響，但若腹瀉量大、次數(shù)多可造成母體水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，同時(shí)脫水使胎盤血流減少，可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等；其次，腹瀉與生理性腹痛易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。 急性感染性腹瀉的患者，病原體可以直接感染生殖系統(tǒng)或者進(jìn)入血液系統(tǒng)經(jīng)胎盤感染胎兒，從而影響胎兒的生長發(fā)育，引發(fā)胎停育、胎兒生長受限、出生低體重以及胎兒畸形等出生缺陷。孕早期發(fā)熱可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)胎兒心率加速、生長受限、流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等。 腹瀉的治療1 飲食治療 絕大多數(shù)未發(fā)生脫水的腹瀉病患者可通過多飲含鉀、鈉等電解質(zhì)且有一定含糖量的運(yùn)動(dòng)飲料，以及進(jìn)食蘇打餅干、肉湯等補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和能量。腹瀉尤其是水樣瀉患者的理想飲食以含鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)。餅干、酸奶、湯、熟制蔬菜也是較好的選擇。部分患者因腹瀉可能發(fā)生一過性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶攝入。避免進(jìn)食罐裝果汁等高滲性液體，以防腹瀉加重。 2 補(bǔ)液治療 輕度脫水患者及無臨床脫水證據(jù)的腹瀉患者也可正常飲水，同時(shí)適當(dāng)予以口服補(bǔ)液治療?？诜a(bǔ)液鹽應(yīng)間斷、少量、多次，不宜短時(shí)間內(nèi)大量飲用。 3 免疫抑制治療 對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，及時(shí)調(diào)整保胎方案，加用免疫抑制劑，抑制免疫排斥，可以有效緩解腹瀉。 4 止瀉治療 ① 蒙脫石制劑被證實(shí)在急性腹瀉中能夠縮短腹瀉病程，降低腹瀉頻度。蒙脫石對消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其毒素有固定和抑制作用；對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與黏液糖蛋白相互結(jié)合，提高腸黏膜屏障對致?lián)p傷因子的防御能力，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)，可以減輕急性感染性腹瀉病的癥狀，并縮短病程。成人用量和用法為3g／次，3次／d口服。 ② 益生菌：腸道微生態(tài)失衡可能是成人急性感染性腹瀉的誘發(fā)因素，也可以是后果。近年來已有較多證據(jù)表明，由腸道益生菌組成的特殊活性微生物制劑，不僅對人體健康有益，還可以用于治療腹瀉病。免疫功能缺陷及短腸綜合征為禁忌證。益生菌的活菌制劑，應(yīng)盡可能避免與抗菌藥物同時(shí)使用。 蒙脫石散與益生菌聯(lián)合使用，尤其適用于妊娠期急性腹瀉患者。避免了使用抗生素或其他藥物對妊娠期婦女及胎兒的不良影響及其造成的菌群失調(diào)和微生態(tài)失衡。 5 抗感染治療 妊娠合并急性腹瀉的患者，若有使用抗菌藥物指征，應(yīng)盡早應(yīng)用，有些患者及家屬盲目懼怕藥物的不良反應(yīng)傷及胎兒，拒絕應(yīng)用，反而造成流產(chǎn)或早產(chǎn)，我們應(yīng)該引以為戒。 6 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥制劑治療急性腹瀉在我國應(yīng)用廣泛，如鹽酸小檗堿(鹽酸黃連素)對改善臨床癥狀和緩解病情有一定效果，早孕期慎用。 參考文獻(xiàn)： 1 紀(jì)靜，等，華西醫(yī)學(xué)，2017，32（1）：37-41。 2 李迪，等，四川醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：506-507。 3 繆曉輝，等，成人急性感染性腹瀉診療專家共識，中華消化雜志，2013，33（12）：793-802。 4 毛高平,等，世界華人消化雜志，2016，24（29）：4040-4047。2019年12月09日2059
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鮑時(shí)華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 1.抗磷脂綜合征患者用的阿司匹林/肝素什么時(shí)候停藥？答：生完寶寶，產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦和醫(yī)生尤為擔(dān)心的一個(gè)問題，麻醉醫(yī)生在打麻醉時(shí)穿刺針進(jìn)入到椎管內(nèi)，也擔(dān)心出血問題。應(yīng)用了阿司匹林和肝素可以改善寶寶的血供，但也存在出血可能，為了減少出血風(fēng)險(xiǎn)，低分子肝素在分娩前24-48小時(shí)停用，這樣大大減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)和分娩時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，對于曾經(jīng)有血栓史的患者停藥時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)。小劑量阿司匹林可以在36周后任何時(shí)間停藥，理想情況是分娩前7至10天。但對于一些原來有嚴(yán)重動(dòng)脈血栓并發(fā)癥（例如中風(fēng)或心肌梗塞）的患者，應(yīng)持續(xù)小劑量阿司匹林治療，因?yàn)橹委煹囊嫣幋笥诜置鋾r(shí)切口出血的風(fēng)險(xiǎn)。停藥的具體時(shí)機(jī)最好還是由醫(yī)生評估分娩時(shí)/分娩后出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)來決定的。2.抗磷脂綜合征患者產(chǎn)后還需要用藥么？答：原來發(fā)生過動(dòng)脈或靜脈血栓的抗磷脂綜合征患者容易再次發(fā)生血栓，因此生完寶寶后需要終身使用抗凝劑，“坐月子”期間是發(fā)生血栓的高風(fēng)險(xiǎn)階段，此時(shí)又需要哺乳，因此建議繼續(xù)低分子肝素治療，或者采用華法林治療。如果本人沒有發(fā)生過血栓，但是父母或家族中其他人發(fā)生過血栓也可以繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療。對于沒有發(fā)生過血栓的抗磷脂綜合征患者生完寶寶后是否需要繼續(xù)用藥，目前還存在爭議，分娩后可以在風(fēng)濕科進(jìn)行隨訪。3.抗磷脂綜合征患者生完寶寶怎么避孕？答：抗磷脂綜合征對人體的危害在于容易形成血栓，容易引起血栓的藥物或生活方式應(yīng)該避免。短效口服避孕藥如媽富隆、達(dá)英-35、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等等都含有雌激素，而長期應(yīng)用雌激素增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此抗磷脂綜合征患者應(yīng)避免使用口服短效避孕藥進(jìn)行避孕，可以采用避孕套、放環(huán)、皮埋、結(jié)扎手術(shù)等方法進(jìn)行避孕。2019年11月11日4274
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習(xí)慣性流產(chǎn)相關(guān)科普號
余娜醫(yī)生的科普號
余娜 副主任醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
生殖免疫科
1.7萬粉絲40.3萬閱讀
劉湘源醫(yī)生的科普號
劉湘源 主任醫(yī)師
無錫中和綜合門診部
風(fēng)濕免疫科
3.3萬粉絲419.6萬閱讀
楊陽醫(yī)生的科普號
楊陽 主治醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
男性科
1.4萬粉絲17.2萬閱讀