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2019年08月01日
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李巔遠(yuǎn)主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 心胸外科 心包積液是咋回事？大家好，我是心臟的保護(hù)膜，叫心包，平時(shí)都是我在保護(hù)主人的心臟，讓主人的心臟住在一個(gè)密閉的腔里面，溫暖濕潤(rùn)，四季如春。正常情況下，我和心臟之間會(huì)保持一定的空隙。同時(shí)我還會(huì)適當(dāng)分泌少量的液體，稱(chēng)為心包液，充填到空腔里，用以保護(hù)和潤(rùn)滑寶貴的心臟?？墒钱?dāng)主人的心臟出了問(wèn)題需要手術(shù)，在手術(shù)后，由于心包切開(kāi)、出血以及術(shù)后使用抗凝藥物過(guò)量等因素的作用下，我會(huì)產(chǎn)生本能的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)分泌出比平時(shí)更多的液體，導(dǎo)致一種嚴(yán)重的并發(fā)癥：心包切開(kāi)術(shù)后綜合征。這種情況下，我和心臟之間的縫隙中就會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的積液。適量的液體會(huì)被逐步吸收；但如果我發(fā)瘋，分泌了過(guò)多的心包液，而機(jī)體又無(wú)法及時(shí)吸收的時(shí)候，就會(huì)造成心包填塞。這種情況會(huì)嚴(yán)重壓迫心臟，使之無(wú)法跳動(dòng)，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致生命危險(xiǎn)。為了避免這種情況的發(fā)生，術(shù)后醫(yī)生會(huì)在我和心臟之間的縫隙中放置一根引流管。當(dāng)我的家不再“陰雨連連”，引流液減少時(shí)，就可以拔除引流管啦，大部分剩余的積液我是完全有能力自行調(diào)節(jié)吸收的哦！接下來(lái)給大家講講，先心病術(shù)后，我會(huì)出現(xiàn)的情況：心包積液是心臟手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早年文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)53%～85%。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)的提高，以及患者圍手術(shù)期治療的改善，術(shù)后心包積液的發(fā)生率已明顯下降，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為1%～20%。發(fā)生心包積液會(huì)延長(zhǎng)患兒術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，增加住院費(fèi)用，出現(xiàn)心包填塞時(shí)甚至可危及生命，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這種異常狀況發(fā)生的病因以及發(fā)病機(jī)制，目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家們考慮可能與多種因素有關(guān)。一般認(rèn)為與術(shù)后出血或滲血導(dǎo)致心包腔內(nèi)積血及血凝塊形成、應(yīng)激性反應(yīng)、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征、術(shù)后早期抗凝治療等因素有關(guān)。由于以上術(shù)后的諸多因素，以及個(gè)體差異的原因，有時(shí)候我的反應(yīng)就會(huì)明顯一些，分泌的積液就會(huì)更多。要是超過(guò)了吸收的速度，引流管又已經(jīng)拔除，多余的積液就會(huì)積在我家里，會(huì)讓主人出現(xiàn)不舒服的表現(xiàn)，比如胸悶、氣促、納差、嘔吐等。心臟手術(shù)后心包積液的臨床表現(xiàn)均為非特異性，是否有典型的癥狀和體征，主要與積液量、積液產(chǎn)生的速度以及心包的順應(yīng)性有關(guān)。積液量大，短時(shí)間內(nèi)積液就會(huì)快速聚集；心包順應(yīng)性差，就會(huì)導(dǎo)致我和心臟之間的腔內(nèi)壓力驟升，從而出現(xiàn)一系列類(lèi)似心衰的表現(xiàn)。到那時(shí)候就需要醫(yī)生盡快來(lái)救我啦！ 另外，專(zhuān)家還發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)（CPB）時(shí)間是術(shù)后發(fā)生心包積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CPB時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生心包積液的風(fēng)險(xiǎn)越高。這是因?yàn)?，在體外循環(huán)過(guò)程中，血液同循環(huán)管道、氧合器等異物表面接觸，以及缺血再灌注、低血壓、手術(shù)急性創(chuàng)傷等可激活補(bǔ)體系統(tǒng)及包括中性粒細(xì)胞在內(nèi)的多種炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)。炎癥反應(yīng)不僅會(huì)影響機(jī)體凝血功能，還可能會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，增加血管通透性，導(dǎo)致組織水腫及炎性滲出，從而引起心包及第三間隙積液。CPB時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。此外，CPB過(guò)程可引起血液的有形成分減少，比如血小板數(shù)量減少，功能喪失，并可激活凝血纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板及凝血酶不斷消耗。CPB時(shí)間越長(zhǎng)，血小板以及凝血酶消耗越大；導(dǎo)致患者凝血功能障礙，術(shù)后非外科出血及廣泛滲血，從而引起術(shù)后血性心包積液。綜上所述，有的時(shí)候，我也會(huì)犯錯(cuò)的。當(dāng)主人出現(xiàn)不舒服的時(shí)候，我也很難過(guò)，我也不想讓主人這么受罪??！不過(guò)這種情況一般出現(xiàn)在先心病矯治術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，一個(gè)月后出現(xiàn)狀況的幾率會(huì)很低很低。所以大家不要慌亂，我也沒(méi)大家想的那么可怕。最后來(lái)說(shuō)說(shuō)，先心病術(shù)后，我家里出現(xiàn)這個(gè)積液的問(wèn)題該怎么辦：關(guān)于心臟手術(shù)后心包積液的治療，醫(yī)生們會(huì)根據(jù)臨床表現(xiàn)及心臟超聲結(jié)果綜合判斷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的中等量以下的心包積液，常采用保守治療，包括限制液體進(jìn)入量，同時(shí)予以加強(qiáng)利尿。少進(jìn)多出，減少心包積液，別說(shuō)，大多數(shù)通過(guò)這樣的治療還是蠻管用的。對(duì)于大量心包積液經(jīng)保守治療無(wú)效者，或出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化，心臟超聲證實(shí)有心包填塞者需采取進(jìn)一步的有創(chuàng)治療。目前，心臟超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮心包穿刺已被證實(shí)是治療心臟手術(shù)后心包填塞最安全有效的方法，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)須全麻，可做為心臟手術(shù)后心包填塞的首選方法。 另外，我還要告誡大家：如果你是先心病患者，那么術(shù)后一定不能過(guò)多進(jìn)食和飲水，一定要聽(tīng)醫(yī)生的話(huà)；另外，患兒的家長(zhǎng)一定要做到遵醫(yī)囑喂養(yǎng)寶寶，可不能因?yàn)樾奶蹖殞毥o他多吃點(diǎn)、多喝點(diǎn)，那樣可就把我害慘嘍！ 術(shù)后除了嚴(yán)格控制飲食量外，還要密切觀(guān)察。如果出現(xiàn)小朋友惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、浮腫、下肢水腫等情況，一定要迅速到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心臟超聲檢查，馬上就能發(fā)現(xiàn)有無(wú)心包積液。如果有大量的心包積液，就需要馬上處理。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能處理，請(qǐng)盡快聯(lián)系能做手術(shù)的醫(yī)院或大夫，他們有很好的辦法解除險(xiǎn)情。此外，即使沒(méi)有上述癥狀，也需要定期做心臟超聲檢查，這是一個(gè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免心包積液的好辦法哦！好了，說(shuō)了這么多，不知道各位朋友聽(tīng)明白了沒(méi)？最后，祝所有的患者都能得到及時(shí)治療，手術(shù)成功！術(shù)后康復(fù)順利！ 本文系李巔遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。本文已入選2015年好大夫在線(xiàn)年度好文，查看更多好文章→【電腦版戳這里】【 手機(jī)版戳這里】2015年06月23日25264
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穆軍升主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 盡管目前許多術(shù)中操作和術(shù)后護(hù)理的改進(jìn)，但是遲發(fā)性心包積液仍是心臟術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要原因。心包積液延緩恢復(fù)，發(fā)生影響血流動(dòng)力學(xué)的心包填塞更加威脅病人的生命[1]。由于抗凝藥的廣泛應(yīng)用，加大了術(shù)后的復(fù)雜性，心包積液的發(fā)生率增高[2]。對(duì)于理解心包積液的自然病程其臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)預(yù)防診斷和治療，有十分重要的意義。該研究目的就是回顧心包積液相關(guān)的臨床資料及發(fā)生的隨機(jī)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床的治療。1 資料與方法1．1對(duì)象 收集從2002年1月～2010年12月接受體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者22462例，男12021例，女10441例，平均年齡55歲。出現(xiàn)心包積液的患者509例，男264例，女245例，平均年齡52歲。患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，肝功能和腎功能未有明顯異常，無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)表現(xiàn)等。上述資料從患者的病歷記錄中獲得。以術(shù)后即刻開(kāi)始記錄，以手術(shù)后30天內(nèi)是否出現(xiàn)心包積液為標(biāo)準(zhǔn)，心包內(nèi)有明顯液體，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，需要外科引流等特殊處理或者住院臨床觀(guān)察。不包括術(shù)后由于活動(dòng)性出血引起的心包填塞等而開(kāi)胸探查止血術(shù)的例數(shù)。所有病人術(shù)后至少有一次超聲心動(dòng)圖的檢查，以避免遺漏沒(méi)有癥狀的心包積液患者。1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以x±s表示，P 47(9.2%) 1826(8.3%) 0.3 0.55 瓣膜病 260(51.1%) 8549(38.9%) 12.1 0.000 先心病 150(29.5%) 8563(39%) 8.7 0.003 大血管病 42(8.2%) 2874(13%) 7.9 0.005轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間 145±32 91±30 0.0005阻斷時(shí)間 77±22 53±18 0.009 表2 手術(shù)后心包積液處理方法方法 例數(shù)心包穿刺 27例 （10.3%），外科引流 15例（5.7%）開(kāi)胸探查 5例（1.9%）2 結(jié)果從2002年到2010年我院總共有22462例病人行體外循環(huán)心臟手術(shù),509例病人有心包積液，占2.3%。其中262例（51.4%）表現(xiàn)有臨床特殊癥狀，其中51例（10.1%）有心包填塞的臨床表現(xiàn)。剩余的21953例病人沒(méi)有出現(xiàn)心包積液。心包積液病人平均年齡為52（16），其中男性264（51.8%）。研究組具體臨床一般數(shù)據(jù)資料見(jiàn)表1。心包積液患者的體重比無(wú)心包積液患者重，心包積液患者中瓣膜疾病患者260例，占51.1%。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查，在心臟手術(shù)后一周左右可以診斷是否有心包積液。心包積液的處理：超聲發(fā)現(xiàn)有心包積液的患者，對(duì)于瓣膜病患者，立即停止華法令抗凝治療，當(dāng)INR大于3 時(shí)，及時(shí)應(yīng)用維生素K。INR恢復(fù)正常時(shí)，再考慮決定處理的具體方法。沒(méi)有明顯癥狀和臨床表現(xiàn)的患者，可以依據(jù)超聲的液體量決定是否外科引流。對(duì)于后壁積液的穩(wěn)定性心包積液患者，可以臨床觀(guān)察。當(dāng)有明顯癥狀和臨床表現(xiàn)的患者，需要進(jìn)行引流手術(shù)操作，常常通過(guò)超聲引導(dǎo)下的心包穿刺排除積液。當(dāng)出現(xiàn)心跳停止、室性顫動(dòng)、心律失常等心包填塞時(shí)，應(yīng)該急診開(kāi)胸探查。27例 （10.3%）通過(guò)超聲引導(dǎo)下的心包穿刺而成功引流，外科手術(shù)引流患者占15例（5.7%）。一般首選心包穿刺術(shù)，后選外科引流。超聲懷疑血凝塊和血腫，有活動(dòng)性出血情況下，外科引流一般盡早實(shí)施。余患者采用非手術(shù)治療，采用利尿抗炎保守治療，超聲隨訪(fǎng)，心包積液逐漸吸收。表1和2對(duì)心包積液患者的危險(xiǎn)因素和沒(méi)有心包積液患者進(jìn)行了對(duì)比。對(duì)于體重、瓣膜外科、轉(zhuǎn)機(jī)阻斷時(shí)間延長(zhǎng)等是心包積液的危險(xiǎn)因素。3 討論 心包積液是心臟及主動(dòng)脈手術(shù)結(jié)束后，由于出血、炎性滲出液、漏出液、淋巴液等原因?qū)е碌男陌e液。術(shù)后發(fā)生心包積液因素與術(shù)后使用抗凝藥物過(guò)量、術(shù)后縱隔引流過(guò)多、術(shù)后應(yīng)用止血藥物發(fā)生引流不通暢、術(shù)中損傷小淋巴管道、心包切開(kāi)綜合征及心包微小病毒感染等有關(guān)。其中術(shù)后抗凝藥物使用過(guò)量與心包積液的關(guān)系已引起許多學(xué)者的注意[3，4]，被認(rèn)為是最常見(jiàn)誘因，抗凝治療過(guò)量引起心包積液已為多數(shù)學(xué)者所共識(shí)。為預(yù)防心包積液發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡量避免軟組織損傷，止血要徹底，術(shù)后縱隔引流要通暢，盡量不用或少用止血藥物，對(duì)于換瓣術(shù)后病人，華法林用量以凝血酶原時(shí)間維持在正常值的1.5～2.0倍為標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時(shí)減少華法林用量。心包積液治療除暫?？鼓幫猓瑢?duì)抗凝藥物使用過(guò)量者用Vit K1對(duì)抗，并及時(shí)行心包穿刺或心包開(kāi)窗引流解除心臟壓迫。我們認(rèn)為對(duì)心臟術(shù)后心包積液病人可先經(jīng)胸骨左緣第5肋間心包穿刺，效果不佳時(shí)經(jīng)該部位或劍突處行心包開(kāi)窗引流，甚至經(jīng)胸部正中開(kāi)口探查以清除心包內(nèi)血凝塊，解除心臟壓迫。同時(shí)針對(duì)病人不同的心功能情況和全身情況相應(yīng)地給予強(qiáng)心、利尿及營(yíng)養(yǎng)支持治療，為預(yù)防感染應(yīng)全身應(yīng)用抗生素。 文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)后心包積液的發(fā)病率為1%-77%[5，6，7]。發(fā)病率高低與研究者定義與設(shè)計(jì)有關(guān)，當(dāng)頻繁進(jìn)行術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，發(fā)病率就高，但是大多數(shù)陽(yáng)性心包積液都沒(méi)有臨床意義。臨床回顧性研究，有意義的心包積液發(fā)病率為1%-2%之間[5，7]。我們醫(yī)院研究心包積液發(fā)病率為2.3%， 低于文獻(xiàn)報(bào)道，與心包積液量的定義有關(guān)?？傊瑢?duì)于無(wú)癥狀的心包積液，沒(méi)有經(jīng)過(guò)超聲的隨訪(fǎng)常規(guī)檢查等，沒(méi)有包括在內(nèi)。對(duì)于特殊的冠脈搭橋病人，服用抗凝和抗血小板藥物應(yīng)用，對(duì)于術(shù)后心包積液的發(fā)病率沒(méi)有特殊的變化。大量心包積液患者需要引流，何種方法依據(jù)積液的位置和特點(diǎn)，以及外科大夫的經(jīng)驗(yàn)。心臟術(shù)后出現(xiàn)心包積液，心包穿刺抽液和心包開(kāi)窗引流是主要治療手段。病情緊急時(shí)，心包穿刺抽液減壓可立刻緩解癥狀，一部分病人經(jīng)多次穿刺可獲治愈。若考慮為血性心包所致，或有粘連分隔，可床邊經(jīng)原切口劍突下開(kāi)窗引流，可用手指沿心包膈面分離粘連，吸盡積血和積液，并置粗管引流。3周以后發(fā)生，因劍突下心包粘連緊密，用手指分離時(shí)易損傷右心室，可考慮用原切口或左胸第5肋間切口，徹底清除血塊和積液。術(shù)后心包積液的危險(xiǎn)因素分析很少報(bào)道，以前研究了心臟移植術(shù)后心包積液，并進(jìn)行了多重分析，但是未能分析心臟移植后心包積液的危險(xiǎn)因子[8]。研究顯示二次心臟手術(shù)后心包積液的發(fā)生率不高，這是由于幾個(gè)不同的解釋?zhuān)缰鲃?dòng)脈瓣膜置換手術(shù)，醫(yī)生并不完全游離粘粘連心包，所以心包空間并不比第一次手術(shù)大，心包積液不多。心包積液也常常伴隨胸腔積液，雙側(cè)胸腔積液與左側(cè)胸腔積液不同，它與心臟衰竭或者手術(shù)炎癥反應(yīng)有關(guān)，而不是手術(shù)出血。有心包切開(kāi)綜合征因素的病人可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和非特異性消炎藥。術(shù)后無(wú)癥狀心包積液發(fā)生率很高。這種情況下廣泛使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），但沒(méi)有無(wú)人研究過(guò)他們的療效到底如何。法國(guó)維倫紐夫圣德尼的心臟病學(xué)家Philippe Meurin等發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后心包積液患者，雙氯芬酸藥不能減少積液量，也不能預(yù)防晚期心包填塞。與對(duì)照組相比，瓣膜外科手術(shù)是有意義的心包積液發(fā)病誘因之一。臨床抗凝治療與心包積液的關(guān)系，抗凝治療增加心包積液的危險(xiǎn)性[9]。瓣膜外科是心包積液的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這直接與凝血機(jī)制紊亂相關(guān)。由于左側(cè)胸腔是開(kāi)放性的，所以在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中，發(fā)生心包積液最少。心包積液在轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)病人上更容易發(fā)生，這與機(jī)體全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致心包積液在腔隙液體積聚相關(guān)。2011年11月04日21841
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薛興陽(yáng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 胸外科 一 概述心包由臟、壁兩層構(gòu)成 臟層由單層間皮細(xì)胞構(gòu)成，附著于心臟外表面。壁層（纖維層）由臟層心包反折構(gòu)成，兩者之間 心包腔。通常容納15～50ml液體作為潤(rùn)滑劑，該液體是血漿的超濾液，正常時(shí)經(jīng)右淋巴導(dǎo)管及胸導(dǎo)管吸收。心包腔內(nèi)的過(guò) 液體表明了心包液的產(chǎn)生與吸收出現(xiàn)異常。其產(chǎn)生原因是明確的，最常見(jiàn)的原因?yàn)榧?、慢性心包炎。超聲引?dǎo)下的心包穿刺結(jié)果顯示心包積液的原因多見(jiàn)于惡性腫瘤（34%）、手術(shù)后心包積液（25%）、心導(dǎo)管所致心臟穿孔（10%）。在正常心包中，壓力-容積曲線(xiàn)是以平臺(tái)壓力曲線(xiàn)為特征。當(dāng)心包腔內(nèi)有輕微的容量增加時(shí)，其中的壓力會(huì)急劇增加， 容量-壓力關(guān)系在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)，并反映出當(dāng)容量急劇增加時(shí)，以彈性蛋白為主要成分的心包壁層擴(kuò)張性很小。但若心包積液發(fā)展緩慢超過(guò) 周或數(shù)月，則壓力曲線(xiàn)右移，心包膜順應(yīng)性增加，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“應(yīng)力性松弛”（指組織被給以壓力而伸長(zhǎng)的趨勢(shì)）。在這種情況下，心包腔可容納 多液體而腔內(nèi)壓保持最低水平，故心包腔內(nèi)壓的影響因素取決于滲液量或心包的擴(kuò)張性。對(duì)于慢性心包積液患者的治療及治療時(shí)機(jī)應(yīng)依賴(lài)于病因及血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。當(dāng)心包腔內(nèi)壓增加時(shí)，平均右房壓及心室壓升高以維持心臟的充盈。當(dāng)心包腔內(nèi)壓增加到與心室舒張壓相等的臨界點(diǎn)時(shí)，收縮期靜脈充血，心輸出量減低，從而導(dǎo)致心臟壓塞。對(duì)于存在明確的心包積液或心臟壓塞者，關(guān)鍵是進(jìn)行快速診斷及有效治療。二心包積液的病因： （一）、感染性 即一些病菌、病毒及真菌感染心包內(nèi)部致使的。 1、細(xì)菌：結(jié)核菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌。2、病毒：①Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒；②傳染性單核細(xì)胞增多癥。3、真菌：組織胞漿菌、放線(xiàn)菌、球霉菌、曲菌、囊球菌。4、寄生蟲(chóng)：阿米巴、絲蟲(chóng)、包蟲(chóng)。5、立克次體。（二）、全身性疾病 即風(fēng)濕熱、血清病、痛風(fēng)等疾病導(dǎo)致的心包積液。1、結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。硬皮病、風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Takeyasu綜合征、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞病。2、變態(tài)反應(yīng) 血清病、Dresler綜合征、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征、心臟損傷后綜合征、射線(xiàn)照射損傷。3、代謝病 尿毒癥、痛風(fēng)、Addison病危象、新液性水腫、膽固醇性心包炎者糜性心包炎。4、鄰近器官病變累及 急性心肌梗死、胸膜炎、壁間動(dòng)脈瘤、肺栓塞、食管疾病。5、其他 急性胰腺炎、地中海貧血、BoanWight綜合征、Wipple綜合征、非淋巴性關(guān)節(jié)炎、Relier綜合征、腎病綜合征、淀粉樣變性、家族性心包炎。（三）、腫瘤1、原發(fā)性 間皮細(xì)胞瘤、肉瘤。2、繼發(fā)性 肺癌、支氣管癌普腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病。（四）、藥物誘發(fā) 長(zhǎng)期使用的一些藥物也是誘發(fā)因素。普魯卡因胺、姘屈喚、青霉素、異煙姘、保泰松、甲硫氧噴陡、環(huán)磷酸胺、抗凝劑。（五）、外傷 手術(shù)外傷是一因素。貫通性胸部外傷、胸腔手術(shù)后、心導(dǎo)管或起搏器植人后、心臟或大血管破裂、主動(dòng)脈夾層剝離或大血管破裂、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征。（六）、尚有些病因不明造成的心包炎。 急性非特異性心包炎。三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視病因不同而異，心包積液量少者可無(wú)癥狀或癥狀輕微，且易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋。急性心包積液常繼發(fā)于心肌梗死后心臟破裂、損傷、重癥感染，并迅速進(jìn)展為心臟壓塞狀態(tài)。其液體量可能小于150～200ml。Beck曾描述了低血壓、頸靜脈壓升高、心音減低的“Beck三聯(lián)征”。但這種情況僅存在于1/3的急性心臟填塞患者中。慢性心包積液除非積液量足夠 以致壓迫了周?chē)Y(jié)構(gòu)及心腔，否則心臟壓塞的體征在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)并不出現(xiàn)。感染性者多有發(fā)熱、出汗、乏力、食欲缺乏等全身癥狀。結(jié)核性者常起病緩慢，有午后潮熱、盜汗、消瘦、衰弱等?；撔哉咂鸩〖斌E，常有寒戰(zhàn)、高熱、大汗、衰弱等中毒癥狀；而非感染性者全身毒性癥狀較輕。在纖維蛋白性心包炎（干性心包炎）階段多有胸痛，其部位常位于心前區(qū)、胸骨后或左肩腫區(qū)，疼痛性質(zhì)呈銳痛或鈍痛，深呼吸、咳嗽、左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，坐位及軀體前傾時(shí)減輕。病毒性或“急性非特異性心包炎”疼痛多較嚴(yán)重，有時(shí)難以忍受；相反，尿毒癥、紅斑狼瘡性、結(jié)核性心包炎胸痛較輕。纖維蛋白性心包炎時(shí)常在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到心包摩擦音。滲出性心包炎階段時(shí)，胸痛可減輕甚至消失，但可出現(xiàn)鄰近器官受壓癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、干咳等，心包積液超過(guò)300 ml，則心濁音界增大，且隨體位改變而變化，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在心濁育界左緣的內(nèi)側(cè)或不能觸及，心音遙遠(yuǎn)，有時(shí)在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到舒張?jiān)缙谛陌祿粢?。Ewart征，在背部左肩腫角下呈濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。Rotch征，在胸骨右緣第3－6肋間出現(xiàn)實(shí)音。大量心包積液可產(chǎn)生心包填塞征象，其發(fā)生的緩急和嚴(yán)重程度主要取決于積液量的多少積聚的快慢而定，如果在短期內(nèi)出現(xiàn)心包積液，即使300－400ml也可產(chǎn)生急性心包填塞癥狀，相反若滲液緩慢，心包囊有足夠時(shí)間與之伸展，積液甚至超過(guò)1000ml，而心功能尚可無(wú)影響。急性心包填塞主要表現(xiàn)為排血量明顯下降，血壓下降，甚至休克，常伴有心動(dòng)過(guò)速和靜脈壓不斷上升。亞急性和慢性心包填塞主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。如頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、腹水和下肢水腫、奇脈和靜脈壓顯著增高等。四、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查1、胸部X線(xiàn)檢查 當(dāng)心包積液量超過(guò)300ml時(shí)，心臟正常輪廓消失，心影呈三角形或梯形擴(kuò)大，臥位時(shí)心底部陰影加寬，立位時(shí)縮窄，心搏顯著減弱，往往與心底部大血管的正常有力搏動(dòng)呈鮮明的對(duì)比。心包積液量少時(shí)，在病程進(jìn)行中需要重復(fù)X線(xiàn)攝片，做前后對(duì)比，較易發(fā)現(xiàn)心臟陰影增大。2、超聲心動(dòng)圖 當(dāng)心包積液超過(guò) 50 mL時(shí)，就能發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有異常液性暗區(qū)而確診，且能觀(guān)察到臟運(yùn)動(dòng)明顯增強(qiáng)，這是由于消除了正常心包對(duì)心臟活動(dòng)的限制作用。大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)心臟搖擺綜合征。且能粗略估計(jì)積液量。3、心電圖 滲出性心包炎時(shí)常為竇性心動(dòng)過(guò)速、普遍性低電壓。在疾病的早期，各導(dǎo)聯(lián)S-T段弓形上升（aVR降低），T波高聳。4、線(xiàn)計(jì)波攝片 根據(jù)波形的改變，有助于診斷和鑒別心肌疾病與心包疾?。ㄐ陌尺B、心包積液）。5、診斷性心包穿刺 如經(jīng)上述檢查肯定為心包積液，則須做診斷性心包穿刺，證實(shí)心包積液的存在，進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷，解除心臟填塞的癥狀。6、心包活檢 主要指征為病因不明而持湖間較長(zhǎng)的心包積液。可通過(guò)心包組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)等檢查以明確病因五、心包積液的鑒別診斷一、結(jié)核性心包炎通常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺胸膜結(jié)核直接蔓延而來(lái)。臨床特點(diǎn)是發(fā)病較緩慢，毒血癥癥狀較輕，滲出液多為大量，且多為血性，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，最后常發(fā)展為慢性縮窄性心包炎。臨床診斷主要根據(jù)是：①長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、軟弱、疲乏、盜汗、體重減輕，發(fā)熱雖然較高，但患者往往無(wú)嚴(yán)重的中毒面容；②有心包外結(jié)核的存在，最常見(jiàn)者為肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎與淋巴結(jié)結(jié)核；③心包滲出液為中等或大量，可達(dá)1000ml或更多，呈漿液纖維蛋白性或血性，雖經(jīng)多次抽液，仍有重行積聚的傾向；④心包滲出液培養(yǎng)或動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，陽(yáng)性率為 25％－50％；⑤抗結(jié)核治療后良好，易形成慢性縮窄性 心包炎。二、病毒性心包炎病毒性心包炎近年有增多的趨勢(shì)，甚至有人稱(chēng)“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”。多有以下特點(diǎn)作為診斷線(xiàn)索：①有病毒感染的病史，在病毒感染后l－3周內(nèi)產(chǎn)生心包積液；②可與病毒性心肌炎及（或）心內(nèi)膜炎同時(shí)發(fā)生；③心包積液量不太多，可為一過(guò)性的，但可以再發(fā)。一般無(wú)明顯心包填塞癥狀，積液可為血性；④輕者可毫無(wú)癥狀，也可有心前區(qū)隱痛，重者心前區(qū)劇痛，類(lèi)似心絞痛或心肌梗死；⑤病程較短，一般為6～7周可自行痊愈；○6根據(jù)血清與心包積液的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價(jià)增高，可作診斷。柯薩奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷；○7預(yù)后良好，很少形成縮窄性心包炎。三、化膿性心包炎化膿性心包炎是病情經(jīng)過(guò)急重，預(yù)后較差的心包疾病，只有早期診斷與積極治療二方有治愈的希望。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等?；撔孕陌壮＠^發(fā)于下述情況之一所致：①胸腔內(nèi)化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；②血源性（敗血癥）播散至心包；③心包穿人性損傷污染；④腋下膿腫或肝膿腫、蔓延或穿過(guò)隔肌引起心包化膿感染。但也有不少未查出原發(fā)病灶。心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細(xì)菌一心包積液培養(yǎng)在病原學(xué)診斷上有重要意義。由于上述原因，所以化膿性心包炎常被原發(fā)病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診。化膿性心包炎具有如下特點(diǎn)為診斷線(xiàn)索： ①敗血癥或其他化膿性感染發(fā)生呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等，難以用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)想到化膿性心包炎的可能；②化膿性感染時(shí)，一旦出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)，心臟濁音界擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行B超檢查；③化膿性感染患者一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或兼有心前區(qū)皮膚輕度水腫，體檢發(fā)現(xiàn)心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可誤診。誤診或漏診的原因可能為：①原發(fā)性感染灶或敗血癥的臨床表現(xiàn)比較突出，以致對(duì)心包炎的體征未及注意而致漏診；②起病緩慢，一般中毒癥狀不太嚴(yán)重，或由于病初心包積液中未見(jiàn)有大量膿細(xì)胞，或者心包積液為血性，誤診為結(jié)核性心包炎。對(duì)可疑病例應(yīng)進(jìn)行心包積液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以明確診斷。四、風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性心包炎多發(fā)生于青年人，而中老年人少見(jiàn)。臨床上診斷為單純性風(fēng)濕性心包炎少見(jiàn)，常合并風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎，即所謂風(fēng)濕性全心炎，且風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎臨床征象較突出。風(fēng)濕性心包炎也常與心臟外風(fēng)濕性病變并發(fā)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性心包炎可為干性（纖維素性）或滲出性（漿液纖維素性入風(fēng)濕病患者突然出現(xiàn)體溫升高、血沉加快、心臟搏動(dòng)與呼吸明顯加速，提示風(fēng)濕病活動(dòng)性加重。心包摩擦音常常持續(xù)短暫時(shí)間而消失，或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，因此臨床上可被忽略。風(fēng)濕性心包炎滲出液通常為漿液性，極少為血性，液量一般為少量或中等量，不超過(guò)300ml。但偶爾也可為大量，達(dá)到或超過(guò)1000ml。如滲液量少通常在2－3周內(nèi)可自行吸收。風(fēng)濕性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘連，不累及整個(gè)。已包，不妨礙心臟功能。風(fēng)濕性心包炎與結(jié)核性心包炎的鑒別，主要依據(jù)風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，發(fā)病較急、病程較短，以及水楊酸制劑的良好效果和較好的預(yù)后。五、尿毒癥性心包炎國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告尿毒癥患者12．9％－35％合并尿毒癥性心包炎。尿毒癥性心包炎是一種伴有纖維素性滲出物的無(wú)菌性炎癥。常發(fā)生于慢性腎炎尿毒癥過(guò)程中，一般認(rèn)為由于體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物與酸類(lèi)蓄積，刺激心包膜而引起纖維素滲出物所致。通常滲出液量較少，主要體征為在心底部、心前區(qū)或局限于狹小的區(qū)域聽(tīng)到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區(qū)疼痛或僅有壓迫感，由于尿毒癥癥狀相當(dāng)明顯，心包本身的癥狀往往不明顯。心包摩擦音常為尿毒癥的后期表現(xiàn)，若尿毒癥的原因?yàn)榭赡嫘?，則一旦腎功能改善后，心包摩擦音可消失。六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎多發(fā)生在該病的急性期，但也可見(jiàn)于亞急性期或慢性期。心包炎多數(shù)為干性，主要體征為心包摩擦音，痊愈后遺留心包粘連增厚。如發(fā)生心包粘連積液，多為漿液纖維素性，少數(shù)為血性，積液可達(dá)數(shù)百毫升，細(xì)胞分類(lèi)以中性分葉粒細(xì)胞為主。周?chē)簝?nèi)及（或）心包滲出液內(nèi)找到狼瘡細(xì)胞，可確定此病的診斷。本病須與風(fēng)濕性及結(jié)核性心包炎相區(qū)別。游走性關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、血沉加快。腎上腺皮質(zhì)激素治療有顯著療效，與風(fēng)濕性心包炎相似，但根據(jù)特征性的面部紅斑、白細(xì)胞減少、腎臟損害等，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性。面部蝶形紅斑及紅斑狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)。則可肯定診斷。本病與結(jié)核性心包炎的鑒別，后者常有心包外結(jié)核病、積液量較大、積液中可找到結(jié)核桿菌，本病主要根據(jù)多個(gè)器官損害的征象、面部蝶形紅斑及（或）狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，血清抗核抗體效價(jià)升高等。七、放射性心包炎縱隔X線(xiàn)放射治療后可引起放射性心包炎，有時(shí)可引起心包縮窄。在放射治療后經(jīng)過(guò)一段潛伏期（4 ~ 6周）然后發(fā)病?？刹l(fā)放射性肺炎。發(fā)生率取決于放射部位和劑量的大小。即刻反應(yīng)（數(shù)小時(shí)至數(shù)月月起急性心包炎。延遲反應(yīng)（數(shù)月至數(shù)年則可引起急性心包積液、心包縮窄等。遲發(fā)性心包積液多發(fā)生在照射量 40 Gy／S 以上的患者，在放射治療后平均7 ~ 10年，最長(zhǎng)達(dá)17年。心包積液為非特異性炎癥滲出液，心包病理活檢亦為非特異性炎癥病變。診斷可根據(jù)放射治療史，心包積液特點(diǎn)和排除其他原因的心包積液而確定。必要時(shí)進(jìn)行心肌活檢有助于診斷。八、急性非特異性心包炎本病又稱(chēng)為特發(fā)性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后發(fā)生的過(guò)敏的反應(yīng)，可能是主要病因。起病多急驟，表現(xiàn)為心前區(qū)痛，呈較劇烈的刀割樣痛，發(fā)熱，呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體征。多在24 ~ 48 h后消失，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月之久的。心包積液一般為小量乃至中等量，很少產(chǎn)生心臟填塞。但也可有大量積液引起心包填塞者。心包積液為漿液性，呈草黃色、暗黃色、葫拍色，也可為血性，細(xì)菌檢查陰性。本病可自行痊愈，但可多次反復(fù)發(fā)作，腎上腺皮質(zhì)激素可有效地控制癥狀，一般不發(fā)展為縮窄性心包炎。對(duì)于不典型病例，不經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查與長(zhǎng)期觀(guān)察，不可輕易作出急性非特異性，已包炎的診斷。此病須與風(fēng)濕性心包炎、結(jié)核性心包炎及急性心肌梗死相鑒別。九、心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征的發(fā)病機(jī)理可能與自身免疫有關(guān)，病情經(jīng)過(guò)良好。典型病例發(fā)生在心。肌梗死后數(shù)周內(nèi)，其主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱。胸痛、血沉加快、白細(xì)胞增多、心包炎、胸膜炎與肺炎等。此綜合征須與急性。乙肌顧并發(fā)心包炎相區(qū)別，后者心包摩擦音發(fā)生較早（通常在急性心肌梗死后2 ~ 4d出現(xiàn)），持續(xù)時(shí)間短較易消失，一般不引起。已包積液；而本綜合征心包摩擦音出現(xiàn)較晚（大約在急性心肌梗死后第2 ~ 11周），持續(xù)時(shí)間較久（7 ~ 10 d或數(shù)周），有些并發(fā)左側(cè)胸腔積液，有些病例有心包積液。十、心包切開(kāi)術(shù)后綜合征在心臟手術(shù)（如先天性心臟病手術(shù)、二尖瓣分離術(shù)）后 10 d至4周間，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等癥狀。其癥狀輕重不一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為與自身免疫作用有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢葫白細(xì)胞增多、血沉加快、嗜酸性粒細(xì)胞增多地反應(yīng)蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性等改變。半數(shù)病例出現(xiàn)心包摩擦音，有些病例則出現(xiàn)心包積液。心包積液未能證明有細(xì)菌存在。癥狀常能自行緩解。本病預(yù)后良好。十一、腫瘤性心包炎癌性心包炎近年有增多趨勢(shì)，主要見(jiàn)于老年人一動(dòng)包腫瘤往往為繼發(fā)性，其原發(fā)性腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌與腹腔臟器癌，但身體任何部位的癌瘤均可轉(zhuǎn)移至心包。心包積液常為血性，可為大量，雖經(jīng)反復(fù)穿刺抽液仍可再重新滲出積聚。如患者年齡較大，且體內(nèi)有原發(fā)癌，發(fā)病緩慢隱襲，心前區(qū)疼痛輕微或不明顯，心包積液為血性，應(yīng)考慮心包轉(zhuǎn)移癌的可能性。如在心包積液中找到癌細(xì)胞則診斷明確。有些病例由于癌組織崩潰或混合感染可引起發(fā)熱，如同時(shí)原發(fā)癌隱蔽，則須與結(jié)核性心包炎相鑒別。十二、心包積水非炎癥性漏出液積聚于心包中，稱(chēng)為心包財(cái)?？梢?jiàn)于低蛋白血癥、維生素B；缺乏病。充血性心力衰竭、腎病綜合征等，心包積水通常為全身性水中的一部分?？v隔腫瘤防百心包靜脈與淋巴管的暢通，也可以引起心包積水。六 治療的選擇6.1 心包穿刺 慢性心包積液的治療方法與時(shí)機(jī)依賴(lài)于基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)、癥狀的進(jìn)展及預(yù)后。對(duì)急性心臟壓塞的患者，急診心包穿刺是救命的治療措施。但慢性心包積液在出現(xiàn)癥狀之 ，已緩慢增加超過(guò)數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。有些患者的治療還需要考慮低風(fēng)險(xiǎn)、耐受性及心包穿刺的副作用。當(dāng)發(fā)生于甲減、膠原性血管病時(shí)，心包積液將緩慢地吸收而無(wú)需心包穿刺。臨床結(jié)果取決于基礎(chǔ)疾病的進(jìn)程而不受心包液引流的影響。慢性心包積液的最佳治療方法應(yīng)集中在:（1）緩解心包積液壓迫鄰近結(jié)構(gòu)所致的癥狀;（2）緩解心腔內(nèi)壓增高所致的亞急性癥狀。應(yīng)注意許多慢性心包積液患者的癥狀掩蓋了惡性病變，因而從癥狀上很難鑒別心包積液之良惡性。一旦心包積液的診斷確定，就應(yīng)不失時(shí)機(jī)地行心包穿刺，劍突下途徑是經(jīng)常使用的方法。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺已被眾人所接受。研究顯示:對(duì)于手術(shù)后的心包積液患者，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺具有簡(jiǎn)便、安全、有效的特點(diǎn)。單就安全性及有效性而言，超聲引導(dǎo)下的心包穿刺過(guò)去是用于處理急性心臟損傷及心導(dǎo)管過(guò)程中合并的心臟壓塞。一些專(zhuān)家提議:在無(wú)超聲心動(dòng)圖時(shí)，可使用心電圖。當(dāng)針頭觸及右室心肌時(shí)，可記錄到ST段抬高，而P-R段抬高表明觸及右心房，但另?yè)?jù)報(bào)道，當(dāng)心肌被劃破時(shí)，用ECG引導(dǎo)的穿刺尚無(wú)任何心電改變。當(dāng)抽出血性液體時(shí)，可以將血性液體的細(xì)胞比積與血液進(jìn)行比較，若抽出物凝固，說(shuō)明液體可能是血液，這時(shí)可在超聲引導(dǎo)下注入鹽水或在透視下注入造影劑，以確定所進(jìn)入的腔室。在二維超聲引導(dǎo)下心包穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率分別為4%，0;而盲目穿刺或以ECG引導(dǎo)穿刺，其發(fā)生率及病死率為7%～15%，0～4%。在另一項(xiàng)研究中，2%的患者 合并嚴(yán)重并發(fā)癥（2例心腔損傷而需要外科修補(bǔ)，3例氣胸）而無(wú)死亡。當(dāng)心包積液的原因未明確時(shí)，可行診斷性心包穿刺并抽取液體100～200ml送檢，內(nèi)容包括:細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、LDH、革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。當(dāng)懷疑膠原性疾病時(shí)，可檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子、ANA、補(bǔ)體水平。在87%的惡性心包積液中，細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性 。Ziskind等提出在心包穿刺同時(shí)行心包活檢，它對(duì)惡性心包積液的診斷準(zhǔn)確性提高35%，對(duì)良性積液準(zhǔn)確性提高3倍，但常規(guī)使用仍較困難。6.2 留置導(dǎo)管引流 因心包積液的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上（轉(zhuǎn)移癌為最常見(jiàn)），心包穿刺時(shí)插入引流管似乎是可行的。對(duì)惡性腫瘤所致心包積液的初次或再次處理，在心包穿刺時(shí)置入引流管是安全和有效的。置入帶有多側(cè)孔的豬尾狀導(dǎo)管并間斷性引流可延長(zhǎng)放置時(shí)間（可>72h）而無(wú)感染增加的危險(xiǎn)。其并發(fā)癥多發(fā)生于急性心臟壓塞時(shí)及無(wú)經(jīng)驗(yàn)者操作時(shí)。盡管操作中的死亡率為5%，但近年來(lái)的研究顯示了其安全性。Susini等已經(jīng)使用了超聲引導(dǎo)方法并發(fā)現(xiàn)僅8%有并發(fā)癥，包括:心包積血、心室損傷、心律失常及氣胸，但無(wú)死亡。在引流心包后部積液及有心包粘連時(shí)，用超聲引導(dǎo)可增加其安全性。心包積液治療的失敗率（即引流不完全）約10%～20%，可能因?yàn)樾陌蟛糠e液并分隔形成或?qū)Ч芏氯斐伞３窃l(fā)病得到有效治療，否則即使留置導(dǎo)管引流完全，惡性心包積液的復(fù)發(fā)率通常仍超過(guò)50%。6.3 硬化治療 經(jīng)過(guò)以上處理后，心包積液復(fù)發(fā)并出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，需要做進(jìn)一步治療。對(duì)惡性心包積液者，心包穿刺并注入硬化劑已獲得成功。幾種治療胸膜炎的藥物可用于治療心包炎。最常用的是四環(huán)素和爭(zhēng)光霉素。另外，絲裂霉素C、放射性化合物、OK-432 、阿的平、干擾素 及噻替哌等也獲得成功。其常見(jiàn)的副作用為發(fā)熱、胸骨后劇烈疼痛。最易引起副作用者為四環(huán)素，最少者為爭(zhēng)光霉素。Smith等已經(jīng)肯定了其遠(yuǎn)期效果:（1）心包積液減少或消失>30天;（2）心臟壓塞癥狀消失>30天;330天以上無(wú)須再次心包穿刺。爭(zhēng)光霉素的遠(yuǎn)期成功率達(dá)71%～100%，四環(huán)素為68%～91%，絲裂霉素C和OK-432分別為70%，100% ，盡管有胸痛與低血壓的副作用，但無(wú)死亡的報(bào)告。另外也可造成縮窄性心包炎，而爭(zhēng)光霉素的肺毒性則未見(jiàn)報(bào)道。6.4 球囊心包切開(kāi)術(shù) 經(jīng)皮球囊心包切開(kāi)術(shù)是一種安全而有效的非手術(shù)方法，可以緩解復(fù)發(fā)的慢性心包積液患者的癥狀?？梢栽谛膶?dǎo)管室透視下，用局麻或血管內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑下實(shí)施手術(shù)。用經(jīng)皮劍突下途徑將豬尾狀導(dǎo)管置入心包腔后，液體即被引流。當(dāng)腔內(nèi)剩余100～200ml液體時(shí)，將豬尾狀導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲撤出，用一個(gè)10F擴(kuò)張器將壁層心包擴(kuò)張后，換上一個(gè)顯影的球囊擴(kuò)張管并前進(jìn)至心包腔，以鹽水+造影劑充盈球囊，同時(shí)后撤球囊，以便使心包造成的“腰部”位于其中間。用不超過(guò)3.5個(gè)大氣壓充盈球囊直至”腰部”消失。最后將引流導(dǎo)管留置于心包腔。當(dāng)引流量<100ml/d時(shí)，拔除引流管。盡管有胸痛的報(bào)道，但這個(gè)過(guò)程通常可以耐受，其成功率達(dá)92% 。發(fā)熱和氣胸也是常見(jiàn)的并發(fā)癥（16%，5%），但預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后發(fā)熱則減為0。這項(xiàng)技術(shù)適用于惡性腫瘤和短期姑息治療，避免了外科引流造成的不適。6.5 放射治療 體外放射治療已經(jīng)有效地用于無(wú)壓塞癥狀的慢性心包積液。對(duì)于心包轉(zhuǎn)移瘤，如淋巴瘤、白血病尤其有效，但對(duì)于實(shí)體腫瘤效果差。在低于3500rad照射時(shí)，極少引起心臟損傷，如心包縮窄、心肌纖維化及加速動(dòng)脈粥樣硬化。并且這種損傷常為緩慢而不顯著的，用于姑息性治療。不論是否使用輔助治療，心包腔內(nèi)注射 32 P已用于控制惡性心包積液，其成功率達(dá)71%，但因技術(shù)操作復(fù)雜、危險(xiǎn)性大，這項(xiàng)技術(shù)似乎已被放棄。6.6 外科治療 手術(shù)治療慢性心包積液通常被認(rèn)為是一種安全方法，并且可以摘取心包組織用于病因診斷。三種治療惡性心包積液的手術(shù)方法包括:劍突下心包開(kāi)窗術(shù)、胸廓切開(kāi)心包開(kāi)窗術(shù)、心包切除術(shù)。有人認(rèn)為劍突下心包開(kāi)窗術(shù)較胸廓切開(kāi)心包開(kāi)窗術(shù)更好，因?yàn)閱为?dú)心包引流很少受到肺粘連的影響。通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期存活者及復(fù)發(fā)者觀(guān)察，不同引流過(guò)程的有效性及安全性表明劍突下途徑提供了同樣長(zhǎng)的存活時(shí)間，而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率低于其它途徑。但某些劍突尖銳的患者，劍下途徑是困難的。其并發(fā)癥有:傷口裂開(kāi)及暫時(shí)性氣胸。但Susini等的研究則不支持以上結(jié)果。完整的心包剝離只用于縮窄性心包炎及化膿性心包炎。近來(lái)，胸腔鏡成像手術(shù)已用于腫瘤所致的慢性心包積液或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的無(wú)癥狀性心包積液。將胸腔鏡分別插入左右胸腔，直視下行心包開(kāi)窗術(shù)。心包中的液體及心包組織可被取出送檢。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)胸膜及心包有極好的視覺(jué)效果，故當(dāng)超聲波引導(dǎo)的心包穿刺、劍下心包開(kāi)窗活檢都不能確定惡性腫瘤時(shí)，該技術(shù)可用于組織學(xué)診斷。對(duì)有分隔的心包積液患者提供了高效的引流措施;對(duì)胸膜及心包膜共同受累的患者提供了有效的診治方法。術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。最后在制定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮到基礎(chǔ)疾病的治療能力、遠(yuǎn)期預(yù)后及患者的耐受性。本文系薛興陽(yáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年10月25日24283
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