CK-MB是肌酸激酶的同工酶。肌酸激酶將磷酸肌酸去磷酸化為肌酸，提供ATP再生所需的能量。CK的同工酶分為B型或M型多肽鏈的二聚體，BB同工酶存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而MM同工酶是成人骨骼肌的主要成分。心肌有15%的CK-MB同工酶和85%的CK-MM。骨骼肌只含有約1%至3%的CK-MB。單純CK高是骨骼肌疾病，只伴隨輕微的CK-MB升高，而CK-MB為主的升高需要考慮到心肌病或伴隨心肌病。

?心肌肥大是猝死的主兇????????????????????????????心肌肥大也是一種比較常見的病癥，一旦發(fā)生心肌肥大常常會使患者出現(xiàn)多種癥狀，使患者的心臟功能沒有辦法維持正常的運(yùn)行，時間一長容易導(dǎo)致慢性心力衰竭，對于患者的危害是比較大的，甚至?xí)姓T發(fā)死亡的風(fēng)險，出現(xiàn)這種情況一定要及時進(jìn)行良好的治療，平時要加強(qiáng)良好的預(yù)防。我們來了解一下這方面的內(nèi)容。???心肌肥大嚴(yán)重嗎???1.心臟擴(kuò)大???心臟的肌肉沒有變厚，有時心肌反而變薄。引起這種狀況通常是心臟肌肉失去原有彈性，因容量及壓力增加，使心臟擴(kuò)大。常見原因為心肌炎、心瓣膜關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及維生素B1缺乏等。???2.心臟肥大???心臟肌肉變厚，但心腔沒有增大，有時反而會變小，但整個心臟外觀比正常大。引起心臟肥大的常見原因為心臟的出口狹窄，如主動脈瓣狹窄等;外周血管阻力增加，如高血壓等;心肌病變，如遺傳性肥厚型心肌病等。???現(xiàn)代社會競爭激烈，落后就要挨打，所以所有的人都不敢不努力，夜以繼日的加班工作，殊不知我們的心臟因為一直長期運(yùn)轉(zhuǎn)，超負(fù)荷工作，就會造成心臟室擴(kuò)張還有肥厚，如果還沒有及時處理治療，又會引發(fā)更嚴(yán)重的疾病產(chǎn)生，甚至于危險到我們的生命。???心肌肥大是一種強(qiáng)有力的代償形式，然而它不是無限度的，如果病因歷久而不能被消除，則肥大心肌的功能便不能長期維持正常而終轉(zhuǎn)向心力衰竭。慢性心力衰竭一般都是在心肌代償性肥大的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生發(fā)展的。???什么是導(dǎo)致心肌肥大的原因???心肌肥大包括心室肥厚和擴(kuò)張。高血壓病、主動脈瓣狹窄或肺動脈瓣狹窄時，心室收縮期負(fù)荷增重，時間久了，心臟壁（指心室壁）肌肉增厚。而房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉或主動脈瓣關(guān)閉不全等造成心室舒張期負(fù)荷增重，最終造成心室擴(kuò)張（心室內(nèi)腔擴(kuò)張）。臨床上心室肥厚和擴(kuò)張往往同時存在。???心臟肥大以后，心肌收縮力減弱，影響心臟的射血功能，心肌本身的血液供應(yīng)也不好。容易發(fā)生心肌缺血甚至梗死。???心臟肥大后，不會再回縮，治療的目標(biāo)是控制再發(fā)展，并維持心臟的射血功能及心肌本身的供血問題???心肌病是一種原因不明的心肌疾病,它不包括病因明確的或繼發(fā)于全身疾病的特異性心肌病).心肌病可分為三種.擴(kuò)張型性心肌病,肥厚型心肌病和限制性心肌病.其中以擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病較為常見.心肌病的發(fā)病原因至今未明.???1、擴(kuò)張型心肌病,擴(kuò)張型心肌病可能和某些因素病毒.細(xì)菌藥物中毒代謝異常所致的心肌損傷有關(guān).其中病毒性心肌炎被認(rèn)為是最主要的原因.???擴(kuò)張型心肌的特征主要以心腔擴(kuò)張為主.心臟擴(kuò)大,充血性心力衰竭及心律失常.各瓣膜的情況運(yùn)動正常.有時會合并相對性二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全。???2、肥厚性心肌病可能與常染色體顯性遺傳有關(guān).約1/3的有明顯家庭史.兒茶酚胺代謝異常.高血壓,高強(qiáng)度運(yùn)動為其引發(fā)因素.???并發(fā)癥???心肌病常見的并發(fā)癥有心律失常，心衰，栓塞，感染性心內(nèi)膜炎及猝死：???(1)感染性心內(nèi)膜炎和猝死多發(fā)生于有心肌肥厚者;???(2)栓塞多發(fā)生于心肌纖維化及收縮力下降，合并心房顫動，久臥不動或用利尿藥的患者中。???(3)猝死是常見的致命性并發(fā)癥。???相關(guān)疾病???病毒性心肌炎白喉性心肌炎淀粉樣變心肌病高血壓性心肌病結(jié)節(jié)病性心肌病擴(kuò)張型心肌病???心肌肥大的防治???心肌肥大患者在生活上應(yīng)注意避免過勞，防止過度精神緊張，β受體阻滯劑，心得安可降低心肌收縮力，減輕左心室流出道梗阻改善左心室壁順應(yīng)性及左心室充盈，也具有抗心率失常作用。劑量：10mg口服，每日3次?？芍饾u增加。也可用鈣通道阻滯劑，異搏定40mg口服每日3次，硝苯吡啶10mg，口服，每日3次。能改善心室舒張功能，應(yīng)注意觀察血壓，以防血降得過低。???心肌肥大的辨證施治分型???1）心氣虛弱癥狀：胸悶或痛，心悸氣急，動則加劇，面色蒼白，神疲乏力。舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代。本型見于心肌病早期。???證候分析：心主血脈，心氣不足，不能鼓動血液正常運(yùn)行，心脈瘀阻測胸悶或痛；心失所養(yǎng)，則心悸氣急，動則加??；氣虛日久，累及心陽，耗傷心血，血行遲緩，則面色蒼白，神疲乏力；舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代，均為心氣不足，瘀血內(nèi)阻之征。???心氣虛弱治則：補(bǔ)益心氣，活血通脈。???補(bǔ)氣活血湯：黨參30克，白術(shù)12克，茯苓15克，山藥30克，黃精15克，黃芪30克，當(dāng)歸12克，川芎12克，赤芍12克，熟地20克，澤蘭12克，甘松12克，桃仁12克，紅花12克，甘草6克，水煎服。參茯丸、活血丸口服。???2）氣陰兩虛癥狀：胸悶氣短，神疲乏力，動則尤劇，心悸怔忡，眠少多夢，口干少飲，或伴眩暈耳嗚。舌黯紅，苔薄或紅光無苔，脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。本型見于心肌病的相對穩(wěn)定期。???證候分析：氣陰兩虧，心氣不足，鼓脈無力，心血瘀阻測胸悶氣短；血行遲緩，則神疲乏力；動則耗氣，故尤感癥情加劇；心陰衰少，神失潛藏，則心悸怔忡；虛煩擾神，則眠少多夢；陰虛血瘀，則口干少飲；肝腎精虧，清竅失充則眩暈耳鳴；舌黯紅，苔薄或紅光無苔，脈細(xì)澀，均為氣陰兩虛，心脈瘀滯之征；脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之征。???氣陰兩虛治則：益氣滋陰，活血養(yǎng)心。???益氣滋陰湯：黃芪30克，黨參30克，白術(shù)12克，山藥30克，百合12克，沙參12克，麥冬12克，元參12克，當(dāng)歸12克，川芎15克，赤芍12克，熟地20克，澤蘭12克，遠(yuǎn)志12克，棗仁20克，石菖蒲12克，甘草6克，水煎服。補(bǔ)氣丸、珍珠丸口服。???3）氣陽兩虛癥狀：胸悶憋氣，或有胸痛，心悸氣喘，不能平臥，夜晚加劇，胸腹脹滿，納谷不下，小便短少，腿足浮腫，畏寒肢冷，面色晦滯，口唇青紫。舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代。本型見于心肌病心衰嚴(yán)重期。???證候分析：心肺氣虛，胸陽不振，心血失運(yùn)，心脈痹阻，故見胸悶憋氣，或胸痛，面色晦滯，口唇青紫；心腎陽虛，氣化失司，水飲內(nèi)停，上凌心肺測心悸氣喘，不能平臥，夜晚陽微，故氣喘加劇；水飲中阻，脾虛失健，則胸腹脹滿，納谷不下；水飲滯下，則小便短少，腿足浮腫；陽氣衰微，失于溫煦則畏寒肢冷；舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代，均為氣陽兩虛，血瘀飲停之征。???氣陽兩虛治則：益氣溫陽，化瘀利水。???溫陽化瘀湯：人參10克，附子10克，姜黃12克，干姜12克，吳茱萸10克，小茴香10克，黃芪50克，靈芝12克，山藥30克，補(bǔ)骨脂12克，茺蔚子12克，沙苑子12克，桃仁12克，紅花12克，蒲黃10克，冬瓜皮12克，大腹皮12克，桑皮12克，葶藶子12克，甘草6克，水煎服。芪藶丸、蟄蟲丸口服。??????????????????????山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師?教授?曹元成?????????????????????????????

今天有個1歲的寶媽拿著心肌酶化驗單過來診室詢問：“我家寶寶心肌酶升高怎么辦，沒有任何不舒服，這種需不需要治療，要不要完善其他檢查呢？”。我猜想有很多的家長也遇到過類似的情況，相信這也是很多家長困惑的問題。現(xiàn)分享一些心肌酶升高的相關(guān)知識，希望能幫助到寶媽或?qū)毎謧儭?、心肌酶是什么？下圖是我們醫(yī)院急診心功包含項目（CK-MB、CK、LDH）及正常范圍。心肌酶是指存在于心肌細(xì)胞內(nèi)的多種酶類物質(zhì)，起著催化心肌細(xì)胞新陳代謝和調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞活動的重要作用。當(dāng)心肌細(xì)胞壞死破裂時，心肌酶就會釋放到血液中，從而導(dǎo)致各種檢測指標(biāo)的升高。因此，常用于測定心肌細(xì)胞損傷程度，指導(dǎo)臨床用藥及療效的觀察。通常所說心肌酶譜五項包括以下幾項:乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST(0-40IU/L)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT(0-40IU/L)。一般情況下，兒童心肌酶數(shù)值比正常范圍高2-3倍才比較有臨床意義。（注：AST、ALT升高多見于肝臟損害，在心肌損害中的特異性及靈敏度不高，所以在此不做解釋）2、心肌酶的臨床意義有哪些？LDH臨床意義：如有急性心肌梗死、骨骼肌損傷、肝炎、白血病、肝硬化及惡性腫瘤等疾病，乳酸脫氫酶LDH在體內(nèi)含量可升高，在不同疾病狀態(tài)下時，LDH在體內(nèi)的活力變化是不同的。如心肌損傷，LDH在6-12小時以內(nèi)會升高，在48-72小時之內(nèi)達(dá)到高峰。CK和CK-MB臨床意義：CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，其同工酶有:CK-MB、CK-BB、CK-MM。CK-BB主要存在于腦組織中；CK-MM和CK-MB主要存在于各種肌肉組織中，不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，骨骼肌中98%~99%是CK-MM，1%~2%是CK-MB；CK-MB占心肌總CK的15%-25%。CK-MB在心肌損傷后3-8h內(nèi)升高，24h達(dá)到高峰，2-3天恢復(fù)正常。如心肌損傷時，CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定。3、心肌酶升高的處理原則1）如因劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、手術(shù)、外傷或服用某些藥物等原因?qū)е碌男募∶篙p度升高，在正常范圍的2倍以內(nèi)，沒有任何不舒服，可先暫予觀察，定期復(fù)查。2）如出現(xiàn)以下情況①如心肌酶升高大于正常范圍的2~3倍，沒有任何不舒服，在排除器質(zhì)性心臟疾病后，可適當(dāng)給予護(hù)心藥物（如瑞安吉/果糖二磷酸鈉口服液、維生素C、左卡尼汀、磷酸肌酸鈉），定期復(fù)查。②如心肌酶升高大于正常范圍的2倍以上，且有不舒適感（如胸悶、胸痛、氣促、心悸、極度疲乏、精神萎靡等），均應(yīng)引起高度重視，盡早至?？漆t(yī)院就診，完善其他檢查（如其他心功能指標(biāo)：肌鈣蛋白、N-端腦鈉肽、肌紅蛋白及心電圖、心臟彩超等），然后聽從醫(yī)生的安排。

Danon病是一種伴X染色體顯性遺傳的空泡心肌病和肌病，由編碼溶酶體相關(guān)膜蛋白-2的基因LAMP2突變導(dǎo)致。Danon疾病主要累及心肌，也可出現(xiàn)骨骼肌受累和精神發(fā)育遲滯。肌肉中糖原貯積和溶酶體異常導(dǎo)致的Danon病屬于糖原貯積癥Ⅱ型的一個具有“正常酸性麥芽糖酶”的變種。其后因發(fā)現(xiàn)并非所有Danon病的患者均有糖原貯積，因此不再考慮其屬于糖原貯積癥。2005年Sugie等將Danon病歸為自噬體空泡性肌病。目前仍缺乏確切的流行病學(xué)資料。臨床表現(xiàn)主要有精神發(fā)育遲滯、擴(kuò)張心肌病和近端肌無力。此病患者可患心源性栓塞性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。受累部位病變匯總基因及致病機(jī)制LAMP2基因.位于X染色體長臂2區(qū)4帶（Xq24），基因組坐標(biāo)為（GRCh38）：X:120428484-120469169,基因全長40686bp，包含9個外顯子，編碼411個氨基酸。LAMP2基因編碼的蛋白質(zhì)是膜糖蛋白家族成員，為選擇蛋白提供碳水化合物配體，可能在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移中起作用，還作用于溶酶體的保護(hù)、維持和黏附過程。該基因的可變剪接會導(dǎo)致編碼不同蛋白的轉(zhuǎn)錄本。案例分享病歷簡介入院情況：男性患者，17歲，因“活動后心悸伴乏力2年”入院，心電圖示左室高電壓伴B型預(yù)激（圖1）；心臟彩超示左房內(nèi)徑26mm，左室內(nèi)徑39/28mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）53%，左室壁增厚至28~32mm，不伴流出道梗阻，主動脈瓣無病變（圖2）。遂以“非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）、B型預(yù)激”收入院。?圖1心電圖示竇性心律、顯著左室高電壓伴預(yù)激?圖2心臟彩超示左房、左室內(nèi)徑正常，左室壁顯著增厚，約28~32mm，肥厚心肌回聲不均勻；靜息狀態(tài)下左室整體收縮活動稍減弱，左室流出道未見梗阻征象；右房、右室不大，右室壁增厚，右室乳頭肌水平受肥厚室間隔擠壓相對較小，彩色多普勒示該處多色鑲嵌湍流。既往史：無高血壓病史，非運(yùn)動員，無類似疾病家族史。父母非近親結(jié)婚，患者為獨子，智力較同齡人差，學(xué)習(xí)成績不及格。入院查體：血壓96/60mmHg，頸靜脈充盈，雙肺未及音；心界向左下擴(kuò)大，心率68次/分，律齊，未及病理性雜音，雙下肢不腫；四肢感覺正常，肢體近端肌肉萎縮伴肌力下降（Ⅳ-Ⅴ-）。實驗室檢查：肌酸激酶（CK）1163U/L（參考范圍：26~140U/L）、肌酸激酶同工酶肌型（CK-MM）1144U/L（0~164U/L）、肌酸激酶同工酶心型（CK-MB）29U/L（0~23U/L）、乳酸脫氫酶（LDH）1123U/L（109~245U/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L（＜75U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）350U/L（＜75U/L）、肌鈣蛋白T（cTnT）0.23ng/ml（0~0.03ng/ml）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）5582pg/ml（0~100pg/ml）。甲狀腺功能正常，抗線粒體抗體陰性。診療思路圖3右下肢脛前肌活檢病理：（a）HE染色可見大小不一的空泡；（b）PAS染色可見空泡含有糖原；（c）肌營養(yǎng)不良蛋白染色免疫組化，可見空泡邊緣有染色；（d）層黏蛋白染色免疫組化，可見空泡邊緣染色。診治體會臨床上難以解釋的左室肥厚并不少見，這些患者往往并無高血壓、主動脈瓣狹窄或運(yùn)動員的經(jīng)歷。HCM是左室肥厚最常見的病因。HCM是指無明顯誘因出現(xiàn)心肌肥厚（左室為主），為常染色體顯性遺傳病。HCM是由于編碼心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的基因突變導(dǎo)致，病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞排列紊亂和心肌纖維化。值得注意的是，尚有其他遺傳性因素引起代謝異常導(dǎo)致心肌肥厚樣改變，只是由于此類心肌病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對它們了解少，缺乏足夠的診療經(jīng)驗，經(jīng)常會出現(xiàn)漏診甚至誤診。該患者區(qū)別于HCM的特點是存在心臟系統(tǒng)以外的異常。心肌細(xì)胞損傷時主要是肌鈣蛋白、CK升高（CK-MB比例＞5%）；肝細(xì)胞損傷則以ALT升高最為敏感。從一元論出發(fā)，患者進(jìn)行骨骼肌活檢比心肌活檢存在更多優(yōu)點，前者活檢得到陽性結(jié)果的概率更高，風(fēng)險更低。臨床懷疑Danon病時一定要進(jìn)行肌酶譜檢測，若發(fā)現(xiàn)升高，應(yīng)進(jìn)一步行心肌或骨骼肌病理活檢。病理結(jié)果中空泡周圍可見肌營養(yǎng)不良蛋白和層黏蛋白等肌膜蛋白，這是Danon病區(qū)別于其他空泡性肌病的病理特點（JNeuopatholExpNeurol2005，64:513）。病理顯示心肌細(xì)胞含有空泡（糖類物質(zhì)等）沉積導(dǎo)致心肌肥厚的還有PRKAG2綜合征、Fabry病和Pompe’s病等。但Danon病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是LAMP2抗體免疫組化檢查，可見LAMP2表達(dá)缺失；行LAMP2基因測序檢查可發(fā)現(xiàn)基因突變。該患者具有典型的Danon病三聯(lián)征，病理結(jié)果也支持該診斷，故筆者并沒有極力勸說患者家屬行基因檢測。對于這樣一例尚未到弱冠之年的患者，我們或許能夠緩解他的癥狀，但更多是安慰。我們不能將不可解釋的心肌肥厚一律視為HCM，對于心肌肥厚的鑒別，分子遺傳學(xué)診斷能夠給我們帶來很大幫助，而且具有無創(chuàng)的優(yōu)點。但分子遺傳學(xué)診斷目前國內(nèi)尚難廣泛開展，主要是由于基因檢測費用昂貴，不少患者可能沒有能力支付。因此，我們不能一味地首先想到基因診斷，傳統(tǒng)的病理診斷也很有意義。2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）HCM指南特別指出，在尋找左室肥厚病因時，要先評估有無提示特定疾病的特征，如果存在可以進(jìn)行特殊檢查或多學(xué)科討論，必要時進(jìn)行特定的基因檢測，而不是一開始就進(jìn)行多基因檢測，這樣可以大大降低醫(yī)療費用支出和患者負(fù)擔(dān)。查閱文獻(xiàn)（NEnglJMed2005，352：362）后結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)了對于左室肥厚的診斷思路（圖4），希望能對臨床診斷左室肥厚的病因有一定幫助。Danon病是X染色體顯性遺傳病，是由于編碼溶酶體相關(guān)膜蛋白2（LAMP2）基因突變導(dǎo)致LAMP2功能缺失。LAMP2在自噬體成熟過程中發(fā)揮重要作用，其功能缺失引起溶酶體自噬降解功能下降，從而導(dǎo)致心肌和骨骼肌細(xì)胞內(nèi)自噬性物質(zhì)和糖原沉積形成空泡。Danon病表現(xiàn)為心肌明顯肥厚、近端骨骼肌乏力伴萎縮和智力發(fā)育遲緩三聯(lián)征，可伴有左室預(yù)激的心電圖圖形。此病多發(fā)于男性，青少年發(fā)病，病情重，病程短，多數(shù)男性患者在30歲以前死亡；少數(shù)發(fā)生于女性，但發(fā)病時間相對較晚，病情相對較輕。專家點評“順藤摸瓜”，診斷直擊要害（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏）該病例的臨床特征主要是心肌肥厚、預(yù)激綜合征和骨骼肌病變?？傮w來看，本病例的診斷過程包含3個方面。首先，抓住了心肌肥厚和骨骼肌病變這一線索，并分別進(jìn)行了進(jìn)一步檢查。在心肌病變方面，伴有預(yù)激綜合征，而肌鈣蛋白沒有升高。在骨骼肌方面，血生化檢查發(fā)現(xiàn)CK-MM、LDH升高，且AST＞ALT，提示骨骼肌損害；肌電圖發(fā)現(xiàn)近端肌有不規(guī)則波、RT陡，存在肌源性損害；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了右下肢脛前肌肌肉活檢，發(fā)現(xiàn)了部分肌纖維內(nèi)自噬空泡形成，PAS染色可見糖原沉積；，進(jìn)一步免疫組化檢查可見空泡邊緣有肌營養(yǎng)不良蛋白和層黏蛋白，提示Danon病。其次，綜合患者的臨床表現(xiàn)，心肌肥厚、預(yù)激綜合征、骨骼肌損害、智力發(fā)育遲緩，均符合Danon病，雖然沒有進(jìn)行LAMP2基因變異的檢查，診斷可以確立。再次，綜合文獻(xiàn)總結(jié)并提出了心肌肥厚的鑒別診斷思路，并給出了診斷流程圖（圖4）。這對臨床以心肌肥厚為主要特征的疾病的診斷提供了思路。Danon病是糖原累積病的一種（ⅡB型）。有研究對13個家族的38例通過基因檢測明確診斷的Danon病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，全部患者均有心肌病（其中84%表現(xiàn)為心肌肥厚型）；90%男性患者和33%女性患者伴有骨骼肌病，主要表現(xiàn)為肌無力；70%男性患者和6%女性患者伴有智力障礙。本病男性患者常在20歲以前發(fā)病，而女性大多數(shù)在成年期發(fā)病。本病進(jìn)展迅速，死亡率高，絕大多數(shù)患者在30歲前死亡，死亡原因多為心力衰竭。心臟移植是目前最為有效的治療方法。早期診斷并及時行心臟移植可改善患者預(yù)后。本病例的另一特征是心肌肥厚合并預(yù)激綜合征。臨床診斷也可從這個特征出發(fā)并尋找證據(jù)。心肌肥厚合并預(yù)激綜合征的常見原因是腺苷單磷酸活化蛋白激酶（AMPK）的調(diào)節(jié)亞單位PRKAG2基因突變和LAMP2基因突變。有文獻(xiàn)報告，在24例心肌肥厚合并預(yù)激綜合征的患者中，7例有PRKAG2基因突變，4例有LAMP2基因突變。LAMP2基因突變的發(fā)病年齡低于PRKAG2突變（平均年齡15歲對31歲）。該病例發(fā)病年齡輕提示Danon病可能性更大，不過這一思路臨床不易想到，可將心肌肥厚和預(yù)激綜合征兩個關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，如此則不難考慮到該病的診斷。Danon病：需要鑒別的少見心肌肥厚疾?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院方全）臨床常見的HCM是一種遺傳性心肌病，以室間隔非對稱性肥厚為解剖特點。根據(jù)左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性和非梗阻性HCM，人群患病率約為200/10萬。心臟超聲檢查是HCM的主要診斷手段。然而，部分患者心肌肥厚影像學(xué)表現(xiàn)不典型或心肌肥厚程度處在診斷邊緣而造成臨床診斷困惑。近年來心臟影像技術(shù)質(zhì)量的提高使人們認(rèn)識到，HCM除了表現(xiàn)為經(jīng)典的室間隔肥厚外，許多患者的肥厚部位和程度存在較大差別，有的表現(xiàn)為心尖肥厚，另一些可能表現(xiàn)為對稱性肥厚。此外，某些患者心肌肥厚可能只是疾病全身表現(xiàn)中的一部分。HCM的鑒別診斷還需要除外異常物質(zhì)沉積引起的心肌肥厚，包括淀粉樣變、糖原貯積癥等。其他相對少見的全身疾病如嗜鉻細(xì)胞瘤、Fabry病、血色病、心面綜合征、線粒體肌病、Danon病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)及某些遺傳代謝性疾病也可引起心肌肥厚，患者的其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)有助鑒別。比如，這些患者的心臟超聲可以提示心肌貯積性疾病或浸潤性疾病的征象，如心肌呈毛玻璃樣或顆粒狀、房間隔增厚、房室瓣結(jié)節(jié)樣增厚等。Danon病臨床少見，容易誤診為普通HCM，尤其是在臨床癥狀相對較輕的女性病例。該病由于溶酶體相關(guān)細(xì)胞膜的蛋白合成基因缺陷導(dǎo)致細(xì)胞處理能力下降，形成空泡（圖）。代謝能力活躍的肌肉和神經(jīng)細(xì)胞受累嚴(yán)重，故表現(xiàn)明顯。典型病例表現(xiàn)為心肌肥厚、肌?。ㄓ绕涫墙思。?、智力發(fā)育遲緩三聯(lián)征，男性多幼年發(fā)病，心肌肥厚明顯，伴預(yù)激綜合征多見。女性患者心臟受累也可表現(xiàn)為擴(kuò)張，發(fā)病年齡比男性晚約十幾歲，臨床癥狀相對較輕。但不論患者性別預(yù)后都很差。若不進(jìn)行心臟移植，患者最終會發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭或猝死?；颊呔驮\時病情輕重不一，可能造成誤診。上海中山醫(yī)院報告的病例展現(xiàn)了典型Danon病的“臉譜”，值得大家借鑒、分享和討論。

治療前患者，女性，60歲，因“心悸1月余”入院。心電圖示：心房撲動2:1房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超提示：左房增大，左心室偏大，左室整體運(yùn)動減弱，左室射血分?jǐn)?shù)降低。在服用“美托洛兒緩釋片、地高辛”控制心室率，“呋塞米，螺內(nèi)酯”治療心衰，“利伐沙班”預(yù)防卒中，藥物治療效果不佳，轉(zhuǎn)至我院行射頻消融手術(shù)治療。治療中在三維標(biāo)測系統(tǒng)下行激動標(biāo)測，證實為三尖瓣峽部依賴性心房撲動。對三尖瓣峽部進(jìn)行線性消融后，房撲終止，繼續(xù)消融至三尖瓣峽部雙向阻滯。手術(shù)成功。治療后治療后365天本例患者為女性，入院前心力衰竭癥狀明顯，心臟彩超提示：左室偏大，心臟收縮功能減退。心電圖提示：快心室率心房撲動。藥物治療效果差。結(jié)合病史，考慮為“心動過速心肌病”。經(jīng)射頻消融后房撲根治，心臟形態(tài)級心功能恢復(fù)正常。對這類患者，術(shù)后隨訪很重要，復(fù)查心臟彩超，才能進(jìn)一步證實。心動過速心肌病指由于各種快速性心律失常（如房速、交界性心動過速、室速、房顫與房撲等）所導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，與心動過速發(fā)作的時間和頻率關(guān)系密切，其最大特點為可逆性，及時終止和消除其相關(guān)的心律失常后，心功能甚至可以完全恢復(fù)?？筛鶕?jù)心動過速前有無合并器質(zhì)性心臟病及心力衰竭分為“單純性心動過速”和“非單純性心動過速”。心動過速心肌病的治療目標(biāo)為恢復(fù)竇性心律或控制心室率，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)射頻消融術(shù)已成為心動過速性心肌病的首選治療方法。

肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，是心肌損傷最早升高的標(biāo)志物；敏感性強(qiáng)，但特異性差。CK-MB不如肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T特異性敏感，但有重要的早期（小于4小時）診斷價值；敏感性強(qiáng)，特異性一般；肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T特異性很高，在起病后3~4小時升高；升高較肌紅蛋白及CK-MB晚。但不足以直接用于診斷心肌炎。以往的肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和乳酸脫氫酶（LDH），其特異性遠(yuǎn)不如肌鈣蛋白、肌紅蛋白和CK-MB，但仍有參考價值，在心肌梗死（AMI）發(fā)病后6~10小時開始升高。

CK由M和B兩種亞基構(gòu)成，并由此合成三種同工酶CK-MM、CK-BB和CK-MB。其中，CK-MM主要存在于骨骼肌，CK-BB主要存在于腦組織，CK-MB主要存在于心肌。因此，血液中CK-MB明顯升高，常常提示心肌損傷或心肌梗死所致（不完全正確，還需要看CK-MB占CK的比例）。所以，理論上講，CK=CK-MM+CK-BB+CK-MB（血液中的CK-BB含量極少，可以忽略）。也就是說，CK-MB不可能高于CK的檢測值。如果CK-MB高于CK第一種可能：檢測方法問題檢測CK-MB時常用的方法，是應(yīng)用抗CK-MM抗體抑制M亞單位活性，這樣的話就完全滅掉了CK-MM，也滅掉了CK-MB中的M亞基，此時所剩下的只有CK的B活性了，這樣，將B亞基活性乘以2，所得的數(shù)值就是CK-MB的活性。也就是說，該檢測方法有兩個前提：一是血液中無CK-BB的存在；二是抗體確實完全抑制了M亞基。有任何一點不符合，就會導(dǎo)致CK-MB的結(jié)果比實際的數(shù)值偏高，甚至出現(xiàn)高于CK的情況（因為檢測值要乘以2，才會出現(xiàn)CK-MB大于CK的情況）。第二種可能，由于巨CK導(dǎo)致的CK-MB＞CK，見于自身免疫性疾病患者。第三種可能，惡性腫瘤刺激產(chǎn)生的免疫球蛋白充當(dāng)輔酶的作用。第一種情況是檢驗問題，是假性升高；第二第三種情況是疾病狀態(tài)干擾，是真性增高。附病例：4歲女孩（化名：小欣），已經(jīng)在外院已經(jīng)就診兩次，本院也已經(jīng)就診一次，三位均為工作幾十年的兒科副主任/主任醫(yī)師。他們對患兒的判斷均為心肌炎，急需住院治療，甚至有一位醫(yī)生認(rèn)為需要住ICU。從當(dāng)天一大早就醫(yī)開始，家長便帶著孩子先后到三個三甲醫(yī)院就診，要么沒有床位，要么擔(dān)心是疾病危重不敢接收，所以才大半夜趕到本院就診。小欣幾天前有咳嗽、流涕等感冒癥狀，口服藥后好轉(zhuǎn)。一天前，患兒出現(xiàn)嘔吐、腹痛和精神疲乏。感冒時出現(xiàn)嘔吐，可能由于病毒感染累及胃腸道，出現(xiàn)嘔吐、腹痛等癥狀，這種腹痛多數(shù)疼痛輕微，臍周疼痛為主，可自行緩解；且按壓無疼痛，無急腹癥體征。在門急診時，遇到腹痛患兒，醫(yī)生通常會著重排除急腹癥。這是因為，急腹癥通常會在短期內(nèi)加重，嚴(yán)重可威脅到患兒生命。常見急腹癥包括腸梗阻、腸穿孔、腸套疊（多見于嬰幼兒）和急性闌尾炎等。小欣腹痛明顯，但是沒有腹部體征，不大像常見的外科急腹癥。感冒后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、胸痛、頭暈及乏力，我相信絕大多數(shù)兒科醫(yī)生都會想到一個臨床急危重癥疾病——心肌炎/爆發(fā)性心肌炎。爆發(fā)性心肌炎，每個兒科醫(yī)生都聞之色變，真的是兇猛如虎。爆發(fā)性心肌炎，是一種病毒感染引發(fā)的極其兇險的心血管危重癥，也是心肌炎中最危重的類型。起病隱匿，早期表現(xiàn)可以跟感冒相似，不易引起重視，病情進(jìn)展呈爆發(fā)性，如治療不及時，短時間內(nèi)可致死。即便早期治療，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和軟件都有較高的要求，也仍有很高的死亡率。隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)心臟受損的表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭暈和極度乏力等。從上述癥狀可見，心肌炎/爆發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)并沒有特異性，很難從普通感冒、胃腸炎中鑒別出來，這也正是它的可怕之處。心肌炎臨床特征：可概括為（痛、圖、酶、動）四個字。痛：腹痛、胸痛、胸悶和心悸等表現(xiàn)；圖：心電圖異常改變，比如ST段改變，T波倒置等（非特異）；酶：心肌酶學(xué)檢查，包括BNP（B型利鈉肽，就是腦鈉肽，反應(yīng)容量和心功能），肌紅蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB）和肌鈣蛋白（反應(yīng)心肌受損情況），非特異生化AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶，主要位于心肌細(xì)胞，心肌細(xì)胞損傷后，會釋放到血液中），LDH（乳酸脫氫酶，現(xiàn)在不怎么用了）；動：心臟搏動功能，包括心率快慢、節(jié)律、心音強(qiáng)弱、動脈搏動、運(yùn)動耐受、組織灌注和超聲心動圖。小欣的整個病程，似乎是按照教科書生病，即感冒——感冒癥狀緩解——非特異心肌炎癥狀。Xx院兒科主任醫(yī)師立即進(jìn)行心肌炎相關(guān)排查，結(jié)果如下：生化及心肌酶譜：AST43U/L（參考值0~40U/L），LDH正常CK-MB207U/L（參考值0~25U/L），高敏肌鈣蛋白T正常（生化的其他項目均正常）；心電圖：可能不正常。1.竇性心動過速；2.T波改變。P波、QRS波、ST段正常，T波在II，V4-6低平，III、aVF、V1-V3倒置或雙向；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常；左室收縮及舒張功能正常。主任說，心肌酶中CK-MB已經(jīng)超過參考值上限的4倍以上，心電圖也可能有問題，考慮小欣為心肌炎。心肌酶譜中，特異性更高的高敏肌鈣蛋白T雖然是陰性，可能是疾病早期，隨著病情發(fā)展，可能會逐漸顯現(xiàn)出來。雖然心臟彩超提示心功能正常，但是隨著疾病進(jìn)展，心臟功能可能會受到威脅，逐漸影響心功能。其中CK-MB升高超過4倍是很異常的指標(biāo)，也是他最擔(dān)心異常檢驗結(jié)果。正是基于這種考慮，主任建議患兒立即住院治療，但由于他們醫(yī)院沒有床位而且也缺乏該病的診治經(jīng)驗，建議家長到大型兒童?？漆t(yī)院就診。家長驚恐不已，匆匆趕來本院，門診某主任就診后考慮與Xx院一致，鑒于住院部無床位，建議急診留觀。從上述臨床表現(xiàn)及輔助檢查看，患兒無論臨床疾病進(jìn)展過程，還是生化及心電圖結(jié)果，似乎都符合心肌炎的診斷。那么，小欣是心肌炎嗎？有沒有什么疑點？肌紅蛋白最早升高，敏感性強(qiáng)，但特異性差；CK-MB早期升高，僅次于肌紅蛋白，敏感性強(qiáng)，特異性一般；肌鈣蛋白，特異性最好（但也不足以直接用于診斷心肌炎），但是升高較肌紅蛋白及CK-MB晚。心肌炎和心肌梗死都屬于心肌損傷，所以這些指標(biāo)有一定參考價值，也是目前為數(shù)不多能夠參考的疾病之一（心梗和心肌炎病理生理及臨床不同，但都有心肌損傷）。小欣是就診前一天就出現(xiàn)癥狀的，就診當(dāng)天癥狀已經(jīng)有所減輕。首次外院就診，距離出現(xiàn)癥狀已經(jīng)超過12小時，到本院就診時癥狀已經(jīng)超過24小時，檢驗結(jié)果中AST稍高于上限，LDH（有參考價值）、高敏肌鈣蛋白T（特異性高）陰性，肌紅蛋白未檢測，CK-MB確實超過正常上限的4倍以上。但是，小欣在CK完全正常的情況下，CK-MB竟然明顯升高，而且CK-MB竟然大于CK。怎么判斷是疾病所致，還是檢驗方法問題呢？上圖檢驗方法是普遍采用的免疫抑制法，會出現(xiàn)CK-MB＞CK的情況；而采用電化學(xué)發(fā)光法則無此限制。采用兩種方法給小欣患兒做了檢驗，結(jié)果如下圖2：從結(jié)果看，免疫抑制法CK-MB明顯升高，而化學(xué)發(fā)光法CK-MB則完全正常，所以判斷，圖1為假性CKMB升高。小欣：心肌損傷最早出現(xiàn)的標(biāo)志物——肌紅蛋白正常，敏感性高的高敏肌鈣蛋白I完全正常（較第一家醫(yī)院檢測已經(jīng)超過12小時，距起病超過24小時），過去常用的有一定參考價值的AST和LDH也完全正常。至此判斷，患兒所有的心肌酶檢測完全正常。因此，判斷患兒并非心肌炎，讓小欣回家休息，觀察病情即可，告知出現(xiàn)哪些癥狀時需要返診。第二天再次隨診，小欣的癥狀已經(jīng)全部消失，完全康復(fù)。