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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 文章轉載自： Clinic門診腔內血管 原創(chuàng) 《門診》雜志專家簡介：胡佳，博士，教授，博士生導師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復雜重癥成人心臟外科疾病經驗較為豐富，并致力于新技術的探索和實施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術。升主動脈近端手術后，弓部、遠端新發(fā)病變再次手術風險依舊存在。2021年1月10日，第十二屆阜外主動脈病變治療研討會上，來自四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科胡佳教授針對這一問題，結合文獻與病例深入解析。概 述A型夾層近端置換術后，約有20％～30％患者主動脈弓部出現(xiàn)瘤樣擴張[1]。不過，國外以升主動脈或半弓置換為主，而國內以全弓或象鼻支架為主。就我院治療情況來看，術后瘤樣擴張的發(fā)生率在5％～10％，遠低于國外的發(fā)生率。相關Meta分析[2]也顯示，升主動脈置換術后，主動脈再手術率約為2.4／人年。另外，既往心臟開胸手術是發(fā)生各類主動脈夾層的重要危險因素[3]。對于升主動脈近端手術后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術、雜交手術以及全腔內治療。下文就從這幾方面，進行深入探討。傳統(tǒng)開胸手術傳統(tǒng)開放手術后，再次手術會發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術，術中血管損失風險較大?？傊?，升主動脈置換術后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術風險極大。復合主動脈弓修復（Hybrid Aortio Repair, HAR）現(xiàn)如今，較熱門的雜交手術（開放手術+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風險；主動脈弓部重建更簡便；有利于主動脈遠端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術治療累及弓部主動脈病變中國專家共識》[4]，細化了Hybrid技術分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對于二次手術患者，不能降低開胸帶來的風險。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術，避免再次開胸。圖1. Hybird技術分型全腔內修復采用全腔內技術重建弓上分支，可采用煙囪支架技術、原位開窗技術或者體外開窗／開槽技術。但這樣，可能由于自身升主動脈直徑、質量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風險。而在升主動脈置換術后，人工血管充當近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內修復的優(yōu)勢在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術創(chuàng)傷小，術中出血少；手術操作簡單，手術時間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風險：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點和技術難點。病例分享病例1（男性，67歲）主訴：眩暈1月余，胸悶加重10天余。既往史：高血壓、糖尿病。手術史：28年前行“胰腺壞死組織清除術”；19年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Wheat手術；10年前行冠狀動脈支架植入術。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術策略：弓上三分支原位開窗+主動脈腔內修復術。手術步驟：股-頸動脈轉流；釋放遠端限制性支架+近端主體支架；無名動脈原位開窗+支架植入；左頸總動脈原位開窗+支架植入；左鎖骨下動脈原位開窗+支架植入。手術要點：注意支架直徑的選擇與人工血管直徑及預計錨定位置的關系；近端錨定區(qū)位置判斷及預估裸支架位置與人工血管皺褶、冠脈開口的關系；術中超硬導絲的走行，支架輸送鞘tip頭長度、右冠吻合口及人工瓣膜的保護。病例2（男性，66歲）主訴：急性胸背痛1天余。既往史：高血壓。手術史：5年前因Debakey Ⅱ型夾層行升主動脈置換術。查體及實驗室檢查：血肌酐196 umol/L。心臟彩超：（-）。手術關注點：弓部動脈瘤原位開窗操作難度大，術中存在較大風險；而如果使用煙囪支架，則內漏風險大。所以，決定行預開窗+體外縫制內分支，增加重建弓上分支成功率，降低術中缺血風險、內漏風險。手術方法：弓上三分支預開窗+內分支+主動脈腔內修復術。手術步驟：弓上分支體外預開窗+內分支縫合；釋放遠端限制支架+近端主體支架；弓上分支支架植入。病例3（男性，70歲）主訴：發(fā)現(xiàn)主動脈弓部瘤1天。既往史：高血壓。手術史：16年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術；6月前行白內障手術。查體及實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術關注點：病變部位鄰近LCCA，單純覆蓋LSA錨定區(qū)不足。IA、LCCA共干，如何重建？避免遠期裸支架損失升主動脈壁的風險。手術方法：IA、LCCA預開窗+LSA原位開窗+主動脈腔內修復術（錨定于升主動脈人工血管內）。手術步驟：無名動脈、左頸總動脈體外預開窗；釋放遠端限制支架+近端主體支架；LSA原位開窗+支架植入。病例4（男性，33歲）主訴：急性胸背痛3小時。既往史：高血壓、糖尿病、馬凡綜合征。手術史：3年前因“升主動脈瘤+AI（重度）”行Bentall手術。查體：無明確灌注缺血綜合征。實驗室檢查：無特殊。心臟彩超：（-）。手術方法：IA煙囪+LCCA三明治+LSA封堵+LCCA-LSA搭橋+主動脈腔內修復術。手術步驟：左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋；胸降主動脈支架（Ⅱ）釋放到位；無名動脈“煙囪”支架+左頸總動脈支架放置到位，不釋放；近心端主動脈支架（Ⅰ）近段+無名動脈“煙囪”支架釋放；升主動脈支架（Ⅰ）遠端+左頸總動脈“三明治”支架釋放；左鎖骨下動脈起始部封堵。術后：全腔內&平行支架技術是否適用于馬凡綜合征患者的主動脈弓部病變，目前遠期效果仍存疑。術后5年隨訪顯示弓部形態(tài)良好，遠端胸降主動脈&腹主動脈存在擴張趨勢。后期問題對于這類馬凡綜合征患者，近端開放／腔內修復術后，術后遠端殘余夾層率65.2％～77.8％。術后患者主動脈直徑及長度逐年增加，原發(fā)夾層部位主動脈增速加?。?～7 mm／年）。10年內再次手術干預率為15％～35.5％。所以，對于這類患者后期，處理好弓部之后，還需要密切關注遠端是否發(fā)生瘤樣擴張，一旦發(fā)生積極干預。目前，新的技術還可實現(xiàn)從弓部到胸主動脈遠端一體修復（全腔內主動脈修復一體化支架植入）。結 論升主動脈近端手術后，弓部、遠端新發(fā)病變需要再次手術的風險依舊存在。再次開胸手術風險較高，如：心包粘連、血管損失等。已置換的人工血管為全腔內修復提供了理想的近端錨定條件，靈活合理利用現(xiàn)有器械各自特點選用不同技術重建弓上分支。同時，新器械的開發(fā)應用使得近遠端主動脈一體化治療成為可能。2021年03月18日
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應志敏副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 “腫瘤”是一個大眾經常談而色變的名詞，腹主動脈瘤，名字帶有“瘤”字，那是不是我們通常所說的肝臟上、大腦里長的惡性腫瘤?是不是就幾乎無治療希望?面對普通大眾們的深深疑惑，也為了更好地普及腹主動脈瘤的基本常識，提高民眾對疾病的積極治療心理和科學認識，胸主動脈瘤就像“不定時的炸彈”，一旦破裂，死亡率達90%以上。說到胸主動脈瘤，可能很多人都很陌生。其實，主動脈瘤不是真正的腫瘤，而是由于各種原因造成的，主動脈局部向外擴張，呈“瘤樣”形狀。其破裂致死的兇險程度卻超過了任何真正的腫瘤，是一顆“不定時的炸彈”，死亡率高，而且極易誤診，發(fā)病率常被低估。據統(tǒng)計，若不做手術治療，90%胸主動脈瘤患者在5年內死亡。國內外文獻報道，超過70歲不做手術的胸主動脈瘤患者，在確診后的1年半內，50%的病人會發(fā)生破裂。瘤體一旦破裂，死亡率達90%以上。近80%主動脈瘤患者合并高血壓?！霸谥委熒?，胸主動脈瘤直徑大于5厘米的，就需要做手術。高齡，雖然是主動脈瘤手術的相對禁忌，但胸主動脈瘤等大血管重疾死亡率高，盡管風險大，但還是主張患者及時手術?！? 很多急性患者的首發(fā)癥狀是疼痛，突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，容易誤診為急性心梗。不過，有些胸主動脈瘤早期沒有臨床癥狀，晚期動脈瘤向前胸壁長大，侵蝕胸骨，才會產生劇烈疼痛，甚或穿出胸壁，出現(xiàn)搏動性腫塊。 壹：主動脈瘤的定義和類型主動脈病理性的擴張，超過正常血管直徑的50%，稱之為主動脈瘤。主動脈瘤分為真性主動脈瘤和假性主動脈瘤、夾層動脈瘤。真性動脈瘤是血管變寬涉及血管壁的3層結構。假性動脈瘤是動脈局部破裂，由血塊或臨近組織封住而形成；夾層動脈瘤(aneurysmadissecans)多見于老年人(但marfan綜合征患者例外)，男性多于女性。多從血管樹的血流剪應力量強處及血壓變動最明顯處(升主動脈、主動脈弓)出發(fā)，血流從內膜破裂處鉆入病理性疏松的中膜(少數乃來自滋養(yǎng)血管的出血)，并順血流方向將中膜縱行劈開，形成一個假血管腔。這種假血管腔可再次破入真血管腔內，血流如同一個迂回旁道。依據不同的分類方法可以分成不同的類型1.根據形態(tài)可分為：（1）梭形；（2）囊狀；（3）夾層。2.根據部位可分為：（1）升主動脈瘤包括valsalva竇瘤；（2）主動脈弓動脈瘤；（3）降主動脈瘤，在左鎖骨下和膈肌之間，三者統(tǒng)稱胸主動脈瘤；（4）腹主動脈瘤，最常見。3.根據發(fā)病的年齡分類：胸主動脈瘤以中老年人為多見。馬凡氏綜合征者多在30～40歲發(fā)病，動脈硬化性動脈瘤多在50歲以上發(fā)病。感染性和外傷性動脈瘤多發(fā)生在青壯年，而先天性動脈瘤多于20～30歲被確診。 貳：哪些檢查手段可以發(fā)現(xiàn)主動脈瘤呢1.胸、腹部X線照像:可以看到動脈瘤的鈣化輪廓，但25%病人沒有鈣化，X線平片看不到。2.超聲波:可描繪出動脈瘤的橫徑和長度以及附壁血栓。3.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）檢查:可確定瘤體大小和部位，成為診斷的金標準。4.動脈造影:為外科手術或腔內治療術前評價動脈瘤的手段，但有帶來并發(fā)癥的危險，如出血、過敏和動脈栓塞，并且由于附壁血栓的存在，可能低估動脈瘤的實際大小。叁：主動瘤的治療方式有哪些，預后如何1.內科治?。嚎刂聘哐獕?，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。2.外科治療：對已發(fā)生破裂的主動脈瘤，應急診盡快行外科治療。對未破裂的主動脈瘤，如出現(xiàn)腹痛、腰背痛等癥狀，則具有手術干預的指征。對未破裂且無癥狀的主動脈瘤，如直徑增大至一定程度或增長速率較快，破裂風險增加，則亦具有外科干預的指征。如在腹主動脈瘤，一般直徑大于4.5cm，或半年增長大于5mm，即具有外科治療的指征，目前外科治療方法主要有兩大類：（1）開放手術 即開腹或開胸，行動脈瘤切除、人工血管置管，為傳統(tǒng)的治療方法。手術創(chuàng)傷大、風險高，對患者的身體條件相應的要求也較高。（2）腔內修復術 經動脈穿刺或小切口，在主動脈內植入覆膜支架，隔絕瘤腔并原位重建血流通路。因無需開胸、開腹，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。3. 預后：主要與動脈瘤大小，并存的冠心病和腦血管病等基礎疾病的嚴重程度有關，隨著瘤體增大，易增加破裂的危險。貳：主動脈瘤是如何形成的主動脈是體循環(huán)的動脈主干。根據其行程可分為主動脈升部（升主動脈）、主動脈弓和主動脈降部（降主動脈）三部。舒暢表示，主動脈是連著心臟的大血管，它的最大直徑在3公分左右。人體動脈血管由三層結構組成，內膜、中膜和外膜，當血管老化或由于先天發(fā)育不好時，會導致內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，血液在夾層里流動；胸腹主動脈瘤往往是高血壓沒有得到很好的控制的情況下，血壓增高，然后加上血脂異常，引起主動脈中層破壞，形成瘤樣擴張，稱之為胸腹主動脈瘤。動脈瘤是擴張性疾病，胸主動脈夾層很多時候是因為外傷引起的，比如受創(chuàng)傷以后，導致胸主動脈內膜撕裂，形成夾層，這種病人到后期可能會出現(xiàn)胸部位疼痛，這是主要形成原因。主動脈夾層最典型的表現(xiàn)往往是突然發(fā)生了劇烈的胸背痛，以及難以控制的高血壓。叁：主動脈瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？其產生的原理是什么1.在病程早期多無癥狀，常在X線檢查時發(fā)現(xiàn)。瘤體增大到一定程度時可出現(xiàn)疼痛和壓迫癥狀，可有血栓脫落造成的動脈栓塞的表現(xiàn)。 2.疼痛多為持續(xù)性鈍痛，很少有劇烈疼痛。升、弓部動脈瘤的疼痛部位多位于前胸部，降主動脈瘤的疼痛部位多在背部肩胛間區(qū)。 3.壓迫癥狀因瘤體部位而異，弓部瘤壓迫氣管或／和支氣管，使管腔變窄或管壁塌陷，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；壓迫交感神經出現(xiàn)Horner氏綜合征；弓降部動脈瘤壓迫喉返神經出現(xiàn)聲嘶，壓迫食道出現(xiàn)吞咽困難；升弓部動脈瘤壓迫上腔靜脈導致上腔靜脈回流受阻；臨床上已很少見到巨大動脈瘤壓迫侵蝕胸椎、肋骨或胸骨而引起劇烈疼痛的病例。 4.累及主動脈瓣環(huán)的根部瘤往往因主動脈瓣關閉不全所致的心慌氣短及心力衰竭癥狀就診5.體格檢查時，早期多無異常體征。巨大升主動脈瘤可有前胸上部扣診濁音區(qū)擴大，合并主動脈瓣關閉不全者，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，動脈搏動增強、周圍血管征陽性，左心室擴大；上腔靜脈或無名靜脈受壓使靜脈回流受阻，出現(xiàn)靜脈怒張或浮腫；喉返神經受壓出現(xiàn)聲音嘶?。还縿用}瘤可有氣管受壓移位，胸骨上窩可捫及搏動性包塊；降主動脈瘤可于背部聽到血管雜音。 6.特殊檢查——X線、超聲心動圖、CT、MRI、DSA等相關檢查。 胸主動脈瘤具有嚴重的危害性，傷害到較多朋友的胸部健康，主要發(fā)生在升主動脈、主動脈竇、主動脈等部位，病情嚴重的患者動脈瘤產生破裂，甚至于因此喪命，由此可見這是一種復雜且嚴重的疾病，正確了解該病帶來的癥狀表現(xiàn)非常重要，詳細介紹胸主動脈瘤的四種突出表現(xiàn)。 1、該病一般發(fā)病緩慢，早期多沒有明顯的癥狀以及體征，直至后期因為動脈瘤壓迫到了周圍組織，從而產生了明顯的癥狀，由于動脈瘤的大小、形狀以及部位的不同，導致癥狀方面均有不同。如果主動脈瘤壓迫到患者的氣管以及支氣管，容易引發(fā)咳嗽、氣急以及肺炎等不適的癥狀。 2、胸部疼痛，這是胸主動脈瘤最為常見的癥狀表現(xiàn)，一般情況下并不嚴重，多數為脹痛或者是跳痛，主要因為動脈瘤膨出增大、牽拉所導致的，壓迫侵襲到患者的胸骨、肋骨以及脊椎等，疼痛的癥狀可明顯加重。如果出現(xiàn)撕裂樣的劇痛，有可能瘤體已經發(fā)生擴展，瀕臨破裂。 3、壓迫癥狀，壓迫到食管時，容易產生吞咽困難，壓迫到喉返神經時，患者的聲音嘶啞，臨近血管受壓時，則會產生肺動脈狹窄或者是上腔靜脈綜合征等不適的癥狀。 4、破裂，血液流入到胸膜腔、縱隔障以及食管時，均可以致命，而病變累及到主動脈根時，容易產生主動脈瓣關閉不全，病情嚴重的患者，容易產生左心衰竭。 上述就是胸主動脈瘤四種突出表現(xiàn)，該病不但復雜，而且危害性非常嚴重，每一位朋友需要清楚了解胸主動脈瘤的知識，普及疾病的癥狀表現(xiàn)，一旦發(fā)病盡早展開疾病的治療工作，還應當多注意休息，必須要保持良好的心態(tài)，平時可適當的進行戶外運動。主動脈瘤最經典的臨床主訴有哪些1.“突然一下感到胸口或者背上有劇烈的疼痛感，后背像被澆了一勺開水或胸口被撕開一樣?！?. 突然胸背部劇烈疼痛、大汗淋漓、瀕死感肆：如何預防主動脈瘤的發(fā)生及早期發(fā)現(xiàn)預防主動脈瘤和夾層動脈瘤的發(fā)生，首先要改變不良生活方式，如吸煙、飲食無節(jié)制、運動少；其次，積極防治高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖病等危險因素，嚴重高血壓患者一定要注意；劇烈頸、胸、背、腰、腹部痛應立即就醫(yī)，內科保守治療效果差，經檢查確定需手術時，應盡早手術。肆：與主動脈瘤容易混淆的有哪些疾病1. 急性心肌梗死心絞痛主動脈夾層最致命的因素，一是血管老化；二是像主動脈壁發(fā)育不良等先天發(fā)育不好的遺傳性的疾??；三是某些感染性的疾病導致主動脈發(fā)生病變。因此，這三方面因素容易導致主動脈夾層或者動脈瘤。病人在出現(xiàn)胸背痛時往往把它當成心臟病。主動脈夾層的胸痛與心絞痛確實容易混淆，可從兩方面區(qū)分。(1)心電檢測。沒累及冠脈和主動脈瓣竇的主動脈夾層心電圖檢查經常顯示為正常；而心絞痛患者的心電檢測是不正常的。(2)測量血壓。主動脈夾層由于破口位置不同，可出現(xiàn)四肢血壓的不一致。主動脈夾層患者的血壓很高且難以控制；而心絞痛患者也可能出現(xiàn)血壓升高，但高的范圍不像主動脈夾層患者那么厲害。(3)由于破口位置、長度的不同，主動脈夾層患者有時也可能出現(xiàn)意識喪失、劇烈的肚子疼等其他癥狀。(4)但急性心梗者多有反復發(fā)作的心絞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向頸部、左臂放射,能用硝酸鹽及嗎啡緩解;而腹主動脈瘤破裂的疼痛有部位廣泛、嗎啡等鎮(zhèn)痛劑無效的特點。且急性心梗的心電圖可見一系列心梗圖型演變,血清心肌酶譜升高呈特定的曲線,這些均是與腹主動脈瘤破裂的鑒別點。2.縱隔腫瘤：多數病例可根據X線檢查顯示腫瘤的位置、形態(tài)、密度、有無搏動等做出鑒別診斷，必要時行CT、磁共振或血管造影檢查。3.中心型肺癌：可有咯血、胸痛、咳嗽等表現(xiàn)，X線胸片顯示腫塊為分葉團塊狀、邊緣有毛刺，痰內可查到癌細胞，支氣管鏡及病理檢查可明確診斷。4.腹膜后腫瘤：腹膜后腫塊可將主動脈向前推移，常在體表捫到淺在搏動的腹主動脈，易于混淆。腹部B型超聲檢查，有助于鑒別。5. 中心型肺癌：兩個疾病的癥狀相似性：咳嗽、咯血及肺部腫塊是肺癌的重要癥狀與體征,而有的主動脈瘤可致肺靜脈壓升高,使支氣管黏膜下的小靜脈曲張與破裂,導致咳嗽、咯血等癥狀。加之有些患者原本就有咳嗽病史,X線胸片上突出的主動脈瘤瘤體會被誤認為肺部腫塊。6. 腹主動脈瘤需進行鑒別的疾病：腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),錯誤的診斷也多數與之關聯(lián)。其中最常見的誤診疾病是腎絞痛,在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常將醫(yī)生的思路錯誤地引向尿路結石、腎絞痛,卻不知這些表象是因為浸泡于大量血液中的腎臟、輸尿管受到刺激,或者腎動脈開口受到破裂,波及而導致的。腹痛等癥狀還經常被錯誤地歸因于腹腔疾病,如胃腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹主動脈瘤破裂產生類似這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈2消化道瘺、瘤體內附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關。腹主動脈瘤破裂易被嵌頓性腹股溝疝所掩蓋而造成的漏診。腹主動脈瘤同時合并腹股溝疝和(或)肺氣腫,全身性結締組織發(fā)育不良和退化也許是二者共同病理基礎。當腹主動脈瘤破裂時,腹膜后巨大血腫使腹股溝薄弱處所受的壓力驟增,導致疝內容嵌頓,極易使醫(yī)生被表面現(xiàn)象蒙蔽而漏診腹主動脈瘤。2020年12月21日1610
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 隨著螺旋CT的不斷普及，越來越多的主動脈弓部動脈瘤被早期診斷及接受治療，其中包括主動脈弓真性動脈瘤、假性動脈瘤、和夾層動脈瘤，今天我們討論的是真性動脈瘤和假性動脈瘤的治療方式。主動脈弓真性和假性動脈瘤并不是腫瘤，而是主動脈壁結構出現(xiàn)局限性病變，形成向外膨出的瘤樣血管，其內徑遠遠超過正常的組織結構。引起動脈瘤的原因多種多樣，主要包括高血壓、動脈粥樣硬化、感染、外傷等等。動脈瘤對人體的危害主要包括：破裂、對周圍組織的壓迫。其中最重要就是破裂，常導致患者的猝死。那么如何治療主動脈弓部動脈瘤呢，目前治療方式包括外科手術和介入技術。因為主動脈弓部動脈瘤主要累及弓部的各個分支，無充分的錨定區(qū)，因此，如果單純全部采用介入技術需要綜合運用開窗、煙囪技術等等，因達到重建弓上分支的目的。介入的優(yōu)點是不用打開胸腔，無手術的創(chuàng)傷。但是其缺點在于因為開窗技術的運用，無法避免造成I型內漏的存在，動脈瘤內壓力仍然保持較高，動脈瘤仍然持續(xù)存在。缺點二就是費用昂貴，較開胸手術費用增加一倍，支架部分地區(qū)無法報銷，只能自己負擔。缺點三，目前綜合國內大心血管治療中心，經常遇到介入術后，因支架并發(fā)癥再次引起夾層動脈瘤，被迫再次進行急診手術，給患者造成二次傷害。二周前，一名55歲患者由介入科轉入我科，因為該患者的左椎動脈直接發(fā)自主動脈弓，介入無法重建左椎動脈，因此建議外科開刀，患者是一名司機，左椎動脈供應人體的后腦部分，非常重要，因此一定要保住這根血管。結合患者的實際情況，我采用Debranch＋術中支架技術，全面重建患者弓上各個血管，在深低溫情況下植入一根120mm支架，完全隔絕弓部的動脈瘤。術中體外循環(huán)只阻斷了28分鐘，患者術后3小時清醒，四肢活動良好。比一般的心臟外科手術恢復還要快。術后再次行CTA檢查，椎動脈完全重建滿意，術后7天患者即可以完全走路回家，患者及家屬非常滿意。其總體花費也只是原計劃介入手術費用的一半，不到十萬塊錢解決所有問題。這種外科手術方式，治療弓部動脈瘤更加徹底，適用于一般條件較高，對遠期生活治療及預期壽命要求較高的患者。目前部分文獻指出，年齡低于70歲的患者，預期壽命超過5年的患者，均推薦外科微創(chuàng)手術治療弓部動脈瘤。2020年05月24日5613
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 主動脈瘤是比較常見的主動脈擴張性疾病，一旦主動脈瘤形成，如果沒有手術禁忌，建議積極的手術治療。任何保守治療都不會使主動脈瘤減小或者消退，隨著病情的進展，一旦主動脈瘤發(fā)生破裂，造成出血休克，病情就十分危急了。目前主動脈瘤的腔內支架治療，已成為主動脈瘤手術治療的重要手段，可以說支架介入已經成為了動脈瘤修復的主流手段。 主動脈瘤的支架治療，具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點，成為了很多既往開刀手術風險極大的患者的福音。正常情況下，我們采用雙色股動脈切開或者穿刺，將覆膜支架植入到動脈瘤之中，使動脈的血流改道，動脈血流不再充盈至動脈瘤體中，而是通過覆膜支架將動脈瘤的近遠端的正常動脈連接，主動脈瘤體會慢慢的血栓化，從而起到了隔絕主動脈瘤的作用。 由于主動脈有很多重要的分支血管，比如鎖骨下動脈，腹腔干，腎動脈，腸系膜動脈等，這些分支血管為機體的重要器官提供血供。因此，某些主動脈瘤累及這些重要的分支血管時，我們無法直接用覆膜支架將主動脈瘤隔絕，因為這樣也同時覆蓋了這些重要的分支血管，造成重要器官供血不足。由此產生了主動脈瘤支架開窗技術。開窗技術分為預開窗和原位開窗，無論是哪一種開窗技術，其根本都是在覆膜支架上精確的定位，計算好重要分支血管的位置，將這一部分覆膜支架上的覆膜去除，這樣覆膜支架植入后，重要分支血管的血供，就可以通過開的這個窗來確保了。 主動脈瘤開窗技術是一個相對比較復雜的腔內手術技術，但現(xiàn)在手術技術逐漸成熟。開窗技術的發(fā)展與成熟，為腔內治療處理復雜主動脈瘤提供了技術支持，其長期效果仍需要進一步觀察和隨訪。2020年02月11日2265
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王春主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心臟外科 大血管的定義是按解剖來的，是指從心臟發(fā)出主動脈根部開始，直至腹主動脈末端分出雙髂動脈的全程，主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈。關鍵的解剖標志，主動脈瓣環(huán)至主動脈竇管交界部為根部、竇管交界部至無名動脈起始位升主動脈、左鎖骨下動脈以遠至膈肌為降主動脈、膈肌以下至雙髂起始位腹主動脈。大血管的疾病主要有：先天性（馬凡綜合癥、Loeys-Dietz綜合征、Ehler-Danlos綜合征等遺傳性結締組織?。?、動脈粥樣硬化、感染、外傷等按病理分型有：真性動脈瘤（瘤壁為主動脈全層）、假性動脈瘤（瘤壁僅為動脈內膜及或部分中層，絕對不是全層，并且存在瘤頸）、主動脈夾層（急性）以及主動脈夾層動脈瘤（慢性）。動脈瘤演變成夾層也是瞬間的，在劇烈咳嗽、便秘、過勞、激動等情況下最容易發(fā)生。動脈瘤可以再主動脈的任意一段發(fā)生，但還是有一定的好發(fā)部位。真性動脈瘤好發(fā)在主動脈根部、升主動脈和腹主動脈；假性動脈瘤好發(fā)在主動脈峽部，即主動脈弓遠部與降主動脈起始部交界；主動脈夾層好發(fā)于腹主動脈和升主動脈，夾層是可以瞬間就能從上至下或從下至上的累及全程，伴有胸腔積液或心包積液時表明已經部分破裂。胸主動脈瘤的手術指證（因為我主要了解這一部分），直徑在5.5-6厘米以上上，需要手術切除置換；有家族史、遺傳因素的，直徑5厘米需要手術；無家族史、遺傳因素的，直徑5厘米的，嚴密監(jiān)測，生長速度0.5-1厘米/年，則需要做手術。因為動脈瘤手術的整體效果好和手術死亡率低，部分有經驗的醫(yī)生已經明顯放低手術的標準。（1）主動脈根部瘤因為涉及到主動脈瓣的問題，所以存在兩種主要術式：Bentall和David手術，兩個手術都是用外科醫(yī)生名字命名的。Bentall：應用帶有人工瓣膜的人工血管進行主動脈根部置換，并行冠狀動脈開口移植。David：保留自體的主動脈瓣葉，應用人工血管置換主動脈根部，并行冠狀動脈開口移植，技術難度要求較高。（2）主動脈弓部手術需要應用深低溫停循環(huán)技術，術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率略高，仍是臨床熱點問題之一。（3）降主動脈手術常涉及肋間動脈，容易影響脊髓的供血，術后發(fā)生容易出現(xiàn)截癱。（4）腹主動脈手術最容出現(xiàn)損傷的就是腎，急性腎損傷是累及腹主動脈最常見的并發(fā)癥。主動脈夾層的分型常用主要有Debaykey分型和Stanford分型，國際上最常用的是Stanford分型，更簡單。Debaykey分型：I 型累及主動脈全程；II型累及升主動脈；III型累及降主動脈及以下。Stanford分型：A型累及升主動脈或主動脈弓的；B型僅累及降主動脈及以下。Stanford A型：一旦發(fā)現(xiàn)，48小時內死亡率50%，一周內80%死亡，一年內95%死亡，一旦診斷應該盡快手術，條件允許的醫(yī)院，可以開急診手術。主要采用人工血管置換，近年也出現(xiàn)介入支架治療，但目前還不是指南推薦。Stanford B型；穩(wěn)定性的，胸痛用藥后很快緩解，癥狀消失，無胸腔積液的，可考慮保守治療。不穩(wěn)定的，胸痛反復、持續(xù)、癥狀不緩解，合并胸腔積液或器官灌注不良的，應盡早手術。一般為血管介入支架治療，累及遠弓部時常選擇外科手術，術中支架釋放。本文系王春醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年10月19日3701
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孫蓬主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 血管外科 揚州市第一人民醫(yī)院血管外科近日為一位86歲高齡患者實施了微創(chuàng)胸主動脈弓動脈瘤腔內隔絕術，目前患者病情恢復良好，已準備出院喜迎新春?；颊?，顧某，86歲，除了有高血壓的老毛病外，身體還算是硬朗。最近幾個月不明原因的出現(xiàn)聲音嘶啞，去醫(yī)院一檢查才得知：老人的胸主動脈上長了個大瘤子！接診的醫(yī)生告訴她的家人，這種動脈瘤很兇險，一旦破裂，無法搶救。這可怎么辦？真是急壞了老人的兒女，經別人推薦，他們來到了揚州市第一人民醫(yī)院血管外科孫蓬主任的專家門診。經過相關檢查后，孫蓬主任告訴其家人：老人的主動脈弓部瘤樣擴張，最大直徑處達6厘米，而且瘤體復雜。主動脈瘤雖不是腫瘤，但它的危害并不次于腫瘤，隨時都會有破裂的危險，需要接受手術治療。據孫蓬主任講：本病發(fā)病緩慢，在瘤體對臨近器官無明顯壓迫或破裂之前，大多數胸主動脈瘤可無癥狀，于胸攝片時發(fā)現(xiàn)，患者的臨床表現(xiàn)和瘤體的大小和部位有關。如主動脈瘤壓迫氣管和支氣管可引起咳嗽、氣急、肺炎和肺不張；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經引起聲音嘶?。粔浩入跎窠浺痣跫÷楸?；壓迫上腔靜脈和頭臂靜脈可引起上肢及頸部、面部、上胸部浮腫；壓迫胸骨可引起胸痛等；由于癥狀不典型，很多患者都被誤診，延誤了治療時機。約80%的胸主動脈瘤是繼發(fā)于高血壓病動脈粥樣硬化，如果不采取積極的治療措施，其破裂死亡率極高，當胸主動脈瘤直徑大于6厘米時，極易發(fā)生瘤體破裂而死亡。目前，大動脈瘤的治療，可以采用血管腔內支架封堵的微創(chuàng)技術，避免了以前開刀的創(chuàng)傷，風險明顯減小，而且病人也容易接受，手術之后恢復快。由于動脈粥樣硬化和非特異性主動脈退行性病變是導致動脈瘤形成的主要原因，所以要預防和積極治療動脈粥樣硬化。平時清淡飲食，注意運動，控制血壓，定期體檢。主動脈瘤一旦確診，其直徑大于5厘米者，無論有無癥狀，都應及早進行手術治療。2016年02月06日3532
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 因頸、腰椎痛到醫(yī)院住院，檢出腎結石伴積水、腦梗、主動脈弓動脈瘤等，血壓稍高 正在打吊針治腎結石、每天吃控制血壓藥 尊敬的主任，請問這個主動脈弓動脈瘤能實行單純的介入治療嗎？海南的醫(yī)生說由于位置不好，無法實行介入治療。祝新年快樂?；颊撸哼€有幾張患者：有新資料上傳患者：病人的身體還不錯，想上你們那看一下，先了解有沒有可以只介入治療，因為老人可能無法承受手術南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血管外科周忠信：患友您好：這個部位的動脈瘤施行單純介入有困難，技術要求高?？尚蟹桨福涸谌砬闆r好、心肺腎功能基本正常下：1支架開槽2雜交手術（頸上肢血管搭橋）、3煙囪技術4非手術保守治療：降壓、降脂、控制血糖、止咳、通便、控制前列腺增生2012年01月11日3179
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2011年03月17日2423
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徐根興主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心血管外科 概述：胸主動脈夾層動脈瘤并不是生長在胸主動脈上的腫瘤，而是胸主動脈壁在受到某些病理因素的破壞后，高速、高壓的主動脈血流將其內膜撕裂，使主動脈的內膜和外膜分離，形成夾層，并導致破裂口附近胸主動脈的外膜擴張而形成動脈瘤。其危害是發(fā)生瘤樣擴張的胸主動脈壁外膜隨時可能破裂導致患者迅速出血、死亡。常見的引起胸主動脈夾層動脈瘤的原因有：高血壓、動脈硬化、醫(yī)源性損傷、炎癥、馬凡氏綜合征等。其中因高血壓引起的夾層動脈瘤常見于50-60歲的男性患者，多有10余年的高血壓病史；而馬凡氏綜合征則是一種先天性、遺傳性疾病，患者由于長骨發(fā)育過長而具有修長的身材，因此從事體育運動有一定的優(yōu)勢，但此類患者常在青年時期死于動脈瘤的破裂，因此又被稱為“運動員殺手”，著名的女排運動員海曼就是馬凡氏綜合征患者。主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率，每年每百萬人口約為5～10例。男女之比約為3∶1，發(fā)病年齡大多數在40歲以上。1965年DeBakey按夾層動脈瘤發(fā)生的部位和范圍分為三種類型，在臨床上得到廣泛應用。Ｉ型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。Ⅱ型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。Ⅲ型：內膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈。 主動脈夾層動脈瘤病情異常兇險，發(fā)生夾層動脈瘤后24小時生存率僅40％，1星期生存率為25％，3個月生存率僅10％。病變累及升主動脈者預后更差，1個月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動脈者則1個月生存率可達75％。夾層動脈瘤的介入治療20世紀90年代出現(xiàn)夾層動脈瘤腔內隔絕術使胸主動脈夾層動脈瘤的治療進入了嶄新的微創(chuàng)時代。胸主動脈夾層動脈瘤是胸主動脈的內膜撕裂和外膜擴張而非腫瘤，其治療的目的是預防破裂而不是切除病變組織，只要使用人工血管將高速高壓的胸主動脈血流與病變的血管壁隔開，使血流不再經內膜破口進入夾層，而進入遠端主動脈，不再沖擊已擴張的胸主動脈外膜，就可以預防其破裂達到治愈。腔內隔絕術就是將與病變段胸主動脈匹配的帶有鈦記憶合金支架的人工血管預置于導管內，在X-線透視監(jiān)視下，經股動脈導入，當人工血管到達病變胸主動脈部位后，將人工血管從導管內釋放，記憶合金支架在血液37℃溫度下恢復至原來口徑，將人工血管撐開固定于病變胸主動脈兩端的正常主動脈上，血流即從人工血管腔內流過，胸主動脈夾層的內膜破口及瘤樣擴張即被隔絕。腔內隔絕術適用于DeBakey分類屬Ⅲ型夾層主動脈瘤，只要夾層內膜破裂口距左鎖骨下動脈開口1.5厘米以上，人工血管近端能固定于內膜破裂口以上而又不會阻塞左鎖骨下動脈即可，這就是說約有90%的夾層主動脈瘤可經腔內隔絕術治愈。與傳統(tǒng)的開胸巨創(chuàng)手術相比，腔內隔絕術最突出的特點是微創(chuàng)，手術僅需在大腿根部作一個3cm長的小切口即可完成，患者術后恢復快，并發(fā)癥率、死亡率低，并且使許多因高齡，多并存病而不能耐受傳統(tǒng)手術的患者獲得了治療機會。因而腔內隔絕術的出現(xiàn)被成為是胸主動脈夾層動脈瘤手術治療史上的又一次革命。我院主動脈夾層治療特色大血管手術和介入治療是外科治療的難點。我院心胸外科是全國較早進行大血管手術治療和介入治療的單位，擁有主動脈夾層治療綠色通道，24小時為患者服務。該科每年收治主動脈夾層病人60余例，完成手術和介入治療30余例，治療成功率超過85％，在華東地區(qū)居于前列。目前，心胸外科大血管手術體外循環(huán)時間36.0～195.0 min，平均(60.3 ±37.6) min；動脈阻斷時間30.0～65.0 min，平均(42.3 ±12.4) min。手術成功率89％，術后1年生存率88％，3年生存率75％。介入治療術時間 23.0～163.0 min，平均(58.3 ±34.2) min；手術成功率95％，術后1年生存率93％，3年生存率85％。手術數量和成功率均達到國際先進水平。2011年03月17日2930
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