原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥(essential mixed cryoglobulinemiaEMC)也稱紫癜-關(guān)節(jié)痛-冷球蛋白血癥綜合征臨床以紫癜皮損、關(guān)節(jié)痛、貧血、腎損害和高γ球蛋白血癥為特征Meltzer(1966)在Wintrobe(1933)和Iener(1947)的基礎(chǔ)上最早對此病做了系統(tǒng)性描述，在此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)骨髓瘤等惡性腫瘤也可伴有冷球蛋白血癥，并出現(xiàn)與本病相同的臨床特征。疾病簡介 此外，如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、麻風(fēng)溶血性貧血、急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及舍格倫綜合征等疾病也可伴有冷球蛋白血癥，并對由這些疾病伴隨的冷球蛋白血癥稱之為繼發(fā)性冷球蛋白血癥。發(fā)病人群 本病兩性均可發(fā)病，但以女性多見好發(fā)于青壯年，以25～45歲多見。病因尚未確定 本病的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。近年來有人發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染者此病的發(fā)病率較高但已肯定它是一種自身免疫性風(fēng)濕病體內(nèi)自身免疫反應(yīng)所形成的混合型冷球蛋白對其發(fā)病起決定性作用。所謂的冷球蛋白是指在低溫時(shí)可發(fā)生可逆性凝集的蛋白質(zhì)復(fù)合物其主要成分健康搜索是免疫球蛋白，也包含少量纖維蛋白原、脂蛋白、膠原蛋白、補(bǔ)體及其他血清蛋白成分。從免疫化學(xué)方面將冷球蛋白分為3種類型：Ⅰ型為單克隆冷球蛋白型，含有兩種或兩種以上單克隆抗體，包括有IgA、IgG和IgM；Ⅱ型為單克隆和多克隆的混合冷球蛋白型包括有IgM-IgG、IgA-IgG和IgG- IgG型等；Ⅲ型混合多克隆冷球蛋白型，包括IgA-IgG和IgM-IgG-IgA。原發(fā)性冷球蛋白血癥主要包括Ⅱ、Ⅲ型冷球蛋白，混合型冷球蛋白為冷凝集的類風(fēng)濕因子(RF)，其中含有IgM起抗體作用，能與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇結(jié)合，形成免疫復(fù)合物并發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)。偶爾混合型冷球蛋白中的IgA起抗體作用，可與多克隆IgG的Fc段抗原決定簇反應(yīng)。混合冷球蛋白中的IgG成分為多克隆抗體，不具有類風(fēng)濕因子的生物功能，它的冷凝集性取決于所含的IgM，但引起冷凝集必須有IgG的參與，若IgG與特異性抗原形成復(fù)合物，則IgG特別易與IgM相互作用，從而表現(xiàn)IgG對混合型冷球蛋白冷凝集起抗原作用，但這種抗原作用必須在適當(dāng)?shù)目乖cIgG作用之后使后者結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，才能顯示出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制 冷球蛋白致病的作用機(jī)制尚不十分清楚。研究證明健康搜索：冷球蛋白作為免疫復(fù)合物沉積于血管壁上激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑和旁路途徑，使小血管產(chǎn)生免疫性血管炎，導(dǎo)致受累血管所在部位的組織缺血。同時(shí)，也由于血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和血液黏度增高紅細(xì)胞凝集、凝血及血小板功能異常等加重組織缺血從而發(fā)生一系列臨床癥狀。這一機(jī)制在繼發(fā)性冷球蛋白血癥如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病中可能也是如此?；旌侠淝虻鞍椎闹虏∽饔眠€取決于它的耐冷程度和結(jié)合補(bǔ)體的能力，在室溫下可冷凝的冷球蛋白容易沉積而起致病作用，容易結(jié)合補(bǔ)體的混合冷球蛋白引起的免疫病理損傷作用也較強(qiáng)。 皮膚活檢顯示為白細(xì)胞破碎性血管炎，其病理改變?yōu)槠は旅?xì)血管、小動脈、小靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、炎性變性與壞死周圍有中性粒細(xì)胞浸潤，有時(shí)伴有類纖維蛋白沉積。在內(nèi)臟的活組織檢查也同樣可見到與皮膚相似的血管炎性病變。 腎臟活檢可有廣泛性增生性腎小球腎炎，受累的腎小球基底膜增厚伴中性粒細(xì)胞浸潤，也可見有局灶性腎炎和膜增殖型腎炎，但有時(shí)增生反應(yīng)較輕，這些變化主要由于冷球蛋白參與形成的免疫復(fù)合物沉積于腎小球的血管內(nèi)膜所致在許多病例中發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮增生和基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物，尤其是在急性腎功能衰竭的患者，可見有大片基底膜內(nèi)嗜酸沉淀物以及完全性毛細(xì)血管腔閉塞，基底膜碎裂，類似于膜增殖型腎炎健康搜索的改變另有一些病例可出現(xiàn)伴隨發(fā)生的局灶性纖維蛋白樣壞死性腎動脈炎，腎小管和腎實(shí)質(zhì)損傷較輕。部分病例可見有腎間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，并伴有纖維化。少數(shù)病例鶒的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可見有包涵體結(jié)晶。 電子顯微鏡下可見血管內(nèi)皮下沉積物中冷結(jié)晶包涵體及纖維素和管狀結(jié)構(gòu)。免疫病理學(xué)檢查在栓子內(nèi)和血管壁內(nèi)可出現(xiàn)IgM、IgG和C3沉著。這些物質(zhì)也沉著在基底膜上而呈顆粒狀分布，從而證明了免疫在本病發(fā)病中所起的作用。臨床表現(xiàn) 病程早期多數(shù)患者僅表現(xiàn)為遇冷或接觸冷水時(shí)出現(xiàn)手指或足趾雷諾現(xiàn)象，但這些病例中并非出現(xiàn)肢端蒼白-發(fā)紺-紫紅色這種典型的雷諾現(xiàn)象經(jīng)過，而是更多的病例出現(xiàn)發(fā)紺為主要表現(xiàn)過程。隨著病情的發(fā)展，遇冷時(shí)尚可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木也可有關(guān)節(jié)疼痛或肌肉疼痛，甚至出現(xiàn)紫癜或皮膚紫色花紋。皮膚 黏膜損害 最常見為反復(fù)發(fā)作性可觸及的非血小板減少性紫癜，無瘙癢，常分布于下肢尤其是踝周圍，也可在鼻、耳口腔等其他暴露部位鶒。紫癜呈間歇發(fā)作，成批出現(xiàn)，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天到1周多數(shù)病例可反復(fù)發(fā)作多年，消退后局部可留色素沉著。在踝等關(guān)節(jié)處的皮損有時(shí)可出現(xiàn)皮膚潰瘍。 雖然遇冷、外傷、運(yùn)動長期站立或急性感染可以誘發(fā)皮膚損害，但其癥狀與環(huán)境溫度無關(guān)其癥狀在夏季較冬季為重者也屬常見。盡管冷球蛋白血癥仍在進(jìn)行性發(fā)展但紫癜偶可自行緩解，不少病例可反復(fù)出現(xiàn)寒冷性蕁麻疹這些皮膚黏膜的表現(xiàn)有時(shí)可為疾病活動的惟一癥狀。關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié)疼痛是本病的另一種常見的早期表現(xiàn)全身任何關(guān)節(jié)均可受累，但以手和踝關(guān)節(jié)最為常見。有時(shí)癥狀發(fā)作可伴有肌痛，甚至無關(guān)節(jié)癥狀的情況下也可出現(xiàn)輕度肌痛和乏力。關(guān)節(jié)肌肉的癥狀有時(shí)與整個(gè)病情不平行，可隨著病情的發(fā)展而消失這種關(guān)節(jié)病變常無明顯的晨僵現(xiàn)象。腎損害 半數(shù)以上的患者有腎臟受累的表現(xiàn)，其中部分患者有水腫、大量蛋白尿和高血壓。大部分腎損害鶒的患者表現(xiàn)為急、慢性腎小球腎炎，少數(shù)患者可出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎，甚至很快發(fā)展為尿毒癥腎臟損害有時(shí)是無癥狀性的，許多有腎臟損害的患者是通過常規(guī)化驗(yàn)或隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿、膿尿及紅細(xì)胞管型尿蛋白主要為白蛋白，而尿液輕鏈和本-周蛋白不高因此在對本病檢查時(shí)應(yīng)對腎臟及其功能做常規(guī)檢查。消化系統(tǒng) 有2/3的患者可出現(xiàn)肝臟不同程度的腫大，或伴有脾大，有更多的患者伴有肝功能異常。這些患者的大部通常是無癥狀的，嚴(yán)重的患者由于肝病甚至肝硬化而致門脈高壓，或急進(jìn)性肝功能衰竭。肝臟活組織常顯示為不同程度的肝炎、血管炎、肝硬化和纖維化，有漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤在這些患者中血清乙肝病毒表面抗原和抗體的陽性率很高。胃腸道血管炎有不定位性腹痛，遇冷可誘致腹痛發(fā)作或加劇，有時(shí)患者可出現(xiàn)上消化道出血或便血，大便隱血試驗(yàn)陽性；腸系膜動脈供血不足時(shí)可引起腹瀉或便秘。個(gè)別患者可發(fā)生非典型性消化性潰瘍。神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3的患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，Ⅲ型較Ⅰ、Ⅱ型的患者更常見表現(xiàn)為腦病、腦神經(jīng)麻痹錐體束征、脊髓炎和錐體外系統(tǒng)表現(xiàn)。這些病變主要是由冷球蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁的沉積，造成中樞的血管炎癥，使該部位發(fā)生淤血出血和炎性細(xì)胞浸潤，同時(shí)可有神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生。一些患者也可有多發(fā)性非對稱性周圍神經(jīng)病變早期表現(xiàn)為感覺異常，也可出現(xiàn)運(yùn)動障礙、肌萎縮、肌力減退和肌電圖異常。其他 本病也可累及心臟，表現(xiàn)為心肌炎冠狀動脈炎、一過性心包炎和心律失常等，但發(fā)生率較低，常常是無癥狀性的。肺部受累可表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和輕度胸膜炎個(gè)別病例可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)和胰腺受累的現(xiàn)象，往往是通過病理學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)的。有時(shí)可出現(xiàn)全身淺淋巴結(jié)腫大或下肢淋巴結(jié)腫大。并發(fā)癥 本病可與舍格倫綜合征、橋本甲狀腺炎、克羅恩病等重疊，病程后期可合并全身性感染，如結(jié)核、革蘭陰性桿菌感染。編輯本段病原診斷 對遇冷時(shí)出現(xiàn)或加重的非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有或鶒不伴有腎炎的病例，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性冷球蛋白血癥的可能，再通過測定體內(nèi)冷球蛋白陽性時(shí)可確診本病。但應(yīng)依次排除如下疾病引起的繼發(fā)性冷球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最后通過免疫學(xué)檢查確定冷球蛋白中存在的IgM、IgG、IgA及C3更有利于確定本病的免疫學(xué)類型。 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-鑒別診斷原發(fā)性寒性蕁麻疹 本病為常染色體顯性遺傳性疾病，部分為獲得性?；颊唧w內(nèi)既無冷寒血素也無冷凝集素和冷球蛋白，遇冷時(shí)全身出現(xiàn)蕁麻疹，可能是由于冷刺激使肥大細(xì)胞釋放組織胺所致。此病在病情發(fā)作過程中不出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腎炎及其他癥狀冷溶血素綜合征 該綜合征是由體內(nèi)存在的冷溶血素(其本質(zhì)為IgG抗體)于溫度低于20℃ 時(shí)，在補(bǔ)體介導(dǎo)下與紅細(xì)胞結(jié)合并使其發(fā)生溶血所致。其臨床特征為遇冷后出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐支氣管哮喘高血壓、心動過速、全身性寒性蕁麻疹和醬油色血紅蛋白尿伴有急性溶血性貧血。鑒定冷溶血素的Donath-Landsteiner試驗(yàn)陽性，通常滴度在1∶2～1∶64為陽性，Coomb試驗(yàn)陽性。一般無關(guān)節(jié)癥狀、腎炎及其他系統(tǒng)表現(xiàn)，體內(nèi)冷球蛋白不高類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性補(bǔ)體水平正常冷凝集素綜合征 該綜合征鶒是體內(nèi)存在過高的冷凝集素在冷刺激時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合而造成急性溶血綜合征。經(jīng)免疫學(xué)檢查證實(shí)鶒：冷凝集素屬于κ輕鏈型IgM抗體健康搜索，具有冷球蛋白特性，通常與I抗原相互作用，在補(bǔ)體介導(dǎo)作用下可引起溶血。冷凝集素綜合征分急性亞急性和慢性3種類型，前兩型系繼發(fā)于某些病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴瘤等。而慢性型為特發(fā)性三型的共同特征為遇冷后肢端、鼻、耳等處的淺表血管內(nèi)紅細(xì)胞自發(fā)性凝集而引起發(fā)紺健康搜索受累部位溫度上升后發(fā)紺消失。血液生化學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)自身血液在低于20℃時(shí)自動凝固。37℃時(shí)Coomb試驗(yàn)陽性在20～30℃時(shí)輕度酸化血液后可發(fā)生補(bǔ)體依賴性貧血。外周血有溶血性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞可升高或減少，血小板減少，其他溶血試驗(yàn)也為陽性少數(shù)病例蛋白電泳可在γ和β區(qū)出現(xiàn)副蛋白峰。 總之，冷溶血素綜合征和冷凝集素綜合征都是冷溶血性貧血，原發(fā)性冷球蛋白血癥是一種免疫復(fù)合物性血管炎疾病無溶血性貧血，較易鑒別。編輯本段檢查常規(guī)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血常規(guī)及血沉 部分患者有輕度貧血，白細(xì)胞可有輕度升高或減少。血液黏稠度增加，紅細(xì)胞呈串錢樣排列多數(shù)患者血沉增快。 2.尿常規(guī) 半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型和膿細(xì)胞。 3.生化學(xué)檢查 約2/3的患者可有肝功能異常血清GPT升高和膽紅素升高等當(dāng)腎功能受累時(shí)可出現(xiàn)BUN升高、血鉀升高和CO2CP降低蛋白電泳示γ球蛋白升高。 4.免疫學(xué)檢查 血清IgG、IgM升高有時(shí)IgA升高補(bǔ)體降低鶒，少數(shù)患者可有類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性部分患者細(xì)胞免疫低下血清冷球蛋白測定 血清冷球蛋白測定是本病的特異性檢查。于室溫下采空腹靜脈血5ml,置潔凈的普通試管中不加抗凝劑，立刻置于37℃水浴1～2h使其凝固，然后在37℃、3000r/min條件下離心，所得血清在同樣條件下再離心1次，以保證血清中無血細(xì)胞存在。將第2次離心后所得血清再移入5ml刻度的離心管中，在4℃冰箱內(nèi)孵育72h。冷孵育后的血清在4℃、3200r/min條件下離心15min如有沉淀，移去上面的血清，再將冷球蛋白沉淀：用4℃生理鹽水洗滌，再冷離心，再洗滌，反復(fù)3～5次，直到最后在洗滌上清液內(nèi)測不到蛋白為止。然后將凈化的冷沉淀溶于適量的0.05mmol/LpH 8.2的巴比妥緩沖液冷球蛋白定量和免疫化學(xué)分析，測定冷球蛋白中所含的IgM、IgG、IgA和C3，冷球蛋白大于14mg/L為陽性，但應(yīng)注意由于各種族人群地區(qū)和實(shí)驗(yàn)室條件不一冷球蛋白測定值不完全統(tǒng)一。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)值。 冷球蛋白的臨床意義：①冷球蛋白是一類免疫復(fù)合物，可為免疫復(fù)合物病提供診斷依據(jù)。②許多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、冷球蛋白出現(xiàn)與消失和疾病的活動與緩解有明顯關(guān)系，對病情和預(yù)后的評價(jià)有一定意義③作為一種簡便的免疫復(fù)合物分離和提純方法，為抗原、抗體和其他成分的檢定提供了條件有一定的理論意義。其它輔助檢查 當(dāng)中樞神經(jīng)出現(xiàn)病變時(shí)，可有腦電圖、腦CT和腦核磁共振檢查異常。心臟受累時(shí)，多數(shù)患者可有心電圖異常鶒。部分患者可顯示肺間質(zhì)改變。 相關(guān)檢查 : C3 pH（尿）二氧化碳結(jié)合力免疫復(fù)合物 免疫球蛋白A 免疫球蛋白G 免疫球蛋白M 冷球蛋白 尿氮抗核抗體類風(fēng)濕因子腦脊液谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶血沉編輯本段治療與預(yù)防 冷球蛋白血癥的治療依病情輕重而不同，重癥患者應(yīng)將原發(fā)病治療與對癥治療和免疫調(diào)節(jié)治療合理聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到較好的效果但治療中仍存在療效不甚滿意、復(fù)發(fā)率高等問題。一般治療 患者應(yīng)防止寒冷刺激，注意保暖，關(guān)節(jié)痛給予非甾類消炎鎮(zhèn)痛藥。下肢紫癜者避免久立有雷諾現(xiàn)象者可給予血管擴(kuò)張劑如硝苯地平(心痛定)、妥拉唑啉及抗凝劑如腸溶阿司匹林(50～100mg/d)。病原治療 有報(bào)道細(xì)菌性心內(nèi)膜炎經(jīng)抗菌治療后冷球蛋白血癥也隨之好轉(zhuǎn)。故如有明確病原者應(yīng)給予相應(yīng)的治療。丙型肝炎病毒感染者可用重組α-干擾素治療。用法為3萬U，3次/周3個(gè)月為1療程，也有用至1年的長療程療法。在治療期間至少50%以上的患者可有臨床及血清學(xué)改善停藥后有部分病人易復(fù)發(fā)。此外α-干擾素的長期應(yīng)用有一定的副作用，使一部分病人不能耐受。伴有淋巴增殖性疾病者經(jīng)α-干擾素治療后也有一定療效。血漿置換 血漿置換是治療本病的一個(gè)有效的措施，特別是有嚴(yán)重血管炎和重要臟器損害者。它能有效地清除血中冷球蛋白及病原體，解除單核-巨噬系統(tǒng)的封閉狀態(tài)恢復(fù)其吞噬功能血漿置換的量和次數(shù)以及間隔時(shí)間無一定限制。血漿置換后須聯(lián)用免疫抑制藥，以防止異常免疫球蛋白反跳。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥 當(dāng)病情嚴(yán)重且伴有進(jìn)行性腎臟或神經(jīng)病變時(shí)，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素如潑尼松(強(qiáng)的松)每天1mg/kg，甚至更大量。療程3～6周，顯效后逐漸減量。免疫抑制藥如環(huán)磷酰胺的沖擊療法也可以使用，用量為0.5～1.0g/m2體表面積3～4周1次需注意有感染原時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病原治療。其他治療方法 有人應(yīng)用大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療，劑量400mg/(kg·d)連用5天因病例少，不宜評價(jià)。也有采用脾臟切除術(shù)取得一定療效的。金匱腎氣丸治療本病有效有待進(jìn)一步觀察。預(yù)防 原發(fā)性混合型冷球蛋白血癥性血管炎-預(yù)后預(yù)防 預(yù)后 無腎炎者預(yù)后較好患者晚期多死于腎功能衰竭和感染。避免寒冷刺激注意保暖。對下肢有紫癜的患者應(yīng)減少站立時(shí)間。早診斷，早治療。

1、ANA定義：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體:抗單鏈(ds)-DNA抗體 抗雙鏈(ds)-DNA抗體 抗左旋-DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗總組蛋白抗體(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)抗核仁抗體 抗其他細(xì)胞成分: 指抗細(xì)胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義:一般將超過95％正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，對大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室而言，通常認(rèn)為IFANA滴度1：80為陽性。 4、ANA陽性的臨床意義 :可見于多種臨床情況，除了風(fēng)濕病外，也可見于正常人或非風(fēng)濕病: (1)健康人:年齡越大,陽性率越高(>60歲的陽性率為20%～25%),但為低滴度,均質(zhì)型或彌漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一級親屬,有近50%為陽性; (3)肺疾病:原發(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液病:活動性肝炎、原發(fā)膽汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等;（5）慢性感染: 寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等; （6）其他:Ⅰ型糖尿病, 多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附正常人%≧1：40 20-30≧1：80 10-12≧1：160 5≧1：320 3 臨床上如果ANA滴度≥1：1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果對初發(fā)患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（＋1：100）時(shí)，臨床意義也不大。因?yàn)槌龑?biāo)本稀釋處理之外，實(shí)驗(yàn)室在對Hep細(xì)胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1：100為定標(biāo)。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)?！安慌伦霾坏?，就怕想不到”。5、ANA陰性的意義：除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因 ：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被測出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實(shí)轉(zhuǎn)陰；其他實(shí)驗(yàn)室誤差，特別是試劑，有時(shí)試劑有問題會讓你很郁悶，有的病人出現(xiàn)ANA譜三陽，而且是一段時(shí)間內(nèi)多個(gè)病人，或明顯的SLE，但抗體就是陰性，讓你很郁悶，這時(shí)除排除其他情況外，注意一下實(shí)驗(yàn)試劑盒，是否是同一批試劑檢測的。6、抗ds-DNA 抗體：對SLE診斷有高度特異性，目前公認(rèn)為SLE的特異性抗體，并與疾病活動有關(guān)，可用于監(jiān)測SLE病情變化和觀察藥物療效 。7、抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜:抗SSA和抗SSB與Sjogren’s Syndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；抗ScL-70為SSC的標(biāo)記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點(diǎn)型，對熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實(shí)驗(yàn)室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%，且有報(bào)道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān),其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA：是指一組與中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將ANCA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegener’s肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動性相平行，結(jié)節(jié)性多動脈炎也可陽性。（2）p-ANCA（MPO）：特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動度相平行。顯微鏡下多動脈炎（MPA），Churg-Strauss綜合征及炎癥性腸病等有關(guān)，SLE患者可有10%~15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及血管損害時(shí)也可呈陽性。也與之有關(guān)。對于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進(jìn)一步檢測PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA 相關(guān)性血管炎，ANCA陰性。

顯微鏡下多血管炎診治指南（草案）【概述】顯微鏡下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）又稱顯微鏡下多動脈炎（microscopic polyarteritis），是一種系統(tǒng)性、壞死性血管炎，屬自身免疫性疾病。該病主要侵犯小血管，包括毛細(xì)血管、小靜脈或微動脈，但也可累及小和/或中型動脈，故需與結(jié)節(jié)性多動脈炎相鑒別。免疫病理檢查特征是血管壁無或只有少量免疫復(fù)合物沉積。可侵犯全身多個(gè)器官，如腎、肺、眼、皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，在臨床上以壞死性腎小球腎炎為突出表現(xiàn)，但肺毛細(xì)血管炎也很常見。本病男性多見，男女比約2：1，多在50~60歲發(fā)病，我國的確切發(fā)病率尚不清楚?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀與體征好發(fā)于冬季，多數(shù)有上呼吸道感染或藥物過敏樣前驅(qū)癥狀。非特異性癥狀有不規(guī)則發(fā)熱、疲乏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹痛、神經(jīng)炎和體重下降等。（1）腎 約70%~80%的患者腎臟受累，幾乎全有血尿，肉眼血尿者約占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血壓不多見或較輕。約半數(shù)病人呈急進(jìn)性腎炎綜合征，表現(xiàn)為壞死性新月體腎炎，早期出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（2）肺 約有50%患者肺受損，為僅次于腎的最易受累的器官，臨床上表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺腎綜合征，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭、肺出血等，其與肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture’s綜合征，亦稱抗基底膜性腎小球腎炎）很相似，后者抗腎小球基底膜抗體陽性以資鑒別。（3）消化道 可出現(xiàn)腸系膜血管缺血和消化道出血的表現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、黑便等。（4）心臟 可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。（5）耳 耳部受累可出現(xiàn)耳鳴、中耳炎、神經(jīng)性聽力下降，眼受累可出現(xiàn)虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、色素膜炎等。（6）關(guān)節(jié) 常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，其中僅10%的患者有關(guān)節(jié)液滲出、滑膜增厚和紅斑。（7）神經(jīng) 約20%~25%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累，可有多發(fā)性神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)血管炎等，表現(xiàn)為局部周圍感覺或運(yùn)動障礙、缺血性腦病等。（8）皮膚 約30%左右的患者有腎-皮膚血管炎綜合征，典型的皮膚表現(xiàn)為紅斑、斑丘疹、紅色痛性結(jié)節(jié)、濕疹和蕁麻疹等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一般實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞增多、血小板增高等及與出血不相稱的貧血，血沉升高、C反應(yīng)蛋白增高、類風(fēng)濕因子陽性、γ球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。（2） 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA），是本病診斷、監(jiān)測病情活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，陽性率50%~80%，其滴度通常與血管炎的活動度有關(guān)。ANCA針對的兩個(gè)主要抗原是絲氨酸蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又稱為pANCA（核周型），70%的MPA該抗體陽性；PR3-ANCA又稱為cANCA（胞漿型），多見于韋格納肉芽腫，但無腎外表現(xiàn)的壞死性新月體腎小球腎炎患者中有20%~30%PR3-ANCA陽性。（3） 腎活檢：病理特征為腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成，壞死節(jié)段內(nèi)和周圍偶見大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤。免疫學(xué)檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積，極少有免疫復(fù)合物沉積，這具有重要的診斷意義。肺組織活檢示肺毛細(xì)血管炎、纖維化，無或極少免疫復(fù)合物沉積?！驹\斷要點(diǎn)】本病尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下情況有助于MPA的診斷。1. 中老年，以男性多見；2. 具有上述起病的前驅(qū)癥狀；3. 腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進(jìn)性腎功能不全等；4. 伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；5. 伴有關(guān)節(jié)、眼、耳、心臟、胃腸道等全身各器官受累表現(xiàn)；6. P-ANCA陽性；7. 腎、肺活檢有助于診斷?！捐b別診斷】1. 結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN） 本病主要累及中型和/或小型動脈，無毛細(xì)血管、小靜脈及微動脈累及。是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫，腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動脈瘤，無急進(jìn)性腎炎，無肺出血。周圍神經(jīng)疾患多見（50%~80%），約20%~30%有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動脈成群出現(xiàn)。ANCA較少陽性（<20%），血管造影見微血管瘤、血管狹窄，中小動脈壁活檢有炎性細(xì)胞浸潤。2. 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strass Syndrome） 本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細(xì)胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可有ANCA陽性，但以pANCA陽性為多。3. 韋格納肉芽腫（Wegener’s granulomatosis） 本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶可累及大動脈，臨床表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生肺腎綜合征，cANCA陽性（活動期陽性率達(dá)88%~96%）。4. 肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture’s syndrome） 以肺出血和急進(jìn)性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積。5. 狼瘡性腎炎 具有典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)，加上蛋白尿即可診斷，腎活檢見大量各種免疫復(fù)合物沉著，籍以與MPA鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】治療可分三個(gè)階段：誘導(dǎo)期，維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。1、誘導(dǎo)期和維持緩解期的治療（1） 糖皮質(zhì)激素 潑尼松（龍）1mg/kg/d，晨頓服或分次服用，一般服用4~8周后減量，等病情緩解后以維持量治療，維持量有個(gè)體差異。建議少量潑尼松（龍）（10~20mg/d）維持2年，或更長。對于重癥患者和腎功能進(jìn)行性惡化的患者，可采用甲潑尼松（龍）沖擊治療，每次0.5~1.0g靜脈滴注，每日或隔日一次，三次為一療程，一周后視病情需要可重復(fù)。激素治療期間注意防治不良反應(yīng)。不宜單用潑尼松治療，因緩解率下降，復(fù)發(fā)率升高。（2）環(huán)磷酰胺（CYC） 可采用口服，劑量一般2~3mg/kg/d，持續(xù)12周。可采用CYC靜脈沖擊療法，劑量0.5~1g/㎡體表面積，每月一次，連續(xù)6個(gè)月，嚴(yán)重者用藥間隔可縮短為2至3周，以后每3個(gè)月一次，至病情穩(wěn)定1~2年（或更長時(shí)間）可停藥觀察?？诜弊饔酶哂跊_擊治療。用藥期間需監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。（3）硫唑嘌呤 由于CYC長期使用副作用多，誘導(dǎo)治療一旦達(dá)到緩解（通常4~6月后）也可以改用硫唑嘌呤，1~2mg/kg/d口服，維持至少1年。應(yīng)注意副反應(yīng)。（4）霉酚酸酯 霉酚酸酯1.0~1.5g/日，用于維持緩解期和治療復(fù)發(fā)的MPA，有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復(fù)發(fā)。（5）甲氨蝶呤（MTX） 有報(bào)告MTX 5~25mg，每周一次，口服或靜脈注射治療有效，應(yīng)注意不良反應(yīng)。（6）丙種球蛋白：采用大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG 0.4g/kg/d），3~5天為一療程），部分病人有效，但價(jià)格昂貴。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o法使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時(shí)可單用或合用。（7）特異性免疫吸附：即應(yīng)用特異性抗原結(jié)合樹脂，吸附患者血清中相應(yīng)的ANCA，有少量報(bào)道證實(shí)有效，但該治療方法尚在探索中。2、暴發(fā)性治療 此時(shí)可出現(xiàn)肺-腎功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以潑尼松（龍）和CYC聯(lián)合沖擊治療，以及支持對癥治療的同時(shí)采用血漿置換療法。每次置換血漿2~4升，每天一次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日一次。該療法對部分病人有效，但價(jià)格昂貴，副作用有出血、感染等。血漿置換對肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明顯升高宜聯(lián)合血液透析治療。但在已進(jìn)入尿毒癥期的患者是否繼續(xù)使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物還有爭議，因這類患者對藥物反應(yīng)差，副作用明顯增多。3、復(fù)發(fā)治療 大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和，但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功能障礙。CYC不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間出現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無效則可進(jìn)行血漿置換。4、透析和腎移植 少數(shù)進(jìn)入終末期腎功能衰竭者，需要依賴維持性透析或進(jìn)行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。5、其他 對有腎損害的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在正常范圍內(nèi)，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑?！绢A(yù)后】經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后其一年生存率達(dá)80%~100%，五年生存率已從未治療患者的10%提高到約70%~80%。預(yù)后與患者年齡、就診時(shí)的肌酐水平和有無肺出血密切相關(guān)。由于腎炎急劇進(jìn)展，及早積極治療至為重要。（引用致謝?。?/p>

大動脈炎、微多血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋氏肉芽腫病等血管炎病的臨床表現(xiàn)形形色色、不典型，極易被誤診、漏診，因此，被醫(yī)學(xué)界列入疑難雜癥。1．“無脈病”---大動脈炎人們常用“無脈”來暗喻某人生命垂危或者死亡。然而，現(xiàn)實(shí)生活中，一些橈動脈“無脈”的人，卻是大動脈炎病人。大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異的炎性疾病。本病1908年由日本眼科醫(yī)生高安首先報(bào)告，因此曾被稱為“高安病”。又因多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，日本與我國最多見，因此又被稱為“東方女人病”。本病的全身癥狀有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分病人則無上述癥狀。局部癥狀、體征按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。2．結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎是一種原因不明、以中小動脈壞死性炎癥為主要病變的血管炎。該病任何年齡均可發(fā)病，但以40—60歲最為常見，男性為女性的2.5~4.0倍。起病可有多種方式，如不規(guī)則發(fā)熱、多汗、乏力及體重減輕等。可累及多個(gè)器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等，肺部受累少見。3．韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫是一種壞死性肉芽腫性血管炎。病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。4．顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多（微）血管炎（MPA）是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要侵犯小血管（毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈）。最初稱為結(jié)節(jié)性多動脈炎的顯微下型1993年ChapelHill血管炎會議正式將本病與結(jié)節(jié)性多動脈炎分開，并給予其特定的含義，即MPA為累及小血管的非免疫復(fù)合物壞死性血管炎，常累及腎臟造成壞死性新月體性腎小球腎炎，還可侵犯肺臟、皮膚、關(guān)節(jié)、消化道等多種器官和組織。本病臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性，幾乎100％皆有腎小球腎炎，特點(diǎn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，不經(jīng)治療急劇惡化。約一半患者示肺受累，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎和哮喘。腎活檢示節(jié)段性、血栓性、壞死性腎小球腎炎，腎小球叢節(jié)段性示壞死，血栓形成及為中性粒細(xì)胞圍繞。腎小球免疫復(fù)合物沉積(免疫球蛋白及補(bǔ)體)稀少或陰性，此點(diǎn)具有鑒別意義。5．風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛（PMR）多發(fā)于老年人，以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶肌）和頸肌疼痛和僵硬為主要特征，伴血沉顯著增快和非特異性全身癥狀。6．巨細(xì)胞動脈炎該病幾乎都發(fā)生于50歲以上老年人，發(fā)病年齡在50-90歲之間。女性發(fā)病高于男性。全身癥狀：發(fā)病可急可緩，前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體重減輕及低熱等。器官受累癥狀：依據(jù)受累血管的不同而表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀和體征。（1）頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。（2）眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。（3）間歇性運(yùn)動障礙：約2/3患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛等。間歇性運(yùn)動障礙也可影響到四肢，表現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動不良。（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動脈或椎動脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、中風(fēng)、偏癱或腦血栓等。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)也多種多樣，如單神經(jīng)炎、周圍多神經(jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。7．白塞病 白塞病是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官。一把開啟這些疾病的金鑰匙——抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）1982年被發(fā)現(xiàn)，目前已廣泛應(yīng)用。用間接免疫熒光法檢測ANCA敏感性高、特異性強(qiáng)，分為二型——胞漿型(cANCA)與核周型(pANCA)，其中胞漿型多見于韋氏肉芽腫病，核周型則多見于多（微）血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎及抗腎小球基底膜疾病。目前檢測抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體的方法有酶聯(lián)免疫吸附法、免疫印跡法、免疫沉淀法、放射免疫法。臨床常規(guī)檢測ANCA一般用免疫熒光法作為篩選試驗(yàn)，選用酶聯(lián)免疫吸附法作為特異性ANCA確證試驗(yàn)。抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體對應(yīng)的抗原為血管壁內(nèi)皮細(xì)胞，可介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體可以出現(xiàn)在多種炎癥性疾病，如不同類型的血管炎和風(fēng)濕病中，如白塞病、韋格納肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、抗磷脂綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。并且抗體的滴度與病情的活動性具有相關(guān)性。當(dāng)結(jié)果判定為陽性并存在相應(yīng)癥狀時(shí)，提示有血管炎或其他風(fēng)濕性疾病存在。

血管炎——詭異的健康殺手保定市第一中心醫(yī)院腎內(nèi)科郭彥聰我院一護(hù)士的媽媽因咳嗽，咯血在北京某院診斷為“肺纖維化”應(yīng)用中藥等治療一年余不見好轉(zhuǎn)，最近出現(xiàn)惡化，咯血的同時(shí)合并便血、尿蛋白、尿血等癥狀。經(jīng)筆者會診，排除其他科室的“肺纖維化”、“結(jié)腸炎”、“腎炎”等諸多診斷，考慮為系統(tǒng)性免疫疾病。經(jīng)査P-ANCA+,MPO明顯增高，確診為“顯微鏡下多血管炎”。然而拿到化驗(yàn)結(jié)果時(shí)，老人已經(jīng)因呼吸衰竭不治而亡3天了。正是這詭異的殺手——血管炎，奪走了老人的生命。顯微鏡下多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。1948年，Davson等首次提出在結(jié)節(jié)性多動脈炎中存在一種以節(jié)段性壞死性腎小球腎炎為特征的亞型稱之為顯微鏡下多動脈炎(microscopicpolyarteritis)，因?yàn)槠渲饕奂鞍o脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為顯微鏡下多血管炎。1990年的美國風(fēng)濕病學(xué)會血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將MPA單獨(dú)列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritisnodosaPAN)，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫(Wegener'sgranulomatosis，WG)。顯微鏡下多血管炎在任何年齡都可發(fā)病，但以40～50歲最常見，發(fā)病率為1/10萬～3/10萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男女比為1～1.8∶1。臨床表現(xiàn)顯微鏡下多血管炎起病急緩不一。MPA可呈急性起病表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎、肺出血和咯血有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害間歇性咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)。1.全身癥狀顯微鏡下多血管炎患者在就診時(shí)常伴有一般全身情況，包括發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。2.皮膚表現(xiàn)MPA可出現(xiàn)各種皮疹以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見。皮疹可單獨(dú)出現(xiàn)，也可和其他臨床癥狀同時(shí)出現(xiàn)，其病理多為白細(xì)胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA患者還可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹和血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)24h以上。3.腎臟損害腎臟損害是MPA最常見的臨床表現(xiàn)，病變表現(xiàn)差異很大，極少數(shù)患者可無腎臟病變。多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿各種管型水腫和腎性高血壓等；部分患者出現(xiàn)腎功能不全可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。25%～45%的患者最終需血液透析治療。MPA的腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成，很少或無毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。腎小球組織學(xué)很少或無免疫復(fù)合物沉積電鏡下很少或無電子致密物沉積。以上特點(diǎn)和其他的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎以及抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的Goodpasture綜合征不同，但和韋格納肉芽腫的腎臟病變以及特發(fā)性的急進(jìn)性腎小球腎炎有時(shí)不易鑒別。MPA光鏡下的病理改變見。4.肺部損害約一半的MPA患者有肺部損害發(fā)生肺泡毛細(xì)血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸窘迫征肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細(xì)胞的肺部浸潤，約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，其中大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。5.神經(jīng)系統(tǒng)20%～30%MPA患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，其中約57%出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%的患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。6.消化系統(tǒng)消化道也可被累及，表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛。嚴(yán)重時(shí)可由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血，導(dǎo)致腸穿孔。7.心血管系統(tǒng)MPA亦可累及心血管系統(tǒng)，患者可出現(xiàn)胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。8.其他部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)，如鼻竇炎，此時(shí)較易與韋格納肉芽腫相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血鞏膜炎以及葡萄膜炎。診斷本病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累腎臟受累及出現(xiàn)高出皮面的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷尤其是同時(shí)具有p-ANCA陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查在MPA中，反映急性期炎癥的指標(biāo)如ESR、CRP升高，部分患者有貧血白細(xì)胞和血小板增多。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。2.免疫學(xué)檢查C3和C4水平正常。約80%的MPA患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，其中約60%MPO-ANCA(p-ANCA)陽性，肺受累及者常有此抗體，另有約40%的患者為PR3-ANCA(c-ANCA)陽性。約40%的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL)少部分患者ANA、RF陽性。北京協(xié)和醫(yī)院1995～2001年確診的16例MPA患者中ANCA陽性的有13例(81.2%)，其中11例(84.6%)為P-ANCA陽性，3例(23.1%)c-ANCA陽性的患者中有1例(7.7%)同時(shí)p-ANCA陽性。胸片：早期可發(fā)現(xiàn)無特征性的雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影或小泡狀浸潤影，肺空洞少見，可見繼發(fā)于肺泡毛細(xì)血管炎和肺出血的彌漫性肺實(shí)質(zhì)浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。MPA的臨床表現(xiàn)各異，有的僅表現(xiàn)為輕微的系統(tǒng)性血管炎和輕微的腎功能衰竭；有的則急性起病，病情兇險(xiǎn)，快速進(jìn)展為腎功能衰竭并可因肺毛細(xì)血管肺泡炎導(dǎo)致呼吸衰竭。因此本病的治療主要依據(jù)疾病的病變范圍、進(jìn)展情況以及炎癥的程度來決定。MPA的治療可以分為3個(gè)階段，第1階段為誘導(dǎo)緩解；第2階段為維持緩解，此階段可以中等量潑尼松治療并維持環(huán)磷酰胺(CTX)治療12個(gè)月，或換用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs維持緩解；第3階段為治療復(fù)發(fā)，可采用與誘導(dǎo)緩解同樣的治療方案金黃色葡萄球菌的定植可能和MPA的復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，因此服用磺胺類抗生素對防止復(fù)發(fā)有一定效果。對于伴有肺出血的肺泡毛細(xì)血管炎危及生命的患者應(yīng)聯(lián)合治療或行血漿置換治療。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選方案。1.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療MPA、誘導(dǎo)緩解的一線用藥。為盡快誘導(dǎo)緩解，可采用甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)沖擊治療，劑量為7mg/(kg·d)，連用3天，然后改用潑尼松逐漸減量。潑尼松初始劑量為40～60mg/d待ESR降至正常，患者癥狀消失后開始減量，每1～2周減量5～10mg。劑量減至15mg時(shí)，減量宜慢。初治者尤其是有肺、腎損害的，常用潑尼松60mg/d，并聯(lián)合用環(huán)磷酰胺，療程要長，停藥后，仍有約25%的患者平均在24個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。2.免疫抑制劑(1)環(huán)磷酰胺(CTX)：環(huán)磷酰胺應(yīng)作為首選治療，劑量為靜脈給藥0.5～1g/(m2·月)，或0.2g靜脈推注隔日一次，或0.1g口服1次/d。用藥過程中根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量，用藥時(shí)間要長，通常達(dá)12個(gè)月。(2)甲氨蝶呤(MTX)：MTX可以抑制炎癥，減輕炎癥癥狀。劑量為10～25mg/周，口服、肌注和靜脈注射均可。(3)硫唑嘌呤：現(xiàn)常用的劑型為硫唑嘌呤(依木蘭)，是嘌呤代謝的拮抗劑，可以抑制DNA和RNA的合成，從而降低免疫細(xì)胞的增生，下調(diào)免疫活性劑量為1mg/(kg·d)，常用每天50～100mg。用藥6～8周后，如初始劑量效果不佳，在無嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下可以加大劑量以0.5mg/(kg·d)的速度增加，必要時(shí)每4周可以調(diào)整劑量總劑量勿超過2.5mg/(kg·d)。3.靜脈用人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)對環(huán)磷酰胺治療反應(yīng)不佳的患者可選用靜脈用人血丙種球蛋白，可明顯改善肺、腎損害的臨床癥狀，抗獨(dú)特型抗體可能是有效的作用機(jī)制。IVIg的劑量為400mg/(kg·d)連用5～7天國內(nèi)常用劑量為20g/d。。本病復(fù)雜請到醫(yī)院正規(guī)治療

又名低補(bǔ)體血癥性血管炎（Hypocomplementemia vasculitis）、低補(bǔ)體血癥血管炎蕁麻疹綜合征（Hypocomplementemic vasculitis urticarial syndrome）。特點(diǎn)為持續(xù)較長時(shí)間的風(fēng)團(tuán)樣皮疹，伴低補(bǔ)體血癥、關(guān)節(jié)炎及腹部不適。組織病理顯示白細(xì)胞碎裂性血管炎的表現(xiàn)?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理】病因不清，可能與感染或藥物有關(guān)。有報(bào)道該病可伴發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。本病屬于免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎，其免疫復(fù)合物可能表現(xiàn)在低分子量C1q沉淀素的活性上，低分子量沉淀素與C1q結(jié)合并活化，導(dǎo)致補(bǔ)體的活化，最終損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管炎改變。【臨床表現(xiàn)】多見于中年女性，皮損為風(fēng)團(tuán)，類似蕁麻疹，但皮損持續(xù)時(shí)間長，24h甚至數(shù)d不退。風(fēng)團(tuán)觸之有浸潤感，可見點(diǎn)狀出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)紫癜樣皮損或水皰。自覺瘙癢或燒灼感。皮損消退后遺留色素沉著或脫屑。本病常伴關(guān)節(jié)痛、腹部不適及淺表淋巴結(jié)腫大，晚期可出現(xiàn)腎、肺損害。常伴嚴(yán)重而持久的低補(bǔ)體血癥，特別是C4降低?！静±碜兓恐饕憩F(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎，可見血管內(nèi)皮腫脹，血管壁及血管周圍有纖維蛋白樣變性，較多的中性粒細(xì)胞浸潤，可見核塵及紅細(xì)胞外溢。直接免疫熒光檢查顯示血管壁及其周圍有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積?！驹\斷與鑒別診斷】持續(xù)24h以上的風(fēng)團(tuán)樣皮損，伴關(guān)節(jié)痛、血沉增快及持久性低補(bǔ)體血癥，結(jié)合組織病理變化，診斷不難。臨床上需與慢性蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及傳染性單核細(xì)胞增多癥等相鑒別?！局委煛?.抗組織胺藥：一般認(rèn)為對本病治療無效，但可用于緩解癥狀。2.糖皮質(zhì)激素：對于全身癥狀嚴(yán)重和伴腎損害者是首選藥物，可與免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或氨甲碟呤聯(lián)合應(yīng)用。能有效控制皮損及腎臟損害的發(fā)展。3.消炎痛：可以緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)，可作為糖皮質(zhì)激素治療無效的替代療法，25mg，3次/d，也可至50mg，4次/d，口服。 4.其它：氨苯砜150～200mg/d，氯化喹啉200～400mg/d，秋水仙堿1mg/d。

血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而不同。血管炎可以是一個(gè)單發(fā)的疾病，也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、腫瘤、感染；其本身可以是系統(tǒng)性的，引起多系統(tǒng)臟器的功能障礙，也可以是局限于某一器官的。鑒于血管炎的復(fù)雜性和多樣性，可稱之為血管炎綜合征。病因不明，較明確的病因有血清病、藥物變態(tài)反應(yīng)及感染；乙肝病毒已證實(shí)是多種血管炎的病因。臨床上分為原性和繼發(fā)性兩大類。 （1）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)有：①多系統(tǒng)損害；②活動性腎小球腎炎；③缺血性或瘀血性癥狀和體征，特別見于年輕人；④隆起性癜及其他結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎及不明原因的發(fā)熱。

患者：口腔潰瘍常年發(fā)病，皮膚有紅腫、結(jié)節(jié)等癥，偶有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛 吃強(qiáng)的松、中藥效果不是很好 能否治愈、能要孩子嗎？我是男性患者 。化驗(yàn)、檢查結(jié)果：血沉快，其他正常 最后一次就診的醫(yī)院：省中醫(yī)甘肅省人民醫(yī)院免疫風(fēng)濕科王晉平：白塞病或稱白塞氏病，是風(fēng)濕病系統(tǒng)性血管炎的一種，需要在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)下，正規(guī)合理有效全程治療。治療期間特殊用藥時(shí)，最好先不要生育，病愈停藥6月后，再考慮生育問題，比較合理。能否治愈取決于診斷明確，治療合理有效正規(guī)徹底與否。

【概述】 韋格納肉芽腫（Wegener\\"s granulomatosis，WG）是一種壞死性肉芽腫性血管炎，屬自身免疫性疾病。病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，韋格納肉芽腫通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚，亦可侵及眼、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)及耳等。無腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫。該病男性略多于女性，從兒童到老年人均可發(fā)病，最近報(bào)道的年齡范圍在5 - 91歲之間發(fā)病，但中年人多發(fā)，40~50歲是本病的高發(fā)年齡，平均年齡為41歲。各人種均可發(fā)病，根據(jù)美國Gary S. Hoffma的研究，韋格納肉芽腫的發(fā)病率為每30 000-50 000人中有一人發(fā)病，其中97%的患者是高加索人，2%為黑人，1%為其他種族。我國發(fā)病情況尚無統(tǒng)計(jì)資料。未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，韋格納肉芽腫的預(yù)后明顯改善。盡管該病有類似炎性過程，但尚無獨(dú)立的致病因素，病因至今不明。 【臨床表現(xiàn)】 韋格納肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的韋格納肉芽腫有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。1． 一般癥狀 可以起病緩慢，持續(xù)一段時(shí)間，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體重下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見。發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起。2． 上呼吸道癥狀 大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，唾液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。（圖2，3）咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。3． 下呼吸道癥狀 肺部受累是韋格納肉芽腫基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30% ~ 40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。4． 腎臟損害 大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，終可導(dǎo)致腎功能衰竭，是韋格納肉芽腫的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型韋格納肉芽腫，應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。5． 眼受累 眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。韋格納肉芽腫可累及眼的任何區(qū)域，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。6． 皮膚黏膜 多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。7． 神經(jīng)系統(tǒng)很少有韋格納肉芽腫患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。8. 關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)病變在韋格納肉芽腫中較為常見，約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變，全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。9. 其他 韋格納肉芽腫也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見?！驹\斷要點(diǎn)】韋格納肉芽腫的診斷時(shí)間平均為5 - 15個(gè)月。國外資料報(bào)道其中40%的診斷是在不到三個(gè)月的時(shí)間里得出的，10%可長達(dá)5 - 15年才被診斷。為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。無癥狀患者可通過血清學(xué)檢查ANCA以及鼻竇和肺臟的CT掃描有助于診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤，可見巨細(xì)胞，多形核巨細(xì)胞肉芽。可破壞肺組織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前韋格納肉芽腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類標(biāo)準(zhǔn)（見表）：1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會 (ACR)韋格納肉芽腫分類標(biāo)準(zhǔn)1．鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物2．胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞3．尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型4．病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤形成肉芽腫性炎變 符合2條或2條以上時(shí)可診斷為韋格納肉芽腫，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。 韋格納肉芽腫在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。【鑒別診斷】 韋格納肉芽腫主要與以下幾種疾病鑒別：1． 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)：目前認(rèn)為顯微鏡下多血管炎為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎。是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細(xì)血管的小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性是MPA的重要診斷依據(jù)，60-80%為髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性，在熒光檢測法示核周型（p-ANCA）陽性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。2． 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 (Churg-Strauss Syndrome)：有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高。韋格納肉芽腫與CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道潰瘍，胸片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見。韋格納肉芽腫病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增高不明顯，也無哮喘發(fā)作。3． 淋巴瘤樣肉芽腫病(Lymphomatoid granulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。4． 肺出血-腎炎綜合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性，由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合癥，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫復(fù)合物沉積。5． 復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，活動期抗Ⅱ型膠原抗體陽性。【治療】治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。目前認(rèn)為未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫患者的預(yù)后很差，90%以上的患者在兩年內(nèi)死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和腎功能衰竭。1、糖皮質(zhì)激素：活動期用潑尼松1.0 - 1.5 mg/kg/d。用4～6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d? 3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。 2、免疫抑制劑（1）環(huán)磷酰胺: 通常給予口服CYC1 - 3 mg/kg/d，也可用CYC 200mg，隔日一次。對病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對嚴(yán)重病例給予CYC 1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時(shí)給予每天口服CYC100mg。CYC是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，CYC能顯著地改善韋格納肉芽腫患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。（2） 硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時(shí)可替代CYC。一般用量為2~2.5mg/kg/d，總量不超過200 mg/d。，但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定，用藥期間應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)。如CYC不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。 （3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量為10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如CYC不能控制可合并使用之。 （4） 環(huán)孢霉素：作用機(jī)理為抑制IL-2合成，抑制T淋巴細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d。 （5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。 （6） 丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型（anti-idiotypic）抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d，連用5 ~ 7天。 3、其他治療 （1）復(fù)方新諾明片：對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和CYC控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療( 2 ~ 6片/日)，認(rèn)為有良好療效，能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6%的韋格納肉芽腫患者在免疫抑制治療的過程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為韋格納肉芽腫的死亡原因。 （2）生物制劑：對潑尼松和CYC治療無效的患者也可試用TNF-α受體阻滯劑(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)。 （3）血漿置換：對活動期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。 （4）急性期患者如出現(xiàn)腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復(fù)足夠的功能。5. 對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。 【預(yù)后】韋格納肉芽腫通過用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長期的緩解。近年來，韋格納肉芽腫的早期診斷和及時(shí)治療，提高了治療效果。過去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是5個(gè)月，82%的患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長期緩解。影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害，年齡57歲以上，血肌酐升高是預(yù)后不良因素。此外，ANCA的類型對治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無關(guān)，但有抗PR3抗體的患者若不治療有可能病情更活動，進(jìn)展更迅速。故早期診斷、早期治療、力爭在腎功能損害之前給予積極治療，可明顯改善預(yù)后。

顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangitis MPA)是一種主要累及小血管(小動脈、微小動脈、微小靜脈和毛細(xì)血管)的系統(tǒng)性血管炎。常見的受累器官為腎小球和肺。此病多見于中老年人，男女之比為1．8：1。 【病因和發(fā)病機(jī)制】 病因尚不十分清楚，多發(fā)生在有遺傳易患性或免疫異常的患者中。環(huán)境中的病原微生物具有超抗原特性，可通過促發(fā)T、B淋巴細(xì)胞的活性而致病。中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和它們各自分泌的細(xì)胞因子都參與了血管炎的發(fā)病過程。 【病理】 1．光鏡主要表現(xiàn)為局灶性壞死性全層血管炎，最常受累的為微小動脈，小靜脈和毛細(xì)血管，有時(shí)也累及中小動脈。常伴有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤。腎小球病變表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成。 2．電鏡及免疫熒光一般無或僅有微量免疫復(fù)合物或電子致密物沉積。 【診斷】 (一)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有上呼吸道感染或藥物過敏樣的前驅(qū)癥狀，好發(fā)于冬季。 1．腎外表現(xiàn) (1)發(fā)熱(39％)。 (2)肌肉痛(26％)。 (3)關(guān)節(jié)痛(44％)。 (4)皮膚表現(xiàn)(20％～40％)。 (5)肺部表現(xiàn)(50％)。 (6)耳鼻喉病變(35％)。 (7)神經(jīng)系統(tǒng)病變(57％)。 (8)胃腸道病變(33％～50％)。 (9)心血管病變。 (10)眼部病變。 2．腎臟表現(xiàn) 78％的患者有腎受累，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，重者出現(xiàn)腎功能衰竭。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查 l．血常規(guī)正色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板增多。 2．尿常規(guī)血尿，蛋白尿，管型尿。 (1)血生化：大多有血BUN，Scr升高。 (2)血清學(xué)檢查： 1)ESR急性期增快。 2)CRP急性期升高。 3)HBsAg陰性。 4)C3，C4正常。 5)ANCA：約85％的MPA患者ANCA陽性，絕大多數(shù)為核周型(P-ANCA)，且主要為抗髓過氧化物酶抗體(MPO-ANCA)陽性，兩者同時(shí)陽性診斷MPA的特異性可達(dá)99％。 (三)診斷 對不明原因發(fā)熱或腎功能損害的中老年患者應(yīng)盡早檢查ANCA及腎組織活檢，有利于早期診斷。Sorensen等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1．活檢證實(shí)小血管的壞死性血管炎和或腎小球腎炎，伴有少量或無免疫復(fù)合物沉積。 2．經(jīng)活檢證實(shí)中、小血管的血管炎，累及一個(gè)以上器雷或系統(tǒng)，或尿沉渣，腎功能檢查顯示有腎小球腎炎。 3．未行活檢但有肺小血管炎。 (四)鑒別診斷 1．應(yīng)注意除外由SLE、過敏性紫癜、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的繼發(fā)性血管炎。 2．Goodpasture病也可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎和肺出血，但無其他多器官血管炎的表現(xiàn)，其血清抗GBM抗體陽性，腎臟免疫熒光顯示IgG呈線條狀沿基膜沉積，而ANCA為陰性。 【治療】 目前主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用可顯著改善預(yù)后。1．糖皮質(zhì)激素 (1)常規(guī)治療：潑尼松，初始劑量為lmg／(kg/d)頓服或分次口服，4～8周后逐漸減量，至少6個(gè)月。 (2)沖擊治療：對肺出血和(或)急進(jìn)性腎炎的重癥患者可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，lg／d靜脈滴注，連用3天為一療程，根據(jù)病情可應(yīng)用1～3個(gè)療程，繼之口服潑尼松。 2．環(huán)磷酰胺口服CTX 1～3mg／(kg/d)，持續(xù)12周，或靜脈沖擊治療，初始每次15mg／kg或1．0g／次，每月1次，連續(xù)6個(gè)月，以后每2～3個(gè)月1次，總量6～9g。 3．血漿置換適用于腎功能急劇惡化或肺出血的重癥患者，可使癥狀改善。 4．其他如靜脈注射大劑量免疫球蛋白，抗淋巴細(xì)胞抗體，特異性免疫吸附等。 5．透析與腎移植經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)，腎功能持續(xù)惡化有透析指征者應(yīng)行透析治療，終末期腎功能衰竭可考慮行腎移植。 【預(yù)后】 MPA的5年存活率為38％～80％，主要死因?yàn)楦腥尽⒛I功能衰竭和肺出血。