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王從儉主治醫(yī)師 梧州市中醫(yī)醫(yī)院 男科 是疲軟無(wú)力是怎么回事？大家好，我是男科王醫(yī)生，最近有不少的中年男性朋友呢，總是抱怨自己越來(lái)越不行了，勃頸不堅(jiān)，堅(jiān)而不久，甚至在性生活過(guò)程中出現(xiàn)了疲軟，這是不是身體出現(xiàn)的問(wèn)題呢？這里有兩個(gè)因素，第一呢，確實(shí)是身體出現(xiàn)的問(wèn)題，我們常常說(shuō)男人的性功能，它是一個(gè)健康與否的風(fēng)向標(biāo)，所以我建議去醫(yī)院做一個(gè)詳細(xì)的體檢。第二呢，也許是生活和工作的壓力太大了，精神過(guò)度緊張導(dǎo)致的。解決這個(gè)方法也很簡(jiǎn)單，就是我們中醫(yī)所講的疏肝解郁，調(diào)暢情志，好好放松調(diào)理一段時(shí)間，放松心情，多鍛煉，硬度會(huì)慢慢的恢復(fù)。 快手擁抱每一種生活。2021年10月14日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺炎是困擾成年男性的常見(jiàn)疾病，其中慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征( CP /CPPS，Ⅲ型前列腺炎) 為最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。Ⅲ型前列腺炎患者中有一部分合并不同程度的勃起功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、心理健康和家庭和諧。Ⅲ型前列腺炎據(jù)統(tǒng)計(jì)約占慢性前列腺炎的90% 以上。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要病因與感染、炎癥、盆底肌肉神經(jīng)異?；顒?dòng)、免疫異常等因素相關(guān)。大數(shù)據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎疾病患者，性功能障礙的發(fā)生率為58.12％ ，其中ED約占23％。Ⅲ型前列腺炎導(dǎo)致ED的機(jī)制復(fù)雜 ，一般認(rèn)為與解剖及心理等因素有關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上對(duì)Ⅲ型前列腺炎合并勃起功能障礙未予足夠重視，加之患者自身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康，而且對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)也造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前列腺炎合并勃起功能障礙的綜合治療慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量。療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改善為主。但缺點(diǎn)是不易堅(jiān)持治療，使治愈率降低。首次治療效果通常較好，但由于前列腺內(nèi)是腺管，如果炎癥反復(fù)發(fā)作，腺管出現(xiàn)疤痕，就會(huì)造成狹窄/扭曲，從而管腔引流不暢，前列腺炎就不易徹底治愈，因此每次治療都要有足夠長(zhǎng)的療程，達(dá)到徹底治愈的目的。而伴有勃起功能障礙（ED）的患者單獨(dú)采用抗生素和α受體阻滯劑進(jìn)行治療，治療效果不十分理想，資料研究表明，使用左氧氟沙星及甲磺酸多沙唑嗪治療前列腺炎合并勃起功能障礙，可有改善慢性前列腺炎的癥狀，總有效率為62.8%，而治療勃起功能障礙的總有效率僅為21.0% ，由此表明單純治療前列腺炎對(duì)此類(lèi)患者的ED問(wèn)題改善不大。 國(guó)內(nèi)研究表明復(fù)方玄駒膠囊能增加前列腺腺泡內(nèi)的含鋅顆粒，使前列腺液中鋅含量增多，提高了前列腺組織的修復(fù)能力抗菌能力。研究證實(shí)單純應(yīng)用復(fù)方玄駒膠囊治療慢性非細(xì)菌性前列腺炎并發(fā)勃起功能障礙的患者有確切的療效，總有效率達(dá)到80% 以上。數(shù)據(jù)表明應(yīng)用抗生素和α受體阻滯劑治療前列腺炎的基礎(chǔ)上，針對(duì)伴有不育、ED，尤其考慮免疫因素引起的前列腺炎可采用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合進(jìn)行治療。使患者慢性前列腺炎癥狀亦得到明顯改善，總有效率為78.8%，勃起功能較有顯著的改善，總有效率達(dá)75.3%。由此說(shuō)明輔以復(fù)方玄駒膠囊治療前列腺炎合并勃起功能障礙，不僅使這部分患者的勃起功能障礙得到了改善，亦加強(qiáng)了前列腺炎的治療效果。前列腺炎行為治療前列腺炎除了足夠長(zhǎng)的療程藥物治療外還需日常行為規(guī)范的配合達(dá)到更高的治愈率1、忌煙、酒、忌辛辣，管住嘴很重要。2、日常生活工作中避免久坐，應(yīng)每2-3小時(shí)起身活動(dòng)減少前列腺壓力3、做到不憋尿，預(yù)防尿液反流至前列腺內(nèi)加重炎癥4、有規(guī)律的排精，避免在陰莖勃起時(shí)排尿。5、除了藥物治療，定期前列腺按摩、溫水坐浴，適當(dāng)理療等。2021年09月25日999
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科陳善聞一．勃起功能是男人健康的晴雨表勃起功能障礙（ED）是男性健康的晴雨表，尤其是心血管疾病、糖尿病等慢病的風(fēng)向標(biāo)和晴雨表。男性陰莖遍布小血管，類(lèi)似于人身體大河中的小河流，會(huì)更早地提示身體整體的健康狀況。ED的出現(xiàn)往往預(yù)示著身體出現(xiàn)了其他問(wèn)題。中年男性的心血管、腦血腦及ED三大危機(jī)中，共同的危險(xiǎn)因素根源是血管病變。ED是心腦血管等慢病的早期征兆或癥狀，因此，勃起功能成男性整體健康風(fēng)向標(biāo)。二．ED與多種慢病相互影響（一）勃起功能障礙和心血管疾病目前學(xué)者普遍認(rèn)為ED與心血管疾病有共同的致病因素，如吸煙、酗酒等。它們破壞神經(jīng)傳導(dǎo)，使“心跳”無(wú)法到達(dá)陰莖，堵塞“充氣管道”，造成“充氣不足”，還破壞“氣球”兩層結(jié)構(gòu)的氣密性，造成“漏氣”。最后的結(jié)果就是男人想“吹氣球”的時(shí)候吹不到，吹不到，吹不了很久，這叫ED。1.勃起功能障礙和心血管疾病常并存近60年來(lái)，基于ED與CVD相關(guān)的研究以原始論著為主，其發(fā)文量呈逐年上升趨勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)心血管內(nèi)科男性住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：CVD患者中ED的總患病率達(dá)66.7％，其中輕度、輕中度、中度、重度ED的患病率分別為15.8％、27.0％、17.6％和6.3％，且隨著年齡增長(zhǎng)，ED患病率明顯增高，l8～35歲、36～49歲、50~65歲、>65歲人群中ED患者的比例分別為13.6％、39.1％、89.2％和91.2％一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ED比缺血性心臟病癥狀出現(xiàn)早53.4個(gè)月，無(wú)心血管病史的ED患者中60%的人膽固醇水平異常，其中90%有患動(dòng)脈性疾病的證據(jù)；40%的人膽固醇水平正常，但是這部分人的83%有患動(dòng)脈供血不足的證據(jù)。有人可能會(huì)問(wèn)，為什么男性勃起功能障礙的出現(xiàn)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于心血管疾病？其實(shí)，這跟陰莖的解剖和生理是有關(guān)系的，陰莖是由一個(gè)一個(gè)的血管組織所構(gòu)成的海綿體組織，海綿體組織由無(wú)數(shù)個(gè)特別微小的動(dòng)脈構(gòu)成，最后形成海面竇，海面竇可以保證陰莖遇到性刺激的時(shí)候就立即充血變得直立，這時(shí)可以同房。海綿體的動(dòng)脈直徑僅僅是1-2毫米，這些海綿體動(dòng)脈，是人體所有動(dòng)脈里最細(xì)的，最敏感的，最容易受到各種各樣的刺激以后出現(xiàn)病理改變，如果出現(xiàn)動(dòng)脈斑塊或者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，就會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙，慢慢地可能其他組織也開(kāi)始有病變，比如冠狀動(dòng)脈、腦血管動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等。2.心血管疾病危險(xiǎn)因素與ED發(fā)病密切相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，除了年齡因素外，其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和血脂異常，均與ED顯著相關(guān)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究——美國(guó)馬薩諸塞州男性老齡化研究( Massachusetts Male Aging Study,MMAS)的隨訪發(fā)現(xiàn)，有吸煙、超重和高血壓這些心血管危險(xiǎn)因素的男性發(fā)生中度或完全ED的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是沒(méi)有對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)因素男性的兩倍 內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致ED和CVD3.ED和繼發(fā)心血管疾病關(guān)系密切。 在一項(xiàng)研究結(jié)果表明隨著時(shí)間的推移，ED患者的基礎(chǔ)疾病患病率明顯提高，呈明顯正相關(guān)關(guān)系。出現(xiàn)ED癥狀2-3年，容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病癥狀，例如高血壓；出現(xiàn)ED癥狀3-5年時(shí)間，容易出現(xiàn)心腦血管疾病癥狀，如中風(fēng)、心絞痛。因?yàn)殛幥o海綿體的血管直徑較小，而冠狀動(dòng)脈的血管較粗。同樣一個(gè)斑塊，出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈時(shí)，不易被發(fā)現(xiàn)，但是，如果出現(xiàn)在陰莖的血管，就會(huì)產(chǎn)生比較容易被發(fā)現(xiàn)的心血管風(fēng)險(xiǎn)。陰莖若發(fā)生血管堵塞50%以上則會(huì)引發(fā)ED，此時(shí)可能伴隨全身血管存在不同程度的堵塞，增加引發(fā)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。4.ED患者發(fā)生CVD的幾率隨時(shí)間不斷提高5.ED越嚴(yán)重則CVD越嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)更大6.ED人群發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)更高7.ED可能成為CVD的預(yù)測(cè)因素Johns Hopkins大學(xué)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示：ED是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素8.ED被納入英國(guó)QRISK-3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)9.ED與CVD也許同根同源ED和CVD有很高的共病率，有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制，嚴(yán)重程度也密切相關(guān)；ED通常先于CVD發(fā)生，可作為CVD的預(yù)測(cè)因素，《歐洲泌尿?qū)W》雜志上的一篇探討ED和CVD關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述認(rèn)為，ED和CVD應(yīng)視為同一系統(tǒng)性疾病的兩種不同表現(xiàn)，因此，我們要像重視CVD一樣重視ED，并盡可能進(jìn)行早期干預(yù)（二）ED和糖尿病的關(guān)系 雖然ED和糖尿病是兩個(gè)獨(dú)立的病癥，但它們往往是密切相關(guān)的。可能很多人的觀念里糖尿病是老年病，到了七老八十的年紀(jì)影響性生活關(guān)系也不大了。但是糖尿病也分1型和2型，1型糖尿病發(fā)病年齡通常小于30歲，我國(guó)兒童青少年（0～14歲）1型糖尿病的發(fā)病率約為0.6/10萬(wàn)。 同時(shí)，最近研究發(fā)現(xiàn)，在新診斷的糖尿病患者里，有1/3患者同時(shí)患有ED，在6年以上糖尿病史的，超過(guò)一半同時(shí)患有ED。半數(shù)糖尿病患者將在診斷出糖尿病后10年內(nèi)出現(xiàn)ED。糖尿病是ED的危險(xiǎn)因素，尤其是45歲以下的男性。如果不進(jìn)行治療，勃起功能障礙可能會(huì)損害自信心和人際關(guān)系。 目前認(rèn)為：血管內(nèi)皮改變是糖尿病引發(fā)ED的基礎(chǔ)；神經(jīng)病變是糖尿病引發(fā)的ED發(fā)病的重點(diǎn)環(huán)節(jié)；內(nèi)分泌改變是糖尿病引發(fā)的ED的加劇因素。 在臨床上遇到過(guò)，有患者因?yàn)槭懿鸸δ苷系K就醫(yī)，探尋病因時(shí)，發(fā)現(xiàn)患有2型糖尿病。這樣因在男科就診查出糖尿病的人不在少數(shù)。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，12%的糖尿病病人出現(xiàn)的第一個(gè)癥狀是ED。糖尿病可引起血管痙攣攣縮，影響睪丸的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致睪酮分泌減少，還會(huì)引起睪丸血管內(nèi)皮損傷，并影響陰莖動(dòng)脈供血，這些都是導(dǎo)致ED的典型病因。另一方面是男性健康的晴雨表，原因在于勃起功能障礙與高血壓、冠心病、糖尿病等許多慢病有共同的危險(xiǎn)因素（吸煙、酗酒、超重等）和共同發(fā)病機(jī)制（內(nèi)皮功能障礙）。糖尿病等最終可以影響血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙（內(nèi)皮的功能決定著血管的柔韌性），血管壁就會(huì)變得很粗糙，而且血管壁變得很厚，還會(huì)出現(xiàn)一些斑塊，血管壁的收縮功能也不好了，日子一長(zhǎng)陰莖血管得不到供血（缺血），就會(huì)出現(xiàn)「陽(yáng)痿」。國(guó)外研究表明無(wú)論糖尿病患者的基線糖化血紅蛋白水平（HbA1c）為多少（前提是HbA1c13%）通過(guò)他達(dá)拉非治療糖尿病性ED均能對(duì)所有主要療效指標(biāo)起到顯著改善的作用。（三）ED與高血脂如果說(shuō)前面兩條離你還是很遠(yuǎn)的話，高血清膽固醇就離你很近了，這個(gè)病的病因主要是吃的太好，動(dòng)的太少。現(xiàn)在低頭看看你的肚子，如果已經(jīng)有了啤酒肚，平時(shí)你也屬于吃得好，動(dòng)得少那種人，那么你就很有可能已經(jīng)成為了高血清膽固醇患者。既往研究顯示血清膽固醇和高密度脂蛋白水平和ED有關(guān)。高膽固醇會(huì)損傷血管壁的結(jié)構(gòu)，引起與勃起相關(guān)的神經(jīng)功能發(fā)生改變。血脂異常主要通過(guò)兩種方式影響海綿體動(dòng)脈的血流：一是導(dǎo)致髂內(nèi)動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和海綿體動(dòng)脈等大血管粥樣硬化，減少了陰莖動(dòng)脈血流量；二是損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響陰莖勃起過(guò)程中的血管平滑肌舒張。（四）ED與甲狀腺疾病男性性功能障礙除了去男科做相關(guān)檢查外，不要忽視甲狀腺病變。28歲的張先生近一年出現(xiàn)性功能障礙，起初他認(rèn)為這可能與工作壓力較大有關(guān)，就私下里買(mǎi)了一些壯陽(yáng)、補(bǔ)腎的藥，但服用后并沒(méi)有明顯的效果。最后，他在妻子的一再要求下才來(lái)到醫(yī)院男性科就醫(yī)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生檢查，發(fā)現(xiàn)在張先生的血中FT3和FT4降低，TSH升高。所以醫(yī)生考慮致使王先生“掃性”的罪魁禍?zhǔn)自诩谞钕?。?jīng)過(guò)治療，張先生又重新過(guò)上了“性?！鄙?。很多人會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)，為什么男性功能障礙罪魁禍?zhǔn)滓苍S在甲狀腺？它是如何“聲東擊西”的呢？甲狀腺就像是一個(gè)工廠，它生產(chǎn)的產(chǎn)品叫“甲狀腺激素”（T），頂頭上司是來(lái)自于大腦生產(chǎn)的“促甲狀腺激素”（TSH）。當(dāng)甲狀腺激素供不應(yīng)求時(shí)，上司TSH就要加大馬力干活，TSH升高，這就是“甲減”；亞臨床甲減，就是T尚能滿足需要（T正常），但需要TSH賣(mài)力地發(fā)號(hào)施令才可以滿足需求（TSH升高）。甲狀腺功能低下是由于甲狀腺素的分泌不足所造成。其相應(yīng)的臨床癥狀有，怕冷，皮膚干燥，體重下降，精神淡漠，水腫，便秘等等。由于甲狀腺激素的缺乏，能量代謝和能動(dòng)性降低，常使男性患者發(fā)生性功能紊亂。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，大約80%的甲狀腺功能減退患者有性欲減退表現(xiàn)，40%-50%的男性患者伴有不同程度的勃起功能障礙。如果產(chǎn)能過(guò)剩（T升高了），頂頭上司就要休息下，降低能量了，TSH就下降了，這就是“甲亢”；當(dāng)甲狀腺達(dá)到一個(gè)飽和狀態(tài)（T還在正常范圍內(nèi)），消耗不動(dòng)了，自然反饋出需要降低生產(chǎn)力（TSH下降），這種情況就是“亞臨床甲亢”。其相應(yīng)的臨床癥狀是，多汗，乏力，心率快，多食而體重下降等；有些人還會(huì)出現(xiàn)乳房增大，情緒易激動(dòng)和勃起功能障礙等，這并非像某些人所說(shuō)的完全是心理因素所致。甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)產(chǎn)生各種形式的性功能和性行為的紊亂。（五）ED與腰椎間盤(pán)突出陰莖勃起機(jī)制中，神經(jīng)支配占著極為重要的地位。神經(jīng)功能障礙是導(dǎo)致ED的重要因素，ED病人中約15%伴有神經(jīng)功能障礙。從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，腰椎間盤(pán)突出常見(jiàn)部位為L(zhǎng)4~L5及LS~S1，L4~L5平面以下主要為能神經(jīng)，S2~S5位于后方，前方已沒(méi)有其他神經(jīng)作為緩沖，一旦髓核后突出時(shí)，擠壓骶神經(jīng)，引發(fā)馬尾神經(jīng)受損。而腰椎間盤(pán)突出多伴有腰椎管狹窄，腰椎管狹窄時(shí)，馬尾神經(jīng)活動(dòng)空間己狹小，此時(shí)較小的髓核突出，也可加重骶神經(jīng)的擠壓，從而影響了腦脊液循環(huán)。腦脊液循環(huán)的破壞，必然招致馬尾神經(jīng)功能損害。盡管突出物不至于造成神經(jīng)功能不可逆損害，但如果壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，在影響腦脊液循環(huán)的同時(shí)，引起馬尾神經(jīng)充血、水腫及血供障礙，引發(fā)ED。還有腰腿痛會(huì)影響腰部運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致性生活受限而影響到滿意度。如果平時(shí)有明顯腰痛、大小腿發(fā)麻，又同時(shí)有性功能差的男性，都建議考慮檢查一下腰椎，看是不是腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的。（三）ED與心血管、代謝、心理等各種者慢性疾病密切相關(guān)。具體來(lái)說(shuō)我們應(yīng)該歸納成兩點(diǎn)，第一，ED與糖尿病、高血壓、心腦血管等慢性疾病的危險(xiǎn)因素是完全重合的，包括不良的生活方式、運(yùn)動(dòng)少，煙酒、睡眠質(zhì)量差、超重。國(guó)外有一項(xiàng)研究，選取了154個(gè)男性患者，這些病人都屬于器質(zhì)性的勃起功能障礙，這項(xiàng)研究的目的是要看這些器質(zhì)性勃起功能障礙的病人可能會(huì)合并有哪些疾病，結(jié)果顯示高血壓的病人占了大概44%的比例，糖尿病的病人占了22%，高血脂的比例就特別高，而且過(guò)度肥胖的人竟然占了85%的比例。數(shù)據(jù)顯示，有64%的勃起功能障礙男性合并一種或多種心血管疾病等慢性疾病。其中，高血壓、糖尿病和冠心病患者中合并勃起功能障礙者分別高達(dá)52%、64%和75%，而在吸煙者中則有43%的人患有勃起功能障礙。有研究結(jié)果提示，ED與糖尿病、心血管疾病和抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并且可以預(yù)測(cè)這些合并疾病。同時(shí)ED與心血管疾病等慢病共病條件并不僅限于老年人群。因此，在ED診療過(guò)程中，應(yīng)考慮多方面系統(tǒng)性疾病的情況，檢測(cè)合并疾病包括心血管疾病、糖尿病和抑郁癥等這些嚴(yán)重疾病潛在的可能性，即使年齡低至30歲的ED患者亦如此。第二個(gè)它們存在共同的核心發(fā)病機(jī)制-血管病變，最先是血管內(nèi)皮功能的損害。在血管內(nèi)層包著一層內(nèi)皮，內(nèi)皮的功能決定著血管的柔韌性。我們?cè)诮o病人手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)那些內(nèi)皮功能特別好的人，血管壁是非常完整的，血管壁充滿彈性，收縮很自如；而如果內(nèi)皮功能不好，他的血管壁就變得很粗糙，而且血管壁變得很厚，還會(huì)出現(xiàn)一些斑塊，血管壁的收縮功能也不好。正常的血管是該收縮就收縮，該舒張的時(shí)候一定要舒張，以此來(lái)保持正常的器官供血。但如果血管總是處于收縮狀態(tài)，一些重要器官就得不到供血，也就是缺血。如果缺血發(fā)生在心臟，心臟就會(huì)出現(xiàn)心肌缺血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心絞痛，甚至?xí)?dǎo)致心肌梗塞；缺血發(fā)生在腦血管，就會(huì)出現(xiàn)中風(fēng)或者休克；缺血發(fā)生在腎臟就會(huì)出現(xiàn)尿量變少，腎功能下降；而缺血如果發(fā)生在陰莖，就會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙，也就是ED。血管柔韌性不好是導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙很重要的原因。而血管內(nèi)皮功能障礙是造成心血管疾病和ED共同發(fā)病原因。至此，大家應(yīng)該理解了為什么這兩類(lèi)疾病有如此大的關(guān)聯(lián)。一些研究表明：長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用PDE5抑制劑可能改善患者的血管內(nèi)皮功能；中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為：希愛(ài)力每日一次長(zhǎng)期、規(guī)律治療淡化患者服藥與性生活聯(lián)系、提升患者心理獲益的同時(shí)，也為改善血管內(nèi)皮功能(ED與其潛在慢病的共同發(fā)病機(jī)制)、實(shí)現(xiàn)ED的慢病管理提供了一種可能。（四）ED的影響ED不僅影響男性“性?！敝笖?shù)，同時(shí)也影響了職場(chǎng)男性們的工作能力。根據(jù)一項(xiàng)涉及全球多個(gè)國(guó)家的調(diào)研報(bào)告顯示，中國(guó)ED人群因病工作能力受損百分比為23.6% ，接近非ED人群的2.5倍，與非ED的男性相比，ED患者具有更高的缺勤率、更高的因病工作能力受損率、更高的總工作生產(chǎn)力受損和更低的健康相關(guān)生活質(zhì)量。三．ED和慢病共防共治ED影響男性整體健康，其病因涉及神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌及精神心理等多方面，因此ED的預(yù)防不僅限于生物醫(yī)學(xué)方面，同時(shí)還應(yīng)注意致病的社會(huì)、心理等因素。ED的頂防與治療是一個(gè)整體，應(yīng)根據(jù)防治并行和個(gè)體化相結(jié)合的原則，采取綜合措施。由于多數(shù)ED與CVD等重大疾病相關(guān)，治療ED，不僅僅為了解決“那方面”的問(wèn)題。因此ED的預(yù)防應(yīng)遵循慢性疾病的預(yù)防原則，其具體預(yù)防措施應(yīng)包含以下三個(gè)方面:預(yù)防：在發(fā)病前期重視病因預(yù)防，對(duì)存在ED危險(xiǎn)因素但勃起功能尚正常的男性，積極控制危險(xiǎn)因素，防止ED發(fā)生治療：在發(fā)病初期采取措施控制ED繼續(xù)發(fā)展，早期診斷，及時(shí)治療，盡可能恢復(fù)和保護(hù)勃起功能；康復(fù)：防止重度ED及其與之伴發(fā)的重大疾病的出現(xiàn)，盡量促使勃起功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量（一）ED的預(yù)防1.健康教育：通過(guò)提高男性人群的健康知識(shí)水平和自我保健能力，激勵(lì)男性采取有益于勃起功能的行為和生活方式，主動(dòng)建立和諧的性關(guān)系和人際關(guān)系，避免ED的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防ED和改善勃起功能的目的。2.生活方式和行為：建立良好的健康的生活方式和行為，從而達(dá)到預(yù)防和改善ED，增進(jìn)整體健康。目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的生活方式行為改善勃起功能的措施主要包括戒煙、體育鍛煉和減輕體重、地中海飲食和富含黃酮類(lèi)飲食以及保持規(guī)律的性生活。比如說(shuō)肥胖的人，很能吃，也會(huì)比較懶不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，造成脂肪堆積。從生理角度來(lái)說(shuō)，脂肪堆積會(huì)使雌激素蓄積，從而影響性欲；而且，肥胖對(duì)人體本身就是一個(gè)負(fù)擔(dān)，肥胖后體質(zhì)運(yùn)動(dòng)能力都會(huì)下降，包括陰莖也會(huì)因?yàn)榉逝謱?dǎo)致一部分隱匿，如果再加上妻子配合不好，可能連插入也很困難。3.規(guī)律性生活：規(guī)律性生活是否可以降低ED發(fā)生，有一個(gè)很好的比喻，叫做“給電池充電”：陰莖血供非常豐富，但是它在很多時(shí)間內(nèi)是疲軟的，里面大部分是靜脈血，氧氣和營(yíng)養(yǎng)是比較少的；而在勃起的時(shí)候，不管是性生活勃起，還是男性夜間四到六次沒(méi)有性刺激的自然勃起，這時(shí)血液給陰莖帶來(lái)豐富的氧氣和營(yíng)養(yǎng)，可以認(rèn)為勃起就是給陰莖充電。如果陰莖長(zhǎng)期不充電，這個(gè)電池就會(huì)用盡，勃起功能就會(huì)越來(lái)越差，反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果有適當(dāng)時(shí)間的充電，有規(guī)律的性生活，夜間有良好的勃起，像手機(jī)電池一樣，經(jīng)常保持良好的狀態(tài)，就隨時(shí)都可以用。當(dāng)然任何事情都要適度，我們給一塊電池過(guò)度充電，也會(huì)提早報(bào)廢。我們就具體講講規(guī)律性生活對(duì)我們男女雙方有何好處。我將規(guī)律性生活的好處概括為以下十大保健作用：1）增加激素分泌。在性生活期間特別是在性高潮各射精前，體內(nèi)能自然釋放的雄激素比平時(shí)高3-5倍，所以在西方，很多男性不用吃藥物來(lái)補(bǔ)充激素，倒希望身體能夠自然釋放這樣的具有男性氣質(zhì)的激素。對(duì)女性而言，雌激素能夠使女性保持良好的血液循環(huán)，性生活有規(guī)律的女性，雌激素水平比偶爾性生活的女性要高很多。2）鍛煉身體。如以每星期性生活3次計(jì)，一年至少相當(dāng)于慢跑75公里，所燃燒的熱能為7500卡，能夠促進(jìn)新陳代謝，也有人將性生活形象地稱(chēng)為“床上運(yùn)動(dòng)”，是由于性生活過(guò)程中不知不覺(jué)加深了呼吸，從而增加了細(xì)胞內(nèi)獲得的氧氣量，促進(jìn)了體內(nèi)各臟器和組織的功能。3）保護(hù)前列腺。性發(fā)育成熟的男性定期的射精能幫助清除前列腺內(nèi)堆積的前列腺液。但需要注意得失性生活不能過(guò)頻，這樣頻繁的性生活使陰莖處于慢性充血的狀態(tài)導(dǎo)致前列腺肥大或者重大，容易患慢性前列腺炎。4）有效減少心臟病和心肌梗塞的發(fā)生。這主要與性生活讓骨盆、四肢、關(guān)節(jié)、肌肉、脊柱等組織更多的活動(dòng)，促進(jìn)了血液循環(huán)，增強(qiáng)了心臟功能和肺活量。5）緩解疼痛。性興奮和性高潮時(shí)釋放的內(nèi)啡肽能提高忍受疼痛的能力。6）減輕壓力、保護(hù)頭腦年輕。主要是人心情愉悅的時(shí)候進(jìn)行性生活，對(duì)男女雙方都是最有效的減少精神壓力的途徑。7）減少皮膚病的發(fā)生，促進(jìn)美貌。這也是與性愛(ài)會(huì)加速血液循環(huán)，均衡新陳代謝相關(guān)。8）精液能有助于清除陰道雜菌。這主要與精液中有一種抗菌物質(zhì)--精液胞漿素相關(guān)。9）提高免疫系統(tǒng)的抗病能力。規(guī)律的性生活可以使腎上腺均衡分泌，使免疫系統(tǒng)能保持在較好的狀態(tài)，這個(gè)與濫交患上艾滋病相對(duì)立。10）有助于男女雙方壽命的延長(zhǎng)。（二）ED的治療1.輕癥ED的管理改變生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素優(yōu)先于藥物治療; 心理性因素的糾正; 確定病因并盡可能早期診治，逆轉(zhuǎn)進(jìn)程;“共病”治療2.重視ED治療與CVD的關(guān)聯(lián),PDE5i是一線藥物除了改變生活方式和風(fēng)險(xiǎn)因素，中重度ED患者可能還需要藥物治療歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)EAU的指南中指出,不斷增加的證據(jù)表明，ED是冠狀動(dòng)脈與周?chē)芗膊〉脑缙谡飨螅灰虼薊D不僅影響生活質(zhì)量，還可能是心血管疾病的警告征象;EAU關(guān)于診斷和治療ED患者的指南改編自先前出版的普林斯頓共識(shí)會(huì)議關(guān)于性功能障礙和心臟風(fēng)險(xiǎn)的建議。根據(jù)共識(shí)，ED患者可分為三種心血管風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別，可作為開(kāi)始或恢復(fù)性行為治療選擇的基礎(chǔ); 5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑是目前治療ED的一線藥物3.PDE5i治療ED成本相對(duì)較低4.中國(guó)指南 專(zhuān)家共識(shí)指出：ED的規(guī)律治療符合慢病管理原則血管內(nèi)皮功能障礙是ED與心腦血管疾病、代謝性疾病等慢病的共同發(fā)病機(jī)制。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)《勃起功能障礙診斷與治療指南》及國(guó)外的相關(guān)指南都強(qiáng)調(diào)糾正ED的危險(xiǎn)因素、防治其原發(fā)疾病(心血管疾病、代謝疾病等慢病)的重要性, 從危險(xiǎn)因素和病因、發(fā)病機(jī)制著手，長(zhǎng)期、規(guī)律治療與管理(隨訪)，不但對(duì)ED的治療有益，同時(shí)也有助于防治其潛在原發(fā)疾病的發(fā)生、發(fā)展，有益于整體健康，符合慢病管理原則臨床中我們采用PED5進(jìn)行治療干預(yù)。其具有便利的口服給藥途徑、滿意的治療效果、良好的安全性，已經(jīng)被證實(shí)是治療ED最有效的藥物之一。諸多臨床研究也證實(shí)，盡早啟用PDE5i抑制劑，不僅可改善患者合并血管風(fēng)險(xiǎn)因素患者的勃起功能和內(nèi)皮功能，同時(shí)可達(dá)到最佳的心血管疾病預(yù)后，降低首發(fā)心?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)33%、心?；颊呷蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)40%等總體心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)，和2型糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)31%等，并改善和提高治療依從性和降低醫(yī)療成本。對(duì)于同時(shí)存在這些基礎(chǔ)慢病且勃起功能不好的男性來(lái)說(shuō)，這類(lèi)藥物具有“一石二鳥(niǎo)”的作用。希望讓老年人改變觀念，更加重視ED問(wèn)題，因?yàn)檫@個(gè)群體同時(shí)也高發(fā)高血壓、高血脂等慢病，治療不僅能解決幸福問(wèn)題，還能夠提高生命質(zhì)量，延緩死亡。5.PDE5i規(guī)律治療可提高合并CVD患者的用藥依從性臨床中我們采用PED5進(jìn)行治療干預(yù)。其具有便利的口服給藥途徑、滿意的治療效果、良好的安全性，已經(jīng)被證實(shí)是治療ED最有效的藥物之一?！苯x教授表示，諸多臨床研究也證實(shí)，盡早啟用PDE5i抑制劑，如西地那非治療，不僅可改善患者合并血管風(fēng)險(xiǎn)因素患者的勃起功能和內(nèi)皮功能，同時(shí)可達(dá)到最佳的心血管疾病預(yù)后，降低首發(fā)心梗患者死亡風(fēng)險(xiǎn)33%、心?；颊呷蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)40%等總體心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)，和2型糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)31%等，并改善和提高治療依從性和降低醫(yī)療成本。6.PDE5i規(guī)律治療可提高生活質(zhì)量PDE5i規(guī)律治療可提高性生活次數(shù)、增加勃起硬度，幫患者獲得滿意的性生活，從而提高患者的ED治療成功率和滿意度1繼而可以提高患者自信心和自尊；此外，規(guī)律的性生活還可能延年益壽、降低乳腺癌和前列腺癌的發(fā)病率、提高免疫力、讓人變得年輕、改善睡眠2因此，PDE5i規(guī)律治療可形成良性循環(huán)，提高生活質(zhì)量7.PDE5i劑量選擇「?jìng)ジ纭咕拖翊驓馔?；我們?cè)诮o單車(chē)輪胎打氣時(shí)，有這樣的感覺(jué)：如果是扁扁的輪胎，需要往里面打很多氣才能讓輪胎鼓起來(lái)；但如果輪胎只是稍微有一點(diǎn)點(diǎn)扁的話，只需往里面稍稍打氣便足夠了，打氣太多反而可能爆胎。其實(shí)，服用「?jìng)ジ纭挂彩峭瑯拥牡览?，并不是像大家印象中的那樣：一次吃一顆。該怎么吃，要根據(jù)病人的ED程度和期望值進(jìn)行判斷。有研究把陰莖勃起的硬度分為4個(gè)等級(jí)：1級(jí)，陰莖脹大但不硬；2級(jí)，稍硬，但不足以插入陰道；3級(jí)，陰莖的硬度足以插入陰道，但沒(méi)有完全堅(jiān)硬；4級(jí)，完全勃起且堅(jiān)硬。于是，吃「?jìng)ジ纭挂簿头譃閮煞N境界：1）“雪中送炭”：服藥前陰莖勃起硬度為2級(jí)或2級(jí)以下，或者合并心臟病、糖尿病等慢性疾病的病人，服藥后陰莖勃起硬度能達(dá)到3級(jí)；2）“錦上添花”：對(duì)于服藥前陰莖勃起硬度為3級(jí)、年紀(jì)較輕、沒(méi)有合并慢性病的人來(lái)說(shuō)，服藥后陰莖勃起硬度能達(dá)到4級(jí)；對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)，服藥后陰莖勃起的硬度與持續(xù)時(shí)間是與藥物劑量相關(guān)的。剛開(kāi)始服用藥物時(shí)，病人并不知道自己究竟服用多少劑量最合適和最經(jīng)濟(jì)，要經(jīng)過(guò)探索，才能夠掌握最佳劑量，或者參考以下圖片：簡(jiǎn)而言之：病情較輕，少吃點(diǎn)；病情較重，多吃點(diǎn)。（三）ED康復(fù)——盆底肌肉性功能鍛煉功效：盆底肌肉性功能鍛煉，類(lèi)似于健身，但是是專(zhuān)門(mén)針對(duì)控制射精肌肉的鍛煉，增強(qiáng)自身控制射精的能力，起效較慢，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。中醫(yī)上講有助于升提陽(yáng)活絡(luò)、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約?。刂平庑”?、射精）。 具體操作：1.凱格爾運(yùn)動(dòng)法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運(yùn)動(dòng)。 1）提肛運(yùn)動(dòng)：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時(shí)一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復(fù)進(jìn)行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現(xiàn)肛門(mén)部刺痛、墜脹不適，不要做這個(gè)）； 2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開(kāi)，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）； 3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時(shí)盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時(shí)平躺，重復(fù)10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤(pán)突出等腰椎疾病患者如出現(xiàn)腰部疼痛或加劇，不要做這個(gè)）； 4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復(fù)10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。2.臀部組合運(yùn)動(dòng)法：1）手機(jī)下載一個(gè)健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門(mén)”，時(shí)間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強(qiáng)強(qiáng)度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側(cè)抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個(gè)動(dòng)作。3.健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎(chǔ)上增加啞鈴等力量訓(xùn)練。4.全身狀態(tài)調(diào)整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。 總之，陰莖是每個(gè)男人與生俱來(lái)的“氣球”，是唯一不可替代的。想“吹好”、“吹久”、“吹久”，就要注意從小保護(hù)，堅(jiān)持鍛煉，遠(yuǎn)離傷害它的因素。如果真的不能“吹”，就要盡快去正規(guī)的男科。2021年09月22日2061
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 創(chuàng)作者：陳善聞 張高岳門(mén)診常常會(huì)遇到ED患者提問(wèn)：“陳主任，我的病到底能不能被治愈，你救救我吧”。我會(huì)這樣為他答惑：“ED是可以被治療的疾病，但只有一部分病人可以被治愈。我們?nèi)梭w的疾病幾乎很少可以被治愈，只有少數(shù)情況比如肺炎急性發(fā)作，用抗生素就好了，但是其它的疾病做不到。慢性疾病像高血壓、糖尿病、腰椎間盤(pán)突出或者肩周炎等等，隨著年紀(jì)增長(zhǎng)，這些退行性病變幾乎都是很難治愈的?！癟o Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 這是長(zhǎng)眠在紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘，中文翻譯簡(jiǎn)潔而富有哲理：有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰。這段話用來(lái)形容男科醫(yī)生治療ED的情景，再恰當(dāng)不過(guò)?！币?、ED的問(wèn)題不僅患者在關(guān)注，我們男科醫(yī)師也在不斷研究早期沒(méi)有有效手段時(shí)，老百姓到醫(yī)院來(lái)，男科醫(yī)生也只能跟病人聊聊天，解決不了問(wèn)題，對(duì)方也漸漸不來(lái)了。隨著治療手段越來(lái)越多樣和有效，泌尿外科與男科醫(yī)生逐漸在ED問(wèn)題的話語(yǔ)權(quán)爭(zhēng)奪中取得勝利，ED開(kāi)始被認(rèn)為大多數(shù)是生理性而非心理性的。與它相關(guān)的疾病原因包括年齡增長(zhǎng)、糖尿病等慢性病、服用了某些特定的藥物（比如抗抑郁癥藥物）、前列腺問(wèn)題等等。隨之而來(lái)的是，男性性能力問(wèn)題逐漸進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，或者說(shuō)，被醫(yī)學(xué)化。加拿大維多利亞大學(xué)歷史學(xué)家安格斯·麥克拉倫舉的一個(gè)例子是，在國(guó)際公認(rèn)的最權(quán)威的教材之一《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)》中，關(guān)于陽(yáng)痿，1970年版只有一頁(yè)，但是到了1998年的版本，其中涉及今天所謂ED的論述有118頁(yè)，這是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，也是我們對(duì)ED這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)的加深。二、盤(pán)點(diǎn)ED的幾大病因男科學(xué)界習(xí)慣吧陽(yáng)痿比喻成為是冰山一角，在深海中隱藏了更多現(xiàn)在還看不見(jiàn)的問(wèn)題，陽(yáng)痿的出現(xiàn)，有其特殊的預(yù)警作用，說(shuō)明患者的健康已亮起了紅燈，也被稱(chēng)為“男性健康問(wèn)題的交叉點(diǎn)”，如果沒(méi)有及時(shí)對(duì)陽(yáng)痿進(jìn)行有效治療、緩解，那么終有一天，這些潛伏已久的問(wèn)題會(huì)全體爆發(fā)。以下我們盤(pán)點(diǎn)ED的常見(jiàn)幾大病因：2.1 血管性病因這種病因包括了心血管疾病，比如高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、周?chē)芗膊〉?。還有糖尿病、高血脂癥等，都會(huì)引起ED的發(fā)生。2.2 神經(jīng)性病因神經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題，可能會(huì)阻礙勃起的神經(jīng)信號(hào)，比如帕金森綜合征、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥或腦卒中等神經(jīng)疾病，都會(huì)導(dǎo)致ED的發(fā)生，就會(huì)引起性欲減退。2.3 手術(shù)因素若是進(jìn)行一些手術(shù)，比如前列腺癌手術(shù)或放療，還有骨盆或者腹膜后大手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、尿道手術(shù)如尿道狹窄成形術(shù)等，這些都會(huì)對(duì)勃起功能產(chǎn)生影響。2.4 藥物因素包括抗高血壓藥、抗精神病藥、抗雄激素藥等，還包括用于治療良性前列腺增生、抑郁癥或前列腺癌的藥物。在這些用藥中，可咨詢醫(yī)生，遵循醫(yī)囑更換藥物，或者是調(diào)整藥物劑量。2.5 心理因素包括（1）情緒異常，如低落、緊張、恐懼等；（2）心境障礙：如焦慮、抑郁等；（3）精神疾?。喝缇穹至寻Y、迫害妄想癥等；大部分心理因素是由于男人在工作及生活中壓力過(guò)大、缺乏性知識(shí)、過(guò)于擔(dān)心性能力差、與性伴侶關(guān)系不和諧以及怕失敗所致。很多人會(huì)因此陷入惡性循環(huán)，不能解脫。2.6 創(chuàng)傷性因素包括器官折斷、骨盆外傷、尿道出現(xiàn)下裂或上裂等創(chuàng)傷因素，還有該部位過(guò)于短小，或者患有陰J硬結(jié)癥等，這些都需要進(jìn)行積極解決。2.7 內(nèi)分泌性因素如性腺功能減退、高泌乳血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、庫(kù)欣綜合征等。2.8 代謝性因素糖尿病、高血脂癥等。2.9 陰莖相關(guān)因素如陰莖硬結(jié)癥、陰莖畸形、尿道下裂以及陰莖動(dòng)靜脈血管相關(guān)病變等。其中陰莖動(dòng)靜脈血管疾病和全身血管性疾病關(guān)系是很密切的。三、目前的認(rèn)識(shí)：有四類(lèi)ED有希望治愈有四種情況的ED是有可能治愈的：早期ED、心理性ED，藥物相關(guān)性ED、創(chuàng)傷性ED。今天，我們就來(lái)分享一下“根治ED”的那些事兒，看看你是否是其中即將被治愈的一員。3.1 早期ED“勃起功能是男性健康，尤其是心血管疾病、糖尿病等慢病的風(fēng)向標(biāo)和晴雨表”。ED是男性健康風(fēng)向標(biāo)。男性陰莖遍布小血管，類(lèi)似于人身體大河中的小河流，會(huì)更早地提示身體整體的健康狀況。出現(xiàn)ED癥狀2~3年，容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈疾病癥狀，例如高血壓；出現(xiàn)ED癥狀3~5年時(shí)間，容易出現(xiàn)心腦血管疾病癥狀，如中風(fēng)、心絞痛。因此，有時(shí)候男性生殖健康不單純是功能的問(wèn)題，可能是血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病發(fā)出的預(yù)警信號(hào)。勃起功能障礙與高血壓、冠心病、糖尿病等許多慢病有共同的危險(xiǎn)因素（吸煙、酗酒、超重等）和共同發(fā)病機(jī)制（內(nèi)皮功能障礙）。ED就是心血管和代謝性疾病的一個(gè)早期臨床表現(xiàn)。舉個(gè)例子，心腦血管疾病在非常早期的階段，比如在血壓剛波動(dòng)的時(shí)候就處理，注意休息，適當(dāng)服用降壓藥，一段時(shí)間后血壓就平穩(wěn)了，在良好的生活方式下，即使停了降壓藥還能維持正常的血壓。ED也一樣，有些非常早期的ED被發(fā)現(xiàn)以后，如果注意良好的生活方式，正常運(yùn)動(dòng)、睡眠，有一部分患者自然就恢復(fù)了，當(dāng)然，勃起恢復(fù)后還要保持好這個(gè)生活方式。3.2 心理性ED槍是好槍?zhuān)褪谴虿豁憽睦硇訣D，這是對(duì)于它最貼切的比喻！心理性勃起功能障礙，顧名思義是指同房過(guò)程中不正常的心理狀態(tài)，例如心理壓力大、不自信、欲望低下、夫妻關(guān)系緊張、心情不好、或者厭惡同房等因素而發(fā)生的陽(yáng)痿。當(dāng)一個(gè)男人心里有事“想不開(kāi)”，陰莖的勃起往往也會(huì)受到很大影響，表現(xiàn)為不容易勃起，或者勃起不能持久，或者干脆無(wú)法勃起，一直“消沉”下去，這就是心理性勃起功能障礙，也叫心理性陽(yáng)痿。比如說(shuō)最常見(jiàn)的一些蜜月性ED，也是功能性的ED，或者叫心理性的ED，因?yàn)閯偨Y(jié)婚，在蜜月期，兩個(gè)人不能好好配合，又加上緊張、勞累，所以第一次失敗了，再一次就非常緊張，心理壓力很大，心理壓力很大的情況下第二次又失敗了，最后一查生理方面都沒(méi)有問(wèn)題，這種時(shí)候我們給他及時(shí)的應(yīng)用PDE-5抑制劑，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，馬上獲得有效的勃起，能夠正常的完成性交，這樣一來(lái)，他的心理負(fù)擔(dān)解除了，也能正常過(guò)性生活了，沒(méi)有壓力了，整個(gè)蜜月期都能完成性交了，以后即使不用藥也恢復(fù)了，這種我們認(rèn)為可以叫做治愈。如果測(cè)出是心理性ED，那么恭喜你，這是一種有可能被治愈的ED。要治愈心理性ED，患者應(yīng)積極地減壓、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改善夫妻關(guān)系無(wú)疑都是極為重要的。然而，對(duì)于屢戰(zhàn)屢敗的患者來(lái)說(shuō)，他們渴望著一次成功的性生活，讓他們重新開(kāi)始，這難道通過(guò)心理調(diào)節(jié)就能輕易做到嗎？針對(duì)性的治療干預(yù)措施：在充分的心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上，PDE5抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等偉哥類(lèi)藥物）有可能幫助心理性ED患者完成一次滿意的性生活，這也是他們心中所迫切需要的。在性刺激下，“偉哥”類(lèi)藥物可使陰莖海綿體肌肉松弛，動(dòng)脈血流入而靜脈血停止流出，即可使陰莖變硬勃起。使用“偉哥”類(lèi)藥物時(shí)，可以慢慢減量，直到最后停藥，患者無(wú)須再依賴(lài)藥物，便可滿意地完成性生活。只要患者從心理的陰影中解脫出來(lái)，藥物的用量可以越來(lái)越少。有些人開(kāi)玩笑地說(shuō)甚至舔一舔也有效，這就是所謂的安慰劑效應(yīng)。最初大家都認(rèn)為偉哥這類(lèi)的藥就是頂藥，也就是說(shuō)，吃上管用，不吃就不行，所以有需要的時(shí)候就吃一下。這樣的吃法，治療意義不大。但是后來(lái)外國(guó)人嘗試吃四分之一片（20mg）希愛(ài)力，連續(xù)吃了三個(gè)月，停藥以后，發(fā)現(xiàn)勃起功能障礙就好了。所以現(xiàn)在給患者小劑量長(zhǎng)期希愛(ài)力。因?yàn)橛械幕颊邅?lái)檢查之后，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有什么大問(wèn)題，那么可以讓患者小劑量吃一段時(shí)間，比如說(shuō)，最開(kāi)始的時(shí)候，在性生活前，可以一次吃一片，第一次吃如果管用，下次試試吃半片，如果還是沒(méi)有問(wèn)題，再下次可以試試1/4片。如果1/4片就能起作用，那就沒(méi)事了。患者慢慢地恢復(fù)自信，癥狀也就好轉(zhuǎn)了。所以，小劑量長(zhǎng)期吃可以幫助患者建立自信，把癥狀治好，實(shí)際上是在治病。心理性ED可能被治愈，但如果心理性ED長(zhǎng)期得不到重視和治療，長(zhǎng)期的焦慮、緊張等精神壓力很可能會(huì)使病精加重，并朝著器質(zhì)性ED的方向演化。因此，即使是心理性ED患者，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更加全面的排查，及早發(fā)現(xiàn)和處理可能潛伏在陽(yáng)痿背后的器質(zhì)性原因(如心腦血管疾病、代謝性疾病等慢性病)，從整體和系統(tǒng)的角度來(lái)重視男性健康，才能真正做到身心健康、整體健康！我的建議：心理性勃起功能障礙的治療應(yīng)根據(jù)具體的病因、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、病人及其配偶的意愿而定。心理治療是治療中不可缺少的重要部分，包括性知識(shí)教育、心理咨詢和性為治療。此外，需要時(shí)還應(yīng)配合藥物治療、陰莖海綿體注射治療、真空負(fù)壓吸引等其他治療方法。目前較為一致的觀點(diǎn)是：以心理治療和口服藥物治療為心理性勃起功能障礙的第一線治療，陰莖海綿體注射和真空負(fù)壓吸引為第二線治療。3.3 藥物引起的ED導(dǎo)致性功能障礙的藥物主要有以下幾類(lèi)：（1）抑制精神性藥：酚噻嗪、氟哌啶醇、苯妥英鈉、巴比妥等，如苯妥英鈉、巴比妥可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和平滑肌的興奮性；（2）抗胃腸痙攣類(lèi)藥：阿托品、普魯苯辛等，如普魯苯辛能使女性陰道分泌物顯著減少，引起xing交困難并出現(xiàn)私密過(guò)程疼痛。（3）一切能成癮的藥：杜冷丁、嗎啡、可待因、強(qiáng)痛定等，在用藥初可能會(huì)增強(qiáng)xing欲，但藥癮形成后，常會(huì)出現(xiàn)ED現(xiàn)象，成癮時(shí)間越長(zhǎng)，ED程度就越嚴(yán)重。（4）其他類(lèi)：消炎痛、胃復(fù)安及某些抗癌藥、治療青光眼的藥，也會(huì)對(duì)性功能造成障礙。我的建議：上述藥物引起性功能障礙，可以一藥所致，也可能數(shù)藥所致。當(dāng)然，藥物的作用因人而異，并非人人都會(huì)由服藥而造成性功能障礙。另外，藥物造成的性功能障礙并不是不可逆轉(zhuǎn)的，許多患者在停藥后，仍能恢復(fù)性功能正常。3.4 創(chuàng)傷性ED創(chuàng)傷性ED就是由于顱腦、骨盆、尿道外傷、盆腔手術(shù)等損傷了勃起相關(guān)的神經(jīng)血管導(dǎo)致的一類(lèi)特殊類(lèi)型的ED，多數(shù)屬于器質(zhì)性ED范疇。10％以上的機(jī)動(dòng)車(chē)輛交通事故的傷者，可出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。80％的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者可出現(xiàn)性功能障礙。創(chuàng)傷后焦慮癥在藥物治療停止后，也常常出現(xiàn)ED癥狀。我的建議：創(chuàng)傷性ED的康復(fù)治療可使用藥物和器具。常用的藥物有PDE-5抑制劑，比如西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非，規(guī)律服用此類(lèi)藥物可以通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)來(lái)促進(jìn)恢復(fù)。常用的治療器具有真空負(fù)壓裝置，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間不用而出現(xiàn)萎縮。還有低能量沖擊波可以激活內(nèi)源性干細(xì)胞，哪里損傷修復(fù)哪里。這些康復(fù)治療對(duì)于輕中度ED有較好的效果，甚至可以治愈。三、快速康復(fù)措施3.1 低能量體外沖擊波，標(biāo)本兼治「勃起功能障礙/陽(yáng)痿」的新方法低能量沖擊波（Li-ESWT）促進(jìn)血管新生、導(dǎo)致血管舒張、募集內(nèi)源性干細(xì)胞、激活施旺細(xì)胞的治療機(jī)制，及非創(chuàng)傷、改善和逆轉(zhuǎn)ED病理?yè)p傷的潛能。因此該治療方式是可以用以治療陽(yáng)痿，尤其是血管性（器質(zhì)性）陽(yáng)痿?！拘袠I(yè)研究及機(jī)構(gòu)推薦】：Srini等通過(guò)對(duì)受試者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于血管源ED患者，Li-ESWT治療的長(zhǎng)期療效顯著；2020年EAU指南中明確提出“低能量沖擊波療法是目前市場(chǎng)上唯一可能治愈的治療方法，是大多數(shù)ED患者最希望得到的結(jié)果?！?.2 生活方式的因素改變生活方式，如減肥、戒煙、加強(qiáng)鍛煉。肥胖男性通過(guò)控制熱量的飲食和鍛煉顯示勃起功能顯著改善；經(jīng)常鍛煉可以保護(hù)勃起功能，這對(duì)伴有慢性疾患的男性尤為重要。在一項(xiàng)針對(duì)35至80歲的澳大利亞男性的研究中，近三分之一的人報(bào)告說(shuō)在五年內(nèi)有勃起問(wèn)題。這些問(wèn)題在29%的男性中自發(fā)得到改善，這表明可以控制的因素，如生活方式，是ED逆轉(zhuǎn)的基本。3.3 自我鼓勵(lì)；建立積極的態(tài)度與信念減少對(duì)自己的擔(dān)心，通過(guò)自我想像把想像和積極的心理評(píng)價(jià)結(jié)合起來(lái)。比如，在上述的測(cè)評(píng)中，你懷疑以前自慰過(guò)多使你出現(xiàn)了問(wèn)題，在訓(xùn)練時(shí)，可以把夜間或晨起的勃起想像為自慰帶來(lái)的效果。通過(guò)改變“自驗(yàn)式預(yù)言”，建立良性的自我評(píng)價(jià)。3.4 增強(qiáng)心臟健康不良的心血管健康會(huì)降低身體輸送產(chǎn)生勃起所需的血液的能力。在2004年發(fā)表的一項(xiàng)研究，研究人員對(duì)男性參與者進(jìn)行了25年的跟蹤，發(fā)現(xiàn)心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)示著一些男性在未來(lái)最容易患ED。許多研究已經(jīng)下面四個(gè)主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素與ED緊密聯(lián)系起來(lái)。避免下面這些風(fēng)險(xiǎn)因素可能有助于改善勃起功能和逆轉(zhuǎn)ED：①吸煙：戒煙，可以防止ED；②酒精：大量飲酒者更經(jīng)常經(jīng)歷ED；③體重：在患有ED的超重男性中，減肥有助于改善約三分之一參與者的勃起功能；④鍛煉：實(shí)際生活中，陽(yáng)痿患者積極參加一些體育運(yùn)動(dòng)，一方面可以改善堅(jiān)強(qiáng)狀態(tài)，增強(qiáng)自信心，另一方面，通過(guò)增強(qiáng)體質(zhì)，也可增加性欲和勃起功能，特別是那些腦力勞動(dòng)者，效果會(huì)更加明顯。當(dāng)然，關(guān)于體育鍛煉，要選擇的項(xiàng)目很多，選一項(xiàng)自己適宜又喜歡的運(yùn)動(dòng)，是你的自由。受與對(duì)方共享樂(lè)趣的時(shí)光等。體育活動(dòng)，特別是與健康飲食相結(jié)合時(shí)，可以改善勃起功能。3.5 提高睪丸激素 采取措施應(yīng)對(duì)男性性激素--睪酮的低水平，可以改善勃起健康。要自然地提高睪丸激素水平。減減肥、減少壓力和運(yùn)動(dòng)是最好的方法。這些提示也可以改善心臟健康，這可能會(huì)進(jìn)一步減少ED癥狀。這里有更多基于證據(jù)的方法來(lái)自然增加睪丸激素水平。3.6 良好睡眠狀態(tài)優(yōu)質(zhì)的睡眠對(duì)于每一個(gè)人而言都是十分重要的，科學(xué)研究表明，健康成年人每天需要7-9小時(shí)的睡眠，才能保證第二天的良好精神狀態(tài)。缺乏安穩(wěn)的睡眠大大影響的性能力。睡眠不足這是目前年輕人遇到最多的問(wèn)題，由于工作生活壓力大、悠閑娛樂(lè)占用時(shí)間多等，導(dǎo)致休息不足，得不到很好的休息，睡眠不足，導(dǎo)致夜間夜間自發(fā)性勃起的減少，自然遇到晨勃的幾率就大大小于25%了，甚至消失。研究表明，夜間呼吸中斷或睡眠呼吸暫停的男性，在夜間使用CPAP呼吸機(jī)后，他們的勃起功能得到改善。3.7 避免會(huì)陰部壓迫避免會(huì)陰部壓迫。一些研究將騎自行車(chē)與ED聯(lián)系起來(lái)，盡管還需要更多的研究來(lái)證實(shí)這種聯(lián)系。自行車(chē)座椅對(duì)骨盆區(qū)域的神經(jīng)和血管造成壓力。如果是一個(gè)經(jīng)?；蜷L(zhǎng)途騎車(chē)的人，考慮購(gòu)買(mǎi)一個(gè)專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的座椅，以減少對(duì)會(huì)陰部的壓力。3.8 增加性生活頻率頻繁或有規(guī)律的性生活可以提高整體表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，每周性交少于一次的男性，每周至少發(fā)生一次ED的可能性是兩倍。3.9 健康的兩性或伴侶關(guān)系無(wú)論是否服用ED藥物，足以進(jìn)行性生活的勃起取決于喚醒和欲望。親密關(guān)系中的紛爭(zhēng)和不滿會(huì)對(duì)性欲、喚醒以及最終的勃起功能產(chǎn)生負(fù)面影響。關(guān)系咨詢是一種選擇。3.10 解決心理問(wèn)題焦慮、壓力和抑郁會(huì)導(dǎo)致ED。在一項(xiàng)小型研究中，31名新診斷為ED的男子要么只服用他達(dá)拉非，要么在服用他達(dá)拉非的同時(shí)，還遵循一個(gè)為期八周的壓力管理計(jì)劃。在研究結(jié)束時(shí)，參加壓力管理計(jì)劃的組別比只服用他達(dá)拉非的組別在勃起功能方面有更多的改善。3.11 掌握性知識(shí)，并且正確對(duì)待性生活，將所學(xué)運(yùn)用到伴侶身上通過(guò)以上的訓(xùn)練，患者已經(jīng)了解了自然而然地出現(xiàn)的勃起及其消退，接下來(lái)要做的就是與伴侶的溝通與配合。起初的時(shí)候，可以嘗試不進(jìn)行性交，先讓伴侶了解你的性反應(yīng)過(guò)程，如果能?chē)L試一起配合進(jìn)行自然而然的性感集中練習(xí)，效果可能會(huì)更好。伴侶雙方如果能了解到性的快樂(lè)與和諧的重點(diǎn)不在于“立即表現(xiàn)”，問(wèn)題往往就會(huì)迎刃而解?；孟肱c自我刺激的結(jié)合；幻想提供了心理上的刺激，也可以擴(kuò)大生理刺激的接受能力。訓(xùn)練專(zhuān)家建議每天進(jìn)行二三十分鐘的裸體靜躺，性幻想的同時(shí)，對(duì)身體進(jìn)行輕觸式的撫摸，但不應(yīng)針對(duì)生殖器，也不應(yīng)用平時(shí)習(xí)慣的自慰方法，重點(diǎn)關(guān)注身體的反應(yīng)。在撫摸效果不理想的時(shí)候，可以考慮嘗試使用潤(rùn)滑劑來(lái)增進(jìn)效果。3.12 給自己的幻想充電幻想是性感覺(jué)的重要來(lái)源，也往往是性欲和性反應(yīng)發(fā)動(dòng)的源泉。發(fā)生勃起障礙時(shí)，焦慮、恐慌、緊張等情緒會(huì)將人的注意力引到“行不行”、“會(huì)不會(huì)又失敗”上去，這些負(fù)性的情緒最終會(huì)形成一個(gè)“觸境生變”的心理一行為反應(yīng)模式，從而使當(dāng)事者總以失敗、挫折的心態(tài)面對(duì)性。這時(shí)如果運(yùn)用幻想，將性變?yōu)橛腥?、有美感、有價(jià)值的享受和刺激，性反應(yīng)則會(huì)大為改觀。想像在若干次快速和大幅度抽動(dòng)后發(fā)生美好自行射精的過(guò)程，想像中應(yīng)包括邀請(qǐng)伴侶加入，專(zhuān)注于自己的喚起和身體感受，如果出現(xiàn)焦慮則讓伴侶阻止你，而如果順利，則要求她繼續(xù)進(jìn)行刺激。這種想像中的排演雖然只花費(fèi)幾十秒鐘，但卻對(duì)陽(yáng)痿康復(fù)很有幫助。3.13 心理疏導(dǎo)，擺脫對(duì)勃起的過(guò)分關(guān)注有勃起困難的患者往往在勃起反應(yīng)開(kāi)始的時(shí)候，就會(huì)想到勃起的可能消退，這就使得自然的性欲反應(yīng)變得困難。這部分的訓(xùn)練方法是在撫摸訓(xùn)練的過(guò)程中，如果產(chǎn)生勃起就暫?；孟?，待勃起反應(yīng)有消退時(shí)，再開(kāi)始幻想，全過(guò)程中不停止撫摸。這樣的訓(xùn)練最終使患者明白，勃起消退是正常的，自己有信心和能力在勃起消退后很快地和較容易地發(fā)動(dòng)再一次的勃起。3.14 飲食調(diào)養(yǎng)多吃壯陽(yáng)食物：壯陽(yáng)食物主要有狗肉，羊肉，麻雀，核桃，牛鞭，羊腎等;動(dòng)物內(nèi)臟因?yàn)楹写罅康男约に睾湍I上腺皮質(zhì)激素，能增強(qiáng)精子活力，提高性欲，也屬壯陽(yáng)之品;此外含鋅食物如牡頓，牛肉，雞肝，蛋，花生米，豬肉，雞肉等，含精氨酸食物如山藥，銀杏，凍豆腐，繕魚(yú)，海參，墨魚(yú)，章魚(yú)等，都有助于提高性功能。預(yù)防陽(yáng)痿，早泄不必忌口，避免處處設(shè)防，增加心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也避免營(yíng)養(yǎng)缺乏，身體虛弱。3.15 干細(xì)胞讓男性同胞重振雄風(fēng)干細(xì)胞科學(xué)是目前世界生命科學(xué)中最前沿、最尖端的科學(xué)之一，干細(xì)胞移植以直接分化取代受損細(xì)胞或者旁分泌大量細(xì)胞因子的形式使治療過(guò)程簡(jiǎn)單化?；酁樯衿妫杉?xì)胞科學(xué)已經(jīng)將人類(lèi)的許多夢(mèng)想轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。干細(xì)胞作為新興的ED治療，治愈導(dǎo)向，而非治療導(dǎo)向，有望從根本上修復(fù)ED病理?yè)p傷。下面我?guī)愀钊肓私膺@些新科技。2016年Haahr等首次進(jìn)行了自體原代ADSCs 治療前列腺癌根治術(shù)后ED的一期臨床實(shí)驗(yàn)，邁出了ADSCs治療ED從基礎(chǔ)研究到臨床轉(zhuǎn)化的第一步。Haahr 等做了向海綿體內(nèi)注射自體 ADSCs 對(duì)前列腺癌根治術(shù)后 ED 的有效性和安全性的Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究。17 例經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效的前列腺癌根治術(shù)后 ED 患者參與此次試驗(yàn)，經(jīng)海綿體內(nèi)注射自體 ADSCs6 個(gè)月后進(jìn)行勃起功能評(píng)價(jià)，此試驗(yàn)階段的任何不良反應(yīng)均會(huì)被報(bào)道。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，海綿體內(nèi)注射自體 ADSCs 的耐受性好，僅在抽脂及細(xì)胞注射過(guò)程中存在一些不良反應(yīng)。17例患者中的 8 例恢復(fù)了勃起功能且能完成性交。該臨床試驗(yàn)證實(shí)了人陰莖海綿體內(nèi)注射自體 ADSCs的安全性及自體 ADSCs 治療人前列腺癌根治術(shù)后ED 的有效性。2021年09月14日3328
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 肥胖是代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）的主要特征，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）作為衡量肥胖癥的一個(gè)重要指標(biāo)，已被列入勃起功能障礙（簡(jiǎn)稱(chēng)“ED”，中醫(yī)稱(chēng)之為“陽(yáng)痿”）的危險(xiǎn)因素之一。在亞洲人群中，肥胖與ED之間的相關(guān)指數(shù)為1.62（OR=1.62），肥胖與ED密切相關(guān)，尤其是腹型肥胖，有研究發(fā)現(xiàn)，每增加1cm的腹圍就有3%的概率增加ED的患病風(fēng)險(xiǎn)。一、肥胖與ED可能存在的聯(lián)系這方面的研究確實(shí)多，證據(jù)充分，肥胖真的對(duì)讓你更容易軟趴趴！研究發(fā)現(xiàn)，大量脂肪組織堆積可導(dǎo)致雄激素被芳香化酶轉(zhuǎn)化為雌激素，即醛-酮還原酶將雙氫睪酮轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的5α-雄烷-3α和17β-二醇，這將會(huì)促進(jìn)局部糖皮質(zhì)激素的生成與轉(zhuǎn)化，使雌激素水平增加和睪酮水平下降，反饋抑制下丘腦—垂體—腎上腺軸，使促黃體生成素、促卵泡激素釋放幅度及頻率下降，同時(shí)性激素結(jié)合球蛋白的能力也隨之下降，導(dǎo)致繼發(fā)性性腺機(jī)能減退。睪酮的缺乏也可導(dǎo)致勃起相關(guān)的盆底神經(jīng)功能下降，影響相關(guān)神經(jīng)刺激，并通過(guò)影響一氧化氮合酶（NOS）/環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）途徑，降低一氧化氮（NO）的合成，該途徑是陰莖勃起的關(guān)鍵，同時(shí)活性增強(qiáng)的磷酸二酯酶終止NOS/cGMP途徑使陰莖血管平滑肌收縮，陰莖變軟弱。睪酮缺乏還能致使陰莖海綿體超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，包括小梁平滑肌減少、脂肪細(xì)胞沉積及結(jié)締組織增生，使得海綿體順應(yīng)性減退、彈性功能降低，勃起時(shí)海綿竇不能充分?jǐn)U張充血，無(wú)法壓迫白膜下靜脈叢及引流靜脈，從而出現(xiàn)靜脈漏，血管壓力增加幅度不高，陰莖無(wú)法達(dá)到充分勃起。其次，肥胖癥能促進(jìn)炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)氧化應(yīng)激，致使血管內(nèi)皮功能障礙。脂肪細(xì)胞可表達(dá)大量炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子、瘦素、白介素-6、血管緊張素原等），迫使機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，同時(shí)脂肪細(xì)胞內(nèi)氧化性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和蓄積，與炎性介質(zhì)相互作用，進(jìn)一步加劇血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）的損傷，從而導(dǎo)致海綿體內(nèi)血管功能障礙。VEC具有內(nèi)分泌功能，能分泌多種活性物質(zhì)，包括生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞因子、白介素、纖溶酶原激活物抑制物、組織纖溶酶原激活物以及血管性假血友病因子，另外還有內(nèi)皮依賴(lài)性收縮因子，如內(nèi)皮素-1（ET-1）、血管緊張素Ⅱ、前列腺素E2、前列腺素F2α、血栓素A2等，其中ET-1是血管收縮作用最強(qiáng)的因子；以及內(nèi)皮依賴(lài)性舒張因子（EDRF），如NO、前列環(huán)素、緩激肽、內(nèi)皮依賴(lài)性超極化因子等。在陰莖海綿體血管中，內(nèi)皮細(xì)胞源性舒張和收縮因子之間的相互作用使海綿體血管張力保持動(dòng)態(tài)平衡。肥胖癥患者由于血管壁慢性炎癥反應(yīng)，通過(guò)細(xì)胞因子等一系列反應(yīng)，間接造成環(huán)氧合酶、活性氧（ROS）增加。沉積的氧自由基可通過(guò)脂類(lèi)過(guò)氧化代謝途徑將NO清除，生成亞硝酸鹽，從而抑制EDRF和NO的合成，破壞了EDRF/NO和ET的動(dòng)態(tài)平衡， ET的分泌釋放也明顯增加。大量的ET與海綿體平滑肌細(xì)胞（CSM）上的特異性受體結(jié)合，提高收縮蛋白敏感度以及增加Ca+內(nèi)流，平滑肌持久收縮使陰莖海綿體血管內(nèi)血流減少，血竇無(wú)法充分?jǐn)U張充血而出現(xiàn)ED。同時(shí)ET對(duì)單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞具有強(qiáng)烈的化學(xué)誘導(dǎo)和激活作用，進(jìn)一步促進(jìn)CSM增生并加重血管內(nèi)皮損傷，加劇動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的進(jìn)程，與血脂障礙及高血壓協(xié)同促進(jìn)陰莖及全身血管動(dòng)脈粥樣硬化?？偟膩?lái)說(shuō)，繼發(fā)性性腺功能減退和氧化應(yīng)激是使肥胖癥患者ED發(fā)病的主要原因及機(jī)制，然而臨床上肥胖癥患者還常伴發(fā)有糖耐量異常、高血壓及高血脂等并發(fā)疾病，肥胖癥亦可協(xié)同或促使胰島素抵抗、AS等致使ED的發(fā)生，ED的發(fā)病更多是多疾病多因素的總和。二、應(yīng)對(duì)策略首先是積極健康的生活方式干預(yù)，這是一線治療手段；一些富含全谷物、水果、蔬菜、豆類(lèi)、核桃仁和橄欖油的地中海飲食有利于減少ED發(fā)病率，并且改善血管內(nèi)皮評(píng)分和炎癥標(biāo)志物CRP；另外，也有數(shù)個(gè)研究證實(shí)睪酮替代治療（TRT）可以對(duì)代謝失調(diào)狀態(tài)有改善，從而改善ED，并且對(duì)于單獨(dú)使用5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等）治療ED失敗的性腺功能減退男性患者，TRT也證實(shí)有效。此外，我還推薦日常的功能鍛煉：盆底肌訓(xùn)練，增強(qiáng)自身性功能，同時(shí)減重應(yīng)該也是可以兼顧的，具體的方法我在另外一篇科普文章已經(jīng)詳細(xì)介紹，點(diǎn)開(kāi)下面的文字即可打開(kāi)：「盆底肌訓(xùn)練」適合「陽(yáng)痿」患者日常保健+康復(fù)治療。2021年09月12日665
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 對(duì)男人來(lái)說(shuō)，腰是忒重要的身體部位，一旦不好了，就會(huì)影響性生活。而有種腰部的疾病，一旦得了，更是會(huì)讓男人在房事方面沮喪不已，這種病就是腰椎間盤(pán)突出癥（LIDH）。我相信很多男性都有腰痛、腰酸的經(jīng)歷，但很多人并不在意，貼貼膏藥緩解之后就不當(dāng)回事了，硬漢就是這么養(yǎng)成的。當(dāng)出現(xiàn)了男性難言之隱（比如陽(yáng)痿、早泄、前列腺炎等男科常見(jiàn)疾?。┣笤\我們男科門(mén)診，張醫(yī)生追問(wèn)病史時(shí)提到“腰痛”的經(jīng)歷，才通過(guò)CT檢查和骨科就診確診存在“腰椎間盤(pán)突出癥（LIDH）”的問(wèn)題。男科和骨科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)：當(dāng)腰椎間盤(pán)突出突出是向側(cè)邊的話，壓迫的神經(jīng)功能主要支配腰腿，從而出現(xiàn)腰腿痛癥狀；而如果突向正后方，壓迫的神經(jīng)功能主要是支配盆腔、會(huì)陰及外生殖器等部位，就可能導(dǎo)致陽(yáng)痿、早泄、會(huì)陰疼痛、排尿不適等各種疾病和癥狀，成為阻礙夫妻和諧生活的兇手，需要警惕！以下是「腰椎間盤(pán)突出」導(dǎo)致相關(guān)男性性功能障礙、前列腺炎等常見(jiàn)男科疾病的解析及應(yīng)對(duì)策略：一、早泄（PE）【早泄生理課時(shí)間】射精是一種神經(jīng)反射，性刺激信號(hào)經(jīng)外周感覺(jué)神經(jīng)傳入脊髓和大腦皮層的高級(jí)中樞，刺激逐漸積累，一旦達(dá)到或超過(guò)射精閾值，在大腦皮層的作用下，釋放動(dòng)作信號(hào)，發(fā)生射精。參與射精反射的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都可能造成射精閾值降低，誘發(fā)早泄。馬尾神經(jīng)是指脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根，由L2-L5、S1-S5及尾節(jié)發(fā)出的共10對(duì)神經(jīng)根組成，是射精反射弧的重要組成部分?！綥IDH導(dǎo)致PE的可能原因】而腰椎間盤(pán)突出癥（LIDH）可以造成局部炎癥因子如IL-1、IL-6、TNF-α增高，同時(shí)突出的椎間盤(pán)壓迫硬脊膜，影響腦脊液循環(huán)，引起馬尾神經(jīng)充血、水腫，引起軀體感覺(jué)誘發(fā)電位出現(xiàn)縮短而且峰值增高，這提示早泄患者外周（主要是陰莖）或/和中樞或/和神經(jīng)傳導(dǎo)通路（脊髓）敏感性增高，處于易激惹（激發(fā)）狀態(tài)，所以輕微的性刺激即可誘發(fā)射精?！緫?yīng)對(duì)措施】針對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行腰椎牽引、推拿聯(lián)合藥物治療，獲得了較為滿意的臨床療效，患者經(jīng)過(guò)4~8周治療后，射精時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其可能的機(jī)制是通過(guò)牽引，椎間隙增大，椎間盤(pán)壓力降低，形成負(fù)壓，有利于椎間盤(pán)回納，降低對(duì)硬膜囊和馬尾神經(jīng)的壓迫，促進(jìn)局部炎癥消退，脊髓神經(jīng)反射趨于正常。因此，對(duì)于早泄患者，如果有或曾出現(xiàn)過(guò)腰部酸痛、小腹脹痛、肛門(mén)墜脹，腿部酸脹麻木等不適癥狀，可以考慮先行腰椎間盤(pán)CT或MRI檢查，明確有無(wú)LIDH。二、勃起功能障礙（簡(jiǎn)稱(chēng)“ED”，中醫(yī)稱(chēng)之為“陽(yáng)痿”）【陽(yáng)痿生理課時(shí)間】陰莖勃起是在神經(jīng)、內(nèi)分泌及心理效應(yīng)等綜合調(diào)控下所產(chǎn)生的陰莖血流動(dòng)力學(xué)變化的結(jié)果，是一種神經(jīng)血管現(xiàn)象。性刺激（第一步）作用于視、聽(tīng)、嗅、觸覺(jué)和喚醒后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（第二步）發(fā)出性沖動(dòng)并傳到給陰莖，或直接刺激外生殖器使得副交感神經(jīng)興奮，釋放神經(jīng)遞質(zhì)（NO），作用于血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞，cGMP水平增高，使得陰莖海綿體平滑?。ǖ谌剑┧沙?，動(dòng)脈供血大量流入陰莖海綿竇，使陰莖膨脹；同時(shí)，陰莖背深靜脈、白膜下靜脈和穿過(guò)白膜的導(dǎo)靜脈受壓變窄直至完全閉鎖（第四步），使得流出變少，血流都儲(chǔ)存在陰莖海綿體，內(nèi)壓升高，達(dá)到堅(jiān)硬勃起。其中神經(jīng)支配占著極為重要的地位?！綥IDH導(dǎo)致ED的可能原因】陰莖勃起機(jī)制中，神經(jīng)功能障礙是導(dǎo)致ED的重要因素，ED病人中約15%伴有神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)性ED其中包括周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷和脊髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，腰椎間盤(pán)突出常見(jiàn)部位為L(zhǎng)4~L5及LS~S1，L4~L5平面以下主要為能神經(jīng)，S2~S5位于后方，前方已沒(méi)有其他神經(jīng)作為緩沖，一旦髓核后突出時(shí)，擠壓骶神經(jīng)，引發(fā)馬尾神經(jīng)受損。而腰椎間盤(pán)突出多伴有腰椎管狹窄，腰椎管狹窄時(shí)，馬尾神經(jīng)活動(dòng)空間己狹小，此時(shí)較小的髓核突出，也可加重骶神經(jīng)的擠壓，從而影響了腦脊液循環(huán)。腦脊液循環(huán)的破壞，必然招致馬尾神經(jīng)功能損害。盡管突出物不至于造成神經(jīng)功能不可逆損害，但如果壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，在影響腦脊液循環(huán)的同時(shí)，引起馬尾神經(jīng)充血、水腫及血供障礙，引發(fā)ED。還有腰腿痛會(huì)影響腰部運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致性生活受限而影響到滿意度。【應(yīng)對(duì)措施】如果平時(shí)有明顯腰痛、大小腿發(fā)麻，又同時(shí)有性功能差的男性，都建議考慮檢查一下腰椎，看是不是腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的；此外，勃起功能評(píng)估方面的AVSS、NPTR等功能檢查也有助于明確診斷。三、慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）【現(xiàn)實(shí)的困惑】慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic Pelvic Pain Syndromes, CPPS）是指盆腔不同部位疼痛的總稱(chēng)，包括會(huì)陰部、陰莖、肛周、腹股溝及腰部等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作至少6個(gè)月，并排除可能引起類(lèi)似癥狀的其他疾病，如尿道炎、附睪炎、精索靜脈曲張等。因其病因復(fù)雜，無(wú)特異性病理改變，臨床上多將其納入慢性前列腺炎，統(tǒng)稱(chēng)為Ⅲ型前列腺炎，即慢性無(wú)菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合癥（Chronic Prostatitis, CP/CPPS）。但針對(duì)前列腺治療，大部分患者療效不佳?！綥IDH導(dǎo)致CPPS的可能原因】人體腰平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和各項(xiàng)功能的正常發(fā)揮皆與腰椎發(fā)出的神經(jīng)密切相關(guān)，絕大多數(shù)中央型間盤(pán)突出的病人，可伴有排尿、排便功能障礙，如尿頻、尿急、尿淋漓不盡甚至失禁（因此，尿頻、尿不凈不能全賴(lài)在前列腺頭上，尤其尿頻，往往還與心理作用/心理暗示密切相關(guān)，一定要區(qū)別對(duì)待！），低位椎間盤(pán)突出癥（腰L4～骶S1）可引起腹股溝或會(huì)陰區(qū)疼痛、脹悶不適；高位腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，突出的椎間盤(pán)可壓迫腰l、2、3神經(jīng)根，導(dǎo)致其支配區(qū)域的下腹部、腹股溝區(qū)痛。部分男科臨床醫(yī)生，常常把腰椎間盤(pán)突出惹的禍，轉(zhuǎn)嫁給諸如前列腺炎等疾病，由于診斷和治療的根本性錯(cuò)誤，愈治愈糟、久治不愈，這些冤假錯(cuò)案給男科患者造成了巨大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了巨大的社會(huì)浪費(fèi)，甚至釀造了很多人生悲劇。【應(yīng)對(duì)措施】對(duì)不明原因CPPS患者合并中央型腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)此類(lèi)患者行腰椎牽引聯(lián)合中藥治療，能緩解盆腔疼痛癥狀和生活質(zhì)量。這提示中央型腰椎間盤(pán)突出癥可能是造成CPPS的重要病因之一。四、快給男人的腰減減壓；讓腰桿挺起來(lái)一般來(lái)說(shuō)，男性腰部發(fā)生疾病的概率要比女性高。所以，為了保護(hù)腰，男性也要適時(shí)適度地給自己的腰減減負(fù)。那要怎么做呢？1、注意坐姿，不要久坐，每隔40~60分鐘起來(lái)走幾分鐘，以前上學(xué)時(shí)課間休息時(shí)間就是這么安排的，應(yīng)該很科學(xué)；2、平常適當(dāng)鍛煉腰部肌肉，比如游泳、倒行等；3、同房時(shí)的高難度動(dòng)作也需要量力而行，性交中轉(zhuǎn)換體位不要過(guò)急，避免引發(fā)急性腰椎間盤(pán)突出；4、要選擇合適的床墊，最好軟硬適中；張醫(yī)生提醒：懷疑因腰椎間盤(pán)突出引起性功能異常等相關(guān)癥狀的男性，一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院檢查，不要隨便將問(wèn)題推到早泄、ED和前列腺炎等男科疾病，不然花大錢(qián)亂吃藥，還有可能耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。2021年09月04日2614
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陽(yáng)痿是指男性在性生活時(shí)，陰莖不能勃起或勃起不堅(jiān)或堅(jiān)而不久，不能完成正常性生活，或陰莖根本無(wú)法插入陰道進(jìn)行性交，陽(yáng)痿又稱(chēng)“陽(yáng)事不舉”等，偶爾1~2次性交失敗，不能認(rèn)為就是患了陽(yáng)痿。只有在性交失敗率超過(guò)25%時(shí)才能診斷為陽(yáng)痿，陰莖勃起是一個(gè)由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動(dòng)脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機(jī)制，精神、心理因素在勃起過(guò)程中也起重要作用。 陰莖勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持 足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED 是男性最常見(jiàn)的性功能障礙之一， 是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的性生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病的早期癥狀和危險(xiǎn)信號(hào)。據(jù)國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，陽(yáng)痿患者約占全部男性性功能障礙的37%~42%。也許你會(huì)覺(jué)得這組數(shù)據(jù)太嚇人了，但事實(shí)就是擺在眼前。世界衛(wèi)生組織2013年的調(diào)查顯示，男科疾病已成為威脅男性健康的第三大疾病。男科疾病發(fā)病率高達(dá)51%，患病人群年增長(zhǎng)率達(dá)3%左右。有調(diào)查顯示，中國(guó)近50%的中國(guó)成年男人正受到不同程度的各種男性健康問(wèn)題的困擾，而且陽(yáng)痿發(fā)病呈年輕化，發(fā)病率顯著增高。陽(yáng)痿患者因?yàn)闊o(wú)法完成性交，從而使自己和配偶無(wú)法享受到性生活，會(huì)嚴(yán)重影響夫妻感情，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致婚姻破壞。男性一旦出現(xiàn)陽(yáng)痿首先不要緊張焦慮，而應(yīng)該檢查清楚是什么因素造成，再確定要不要治療以及采取什么的治療措施。病因及病理血管性 -心血管疾?。ǜ哐獕?、冠狀動(dòng)脈病、周?chē)芗膊〉龋?-糖尿病 -高脂血癥 -吸煙 -大手術(shù)（前列腺癌根治術(shù)）或放療（骨盆或者腹膜后） 神經(jīng)性 中樞神經(jīng) -退行性變（多發(fā)性硬化、帕金森病、多發(fā)性萎縮等） -脊柱創(chuàng)傷或疾病 -卒中 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 周?chē)窠?jīng) -1型或2型糖尿病 -慢性腎衰 -多發(fā)性神經(jīng)病變 -手術(shù)（骨盆或者腹膜后大手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等） -尿道手術(shù)（尿道狹窄成形術(shù)等） 解剖或結(jié)構(gòu)性 -尿道下裂、上裂 -小陰莖 -陰莖硬結(jié)癥 內(nèi)分泌性 -性腺功能減退癥 -高泌乳血癥 -甲狀腺功能亢進(jìn)或減退 -腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退-全垂體功能減退、多發(fā)性內(nèi)分泌功能障礙 藥物誘導(dǎo)性 -抗高血壓藥 （噻嗪利尿劑等） -抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥） -抗精神病藥（安定等） -抗雄激素藥（GnRH類(lèi)似物或拮抗劑） -消遣性藥物（酒精飲料、海洛因、可卡因、大麻、美沙酮及合成藥物，合成類(lèi)固醇等） 精神心理性 -普通型（例如，性喚起能力的缺失和性親密紊亂） -境遇型（例如，性伴侶相關(guān)的，性表現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題或情緒低落） -精神疾?。ň穹至寻Y等） 創(chuàng)傷性 -陰莖折斷 -骨盆外傷 “復(fù)方玄駒膠囊”相關(guān)介紹陰莖勃起功能障礙（ED）在中醫(yī)學(xué)描述為陰莖萎軟不舉，舉而不堅(jiān)或堅(jiān) 而不久，不能達(dá)到滿意的性生活，稱(chēng)之為陽(yáng)痿中醫(yī)對(duì)此病進(jìn)行了大量的論述，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中藥能夠通過(guò)多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)、多部位作用于全身整體，藥性溫和緩慢而持久，改善全身癥狀，且許多中藥具有雄激素樣作用，在治療 ED的同時(shí)可以提高性欲。“復(fù)方玄駒膠囊”以黑螞蟻為君藥,輔以淫羊藿、蛇床子、枸杞子為佐藥,諸藥配伍具有良好的溫腎、壯陽(yáng)、益精作用。用于腎陽(yáng)虛型,癥見(jiàn)少腹陰器發(fā)涼、精冷、滑泄、肢冷尿頻、性欲低下、功能性ED等。其中黑螞蟻含有豐富的維生素、鋅、硒等微量元素，可以刺激性機(jī)能，促進(jìn)男性性腺的發(fā)育，增加血清T含量，同時(shí)亦可提高NOS活性，增加NO及其代謝產(chǎn)物的生成并促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的合成，更好地促進(jìn)勃起。復(fù)方玄駒膠囊的另一成分淫羊藿其提取物具有雄激素樣作用，能使動(dòng)物性器官質(zhì)量增加精液分泌量增多，并且有研究表明淫羊藿具有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-睪丸軸的作用，可以促進(jìn)分泌促黃體生成素(LH)，而LH可以通過(guò)作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞來(lái)促使膽固醇合成T，間接提升雄激素水平，增加體內(nèi)可利用游離睪酮濃度和雄激素受體結(jié)合力，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)末梢，抑制磷酸二酯酶(PDE-5)活性。此外蛇床子、枸杞也有類(lèi)似的功效，國(guó)內(nèi)有研究表明使用復(fù)方玄駒膠囊治療ED有較好的臨床療效, 特別是對(duì)于輕度及中度ED有效率可達(dá)到81.3%及72.2% 。此外，“復(fù)方玄駒膠囊”含有多種氨基酸和維生素，有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、安神定志的功效，但是，由于缺乏辨證和不足療程的使用等原因，使得本藥的有效率沒(méi)有發(fā)揮到最好的效果?！居梅ㄓ昧俊?、輕、中度患者，單用“復(fù)方玄駒膠囊”每天3次、每次3粒，飯后口服，1個(gè)療程4周即可起效，治療周期為3月，具體因個(gè)人治療情況而定。2、重度患者，“復(fù)方玄駒膠囊”（每天3次、每次3粒，飯后口服） + 他達(dá)拉非片（每晚睡前口服1片(5mg)，性生活前1-2h口服10mg--20mg）聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，治療周期3-6個(gè)月，具體因個(gè)人治療情況而定，待勃起情況和硬度較好時(shí)逐步減量至停藥。【注意事項(xiàng)】性功能障礙患者在飲食上無(wú)特殊注意事項(xiàng)，保持健康飲食、做好體重管理，戒煙戒酒即可。保持心情愉快，緩解壓力，養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣，有利于病情的減輕。同時(shí)患者要注意觀察病情的變化，用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，患病期間要定期復(fù)診，以便調(diào)整治療方案。2021年09月02日8153
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陽(yáng)痿相關(guān)科普號(hào)
楊曉健醫(yī)生的科普號(hào)
楊曉健 主治醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
不育與性醫(yī)學(xué)科
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陳慧興醫(yī)生的科普號(hào)
陳慧興 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
泌尿外科
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潘坤明醫(yī)生的科普號(hào)
潘坤明 主管藥師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
藥劑科
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