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2021年09月02日
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 隨著社會的發(fā)展及都市化進程加快，我國從事腦力勞動的人員數(shù)量大幅度增加，在“少動多坐”的工作方式、越來越大的工作及生活壓力等多方面因素的綜合作用下，慢性病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞及支配陰莖勃起的外周神經(jīng)而使陰莖勃起功能受損，是引起男性勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿）的重要危險因子之一，需要引起重視。這期我重點介紹一下「高脂血癥」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應(yīng)對策略，以下是正文部分：一、高脂血癥后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？常規(guī)的血脂檢查包括總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。有調(diào)查對中國北京、重慶、廣州的2226名男性進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有123名男性血脂升高，在血脂升高的人群中ED的發(fā)生率為43.9%，遠較血脂正常人群的ED發(fā)生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危險因素，比值每增加1個單位，發(fā)生ED的可能性增加0.391倍；HDL是保護因素，即隨著含量增加，發(fā)生ED的概率降低，HDL每增加1 mmol/L，發(fā)生ED的可能性減少0.857倍。二、高脂血癥后ED的可能發(fā)病機制高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，使陰莖的勃起功能受損。高脂血癥晚期下腹的海綿體動脈及其供應(yīng)動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，形成粥樣斑塊，動脈管腔狹窄和閉塞，導致海綿體動脈的血流減少，使陰莖海綿體平滑肌細胞數(shù)量減少，影響陰莖的靜脈閉塞功能，致使ED的發(fā)生。高脂血癥不僅影響陰莖的血管平滑肌組織，而且可通過影響支配陰莖勃起的外周神經(jīng)，可使陰莖海綿體神經(jīng)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，從而影響勃起功能。高脂血癥ED患者在陰莖海綿體內(nèi)注射10 mg前列地爾后檢測雙側(cè)陰莖海綿體動脈的收縮期峰值流速（PSV），發(fā)現(xiàn)PSV為（26.20±1.74）cm/s，較勃起功能正常男性的 PSV>35 cm/s有較明顯的減少。提示高脂血癥誘導ED患者的陰莖動脈血流動力學有明顯下降，可導致ED的發(fā)生。三、高脂血癥導致 ED 的治療3.1 針對高脂血癥的治療3.1.1 飲食治療早已發(fā)現(xiàn)飲食因素與高脂血癥存在密切關(guān)系。目前確認飲食控制是治療高脂血癥的基石。高脂血癥者應(yīng)該選食含膽固醇和飽和脂肪量較少的食物，減少長碳鏈飽和脂肪酸攝入；增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。建議高血脂患者增加纖維素攝入量特別是增加可溶性纖維素的攝入量，一般35 g/d左右。其他營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水等對血脂影響不大，攝入量應(yīng)該在要求范圍之內(nèi)。3.1.2 藥物治療常用的降血脂的藥物有下列幾類：苯氧芳酸類、羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑、煙酸類降血脂藥、陰離子交換樹脂或膽汁酸螯合劑、普羅布考、泛硫乙胺和多不飽和脂肪酸。由高脂血癥作為唯一危險因素引起的ED患者進行藥物降脂能改善ED的勃起功能。阿托伐汀在改善ED患者勃起功能方面的機制除了通過降低過高的TC和LDL、升高HDL，以減緩動脈粥樣硬化的過程外，還可通過內(nèi)皮介導的血管作用、抗血栓形成、抗增殖作用和抗炎作用來改善內(nèi)皮功能，達到改善勃起功能的作用。同時，阿托伐汀還可增強內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶的活性，提高一氧化氮在血管中的舒張作用；并通過抗氧化作用抑制氧自由基對一氧化氮的分解作用來提高一氧化氮的生物活性。3.2 針對ED的診斷評估與治療針對ED的治療有許多方法，如藥物治療、負壓吸引裝置、手術(shù)治療和基因治療等。在此不一一敘述，主要介紹以下兩種方法。3.2.1 ED的診斷評估（1）病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調(diào)查表，做出評估以確定外傷和ED的相關(guān)性。（2）體格檢查：查體應(yīng)結(jié)合病史，體檢應(yīng)包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实?，以及下肢血供情況，如足背動脈搏動等）。（3）實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內(nèi)分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。（4）神經(jīng)學檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penile biothesiometry）：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential of the dorsal nerve ofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosus reflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。（5）陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應(yīng)用陰莖硬度測試儀（Rigiscan Plus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質(zhì)性ED。對于無明顯勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應(yīng)用，可預測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。（6）陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.2.2 ED的治療（1）心理咨詢和行為調(diào)整對ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調(diào)整十分重要。應(yīng)鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢?nèi)藛T或精神病專家進行咨詢，以協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系以及他們與社會之間的關(guān)系。提供性交前有關(guān)知識的咨詢內(nèi)容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。（2）康復訓練生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應(yīng)變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關(guān)系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。（3）ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術(shù)后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、真空負壓裝置（VED）等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內(nèi)的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議給予西地那非50~100 mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應(yīng)或者無反應(yīng)的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內(nèi)皮以及改善陰莖血流等作用有關(guān)，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。3）VED：使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現(xiàn)的。四、張醫(yī)生總結(jié)（1）TC/HDL比值上升是ED的重要危險因素，而HDL是保護因素；高脂血癥導致的ED你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，明確ED分型，根據(jù)評估結(jié)果選擇對應(yīng)治療方法，這是安全、療效的保障；（2）陰莖勃起是一復雜的生理現(xiàn)象，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、脈管和陰莖局部組織等多個系統(tǒng)，任一系統(tǒng)發(fā)生病變，均可影響勃起功能。高脂血癥導致ED的機制同樣涉及多個系統(tǒng)，但盡管高脂血癥易于導致ED的發(fā)生，但只要我們重視它，積極地預防高脂血癥的發(fā)生，出現(xiàn)高脂血癥導致的ED后，積極地治療，是完全可治愈的。2021年08月22日1135
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 在醫(yī)院里骨科的同事經(jīng)常會有一些會診，一些閉合性骨盆骨折男性患者術(shù)后恢復期出現(xiàn)勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿），這樣的情況在臨床中屬于很棘手的問題，同時這樣的情況并不少見，患者自身外傷恢復后，有對自身后期生活質(zhì)量更高的追求。這期我重點介紹一下「骨盆骨折」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應(yīng)對策略，以下是正文部分：一、骨盆骨折后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？骨盆骨折大多為高能量損傷，相比四肢骨折有較高的致死率及致殘率，有研究顯示骨盆骨折的死亡率為5％~20％，致殘率為1.9％~36.6％，男性性功能障礙總體發(fā)生率為14%~72%。為什么這個發(fā)生率的范圍這么大，這還是要跟可能與骨折類型分布的差異及評價標準不一致有關(guān)，同時，影響骨盆骨折后性功能障礙的因素很多，目前有些尚無定論，我們進一步認識和分析其影響因素有助于骨科及男科醫(yī)師開展臨床診療，以下我會做重點介紹。二、骨盆骨折后ED的可能發(fā)病機制骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生機制尚不明確，至今其臨床治療效果亦尚不理想。一些研究表明骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙與血管及神經(jīng)損傷均有相關(guān)性，其發(fā)生機制主要由于骨折損傷了支配陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束所致。這方面研究真的比較少，很難做進一步的解析，這也成為了臨床中治療的阻力。三、骨盆骨折后ED的諸多相關(guān)因素3.1 與受傷年齡、致傷原因的關(guān)系據(jù)一些報道顯示，ED在18~25歲的骨盆骨折患者中更為常見，但骨盆骨折后性功能障礙與年齡的關(guān)系本身存在較大爭議，目前難以定論；交通事故傷導致骨盆骨折的發(fā)病率最高，但不同創(chuàng)傷原因?qū)е碌墓桥韫钦酆笮怨δ苷系K無明顯差異，這個結(jié)論得到了一些共識。3.2 與合并恥骨聯(lián)合分離的關(guān)系國內(nèi)外有研究顯示，恥骨聯(lián)合分離與性功能障礙的發(fā)生呈正相關(guān)性，合并恥骨聯(lián)合分離的骨盆骨折患者ED的發(fā)生率明顯升高，且需考慮為首位危險因素。骨盆骨折時巨大的剪切力導致后尿道損傷，極易損傷沿膜部尿道兩側(cè)走行的海綿體神經(jīng)血管束，引起神經(jīng)傳導受損、動脈供血不足以及靜脈閉合不全，使陰莖不能達到足夠的勃起硬度。海綿體神經(jīng)在坐骨直腸窩后界的坐骨小切跡進入會陰部，走行于會陰膜的前面和恥骨弓狀韌帶之間，穿過會陰橫肌到達陰莖背側(cè)。當恥骨聯(lián)合分離尿生殖膈被剪切時，海綿體神經(jīng)受損風險明顯增高，因此恥骨聯(lián)合分離患者發(fā)生性功能障礙可能性更高。3.3 與骨盆骨折分型的關(guān)系A(chǔ)O/OTA分類：評估骨盆骨折的復雜程度。A型為穩(wěn)定型，或無移位的后環(huán)骨折；B型為部分不穩(wěn)定型，后環(huán)不完全損傷；C型為完全不穩(wěn)定型，后環(huán)完全損傷。不同骨盆骨折類型與ED有相關(guān)性，國外Draijer等描述A型骨折后性功能均未受損，但B型骨折后性功能障礙的發(fā)生率為25%，C型骨折后的性功能障礙發(fā)生率為29%。不同骨折分型與恥骨聯(lián)合分離對性功能障礙的影響可能存在交互作用，恥骨聯(lián)合分離合并B、C型骨折患者的尿道損傷率更高，因此骨盆骨折后性功能障礙與骨盆骨折分型有關(guān)系，但骨盆骨折分型并不是骨折后性功能障礙的獨立危險因素。3.4 與合并尿道損傷的關(guān)系骨盆環(huán)與泌尿道非常接近，每種類型的骨盆環(huán)骨折都有發(fā)生生殖器及尿路損傷的危險。骨盆環(huán)損傷可通過直接或間接損傷導致泌尿生殖道損傷，骨盆環(huán)周圍盆腔器官、神經(jīng)及血管的密切解剖關(guān)系是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害的易感因素。后尿道損傷的長期并發(fā)癥包括尿道狹窄形成、尿失禁和勃起功能障礙，這些并發(fā)癥可能影響患者的生活質(zhì)量。Sorensen等報道泌尿生殖系統(tǒng)損傷患者的性功能障礙發(fā)生率為40.5%，對于合并尿道損傷的骨盆骨折患者，骨科醫(yī)師可早期與泌尿外科醫(yī)師制定聯(lián)合治療方案。3.5 與骨折后評價時間的關(guān)系有研究顯示，骨盆骨折后3~15個月進行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為60%~72%；傷后至少2年以上進行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為18%~32%，骨盆骨折后部分患者性功能可自發(fā)性恢復，可能是由于神經(jīng)損傷后恢復及血管損傷后側(cè)枝循環(huán)建立，骨盆骨折后性功能障礙的恢復主要在骨折后1年內(nèi)，部分患者性功能恢復在骨盆骨折后2年內(nèi)，骨盆骨折后性功能障礙患者中64%有不同程度的恢復。3.6 與手術(shù)入路的關(guān)系骨盆骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)對性功能的真正影響很難評估，因為接受切開復位內(nèi)固定的患者與未行手術(shù)患者相比有更嚴重的骨盆骨折，很可能因而受到混淆。三、骨盆骨折后ED的應(yīng)對策略骨盆骨折后ED患者生活質(zhì)量明顯下降，常伴有自身焦慮、抑郁和自尊心的下降。骨盆骨折對骨盆內(nèi)血管和神經(jīng)都造成不可逆性損傷，其導致的ED是勃起相關(guān)的多方面因素退化或者單一因素受損引起的。診斷主要依靠病史、體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查確定ED類型，實驗室檢查除外其他原因造成的ED，你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，以及根據(jù)評估結(jié)果的對應(yīng)治療方法。3.1 ED的診斷3.1.1 病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調(diào)查表，做出評估以確定外傷和ED的相關(guān)性。3.1.2 體格檢查：查體應(yīng)結(jié)合病史，體檢應(yīng)包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实?，以及下肢血供情況，如足背動脈搏動等）。3.1.3 實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內(nèi)分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。3.1.4 神經(jīng)學檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penile biothesiometry）：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential of the dorsal nerve ofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosus reflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。3.1.5 陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應(yīng)用陰莖硬度測試儀（Rigiscan Plus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質(zhì)性ED。對于無明顯勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應(yīng)用，可預測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。3.1.6 陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.1.7 尿動力學檢查：了解膀胱功能情況，主要檢查膀胱逼尿肌功能，可提示相應(yīng)神經(jīng)功能受損情況，間接提示勃起功能神經(jīng)功能受損。3.2 外傷性ED的治療3.2.1心理咨詢和行為調(diào)整對外傷后ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調(diào)整十分重要。應(yīng)鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢?nèi)藛T或精神病專家進行咨詢，以協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系以及他們與社會之間的關(guān)系。提供性交前有關(guān)知識的咨詢內(nèi)容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。3.2.2康復訓練生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應(yīng)變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關(guān)系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。3.2.3 ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術(shù)后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、陰莖海綿體內(nèi)藥物注射（ICI）、前列腺素尿道內(nèi)給藥治療、真空負壓裝置（VED）和聯(lián)合治療等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內(nèi)的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議術(shù)后第4周時開始治療，可以給予西地那非50~100 mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應(yīng)或者無反應(yīng)的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內(nèi)皮以及改善陰莖血流等作用有關(guān)，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。建議拔除導尿管后或術(shù)后4個月內(nèi)開始治療。3）ICI：長期規(guī)律前列腺素El注射（每周3次，持續(xù)3個月以上）可減少低氧誘導的組織損傷，拔除導尿管后或術(shù)后4個月內(nèi)開始治療，使6個月時恢復自主勃起功能的可能更高。4）VED：拔除導尿管后或術(shù)后4個月內(nèi)開始使用可顯著改善術(shù)后陰莖短縮，有利于陰莖康復，也有利提高其他治療方法的ED改善率；該方法更要求患者積極參與康復治療過程，同時可能還需要其配偶的積極參與。使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現(xiàn)的。3.2.3 陰莖勃起裝置植入手術(shù)對上述治療無效的患者，可選擇陰莖勃起裝置植入術(shù)治療。陰莖勃起裝置有單件套可屈性勃起裝置和多件套可充張性勃起裝置，但植人陰莖勃起裝置后感染、糜爛等副作用發(fā)生的危險性較高，治療費用昂貴。國內(nèi)研究顯示，95％以上患者可恢復滿意的性生活。3.2.4 顯微外科陰莖血管重建術(shù)對于動脈性ED患者，可選擇顯微外科血管重建手術(shù)，成功率16％～74％。但術(shù)前，必須明確患者動脈損傷情況，而靜脈閉塞功能正常，這樣才可保證手術(shù)的效果。術(shù)后并發(fā)癥包括慢性疼痛，感覺缺失，陰莖縮短和重建失敗。四、張醫(yī)生總結(jié)（1）骨盆骨折后與合并恥骨聯(lián)合分離、骨盆骨折分型、合并尿道損傷等相關(guān)，需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，骨盆骨折后所致ED可為神經(jīng)性、血管性和混合性ED，明確ED分型，根據(jù)評估結(jié)果選擇對應(yīng)治療方法，這是安全、療效的保障；（2）治療方面，LI-ESWT、ICI、VED和假體植人手術(shù)、顯微外科陰莖血管重建術(shù)由于使用不方便或有創(chuàng)傷難以被患者堅持或接受，而口服PDE5i藥物如“他達拉非”因為使用方便和副作用小而成為臨床醫(yī)生和患者最常采用的康復治療方法。在歐洲泌尿外科學會制定的ED治療指南中已明確，PDE5i藥物是治療各種原因所致ED的一線治療。一些研究報道，骨盆骨折后ED患者給予西地那非治療，其中47％的患者對PDE5i按需治療有效，而且神經(jīng)性ED患者的效果好于血管性ED患者，33％的患者勃起功能恢復正常。然而，骨盆骨折后ED患者多屬于器質(zhì)性ED，藥物治療對半數(shù)以上患者的效果不佳。PDE5i通過多方面的因素來改善患者的勃起功能。在患者得到充分性刺激的前提下，他達拉非使陰莖海編體和血管平滑肌細胞保持較高的 cCMP 水平，改善海綿竇的擴張功能，從而實現(xiàn)有效勃起完成性生活。PDE5i可以幫助患者恢復勃起功能的同時，恢復ED發(fā)生后喪失的性生理反應(yīng)，降低心理因素對其勃起功能的影響，可以有效的提高患者的生活質(zhì)量。Blanker等發(fā)現(xiàn)每天給ED患者服用他達拉非5mg，連續(xù)服用12周，實驗組和對照組比較，患者與性伴侶的關(guān)系、性自信、性自尊以及總體關(guān)系均有顯著改善。2021年08月22日1844
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 「年齡」是威脅男性健康最大的因素，尤其對于男性陰莖勃起硬度來說更是致命，什么不能勃起、勃起不堅上了年紀就開始出現(xiàn)了，性生活次數(shù)/頻率也隨之減少。但最近手上接診的「勃起功能障礙」/「陽痿」患者中80、90后卻不在少數(shù)，難道男性的世界末日到了嗎？因此我查了一些相關(guān)的資料和學術(shù)文獻，其實很多專家已經(jīng)認識到了「陽痿」發(fā)病的年輕化趨勢，對這樣的情況也做了一些調(diào)查和研究，以此我也綜合一些個人的經(jīng)驗寫下了這篇科普文章，望君且行且珍惜，讓我助你可以一直都很強!「陽痿」發(fā)病的年輕化趨勢是“假象”還是“殘酷現(xiàn)實”？如何治療？一、與中老年人相比，年輕「痿哥」有何特點？1.1多屬于輕度「陽痿」并非完全“不能勃起”，主要表現(xiàn)為“勃起不堅”，性生活中容易中途疲軟、晨勃減少、射精無力，伴隨性欲減退、性生活時間短等等問題；1.2「陽痿」問題時好時壞多數(shù)就診患者均訴自己的勃起問題是時好時壞，某些時段比如休息好的晨間、心情好、自身處于比較輕松的狀態(tài)下時陰莖勃起硬度都是正常的，但更多的時候還是“對性生活沒什么想法”；1.3自行服用“萬艾可”等會有效，但不吃不行很多勃起困難的男性患者，就診前都有選擇自己買“偉哥（萬艾可）”嘗試的經(jīng)歷，服用之后能夠完成性生活，但還是伴隨陰莖勃起硬度不夠的問題，前期使用效果都還不錯，隨著使用時間日久，藥物效果就沒有那么好了，開著著急找醫(yī)生看病了。1.4多屬于功能性病變，以心理性為主從未檢查及治療的患者，可以選擇“一周「他達拉非」+「盆底肌肉性功能鍛煉」診斷性治療”方案（詳細如下），開始治療前三天基本上就可以知道結(jié)果了，明確【器質(zhì)性】VS【功能性】病變： 1.4.1藥物 他達拉非（商品名：希愛力）有5mg*14s、5mg*28s、20mg*1s、20mg*4s等規(guī)格； 1.4.2用法及藥量 第一天初始劑量10毫克，第二、三、四、五、六、七天5毫克，均睡前口服； 1.4.3藥物副作用說明 副作用表現(xiàn)主要為藥物擴張血管導致的消化不良、面紅耳赤、惡心、頭痛、肌肉痛等，但都是短暫、輕微或中度的，且比例很低，在百分之幾范圍內(nèi)，副作用發(fā)生率與藥物劑量多少相關(guān)，如果是小劑量5mg使用的話，副作用出現(xiàn)的機會和程度就更小，所以你不必緊張，如有不適請及時聯(lián)系醫(yī)生； 1.4.4注意事項 服藥期間忌酒、辛辣飲食，睡覺不應(yīng)晚于23:00，保證7小時睡眠； 1.4.5 作用及分析 根據(jù)患者回饋陰莖勃起、性欲、晨勃等情況，綜合評估，可有效鑒別：1）因性緊張、性失敗、手淫恐懼、性抑制等心理因素（其中年輕人90%以上以心理因素為主），全身性亞健康狀態(tài)、長期泌尿生殖疾病等體質(zhì)問題導致的“功能性勃起功能障礙”，表現(xiàn)為藥物治療有晨勃、陰莖勃起硬度改善；2）藥物治療無效的“器質(zhì)性勃起功能障礙”，需進一步完善檢查，鑒別神經(jīng)性、血管性等器質(zhì)疾??； 1.4.6期間性生活問題 期間是可以性生活的，但是性生活前1小時服用他達拉非5-10毫克，如何區(qū)分服用性生活前該吃5毫克和10毫克呢？遵循一個原則，3天內(nèi)他達拉非的總量盡可能不超過20毫克，此外，性生活前用他達拉非后當天睡前的就不吃了； 1.4.7隨診 如果改善明顯可提前回訪進入下一階段治療，改善不是很明顯服藥7天后再回訪； 1.4.8期間配合「盆底肌肉性功能鍛煉」★★★★★非常重要！具體方法如下： 1.4.8.1功效 盆底肌肉性功能鍛煉，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，增強自身控制射精的能力，起效較慢，需長期堅持。中醫(yī)上講有助于升提陽活絡(luò)、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約肌（控制解小便、射精）。 1.4.8.2具體操作（1）凱格爾運動法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運動。1）提肛運動：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復進行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現(xiàn)肛門部刺痛、墜脹不適，不要做這個）；2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）；3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時平躺，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤突出等腰椎疾病患者如出現(xiàn)腰部疼痛或加劇，不要做這個）；4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。（2）臀部組合運動法：1）手機下載一個健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門”，時間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強強度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側(cè)抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個動作。（3）健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎(chǔ)上增加啞鈴等力量訓練。（4）全身狀態(tài)調(diào)整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。1.4.9回訪時間/計劃 治療期間兩個方案同時進行，服藥期間有明顯改善可以提前回訪直接進入下一階段治療；勃起改善不是很明顯，堅持完一周治療再回訪。二、「陽痿」發(fā)病年輕化，原因何在？2.1過度消耗自身精力2.1.1過度手淫、性生活年輕人性欲需求旺盛，性活動比較活躍，不管是手淫、性生活等這些方式都可以產(chǎn)生射精快感，正常情況下（適度）這些方式可以宣泄壓抑的性沖動，有利于男性身心健康。如不知節(jié)制，過度手淫或性生活，性系統(tǒng)、性器官長期處于超負荷工作狀態(tài)，造成性系統(tǒng)負荷過重、性器官長期充血，沒有足夠的休息、康復時間。長期下去，不堪重負的性系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂，身體健康被透支，性系統(tǒng)由亢奮慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)橐种?，身體對性刺激的喚起反應(yīng)能力（勃起）逐漸下降，最終出現(xiàn)功能性勃起功能障礙（ED，陽痿），表現(xiàn)為不能勃起、勃起不堅。如何建立健康、規(guī)律的性生活次數(shù)（所有的射精行為都算），參考下圖：2.1.2熬夜每當睡覺狀態(tài)下處于夜間異相睡眠時，陰莖會產(chǎn)生生理性自主陰莖勃起（晨勃就是它的延續(xù)），它就像運動鍛煉人體肌肉一般是陰莖自身康復的重要方式，補充養(yǎng)分，民間有兩句順口溜：“男兒三更筆桿起，女子半夜蓮花開”。不管多新多好的機器，如果一直都是不停機日夜加班的話，哪個扛得?。辉诖擞屑な轮档靡惶?，“習大大”在一次座談會上告誡年輕人不要熬夜，人民網(wǎng)微博一經(jīng)轉(zhuǎn)載，網(wǎng)友紛紛感慨，“年輕人熬夜的事已經(jīng)引起了黨中央的關(guān)注，以后到點就要睡覺，要聽習大大的話?！彼X時間上面的一周診斷性治療也強調(diào)過，睡覺不應(yīng)晚于23:00，保證7小時睡眠；如果夜班的形式的話，補覺效果并沒有理想中那么好。2.1.3游戲、直播、八卦、DOUYIN等娛樂產(chǎn)品現(xiàn)在不少年輕人玩游戲、看直播、八卦、抖音、快手等娛樂產(chǎn)品，它們會讓你快樂的閾值變高，一上手就到該睡覺的時間了，甚至通宵熬夜，除了這些讓你爽的“電子毒品”，你實在無法再對其他東西感到快樂。2.1.4不良工作、生活習慣工作上壓力大、勞累，將所有的時間和精力都放在事業(yè)的打拼上，往往身體上的透支，很容易影響到男性性功能；生活上長期飲酒、久坐、勞累、辛辣飲食、缺乏鍛煉等使你身體處于亞健康狀態(tài)，甚至成為一些泌尿生殖疾病的誘發(fā)因素，從而影響男性性功能。2.2泌尿生殖疾病困擾困擾年輕男性比較常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病包括前列腺炎、尿道炎、包皮龜頭炎、性病等，這些疾病表現(xiàn)出來的排尿異常、疼痛等不適癥狀，影響患者的身心健康，身體上備受煎熬，心理上恐懼、壓抑，如能得到及時有效治療并不會造成多大的影響，但往往這些疾病遷延不愈，反復發(fā)作，嚴重影響男性健康，表現(xiàn)為勃起不堅（少見），性生活時間短（多見）。針對病因的治療是關(guān)鍵，待疾病得到良好控制，性功能問題可能自愈，或者在此基礎(chǔ)上再針對性治療，方可事半功倍！2.3對性有更多的要求年輕人男女伴侶雙方對性功能問題的認知更趨于開放，關(guān)注度也比較高，即使是單獨一次不如意的性生活（可以表現(xiàn)為陰莖勃起比較慢，不如意；性生活過程中硬度維持不夠完美，不如意等）也會促使他們困擾，就醫(yī)；此外相當多的男性是為了自己或伴侶想要更高質(zhì)量的性生活，時間想要更久，勃起更堅挺。這些都是正常的心理，就診人群不在少數(shù)，但是效果因人而異。首先經(jīng)過性功能評估，看你現(xiàn)在的基礎(chǔ)水平是多少，起點低當然進步快，但如果已經(jīng)是上限了，進步的空間并不大；同時，遠期能達到的效果跟自身付出是成正比的，不管是時間、金錢還是精力，這屬于更高層次的生活追求，詳細方案請在醫(yī)師指導下完成，這里不做贅述！三、解決方案有哪些？年輕沒有什么不可能，畢竟底子好放在那了，很多患者通過干預是可以達到完全治愈的。自己可以先做些什么：3.1調(diào)整不良現(xiàn)狀解鈴還須系鈴人，患者本人要充分認識可能導致「陽痿」狀態(tài)的原因/不良因素，努力糾正；舉例說明：例如一些特定職業(yè)者，出租司機、IT從業(yè)者（久坐、熬夜）；金融從業(yè)者（從業(yè)壓力、高度緊張）；3.2等待年輕人出現(xiàn)勃起不堅等情況不要慌張，可以等待觀察一段時間，沒有性生活者可以關(guān)注一下晨勃陰莖硬度（一個月）；有性生活者可以在10次性生活中（至少半月時間）觀察以下綜合情況，正常情況下十之八九硬度滿意。3.3「盆底肌肉性功能鍛煉」這里的內(nèi)容參考上面“一周「他達拉非」+「盆底肌肉性功能鍛煉」診斷性治療”方案。相關(guān)的一些研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盆底肌群在男性性功能中扮演非常重要的角色，盆底肌肉性功能鍛煉方案是我們團隊經(jīng)過長期實踐、修改，歸納總結(jié)的一種康復治療方法，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，中醫(yī)上講有助于升提陽活絡(luò)、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約?。刂平庑”恪⑸渚?，增強控制射精的肌肉，延長性愛時間。但起效較慢，需長期堅持，這也是日常保健的一種方式。以下情況需要【?？漆t(yī)生】介入：（1）自己做了上述的情況之后沒有好轉(zhuǎn)，甚至情況更差；（2）合并其他相關(guān)性疾?。夯A(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、先天性疾病等；泌尿生殖系統(tǒng)疾病包括前列腺炎、尿道炎、包皮龜頭炎、性病等；車禍、外傷等創(chuàng)傷性疾病后出現(xiàn)性功能障礙。優(yōu)先治療和控制上述疾病后再談性功能障礙性疾病（陽痿等）的治療；2021年08月15日1081
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 隨著人們生活水平不斷提高，很多人的血壓也水漲船高了，越來越多的人診斷為「高血壓」，具體的分級見下圖。對于「高血壓」患者來說居高不下的血壓對全身帶來了諸多不利影響，其中就包括對男性「性功能」的影響，導致「陽痿」。兩者互相影響，「陽痿」常引起情緒不穩(wěn)或心理上的障礙，又會影響血壓控制。為此，應(yīng)對這些患者給予必要指導，以下我制定了一些保健治療方案幫助你：首先，我們先來講講為什么「高血壓」會跟「陽痿」聯(lián)系起來？其中包括以下幾個因素：1.「高血壓」與「陽痿」有著共同的致病因素這兩種問題在許多方面都存在交互影響，使人易患這兩種疾患的心理和生理因素（血管內(nèi)皮損傷）是相似的，「高血壓」的器質(zhì)性影響可以引起「陽痿」/「勃起功能障礙」。1.1 心理因素：目前已經(jīng)證實持續(xù)的高度緊張的生活節(jié)奏、嚴重的精神緊張能夠引起血壓升高，多以大發(fā)雷霆（暴脾氣）的方式表現(xiàn)出來，甚至有些直接暈倒，發(fā)生腦梗等急性病癥（正常人性生活時由于情緒興奮和激動，常伴血壓升高、心跳加快，而「高血壓」病人在性生活時血壓升高較正常人更大，更易發(fā)生心腦血管疾病）。而這些因素同樣能夠引起「陽痿」，主要表現(xiàn)為陰莖勃起減少（包括晨勃減少、性生活前勃起不及時、性生活中陰莖勃起硬度難以維持）稱之為【有心無力】，性欲喪失和下降【力不從心】，這些常見于生活及工作壓力很重的中年男子（40歲出頭）。1.2 器質(zhì)性因素：不良生活習慣如高脂高鹽飲食、吸煙和過度的酒精攝入，身體亞健康狀態(tài)如過度肥胖、缺乏鍛煉等，既是「高血壓」也是「陽痿」的致病因素，當人體健康正在走下坡路或受到危害時，性功能的下降總是走在前面，可以說是人體發(fā)出的警示！國外有一項研究調(diào)查，選取了154位男性器質(zhì)性「勃起功能障礙」患者，這項研究的目的是要看這些器質(zhì)性「勃起功能障礙」的病人可能會合并有哪些疾病，結(jié)果顯示「高血壓」的病人占了大概44%的比例，糖尿病的病人占了22%，高血脂的比例就特別高，而且過度肥胖的人竟然占了85%的比例。高血壓、糖尿病、高血脂等最終都歸結(jié)到可以影響血管內(nèi)皮功能，導致內(nèi)皮功能障礙（血管內(nèi)層包著一層內(nèi)皮，內(nèi)皮的功能決定著血管的柔韌性），正常血管收縮、舒張功能失調(diào)，血管總是處于收縮狀態(tài)，一些重要器官就得不到供血，也就是缺血。如果缺血發(fā)生在心臟，心臟就會出現(xiàn)心肌缺血，嚴重時會導致心絞痛，甚至會導致心肌梗塞；缺血發(fā)生在腦血管，就會出現(xiàn)中風或者休克；而缺血如果發(fā)生在陰莖時，海綿體內(nèi)血流量和陰莖供血量減少，抑制陰莖勃起（正常情況下，陰莖勃起時海綿體內(nèi)血管血流量較正常情況時高10倍以上），就會出現(xiàn)「陽痿」/「勃起功能障礙」。2.「高血壓」診斷治療帶給男性「性功能」的影響2.1 心理影響：「高血壓」目前已經(jīng)被民眾所熟知，同時，人們習慣上總是把「高血壓」與危險的疾病(如「心肌梗塞」、「中風」)和死亡危險性的增高聯(lián)系在一起的，性生活上需要低鹽低脂等方方面面注意，生活失去了很多樂趣，這些心理上的沖擊往往可能造成抑郁、喪失生存樂趣的不良影響，難以適應(yīng)“病人的角色”，于是既影響夫妻關(guān)系，也影響了性關(guān)系。一些研究表明「高血壓」導致的心理健康惡化會使不少人逃避工作和生活的責任。2.2 關(guān)系問題：當配偶中的一方患有「高血壓」病之后，無病的一方同樣可以出現(xiàn)相似的畏懼、壓抑和焦慮，比如會影響到雙方對性的看法和性關(guān)系。男性患者常見的想法是：“我有「高血壓」得節(jié)制性生活；即使出現(xiàn)「陽痿」問題，也在顧慮藥物等治療是否會影響血壓、危及生命”；女性伴侶常見的想法是：“我可不敢冒險讓他太興奮了，搞不好發(fā)生中風或心臟病發(fā)作可怎么辦呢？”2.3 藥物影響：過去使用的歷史較久的許多降壓藥都能造成「陽痿」，只是不同降壓藥對性功能影響的程度不同而已，應(yīng)用降壓藥時間越長，藥量越大，發(fā)生「陽痿」幾率越高。當然這里并不排除同時存在的心理因素、其他疾病或其他藥物的影響，這將使問題進一步復雜化。再次強調(diào)，「高血壓」是需要終生服藥治療的疾病，青中年男性「高血壓」患者用藥前要了解各種降壓藥對性功能的影響。具體的藥物及其分析如下：2.3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）該類降壓藥對性功能的影響報道不一。如“卡托普利”對性功能沒有影響或影響較??；“甲巰丙脯酸”對性功能沒有不良作用；“貝那普利”（洛汀新）有減弱性功能和「陽痿」作用；“賴諾普利”（帝益洛、捷賜瑞）可引起「陽痿」和性無能?！袄酌灼绽保ㄈ鹚靥埂⑷鹛┖汀榜R來酸依那普利”（悅寧定）可引起性欲降低和「陽痿」；2.3.2 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）常見藥物“坎地沙坦”（奧必欣、迪雅）未見有影響性功能的報道；“纈沙坦”（代文）在降壓的同時尚能從勃起、性欲和射精三個方面來改善性功能，明顯提高男性性生活治療，使受試者性交頻率增加19%。但國外也有個別患者應(yīng)用纈沙坦引起性欲降低和「陽痿」的報道。約有不足1%高血壓患者應(yīng)用“氯沙坦”（科素亞）后出現(xiàn)性欲減退和「陽痿」；“替米沙坦”（安亞、美卡素）在治療過程中可引起「陽痿」。2.3.3 鈣通道拮抗劑（CCB）常見藥物如“苯磺酸氨氯地平片”（阿洛地平、阿莫洛地平）、“硝苯地平”（拜心同）、“拉西地平”、“苯磺酸”、“氨氯地平”（絡(luò)活喜）和“地爾硫卓”（艾克朗）等均能引起性欲下降、「陽痿」和射精障礙；“非洛地平”（波依定）的罕見不良反應(yīng)為「陽痿」或性功能障礙?！胞}酸芐普地爾”（開克）能引起性欲喪失。2.3.4 利尿劑長期應(yīng)用利尿降壓藥如“氫氯噻嗪”、“雙氫克尿塞”或“呋塞米”等可引起男性「陽痿」、性欲下降和射精障礙；長期服用“螺內(nèi)酯”(安體舒通)也可引起男性性功能低下或「陽痿」；“布美他尼”(丁胺速尿、百暢、暢蘇、慧源等)通常不用來治療原發(fā)性高血壓，應(yīng)用時，未婚男性偶有遺精和「陽痿」。2.3.5β受體阻滯劑此類降壓藥如“普萘洛爾”（心得安）、“阿替洛爾”（氨酰心安）、“美托洛爾”（倍他樂克）、“納多洛爾”（康格多、康加多爾）等主要影響性欲，引起「陽痿」，特別是非選擇性β受體阻滯藥對性功能影響較大。“塞利洛爾”（得來恩）可引起性無能。“鹽酸倍他洛爾”（貝特舒）能引起可逆性性欲降低。“富馬酸比索洛爾”(康可）和“倍他洛爾”（鹽酸倍他洛爾）都可不同程度地降低性功能。2.3.6其他降壓藥具有α、β受體阻滯藥“卡維地洛”(金絡(luò)、達利全）可明顯引起性功能減退，降低性生活質(zhì)量；α1受體阻滯藥“哌唑嗪”少數(shù)可發(fā)生「陽痿」，偶見異常勃起，有時對射精障礙反而有改善作用；“多沙唑嗪”(必亞欣）對性功能的影響報道不一，既可引起陰莖異常勃起，也可引起「陽痿」；“酚妥拉明”(利其丁)被應(yīng)用于治療「陽痿」。此外，可能引起「陽痿」的降壓藥還有“可樂定”（可樂寧）、“胍乙啶”、“噴托銨”（潘托銨、安血定、潘托林、戊雙吡銨）、“胍法辛”、“倍他尼定”（芐胍）、“異喹胍”、“胍那克林”、“胍那決爾”、“噴托銨”和“美加明”。“甲基多巴”、“氯壓定”和“利血平”都能引起性欲減退；“芐二甲胍”等能引起「陽痿」。3、「高血壓」保健治療方案根據(jù)各種降壓藥品對性功能影響的特點，采取適宜的防范措施，既能降低血壓，又能最大限度地防止對性功能的負面影響，以下防范措施，都必須在醫(yī)生指導下進行，絕不可自行其是，以防意外。這些措施如下：（1）減少用藥量：這里包含兩層意義，一是開始用量比正常用量少，然后逐漸增多；二是始初使用正常用量，出現(xiàn)影響性功能時減少用藥量。同時，對于輕度「高血壓」患者，控制飲食、限制鹽的攝入量、松弛或調(diào)節(jié)技術(shù)、陳述訓練、心理或婚姻咨詢等非藥物治療方法同樣有效，其作用可以是持久的，促進心理健康的改善。（2）早發(fā)現(xiàn)降壓藥對「性功能」的影響：降壓藥治療過程中一旦發(fā)現(xiàn)性功能受到負面影響，應(yīng)更換降壓藥品。或加服對抗降壓藥品副作用的拮抗劑，如服用抗高血壓利尿劑，可同時加服適量的維生素B6和10%氯化鉀液。（3）心理上重視：「高血壓」患者應(yīng)充分認識到以下問題：01.認識到「陽痿」問題可以和「高血壓」共存，不要因為降壓藥的負面影響而冒然停服降壓藥；02.診治過程中發(fā)現(xiàn)很多「陽痿」問題受心理因素影響，對已經(jīng)存在「陽痿」問題的「高血壓」患者應(yīng)努力確定病因中有多少心理因素和多少器質(zhì)性病變，同時女性伴侶也應(yīng)進行相關(guān)教育和必要時的咨詢。03.當需要改變避孕方法時，要注意它或可減輕或又造成新的性問題，因此需對病人進行必要的指導。如服用口服避孕藥的婦女診斷出「高血壓」時，一般應(yīng)改變避孕措施。如使用避孕套、放置宮內(nèi)節(jié)育器等。04.輕度「高血壓」患者進行藥物治療之前，最好采取3～6個月非藥物治療方法，因為血壓可自行下降或繼發(fā)于上述措施而下降。05.「高血壓」減壓藥物治療的同時，可以輔助「性功能」康復治療。（4）【被動】藥物陰莖「性功能」康復方案——‘他達拉非’規(guī)律性治療前面說了「高血壓」減壓藥物更多的是去影響陰莖血管內(nèi)皮功能，血管逐漸失去彈性，那么藥物康復方案的關(guān)鍵就在于每天睡前規(guī)律服用5mg小劑量‘他達拉非’，這樣可有效改善陰莖夜間生理性勃起頻率及硬度（增加陰莖供血、供氧）、陰莖勃起的自信心。方案：第1天初始劑量10毫克，睡前口服；第2天開始改為5毫克；服藥期間忌酒、辛辣飲食，睡覺不應(yīng)晚于23:00，保證7小時睡眠。注意提醒：‘他達拉非’的使用我個人推薦相對經(jīng)濟比較寬松的男性患者使用，其方式屬于被動的功能鍛煉，如果你能奈住性子慢慢功能鍛煉，最終效果與鍛煉陰莖康復方案相當；對于一些老年患者可能一天劑量要提高到10~50毫克，需要注意的是藥物副作用（主要為低概率發(fā)生消化不良、頭痛、四肢酸痛等）發(fā)生的幾率也隨著劑量升高，建議評估心肺功能后再開始服用，當久違的晨勃回來的時候會讓你感覺自己年輕了幾十歲。（5）【主動】在家鍛煉陰莖康復方案——盆底肌肉性功能鍛煉「高血壓」減壓藥物對于「高血壓」患者來說不能停，那么該怎么辦呢？那就只能從自身上去增強，只要自己夠強大，即使降壓藥影響了30%，那還有70%呢，比一般人都還好。我們團隊目前還把這個鍛煉教給那些“早泄、射精無快感、尿頻、尿無力、排尿費力、尿分叉”等不適表現(xiàn)的患者，效果也得到了更多患者的認可，因此我們更有信心去做好這么一件保護男性健康的大事，我把這個方法交給你，希望你能堅持。功效：盆底肌肉性功能鍛煉，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，增強自身控制射精的能力，起效較慢，需長期堅持。中醫(yī)上講有助于升提陽活絡(luò)、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約肌（控制解小便、射精）。 具體操作：（1）凱格爾運動法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運動。 1）提肛運動：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復進行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現(xiàn)肛門部刺痛、墜脹不適，不要做這個）； 2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）； 3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時平躺，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤突出等腰椎疾病患者如出現(xiàn)腰部疼痛或加劇，不要做這個）； 4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。（2）臀部組合運動法：1）手機下載一個健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門”，時間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強強度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側(cè)抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個動作。（3）健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎(chǔ)上增加啞鈴等力量訓練。（4）全身狀態(tài)調(diào)整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。2021年08月15日771
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 患者提問：我今年42歲，這幾年性生活過程中容易疲軟，勃起硬度感覺不是很好，所以性生活時候一般會配合“10~20mg他達拉非”使用，會根據(jù)自己狀態(tài)調(diào)整使用的藥量，一直來說效果都不錯；但是最近兩次性生活完全不行，第一次吃了10mg，但是伴侶不是很主動，自身興致也不是很高，勃起后硬度不能維持，就直接結(jié)束性生活，沒射精；第二次伴侶間都有興致，我吃了20mg，但是確實直接沒法勃起，等待了1個小時還是不行，請問醫(yī)生這個藥物是不是耐藥了，有更好的藥物選擇嗎？或者你能給個治療方案嗎？張醫(yī)生回復：你好，你的情況我已經(jīng)了解，針對你的提問我將為你細致解答，如有困惑可進一步咨詢我。第一個問題：“他達拉非”治療和改善陰莖勃起的原理？1.1 我們首先來了解一下陰莖的勃起機理陰莖勃起是在神經(jīng)、內(nèi)分泌及心理效應(yīng)等綜合調(diào)控下所產(chǎn)生的陰莖血流動力學變化的結(jié)果，是一種神經(jīng)血管現(xiàn)象。性刺激（第一步）作用于視、聽、嗅、觸覺和喚醒后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（第二步）發(fā)出性沖動并傳到給陰莖，或直接刺激外生殖器使得副交感神經(jīng)興奮，釋放神經(jīng)遞質(zhì)（NO），作用于血管內(nèi)皮和平滑肌細胞，cGMP水平增高，使得陰莖海綿體平滑?。ǖ谌剑┧沙?，動脈供血大量流入陰莖海綿竇，使陰莖膨脹；同時，陰莖背深靜脈、白膜下靜脈和穿過白膜的導靜脈受壓變窄直至完全閉鎖（第四步），使得流出變少，血流都儲存在陰莖海綿體，內(nèi)壓升高，達到堅硬勃起。簡單來說就是：先有性刺激，然后動脈供血增加，海綿體平滑肌松弛，陰莖慢慢變大勃起，然后靜脈受壓關(guān)閉，從而堅挺無比。其中涉及外在的性刺激，自身的興奮以及陰莖平滑肌、血管的收縮、舒張等，共同完成了陰莖勃起行為，缺一不可，其中機制十分復雜。1.2 他達拉非治療和改善陰莖勃起的原理他達拉非是臨床常用的治療勃起功能障礙的藥物，都屬于5型磷酸酯酶抑制劑（PDE5i），藥理作用都是通過促使陰莖海綿體平滑肌松弛，而增加陰莖動脈血流，促使陰莖海綿竇充血膨脹，從而促進陰莖勃起。這里特別提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效（★），所以兄弟們?nèi)绻阒皇菃渭兊某运?，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的！1.3 他達拉非會有成癮、依賴、耐藥的情況嗎？他達拉非沒有成癮性和依賴性，它不作用于大腦，最終會由人體代謝排出體外，不會蓄積在體內(nèi)，長期服用不會對機體產(chǎn)生不良影響，停藥更不會出現(xiàn)戒斷癥狀。有些男性怕不用了會勃起功能更差，這是不存在的。至于耐藥的問題更是無從談起，耐藥性特指病原體及腫瘤細胞等對反復應(yīng)用的化學治療藥物敏感性降低的現(xiàn)象。這個跟他達拉非一點關(guān)系也沒有，那么至于為什么使用一段時間后他達拉非效果沒有那么好了呢？這需要從你個人的使用治療方案是否對癥、使用方法是否合理、治療劑量是否足夠等多方面去評估衡量。第二個問題：我建議你調(diào)整治療方案2.1 他達拉非治療需要怎么使用？他達拉非屬于處方藥，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生和藥品說明書指導服用，有兩種服用方法。（1）按需服用：對于大多數(shù)患者，按需服用他達拉非片的推薦起始劑量10mg，在進行性生活之前，提前30分鐘以上服用。依據(jù)個體的療效和耐受性不同,可將劑量增加到20mg或降低至5mg。最大服藥頻率為每日一次，不超過20mg。這里特別要提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效（重要的事情再多說一次），所以兄弟們?nèi)绻阒皇菃渭兊某运?，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的！（2）小劑量每日服用：每日一次，推薦起始劑量為睡前口服5mg一片，每天在大約相同時間服用無需考慮何時進行性生活，我們稱之為陰莖康復治療。他達拉非因其半衰期為17.5h，藥效時長達36小時，相比西地那非和伐他拉非的6-8小時，達到4~6倍，正是因為這種長效作用他達拉非也被稱為“長效偉哥”，這也是我們治療所需要的藥物。這種長效作用也幫助他達拉非作成為目前唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準用于每日小劑量規(guī)律服用治療ED的方法。每日一次長期、規(guī)律治療在淡化患者服藥與性生活聯(lián)系、提升患者心理獲益的同時，也為改善血管內(nèi)皮功能（ED與其潛在慢病的共同發(fā)病機制）、實現(xiàn)ED的慢病管理提供了一種可能，成為目前臨床醫(yī)生較為推薦的一種治療方式。用藥療程：療程主要還是根據(jù)患者自身效果表現(xiàn)而決定，一般建議每日睡前一片治療5天后開始性生活，性生活需要配合按需治療方案，初始療程一般需要規(guī)律用藥1個月左右，再逐步減量，每天5mg根據(jù)勃起狀態(tài)來減量，比如可以減為隔天一次，直至停藥，總的療程一般為3~6個月。2.2 長期使用他達拉非會有副作用嗎？從安全性上，PED5i從上市20年以來已經(jīng)被證明是安全、有效的。他達拉非不能與硝酸鹽類降壓藥物同時服用，但無論長效或短效PED5i，都會有一定的副作用，主要不良反應(yīng)可能會有頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞、頭暈、肌肉疼痛等。尤其對于初次服用的患者，不良反應(yīng)表現(xiàn)更可更強。當然，這種不良反應(yīng)發(fā)生率還是很低的，對于大部分人也是比較輕微，能夠承受的水平。張醫(yī)生提醒：好了說了這么多，把這個他達拉非夸了個遍，最后要提醒患友，他達拉非雖好，但切勿把它當成春藥來服用，請在專業(yè)醫(yī)生的指導下，這樣才能安全、有效治療疾病。2021年08月15日44978
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彭御冰副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 專家簡介：彭御冰，博士、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師。曾獲得上海市泌尿外科優(yōu)秀青年醫(yī)師論文一等獎。2016年赴佐治亞州立大學進修，師從國際著名炎癥研究專家JD Li，專注于前列腺疾病的治療與研究。擅長：前列腺疾病的微創(chuàng)治療，前列腺增生鈥激光剜除術(shù)，激光汽化術(shù)等，擅長前列腺炎的診治；同時專注男性性功能障礙及尿控的診治。壓力越大，小弟弟越弱，想必很多男性都深有體會?，F(xiàn)代男性，勃起功能障礙（俗稱陽痿，英文簡稱ED）已經(jīng)成為一種常見疾病。ED在40歲以上男性人群的總體患病率約為40.2%，且呈年輕化趨勢。市面上也出現(xiàn)了各種各樣的壯陽產(chǎn)品，讓人摸不著頭腦。關(guān)于ED的誤區(qū)有很多，希望看完這篇文章，你也能少踩坑。誤區(qū)：年齡大了，自然而然就會ED，不用管它ED確實會隨著年齡而增加，特別在50歲以上。據(jù)統(tǒng)計在70歲以上平均高達60%。老年人血漿睪酮水平降低，血管阻塞性病變增多可能是主要原因。除了年齡因素，ED也與很多全身性疾病有關(guān)。比如，糖尿病患者的ED發(fā)生率較其他人高2-5倍；慢性腎功能衰竭患者由于尿毒癥的影響，出現(xiàn)睪丸萎縮及睪酮水平下降，常發(fā)生ED；抑郁、焦慮、甲狀腺等其他神經(jīng)內(nèi)分泌疾病也會導致ED，且常合并早泄、性功能障礙和精子質(zhì)量下降。對于青中年男性，ED的出現(xiàn)可能提示其他疾病的發(fā)生，應(yīng)注意及時就診，排除其他疾病可能。誤區(qū)：ED自己買偉哥吃就可以了偉哥（西地那非）最早是作為降血壓藥物開發(fā)的，它通過擴張血管而起降壓作用，是一種PDE5抑制劑。偉哥只對出現(xiàn)血管性疾病的人有效。例如：出現(xiàn)高血壓、糖尿病、心血管疾病時，血管舒張能力下降。服用偉哥后，能夠幫助身體作出反應(yīng)，擴張血管而讓陰莖勃起。但偉哥不是只針對陰莖血管起作用，而是對所有血管都起擴張作用?？赡軙霈F(xiàn)頭痛、眼花、昏暈、血壓降低、青光眼、暫時性耳聾、加重睡眠呼吸暫停等等，因血管擴張引起的副作用。另外，服用偉哥還有可能導致陰莖異常勃起，掩蓋心血管疾病。誤區(qū)：手淫會導致ED許多男性認為手淫會導致ED，實際上，自慰與性功能障礙是沒有直接關(guān)系的。只有在自慰方式不正確等情況下引起陰莖損傷，導致陰莖海綿體纖維化等個別情況下才會導致ED，部分自慰患者養(yǎng)成過快射精的習慣可能與早泄有關(guān)。另外自慰者出現(xiàn)ED，可能屬于心理性ED，而并非自慰本身的原因。誤區(qū)：禁欲可以治療ED有的患者認為是自己性交過度頻繁而引發(fā)ED，只要自己禁欲就可以康復。但臨床經(jīng)驗顯示，由于房事過度導致ED情況非常少，而大多數(shù)情況，越做的少，禁欲的時間越長，反倒越容易出現(xiàn)ED。誤區(qū)：酒能助性，提高性能力酒對性功能的影響是不利的，人喝酒以后容易出現(xiàn)雄激素的下降和雌激素上升，進而可能導致ED的發(fā)生。再者，酒精讓人的控制力變差，往往為因精神心理狀態(tài)不良造成的勃起異常。所以酒能助性的觀念是錯誤的，包括藥酒，并不能提高陽痿的治療效果，甚至越喝越陽痿。誤區(qū)：晨勃減少或消失就是ED有些患者發(fā)現(xiàn)自己以前在晨起時，陰莖會很快勃起并很堅硬（晨勃），但現(xiàn)在差了不少，因此認為自己得了ED。確實，晨勃能在一定程度上表現(xiàn)出性功能的狀況，可被作為性功能是否正常的一個參考指標。但是，這種勃起狀況并不規(guī)律，會隨一個人的體質(zhì)、思想、情緒、外界環(huán)境等變化，時好時壞，并沒有“正?！钡臉藴?，不能作為判斷ED的指標。事實上，男性在疾病或疲勞期間，晨勃現(xiàn)象可能消失，而在身體狀況良好時即會自行恢復。誤區(qū)：不吃藥，食補就能治好ED食補和保健品對ED有一定的輔助改善作用，但不能根治ED。長期小劑量、按療程應(yīng)用西藥、部分患者可治愈，不吃藥則病情可能加重。誤區(qū)：藥量不夠，吃一次藥無效就認為治療失敗有的患者發(fā)現(xiàn)吃了偉哥等藥物依舊無法順利勃起。事實上，偉哥并不會增加性欲，患者吃藥后，還需要適當?shù)男源碳?，才能使陰莖充分勃起。有的患者已經(jīng)患病好多年，吃了半片偉哥，發(fā)現(xiàn)沒有效果，就認為是藥效不行或是藥量不夠。其實，這是由于患者多年無法勃起導致了陰莖萎縮，要再次勃起需要一個過程，要慢慢調(diào)養(yǎng)，要多吃幾次才會見效，不是一次吃藥可以見效的。2021年08月13日2619
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楊興智副主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 泌尿外科 大家好，前面我們聊到了陳博士作為男性的一個重要的生理現(xiàn)象，那么哪些因素會影響男性的一個晨勃次數(shù)和晨勃的功能呢，我分析了一下，可能有以下的幾點，第一個就是睡眠質(zhì)量的好壞，一個良好的睡眠質(zhì)量可以保證你有一個比較好的一個晨勃次數(shù)和晨勃的一個狀態(tài)，這是第一的一方面，第二的一方面就是精神方面的一些因素，比如最近的一些焦慮呀，抑郁呀等一些不良情緒的影響，也有可能會對你的沉默造成一些影響第三的一方面就是某些藥物的一些因素的影響，比如說一些抗高血壓的藥物啊，精神抗精神抑郁的一些藥物啊，這些都可能會對晨勃造成影響，第四的一方面，那就是基礎(chǔ)疾病的影響。 比如說我們談到的高血壓，糖尿病等等這些基礎(chǔ)疾病可能也會對你的晨勃狀態(tài)帶來一些影響，那么最后的一方面就是年齡方面的因素了，隨著年齡的增加，那么人體的機能也會有一定程度的下降，這個時候男性的晨勃情況也會有所下降。2021年08月05日582
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田龍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 Ed首先給大家科普一下分為兩大類，一類呢，是氣質(zhì)性什么叫器質(zhì)性的呢，真的出現(xiàn)了疾病，比如說糖尿病所導致的器質(zhì)性的ed血管或神經(jīng)損傷之后導致的器質(zhì)性的損傷，這叫做器質(zhì)性的ed，相對而言，另一類呢，是叫做心理性的，比如說情緒不好和太太或者女朋友發(fā)生了這種不愉快的摩擦，這個時候沒有太多的新奇，這時候所出現(xiàn)的這種毅力呢，我們把它稱為心理性的ed。 那事實上來講，在我們臨床當中常見的情況，心理性的藥居多，一些器質(zhì)性的還是少，所以很多朋友啊，一旦出現(xiàn)這方面的問題的時候呢，不要掀蓋棺定論的給自己確定是一個不治之癥或者很難的情況進行一段生活的調(diào)理夫妻配偶之間的相互溝通，很多問題都不是特別難解決的，當然如果你覺得溝通處理起來有困難的話可以找醫(yī)生來進行咨詢，幫助你來判斷你是屬于哪一類的ed。2021年08月02日789
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