-
陳望強(qiáng)主任醫(yī)師 杭州市紅十字會醫(yī)院 男科 勃起功能障礙，俗稱陽痿（ED），是男人不能承受之痛。凡是遇到出去沾花惹草的男人，暴怒的妻子都會拿起菜刀，揚(yáng)言要切掉對方的命根子。這種威脅即便只是嘴上說說，也會讓男人感覺下體一涼。“命根子被剪掉”和陽痿，其實(shí)都是對男性莫大的威脅。前者只在新聞里發(fā)生，而現(xiàn)代男性陽痿的發(fā)病率高到離譜。調(diào)查顯示，在中國40-70歲人群中，勃起功能障礙的發(fā)病率為73%，60歲以上75.9%，70歲以上78.6%，80歲以上100%。勃起功能障礙（ED）分為器質(zhì)性、心理性和混合性。其中器質(zhì)性ED多隨著男人年齡增長而逐漸高發(fā)，今天我們著重講一講器質(zhì)性ED當(dāng)中最多發(fā)的一類——血管性ED。正常的血管功能是陰莖生理性勃起的基礎(chǔ)，血管性病變是ED的主要因素，隨著年齡的增加，血管性ED的發(fā)生率會明顯增加。（1）動脈性ED：是40歲以上男性發(fā)生ED常見的原因之一。任何導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流量減少的疾病，均可發(fā)生ED，如高血壓、動脈硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流、心功能異常、糖尿病等。高血壓與ED的發(fā)生有共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、高脂血癥、肥胖等，均能增加ED的發(fā)病率。（2）靜脈性ED：也是ED常見的原因之一。靜脈性ED機(jī)制是陰莖白膜功能異常、海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的靜脈漏。靜脈病變常見的原因有：先天性靜脈發(fā)育不全、瓣膜功能受損（老年人的靜脈退化、吸煙、創(chuàng)傷、糖尿病等使靜脈受損后出現(xiàn)閉塞功能障礙）、海綿體白膜變薄、異常靜脈交通支，以及陰莖異常勃起手術(shù)后造成的異常分流等。（《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)第2版》科學(xué)出版社）ED的治療方式包括心理治療、陰莖海綿體注射、真空負(fù)壓裝置、口服藥物以及外殼手術(shù)治療等。目前ED的一線口服治療藥物是PDE5抑制劑，其可以對大部分ED患者有很好的治療效果。但PDE5抑制劑并不是對所有的ED患者均有效，同時(shí)其也存在一定的局限性（《低能量沖擊波治療勃起功能障礙療效及安全性：隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析》中華男科學(xué)雜志2019莫敦勝）1、“三高”人群。而患上高血壓、高血脂、高血糖，這類人群容易引起血管的病變，原因是血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致陰莖供血不足，進(jìn)而引起勃起功能障礙。有人會問，糖尿病跟血管性ED有什么關(guān)系？事實(shí)上，糖尿病是引起勃起功能障礙的主要代謝性疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)，有75%男性糖尿病患者并發(fā)勃起功能障礙，其發(fā)病率為非糖尿病人群的2-5倍，且發(fā)病時(shí)間提前10-15年，糖尿病患者中出現(xiàn)射精功能障礙、高潮缺乏以及性欲低下的患病比例顯著，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和自信，而通過科學(xué)血糖管理可以有效預(yù)防相關(guān)健康問題發(fā)生。2、年齡在50歲以上的男性。隨著血管的自然老化，毛細(xì)血管減少，容易發(fā)生血管性ED。一般療法無法直達(dá)病灶，深度修復(fù)受損血管；隨著年齡的增長，受損的血管很容易再次受損，導(dǎo)致病情反復(fù)。血管性ED包括動脈性ED和靜脈性ED，可以選用長效偉哥希愛力和中藥補(bǔ)腎活血化瘀方。需要根治的可以考慮雷諾瓦線性低能量沖擊波療法。硬貨先生引入以色列Renova（雷諾瓦）勃起功能障礙治療系統(tǒng)，幫助患者從根本上促進(jìn)海綿體內(nèi)血管新生和神經(jīng)再生，更快恢復(fù)陰莖的自發(fā)勃起，恢復(fù)至3級甚至4級硬度，擺脫藥物依賴，樂享“性”福生活。低能量沖擊波（Li-ESWT）的優(yōu)勢：從促進(jìn)血管和神經(jīng)再生，根本性修復(fù)ED的病理損傷療程更短，無藥物副作用無痛無創(chuàng)無需麻醉即使是PDE5i無效的患者依然有效Renova線性低能量沖擊波治療適合人群：輕中度血管源性ED尤其＞40歲以上的男性甚至PDE5i無效或效果不佳的患者最后，給大家附上：國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）自測量表測一測你的硬度得分，分為未患、輕度、輕至中度、中度和重度5個(gè)參考結(jié)果。2023年02月14日
800
0
1
-
2023年01月24日35
0
1
-
王鴻祥主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（西院） 男科 防疫新十條出臺，很多男性都在問腸新冠的破遺癥里面是否包含了男性陽痿或者懷孕、不孕？實(shí)際上，目前科學(xué)界并沒有直接的證據(jù)能夠證明新冠病毒感染會導(dǎo)致男性不孕，但是有會存分析顯示，新冠患者的勃起功能障礙礙患病率高于健康人群，你這病人真他娘的管哎，不過我們要知道，勃起困難是一種受精神、心理、生等各種復(fù)雜因素綜合作的一個(gè)結(jié)果，很難判斷到底是哪個(gè)因素起到了一個(gè)主要作用。從生理的角度看，新冠不太可能作用到人類的生殖系統(tǒng)，因?yàn)檫@個(gè)病毒啊，它主要集中在呼吸道，那也有很多的研究顯示，新冠引發(fā)的精神、心理問題才是導(dǎo)致勃血功能障礙的最可能的原因，如果真的出現(xiàn)勃血功能障礙，也不用過于擔(dān)心，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)有很多可以應(yīng)對的藥，比方說現(xiàn)在就是治療勃起功能障礙的一線用的，服用之后呢，半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)，在有性次力的情況下面可以達(dá)到四級結(jié)束，而且藥物的泛衰期只有四個(gè)小時(shí)，也就是說四個(gè)小時(shí)之后會被身體完全代謝出去，所以不用擔(dān)心它的一個(gè)長期的副作用，保持良好的心態(tài)。 二及時(shí)接種疫苗，遇到問題及時(shí)就診治療，就已經(jīng)在一定程度上戰(zhàn)勝了長生關(guān)。2023年01月05日336
0
2
-
2022年12月20日79
0
0
-
杜冠潮主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 嗯，突然勃不起啊，年輕人可能有，可能是有一些突然的，呃，這種就是說最近工作壓力比較大，或勞累啊這些，那其實(shí)像我在某種中就遇到好多這種青年朋友，就是說感覺可能最近一段時(shí)間加班啊，老熬夜啊什么，他就會，呃，有些力不圖心的感覺，那么當(dāng)然這種的話，它是一個(gè)功能性，也是一個(gè)暫時(shí)性這種。 勃起不好。 那么還有一些來講的話，那你確實(shí)來講的話，呃，你如果說一直持續(xù)的時(shí)間比較長，那可能來講的話，呃就要適當(dāng)?shù)娜タ紤]是否做一下?？朴捕鹊臋z查等這些，或者來講的話和大夫，呃其實(shí)溝通一下看看，也可以先用藥物先治療一段時(shí)間，觀察一下看一下。2022年12月13日54
0
0
-
曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 呃，勃起功能差，勃起無力怎么辦？勃起功能障礙的原因有三條，第一個(gè)血管原因，就動脈打血打不進(jìn)去了，靜脈回流回血回的太快了，第二。 內(nèi)分泌原因，激素水平不夠了，比如說為什么年齡大的人勃起會下降，就是因?yàn)榧に夭粔蛄藛h，血糖血脂太高了，尿酸太高了，有的高了，有的低了，那就缺查補(bǔ)查就得了，對不對？還有一部分心理原因，所你是哪個(gè)原因得需要做一些檢查，做NPTR勃功能測定，做c d Du，做陰莖血流彩超，做星肌五性激素五項(xiàng)血生化加工，做完以后呢，你點(diǎn)圖文問診，點(diǎn)圖文問診發(fā)給我看，看完以后呢，我再告訴你大概是什么原因，好不？ 需要幾天核酸？沈陽市48小時(shí)核酸。2022年12月01日60
0
0
-
田龍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 什么叫晨勃呢？晨勃實(shí)際上就是發(fā)生在臨近清醒的時(shí)候的一種勃起，它是整個(gè)夜間勃起的一個(gè)時(shí)間點(diǎn)。 也就是說呢，整個(gè)夜間勃起呢，是分三到五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的，發(fā)生在早晨的這個(gè)點(diǎn)呢，叫晨勃，并不是每一次清醒都能碰上這個(gè)晨勃。 那么在勞累或者睡眠不足這些情況下的時(shí)候呢，可能是遇不到晨勃的，我們并不能因?yàn)槌坎那闆r就來判斷是不是得了陽痿，這個(gè)方法呢太粗略。 有晨勃是說明你的功能很好，沒有晨勃也不能完全說就是得了陽痿，這一點(diǎn)是很重要的。2022年11月18日57
0
0
-
胡月鵬副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿男科 護(hù)面勃起油帶套的功夫就軟了，會是靜脈漏嗎？呃，我跟你說，你這個(gè)年齡多大我不知道，我覺得你應(yīng)該是個(gè)年輕的病人啊，這個(gè)情況下如果年輕的啊。 一般不會是靜脈瘺啊，靜脈漏的可能性。 靜脈瘺發(fā)生在什么病人身上呢？長期的高血壓，長期的血，這個(gè)糖尿病啊，高血脂這些病人身上啊，才會出現(xiàn)靜脈漏，靜脈瘺說明血管有問題，如果你沒有這些疾病的話，血管不會出現(xiàn)問題的啊，所以即使你首先再嚴(yán)重，血管也不會出現(xiàn)問題，所以說不用害怕靜脈瘺，靜脈瘺的可能性不大啊，如果除非你合并有這么多疾病，才有可能出現(xiàn)靜脈瘺啊，所以說你應(yīng)該是一個(gè)心理性的啊，哎，這個(gè)一帶套，一轉(zhuǎn)移注意力就軟了，應(yīng)該是個(gè)心理性的，及時(shí)把心把調(diào)整過來啊。 包皮割了，做愛。2022年11月10日39
0
0
-
2022年11月10日36
0
0
-
陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 動脈性勃起功能障礙（ED）是指陰部內(nèi)動脈及其終支陰莖背動脈和陰莖海綿體動脈發(fā)生病變后，其供血能力下降，直接導(dǎo)致進(jìn)入海綿體的血量較正常減少，減少的充血量不能使得海綿體達(dá)到理想的張力，就不能形成正常的陰莖勃起，從而導(dǎo)致ED的發(fā)生。?一．動脈性ED發(fā)病率??ED可由多種病因引起，根據(jù)病因不同主要分為器質(zhì)性和心理性兩類。器質(zhì)性ED包括血管源性、內(nèi)分泌源性、藥物源性和混合性等，其中血管源性ED可進(jìn)一步分為動脈性和靜脈性。Tang等報(bào)道ED病因具體可分為血管源性（52.1%，670/1285）、心理性（10.0%，129/1285）、解剖結(jié)構(gòu)異常（6.9%，89/1285）、內(nèi)分泌源性（17.4%，224/1285）和藥物源性（13.5%，173/1285），其中動脈性ED占器質(zhì)性ED20.5%。這與Benet等報(bào)道動脈灌注不足所致ED占20%～70%的結(jié)果相符。國內(nèi)動脈性ED患者占比達(dá)20%～30%。二．動脈性ED病理和病因動脈性勃起功能障礙是常見的器質(zhì)性勃起功能障礙之一。其最基本的病理改變是各種原因?qū)е卵懿∽兒蛣用}官腔狹窄，動脈供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致陰莖海綿體血供不足，陰莖不能勃起，或雖能勃起但勃起的硬度不夠，不足以插入女性陰道，以致無法完成性交。良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動脈性ED患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導(dǎo)致在勃起中需要增加功能性血流時(shí)不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED；在功能上，血管內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是ED主要病理因素；NO可活化胞質(zhì)內(nèi)可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(GC)，轉(zhuǎn)化5-鳥嘌呤三磷酸(GTP)為cGMP，內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮功能減弱后引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）減少，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度增高，從而發(fā)生血管和海綿體平滑肌細(xì)胞異常收縮，最終導(dǎo)致陰莖充血受限，不能充分勃起。?動脈性ED的因素包括動脈粥樣硬化、外傷或手術(shù)等因素，其中以動脈粥樣硬化最常見。這些因素均能導(dǎo)致陰莖動脈的形態(tài)發(fā)生改變，動脈的管腔變得狹窄，動脈供血能力下降。另一方面，由于陰莖動脈靜息狀態(tài)下處于收縮狀態(tài)，其血流灌注量極少，只有在充分的性刺激下陰莖動脈舒張后才能給海綿體供應(yīng)足夠的血液。那么，如果陰莖動脈對性刺激失去正常的反應(yīng)，或者陰莖動脈舒張功能下降也會引起動脈性ED。?1.動脈粥樣硬化最常見的動脈病變是動脈粥樣硬化。研究表明，動脈粥樣硬化患者從主動脈到陰莖動脈，任何血管均可發(fā)生粥樣硬化。粥樣硬化最常見的類型是彌漫性病變，大多數(shù)動脈性勃起功能障礙是全身性動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，但有時(shí)表現(xiàn)為區(qū)域性節(jié)段性病變。動脈粥樣硬化是40歲以上繼發(fā)性ED的主要病因之一。動脈粥樣硬化是中老年人的常見疾病，其致病因素復(fù)雜繁多，主要包括吸煙、高血壓、高血糖、高脂血癥等常見慢性疾病。患者動脈內(nèi)壁粥樣斑塊形成，導(dǎo)致血管彈性減弱，管腔狹窄甚至閉塞，動脈血供不足。如果這類血管病變累及與海綿體供血相關(guān)的動脈，則會導(dǎo)致患者動脈性勃起功能障礙，其主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勃起功能障礙（ED）。??出現(xiàn)ED，小血管出問題了，預(yù)示著大血管離發(fā)病也就不遠(yuǎn)了，所以ED還是男性全身性疾病的早期預(yù)警信號，是男性健康的晴雨表。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙比缺血性心臟病癥狀出現(xiàn)早53.4個(gè)月；無心血管病史的ED患者60%膽固醇水平異常，多普勒顯示90%患者有動脈性疾病證據(jù)；40%膽固醇水平正常的ED患者多普勒顯示83%有動脈供血不足證據(jù)。所以，ED對中年男性的影響不僅限于夫妻關(guān)系，它是全身性血管疾病的“冰山一角”。?2.吸煙吸煙是ED的重要致病因素之一，它不僅可以損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，還是動脈粥樣硬化的獨(dú)立致病因子。研究表明ED病人比對照組吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機(jī)制不詳，但有報(bào)道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動脈收縮，減少陰莖勃起時(shí)的動脈血流量。吸煙還能促進(jìn)動脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。長期吸煙對不同大鼠陰莖勃起功能的影響與陰莖組織一氧化氮合酶(NOS)活性的關(guān)系，結(jié)果表明長期吸煙(2個(gè)月)誘導(dǎo)的大鼠陰莖勃起次數(shù)及陰莖組織NOS活性呈年齡依賴性下降。3.醫(yī)源性臨床上醫(yī)療救治措施不當(dāng)導(dǎo)致動脈管腔狹窄并引起勃起功能障礙的病例也是很常見的。主要臨床表現(xiàn)為患者既往勃起功能正常，而在接受相關(guān)的手術(shù)或治療之后迅速出現(xiàn)勃起功能障礙。如腎移植患者常常會將新的腎臟異位移植在髂內(nèi)動脈上，這不僅分流了一部分髂內(nèi)動脈的血流，還可能導(dǎo)致髂內(nèi)動脈血管壁形成瘢痕，造成血管管腔狹窄，下游器官供血不足，并導(dǎo)致勃起功能障礙。此外，主動脈-髂動脈手術(shù)、放射治療劑量過度等均可能導(dǎo)致血管損傷并引起供血不足。4.外傷外傷尤其是骨盆骨折、會陰部閉合性損傷和騎跨傷不僅會損傷為陰莖供血的血管，還會導(dǎo)致支配陰莖海綿體的神經(jīng)損傷，患者會發(fā)生嚴(yán)重的勃起功能障礙。這類患者在受傷之前性功能往往無明顯異常，而在受傷后立即出現(xiàn)勃起功更能障礙、陰莖麻木、尿失禁等癥狀。這類患者對于神經(jīng)功能尚完整者，治療效果一般較好。?三．檢查1.RigiScan陰莖硬度測量儀①初篩：AVSS?項(xiàng)目：視聽性刺激勃起功能檢測（AVSS）特點(diǎn)：AVSS是一種白天做的勃起試驗(yàn)，就是讓男士在隱秘環(huán)境中在視聽刺激下通過儀器檢測陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。檢測隨來隨做，1小時(shí)即可出檢測結(jié)果，快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，適合對ED患者進(jìn)行快速初篩。??②金標(biāo)準(zhǔn)：NPTR項(xiàng)目：夜間陰莖脹大試驗(yàn)（NPTR）原理：健康男性夜間睡眠時(shí)均會出現(xiàn)陰莖脹大現(xiàn)象，是正常的生理現(xiàn)象，不受心理因素影響。通過儀器檢測夜間陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。意義：NPTR是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一。2.?彩色雙功能超聲檢查(CDU)高頻探頭顯示陰莖海綿體、尿道海綿體及白膜，提供實(shí)時(shí)圖像，觀察陰莖有無病理性改變，如陰莖纖維斑塊及血管鈣化等。正常陰莖海綿體回聲應(yīng)均勻一致，海綿體或白膜有回聲致密或鈣化區(qū)提示海綿竇疾病、纖維化或痛性纖維結(jié)節(jié)病。同時(shí)可獲得高分辨率的陰莖血管圖像，測定血管的內(nèi)徑，記錄疲軟狀態(tài)下陰莖動脈的管徑及任何血管壁的鈣化。4.5MHz脈沖測距探頭進(jìn)行血流分析，測定血流率，結(jié)合陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)(如PGE1)，觀察注射前后陰莖血流情況，對了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機(jī)制均有幫助。評價(jià)陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)：動脈收縮期最大血流流率(PSV)，舒張末期血流流率(EDV)，阻力指數(shù)(RI)。PSV是評估陰莖動脈血供功能的主要指標(biāo)，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm/s視為陰莖動脈血供正常;Gilbert等人的正常值標(biāo)準(zhǔn)是PSV>28cm/s;Beson和Bassiouny等將臨界值定為35cm/s，認(rèn)為低于此值時(shí)存在海綿體動脈異常。EDV是評估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，EDV臨床正常值研究的結(jié)果較為一致，Quan等認(rèn)為，正常狀態(tài)下EDV應(yīng)小于5cm/s，EDV大于5cm/s時(shí)，提示陰莖背靜脈阻斷機(jī)能不全，Bassiouny的研究結(jié)果是，正常狀態(tài)下EDV50ml/min，可診斷為靜脈漏。技術(shù)因素對海綿體測壓檢查的結(jié)果有顯著的影響。如由于檢查環(huán)境干擾也會引起患者緊張含羞而對其勃起反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，因?yàn)樵诤＞d體平滑肌不能完全松弛時(shí)，無法實(shí)現(xiàn)靜脈閉合機(jī)制。??????????3.CTCT血管造影成為診斷動脈性ED的首選檢查。2015年，Wang等應(yīng)用CT檢查評估476例ED患者盆腔血流狀況，這是相關(guān)報(bào)道中納入人群數(shù)量最多的臨床研究。該研究將ED患者的盆腔動脈被分為7個(gè)節(jié)段，即髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂內(nèi)動脈前干、陰部內(nèi)動脈(Internalpudendalartery，IPA)近端及遠(yuǎn)端、陰莖動脈主干及遠(yuǎn)端。結(jié)果顯示ED患者的盆腔動脈病變主要集中于陰莖動脈及IPA，分別占總數(shù)44%和41%。上述研究證實(shí)IPA及陰莖動脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致PAI主要元兇，為臨床診治動脈性ED指明了新方向。?4.陰莖海綿體造影對海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)提示靜脈漏的患者，可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。具體方法：患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶中部外側(cè)消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿或前列腺素E1，3～5分鐘后去除彈力帶，用9號針頭從海綿體外側(cè)穿刺陰莖海綿體，以80～100ml/min的率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通過監(jiān)視器觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血管回流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。于注射造影劑后30、60、90、120及900秒鐘時(shí)分別攝片。靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影;陰部內(nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影;陰莖淺靜脈顯影;尿道海綿體顯影;少數(shù)患者表現(xiàn)為會陰叢顯影。目前，由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期療效不佳，海綿體造影檢查也較少進(jìn)行?！ ?.選擇性陰莖動脈造影動脈造影作為診斷動脈性ED的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能評估陰部內(nèi)動脈、陰莖動脈、腹壁下動脈及其變異的整體情況，而且能最好地展現(xiàn)出陰莖動脈分支。但小螺旋動脈不會在動脈造影圖像中出現(xiàn)。盡管會有微創(chuàng)傷，但動脈造影是評估狹窄部位和程度最為可靠的方法。動脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。一般對骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙、青年人原發(fā)性勃起功能障礙疑有陰部動脈血管畸形、主動脈或髂動脈有狹窄、阻塞病變以及經(jīng)NPT、多普勒超聲等檢查證實(shí)有陰莖供血不全，經(jīng)藥物治療無效擬行血管重建術(shù)者，術(shù)前可進(jìn)行陰莖動脈造影。具體操作：需在血管造影檢查臺上進(jìn)行操作，經(jīng)一側(cè)股動脈逆行穿刺插入導(dǎo)絲，再插入動脈導(dǎo)管，在熒光屏監(jiān)視下，先將導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，同時(shí)在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物PGE110μg，令病人傾斜30o，陰莖偏向非造影側(cè)，注射造影劑，連續(xù)快速攝片。然后將導(dǎo)管退至穿刺側(cè)髂動脈，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動脈，同法注射造影劑攝片。若造影滿意，可清晰觀察陰部動脈、陰莖背動脈、陰莖海綿體動脈及其分支?；加绪难軓V泛硬化者則造影困難或失敗。本檢查合并癥可能有穿刺點(diǎn)血腫、動脈內(nèi)膜剝脫及造影劑過敏等并發(fā)癥。由于動脈造影為有創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病以及有心肌梗塞、脈管炎者禁忌采用。ED患者選擇性動脈造影適用指征包括：①超聲檢查提示動脈灌注不足，并可能接受血管腔內(nèi)介入治療或外科血管重建術(shù)；②超聲檢查提示靜脈回流異常，并可能接受血管腔內(nèi)介入治療或外科血管重建術(shù)；③動脈性ED確診，如動脈畸形所致ED；④外傷后血管源性ED確診。?血管造影前一些細(xì)節(jié)需引起術(shù)者注意。首先，陰部內(nèi)動脈和陰莖動脈細(xì)小容易發(fā)生堵塞;這些動脈為功能性動脈，靜息狀態(tài)下幾乎關(guān)閉，血流量極少，只有在充分的性刺激下才能舒張，從而在造影中顯現(xiàn)。擴(kuò)張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物幫助動脈擴(kuò)張是必要的，還能減少術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動脈或陰莖動脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動脈并引起動脈內(nèi)徑和血流減小。?有研究報(bào)道，60mg罌粟堿與1mg酚妥拉明混合液注射能取得滿意效果，150～200μg硝酸甘油經(jīng)動脈注射可引起陰莖動脈及其分支充分?jǐn)U張。其次，采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。第三，髂內(nèi)動脈和陰部內(nèi)動脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時(shí)同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。Wang等研究認(rèn)為，將前后位用于觀察遠(yuǎn)端大動脈和髂動脈，對側(cè)20°斜位用于觀察髂內(nèi)動脈，前后位聯(lián)合同側(cè)60°斜位用于觀察陰部內(nèi)動脈和閉孔動脈，前后20°頭側(cè)斜位聯(lián)合同側(cè)60°斜位用于觀察遠(yuǎn)端陰部內(nèi)動脈和鄰近陰莖動脈干，前后25°頭側(cè)斜位聯(lián)合同側(cè)60°斜位對于區(qū)別遠(yuǎn)端陰莖動脈干、背動脈和陰莖動脈的效果最佳。?有10項(xiàng)關(guān)于動脈造影評估ED患者陰莖血流狀況的研究，共納入629例ED患者，其中動脈狹窄性動脈灌注不足所致ED占37%～79%，平均76%。Bahren等研究表明，狹窄/阻塞最常見部位在泌尿生殖隔水平雙側(cè)陰部內(nèi)動脈，位于坐骨-陰部干起始部單個(gè)狹窄有時(shí)也會出現(xiàn)。相關(guān)研究中納入患者最多的Wang等通過CTA評估476例ED患者盆腔動脈情況，證明狹窄和阻塞部位主要位于陰部內(nèi)動脈、陰莖動脈，分別占比41%、44%。??四．治療：1.藥物治療通常將口服PDE5i作為ED治療第一選擇，但約60%患者療效不佳而停止服用。陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物，如前列腺素E1、罌粟堿和酚妥拉明或三藥聯(lián)合應(yīng)用，可作為PDE5i無效患者的選擇，然而很多患者因恐懼直接注射陰莖及其療效有限而不愿接受該治療。?2.低能量沖擊波沖擊波治療（ESWT）作為目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，越來越受到重視。歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)指南已連續(xù)5年將低能量體外沖擊波療法列為ED的一線治療方案！中國男科學(xué)雜志也明確認(rèn)可低能量沖擊波的顯著效果。 尤其針對血管性ED，低能量沖擊波治療直接從生理基礎(chǔ)上解決問題，通過刺激組織修復(fù)和血管生長，促進(jìn)陰莖血管再生，改善陰莖的血液循環(huán)，從根本原因上改善ED，最終達(dá)到減輕或改善癥狀的效果。Rosen等報(bào)道低能量沖擊波治療對PDE5抑制劑有反應(yīng)ED患者治療有效率為70%。Kitrey等研究發(fā)現(xiàn)其對PED5抑制劑治療無反應(yīng)的ED患者也有一定幫助，經(jīng)過治療有60.8%的患者對PDES抑制劑從無反應(yīng)變成有反應(yīng)。此外Gruenwald等研究表明低能量沖擊波治療對糖尿病性ED患者治療有效率為56%。功能障礙的目的。?3.開放手術(shù)手術(shù)治療動脈性勃起功能障礙已經(jīng)有40多年的歷史，迄今為止，光是手術(shù)方式就有100多種。但是，由于沒有長期隨訪資料，遠(yuǎn)期療效仍不是很清楚。 目前最常用的手術(shù)方法是腹壁下動脈-陰莖背深動脈血管吻合術(shù)。腹壁下動脈－背深靜脈吻合術(shù)通過使靜脈動脈化，一方面增加逆向血流使靜脈成為供血的“動脈”，另一方面減少陰莖勃起時(shí)靜脈的血液回流。這種方法主要適用于患病時(shí)間較短的年輕的動脈性勃起功能障礙患者。這些患者多數(shù)由于骨盆或會陰部外傷引起，一般全身狀況良好，無嚴(yán)重的血管疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)、陰莖纖維化等疾病。而對于無法修復(fù)的嚴(yán)重的神經(jīng)損傷或陰莖海綿體已經(jīng)纖維化的患者，這種動脈血管吻合術(shù)療效不佳。?血管重建手術(shù)成功率僅27%～94%，15%～47%患者術(shù)后勃起能完成性交，臨床有效率為68%～75%；手術(shù)失敗主要原因?yàn)榛颊哌x擇不合適?；年齡＜30歲，低于2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，無吸煙史、糖尿病史、高血壓史或高血脂史患者可獲得更好預(yù)后。經(jīng)過嚴(yán)格篩選患者，血管重建術(shù)成功率可達(dá)80%～90%。由于陰莖供血?jiǎng)用}變異率較高?，陰莖血管解剖需在術(shù)前明晰，因此盆腔內(nèi)動脈造影對于術(shù)前評估血管重建術(shù)的可操作性必不可少。?動脈吻合術(shù)治療動脈性勃起功能障礙的療效因手術(shù)方式和患者本身的情況有所不同。一般認(rèn)為近期療效比較顯著，有效率可達(dá)到50％-70％，而遠(yuǎn)期療效并不盡如人意。?4.血管腔內(nèi)介入治療目前尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)闡明哪些動脈性ED患者適合接受血管腔內(nèi)介入治療。但根據(jù)相關(guān)研究，下述尚待完善的標(biāo)準(zhǔn)或許有助于篩選合適患者?：①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關(guān)系≥6個(gè)月，或在2次獨(dú)立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速(peaksystolicvelocity，PSV)＜30cm/s，且舒張末期流速(enddiastolicvelocity，EDV)≤5cm/s;?⑤非靶血管病變(包括髂總動脈、髂內(nèi)動脈≤50%;⑥IPA或陰莖動脈單側(cè)狹窄程度≥70%或雙側(cè)均＞50%。此外，若CTA檢查提示陰莖動脈干處、海綿體動脈或陰莖背動脈中有單側(cè)血管內(nèi)徑狹窄≥70%或雙側(cè)內(nèi)徑狹窄≥50%，且靶結(jié)節(jié)所在靶血管直徑≥1.0mm、靶結(jié)節(jié)長度≤40mm，可能更適合血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)；若超聲檢查提示雙側(cè)海綿體動脈PSV≤30cm/s，且血管造影顯示靶血管直徑在2.25～4.20mm、靶結(jié)節(jié)長度≤27mm，可能更適合藥物涂層支架植入術(shù)。?Rogers等2012年首次報(bào)道一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂研究；佐他莫斯藥物洗脫支架植入術(shù)治療口服PDE5i療效不佳ED安全性和可行性臨床試驗(yàn)（ZEN試驗(yàn)），共納入383例ED患者，89例接受盆腔動脈造影患者中60例（67%）陰部內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄，但僅30例（33.7%）平均年齡60.1（43～77）歲患者45處動脈結(jié)節(jié)植入支架，技術(shù)成功率100%，術(shù)后1、6個(gè)月隨訪未出現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)后3、6個(gè)月國際勃起功能指數(shù)（IIEF）-5評分提高4分患者達(dá)59.3%（95%CI＝38.8%～77.6%）；術(shù)后1個(gè)月收縮期峰值流速（PSV）自基線平均改變值為（14.4±10.7）cm/s，術(shù)后6個(gè)月達(dá)（22.5±23.7）cm/s，但這些提升差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月再狹窄率達(dá)41.4%。ZEN試驗(yàn)研究表明陰部內(nèi)動脈支架植入在操作上安全可行，取得了很高的技術(shù)成功率。盡管隨訪受限于小樣本和短時(shí)間，但很多患者主觀感覺術(shù)后勃起功能有所提升。另外，Kim等研究提出對局部動脈狹窄所致ED年輕患者采用血管內(nèi)支架植入治療，效果可能會十分理想。?Wang等?2014年報(bào)道一項(xiàng)對20例口服PDE5i療效不佳、動脈僅局部狹窄的ED患者23支動脈采用單純血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療的前瞻性、單臂、單中心研究，患者平均年齡61.2（48～79）歲，手術(shù)技術(shù)均獲成功；隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，IIEF-5評分顯著提高了5.2分（95%CI＝3.0～7.4）；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月臨床成功率分別為75%、65%、60%、50%；術(shù)后8個(gè)月陰莖動脈狹窄程度由（74.9±9.1）%下降至（36.7±29.6）%，狹窄長度由（11.12±9.04）mm下降至（4.28±5.73）mm；術(shù)后12個(gè)月再狹窄率為41%。但該組患者術(shù)前并未評估常規(guī)血流狀態(tài)，因此有些伴有靜脈性功能異?；颊呖赡鼙患{入研究，從而低估該介入治療的有效性。?整個(gè)操作步驟與介入治療下肢血管類似，但需注意以下3方面:①因靶血管管徑較細(xì)，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。陰莖和陰部內(nèi)動脈的平均直徑分別為1-2毫米和2-3毫米。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴(kuò)張劑，增強(qiáng)靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。②盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標(biāo)志明確IPA位置及走形。③為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。?5.陰莖假體植入術(shù)是國際公認(rèn)的目前最為尖端、理想的勃起功能障礙的終極治療手段，俗稱男科界中的“高富帥”。在美國，每年2萬多例勃起功能障礙患者接受陰莖人工海綿體植入術(shù)，在國內(nèi)接受陰莖人工海綿體植入術(shù)的患者目前尚少。陰莖假體植入術(shù)逐漸成為ED患者三線選擇，可達(dá)到90%患者滿意度。陰莖假體植入手術(shù)，安全、有效、隱蔽性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、時(shí)效長，能為眾多陽痿患者帶來“性”福。然而，陰莖假體植入手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括傷口感染、機(jī)械故障、龜頭塌陷、陰莖縮短、白膜破裂、假體穿出尿道和腐蝕等。這些并發(fā)癥的發(fā)生往往與手術(shù)醫(yī)生的技巧、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備及傷口消毒護(hù)理等有關(guān)。術(shù)前控制血糖、治療尿路感染、圍手術(shù)期抗生素預(yù)防使用、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、注意無菌操作、術(shù)后陰囊位置負(fù)壓引流及保持尿道通暢等都是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的重要措施。2022年10月30日1266
1
2
陽痿相關(guān)科普號
楊曉健醫(yī)生的科普號
楊曉健 主治醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
不育與性醫(yī)學(xué)科
1997粉絲6.4萬閱讀
李建新醫(yī)生的科普號
李建新 主任醫(yī)師
唐山市中醫(yī)醫(yī)院
男科
546粉絲87.6萬閱讀
田汝輝醫(yī)生的科普號
田汝輝 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
男科
7402粉絲9.5萬閱讀