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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病性陽痿是咋回事；一個是代謝性疾病，一個是性功能障礙，兩者看似“八竿子打不著”，實則有著緊密的關(guān)聯(lián)！糖尿病患者最常有的狀態(tài)就是體內(nèi)處于高血糖水平，而這就會導(dǎo)致血管和神經(jīng)發(fā)生損傷，進而表現(xiàn)出手腳麻木、對疼痛和溫度的感知能力下降、胃輕癱（出現(xiàn)腹脹，便秘或腹瀉）、失去膀胱控制，導(dǎo)致失禁、心律不齊，以及我們今天要說的糖尿病性勃起功能障礙，出現(xiàn)晨勃消失，男性陰莖勃起障礙，從而影響正常的夫妻生活。勃起功能障礙（ED，舊稱“陽痿”），是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。與同齡一般人群相比，性功能障礙在糖尿病人群中發(fā)病更早，發(fā)病率也明顯增加，有關(guān)糖尿病患者勃起功能障礙研究較多，國外的一項薈萃分析顯示糖尿病合并勃起功能障礙總體患病率為52.5%，其中1型糖尿病為37.5%，2型糖尿病為66.3%。國內(nèi)的一項基于糖尿病門診的多中心調(diào)查研究顯示，勃起功能障礙發(fā)生比例為75.1%。不同地區(qū)的多項研究顯示，糖尿病患者射精功能障礙、高潮缺乏以及性欲低下患病比例顯著高于一般人群。12%的患者是在因ED就診時才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。隨著年齡的增長和糖尿病病程的延長，ED的發(fā)生率也顯著增加。糖尿病患者ED的發(fā)生率是非糖尿病患者的3-5倍，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和自信。糖尿病性功能障礙可分為性欲低下、勃起障礙、早泄、射精異常及高潮缺乏等，其中男性患者以勃起障礙或陽痿多見，女性患者以性欲低下常見。在高血糖影響下，支配生殖器的有關(guān)神經(jīng)纖維變性或神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，感受的“信息”和行動的“指令”不能上通下達，ED也就自然而然地發(fā)生了。糖尿病也累及陰莖海綿體的血管，使其舒縮功能發(fā)生障礙，血管不能很好充盈，引起陰莖勃起障礙而致陽痿。得了糖尿病以后可能有心情抑郁，這也會引起精神性ED。一．導(dǎo)致勃起功能障礙的原因糖尿病是一種慢性、全身性代謝性疾病，可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）通路等導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官的病理生理改變，包括神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌、陰莖海綿體及心理等，從而對勃起功能產(chǎn)生重要影響。1.心理性改變：在糖尿病陽痿中約有25％～35％屬于心理性陽痿，部分病人有明顯的情緒抑郁，且這種改變先于陽痿的發(fā)生。另一部分病人則在陽痿中有心理因素成分，使原先并不嚴重的陽痿逐漸加重。2.神經(jīng)性改變：糖尿病患者神經(jīng)病變十分廣泛，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，與生殖器官有關(guān)的神經(jīng)組織受損是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一。由于海綿體平滑肌松弛是勃起的必需條件，膽堿能神經(jīng)效應(yīng)系統(tǒng)促進這種平滑肌松弛作用。糖代謝異?？赏ㄟ^山梨醇蓄積/胰島素信號通路異常/氧化應(yīng)激/線粒體功能障礙/慢性輕度炎癥/微循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺氧等途徑引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)病變可導(dǎo)致陰部感覺神經(jīng)（S2-S4）變性和性刺激沖動減弱。神經(jīng)病變引起海綿體平滑肌舒張所需的副交感神經(jīng)活動減少或缺失，去甲腎上腺素水平增高，一氧化氮合酶（NOS）活性減弱，減少神經(jīng)源性NO的合成。糖尿病ED患者海綿體組織中蓄積和釋放的乙酰膽堿比非糖尿病ED患者少，可見膽堿能神經(jīng)功能障礙會對糖尿病ED的發(fā)生起重要作用。3.血管病變：糖尿病的血管損害包括大血管改變和小血管改變，陰部大血管硬化及陰莖微血管改變，甚則微血管閉塞，也是糖尿病性陽痿的重要原因之一。糖尿病ED患者的陰莖動脈易發(fā)血管異常，包括內(nèi)膜纖維增生、中膜纖維化、鈣化、狹窄和管腔閉塞。當(dāng)陰莖動脈50％以上狹窄時就會發(fā)生ED。40％-45％的動脈粥樣硬化性糖尿病ED患者的陰莖海綿體超微結(jié)構(gòu)異常，平滑肌細胞數(shù)量減少。4.血管內(nèi)皮功能障礙：①糖基化終末產(chǎn)物(AdvancedGlycationEnd-products,AGEs)：研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，陰莖海綿體血管上的AGEs的蓄積高于其他血管，提示AGEs的沉積存在組織特異性，引起血管內(nèi)膜厚度增加，彈性下降。②一氧化氮(NitricOxide,NO)：糖代謝異常可產(chǎn)生過量的氧自由基引起細胞的氧化損傷并抑制一氧化氮（NO）合成，環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）降低，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，海綿體動脈血管平滑肌舒張受損。③內(nèi)皮素及其受體：內(nèi)皮素(Endothelins,ETs)是由血管內(nèi)皮細胞分泌的，其與受體ETA和ETB結(jié)合發(fā)揮血管收縮的作用，糖尿病合并ED的患者，陰莖海綿體的ETB受體表達上調(diào)，提示可能其參與ED的發(fā)病。5.內(nèi)分泌異常糖尿病導(dǎo)致性腺功能減退，同時，雄激素及雄激素受體敏感性降低也會降低陰莖海綿體血管的NOS，并抑制支配球海綿體肌和坐骨海綿體肌的脊髓運動神經(jīng)元活動。雄性激素是性欲維持的關(guān)鍵因素；患有糖尿病的男性有低睪酮水平的幾率約是正常睪酮水平的兩倍。6.海綿體平滑肌損傷：高血糖等因素顯著減少了平滑肌縫隙連接蛋白表達及其衍生的縫隙連接的通透性；高血糖水平影響平滑肌肌球蛋白各亞型（肌球蛋白II重鏈SM-B、SM2、輕鏈LC17a）及它們的選擇性剪接異構(gòu)體的組成比例；同時，糖尿病陰莖海綿體平滑肌組織內(nèi)α-肌動蛋白和小窩蛋白-1的表達量顯著降低，彈性纖維破壞和舒張受損，平滑肌萎縮，膠原沉積。7.白膜纖維化：糖代謝異常造成細胞外基質(zhì)重構(gòu)導(dǎo)致白膜纖維化而合并陰莖硬結(jié)癥，容易出現(xiàn)嚴重的陰莖畸形和陰莖血流異常，使得勃起功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增加。8.其他：長期吸煙、酗酒及服用某些藥物（如受體阻滯藥、抗抑郁藥等）也可誘發(fā)ED。二.糖尿病合并男性勃起功能障礙的臨床表現(xiàn)糖尿病合并男性勃起功能障礙多出現(xiàn)在糖尿病診斷后，隨著糖尿病病程延長，出現(xiàn)勃起功能障礙風(fēng)險增加。但部分糖尿病患者則以勃起功能障礙為首發(fā)癥狀，因勃起功能障礙就診時發(fā)現(xiàn)糖尿病，缺乏糖尿病的典型表現(xiàn)，容易被忽視。典型的糖尿病癥狀，表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重減輕，多見于1型糖尿?。挥捎?型糖尿病起病隱匿，絕大多數(shù)2型糖尿病患者沒有典型“三多一少”癥狀。1型或2型糖尿病可同時伴有慢性并發(fā)癥表現(xiàn)，如糖尿病累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為手套樣、襪套樣感覺異常、痛溫覺異常、體位性低血壓、胃腸神經(jīng)功能紊亂、肌無力或肌萎縮等。糖尿病合并勃起功能障礙的發(fā)生與糖尿病的病情和病程有關(guān)。糖尿病病程7~10年左右常出現(xiàn)勃起功能障礙，主要表現(xiàn)為陰莖勃起硬度逐漸降低，勃起硬度的維持時間逐漸縮短，最終導(dǎo)致性生活不能滿意完成，甚至完全喪失勃起功能，導(dǎo)致男方精神和心理負擔(dān)加重，并影響到夫妻感情。糖尿病合并男性勃起功能障礙患者除上述臨床表現(xiàn)外，常存在精神心理問題，主要表現(xiàn)為突出的持續(xù)性的抑郁心境或者對所有或幾乎所有活動的興趣或者樂趣明顯減少（抑郁障礙），或驚恐發(fā)作或者焦慮（焦慮障礙），出現(xiàn)的這些問題不能用其他精神障礙來更好地解釋，并且會導(dǎo)致社交、職業(yè)等方面痛苦，導(dǎo)致或加重勃起功能障礙發(fā)生與發(fā)展。三.糖尿病合并勃起功能障礙診斷糖尿病合并勃起功能障礙的診斷過程與一般的勃起功能障礙診斷程序沒有顯著差異。診斷可大致分為兩個步驟：1.疾病診斷：（1）有明確的糖尿病病史，同時，根據(jù)勃起功能障礙（ED）的定義，明確ED的存在，對于接診經(jīng)驗不多的醫(yī)生，可以推薦使用量表或問卷（IIEF評分等）對患者的勃起功能進行篩查。勃起功能障礙的問診評估一般包括以下幾個方面：在晨間、夜間以及其他情況下陰莖有無勃起、勃起的角度（陰莖勃起狀態(tài)時，與身體平臥或站立時軀體之間的夾角）、勃起維持時間。（2）體格檢查：重點為陰莖、睪丸、乳房發(fā)育以及陰毛、胡須分布。（3）特殊檢查：陰莖夜間勃起及硬度監(jiān)測（NPTRT）。2.病因診斷：即明確導(dǎo)致糖尿病合并ED發(fā)展的所有可能病理因素。該步驟對于糖尿病合并勃起功能障礙的治療決策非常重要。在病史和體檢基礎(chǔ)上，對于糖尿病合并勃起功能障礙的病因篩查的實驗室檢查應(yīng)包括血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血脂和性激素六項等，特殊的檢查包括：全身和局部血管彩色Doppler超聲評估、神經(jīng)肌肉功能的評估、NPTRT等。四．防治糖尿病ED的措施治療原則：在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，根據(jù)性功能障礙類型，針對致病機制進行相應(yīng)的治療和對癥處理。1、全身治療對于大多數(shù)糖尿病患者，要把血糖控制在理想水平，即空腹4.4-6.1mmol/L，HbA1c的控制目標應(yīng)小于7%，但應(yīng)結(jié)合患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥和并發(fā)癥嚴重程度等具體情況而個體化。糖尿病的治療策略應(yīng)包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等綜合性治療措施。常用的降糖藥物根據(jù)作用機制不同可分為八類。建議對于存在心血管風(fēng)險高?；驑O高危因素，或已合并動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患者，鼓勵患者健康的生活方式，合理控制血糖，還應(yīng)對其他心血管危險因素積極控制，包括降壓（一般首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑類降壓藥）、調(diào)脂（一般首選他汀類藥物降低LDL-C）及合理應(yīng)用抗血小板治療（一般首選阿司匹林），以預(yù)防心腦血管事件，延緩糖尿病微血管病變和糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。對已經(jīng)合并神經(jīng)、血管病變的糖尿病患者，應(yīng)給予相應(yīng)的神經(jīng)和/或血管并發(fā)癥治療，可給予醛糖還原酶抑制劑（依帕司他）、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺、維生素B1）、抗氧化劑（α-硫辛酸）、改善微循環(huán)以及其他對癥治療。其中部分藥物（如依帕司他等）在動物水平或臨床研究中顯示，單獨使用或聯(lián)合使用可以改善糖尿病合并性功能障礙者的性功能，常用抗氧化藥VitE，也有用于治療糖尿病神經(jīng)、血管并發(fā)癥的報道，但證據(jù)有待進一步加強。2、心理上的支持糖尿病患者心理壓力過大也是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一，心理治療可使患者重新獲得自信，適合于所有的糖尿病性ED患者。醫(yī)生要給予患者一定的鼓勵和支持，及時緩解精神上的壓力，讓患者恢復(fù)自信心。部分器質(zhì)性ED患者，常常會因為過度抑郁或焦慮而加重病情，所以做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。如果是中度或者重度焦慮或者抑郁障礙，可以藥物治療和/或高強度的認知行為治療，具有短期、中期和長期效果。藥物治療包括新型抗抑郁藥，如SSRIs（如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等）、SNRIs（如度洛西?。约?-羥色胺部分激動劑（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗癲癇藥（普瑞巴林）等可作為焦慮障礙藥物治療的首選，尤其是長期治療安全有效。在針對抑郁障礙治療時，SSRIs和安慰劑相比，能夠減輕糖尿病合并男性性功能障礙伴有抑郁的癥狀，具有中等程度的效果，但盡可能選用對性功能影響小的抗抑郁藥物米氮平、安非他酮或沃替西汀。3、口服藥物治療可顯著改善糖尿病患者的勃起功能和生活質(zhì)量。（1）5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）糖尿病陽痿大多與動脈硬化導(dǎo)致血管狹窄有關(guān)，治療藥物可以選擇5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）。在正常情況下，男性在性刺激的促使下會釋放出大量的一氧化氮，當(dāng)一氧化氮進入丁丁平滑肌后，就會和平滑肌細胞發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)，然后在某些酶的幫助下產(chǎn)生「環(huán)磷酸鳥苷」(cGMP)，進而松弛丁丁平滑肌，使血管擴張，血液涌入，丁丁充血后即會勃起。然而，對于部分患有「勃起障礙」的人，體內(nèi)PDE5會比正常人高出很多，而“來勢洶洶”的PDE5尤其喜歡去水解掉那些使丁丁可以變硬的主要化學(xué)物質(zhì)cGMP，從而造成充血不足，難以勃起。作為一線治療的口服PDE5抑制劑，憑借使用方便、安全耐受性好、起效迅速、藥物吸收及達峰濃度穩(wěn)定，顯著提升伴侶雙方的性生活滿意度，不管是按需、長期或者規(guī)律使用，其療效都非常確切等優(yōu)勢，是目前治療「勃起障礙」的首選方式。需說明的是，還有一些其他原因可以引起陽痿，如性腺內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)病變等。此時需根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的治療，如性激素替代治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療等。常用的ED藥物有阿伐那非、西地那非、伐地那非和他達拉非。（2）多巴胺受體激動劑阿樸嗎啡是中樞多巴胺受體激動劑，作用于室旁核和下丘腦內(nèi)側(cè)視前區(qū)的多巴胺D2樣受體，表現(xiàn)為對多巴胺能通路的中樞刺激，以啟動勃起。此外，阿樸嗎啡對陰莖海綿體（多巴胺D1樣受體和來自內(nèi)皮的一氧化氮）具有外周作用，有助于促進勃起，但程度較輕。4、真空負壓泵：是一種置于陰莖上進行治療的圓筒樣裝置，可以手動或者電池驅(qū)動。這一裝置通常在市場上可以購買。真空負壓泵可形成真空，將血液抽吸到陰莖內(nèi)。彈性收縮環(huán)在陰莖勃起后可置于陰莖根部，是血液滯留于陰莖內(nèi)。一般情況下，真空負壓泵的總體滿意度可高達60-80%。但使用負壓泵的患者維持使用率較低，其原因是：·不夠舒適·勃起硬度不夠堅硬，不夠充分·使用抗凝劑治療中的患者，不能使用該裝置·當(dāng)與其他治療如口服藥物聯(lián)用時，可能是一個更好的選擇5、用于勃起的尿道內(nèi)給藥系統(tǒng)（MUSE）尿道栓劑（前列地爾）通過促進動脈壁松弛，血管血流增加，從而模擬生理性勃起。應(yīng)用時通常需按摩尿道使藥物彌散于尿道壁，使藥物通過局部吸收。起效較快，通常應(yīng)用后5-10分鐘起效（應(yīng)在排尿后使用），但與其他治療方式相比，療效較差（40-65%）。·可能引起尿道或陰莖疼痛或燒灼感·藥物必須冷藏保存。6、陰莖海綿體血管活性藥物注射對口服藥物無反應(yīng)的患者可以海綿體內(nèi)注射血管活性藥物。前列腺素E1（PGE1）、罌粟堿、酚妥拉明是常用的三種藥物。勃起一般出現(xiàn)在注射后5至15分鐘，持續(xù)的時間取決于所注射的劑量。注射并發(fā)癥包括陰莖疼痛，陰莖異常勃起、反復(fù)注射后的海綿體纖維化和感染等。臨床上常用PGE1單獨使用或者藥物聯(lián)合使用，例如前列地爾/前列腺素E1和罌粟堿、前列地爾/前列腺素E1和酚妥拉明，可提高療效,同時由于聯(lián)合用藥，減少每種藥物的劑量，相應(yīng)降低藥物不良反應(yīng)。7、盆底肌群訓(xùn)練研究表明，盆底肌肉運動和生物反饋法可以預(yù)防與性功能相關(guān)的盆底肌群的功能減退，同時也是治療男性性功能障礙的有效方法，經(jīng)過3-6月的盆底肌肉鍛煉，IIEF評分明顯提高，勃起功能有明顯改善。8、低能量沖擊波沖擊波治療（ESWT）：目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，也是勃起功能障礙診斷與治療指南推薦的一種物理治療方式。治療原理：沖擊波治療主要通過低強度的沖擊波均勻刺激血管新生，提高陰莖海綿體內(nèi)平滑肌、內(nèi)皮細胞、神經(jīng)型一氧化氮合酶(nNOS)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，修復(fù)海綿體平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)等病理損傷，改善患者的勃起功能指數(shù)、勃起硬度、持續(xù)時間和陰莖海綿體內(nèi)皮功能，達到治療勃起功能障礙的目的。9、手術(shù)治療ED的手術(shù)治療，包括靜脈結(jié)扎術(shù)和陰莖動脈重建術(shù)，但會給身體帶來一定的副作用，需嚴格掌握適應(yīng)癥。糖尿病患者做手術(shù)時風(fēng)險大，感染的幾率多，傷口不易愈合，所以需慎重考慮是否做手術(shù)。10、陰莖假體植入：是一種由多個組件組成的機械性裝置。存在多種類型：可塑性或可膨脹性假體。具有高達98%的滿意度，其滿意度高于任何其他治療方法；手術(shù)后7年，仍然有94%的患者可正常使用，而不需要進行維修調(diào)整。副作用少見（感染率1-3%，合并糖尿病或脊髓損傷患者發(fā)生率較高；腐蝕；機械故障）11、避免使用一些可能導(dǎo)致或加重陽痿的藥物，如受體阻滯藥、抗抑郁藥物。得了糖尿病系統(tǒng)治療是關(guān)鍵，性福問題是大事，不要諱疾忌醫(yī)。糖尿病早期引起的ED，只要控制飲食，合理用藥，控制好血糖，避免病情進一步發(fā)展，性功能有望恢復(fù)。若到了晚期，神經(jīng)纖維變性，血管硬化就更難治愈了。所以應(yīng)及早就診，控制血糖，防止并發(fā)癥才是上策。2022年03月25日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 血管就像人體的“生命通道”，它四通八達的連接人體所有器官，為各個器官提供賴以生存的養(yǎng)分和供血循環(huán)，但它在任勞任怨工作的時候，也會有物質(zhì)沉積下來，形成擁堵及血管功能的損害，從而給身體帶來一系列危害。危害中首當(dāng)其沖的就是勃起功能障礙，為什么這么說呢？原因在于陰莖部位的動脈與身體其他大動脈聯(lián)通，而陰莖的血管是人體最細小的血管，所以一旦血液、血管等出現(xiàn)問題，最先會反饋在陰莖血管上，而陰莖勃起就是一個供血的過程，當(dāng)供血異常時勃起就會出現(xiàn)異常，甚至無法勃起。嚴重者其它器官很有可能也存在異常，或潛在的血管疾病風(fēng)險，如果不注意調(diào)整改善，一旦堵塞發(fā)生在心血管部位，嚴重的很有可能會引起心臟驟停，所以一旦勃起功能出現(xiàn)障礙就要引起注意了。這很有可能是身體血循環(huán)亮起的紅燈。血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。不良生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。為何血管疾病會影響男性勃起行為？陰莖在未勃起時陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而當(dāng)陰莖受到刺激勃起時，就需要動脈敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進入陰莖，此時如果動脈因為血液粘稠等問題而使通道變得狹窄，就很難為陰莖勃起提供足夠的血液使其勃起。陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度。而海綿體其實就是由各種血管細胞組成的組織，由于這種組織的特殊結(jié)構(gòu)，其對高血壓、動脈硬化這類血管類疾病非常敏感，可能身體的其他部位還并未有明顯的不適，而海綿體已經(jīng)在這類疾病的作用下出現(xiàn)功能減退而引起陽痿。因此出現(xiàn)陽痿時也需要檢查一下自身的血液循環(huán)系統(tǒng)是否正常，一旦動脈硬化加重，可能就會演變成心血管疾病。5個讓血管病變的罪魁禍首有些20多歲的人，血管年齡已是70多歲，脂肪、有害物質(zhì)等黏在上面，使血管提前進入了老年期。1、黏稠的“脂肪”膽固醇是血液中一種類似脂肪的物質(zhì)，“好膽固醇”高密度脂蛋白對血管有保護作用，但“壞膽固醇”低密度脂蛋白一旦過量，就會使血液變稠，血管壁上逐漸形成小斑塊，讓血管通道變窄，血流受阻，引發(fā)一系列血管疾病，其中勃起障礙一般會最先出現(xiàn)。2、煙草化學(xué)物吸煙可直接影響內(nèi)皮細胞和海綿體平滑肌功能。調(diào)查表明ED病人中吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機制不詳，但有報道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動脈收縮，減少陰莖勃起時的動脈血流量，還能促進動脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。同樣，長期被動吸二手煙也對血管有類似傷害。3、甜甜的糖分勃起行為需要保持神經(jīng)功能正常，還有血管功能正常，勃起是陰莖海綿體充血，糖尿病恰好損傷整個身體血管、神經(jīng)功能，損傷陰莖海綿體血管和神經(jīng)功能，引起勃起功能障礙的發(fā)病率非常高，對藥物治療反應(yīng)較差。長期吃含糖食物太多，久而久之血液的含糖量就會增高。如果控制不好，勃起功能障礙發(fā)病機率會大大提升，嚴重的還會導(dǎo)致胰島素抵抗和慢性炎癥，誘發(fā)動脈粥樣硬化，促使血栓形成，增加患腦卒中風(fēng)險。4、錯亂的激素長期熬夜會打亂生物鐘，可引起人體性激素水平代謝出現(xiàn)障礙，使機體分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，從而使血管收縮、血流減慢、黏稠度增加。5、口腔里的各種細菌刷牙方法不對、次數(shù)太少會讓食物殘渣沉積在牙齒周圍，久而久之形成牙菌斑和牙石，細菌產(chǎn)生的毒素可進入血液循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮。以上5種情況很要命血管變脆、彈性下降、堵塞等問題會誘發(fā)一系列血管疾病，嚴重的甚至可能導(dǎo)致猝死。8種營養(yǎng)素護血管一根好血管離不開健康的飲食習(xí)慣，常攝入以下幾種營養(yǎng)素有助保護血管：1、胡蘿卜素它能防止“壞”膽固醇氧化，保護血管內(nèi)皮完整，延緩斑塊和血管病變產(chǎn)生。主要來源：黃色、綠色、紅色蔬果，如木瓜、芒果、西紅柿、南瓜。2、膳食纖維適量攝入膳食纖維利于產(chǎn)生飽腹感，不僅能和腸道內(nèi)的膽酸、膽鹽結(jié)合，還能刺激大腸蠕動，將膽固醇排出體外，降低血液中膽固醇含量。主要來源：蔬果、雜糧、堅果、豆類等。3、維生素B2它能強化脂質(zhì)代謝、防止脂質(zhì)沉積、保護血管，還有益于蛋白質(zhì)、脂肪和糖類代謝，促進皮膚、頭發(fā)、指甲再生，防治口角炎和眼睛疲勞。主要來源：動物肝臟、深綠色蔬菜、豆類、堅果類、五谷雜糧、牛奶制品等。4、?煙酸煙酸不僅能減少“壞”膽固醇和甘油三酯，還能增加“好”膽固醇水平，促進膽固醇代謝。主要來源：動物肝臟、豬瘦肉、家禽肉、魚肉、蛋類、花生、鱷梨、核桃、全麥食物。5、?維生素C它能增加“好”膽固醇水平，促進膽固醇代謝，抑制膽固醇合成酶的活化，降低膽固醇合成速率。主要來源：新鮮果蔬，如鮮棗、獼猴桃、橙子。6、鉀適量攝入鉀利于調(diào)節(jié)心跳、降低血壓、減少脂質(zhì)附著、預(yù)防血管受損和硬化。它還在體內(nèi)肩負控制骨骼和肌肉活動，預(yù)防心肌異常的任務(wù)。主要來源：幾乎存在于所有天然食品中，最好來源是蔬果、薯類和豆類。7、鈣膳食中鈣攝入充足對血壓控制有益。在限制鈉攝入的同時，提高膳食中鈣攝入量，對控血壓最有效。主要來源：各種乳制品，如牛奶、酸奶、奶酪等，以石膏和鹵水凝固的豆制品，芝麻醬和各種堅果，草酸含量較低的綠葉菜，連骨食用的小魚小蝦。8、鎂鎂作為多種酶的激活劑，參與體內(nèi)300多種酶促反應(yīng)，有助調(diào)節(jié)血脂代謝，減少腸道對脂肪的吸收。主要來源：豆類、堅果、全谷雜糧和部分蔬果，綠葉菜顏色越深，鎂含量越高。最后提醒大家，血管健康離不開運動，運動可促進全身血液循環(huán)，降低血液黏稠度，促進脂質(zhì)代謝，改善血管彈性，預(yù)防動脈硬化。快走、慢跑、爬山、游泳等有氧運動都是不錯的選擇。2022年03月22日1803
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙是醫(yī)學(xué)的名詞（ErectileDysfunction，ED)，在生活中常稱為"陽痿"。是男性常見的性功能障礙之一；本來興致勃勃的想要一展雄風(fēng)，卻被陽痿潑了冷水；這不僅會影響到男性的自尊心，而且還會影響夫妻感情生活，讓男性疲憊不堪。為什么男人會出現(xiàn)勃起功能障礙呢？陰莖勃起（Erection）是一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機制，精神、心理因素在勃起過程中也起重要作用。性交時正常陰莖勃起狀態(tài)：性欲無異常，性刺激下陰莖能夠快速勃起，勃起硬度足夠插人陰道，能夠維持足夠的勃起硬度直到性交完成。夜間正常陰莖勃起狀態(tài)：能夠快速勃起（血流速度）、足夠的長度（勃起時10cm以上）和硬度（Ⅲ級以上輕松插入）。正常陰莖夜間勃起（NPTR）每晚發(fā)生3~6次，單次持續(xù)＞10min，在睡眠期間發(fā)生不易察覺，不受情緒及交感神經(jīng)影響，客觀反映男性勃起功能狀態(tài)。陰莖勃起功能障礙(Erectiledysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是男性最常見的性功能障礙之一，是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病(Cardio-vascular?diseases，CVD）的早期癥狀和危險信號。為什么說勃起功能出現(xiàn)障礙會是心血管疾病的危險信號呢？說起陽痿普通人只會認為這不就是生殖器那點事，多補補調(diào)理調(diào)理就完事了！你可知陽痿的出現(xiàn)很有可能是心血管疾病來臨的前兆，如果這個癥狀不能盡早的得到重視，有可能哪天你真的暈厥了，還不知道自己已經(jīng)攤上了這么大的事。ED的病因與心血管有什么關(guān)系？血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。不良生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。陰莖在未勃起時陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而當(dāng)陰莖受到刺激勃起時，就需要動脈敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進入陰莖，此時如果動脈因為血液粘稠等問題而使通道變得狹窄，就很難為陰莖勃起提供足夠的血液使其勃起。????而陰莖部位的動脈與身體其他大動脈聯(lián)通，且陰莖動脈是人體最為細小的血管，所以一旦血液、血管等有問題最先會是陰莖勃起出現(xiàn)障礙，那么在身體的其他部位很有可能也存在類似的情況，一旦堵塞發(fā)生在心血管部位，嚴重的很有可能會引起心臟驟停。陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度。而海綿體其實就是由各種血管細胞組成的組織，由于這種組織的特殊結(jié)構(gòu)，其對高血壓、動脈硬化這類血管類疾病非常敏感，可能身體的其他部位還并未有明顯的不適，而海綿體已經(jīng)在這類疾病的作用下出現(xiàn)功能減退而引起陽痿。因此出現(xiàn)陽痿時也需要檢查一下自身的血液循環(huán)系統(tǒng)是否正常，一旦動脈硬化加重，可能就會演變成心血管疾病。血管性ED藥物治療1、PDE5抑制劑PDE5抑制劑這種藥最早是用于治療心血管疾病的，醫(yī)生在做心絞痛的二期臨床時候發(fā)現(xiàn)，治療心絞痛的時候，這些人心絞痛沒事了，不愿意把藥停掉，后來他們發(fā)現(xiàn)吃了這個藥，男性勃起變得強壯有力，這才發(fā)現(xiàn)PDE5抑制劑有改善男性勃起的作用。我們在治療ED時，不管是美國的《指南》、國際衛(wèi)生組織的《指南》還是歐洲的《指南》都已經(jīng)很明確的把PDE5抑制劑作為一線治療ED的藥物，其代表性藥物有西地那非、伐地那非、他達拉非（也就是俗稱的偉哥類藥物）。治療方法有兩種，一種規(guī)律用藥，一種是按需服用。按需服用，就是你想要的時候先吃一粒藥。規(guī)律治療是每日一次規(guī)律服用，讓你有機會徹底恢復(fù)到正常勃起的狀態(tài)，但也有部分患者停藥后效果欠佳。2、中藥活血化瘀-山海丹勃起功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)中“精濁”和陽痿范疇，現(xiàn)性欲衰退，郁怒不伸，情志不遂，精微外出則容易導(dǎo)致“精濁”，長此以往，則影響肝臟的書疏導(dǎo)功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝血運行不暢，最終出現(xiàn)陽痿。山海丹顆粒為中成藥制劑，由多種中草藥組成，如:黃芪、人參、川穹、佛手、何首烏三七等組成，具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度等作用，其中三七中含有較多的三七總皂苷成分，具有抗炎、抗氧化以及改善血管平滑肌功能的作用，而何首烏的主要成分為羥基蒽醌以及各種微量元素，具有調(diào)節(jié)血脂的作用。高脂血癥是導(dǎo)致中老年男性出現(xiàn)勃起功能障礙的主要原因之一，通過改善患者的血脂表達水平，可有效改善勃起功能障礙，山海丹顆粒是臨床上公認的天然抗氧化劑，具有降血脂、血壓、血糖等多種作用，主要用于針對血管性疾病引起的ED。組方：山海丹顆粒是由16味中藥科學(xué)配比組方而成，其成分為：三七、川芎、人參、黃芪、何首烏、靈芝、丹參、山羊血、紅花、決明子、香附、佛手、蒲黃、海藻、麥冬、葛根；功效：活血化瘀、理氣通陽，具有抑制平滑收縮及細胞增生、保護內(nèi)皮細胞等功能，可以有效改善體內(nèi)血液內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)自由基，使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)正常。用法用量：每次三次、每次一包，餐后用開水沖服即可，使用安全便捷，無毒副作用。療效：輕度血管性勃起功能障礙患者，服藥2-4周后通過陰莖勃起情況可以感覺到陰莖膨脹周徑、勃起速度的改變。堅持用藥3個療程后ED會得到明顯改善。中、重度患者可聯(lián)合PDE5抑制劑（希愛力5mg：每日睡前服用一片，隨治療情況逐步進行減量到停藥）進行規(guī)律服藥治療，治療周期3個療程。2022年03月13日1906
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡(luò)上或現(xiàn)實生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅強，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時并未太過注意勃起問題，直到康復(fù)出院之后與妻子親熱時才發(fā)現(xiàn)這個問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術(shù)損傷勃起相關(guān)的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結(jié)構(gòu)損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復(fù)，忽略患者性功能障礙的評估，錯過了性功能康復(fù)的最佳治療時機，甚至因處理不當(dāng)醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關(guān)閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當(dāng)陰莖的特殊結(jié)構(gòu)受到破壞時，要么血液流入不夠，要么流出通道關(guān)不嚴，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應(yīng)。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導(dǎo)致脊髓損傷(SCI)是全世界導(dǎo)致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴重危害人類健康的公共問題。導(dǎo)致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動。控制勃起功能的神經(jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導(dǎo)，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導(dǎo)。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負責(zé)直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因為脊髓損傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導(dǎo)致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術(shù)，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項研究對此進行了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術(shù)相比，行膀胱造瘺手術(shù)的患者，無論是否延期進行尿道吻合術(shù)，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。尿道手術(shù)后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進行診斷和治療。①TUＲP術(shù)后ED?TUＲP熱損傷導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導(dǎo)致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導(dǎo)致ED的發(fā)生率報道不一，有研究報道TUＲP術(shù)后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術(shù)術(shù)后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術(shù)后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術(shù)后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術(shù)后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術(shù)后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術(shù)前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴重程度等。????盆腔手術(shù)后ED?盆腔手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)(ＲP)、根治性膀胱切除術(shù)(ＲC)和根治性直腸切除術(shù)(ＲS)等。①ＲP?與ED相關(guān)的盆腔手術(shù)患者最多的是ＲP術(shù)后的患者，ＲP術(shù)后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實施了神經(jīng)保留手術(shù)并成功地提高了患者恢復(fù)勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術(shù)后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術(shù)式均存在著術(shù)后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術(shù)方式術(shù)后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術(shù)后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術(shù)式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術(shù)后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術(shù)后高達80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術(shù)后的勃起功能恢復(fù)比標準ＲC更好。?③ＲS?ＲS術(shù)后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機器人全直腸系膜切除術(shù)(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LTME)術(shù)后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)與無PLND勃起功能恢復(fù)方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術(shù)加擴大盆腔外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術(shù)術(shù)后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進行加速或者減速運動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關(guān)重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細詢問患者的外傷史和手術(shù)史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個學(xué)會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，探查有無海綿體纖維化、硬結(jié)和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當(dāng)CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時，應(yīng)考慮動脈性ED;當(dāng)海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時提示陰莖靜脈閉合功能不全，當(dāng)ＲI＜0．8時應(yīng)考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術(shù)，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術(shù)，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導(dǎo)致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進恢復(fù)。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負壓裝置等，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因為長時間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復(fù)治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進行手術(shù)治療，如陰莖假體植入術(shù)或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術(shù)、顯微外科動脈搭橋術(shù)等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認真檢查才考慮是否手術(shù)。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個帶起搏器的假體，它有一個開關(guān)，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復(fù)勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術(shù)風(fēng)險和副作用，還有高額的手術(shù)費用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術(shù)：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達到治療目的。動脈搭橋術(shù)：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠期成功率為60%～70%)?？偠灾?，勃起障礙屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關(guān)鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機會康復(fù)的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進行檢查和治療。2022年03月09日1177
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡(luò)上或現(xiàn)實生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅強，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時并未太過注意勃起問題，直到康復(fù)出院之后與妻子親熱時才發(fā)現(xiàn)這個問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術(shù)損傷勃起相關(guān)的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結(jié)構(gòu)損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復(fù)，忽略患者性功能障礙的評估，錯過了性功能康復(fù)的最佳治療時機，甚至因處理不當(dāng)醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關(guān)閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當(dāng)陰莖的特殊結(jié)構(gòu)受到破壞時，要么血液流入不夠，要么流出通道關(guān)不嚴，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應(yīng)。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導(dǎo)致脊髓損傷(SCI)是全世界導(dǎo)致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴重危害人類健康的公共問題。導(dǎo)致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動?？刂撇鸸δ艿纳窠?jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導(dǎo)，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導(dǎo)。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負責(zé)直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因為脊髓損傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導(dǎo)致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術(shù)，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項研究對此進行了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術(shù)相比，行膀胱造瘺手術(shù)的患者，無論是否延期進行尿道吻合術(shù)，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。尿道手術(shù)后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進行診斷和治療。①TUＲP術(shù)后ED?TUＲP熱損傷導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導(dǎo)致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導(dǎo)致ED的發(fā)生率報道不一，有研究報道TUＲP術(shù)后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術(shù)術(shù)后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術(shù)后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術(shù)后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術(shù)后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術(shù)后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術(shù)前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴重程度等。??盆腔手術(shù)后ED?盆腔手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)(ＲP)、根治性膀胱切除術(shù)(ＲC)和根治性直腸切除術(shù)(ＲS)等。①ＲP?與ED相關(guān)的盆腔手術(shù)患者最多的是ＲP術(shù)后的患者，ＲP術(shù)后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實施了神經(jīng)保留手術(shù)并成功地提高了患者恢復(fù)勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術(shù)后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術(shù)式均存在著術(shù)后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術(shù)方式術(shù)后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術(shù)后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術(shù)式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術(shù)后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術(shù)后高達80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術(shù)后的勃起功能恢復(fù)比標準ＲC更好。?③ＲS?ＲS術(shù)后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機器人全直腸系膜切除術(shù)(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LTME)術(shù)后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)與無PLND勃起功能恢復(fù)方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術(shù)加擴大盆腔外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術(shù)術(shù)后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進行加速或者減速運動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關(guān)重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細詢問患者的外傷史和手術(shù)史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個學(xué)會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，探查有無海綿體纖維化、硬結(jié)和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當(dāng)CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時，應(yīng)考慮動脈性ED;當(dāng)海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時提示陰莖靜脈閉合功能不全，當(dāng)ＲI＜0．8時應(yīng)考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術(shù)，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術(shù)，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導(dǎo)致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進恢復(fù)。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負壓裝置等，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因為長時間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復(fù)治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進行手術(shù)治療，如陰莖假體植入術(shù)或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術(shù)、顯微外科動脈搭橋術(shù)等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認真檢查才考慮是否手術(shù)。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個帶起搏器的假體，它有一個開關(guān)，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復(fù)勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術(shù)風(fēng)險和副作用，還有高額的手術(shù)費用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術(shù)：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達到治療目的。動脈搭橋術(shù)：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠期成功率為60%～70%)?？偠灾鹫系K屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關(guān)鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機會康復(fù)的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進行檢查和治療。2022年03月03日539
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙是醫(yī)學(xué)的名詞（Erectile Dysfunction，ED)，在生活中常稱為“陽痿“。是男性常見的性功能障礙之一；本來興致勃勃的想要一展雄風(fēng)，卻被陽痿潑了冷水；這不僅會影響到男性的自尊心，而且還會影響男性的感情生活，讓男性疲憊不堪。為什么男人會出現(xiàn)勃起功能障礙呢？ 陰莖勃起（Erection）是一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機制，精神、心理因素在勃起過程中也起重要作用。 性交時正常陰莖勃起狀態(tài)：性欲無異常，性刺激下陰莖能夠快速勃起，勃起硬度足夠插人陰道，能夠維持足夠的勃起硬度直到性交完成。 夜間正常陰莖勃起狀態(tài)：能夠快速勃起（血流速度）、足夠的長度（勃起時10cm以上）和硬度（Ⅲ級以上輕松插入）。正常陰莖夜間勃起（NPTR）每晚發(fā)生3~6次，單次持續(xù)＞10min，在睡眠期間發(fā)生不易察覺，不受情緒及交感神經(jīng)影響，客觀反映男性勃起功能狀態(tài)。 陰莖勃起功能障礙 (Erectile dysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰薈勃起以完成滿意的性生活。ED是男性最常見的性功能障礙之一，是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病 (Cardio-vascular?diseases，CVD）的早期癥狀和危險信號。 陰莖勃起功能障礙分類： 陰莖勃起功能障礙 (Erectile dysfunction，ED）常見病因的有血管性、神經(jīng)性、解剖性、內(nèi)分泌、藥物誘導(dǎo)性、心理性等。ED常被分為器質(zhì)性、心理性和混合性三種，大多數(shù)是混合性ED。 一、心理性勃起功能障礙 正常性交除了要求配偶雙方有健全的生理功能之外，還要求心理上無異常，任何抑制興奮性或分散性心理的因素都將導(dǎo)致性活動反應(yīng)的中斷，引起性功能障礙。 當(dāng)一個男人心里有事“想不開”，陰莖的勃起往往也會受到很大影響，表現(xiàn)為不容易勃起，或者勃起不能持久，或者干脆無法勃起，一直“消沉”下去，這就是心理性勃起功能障礙。 近年來，ED越來越年輕化，研究表明，年輕的ED患者“心理性”原因占70%以上。絕大多數(shù)年輕患者主要表現(xiàn)與壓力有關(guān)。心理性ED一般表現(xiàn)為偶然性，如性生活前過度緊張、性技巧缺乏、夫妻感情破裂、精神抑郁、工作壓力以及社會等誘發(fā)因素導(dǎo)致突然緊張硬不起來，但仍保持良好的自發(fā)性勃起，通過手淫或其他性幻想還可達到正常勃起，這些情況心理原因?qū)е翬D的可能性比較大。 易發(fā)人群，如初次性生活、或者性生活經(jīng)驗不足、內(nèi)向性格、女強男弱、家庭觀念保守，有精神心理創(chuàng)傷史，如恐懼、焦慮、抑郁以及家庭工作環(huán)境的壓力或重大變故的男性，容易發(fā)生心理性勃起功能障礙。 心理性ED是一種有可能被治愈的，要治愈心理性ED，患者應(yīng)積極地減壓、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改善夫妻關(guān)系無疑都是極為重要的。然而，對于屢戰(zhàn)屢敗的患者來說，他們渴望著一次成功的性生活，讓他們重新開始，這難道通過心理調(diào)節(jié)就能輕易做到嗎？ 在充分的心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上，PDE5抑制劑(如“偉哥”)有可能幫助心理性ED患者完成一次滿意的性生活，這也是他們心中所迫切需要的。在性刺激下，“偉哥”類藥物可使陰莖海綿體肌肉松弛，動脈血流入而靜脈血停止流出，即可使陰莖變硬勃起。 使用“偉哥”類藥物時，可以慢慢減量，直到最后停藥，患者無須再依賴藥物，便可滿意地完成性生活。只要患者從心理的陰影中解脫出來，藥物的用量可以越來越少。有些人開玩笑地說甚至舔一舔也有效，這就是所謂的安慰劑效應(yīng)。最初大家都認為偉哥這類的藥就是頂藥，也就是說，吃上管用，不吃就不行，所以有需要的時候就吃一下。這樣的吃法，治療意義不大。但是后來外國人嘗試吃四分之一片（20mg）希愛力，連續(xù)吃了三個月，停藥以后，發(fā)現(xiàn)勃起功能障礙就好了。 二、器質(zhì)性勃起功能障礙 器質(zhì)性陽痿則是由于血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、多種原發(fā)性疾病以及藥物等因素引起的陰莖器質(zhì)性病變導(dǎo)致的勃起功能障礙。 血管 陰莖勃起需要陰莖動脈血流明顯增加，因此任何動脈血管疾病都可能影響血流速度，?血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。 此外，靜脈性ED通常有異常靜脈通道和靜脈回流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。 幾乎所有能導(dǎo)致高血壓的危險因素，如吸煙、高血脂癥、肥胖等均能增加ED的發(fā)病率。 神經(jīng) 由于勃起是性刺激下的神經(jīng)血管活動，因此任何影響大腦、脊髓、海綿體神經(jīng)、陰部神經(jīng)以及神經(jīng)末梢、小動脈及海綿體上的感受器的創(chuàng)傷和疾?。ㄖ袠?、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙，中樞性如腦卒中、腫瘤、Parkinson病、脊髓病變、腰間盤疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮;周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿 ⒕凭卸?、尿毒癥、多發(fā)性神經(jīng)病變）都可導(dǎo)致神經(jīng)性ED。 內(nèi)分泌 內(nèi)分泌疾患、慢性病，如性腺功能減退癥、甲狀腺疾病、肢端肥大癥、糖尿病、高乳素血癥等任何導(dǎo)致血睪酮水平降低、改變下丘腦-垂體-性腺軸功能的疾患，都可引起內(nèi)分泌性ED 藥物 如抗高血壓藥(利尿劑和β-受體阻滯劑)、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品(海洛因、可卡因及美沙酮等)均可以引起勃起功能障礙。 器質(zhì)性ED的檢查鑒別方法有很多，如抽血化驗檢查血糖、血脂、性激素、視聽刺激勃起檢測（AVSS）、夜間勃起功能檢測（NPTR)、陰莖海綿體血管工呢檢測（ICI、CDDU）、海綿體照影、神經(jīng)檢查等，具體應(yīng)明確病因?qū)ΠY治療。 三、混合性勃起功能障礙 可能很多患者朋友對心理性和器質(zhì)性并不陌生，但混合性就比較少聽說，這個還會兩種都同時存在？ 看似不相關(guān)的兩者，如果心理性ED沒有得到及時的治療改善，是有可能引起器質(zhì)性疾病變?yōu)榛旌闲虴D，其實這并不少見，據(jù)統(tǒng)計勃起功能障礙患者中70%都同時存在心理和器質(zhì)上的問題。其主要原因可能為： 1）心理狀態(tài)及情緒對內(nèi)分泌的影響很大：緊張是通往性福道路上一條攔路虎！我們處于緊張狀態(tài)時，我們的“戰(zhàn)斗”反應(yīng)就會啟動，以便我們能夠應(yīng)對眼前的“威脅”。如果緊張狀態(tài)繼續(xù)持續(xù)，我們的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）就會被激活，來對抗這種“威脅”。HPA 軸的激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇（壓力荷爾蒙）增加，后者可以抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，雖然雄激素不能直接激發(fā)勃起，但是長期雄激素水平低下對性欲和陰莖勃起功能都有不良影響。 所以心理性陽痿會導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生異常，長期的抑郁會使得下丘腦、垂體分泌功能紊亂，從而導(dǎo)致男性性腺分泌功能障礙。 2）男性因為勃起障礙而出現(xiàn)一些心理壓力，認為是男人的恥辱，長期處在這種不良的心理陰影下，會直接影響到男性的工作及生活，出現(xiàn)失眠多夢、心神不寧、精神衰弱、情緒不穩(wěn)，導(dǎo)致男性失去對生活的激情，消極萎靡，從而誘發(fā)心理疾病，危害男性的身心健康。心理性陽痿會加重焦慮、抑郁情緒，使得自身勃起功能“雪上加霜”，發(fā)展成既有心理性陽痿，又有器質(zhì)性陽痿的混合型陽痿。 3）心理性ED雖然只是勃起功能暫時受到影響;但如果沒有得到及時治療，引發(fā)伴侶間的感情危機，患者可能通過其他方式緩解情緒壓力，往往會選擇吸煙、酗酒等行為，加重對勃起功能的影響，這些不良生活方式也是導(dǎo)致器質(zhì)性ED的間接因素。 4）心理性ED也會引發(fā)不良的生活方式；與不良的生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣還是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。 5）減少流向丁丁的血流量;人精神緊張時，神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致血管收縮以及腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素的產(chǎn)生增加。這時人們的血壓將會升高，心跳加快，支配陰莖海綿的血管收縮，隨后流向陰莖的血流量減少，陰莖充血困難，造成陰莖不能勃起或勃起后疲軟加快。長期以往,心理性有可能轉(zhuǎn)為器質(zhì)性。 可以說，陽痿的出現(xiàn)，說明患者的健康已亮起了紅燈，是男性身體健康的晴雨表，由于其特殊的預(yù)警作用，陽痿被稱為“男性健康問題的交叉點”。2022年02月14日2276
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劉權(quán)利主治醫(yī)師 鄭大一附院 男科 現(xiàn)在門診就診看性功能患者普遍年輕人居多，年齡最小的有15歲，20來歲很普遍，敘述說性功能不好，很多患者就診敘述就是沒有晨勃了，手淫硬度沒有以前好了，之前一天手淫三四次，現(xiàn)在手淫第二次硬不起來了。有的患者手淫時間射精快，擔(dān)心自己性生活會不會也時間短？為什么陰莖勃起功能障礙越來越年輕化？是本身身體出現(xiàn)問題了，還是對這個問題認識不足。首先我們看一下陰莖勃起功能障礙的定義。陰莖勃起功能障礙是指男女雙方性生活的時候，通過視覺，觸覺，嗅覺以及性幻想一系列性刺激后陰莖不能持續(xù)的勃起，達到一定硬度無法完成滿意的性生活。從定義來看沒有陳述晨勃不好了，就說明性功能出現(xiàn)問題了，也沒有說手淫硬度不好了，就說明性功能出現(xiàn)問題了。我們先理解一下陰莖勃起的機制1。反射性勃起，也就是平時我們說的手淫，生殖器刺激性，陰莖不受個人主觀勃起，不是你說讓它勃起它就勃起，它需要性刺激，達到一定的性刺激強度，達到陰莖勃起的閾值，陰莖勃起。平時手淫，要么看片視覺刺激，要么性幻想一些刺激的畫面，要么用手刺激陰莖，該種勃起持續(xù)時間較短。2。中樞性勃起，中樞刺激性勃起更復(fù)雜，由記憶、幻想或視聽刺激誘發(fā)。3。夜間陰莖勃起，又稱中樞起源性勃起，可自發(fā)于在無刺激時或睡眠中。大多數(shù)睡眠性勃起發(fā)生于快速動眼相（REM）睡眠中。觸發(fā)快速動眼相睡眠的機制位于橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。夜間陰莖勃起功能檢測NPT.Rigscan這兩個檢查都是檢測夜間陰莖勃起的次數(shù)，頻率，強度。計算機數(shù)據(jù)圖形分析判斷性功能有沒有問題，這是一個金標準。陰莖是怎么勃起的。陰莖勃起是在神經(jīng)、內(nèi)分泌及必理效應(yīng)等綜合調(diào)控下所產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化的結(jié)果，是男子對有效性刺激的第一個生理反應(yīng)，即性反應(yīng)的主要標志。性刺激作用于視、聽、嗅、觸覺和幻想后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出性沖動，由骶髓中樞協(xié)調(diào)經(jīng)外周神經(jīng)傳到陰莖，或由刺激外生殖器經(jīng)陰莖骶髓反射弧，使副交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)末梢纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于血管內(nèi)皮和平滑肌細胞，導(dǎo)致海綿體平滑肌松弛，動脈血供大增血液大量流人陰莖海綿竇，使陰莖腫脹。而溝通海綿竇與陰莖的導(dǎo)靜脈和白膜下靜脈逐漸受壓，致靜脈完全閉鎖，海綿體內(nèi)壓升高達到甚至超過軀體動脈壓，產(chǎn)生堅硬勃起。簡而言之，勃起的過程就是流人陰莖的血流大增，而流出陰莖的血流減少至?xí)簳r停止而致的結(jié)果。勃起時陰莖血流動力學(xué)的改變是受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級部位，包括邊緣系統(tǒng)及大腦皮層、皮層下中樞，通過下丘腦垂體性腺軸調(diào)節(jié)和控制。將沖動向下傳遞，使神經(jīng)纖維釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于血管內(nèi)皮和平滑肌細胞來調(diào)節(jié)的。目前研究發(fā)現(xiàn)，副交感神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，使血管內(nèi)皮細胞及非腎上腺素非膽堿能神經(jīng)元(NANC)釋放一氧化氮(NO)，刺激激活雞苷酸環(huán)化酶，使海綿體內(nèi)三磷酸鳥苷(cGTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷，導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)水平增加，打開了平滑肌細胞的鈣離子通道，使得海綿體平滑肌松弛，大量血液進人陰莖動脈和海綿竇間隙，形成陰莖的勃起。我們可以簡單的理解就是大腦性刺激后，大腦性興奮，產(chǎn)生性沖動，神經(jīng)末梢分泌一些神經(jīng)遞質(zhì)讓陰莖血管擴張，陰莖勃起。這些神經(jīng)遞質(zhì)中，環(huán)磷酸鳥苷可以舒張血管，大量血液進入陰莖，陰莖勃起，但是這種物質(zhì)需要降解。五型磷酸二酯酶就可以降解環(huán)磷酸鳥苷，失去擴張血管的作用，臨床上用的萬艾可，希愛力等一些改善勃起的藥就是五型磷酸二酯酶抑制劑，抑制這種物質(zhì)的降解，血管擴張，從而陰莖勃起。年齡變化與勃起有密切關(guān)系，青年男子性欲旺盛，常處于性饑渴階段，在輕微刺激或無性刺激下亦可勃起。勃起的特征是迅速、強硬、高潮后消退慢，不應(yīng)期極短。30歲時性沖動急迫性減弱，不會在沒有刺激條件下沉溺于性的想象，但勃起仍快，消退慢。40歲以后性反應(yīng)由年輕時的集中于生殖器，轉(zhuǎn)為擴散化延及全身的感覺。隨著年齡的增長，體內(nèi)睪酮等性激素分泌減少，性器官有一些實質(zhì)改變，需要更強的刺激，才能引起性欲興奮以達到勃起。50歲時勃起及射精需要較長時間的刺激，60歲后勃起硬度明顯不如以前，射精力量及頻率均降低，勃起消退快，不應(yīng)期長。80歲以后不再有年輕時的多次高潮，但仍有明顯的射精感受，可能偶爾經(jīng)歷一次性高潮或多次愉快的勃起。現(xiàn)在許多年輕人都有頻繁手淫看片的習(xí)慣，有的甚至一天手淫3--4次，如果有一個色情網(wǎng)站，手淫看片往往不會打開一個視頻從頭看到尾結(jié)束手淫，會不停的翻找視頻，找一個女主角性感，漂亮，或者制服類，技術(shù)好，對自己來說看著比較刺激，比較興奮的來看，進行手淫，隨著手淫看片多了，視覺審美疲勞，陰莖勃起需要的性刺激強度加大，突然發(fā)現(xiàn)看片手淫勃起硬度不夠了，就開始慌了，各種搜索引擎，各種癥狀開始往自己身上套，認為是血管出現(xiàn)了問題，動脈供血不足，靜脈漏一些情況。就會不停的試著讓陰莖勃起，越是嘗試手淫，越是不行，越是不行，越是嘗試，越是害怕。久而久之，心理上出現(xiàn)焦慮抑郁，恐慌的心里情況。繼而出現(xiàn)一個惡性循環(huán)。什么都是個度，沒有也不好，多了頻繁了也不好。多了就要付出代價。晨勃，前面我們提到休息好了，夜間陰莖會有勃起，在快動眼睡眠時期，每個人睡覺時間不一樣，白天的工作影響。情緒，睡的早晚時間不定，也會導(dǎo)致進入快動眼睡眠時間不定。夜間陰莖勃起發(fā)生在2-3點，或者4-5點，那么早晨醒了，你就不一定能感覺到陰莖出現(xiàn)晨勃了，很多做過包皮的患者應(yīng)該都有印象，夜間頻繁的勃起，疼醒了，平時做手術(shù)之前也沒有感覺這么頻繁的勃起，往往有時候感覺不到夜間勃起了，做了手術(shù)，勃起后引起疼痛，痛醒了。人的睡眠分為三個階段：淺睡眠階段，深度睡眠階段和快速眼動睡眠階段，通常人的夢都發(fā)生在快速眼動睡眠階段，當(dāng)一個睡眠階段結(jié)束后，就會迎來另一個睡眠階段，這樣循環(huán)，每個人平均每晚要做5個夢，都是發(fā)生在快速眼動睡眠階段，如果在快速眼動睡眠階段將人喚醒，人便能夠清晰的記得夢。如果快動眼睡眠時期把你喊醒，很多情況下會感覺陰莖勃起了。也就是說影響晨勃的原因很多，抽煙，喝酒。熬夜。勞累，精神壓力大。飲食差，飲食不規(guī)律，缺乏鍛煉等等問題，并不是說沒有晨勃了，晨勃硬度不好了，就說陰莖勃起功能不好了，這是兩個不同的概念。因為影響晨勃的因素太多，見過幾個醫(yī)生說晨勃不好了，說你性功能出現(xiàn)問題了，沒有一點依據(jù)。這就是個認知的問題。陰莖也有不應(yīng)期，射精后，想再次勃起就需要更強的性刺激強度。第二次感覺勃起不堅不代表這性功能出現(xiàn)了問題。個體差異不一樣，有的人二次勃起需要的時間短，有的人需要的時間長。這并不能說明出現(xiàn)了陰莖勃起功能障礙。逆向思維考慮一個問題，出現(xiàn)勃起不好了一定是有原因的，前面討論過陰莖勃起需要心理，血管，神經(jīng)，內(nèi)分泌幾個系統(tǒng)功能完成的，一個出現(xiàn)問題，就會導(dǎo)致勃起不好，就像斗地主一樣，就要三個人完成，一個人有問題，另外兩個人就打不成斗地主。最常見導(dǎo)致勃起功能障礙的原因，高血脂，高血壓，糖尿病，骨盆骨折，直腸的手術(shù)，前列腺手術(shù)，外傷，這些因素往往都是損傷了血管，神經(jīng)。還有口服一些治療焦慮，抑郁，精神障礙的藥物，也會出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙。年紀輕輕的，20來歲，往往都沒有這些危險因素。也就是說需要我們正確認識這個問題。2022年01月23日1454
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張岳陽副主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 男科 啊，最近這個新冠奧密克戎啊，整的沸沸騰騰啊，西安天津上海甚至北京也有不同的那個復(fù)新發(fā)的病例啊，然后呢，呃，我看那個抖音里。 嗯，我看到呢，有個報道說啊，就是美國郵報說，呃，一月十幾號有一個感染新冠的一個患者，他出現(xiàn)了生殖器縮小的這種現(xiàn)象啊，呃，那個，然后那個英國倫敦的那個大學(xué)也做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有5%的感染過新型冠狀病毒的患者呀，出現(xiàn)了生殖器縮小的情況，有15%的人的經(jīng)歷呢，這種勃起功能障礙的問題啊，那么這里呢，張大夫呢，我跟大家，跟大家聊一聊，嗯，我們知道這個我們強體體的這個里邊，主要是血管，血管的內(nèi)皮細胞啊，強接在一起，手拉手形成一個物，形成一個這個閉環(huán)，那么這些病毒呢，它，呃，感染以后為什么會引起勃起功能障礙呢？主要是啊，造成了我們的這個血管內(nèi)皮細胞的損傷，那么我們調(diào)節(jié)斷裂，就是手拉手，然后斷裂了，斷裂了以后呢，我們的血液啊，就是經(jīng)過在血管里以后，不能形成，呃，充分的這。 這種啊，充氣充血狀態(tài)啊，就像一個輪胎一樣，撒了氣了，那么我們，我曾經(jīng)做過一個就是，呃，有一篇文章，就是發(fā)表一個做一些課題啊，就是專門關(guān)于做，呃，勃起功能障礙，障礙大鼠的這個實驗的一個研究的文章啊，我甚至當(dāng)時2022年01月20日595
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