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2021年11月19日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 王先生剛過40歲，自己創(chuàng)業(yè)。伴隨著事業(yè)的成功，人也開始發(fā)福，1米78的個頭，體重卻將近200斤。 6年前體檢王先生被查出患有糖尿病，由于工作較忙，加上也沒感覺不舒服，一直沒有系統(tǒng)治療。 漸漸地，他每次房事都力不從心，草草了事，直到這時，王先生才意識到問題的嚴重性，遂到醫(yī)院檢查，診斷為糖尿病性陽痿。 糖尿病性陽痿是咋回事；一個是代謝性疾病，一個是性功能障礙，兩者看似“八竿子打不著”，實則有著緊密的關(guān)聯(lián)！ 糖尿病患者最常有的狀態(tài)就是體內(nèi)處于高血糖水平，而這就會導(dǎo)致血管和神經(jīng)發(fā)生損傷，進而表現(xiàn)出手腳麻木、對疼痛和溫度的感知能力下降、胃輕癱（出現(xiàn)腹脹，便秘或腹瀉）、失去膀胱控制，導(dǎo)致失禁、心律不齊，以及我們今天要說的糖尿病性勃起功能障礙，出現(xiàn)晨勃消失，男性陰莖勃起障礙，從而影響正常的夫妻生活。 勃起功能障礙（ED，舊稱“陽痿”），是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。最近研究發(fā)現(xiàn)，在新診斷的糖尿病患者里，有1/3患者同時患有ED，在6年以上糖尿病史的，超過一半同時患有ED。半數(shù)糖尿病患者將在診斷出糖尿病后10年內(nèi)出現(xiàn)ED。12%的患者是在因ED就診時才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。 隨著年齡的增長和糖尿病病程的延長，ED的發(fā)生率也顯著增加。糖尿病患者ED的發(fā)生率是非糖尿病患者的3-5倍，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和自信。 糖尿病性功能障礙可分為性欲低下、勃起障礙、 早泄 、射精異常及高潮缺乏等，其中男性患者以勃起障礙或陽痿 多見，女性患者以性欲低下常見。 在高血糖影響下，支配生殖器的有關(guān)神經(jīng)纖維變性或神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，感受的“信息”和行動的“指令”不能上通下達，ED也就自然而然地發(fā)生了。糖尿病也累及陰莖海綿體的血管，使其舒縮功能發(fā)生障礙，血管不能很好充盈，引起陰莖勃起障礙而致陽痿。得了糖尿病以后可能有心情抑郁，這也會引起精神性ED。 一．導(dǎo)致性功能障礙的原因 1.心理性改變：在糖尿病陽痿中約有25％～35％屬于心理性陽痿，部分病人有明顯的情緒抑郁 ，且這種改變先于陽痿的發(fā)生。另一部分病人則在陽痿中有心理因素成分，使原先并不嚴重的陽痿逐漸加重。 2.神經(jīng)性改變：糖尿病患者神經(jīng)病變十分廣泛，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，與生殖器官有關(guān)的神經(jīng)組織受損是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一。由于海綿體平滑肌松弛是勃起的必需條件，膽堿能神經(jīng)效應(yīng)系統(tǒng)促進這種平滑肌松弛作用。糖尿病ED患者海綿體組織中蓄積和釋放的乙酰膽堿比非糖尿病ED患者少，可見膽堿能神經(jīng)功能障礙會對糖尿病ED的發(fā)生起重要作用。 3. 血管病變：糖尿病的血管損害包括大血管改變和小血管改變，陰部大血管硬化及陰莖微血管改變，甚則微血管閉塞，也是糖尿病性陽痿的重要原因之一。糖尿病ED患者的陰莖動脈易發(fā)血管異常，包括內(nèi)膜纖維增生、中膜纖維化、鈣化、狹窄和管腔閉塞。當陰莖動脈50％以上狹窄時就會發(fā)生ED。40％-45％的動脈粥樣硬化性糖尿病ED患者的陰莖海綿體超微結(jié)構(gòu)異常，平滑肌細胞數(shù)量減少。 4.內(nèi)皮功能障礙： ①糖基化終末產(chǎn)物(Advanced Glycation End-products,AGEs)：研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，陰莖海綿體血管上的AGEs的蓄積高于其他血管，提示AGEs的沉積存在組織特異性，引起血管內(nèi)膜厚度增加，彈性下降。 ②一氧化氮(Nitric Oxide,NO)：在正常陰莖勃起的過程中，NO起著非常重要的作用，但是在糖尿病合并ED患者的海綿體組織中，超氧自由基的水平明顯增加，同時NO的合成下降，提示陰莖平滑肌和海綿體功能障礙與此通路的關(guān)系非常相關(guān)。 ③內(nèi)皮素及其受體：內(nèi)皮素(Endothelins,ETs)是由血管內(nèi)皮細胞分泌的，其與受體ETA和ETB結(jié)合發(fā)揮血管收縮的作用，糖尿病合并ED的患者，陰莖海綿體的ETB受體表達上調(diào)，提示可能其參與ED的發(fā)病。 5.內(nèi)分泌異常 糖尿病會導(dǎo)致雄性激素水平下降，而雄性激素是性欲維持的關(guān)鍵因素；患有糖尿病的男性有低睪酮水平的幾率約是正常睪酮水平的兩倍。 6.其他：長期吸煙、酗酒及服用某些藥物（如受體阻滯藥、抗抑郁藥等）也可誘發(fā)ED。 二．防治糖尿病ED的措施 1、全身治療 糾正代謝紊亂，防治神經(jīng)及血管病變：要嚴格控制血糖、血脂、血壓等危險因素，特別是要把血糖控制在理想水平，即空腹4.4-6.1mmol/L，糖化血紅蛋白小于6.5%。許多患者在血糖控制滿意以后，性生活的滿意度隨之明顯提高。 2、心理上的支持 糖尿病患者心理壓力過大也是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一，心理治療可使患者重新獲得自信，適合于所有的糖尿病性ED患者。醫(yī)生要給予患者一定的鼓勵和支持，及時緩解精神上的壓力，讓患者恢復(fù)自信心。部分器質(zhì)性ED患者，常常會因為過度抑郁或焦慮而加重病情，所以做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。 3、口服藥物治療 糖尿病陽痿大多與動脈硬化導(dǎo)致血管狹窄有關(guān)，治療藥物可以選擇枸櫞酸西地那非或他達那非。在正常情況下，男性在性刺激的促使下會釋放出大量的一氧化氮，當一氧化氮進入丁丁平滑肌后，就會和平滑肌細胞發(fā)生一系列化學反應(yīng)，然后在某些酶的幫助下產(chǎn)生「環(huán)磷酸鳥苷」(cGMP)，進而松弛丁丁平滑肌，使血管擴張，血液涌入，丁丁充血后即會勃起。 然而，對于部分患有「勃起障礙」的人，體內(nèi)PDE5會比正常人高出很多，而“來勢洶洶”的PDE5尤其喜歡去水解掉那些使丁丁可以變硬的主要化學物質(zhì)cGMP，從而造成充血不足，難以勃起。 作為一線治療的口服PDE5抑制劑，憑借使用方便、安全耐受性好、起效迅速、藥物吸收及達峰濃度穩(wěn)定，顯著提升伴侶雙方的性生活滿意度，不管是按需、長期或者規(guī)律使用，其療效都非常確切等優(yōu)勢，是目前治療「勃起障礙」的首選方式。 需說明的是，還有一些其他原因可以引起陽痿，如性腺內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)病變等。此時需根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的治療，如性激素替代治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療等。 常用的ED藥物有阿伐那非、西地那非、伐地那非和他達拉非。 · 他們的作用機制都是在有性刺激的時候增加陰莖血流，延長勃起時間。 · 總體有效率50-80%，但對于有糖尿病或前列腺術(shù)后的ED患者其有效率相對較低。 · 這些藥物的副作用包括面色潮紅、頭痛、鼻塞、短暫性視覺改變和肌肉痛，對于正在服用硝酸鹽類藥物者或存在肝腎功能疾病者應(yīng)當慎用。 此外，我們還應(yīng)注意幾種藥物之間的細微差異。 · 起效最快的藥物是阿伐那非，起效時間在30分鐘以內(nèi)，持續(xù)時間6小時，且其效果不受飲食的影響。 · 西地那非和伐地那非的起效時間大約都在60分鐘左右，持續(xù)時間在10-12小時，但其效果都易受到高脂飲食的影響。 · 相比而言，他達拉非較為特殊，它雖然需要較長的時間起效，但持續(xù)時間可長達36小時，所以患者并不需要每天都服藥，且它的療效也不易受到飲食的影響。 4、真空負壓泵：是一種置于陰莖上進行治療的圓筒樣裝置，可以手動或者電池驅(qū)動。這一裝置通常在市場上可以購買。真空負壓泵可形成真空，將血液抽吸到陰莖內(nèi)。彈性收縮環(huán)在陰莖勃起后可置于陰莖根部，是血液滯留于陰莖內(nèi)。 一般情況下，真空負壓泵的總體滿意度可高達60-80%。 但使用負壓泵的患者維持使用率較低，其原因是： · 不夠舒適 · 勃起硬度不夠堅硬，不夠充分 · 使用抗凝劑治療中的患者，不能使用該裝置 · 當與其他治療如口服藥物聯(lián)用時，可能是一個更好的選擇 5、用于勃起的尿道內(nèi)給藥系統(tǒng)（MUSE） 尿道栓劑（前列地爾）通過促進動脈壁松弛，血管血流增加，從而模擬生理性勃起。應(yīng)用時通常需按摩尿道使藥物彌散于尿道壁，使藥物通過局部吸收。 起效較快，通常應(yīng)用后5-10分鐘起效（應(yīng)在排尿后使用），但與其他治療方式相比，療效較差（40-65%）。 · 可能引起尿道或陰莖疼痛或燒灼感 · 藥物必須冷藏保存。 6、低能量沖擊波 沖擊波治療（ESWT）：目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，也是勃起功能障礙診斷與治療指南推薦的一種物理治療方式。 治療原理：沖擊波治療主要通過低強度的沖擊波均勻刺激血管新生，提高陰莖海綿體內(nèi)平滑肌、內(nèi)皮細胞、神經(jīng)型一氧化氮合酶(nNOS)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，修復(fù)海綿體平滑肌細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)等病理損傷，改善患者的勃起功能指數(shù)、勃起硬度、持續(xù)時間和陰莖海綿體內(nèi)皮功能，達到治療勃起功能障礙的目的。 7、手術(shù)治療 ED的手術(shù)治療，包括靜脈結(jié)扎術(shù)和陰莖動脈重建術(shù)，但會給身體帶來一定的副作用，需嚴格掌握適應(yīng)癥。糖尿病患者做手術(shù)時風險大，感染的幾率多，傷口不易愈合，所以需慎重考慮是否做手術(shù)。 8、陰莖假體植入：是一種由多個組件組成的機械性裝置。存在多種類型：可塑性或可膨脹性假體。具有高達98%的滿意度，其滿意度高于任何其他治療方法；手術(shù)后7年，仍然有94%的患者可正常使用，而不需要進行維修調(diào)整。副作用少見（感染率1-3%，合并糖尿病或脊髓損傷患者發(fā)生率較高；腐蝕；機械故障） 9、避免使用一些可能導(dǎo)致或加重陽痿的藥物，如受體阻滯藥、抗抑郁藥物。 得了糖尿病系統(tǒng)治療是關(guān)鍵，性福問題是大事，不要諱疾忌醫(yī)。 糖尿病早期引起的ED，只要控制飲食，合理用藥，控制好血糖，避免病情進一步發(fā)展，性功能有望恢復(fù)。若到了晚期，神經(jīng)纖維變性，血管硬化就更難治愈了。所以應(yīng)及早就診，控制血糖，防止并發(fā)癥才是上策。2021年11月10日829
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胡號應(yīng)主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 陽痿、早泄、中途疲軟等男生性功能障礙是讓男生們十分敏感的話題，而這些情況其實有很多是由于心理因素所導(dǎo)致的。比如說有些人在性交中產(chǎn)生的陰影沒能從中走出來，長期處于自卑的狀態(tài)，出現(xiàn)了性懼怕、情緒低落的情況，有的人因為一次的性交疼痛而不敢再接觸異性心理，對異性產(chǎn)生抵觸的情緒，長時間下去就形成了性功能的異常，性冷淡等等。另外，從中醫(yī)的角度來看，陽痿早泄基本上都是跟腎虛有關(guān)系，大多數(shù)的抑郁都是腎虛虛癥的抑郁，兩邊的腎脈都是很承諾的，所以腎虛既可以引起抑郁，也可以引起這些陽痿早泄，所以有些陽痿早泄的患者基本上都會存在抑郁的這種心理狀況。如果真的有抑郁的這種心理因素，可以去醫(yī)院找專業(yè)的精神心理治療科的醫(yī)生進行心理治療，進行合理的開導(dǎo)，積極的引導(dǎo)，甚至是中藥。 調(diào)理來進行治療，我是胡醫(yī)生，幫您走出抑郁。 抖音。2021年10月24日922
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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 丁為什么總是站不起來？丁釘站不起來的因素有心理性的，也有器質(zhì)性的，但目前的研究顯示，大約90的原因是混合性的，比如說既有心理性的，也有器質(zhì)性，那器質(zhì)性的原因里面有慢性疾病，像糖尿病、高血壓，除此之外還有一些手術(shù)創(chuàng)傷，像前列腺癌根治手術(shù)。心理性的原因常常與同行失敗有關(guān)，一部分患者是因為緊張、焦慮也原因引起同行失敗。但出現(xiàn)丁丁丈夫喜歡這種情況，夫妻之間要好好溝通，相互理解。開始的時候是一個心理性的問題，通過夫妻之間的溝通能夠自我解決，當然如果解決不了的話，建議到門診上來就診。2021年10月19日1509
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王從儉主治醫(yī)師 梧州市中醫(yī)醫(yī)院 男科 性年紀代了就不行了嗎？為什么大多數(shù)男性在40歲之后發(fā)現(xiàn)自己那方面越來越不行了呢？我們在臨床中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)來看陽痿早泄的病人，40歲以上的中年男性占了很大一部分，雖然說年齡的增長，體子下降是導(dǎo)致陽痿早泄的一個因素，但是更主要的就是長期的不健康的生活習慣導(dǎo)致的，比如說抽煙喝酒，熬夜，中醫(yī)過度等等，再加上呢，生活跟工作的壓力，慢慢的把身體拖垮，這實際上呢，是男性整個生理機能的衰退，而不一定是單方面的某個器官，某個臟腑出現(xiàn)了大問題。當然這個時期如果真的是覺得自己那方面不行了，最好及時的去醫(yī)院做一個全面的體檢，排除一些基礎(chǔ)的疾病，然后再綜合的做一個身體的調(diào)理，相當于給自己的身體做個保養(yǎng)。 快手擁抱每一種生活。2021年10月19日466
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