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田龍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 好，我覺得我們的網(wǎng)友啊，這個問的問題啊，都很專業(yè)啊，所以我發(fā)現(xiàn)在好大夫當(dāng)中給大家回復(fù)的問題啊，都非常有針對性，他說他達(dá)拉菲片五毫克的，是否可以每天服用治療勃起功能障礙。 那我們知道他達(dá)拉菲呢，有兩個劑量，五毫克的劑量和20毫克的劑量，五毫克的劑量呢。 我們一種叫daily，就是每天服用啊，每天服用它主要是來講，通過每天的服用這些藥物呢，達(dá)到一個穩(wěn)定的持續(xù)的這樣的一個藥物濃度，來幫助陰莖呢，能夠達(dá)到一個比較滿意的一個勃起，對于比較輕的人呢，勃起功能障礙比較輕的，其實按需服用五毫克就可以了。 因為它比較輕啊，但是如果是對于比較重度的病人，那我們怎么辦呢？每天服用五毫克帕達(dá)拉菲，在打基礎(chǔ)的情況下，如果今天有性生活，那么提前兩個小時可以在家用15毫克或者20毫克的泰拉菲。 也就是在維持一個基礎(chǔ)濃度的情況下，因為它的病比較重，需要一個比較高的藥物濃度，但這藥物濃度呢，也不能持續(xù)的老維持這么高，那么我們就在。 這個需要性生活之前在家用劑量就可以了。 好，另外一個問題問題，連續(xù)排經(jīng)或者長時間勃起會導(dǎo)致精索經(jīng)脈曲。2022年11月18日
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曹志強副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 TV，什么意思？ 網(wǎng)友。 X Li問的問題叫新搭配他達(dá)拉佩有依賴性嗎？經(jīng)常用副作用大不大？新搭配俗稱偉哥啊，是短效的PD51制劑，他達(dá)拉佩是長效的PD無益制劑，呃，如果您，呃，醫(yī)生建議您吃這個藥呢，說明您得了勃起功能障礙，對吧？你已經(jīng)得了勃起功能障礙呢，其實很多網(wǎng)友都在問這問題，說大夫我吃這倆藥會不會有依賴性，嗯，首先建議你哈，你先。 考慮一下自己為什么吃這兩個藥，如果你已經(jīng)勃形功能障礙了，大夫給你開的藥呢，是對癥治療，就是你你餓的不行了，到飯店你廚師給你上一盤菜，你首先，嗯，不感謝廚師，或者說不想的是，哎，我吃飽了多好啊，是吧，你首先考慮的是，哎，我這吃完飯以后下頓不吃是不是就不行啊，是不是，你說是不是你這個有叫焦慮癥，抑郁癥，或者是叫考慮太多了是不是，你這種情況下，那誰還敢給你看病啊，是吧，先吃飽，然后再考慮說，哎，我萬一吃多了咋整，我吃辣了咋整，拉肚子咋整，先想下一步，先別想那么遠(yuǎn)啊，不不像治病，不像下圍棋，不用想那么遠(yuǎn)啊。 網(wǎng)友45745。2022年11月17日130
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2022年11月15日321
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胡月鵬副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 泌尿男科 舍曲林會導(dǎo)致勃起功能障礙嗎？呃，我首先跟你講蛇曲林吃了蛇，蛇曲林是干什么用的，是治療早泄用的啊，早泄用的用藥，蛇曲林吃了以后他治療早泄，但是它確實會對，呃，男性的這個勃起的硬度會有所影響，會降低硬度啊，但是蛇曲林不會導(dǎo)致它這個作用呢，是一過性的啊，很快這個藥效就下去了啊。 它不會導(dǎo)致勃起功能障礙啊，這個是不會的啊，它只是說導(dǎo)致暫時性的，你用了藥以后雖然能延長時間，但是它會把勃起硬度適當(dāng)?shù)慕档鸵恍?，這是可能的，但是它不會導(dǎo)致勃起功能障礙。 精索靜脈曲張顯微鏡手術(shù)的。2022年11月09日50
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嚴(yán)肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 最后一個問題。 嗯，那由于時間的關(guān)系呢，我們現(xiàn)在是回答最后一個網(wǎng)友的問題，那這個網(wǎng)友想問一下，他之前通過吃他達(dá)拉菲五毫克。 他之前是吃他達(dá)拉菲五毫克，之后打算明天到北京進(jìn)行檢查再進(jìn)行治療，勃起功能障礙能恢復(fù)到正常人的水平嗎？ 啊，首先第一個就是明確的話，就是口服唐達(dá)拉菲的治療啊，這個就等于是藥物治療啊。 藥物治療的話呢，他可能這位朋友的話，他可能沒有做過這個，就是這種詳細(xì)的檢查啊，可能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的話，大夫就給他用了這個帕達(dá)拉菲五毫克啊，來這個治療，不知道他治療以后是否有效啊？ 呃，因為這種治療呢，我們說這種治療的話，特別對很多年輕人來講啊，一來了這完了以后簡單的做個，呃，就抽個血的檢查，然后完了以后就給開藥了，這種呢，確實是比較盲目的啊，盲目的治療。 啊，沒有到底，沒有搞清楚他到底有沒有器質(zhì)性的問題，然后就給患者處方藥物了，當(dāng)然這么治療的話也可以，但是存在的這么一個問題，就是有的人可能治療效果不好，還有就是。 所有的PD51制劑，就我經(jīng)常碰到有好多朋友問我說你現(xiàn)在給我吃他達(dá)拉菲也好，還是偉哥也好，叫西迪拉菲，能不能最后把勃給功能戰(zhàn)，就是最最終給我治愈。2022年11月07日530
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嚴(yán)肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 那下一個網(wǎng)友想問一下教授，他沒有性沖動，沒有性欲。 硬度夠但持續(xù)時間不長，結(jié)婚三年多沒有性生活該怎么辦？ 呃，這位朋友的話，結(jié)婚三年多了啊，都沒有性生活啊，沒有性沖動，沒有性欲啊，這個呢，的確是一個非常麻煩的問題啊，我們說這個正常人的性欲是跟很多因素有關(guān)系，第一個就是你的身體狀態(tài)。 身體狀態(tài)越好，那么你的性欲可能就越強啊，還有就是你的心情。 啊，你的心情，如果心情的話，這人平常的話，心情特別不好，很煩躁啊，整天老是郁郁寡歡的啊，這種情況往往他的性欲也是也是很低的。 再一個的話，就是性伴侶對你吸引的程度啊，他們兩個人的話，可能這可能兩個人的話，呃，怎么說呢，就是叫，就是像英文說的叫l(wèi)ike brother sister啊，就是說像兄弟和姐妹一樣。 但是呢，不是那種，就是那種性能方面的相互的吸引。 啊，他呢，對自己的這個伴侶沒有性的沖動，那可能的話，這這個這個這個東西的話，就不是說我們用什么藥物就能夠改善的了啊，當(dāng)然也有部分患者的話，如果他性欲低的話，是跟雄激素低是有關(guān)系啊，但是要低到一定的程度，我想這個患者的話。 可以去做一個這個，呃，就是性激素的檢查，另2022年11月07日95
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嚴(yán)肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 想問一下教授，嗯，他說他今年38歲，無基礎(chǔ)病，勃起不好有六年了，今年做了四次低能量沖擊波，昨天晚上吃了20毫克的特達(dá)拉菲。 嗯，還可以繼續(xù)吃嗎？ 啊，我覺得是這樣啊，呃，他38歲了啊，沒有基礎(chǔ)的疾病啊，勃起不好，我不知道他勃起不好就是到什么程度啊，是嚴(yán)重的，是輕度的中度的還是重度的。 啊，呃，38歲，如果勃起不好，推薦他到這個醫(yī)院里做一個系統(tǒng)全面的篩查，明確原因，然后完了以后再做治療，這樣效果才比較好，還有就是這個，這個叫低能量啊，其實我們現(xiàn)在不是叫低能量，應(yīng)該叫低強度的體外沖擊波。 這個呢，它呢是近年來就是應(yīng)用在治療勃起功能這樣一種新的治療方法，啊，我們，呃，這個點低強度沖擊波，我也給很多病人都做了這方面治療了。 那么呢，它是有適應(yīng)癥的啊，適應(yīng)癥的話，我們說最好的適應(yīng)癥就是這個，就是我剛才今天咱們這個主題叫低強度，呃，這個血就是這個血管性的動脈性的勃起功能障礙，由于動脈供血不好引起的這個勃起功能窄，做沖擊波是非常好的啊。 為什么好呢？就是因為它可以促進(jìn)陰莖這個地方的局部的新生血管形成，改善陰莖的供血啊，還有一部分就是低，呃，低強度純凈波可以作，作為這個就是心理2022年11月07日233
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曹志強副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 哪種副助博藥副作用最小，你說不一定，這個這個問題今天也有網(wǎng)友問我是吧，也有線上問診的人問我說曹整我吃辛達(dá)非他達(dá)拉菲法定達(dá)非效果好，我說這跟年齡勃起的功能哎，還有經(jīng)濟條件都有關(guān)系是吧？性生活頻率有關(guān)系，你比如說你每天或者是呃兩三天就有一次性生活，那你吃他拉菲啊，O，可能效果更好，如果你一個月才一兩次性生活，那你吃新達(dá)非完經(jīng)濟條件不好，那你吃新達(dá)非得了，對吧。 所以你考慮的原因呢，有很多啊，有的人說西拉菲吃完頭疼，有的人吃他達(dá)拉菲腰也疼，不一定啊，你選一種適合你的性生活頻率，適合你的經(jīng)濟條件，同時適合你的，你比如說你一個四五十歲的老頭老爺子了，他想不住，住就住勃，同時還有排尿困難的問題，原因，那吃五毫或他拉啡，我覺得效果最好，還能解決排尿問題，還能解決勃起的問題，多好啊，一個病一個要治，治倆病，那有的小伙說我，我吃藥，我怕那個我媳婦看見，現(xiàn)在咱們有口崩片，放嘴里啪就繃緊了，你媳婦看都看不見，連水都不用喝就沒了藥，對吧，吸收還快，那就可能適合你，這種藥相對副作用小。 你你在百度里，我今今天百度不知道我發(fā)沒發(fā)成功啊，有的時候。2022年11月03日21
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 動脈性勃起功能障礙（ED）是指陰部內(nèi)動脈及其終支陰莖背動脈和陰莖海綿體動脈發(fā)生病變后，其供血能力下降，直接導(dǎo)致進(jìn)入海綿體的血量較正常減少，減少的充血量不能使得海綿體達(dá)到理想的張力，就不能形成正常的陰莖勃起，從而導(dǎo)致ED的發(fā)生。?一．動脈性ED發(fā)病率??ED可由多種病因引起，根據(jù)病因不同主要分為器質(zhì)性和心理性兩類。器質(zhì)性ED包括血管源性、內(nèi)分泌源性、藥物源性和混合性等，其中血管源性ED可進(jìn)一步分為動脈性和靜脈性。Tang等報道ED病因具體可分為血管源性（52.1%，670/1285）、心理性（10.0%，129/1285）、解剖結(jié)構(gòu)異常（6.9%，89/1285）、內(nèi)分泌源性（17.4%，224/1285）和藥物源性（13.5%，173/1285），其中動脈性ED占器質(zhì)性ED20.5%。這與Benet等報道動脈灌注不足所致ED占20%～70%的結(jié)果相符。國內(nèi)動脈性ED患者占比達(dá)20%～30%。二．動脈性ED病理和病因動脈性勃起功能障礙是常見的器質(zhì)性勃起功能障礙之一。其最基本的病理改變是各種原因?qū)е卵懿∽兒蛣用}官腔狹窄，動脈供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致陰莖海綿體血供不足，陰莖不能勃起，或雖能勃起但勃起的硬度不夠，不足以插入女性陰道，以致無法完成性交。良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動脈性ED患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導(dǎo)致在勃起中需要增加功能性血流時不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED；在功能上，血管內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是ED主要病理因素；NO可活化胞質(zhì)內(nèi)可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(GC)，轉(zhuǎn)化5-鳥嘌呤三磷酸(GTP)為cGMP，內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮功能減弱后引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）減少，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度增高，從而發(fā)生血管和海綿體平滑肌細(xì)胞異常收縮，最終導(dǎo)致陰莖充血受限，不能充分勃起。?動脈性ED的因素包括動脈粥樣硬化、外傷或手術(shù)等因素，其中以動脈粥樣硬化最常見。這些因素均能導(dǎo)致陰莖動脈的形態(tài)發(fā)生改變，動脈的管腔變得狹窄，動脈供血能力下降。另一方面，由于陰莖動脈靜息狀態(tài)下處于收縮狀態(tài)，其血流灌注量極少，只有在充分的性刺激下陰莖動脈舒張后才能給海綿體供應(yīng)足夠的血液。那么，如果陰莖動脈對性刺激失去正常的反應(yīng)，或者陰莖動脈舒張功能下降也會引起動脈性ED。?1.動脈粥樣硬化最常見的動脈病變是動脈粥樣硬化。研究表明，動脈粥樣硬化患者從主動脈到陰莖動脈，任何血管均可發(fā)生粥樣硬化。粥樣硬化最常見的類型是彌漫性病變，大多數(shù)動脈性勃起功能障礙是全身性動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，但有時表現(xiàn)為區(qū)域性節(jié)段性病變。動脈粥樣硬化是40歲以上繼發(fā)性ED的主要病因之一。動脈粥樣硬化是中老年人的常見疾病，其致病因素復(fù)雜繁多，主要包括吸煙、高血壓、高血糖、高脂血癥等常見慢性疾病?；颊邉用}內(nèi)壁粥樣斑塊形成，導(dǎo)致血管彈性減弱，管腔狹窄甚至閉塞，動脈血供不足。如果這類血管病變累及與海綿體供血相關(guān)的動脈，則會導(dǎo)致患者動脈性勃起功能障礙，其主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勃起功能障礙（ED）。??出現(xiàn)ED，小血管出問題了，預(yù)示著大血管離發(fā)病也就不遠(yuǎn)了，所以ED還是男性全身性疾病的早期預(yù)警信號，是男性健康的晴雨表。一項研究發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙比缺血性心臟病癥狀出現(xiàn)早53.4個月；無心血管病史的ED患者60%膽固醇水平異常，多普勒顯示90%患者有動脈性疾病證據(jù)；40%膽固醇水平正常的ED患者多普勒顯示83%有動脈供血不足證據(jù)。所以，ED對中年男性的影響不僅限于夫妻關(guān)系，它是全身性血管疾病的“冰山一角”。?2.吸煙吸煙是ED的重要致病因素之一，它不僅可以損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，還是動脈粥樣硬化的獨立致病因子。研究表明ED病人比對照組吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機制不詳，但有報道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動脈收縮，減少陰莖勃起時的動脈血流量。吸煙還能促進(jìn)動脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。長期吸煙對不同大鼠陰莖勃起功能的影響與陰莖組織一氧化氮合酶(NOS)活性的關(guān)系，結(jié)果表明長期吸煙(2個月)誘導(dǎo)的大鼠陰莖勃起次數(shù)及陰莖組織NOS活性呈年齡依賴性下降。3.醫(yī)源性臨床上醫(yī)療救治措施不當(dāng)導(dǎo)致動脈管腔狹窄并引起勃起功能障礙的病例也是很常見的。主要臨床表現(xiàn)為患者既往勃起功能正常，而在接受相關(guān)的手術(shù)或治療之后迅速出現(xiàn)勃起功能障礙。如腎移植患者常常會將新的腎臟異位移植在髂內(nèi)動脈上，這不僅分流了一部分髂內(nèi)動脈的血流，還可能導(dǎo)致髂內(nèi)動脈血管壁形成瘢痕，造成血管管腔狹窄，下游器官供血不足，并導(dǎo)致勃起功能障礙。此外，主動脈-髂動脈手術(shù)、放射治療劑量過度等均可能導(dǎo)致血管損傷并引起供血不足。4.外傷外傷尤其是骨盆骨折、會陰部閉合性損傷和騎跨傷不僅會損傷為陰莖供血的血管，還會導(dǎo)致支配陰莖海綿體的神經(jīng)損傷，患者會發(fā)生嚴(yán)重的勃起功能障礙。這類患者在受傷之前性功能往往無明顯異常，而在受傷后立即出現(xiàn)勃起功更能障礙、陰莖麻木、尿失禁等癥狀。這類患者對于神經(jīng)功能尚完整者，治療效果一般較好。?三．檢查1.RigiScan陰莖硬度測量儀①初篩：AVSS?項目：視聽性刺激勃起功能檢測（AVSS）特點：AVSS是一種白天做的勃起試驗，就是讓男士在隱秘環(huán)境中在視聽刺激下通過儀器檢測陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。檢測隨來隨做，1小時即可出檢測結(jié)果，快捷、方便、經(jīng)濟、實用，適合對ED患者進(jìn)行快速初篩。??②金標(biāo)準(zhǔn)：NPTR項目：夜間陰莖脹大試驗（NPTR）原理：健康男性夜間睡眠時均會出現(xiàn)陰莖脹大現(xiàn)象，是正常的生理現(xiàn)象，不受心理因素影響。通過儀器檢測夜間陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。意義：NPTR是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一。2.?彩色雙功能超聲檢查(CDU)高頻探頭顯示陰莖海綿體、尿道海綿體及白膜，提供實時圖像，觀察陰莖有無病理性改變，如陰莖纖維斑塊及血管鈣化等。正常陰莖海綿體回聲應(yīng)均勻一致，海綿體或白膜有回聲致密或鈣化區(qū)提示海綿竇疾病、纖維化或痛性纖維結(jié)節(jié)病。同時可獲得高分辨率的陰莖血管圖像，測定血管的內(nèi)徑，記錄疲軟狀態(tài)下陰莖動脈的管徑及任何血管壁的鈣化。4.5MHz脈沖測距探頭進(jìn)行血流分析，測定血流率，結(jié)合陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)(如PGE1)，觀察注射前后陰莖血流情況，對了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機制均有幫助。評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)：動脈收縮期最大血流流率(PSV)，舒張末期血流流率(EDV)，阻力指數(shù)(RI)。PSV是評估陰莖動脈血供功能的主要指標(biāo)，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm/s視為陰莖動脈血供正常;Gilbert等人的正常值標(biāo)準(zhǔn)是PSV>28cm/s;Beson和Bassiouny等將臨界值定為35cm/s，認(rèn)為低于此值時存在海綿體動脈異常。EDV是評估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，EDV臨床正常值研究的結(jié)果較為一致，Quan等認(rèn)為，正常狀態(tài)下EDV應(yīng)小于5cm/s，EDV大于5cm/s時，提示陰莖背靜脈阻斷機能不全，Bassiouny的研究結(jié)果是，正常狀態(tài)下EDV50ml/min，可診斷為靜脈漏。技術(shù)因素對海綿體測壓檢查的結(jié)果有顯著的影響。如由于檢查環(huán)境干擾也會引起患者緊張含羞而對其勃起反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，因為在海綿體平滑肌不能完全松弛時，無法實現(xiàn)靜脈閉合機制。??????????3.CTCT血管造影成為診斷動脈性ED的首選檢查。2015年，Wang等應(yīng)用CT檢查評估476例ED患者盆腔血流狀況，這是相關(guān)報道中納入人群數(shù)量最多的臨床研究。該研究將ED患者的盆腔動脈被分為7個節(jié)段，即髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂內(nèi)動脈前干、陰部內(nèi)動脈(Internalpudendalartery，IPA)近端及遠(yuǎn)端、陰莖動脈主干及遠(yuǎn)端。結(jié)果顯示ED患者的盆腔動脈病變主要集中于陰莖動脈及IPA，分別占總數(shù)44%和41%。上述研究證實IPA及陰莖動脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致PAI主要元兇，為臨床診治動脈性ED指明了新方向。?4.陰莖海綿體造影對海綿體注射血管活性藥物試驗提示靜脈漏的患者，可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。具體方法：患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶中部外側(cè)消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿或前列腺素E1，3～5分鐘后去除彈力帶，用9號針頭從海綿體外側(cè)穿刺陰莖海綿體，以80～100ml/min的率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通過監(jiān)視器觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血管回流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。于注射造影劑后30、60、90、120及900秒鐘時分別攝片。靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影;陰部內(nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影;陰莖淺靜脈顯影;尿道海綿體顯影;少數(shù)患者表現(xiàn)為會陰叢顯影。目前，由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期療效不佳，海綿體造影檢查也較少進(jìn)行。 5.選擇性陰莖動脈造影動脈造影作為診斷動脈性ED的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能評估陰部內(nèi)動脈、陰莖動脈、腹壁下動脈及其變異的整體情況，而且能最好地展現(xiàn)出陰莖動脈分支。但小螺旋動脈不會在動脈造影圖像中出現(xiàn)。盡管會有微創(chuàng)傷，但動脈造影是評估狹窄部位和程度最為可靠的方法。動脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。一般對骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙、青年人原發(fā)性勃起功能障礙疑有陰部動脈血管畸形、主動脈或髂動脈有狹窄、阻塞病變以及經(jīng)NPT、多普勒超聲等檢查證實有陰莖供血不全，經(jīng)藥物治療無效擬行血管重建術(shù)者，術(shù)前可進(jìn)行陰莖動脈造影。具體操作：需在血管造影檢查臺上進(jìn)行操作，經(jīng)一側(cè)股動脈逆行穿刺插入導(dǎo)絲，再插入動脈導(dǎo)管，在熒光屏監(jiān)視下，先將導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，同時在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物PGE110μg，令病人傾斜30o，陰莖偏向非造影側(cè)，注射造影劑，連續(xù)快速攝片。然后將導(dǎo)管退至穿刺側(cè)髂動脈，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動脈，同法注射造影劑攝片。若造影滿意，可清晰觀察陰部動脈、陰莖背動脈、陰莖海綿體動脈及其分支。患有髂血管廣泛硬化者則造影困難或失敗。本檢查合并癥可能有穿刺點血腫、動脈內(nèi)膜剝脫及造影劑過敏等并發(fā)癥。由于動脈造影為有創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病以及有心肌梗塞、脈管炎者禁忌采用。ED患者選擇性動脈造影適用指征包括：①超聲檢查提示動脈灌注不足，并可能接受血管腔內(nèi)介入治療或外科血管重建術(shù)；②超聲檢查提示靜脈回流異常，并可能接受血管腔內(nèi)介入治療或外科血管重建術(shù)；③動脈性ED確診，如動脈畸形所致ED；④外傷后血管源性ED確診。?血管造影前一些細(xì)節(jié)需引起術(shù)者注意。首先，陰部內(nèi)動脈和陰莖動脈細(xì)小容易發(fā)生堵塞;這些動脈為功能性動脈，靜息狀態(tài)下幾乎關(guān)閉，血流量極少，只有在充分的性刺激下才能舒張，從而在造影中顯現(xiàn)。擴張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴血管藥物幫助動脈擴張是必要的，還能減少術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動脈或陰莖動脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動脈并引起動脈內(nèi)徑和血流減小。?有研究報道，60mg罌粟堿與1mg酚妥拉明混合液注射能取得滿意效果，150～200μg硝酸甘油經(jīng)動脈注射可引起陰莖動脈及其分支充分?jǐn)U張。其次，采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。第三，髂內(nèi)動脈和陰部內(nèi)動脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。Wang等研究認(rèn)為，將前后位用于觀察遠(yuǎn)端大動脈和髂動脈，對側(cè)20°斜位用于觀察髂內(nèi)動脈，前后位聯(lián)合同側(cè)60°斜位用于觀察陰部內(nèi)動脈和閉孔動脈，前后20°頭側(cè)斜位聯(lián)合同側(cè)60°斜位用于觀察遠(yuǎn)端陰部內(nèi)動脈和鄰近陰莖動脈干，前后25°頭側(cè)斜位聯(lián)合同側(cè)60°斜位對于區(qū)別遠(yuǎn)端陰莖動脈干、背動脈和陰莖動脈的效果最佳。?有10項關(guān)于動脈造影評估ED患者陰莖血流狀況的研究，共納入629例ED患者，其中動脈狹窄性動脈灌注不足所致ED占37%～79%，平均76%。Bahren等研究表明，狹窄/阻塞最常見部位在泌尿生殖隔水平雙側(cè)陰部內(nèi)動脈，位于坐骨-陰部干起始部單個狹窄有時也會出現(xiàn)。相關(guān)研究中納入患者最多的Wang等通過CTA評估476例ED患者盆腔動脈情況，證明狹窄和阻塞部位主要位于陰部內(nèi)動脈、陰莖動脈，分別占比41%、44%。??四．治療：1.藥物治療通常將口服PDE5i作為ED治療第一選擇，但約60%患者療效不佳而停止服用。陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物，如前列腺素E1、罌粟堿和酚妥拉明或三藥聯(lián)合應(yīng)用，可作為PDE5i無效患者的選擇，然而很多患者因恐懼直接注射陰莖及其療效有限而不愿接受該治療。?2.低能量沖擊波沖擊波治療（ESWT）作為目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，越來越受到重視。歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)指南已連續(xù)5年將低能量體外沖擊波療法列為ED的一線治療方案！中國男科學(xué)雜志也明確認(rèn)可低能量沖擊波的顯著效果?！∮绕溽槍ρ苄訣D，低能量沖擊波治療直接從生理基礎(chǔ)上解決問題，通過刺激組織修復(fù)和血管生長，促進(jìn)陰莖血管再生，改善陰莖的血液循環(huán)，從根本原因上改善ED，最終達(dá)到減輕或改善癥狀的效果。Rosen等報道低能量沖擊波治療對PDE5抑制劑有反應(yīng)ED患者治療有效率為70%。Kitrey等研究發(fā)現(xiàn)其對PED5抑制劑治療無反應(yīng)的ED患者也有一定幫助，經(jīng)過治療有60.8%的患者對PDES抑制劑從無反應(yīng)變成有反應(yīng)。此外Gruenwald等研究表明低能量沖擊波治療對糖尿病性ED患者治療有效率為56%。功能障礙的目的。?3.開放手術(shù)手術(shù)治療動脈性勃起功能障礙已經(jīng)有40多年的歷史，迄今為止，光是手術(shù)方式就有100多種。但是，由于沒有長期隨訪資料，遠(yuǎn)期療效仍不是很清楚。 目前最常用的手術(shù)方法是腹壁下動脈-陰莖背深動脈血管吻合術(shù)。腹壁下動脈－背深靜脈吻合術(shù)通過使靜脈動脈化，一方面增加逆向血流使靜脈成為供血的“動脈”，另一方面減少陰莖勃起時靜脈的血液回流。這種方法主要適用于患病時間較短的年輕的動脈性勃起功能障礙患者。這些患者多數(shù)由于骨盆或會陰部外傷引起，一般全身狀況良好，無嚴(yán)重的血管疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)、陰莖纖維化等疾病。而對于無法修復(fù)的嚴(yán)重的神經(jīng)損傷或陰莖海綿體已經(jīng)纖維化的患者，這種動脈血管吻合術(shù)療效不佳。?血管重建手術(shù)成功率僅27%～94%，15%～47%患者術(shù)后勃起能完成性交，臨床有效率為68%～75%；手術(shù)失敗主要原因為患者選擇不合適?；年齡＜30歲，低于2個風(fēng)險因素，無吸煙史、糖尿病史、高血壓史或高血脂史患者可獲得更好預(yù)后。經(jīng)過嚴(yán)格篩選患者，血管重建術(shù)成功率可達(dá)80%～90%。由于陰莖供血動脈變異率較高?，陰莖血管解剖需在術(shù)前明晰，因此盆腔內(nèi)動脈造影對于術(shù)前評估血管重建術(shù)的可操作性必不可少。?動脈吻合術(shù)治療動脈性勃起功能障礙的療效因手術(shù)方式和患者本身的情況有所不同。一般認(rèn)為近期療效比較顯著，有效率可達(dá)到50％-70％，而遠(yuǎn)期療效并不盡如人意。?4.血管腔內(nèi)介入治療目前尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)闡明哪些動脈性ED患者適合接受血管腔內(nèi)介入治療。但根據(jù)相關(guān)研究，下述尚待完善的標(biāo)準(zhǔn)或許有助于篩選合適患者?：①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關(guān)系≥6個月，或在2次獨立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速(peaksystolicvelocity，PSV)＜30cm/s，且舒張末期流速(enddiastolicvelocity，EDV)≤5cm/s;?⑤非靶血管病變(包括髂總動脈、髂內(nèi)動脈≤50%;⑥IPA或陰莖動脈單側(cè)狹窄程度≥70%或雙側(cè)均＞50%。此外，若CTA檢查提示陰莖動脈干處、海綿體動脈或陰莖背動脈中有單側(cè)血管內(nèi)徑狹窄≥70%或雙側(cè)內(nèi)徑狹窄≥50%，且靶結(jié)節(jié)所在靶血管直徑≥1.0mm、靶結(jié)節(jié)長度≤40mm，可能更適合血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)；若超聲檢查提示雙側(cè)海綿體動脈PSV≤30cm/s，且血管造影顯示靶血管直徑在2.25～4.20mm、靶結(jié)節(jié)長度≤27mm，可能更適合藥物涂層支架植入術(shù)。?Rogers等2012年首次報道一項前瞻性、多中心、單臂研究；佐他莫斯藥物洗脫支架植入術(shù)治療口服PDE5i療效不佳ED安全性和可行性臨床試驗（ZEN試驗），共納入383例ED患者，89例接受盆腔動脈造影患者中60例（67%）陰部內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄，但僅30例（33.7%）平均年齡60.1（43～77）歲患者45處動脈結(jié)節(jié)植入支架，技術(shù)成功率100%，術(shù)后1、6個月隨訪未出現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)后3、6個月國際勃起功能指數(shù)（IIEF）-5評分提高4分患者達(dá)59.3%（95%CI＝38.8%～77.6%）；術(shù)后1個月收縮期峰值流速（PSV）自基線平均改變值為（14.4±10.7）cm/s，術(shù)后6個月達(dá)（22.5±23.7）cm/s，但這些提升差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月再狹窄率達(dá)41.4%。ZEN試驗研究表明陰部內(nèi)動脈支架植入在操作上安全可行，取得了很高的技術(shù)成功率。盡管隨訪受限于小樣本和短時間，但很多患者主觀感覺術(shù)后勃起功能有所提升。另外，Kim等研究提出對局部動脈狹窄所致ED年輕患者采用血管內(nèi)支架植入治療，效果可能會十分理想。?Wang等?2014年報道一項對20例口服PDE5i療效不佳、動脈僅局部狹窄的ED患者23支動脈采用單純血管腔內(nèi)球囊擴張術(shù)治療的前瞻性、單臂、單中心研究，患者平均年齡61.2（48～79）歲，手術(shù)技術(shù)均獲成功；隨訪6個月未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，IIEF-5評分顯著提高了5.2分（95%CI＝3.0～7.4）；術(shù)后1、3、6、12個月臨床成功率分別為75%、65%、60%、50%；術(shù)后8個月陰莖動脈狹窄程度由（74.9±9.1）%下降至（36.7±29.6）%，狹窄長度由（11.12±9.04）mm下降至（4.28±5.73）mm；術(shù)后12個月再狹窄率為41%。但該組患者術(shù)前并未評估常規(guī)血流狀態(tài)，因此有些伴有靜脈性功能異常患者可能被納入研究，從而低估該介入治療的有效性。?整個操作步驟與介入治療下肢血管類似，但需注意以下3方面:①因靶血管管徑較細(xì)，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。陰莖和陰部內(nèi)動脈的平均直徑分別為1-2毫米和2-3毫米。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴張劑，增強靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。②盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標(biāo)志明確IPA位置及走形。③為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。?5.陰莖假體植入術(shù)是國際公認(rèn)的目前最為尖端、理想的勃起功能障礙的終極治療手段，俗稱男科界中的“高富帥”。在美國，每年2萬多例勃起功能障礙患者接受陰莖人工海綿體植入術(shù)，在國內(nèi)接受陰莖人工海綿體植入術(shù)的患者目前尚少。陰莖假體植入術(shù)逐漸成為ED患者三線選擇，可達(dá)到90%患者滿意度。陰莖假體植入手術(shù)，安全、有效、隱蔽性強、創(chuàng)傷小、時效長，能為眾多陽痿患者帶來“性”福。然而，陰莖假體植入手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括傷口感染、機械故障、龜頭塌陷、陰莖縮短、白膜破裂、假體穿出尿道和腐蝕等。這些并發(fā)癥的發(fā)生往往與手術(shù)醫(yī)生的技巧、手術(shù)時間、術(shù)前準(zhǔn)備及傷口消毒護(hù)理等有關(guān)。術(shù)前控制血糖、治療尿路感染、圍手術(shù)期抗生素預(yù)防使用、盡可能縮短手術(shù)時間、注意無菌操作、術(shù)后陰囊位置負(fù)壓引流及保持尿道通暢等都是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的重要措施。2022年10月30日1268
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