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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?早泄（PE）和勃起功能障礙（ED）是男性最常見的性功能障礙，兩者經(jīng)常共存，且相互影響，這種情況我們一般稱之為PE和ED共病。臨床中，很多患者向男科大夫抱怨，說自己在性生活過程中，為了延時(shí)，總暗示自己不要激動(dòng)，要平靜，以免控制不住就射精，而平靜下來后，陰莖勃起又變差，很快疲軟，最后變成了一勃起就早泄，想延時(shí)就陽痿的惡性循環(huán)，極大影響性生活體驗(yàn)，不得不來醫(yī)院就診。一．早泄和ED共病發(fā)病率這種情況其實(shí)十分常見，有的患者是先出現(xiàn)早泄，后出現(xiàn)陽痿，有的是先陽痿后早泄，有的是兩者同時(shí)出現(xiàn)。歐洲：23％ED患者同時(shí)存在PE；亞太：49％中重度ED存在PE中國(guó)：33.7％的ED患者同時(shí)患有PE二．PE與ED的臨床相關(guān)性1.ED嚴(yán)重程度與PE風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)2.PE同樣增加ED患病風(fēng)險(xiǎn)三．PE和ED共病的發(fā)病特點(diǎn)關(guān)于PE和ED共病的臨床特征，現(xiàn)有文獻(xiàn)尚未有準(zhǔn)確的描述。1、先ED后PE初始射精功能和陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）正常，ED發(fā)生后，IELT才逐漸縮短。這類患者的ED發(fā)生多有明確的病因，如血管因素、精神因素等。2、先PE后ED初始患者的勃起功能正常，PE發(fā)生后，勃起功能才逐漸減退。這類患者ED的發(fā)生原因往往不如前者明顯。因此，對(duì)于PE病程較長(zhǎng)的患者，應(yīng)注意評(píng)估其勃起功能。3、PE和ED同時(shí)發(fā)生或分辨不清發(fā)病時(shí)有ED，也存在PE。表現(xiàn)為性生活時(shí)陰莖勃起不佳的情況下進(jìn)入前或進(jìn)入后很快即射精。同時(shí)，在臨床上還存在一部分患者由于認(rèn)知和表達(dá)能力較差，對(duì)PE和ED發(fā)生時(shí)間的先后順序不能清晰表述，也歸為此種類型。四．ED和PE相互繼發(fā)的機(jī)制那么，勃起功能障礙（以下簡(jiǎn)稱ED）和早泄為啥像難兄難弟一樣，常相伴發(fā)生呢？1.PE及ED的發(fā)病機(jī)制對(duì)比2.PE繼發(fā)ED的機(jī)制①PE患者的焦慮、抑郁等心理因素與ED風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)②PE患者在對(duì)自己射精時(shí)間不滿意的情況下，為控制射精而有意降低性興奮，從而導(dǎo)致勃起性興奮度不夠，誘發(fā)ED③PE患者的ED風(fēng)險(xiǎn)是非PE人群的4倍左右④老齡、性關(guān)系不穩(wěn)定的PE患者，患ED風(fēng)險(xiǎn)更高3.ED繼發(fā)PE的機(jī)制①輕度ED會(huì)影響對(duì)射精的控制力②操作性焦慮、伴侶關(guān)系惡化導(dǎo)致心理障礙引起PE③ED患者為了維持陰莖的持久硬度，會(huì)增加刺激的強(qiáng)度和頻率，從而誘發(fā)射精過快④偶爾的勃起不堅(jiān)會(huì)導(dǎo)致患者自信心不佳，如果性伴侶的配合再有問題，均會(huì)導(dǎo)致ED和早泄同時(shí)發(fā)生⑤伴有ED的PE癥狀比較嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量的影響也更明顯??4.PE與ED的惡性循環(huán)五．PE與ED藥物治療的目的與機(jī)理1.達(dá)泊西汀治療PE的機(jī)制-提高射精閾值2.PDE5i治療ED的機(jī)理-擴(kuò)張血管六．PE合并ED的治療1.ED合并早泄治療，我們主要遵循三原則。原則一：運(yùn)用綜合藥物療法應(yīng)對(duì)。該方案運(yùn)用PDE-5抑制劑治療勃起功能障礙，用SSRI類藥物延長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)配合中藥對(duì)患者進(jìn)行辨證施治，三管齊下，臨床上已經(jīng)取得了良好效果，我們稱之為“雞尾酒”療法，可以令患者勃起明顯改善，射精時(shí)間延長(zhǎng)，射精快的不良習(xí)慣開始發(fā)生變化，堅(jiān)持治療可獲得充足的射精控制力。原則二：堅(jiān)持訓(xùn)練，掌握新的運(yùn)動(dòng)技能。藥物治療能使患者勃起改善，射精控制力增強(qiáng)，在此基礎(chǔ)上，我們推薦患者不斷嘗試性生活，把它當(dāng)作一種射精訓(xùn)練來完成，通過堅(jiān)持訓(xùn)練達(dá)到熟練掌握、應(yīng)用，從而鞏固射精控制力。訓(xùn)練過程中，醫(yī)生應(yīng)該與患者溝通，教會(huì)患者一些具體動(dòng)作，比如動(dòng)——停結(jié)合、牽拉陰囊、陰莖根部擠捏法等行為療法，患者進(jìn)行一定量訓(xùn)練后，可達(dá)到初步射精控制力。之后，不斷練習(xí)、鞏固，直到性行為達(dá)到完全的鍛煉和恢復(fù)。?原則三?：改善整體健康狀況?；颊咭e極控制影響性功能的原發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病等，這對(duì)于性功能的恢復(fù)也有重要作用。?2.原發(fā)性PE合并ED①是臨床中較為常見的一種類型②應(yīng)同時(shí)治療PE和ED,以更早達(dá)到滿意性生活③單純ED治療不會(huì)帶來PE的好轉(zhuǎn)，而同時(shí)治療PE可能是病因治療的一部分?3.明確由ED繼發(fā)PE的治療①在ED有效地得到治療后，這類病人的早泄癥狀可能得以改善或者治愈②對(duì)明確由ED導(dǎo)致的PE，EAU指南建議應(yīng)先治療ED或者二者同時(shí)治療③EAU指南：可同時(shí)治療PE和ED??4.ED合并PE患者的治療路經(jīng)?5.ED與PE共病患者的治療療效???6.ED合并PE患者治療經(jīng)驗(yàn)分析-安全性????2023年11月22日
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劉煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 男科 啊，那么我們?cè)倩卮鹨幌逻@個(gè)患者啊，他達(dá)拉菲可不可以長(zhǎng)期吃，首先我可以跟大家講，他達(dá)拉菲是可以長(zhǎng)期吃的啊，因?yàn)樗麑?duì)吃法當(dāng)中就有一種叫按時(shí)服用，每天吃小劑量的塔拉拉菲，它可以起到一個(gè)什么作用，讓你維持在一個(gè)比較好的狀態(tài)啊，可以隨時(shí)隨地啊，想過性生活就可以回性生活，因?yàn)橛行┗颊咚赡苄陨畈皇呛芤?guī)律，他們沒有計(jì)劃的，他可能不是說我計(jì)劃好了，那么按需不用提前半小時(shí)吃的藥，對(duì)吧，這種不方便吃起來，那你就可以長(zhǎng)期吃他的然粉五毫克吃，另外的長(zhǎng)期的話，他還有一點(diǎn)治療作用，包括就是對(duì)這個(gè)血管內(nèi)功能啊會(huì)有點(diǎn)作用，就前面我們講的患者啊，也可以長(zhǎng)期吃達(dá)達(dá)拉菲啊，結(jié)合這個(gè)低度量據(jù)波治療，它可效果可能會(huì)更好一些啊，所以是可以長(zhǎng)期吃的啊，也沒什么太大的副作用，而且呢，你即算即使要懷孕也可以吃的啊這個(gè)問題。2023年10月28日507
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錢小強(qiáng)主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 有很多的男性朋友在性生活的時(shí)候會(huì)有硬度不夠的困擾，性生活也會(huì)因此達(dá)不到滿意的程度，那要怎么辦呢？其實(shí)，很多硬度不理想的男性朋友都可以做一做提肛運(yùn)動(dòng)、凱格爾運(yùn)動(dòng)或者深蹲。也有些朋友硬度問題比較嚴(yán)重，光靠這些運(yùn)動(dòng)鍛煉沒什么起色。這個(gè)時(shí)候可以按醫(yī)囑、劑量，口服他達(dá)拉非，也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下配合一些中成藥物，比如復(fù)方玄駒膠囊、回春膠囊等。對(duì)硬度的恢復(fù)都是有幫助的。對(duì)于男人的勃起硬度問題，建議患者積極就醫(yī)，找出致病因素才好合理的治療。2023年08月21日1145
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 俗話說“酒逢知己千杯少”，中國(guó)人的餐桌上總是少不了酒的身影。但對(duì)于正在治療男科疾病的患者來說，到底能不能在服藥期間喝酒呢？下面本文將為大家詳細(xì)解答一下這個(gè)問題。一．偉哥是什么？偉哥是PDE5抑制劑的統(tǒng)稱，包含西地那非、他達(dá)拉非、伐地拉非等。很多朋友對(duì)“偉哥”類藥物認(rèn)知錯(cuò)誤，認(rèn)為其就是春藥增強(qiáng)性欲的作用，實(shí)際上偉哥只是治療勃起功能障礙的藥物，并沒有刺激性欲的功能，亦不是坊間俗稱的春藥?！皞ジ纭笔峭ㄟ^增加陰莖血流量，同時(shí)抑制陰莖海綿體中導(dǎo)致陰莖疲軟的酶的分解，來達(dá)到陰莖持續(xù)勃起的作用，并不能使陰莖增大增長(zhǎng)；只有正確地認(rèn)識(shí)作用原理，才能更好地在適當(dāng)?shù)那闆r下服用。5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）俗稱“偉哥”是目前ED治療的首選治療藥物，作用機(jī)制簡(jiǎn)單來講就是通過抑制體內(nèi)的5型磷酸二酯酶來發(fā)揮作用的，這種酶在陰莖組織中濃度較高，通過它的抑制而間接升高體內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷水平，這種物質(zhì)可以松弛陰莖海綿體平滑肌，增加海綿體灌注量，從而促進(jìn)勃起。二、首先從勃起功能障礙的成因上來講相關(guān)研究表明，酒精是男性勃起功能障礙等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。酒精可以直接作用于男性生殖系統(tǒng)，通過多種途徑對(duì)男性生殖系統(tǒng)的功能發(fā)生影響，包括使生殖腺功能低下，降低雄性激素睪丸酮的生成速度等等。另外，酒精也是高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等疾病的危險(xiǎn)因素，而這些基礎(chǔ)疾病同時(shí)也是許多勃起功能障礙發(fā)病的繼發(fā)原因，飲酒帶來或者加重這些基礎(chǔ)疾病，則會(huì)間接影響男性生殖系統(tǒng)的正常生理功能。從中醫(yī)的角度看，“酒為濕熱之最”。酒由糧食經(jīng)過發(fā)酵而來，是典型的濕熱之品。喝的多了就容易產(chǎn)生濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久則會(huì)導(dǎo)致脾胃、肝腎等臟腑功能的失調(diào)，這也會(huì)進(jìn)而影響男性生殖系統(tǒng)，帶來相關(guān)的疾病。三．下面再來看一看臨床上常見的勃起功能障礙藥物。臨床常見的勃起功能障礙用藥包括他達(dá)拉非、西地那非等等。吃偉哥可以喝酒嗎？可以，酒精（按體重）≤0.5g/kg吃偉哥可以喝酒嗎？絕大多數(shù)人都建議不要同時(shí)服用，因?yàn)榫凭蚉DE5抑制劑他達(dá)拉非都是輕度的血管擴(kuò)張劑。輕度血管擴(kuò)張劑合用時(shí)，其各自的降血壓作用都可能會(huì)升高。那偉哥的說明書中有明確指出“吃偉哥時(shí)不可喝酒嗎”？1.他達(dá)拉非是治療勃起功能障礙的臨床用藥。他達(dá)拉非說明書他達(dá)拉非不影響酒精的血漿濃度，酒精也不影響他達(dá)拉非的血漿濃度。大量飲酒(如5個(gè)單位或更多)合并他達(dá)拉非片可能會(huì)增加直立性體征和癥狀的可能性，包括心率加快，直立性血壓降低，頭暈及頭痛。在3項(xiàng)臨床藥理學(xué)研究中評(píng)價(jià)了他達(dá)拉非與酒精的相互作用。其中2項(xiàng)研究中，給予的酒精劑量為0.7g/kg，相當(dāng)于體重為80kg的男性飲用6盎司80度(美制酒度)的伏特加(相當(dāng)于180毫升40度的白酒)，其中一項(xiàng)研究中他達(dá)拉非的劑量為10mg，而另一項(xiàng)研究為20mg。在這兩項(xiàng)研究中，所有患者都在開始后10分鐘內(nèi)，飲盡全部劑量的酒精。其中一項(xiàng)研究證實(shí)了血液酒精濃度為0.08%。在這兩項(xiàng)研究中，他達(dá)拉非合并酒精與酒精單用相比，有更多的患者發(fā)生了臨床上顯著的血壓降低。某些受試者發(fā)生了直立性頭暈，在某些患者中觀察到直立性低血壓。當(dāng)他達(dá)拉非20mg與較低劑量的酒精合用時(shí)(0.6g/kg，相當(dāng)于體重為80kg的男性飲用4盎司80度(美制酒度)的伏特加(相當(dāng)于120毫升40度的白酒)，在10分鐘內(nèi)飲盡)，并未觀察到直立性低血壓，頭暈的發(fā)生率與酒精單用相似，酒精的降壓作用沒有被增強(qiáng)。酒精和他達(dá)拉非都是輕度的血管擴(kuò)張劑。他達(dá)拉非與乙醇合用時(shí),其各自的降血壓作用都可能會(huì)升高，出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。大量飲酒合并他達(dá)拉非片可能會(huì)增加直立性體征和癥狀的可能性,包括心率加快,直立性血壓降低,頭暈及頭痛。2.西地那非，是治療男性勃起功能障礙的常用藥物，除此之外還能用于治療心血管疾病和肺動(dòng)脈高壓。西地那非說明書50mg西地那非不影響酒精(0.5/kg)對(duì)健康志愿者(平均最大血液酒精含量為0.08%)的降壓作用。酒精單用時(shí)收縮壓最大降低17.4mmHg，而與西地那非合用時(shí)最大降低18.5mmHg。酒精單用時(shí)舒張壓最大降低11.1mmHg，而與西地那非合用時(shí)最大降低17.2mmHg。未見體位性頭暈或直立性低血壓的報(bào)告。該實(shí)驗(yàn)未考察西地那非最大推薦劑量100mg。西地那非有擴(kuò)張血管的作用，可能會(huì)引起頭暈頭痛，過敏、胃腸道不適的不良反應(yīng)。這些不良反應(yīng)本來可以通過肝臟代謝，自行緩解。但是在喝了酒后，酒精會(huì)抑制肝藥酶，使得藥物代謝有所減慢，降低西地那非體內(nèi)的清除，導(dǎo)致副作用加大。另一方面，飲酒也會(huì)擴(kuò)張血管，會(huì)抑制交感神經(jīng)及血管運(yùn)動(dòng)中樞，減弱心肌的收縮力。同時(shí)，西地那非還具有降壓作用，對(duì)于有心臟疾患或血壓不穩(wěn)定的朋友更要注意，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，以免出現(xiàn)心血管事件，引起低血壓等癥。3.伐地那非說明書伐地那非20mg不增強(qiáng)酒精(按體重，0.5g/kg)的降壓效果。其伐地那非的藥代動(dòng)力學(xué)未發(fā)生改變。對(duì)于想要飲酒后用藥的男性朋友，可以考慮使用伐地那非。該藥在適度飲酒的情況下，不影響藥效。但這也并不意味著，伐地那非在服用過程中可以肆無忌憚地喝酒。一般情況下，少量酒精對(duì)伐地那非在體內(nèi)的吸收影響較小，不影響藥效的發(fā)揮。但喝酒超過3個(gè)酒精單位，再服用伐地那非可能會(huì)導(dǎo)致血壓偏低，出現(xiàn)頭暈等不適。大量飲酒過后，也會(huì)抑制神經(jīng)中樞，導(dǎo)致勃起困難，所以也不建議男同胞在酗酒的情況下進(jìn)行房事行為的?！咀⑨專?個(gè)酒精單位大約指40度白酒45毫升,或果酒（含10％的酒精）150毫升，或啤酒（含4％的酒精）600毫升?！克模嬀屏咳绾螠y(cè)算？既然只要喝酒時(shí)酒精度控制在0.5g/kg（按體重）內(nèi)，那究竟是多少不會(huì)對(duì)血壓造成影響呢。這里有個(gè)公式可以用來測(cè)算：飲酒量(ml)=酒精攝入量(g)÷含酒精濃度(%)÷0.8(酒精密度)以體重65kg為例，酒精≤34.45g，酒精度53°，飲酒量=34.45÷0.53÷0.8≈80ml酒精度38°，飲酒量=34.45÷0.38÷0.8≈110ml原來，至少健康的人吃偉哥（西地那非、他達(dá)拉非、伐地拉非）是可以喝酒的，只要酒精控制在0.5g/kg（按體重）內(nèi)。只不過，高脂飲食和酒精會(huì)延遲西地那非偉哥的達(dá)峰濃度時(shí)間。當(dāng)然，如果本身具有心腦血管等方面的疾病，“吃偉哥是否能喝酒”一定要遵循醫(yī)生的處方，以免發(fā)生意外。五．如果喝了酒，多久之后才能服用這些藥物呢？對(duì)于身體健康的正常人，酒精在人體的代謝半衰期約為6小時(shí)，其在人體內(nèi)完全代謝大約需要30小時(shí)，也就是說在飲酒之后24小時(shí)內(nèi)是不推薦服西地那非的。如果少量飲酒，他達(dá)拉非、伐地拉非等不受限制。六．吃了這些西藥之后，又有多久不能喝酒呢？1.他達(dá)拉非，口服他達(dá)拉非的半衰期為17.5小時(shí)，在人體內(nèi)完全代謝需要87.5小時(shí)，在末次服用他達(dá)拉非后3天之內(nèi)不建議過量飲酒，如需過量飲酒最好在3-4天之后。2.西地那非，西地那非及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期約為4小時(shí)，其在人體內(nèi)完全代謝則需要約20小時(shí)，因此建議服用西地那非的患者在末次服藥1天后再飲酒。3.伐地那非起效迅速，在一項(xiàng)北美和歐洲732名患者的研究結(jié)果顯示，伐地那非最快起效時(shí)間為10分鐘，可充分勃起完并成性交，是迄今為止起效最快的PDE5抑制劑。伐地那非的最大血漿濃度峰值為0.9h，半衰期為3.9h，藥效一般維持8小時(shí)左右，可以使患者的勃起時(shí)間延長(zhǎng)3倍。對(duì)于想要飲酒后用藥的男性朋友，可以考慮使用伐地那非。該藥在適度飲酒的情況下，不影響藥效。七．總結(jié)1.酒精是勃起功能障礙發(fā)生危險(xiǎn)因素，在酒精作用下直接或間接影響男性勃起功能障礙的正常生理功能。所以說，一邊在吃藥治療“救火”，一邊繼續(xù)喝酒等不良習(xí)慣“煽風(fēng)點(diǎn)火”，這樣治病怎么能取得好的療效呢？2.大部分勃起功能障礙藥物都是通過肝腎代謝，肝腎功能不全也是許多勃起功能障礙藥物的服用禁忌。服藥期間飲酒極有可能會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至可以造成肝腎功能的損傷。3.服用藥物多少會(huì)對(duì)胃腸道有一定的刺激影響，酒精則會(huì)進(jìn)一步加重對(duì)胃腸道的刺激作用，帶來胃腸道不適等反應(yīng)。4.各類勃起功能障礙藥物本身在一定機(jī)率下會(huì)給患者帶來一些副作用和不良反應(yīng)，用藥期間飲酒，則會(huì)使不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。5.如果喝了酒，則建議間隔至少24小時(shí)之后再服用西地那非。在用藥療程結(jié)束停藥之后，也不能立馬開始飲酒，需要等藥物在體內(nèi)大致代謝完全后再行飲酒，以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。2023年08月20日2770
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