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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 臨床上使用他達拉非治療勃起功能障礙的主要方法有兩種：一種是常規(guī)劑量在同房前服用，另外一種是小劑量長期服用，兩種方法有各自的優(yōu)缺點。2002年，他達拉非上市，常規(guī)劑量（20mg）同房前口服，加上它的藥效能達36小時，因此成為西地那非之后另一種受歡迎的治療陽痿的藥物。2014年他達拉非小劑量每日使用的方法被推廣（5mg每日一次口服），原因是這種治療方案不僅改善患者的勃起功能，而且能使性生活更自然。此后一系列的研究表明：這種治療方案的有效性與常規(guī)劑量基本一致。不僅如此，這種新的治療方案，還對前列腺排尿癥狀有所幫助（如尿頻等）。在中華醫(yī)學會男科學分會的組織下，我有幸參與了他達拉非小劑量每日使用的專家共識的編寫。本著對這種治療方案的認同，在臨床上我也經(jīng)常給患者使用這種治療方案。下面我為大家講解一下這種治療方案的優(yōu)勢，和使用過程中的注意事項。希望能幫助大家更好地使用它，獲得滿意的性生活。一、為什么使用每日小劑量他達拉非的治療方案?1、劑量小，相對的副作用就低；每日使用的劑量為常規(guī)劑量的1/4，因此對常規(guī)劑量副作用反應大的患者，可以選擇此方案。2.雖然小劑量，但是長期使用與常規(guī)劑量達到基本一致的效果；3.每日使用切斷了性生活和藥物之間的聯(lián)系，隨時可以進行性生活，使性生活更自然；4.治療過程中，患者更易出現(xiàn)晨勃，增強治療信心；5.一些研究表明長期使用可能改善血管內(nèi)皮功能，持續(xù)改善勃起功能；6.該治療方案有助于改善部分患者的排尿癥狀（如尿頻等）。二、使用過程中有哪些注意事項？1.建議患者在每天相同時間服藥，無需考慮是否以及何時進行性生活。2.偶爾漏服不影響治療，也不需要補服。3.藥效不受食物和適度飲酒的影響。4.因為他達拉非在服藥后第5天達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，因此服藥5天后嘗試性生活效果更好。三、哪些人不能使用該藥物？這種治療方案雖好，但是并不適用所有陽痿患者，如果你有一下幾種情況的話，是不能使用的：1.有心血管疾病的患者在使用硝酸酯類藥物2.對他達拉非嚴重過敏的患者不得服用。3.有的心腦血管狀況不適進行性行為的男性，比如：（1）90天內(nèi)曾發(fā)生過心肌梗死??（2）不穩(wěn)定心絞痛或曾在性交過程中發(fā)生心絞痛??（3）過去6個月內(nèi)曾發(fā)生心力衰竭??（4）未控制的心律失常，低血壓（<90/50?mm?Hg）或未控制的高血壓（>170/100?mm?Hg）??（5）過去6個月內(nèi)曾發(fā)生腦中風?如果您有相關的問題，歡迎隨時咨詢！?1.網(wǎng)絡咨詢：就診前后均可通過網(wǎng)絡地址咨詢：http://wsdscm.cn/jingyan/all-linhaocheng.htm?2.門診就診：林浩成醫(yī)生出診時間及門診預約：詳見北醫(yī)三院公眾服務號或通過北京大學第三醫(yī)院APP網(wǎng)上預約，或通過北京市醫(yī)管局114電話預約。出診地點：北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心三層男科或泌尿外科?3.林浩成醫(yī)生簡介：?專業(yè)擅長1、男性功能障礙：勃起功能障礙、早泄、陰莖硬結(jié)癥、性欲低下、不射精癥等2、男性不育：無精癥、少精癥、弱精癥、男性因素導致的胎?；蛄鳟a(chǎn)、試管嬰兒、人工授精等尤其擅長：勃起功能障礙、陰莖硬結(jié)癥的診治特色：陰莖海綿體假體植入手術、陰莖畸形矯正術、顯微精索靜脈結(jié)扎術、顯微取精術等手術??林浩成醫(yī)生，北京大學第三醫(yī)院副研究員、碩導。師從國際性醫(yī)學會候任主席RunWang教授。德克薩斯大學健康科學中心博士后、MD安德森腫瘤中心臨床訪問學者，康奈爾大學紐約長老會醫(yī)院顯微外科培訓學員。兼任中國性學會性醫(yī)學分會副主任委員，中國性學會副秘書長、國際合作部主任，中華醫(yī)學會男科學分會青年委員，北京醫(yī)師協(xié)會男科分會常務理事，全球華人男科及性醫(yī)學會（GCASMA）秘書長，第五屆國際性醫(yī)學（ICSM）咨詢委員會委員，國際性醫(yī)學會（ISSM）青年研究委員會委員，北美性醫(yī)學會（SMSNA）青年醫(yī)師委員，亞太性學會（APSSM）研究和教學委員會委員，康中會（CCC）會員等。研究主要集中在男性性功能障礙和男性不育的基礎和臨床，研究成果發(fā)表在JUrol、JSM、PNAS等期刊上，獲得國家自然科學基金、北京市自然科學基金、國家重點研發(fā)項目課題骨干、北京大學臨床+X青年項目等多項基金資助，入選首批北京大學臨床科學家培養(yǎng)計劃。獲得世界華人泌尿外科學會新星獎，參與獲得華夏醫(yī)學科技獎二等，中華醫(yī)學會醫(yī)學科技獎三等獎等。擔任《SexualMedicine》副主編，《TheJournalofSexualMedicine》、《AsianJournalofAndrology》、《InvestigativeandClinicalUrology》、《中國性科學》、《中華男科學雜志》等期刊編委。???2023年07月22日
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翁邁副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 男科中心 有患者通過網(wǎng)絡咨詢說，自己今年已經(jīng)37歲了，由于家里老人一直催著要抱孫子，所以他們夫妻從去年年初就開始備孕了。可從這時開始，他的勃起功能居然變差了，醫(yī)生說他是心理陽痿，讓他在同房前服用100毫克的西地那非，最開始幾次效果還算可以，可后來就沒什么用了，經(jīng)常是剛進去就疲軟了。特別是一遇到愛人的排卵期，更是差到無法同房的程度。所以他詢問能不能改用其他藥物，除了藥物還沒有更好的治療方法？如果該患者的主治醫(yī)生診斷無誤，他的情況應該屬于心因性勃起功能障礙（簡稱ED）的一種特殊類型——排卵期ED。臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：約有30—40%的男性在備孕階段會出現(xiàn)不同程度的ED癥狀，而且隨著備孕期的延長，ED還有不斷加重的趨勢。之所以如此，主要是因為和諧的性生活本該是夫妻雙方興之所至、一拍即合，可要是為了生育任務去過性生活，尤其又特別擔心會錯過排卵期，往往會導致男性的興奮性不足、勃起功能變差。也有的夫妻對科學備孕的認知存在著一定誤區(qū)，他們在平時即便很有想法也要封山育林，可到了排卵期即便沒有想法也要硬著頭皮硬上，這時男性就更容易出現(xiàn)硬度變差的情況了。此外，個別患者由于還沒有做好養(yǎng)育下一代的心理建設，甚至在內(nèi)心深處對此還特別抵觸，如果是這樣，越是到了妻子的排卵期同樣也會越焦慮。當然了，也不能完全排除該患者同時存在著器質(zhì)性ED的可能，只是之前癥狀不算明顯，等到備孕時的心理焦慮才讓他的病情明顯加重了。首先，應先到正規(guī)醫(yī)院完善一下相關檢查，至少也要排查一下可導致器質(zhì)性ED的糖尿病、高血壓、高血脂以及甲狀腺疾病等相關基礎病，同時：可改服其他藥物可改服希愛力等他達拉非（平時5mg/日，同房當天改服20mg）并堅持3個月，7—14天后即可觀察勃起有無明顯改善。保持規(guī)律性生活在用藥治療的同時，保持每周至少一次的規(guī)律性生活；當勃起硬度不足雖然不要勉強，可這時也要通過互相調(diào)情、前戲等方式來保持夫妻間的親密互動。之所以如此建議，主要是因為：1、飲食對他達拉非的藥效影響更小，而且多數(shù)患者在小劑量服用7天后血藥濃度即可處于穩(wěn)定狀態(tài)，如果他們的病情比較輕微，足以滿足他們的臨時起意。2、通過規(guī)律性生活或（及）調(diào)情可提升患者的性自信，極大減輕排卵期帶著任務同房所造成的緊張、焦慮等負面情緒，而且也能增加自然受孕的成功率。了解陰莖假體植入手術的相關知識至少要提前知道，即便藥物治療的效果不明顯又或者通過檢查發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性ED，也有不影響男性快感、高潮、射精和自然受孕的手術治療方式。雖然很多人都說陰莖假體植入手術是ED患者最后的選擇，可讓該患者提前了解卻也是別有用心。因為某小說中曾經(jīng)講過這樣一個故事：年輕的主人公在性生活時被他人撞破，從此后他就有了心理陰影。此后，即便有心儀的女孩主動追求他，他也是擔心有心無力而經(jīng)常逃避。直到有一天他看到這個女孩又突然臨時起意了，折騰了好半天卻也是無法插入，這時他已經(jīng)開始心灰意冷了，這時被女孩的家人看到了，當即上去照著屁股就是一腳，沒想到他就又恢復了自信。看到這相信大家就會明白，當患者認為自己的ED治不好、不好治時，當他們了解了陰莖假體植入手術的相關內(nèi)容后，他們僅憑所獲得的信息就有可能起到臨門一腳的效果。2023年07月12日842
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 Q：我今年45歲，已經(jīng)結(jié)婚二十年了。過去夫妻性生活和諧，但最近發(fā)現(xiàn)常常勃不起來，或舉而不堅。上一年我體檢時查出有高脂血癥，但一直沒有理會它。請問，高脂血癥會引起“不舉”（勃起功能障礙）嗎？隨著社會的發(fā)展及都市化進程加快，我國從事腦力勞動的人員數(shù)量大幅度增加，在“少動多坐”的工作方式、越來越大的工作及生活壓力等多方面因素的綜合作用下，慢性病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞及支配陰莖勃起的外周神經(jīng)而使陰莖勃起功能受損，是引起男性勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿）的重要危險因子之一，需要引起重視。這期我重點介紹一下「高脂血癥」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應對策略，以下是正文部分：一、高脂血癥后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？常規(guī)的血脂檢查包括總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。有調(diào)查對中國北京、重慶、廣州的2226名男性進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有123名男性血脂升高，在血脂升高的人群中ED的發(fā)生率為43.9%，遠較血脂正常人群的ED發(fā)生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危險因素，比值每增加1個單位，發(fā)生ED的可能性增加0.391倍；HDL是保護因素，即隨著含量增加，發(fā)生ED的概率降低，HDL每增加1mmol/L，發(fā)生ED的可能性減少0.857倍。二、高脂血癥后ED的可能發(fā)病機制1.首先：在高血脂男性的病變早期，高脂血癥可影響陰莖的血管內(nèi)皮細胞和海綿體平滑肌細胞，導致內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞數(shù)量減少，導致血管床內(nèi)皮依賴性松弛作用受損，進而使陰莖的勃起功能受損。2.高脂血癥會使陰莖供應血液的動脈發(fā)生粥樣硬化，形成粥樣斑塊及動脈管腔狹窄，從而使陰莖海綿體動脈的血流減少，以致發(fā)生ED。Azadzoi等對21只家兔應用喂養(yǎng)法建立高脂血癥的ED動物模型。對該動物模型進行解剖發(fā)現(xiàn)高脂血癥可導致不同程度的髂內(nèi)、髂總動脈的動脈粥樣硬化損害,最終導致上述血管的狹窄。3.高脂血癥不僅影響陰莖的血管平滑肌組織，而且可通過影響支配陰莖勃起的外周神經(jīng)，可使陰莖海綿體神經(jīng)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，從而影響勃起功能。Gholami等發(fā)現(xiàn)高脂血癥誘導ED大鼠的海綿體神經(jīng)數(shù)較對照組減少,同時發(fā)現(xiàn)在陰莖背神經(jīng)處的含神經(jīng)源性一氧化氮合酶的神經(jīng)數(shù)減少,可能與該處的神經(jīng)源性一氧化氮合酶抗體和還原型輔酶II-硫辛酰胺脫氫酶出現(xiàn)有關。4.在病變的晚期，高脂血癥還可通過使海綿體動脈床發(fā)生動脈粥樣硬化，使進入海綿體的血流減少，進而影響男性的勃起功能。高脂血癥ED患者在陰莖海綿體內(nèi)注射10mg前列地爾后檢測雙側(cè)陰莖海綿體動脈的收縮期峰值流速（PSV），發(fā)現(xiàn)PSV為（26.20±1.74）cm/s，較勃起功能正常男性的PSV＞35cm/s有較明顯的減少。提示高脂血癥誘導ED患者的陰莖動脈血流動力學有明顯下降，可導致ED的發(fā)生。三、高脂血癥導致ED的治療（一）針對高脂血癥的治療1.調(diào)整生活方式①飲食治療早已發(fā)現(xiàn)飲食因素與高脂血癥存在密切關系。目前確認飲食控制是治療高脂血癥的基石。高脂血癥者應該選食含膽固醇和飽和脂肪量較少的食物，減少長碳鏈飽和脂肪酸攝入；增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。建議高血脂患者增加纖維素攝入量特別是增加可溶性纖維素的攝入量，一般35g/d左右。其他營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水等對血脂影響不大，攝入量應該在要求范圍之內(nèi)。每天吃夠1斤蔬菜半斤水果。全谷物、燕麥、豆類中富含可溶性膳食纖維，有助減少血液所吸收的膽固醇數(shù)量。②運動不可少運動要求為“主動運動”，上下班走路不算，最好是每周能達到150分鐘左右的中等強度有氧運動，如快走、慢跑。研究發(fā)現(xiàn)，每天快走7000步以上者，與每天步行不到7000步者相比，斑塊逆轉(zhuǎn)更明顯。③控制體重體重指數(shù)BMI=體重/身高的平方（國際單位kg/㎡），應控制在24以下，老年人可適當放寬，控制在26以下。④戒煙戒酒吸煙是缺血事件、冠狀動脈鈣化的危險因素。動脈粥樣硬化指數(shù)會隨戒煙時間延長而降低。2.藥物治療藥物治療關鍵是膽固醇生活中，不少人分不清斑塊、血栓、膽固醇和血脂的關系。簡單來說，血脂包括膽固醇和甘油三酯（油的學名），其中膽固醇是形成斑塊的主要原料。當斑塊在血管壁上慢慢長大，超過管腔的50%，血流會明顯受阻，斑塊脫落的幾率大大增加。斑塊破裂會引發(fā)凝血機制，形成血栓。血栓隨著血液漂流，在某一處將血管堵死，也就出現(xiàn)了心梗、腦梗等事件。也就是說，沒有膽固醇就沒有動脈斑塊，就難以出現(xiàn)動脈血栓，自然就難以發(fā)生心梗和腦梗了。①軟斑塊更容易逆轉(zhuǎn)；只要年齡足夠大，任何人都會長斑塊。60歲以上人群中，70%的人有斑塊。隨著不良生活方式的常態(tài)化，越來越多的年輕人也開始出現(xiàn)斑塊。長斑塊不可怕，我們要做的是控制好斑塊的大小和穩(wěn)定性，不讓它變大、破裂。斑塊的消失，其中的關鍵是——成功控制了“壞膽固醇”；他的“壞膽固醇”水平下降?；颊邞搰栏窨刂啤皦哪懝檀肌薄⒀?、血壓，每天1小時有氧運動，均衡膳食，戒煙。②多數(shù)斑塊是可以逆轉(zhuǎn)的，但并非所有斑塊都可逆：§如果斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、回聲低，為富含脂質(zhì)的軟斑，雖易破損，但治療價值更高，這種軟斑逆轉(zhuǎn)的情況相對較多。§如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)，斑塊表面光滑、外形規(guī)則、回聲較強，則為鈣化斑塊，它們密度大，縮小空間小，需要更強化的治療手段。③藥物治療包括他汀類藥物、降低脂蛋白(a)和甘油三酯的藥物、抗血小板藥物等等。用藥方案需結(jié)合患者血管的狹窄程度、有無高血壓和糖尿病、“壞膽固醇”水平等綜合考慮。一般將“壞膽固醇”嚴格控制在1.8mmol/L甚至1.4mmol/L以下，斑塊就可能逆轉(zhuǎn)。斑塊逆轉(zhuǎn)是一個動態(tài)過程，長期維持健康的生活方式非常重要，以免病情反彈。（二）針對ED的診斷評估與治療針對ED的治療有許多方法，如藥物治療、負壓吸引裝置、手術治療和基因治療等。在此不一一敘述，主要介紹以下兩種方法。1.ED的診斷評估（1）病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調(diào)查表，做出評估以確定外傷和ED的相關性。（2）體格檢查：查體應結(jié)合病史，體檢應包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实龋约跋轮┣闆r，如足背動脈搏動等）。（3）實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內(nèi)分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。（4）神經(jīng)學檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penilebiothesiometry）：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentialofthedorsalnerveofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosusreflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。（5）陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應用陰莖硬度測試儀（RigiscanPlus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質(zhì)性ED。對于無明顯勃起反應的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應用，可預測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。（6）陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。2.ED的治療（1）心理咨詢和行為調(diào)整對ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調(diào)整十分重要。應鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢?nèi)藛T或精神病專家進行咨詢，以協(xié)調(diào)兩者之間的關系以及他們與社會之間的關系。提供性交前有關知識的咨詢內(nèi)容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。（2）康復訓練生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。（3）ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、真空負壓裝置（VED）等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內(nèi)的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議給予西地那非50~100mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應或者無反應的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內(nèi)皮以及改善陰莖血流等作用有關，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。3）VED：使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現(xiàn)的。四、總結(jié)（1）TC/HDL比值上升是ED的重要危險因素，而HDL是保護因素；高脂血癥導致的ED你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，明確ED分型，根據(jù)評估結(jié)果選擇對應治療方法，這是安全、療效的保障；（2）陰莖勃起是一復雜的生理現(xiàn)象，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、脈管和陰莖局部組織等多個系統(tǒng)，任一系統(tǒng)發(fā)生病變，均可影響勃起功能。高脂血癥導致ED的機制同樣涉及多個系統(tǒng)，但盡管高脂血癥易于導致ED的發(fā)生，但只要我們重視它，積極地預防高脂血癥的發(fā)生，出現(xiàn)高脂血癥導致的ED后，積極地治療，是完全可治愈的。2023年07月10日243
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翁邁副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 男科中心 1、PDE5抑制劑具有使用方便、安全有效、易被患者接受等特點，屬于國內(nèi)外權(quán)威診療指南推薦的首選治療藥物。2、十一酸睪酮膠囊主要針對的是性腺功能減退導致的陽痿，多與PDE5抑制劑合用，用以補充雄激素、增強性欲并改善勃起功能。3、維生素E可改善血管內(nèi)皮功能，一般與PDE5抑制劑聯(lián)合用藥，用以治療年齡相關或陰莖硬結(jié)癥、糖尿病導致的陽痿。4、左卡尼汀改善血管的舒張功能，可聯(lián)合PDE5抑制劑用于治療糖尿病性陽痿。5、硫辛酸改善微循環(huán)和血管內(nèi)皮功能，可聯(lián)合PDE5抑制劑用于治療糖尿病性陽痿。1、前列地爾是國外第一也是唯一獲得批準用于海綿體內(nèi)注射治療陽痿的藥物，也可通過尿道給藥。該藥單用有效率約為70%，聯(lián)合其他藥物可提高療效。2、罌粟堿非特異性磷酸二酯酶抑制劑，單獨使用不良反應率較高，所以多與其他藥物聯(lián)用。3、酚妥拉明α受體阻滯藥物，單獨使用療效很差，常與前列地爾或罌粟堿聯(lián)合使用。4、血管活性腸肽也稱舒血管腸肽，可舒張陰莖海綿體平滑肌，與酚妥拉明聯(lián)用有效率可達80%左右。2023年07月07日489
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翁邁副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 男科中心 當勃起功能障礙（簡稱ED，俗稱陽痿）患者接受了陰莖假體植入手術后，在出院時和醫(yī)護人員道了聲出”再見“后，絕大多數(shù)人都會是一去就徹底杳無音訊。其實這事并不難理解，畢竟當重新恢復了硬度、獲得了滿意的性生活之后，任何ED患者都不太可能就曾經(jīng)的種種不愉快來個再回首。不過凡事總有例外，比如下面將要介紹的這位患者。該患者在同房時雖然最初的硬度勉強”夠用“，可在過程中卻經(jīng)常發(fā)生中途疲軟的情況，后在當?shù)蒯t(yī)院確診為糖尿病ED，由于服用PDE5抑制劑的效果不明顯，經(jīng)醫(yī)生推薦于2022年3月中旬前來我院接受陰莖假體植入手術治療，術后4天患者正常出院。雖然術后患者的夫妻生活很快就恢復了正常，可一年后他居然主動前來復診了。這是為什么呢？原來，該患者在患病前曾經(jīng)自測過長度和周徑，當時的數(shù)值分別為11.7厘米和10.3厘米；剛出院后他又自測了一下，數(shù)值為11.9厘米和10.5厘米；可最近的測量結(jié)果，卻又變成了12.8厘米和11.2厘米。所以，他特別想知道這是為什么？以后還有沒有繼續(xù)變大的可能？其實，這位患者第一次測量結(jié)果很可能是在患病之初，又或者他在正常時從來沒有達到最佳的勃起狀態(tài)?？杉幢闶沁@樣，當ED患者接受了陰莖假體植入手術之后，尺寸出現(xiàn)變化的情況并非是個例；而且不少患者在術后的一到兩年之內(nèi)，也可能如同這位患者一般變化比較明顯。這是因為陰莖白膜內(nèi)被植入的人工海綿體是由高抗拉、抗撕裂、高彈性、高強度的高等級硅膠以達克隆等材料制成，本身就具有一定的延展空間。當接受了手術的患者在手動按壓水泵開關時，密封在水囊里的生理鹽水流入到人工海綿體內(nèi)，雖然在數(shù)秒內(nèi)就可完成勃起的全過程，可由于操作不夠熟練以及白膜束縛等客觀原因，這時的人工海綿體卻未必能夠充盈到極限狀態(tài)?？梢腔颊咴诔鲈汉竽軌蜃裱t(yī)囑規(guī)范練習操作，而且在徹底康復后還能經(jīng)常使用，這時患者勃起尺寸就有可能有所變大，當然了，變大的最大程度必然要受到人工海綿體膨脹、延展以及陰莖白膜所能容納的極致所限。另外需要說明的是，同時也有患者反映術后尺寸比正常時比變化不太明顯甚至有所短小。這又是為什么呢？首先，大多數(shù)男性雖然對尺寸問題都很是關注，可他們卻又很少認真測量過自己的尺寸，因此在術后往往會出現(xiàn)自我感知的偏差。另外，也有些患者患病時間過長，出現(xiàn)了海綿體纖維化以及白膜彈性變差等情況，導致他們即便接受了手術也很難恢復到術前尺寸。更為重要的是，由于人工海綿體屬于異物，當植入體內(nèi)之后人體很會就會成致密的一層包膜并將其包裹住，所以醫(yī)生才會建議患者在術后勤加練習，通過人工海綿體的反復充盈消除包膜對勃起程度的影響；可要是患者在術后如果很少或甚至沒有規(guī)范練習操作，由于包膜的阻力過大而影響到了人工海綿體的正常充盈，反而有可能出現(xiàn)明顯的縮小。2023年06月21日547
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在生活中我們常常會用“哥”這個稱呼來抬高、尊稱對方，但今天要說的“哥”卻是有不同，“痿哥”可不是誰誰對你的尊稱，他是我們常稱的疾病“陽痿“。陽痿是指男性在性生活時，陰莖不能勃起或勃起不堅或堅而不久，不能完成正常性生活，或陰莖根本無法插入陰道進行性交，陽痿又稱“陽事不舉”等，是男性常見的性功能障礙之一；偶爾1~2次性交失敗，不能認為就是患了陽痿。只有在性交失敗率超過20%時才能診斷為陽痿；陰莖勃起是一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機制，同時心理因素在勃起過程中也起重要作用。本來興致勃勃的想要一展雄風，卻被陽痿潑了冷水；這不僅會影響到男性的自尊心，而且還會影響夫妻感情生活，讓男性疲憊不堪。為什么男人會出現(xiàn)勃起功能障礙呢？性交時正常陰莖勃起狀態(tài)：性欲無異常，性刺激下陰莖能夠快速勃起，勃起硬度足夠插人陰道，能夠維持足夠的勃起硬度直到性交完成。夜間正常陰莖勃起狀態(tài)：能夠快速勃起（血流速度）、足夠的長度（勃起時10cm以上）和硬度（Ⅲ級以上輕松插入）。正常陰莖夜間勃起（NPTR）每晚發(fā)生3~6次，單次持續(xù)＞10min，在睡眠期間發(fā)生不易察覺，不受情緒及交感神經(jīng)影響，客觀反映男性勃起功能狀態(tài)。陰莖勃起功能障礙(Erectiledysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是男性最常見的性功能障礙之一，是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病(Cardio-vasculardiseases，CVD）的早期癥狀和危險信號。據(jù)有關資料統(tǒng)計，陽痿患者約占全部男性性功能障礙的37%~42%。也許你會覺得這組數(shù)據(jù)太嚇人了，但事實就是擺在眼前。ED已成為威脅男性健康的第三大疾病。研究數(shù)據(jù)騙不了人，ED的發(fā)病率還在逐年升高，并呈年輕化趨勢，這跟現(xiàn)代人的飲食生活習慣、工作壓力等是密切相關，門診時嘗嘗也會出現(xiàn)20來歲患者咨詢勃起相關治療問題。正常對于青少年男性來說，應該是身強體壯、生龍活虎的年紀，很難想象年紀輕輕就“痿”了的情況，確實“陽痿”應該是中老年人發(fā)病率較高的疾病，性功能障礙會和很多慢性疾病呈正相關，如常見的高血糖、高血壓、高血脂、激素代謝、血管功能異常等。而談到性功能障礙的治療時往往總是繞不開“偉哥”這個讓男性又愛又恨的藥物。小診所開“偉哥”，到大醫(yī)院開“偉哥”，千里迢迢去看專家門診，還是給我“偉哥”，難道治療我的陽痿除了長期用“偉哥”真的就沒有別的好辦法了嗎？答案是：“有的”但，在治療“陽痿”前我們必須要先了解陰莖是怎樣勃起的：陰莖在未勃起時陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而陰莖受刺激勃起是一個供血的過程，就需要動脈敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進入陰莖，陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度?！皞ジ纭睂τ诓鸸δ苷系K治療為何有效？ED患者在勃起運作中如果動脈因為血液粘稠等問題而使通道變得狹窄，就會導致動脈血無法充分的流入陰莖供海綿體吸收，當吸收量不足已填充海綿體時，自然就無法維持較好的勃起硬度。“偉哥”也是因此而問世，就是那個能讓男性“重振雄風”的藍色小藥丸，就算沒用過，也至少聽過。它在治療陽痿上有他獨有的優(yōu)勢，對于勃起障礙的患者性生活前給予口服PDE5抑制劑，作用于血管內(nèi)皮細胞，使一氧化氮反應性升高，起到血管擴張的作用，促使血液快速充分的填充陰莖海綿體，從而達到一個好的硬度維持?！皞ジ纭比巳硕寄艹詥?？哪些人不能吃？1、患有色素視網(wǎng)膜炎2、患有心力衰竭或不穩(wěn)定型心絞痛3、患有陰莖畸形和易引起陰莖異常勃起疾病4、血壓＜90/50mmHg的低血壓或血壓＞170/110mmHg的高血壓患者5、近6個月內(nèi)出現(xiàn)過心梗、休克或嚴重的心律失常的患者除了口服“偉哥”還有什么辦法治療？久患ED的朋友對“辦事之前先吃藥”一定不陌生，由于“偉哥”類藥物起效需要一個服藥的提前量，大多數(shù)患者會覺得使用起來非常不方便，心理會總覺得每次性行為都需要計劃服藥，讓人非常的苦惱...然而不用或服藥提前量不夠，又不能很好的完成。這也就是“偉哥”讓人又愛又恨的主要原因。陰莖勃起功能障礙（ED）在中醫(yī)學描述為陰莖萎軟不舉，舉而不堅或堅而不久，不能達到滿意的性生活，稱之為陽痿中醫(yī)對此病進行了大量的論述，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。中藥能夠通過多靶點、多系統(tǒng)、多部位作用于全身整體，藥性溫和緩慢而持久，改善全身癥狀，且許多中藥具有雄激素樣作用，在治療ED的同時可以提高性欲，改善精子活力。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合的治療方法廣泛應用于臨床，西方醫(yī)學認為補腎類中藥能夠在治療ED上很好的起到聯(lián)合治本的作用，頤和春膠囊具有補腎壯腎，健腦強心。用于腎陽虛引起的陽痿、遺精、精冷不孕、腰膝酸軟等癥，如與其他藥物同時使用可能會發(fā)生藥物相互作用。頤和春膠囊治療陽痿療效如何？頤和春膠囊主要成分有人參、鹿茸(去毛)、鹿鞭（制）、沙參、淫羊藿、韭菜子（炒）、蛇床子、覆盆子、熟地黃、狗腎(制)、川牛膝、附子（制）、鎖陽、路路通共15味。其中：人參大補元氣，固脫生津且能安神;鹿茸和淫羊藿為補陽藥，都具有補腎生精、養(yǎng)血益陽、強筋壯骨等作用;熟地黃滋陰補血，益精填髓，與人參同用，補氣生血、安神定氣等功效;韭菜子能補益肝腎，與川牛膝相配，活血通經(jīng)，壯陽固精之效;狗腎補腎溫陽，與鎖陽同用，更具益精壯陽、補腎潤腸之效;蛇床子殺蟲止癢，燥濕且能溫腎壯陽之效。以上共十五種藥物配伍，共奏補腎壯陽，健腦強心之功效，適用于腎陽虛引起的陽痿、遺精、精冷不孕,腰膝酸軟等癥。有調(diào)節(jié)氣虛平衡，補血生血，增強體質(zhì)等的作用。還可明顯降低男性異常增加的器官指數(shù),改善睪丸曲細精管的形態(tài)、增加精子數(shù)量及生殖能力,促進各級生精細胞的分化、發(fā)育、成熟具有一定的作用,對曲細精管的結(jié)構(gòu)損害有一定的修復作用。所以，頤和春膠囊對于陽痿、房事不舉，特別是腎陽虛引起的陽痿，對癥效果更顯著，配合PDE5抑制劑可以達到一個更好的治本療效，不再只是吃偉哥有效不吃就可能不好了，通過聯(lián)合用藥系統(tǒng)的治療是可以有機會不再需要“偉哥的幫忙”。同時該藥也是不育不孕治療的良方，能大大提升精子質(zhì)量強化生育功能；需要注意服藥期間不喝濃茶或吃蘿卜，以免降低藥效。此外盡量不與別的產(chǎn)品同時服用，如有特殊情況，建議在別的藥停用幾天后再服用，以避免藥物間的混合。服藥時應在專業(yè)醫(yī)生或藥師指導下用藥，切勿擅自用藥或停藥，以免影響藥物的治療效果。注意勞逸結(jié)合，按時作息等，對康復有一定的輔助作用。2023年06月06日679
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陳輝熔副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 勃起障礙之終極武器—陰莖起搏器勃起功能障礙（ED）是常見的男性性功能障礙，嚴重影響男性生活質(zhì)量與心理健康，同時還嚴重影響婚姻和諧與家庭穩(wěn)定。雖然5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5抑制劑、偉哥藥物）是ED的有效治療方法，但仍有眾多患者不能達到足夠勃起硬度并維持足夠時間從而獲得滿意的性生活。陰莖起搏器是治療各種病因?qū)е翬D的終極武器，患者及配偶均有較高的滿意度。陰莖起搏器，也稱陰莖假體、陰莖支撐體、人工陰莖海綿體等，以下為有關陰莖假體的相關知識。一、陰莖假體發(fā)展歷史500年前，醫(yī)生對外傷導致陰莖缺損病人采用木管代替陰莖輔助站立排尿，盡管不是發(fā)揮性交作用，被認為是陰莖假體的雛形。1936年，俄羅斯醫(yī)生設計肋骨軟骨陰莖成形術。1964年，硅膠陰莖假體出現(xiàn)。1973年，美國醫(yī)生發(fā)明可膨脹陰莖假體，提高了患者達到真正勃起和松弛狀態(tài)的能力，同時增加隱蔽性和減少糜爛發(fā)生。近來陰莖假體不斷改良，如聚氨酯材料使用、聚對二甲苯涂層、親水涂層、抗生素浸漬、單向閥技術、長度和周長擴展等，其強度、可靠性和滿意度得到顯著提升，機械故障率和感染率顯著下降。二、現(xiàn)代陰莖假體有哪些種類？現(xiàn)代陰莖假體有三類：單根可塑陰莖假體、兩件套可膨脹陰莖假體、三件套可膨脹陰莖假體。單根可塑陰莖假體主要有：AMSSpectra（鈦和聚乙烯材料，長度12、16、20cm，直徑9.5、12、14mm）、Coloplast（康樂保）Genesis（親水涂層，長度12、14、16、18、20、22、24cm，直徑9.5、11、13mm）。兩件套主要有：AMSAmbicor（聚對二甲苯涂層，長度14、16、18、20、22cm，直徑12.5、14、15.5mm）。三件套主要有：AMS700CX（長度12、15、18、21、24cm，膨脹大于12mm)，AMS700CXR（長度10、12、14、16、18cm,膨脹大于10mm)，AMS700LGX（長度12、15、18、21cm，長度和周長擴展，膨脹大于12mm），Coloplast（康樂寶）TitanNB，ColoplastTitanOTR。目前，國產(chǎn)單根假體、兩件套和三件套陰莖假體亦有臨床應用。三、三件套可膨脹假體的優(yōu)點有哪些？三件套可膨脹假體的優(yōu)點有：①操作方便，隱蔽性好，全身體檢不易察覺；②術后不影響排尿、射精功能；③可解決由于ED導致的自然生育問題；④可根據(jù)意愿自由控制勃起硬度與時間；⑤射精后仍可維持性交，使配偶得到生理與心理的雙重滿足。四、哪些人可以做陰莖假體植入手術？（1）各種病因?qū)е碌腅D患者：①PDE5抑制劑等藥物治療效果不佳，②因PDE5抑制劑等藥物不良反應大而不能服用，③采用物理治療或其他治療手段療效不佳，④一開始即不接受藥物和物理治療等治療手段。（2）特殊類型ED患者：①缺血性陰莖異常勃起患者，在判斷異常勃起不可逆轉(zhuǎn)情況下，可早期陰莖假體植入。后期假體植入會因為陰莖海綿體嚴重纖維化而增加手術難度，同時因為纖維化攣縮而影響植入術后的陰莖長度。②陰莖硬結(jié)癥合并ED患者，PDE5抑制劑效果不佳，早期假體植入可使患者恢復性生活，并且糾正陰莖彎曲畸形。五、哪些情況不宜做陰莖假體植入手術？當出現(xiàn)以下情況時，避免或慎重做陰莖假體植入手術：①泌尿生殖系感染或者術野皮膚感染。②陰莖海綿體嚴重纖維化、陰莖異常短小或巨大陰莖者。③嚴重的糖尿病且未控制；心肺功能、肝臟、腎臟等功能嚴重衰竭；惡性腫瘤晚期；凝血功能嚴重異常；全身出血性疾??；嚴重神經(jīng)、精神疾病等。六、怎么選擇陰莖假體？結(jié)合可靠性、隱蔽性和使用滿意度等，三件套是目前最理想的假體種類。一般臨床上，醫(yī)師會根據(jù)患者的情況做出最合適的選擇，需要考慮的因素有：（1）患者疾病情況：對于陰莖異常勃起、糖尿病、創(chuàng)傷等因素引起ED患者，由于常常存在陰莖纖維化，需選用型號較小陰莖假體，如AMS700CXR。對于陰莖硬節(jié)癥合并ED患者，由于AMS700CX周長擴展的效果優(yōu)于AMS700LGX，選擇AMS700CX具有更好的陰莖矯直效果。對于糖尿病ED患者，容易合并感染，可選用具有抗菌親水涂層的陰莖假體。（2）患者陰莖自身大小或配偶要求：對陰莖本身比較大，或者患者或配偶對陰莖長度、周徑大小、隱蔽性和美觀程度要求較高者，可選用AMS700LGX陰莖假體，該型號可達相對滿意的勃起長度與周徑，最大擴展可超過12mm。（3）經(jīng)濟因素：可塑陰莖假體價格低于可膨脹陰莖假體，并且機械故障率低、使用期限更長，國產(chǎn)假體價格低于進口假體。（4）操作因素：手部操作不便的年老患者或者殘疾患者，可選擇容易操作的可塑陰莖假體。七、陰莖假體植入有哪些主要步驟？（1）在陰莖腹側(cè)陰囊縱向切開皮膚，顯露白膜，分離白膜與陰莖海綿體；（2）用擴張器逐步擴張近端和遠端陰莖海綿體。近端擴張至坐骨粗隆，遠端擴張至陰莖龜頭下冠狀溝；（3）測量兩側(cè)陰莖海綿體遠端和近端長度，選擇適當長度圓柱體；（4）在無菌操作下將圓柱體和水囊的空氣排空，泵里充滿生理鹽水保證無氣泡，各導管用膠皮套止血鉗鎖住。通過增加適當長度的圓柱體后端，達到所選陰莖假體的長度。八、三件套假體植入人體的位置？可膨脹陰莖假體三件套包括：圓柱體、充液泵和儲液囊三部分，三部分利用細導管密封連接。圓柱體植入兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)，充液泵置于陰囊內(nèi)，儲液囊一般置于膀胱前間隙，儲液囊也可安置于腹橫筋膜與腹直肌之間。三件套植入后，具有很好的隱蔽性，外觀與正常一樣。九、陰莖假體植入術后有哪些注意事項？（1）術后2周開始對假體的操控練習；（2）術后4～6周可嘗試性交，開始性交時需用少量潤滑劑。（3）避免劇烈運動（如騎、跨）；（4）注意個人清潔衛(wèi)生；（5）術后和醫(yī)生保持聯(lián)系，反饋局部疼痛或假體使用異常等情況。十、三件套陰莖假體怎么使用？膨脹假體—勃起、收縮假體—疲軟的具體操作方法：①當需要性生活時，手指按捏充液泵數(shù)次，液體從儲液囊進入圓柱體，陰莖脹大變硬。②當性交結(jié)束后，手指按捏充液泵表面的控制按鈕，圓柱體內(nèi)的液體在負壓作用下迅速回流至儲液囊，陰莖疲軟。十一、陰莖假體手術有哪些并發(fā)癥？陰莖假體手術的并發(fā)癥主要有假體感染、機械故障和假體侵蝕尿道等。通常情況下，假體感染發(fā)生率為1%～3%，而糖尿病和脊髓損傷患者感染率可達8%～9%。三件套假體的機械故障發(fā)生率低于5%，常見故障有漏液、連接接頭脫落、開關失靈、圓柱體膨脹瘤形成、儲液囊移位等。機械故障可導致三件套陰莖假體失效，發(fā)生原因包括假體裝置設計缺陷、使用壽命和人為因素等。另外，假體侵蝕尿道或龜頭的發(fā)生率為1%～6%。十二、陰莖假體手術可以使陰莖延長嗎？在陰莖假體植入前，醫(yī)師會測量陰莖自身的長度，選擇對應長度的假體。假體植入后陰莖長度以術前陰莖拉伸長度為基準，因此，陰莖假體手術不能延長陰莖。通常情況下，假體植入后陰莖在疲軟狀態(tài)下會比術前較長。70%患者術后感覺在膨脹狀態(tài)下會比勃起功能正常時稍有縮短。這種感覺可能與假體植入后龜頭缺乏膨大、恥骨下脂肪變化或?qū)δ贻p時旺盛勃起功能的強烈回憶有關。十三、陰莖假體手術后滿意度如何？陰莖假體植入后4～6周，患者即可嘗試使用假體完成性生活。據(jù)統(tǒng)計，三件套陰莖假體植入術后患者和配偶均有相當高的滿意度，可達82%～97%。十四、陰莖假體植入后可以使用多長時間？理論上，陰莖假體植入后可終生使用。即使陰莖假體出現(xiàn)機械故障時，經(jīng)過維修后仍可繼續(xù)使用。當出現(xiàn)假體嚴重感染時，才需要取出感染的假體，更換新的假體。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，三件套陰莖假體的5年、10年和15年總生存率分別為89%、71%和61%。陰莖假體作為各種病因ED的終極武器，尤其是三件套可膨脹假體因其良好的擴張性、隱蔽性以及柔軟和硬度兼顧的特點，是ED治療的最佳選擇。目前，美國每年有超過20000例陰莖假體植入手術，中國的手術例數(shù)亦呈逐年上升趨勢。未來，隨著材料創(chuàng)新和人工智能的融合，陰莖假體的可靠性和操作性必將進入新的階段，能夠幫助越來越多的患者徹底擺脫ED困擾，恢復正常勃起功能，盡享婚姻幸福和家庭快樂。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿男科陳輝熔2023年06月01日986
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 陰莖勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED(venouserectiledysfunction，VED)更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起。靜脈性勃起功能障礙是有多種病理生理過程導致靜脈閉合機制失效所致，如靜脈通道過大、白膜蛻變或外傷、海綿體平滑肌功能異常及異常靜脈通道等。許多患有靜脈性ED（陽痿）的男性朋友，都抱有一個相似的信念，靜脈性ED可以治愈，就算是藥物不能治愈，那么做手術肯定可以治愈。幾乎所有的“萎男”都想成為偉男，但是現(xiàn)實往往事與愿違，目前研究來看，大多數(shù)ED并不能徹底治愈，正所謂理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。靜脈性ED的治療分為三個階段，一線治療包括改變生活方式、心理治療和藥物治療。對療效不佳的患者則選擇二線治療，包括ICI、物理治療等，而那些中重度靜脈漏的患者可以選擇三線治療，包括手術治療和血管內(nèi)治療等。常規(guī)外科手術治療遠期有效率僅35%。特別是血管內(nèi)治療方案最近越來越受歡迎。我們概述了由靜脈滲漏引起的勃起功能障礙的診斷,陰莖背深靜脈手術或栓塞治療，包括通過系統(tǒng)分析得出的研究結(jié)果。一．靜脈漏性ED定義￠?1979年wagner首先提出異常的靜脈回流是靜脈性陽萎的病因之一?！?1981年，Wespes等首次將海綿體灌注造影用于臨床，提高了對靜脈性ED的認識。當動脈血持續(xù)灌注進入海綿體陰莖充分勃起時，由于有包圍海綿體外的堅硬白膜，海綿體竇是一個相對封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導致海綿體竇內(nèi)的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機制是陰莖勃起的基本保障。當這種靜脈閉塞機制因為各種原因出現(xiàn)障礙時，海綿體竇內(nèi)的血液始終無法達到足夠充盈，從而導致ED，這稱為靜脈漏性ED。簡單的說就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說，陰莖動脈灌注是陰莖勃起的動力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實是一個“真實的謊言”：ED是真實的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機制將無法啟動，大量的血液將從未關閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實際上是靜脈閉塞的機制障礙。二．靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問卷調(diào)查、實驗室一般檢測和特殊的設備檢測。對患者詳細而準確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評估中具有非常重要的初篩作用。IIEF-5評分和對患者的精神心理評估和量表評估則可以對患者勃起功能障礙的類型和程度進行初步的診斷。1．陰莖勃起功能檢測（NPTR）是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國際上公認的既能客觀測定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標準為：超過8h的記錄（睡眠）時間中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過70%的時間總共大于10min。然而，當前在大部分文獻采用的是“單次勃起硬度超過60%的時間大于等于10min”這個標準來鑒別ED。NPTR檢查一般應監(jiān)測兩個晚上以上。2．陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復性好的陰莖血流檢查。評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常。PSV＜30cm，提示動脈供血不足；edv=““＞5cm/s，RI＜0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關閉機制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性。②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷。③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3.海綿體CT三維重建①檢查時間短，攝片次數(shù)少，減輕經(jīng)濟負擔②三維重建圖像清晰，分辨率高，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無側(cè)彎畸形、海綿體充盈缺損等③不能動態(tài)顯示，不能測壓55歲男性，因靜脈閉塞性疾病導致勃起功能障礙?；颊邔de-5抑制劑無反應。(A)增強CT海綿體造影（冠狀面最大強度投影）顯示雙側(cè)靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）流入髂腹下靜脈（三角形）。(B，C)增強CT海綿體造影(冠狀(B)和矢狀(C)的體積渲染)顯示雙側(cè)靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）排入靜脈（三角形）。4.陰莖海綿體測壓及造影（DICC）DICC對于靜脈型ED有很好的診斷價值；DICC可以指導靜脈型ED的臨床分類,為下一步治療提供幫助。被認為是診斷靜脈性ED金標準，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術前的手術指征及效果的評估，比如陰莖動靜脈瘺手術、陰莖假體植入術等。男性勃起功能障礙的診斷先選擇無創(chuàng)傷的檢查，比如性激素檢測、夜間勃起試驗、視聽性刺激試驗、血管多普勒超聲等等，但有時這些檢查方法仍然不能明確病因，這時就可以選擇陰莖海綿體造影術，用這個方法可以判斷靜脈漏的有無，還可以依此對疾病進行分類，并且對于擬手術治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢在于將海綿體測壓與造影同步進行，這使DICC的檢查過程具有標準化的可執(zhí)行性，通過此類檢查可以幫助確立VED的診斷。同時可以協(xié)助臨床醫(yī)生對于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果不確定的患者進行進一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無明顯靜脈漏患者，這本身就說明CDDU具有一定的假陽性，特別會受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時也可以進一步按照嚴重程度進行分類，為以后的開展治療確立依據(jù)。陰莖海綿體測壓及造影（DICC）診斷標準：FTM：能夠維持良好不同類型之側(cè)枝循環(huán)的再建立。（3）白膜和海綿實平滑肌纖維的改變未能糾正。（4）這些手術過程有時會導致嚴重的并發(fā)癥，包括傷口感染、血腫、陰莖縮短、陰莖感覺下降，以及由于傷口疤痕收縮（15）而引起的陰莖偏移。（5）心理因素。2.陰莖背深靜脈栓塞治療血管內(nèi)治療靜脈閉塞功能障礙導致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應用是一種很有前途的方法。最近的一項薈萃分析確定了212例靜脈閉塞性疾病患者。其中，71例患者在手術暴露背深靜脈后進行血管內(nèi)治療，126例經(jīng)皮治療而未經(jīng)手術暴露，13例未進一步說明。技術成功率在86%到97%之間變化;技術失敗是由于直接背深靜脈穿刺失敗或經(jīng)股骨入路無法進入前列腺周圍靜脈。在另一項研究中，引入了勃起量量表，從E0（無勃起）到E5（正常勃起）。根據(jù)該量表，82.7%的患者臨床表現(xiàn)有改善，其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奧格魯?shù)热擞^察到68.8%的患者獲得臨床成功，這意味著勃起功能成功恢復。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6問卷進行隨訪（平均13.3個月）。在他們的研究中，72.2%的患者獲得了臨床成功。Yasumoto等人報道了所有患者的臨床成功（100%）。最近的一項meta分析發(fā)現(xiàn)，靜脈閉塞性疾病在血管內(nèi)治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%（212例患者中的11例）。其中，主要并發(fā)癥2例，次要并發(fā)癥9例。兩例有主要并發(fā)癥的患者在血管內(nèi)治療期間均表現(xiàn)為有癥狀性肺栓塞。輕微并發(fā)癥包括輕度陰莖彎曲（n=2），輕度會陰疼痛數(shù)周(n=2)，無癥狀肺栓塞(n=1)，部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酯與疼痛(n=1)，小血腫(n=1)，由于對消毒劑過敏反應導致陰莖龜頭上皮溶解(n=1)，栓塞后咳嗽2周(n=1)。血管內(nèi)治療靜脈閉塞功能障礙導致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應用是一種很有前途的方法。血管內(nèi)治療栓塞靜脈滲漏是微創(chuàng)的，可能提供一個安全的替代手術治療。需要進一步的研究來更充分地確定其在勃起功能障礙的多種原因的復雜框架中的作用。①順行陰莖背深靜脈栓塞治療Ⅰ手術暴露下順行陰莖背深靜脈栓塞方法:局麻下陰莖根部背側(cè)縱行切口1.5cm，結(jié)扎陰莖背淺靜脈，切開Buck筋膜，游離陰莖背深靜脈2cm，注意勿損傷陰莖背動脈及神經(jīng)，向近心端插入可彎曲靜脈導管至前列腺靜脈叢前，先注入造影劑觀察。硬化劑用無水乙醇及造影劑按5:1比例配置，通過監(jiān)視器觀察，以1mL/min緩慢注入10mL，間隔10min后觀察仍有靜脈漏重復注射，根據(jù)靜脈漏程度不同應用硬化劑劑量也不同,總量10~35mL（平均17.5ml），注射后10min內(nèi)即顯示靜脈閉塞，結(jié)扎陰莖背深靜脈。(A)向背深靜脈注射造影劑后的靜脈造影圖;(B)在透視控制下，將氰基丙烯酸正丁酯和非離子造影劑的混合物注入背靜脈。閉塞背靜脈及側(cè)支可見;(C)栓塞后重復海綿體造影證實無靜脈滲漏Ⅱ超聲引導下順行陰莖背深靜脈栓塞方法在超聲引導下用線性探針穿刺DDV用20號針頭刺穿靜脈后，在透視引導下輕輕推進一根0.018英寸的導絲。海綿體造影。在血管擴張器誘導勃起后，使用單個注射器動力注射器向海綿體注入稀釋的造影劑。DDV、海綿狀靜脈和農(nóng)村靜脈的滲漏部位決定了前列腺周圍靜脈叢（箭頭）、雙側(cè)陰部內(nèi)靜脈（星號）和左陰部外靜脈（交叉）的混濁。陰莖最終剛性的缺失與這種混濁模式有關。選擇性置管的右陰部內(nèi)靜脈（星號）和引流的右胃下腔靜脈混濁（箭頭）。右側(cè)陰部內(nèi)靜脈（星號）部分栓塞后的靜脈造影顯示右側(cè)陰部內(nèi)靜脈、雙側(cè)陰部外靜脈（交叉）、左側(cè)陰部內(nèi)靜脈（箭頭）保持通暢。前列腺周圍靜脈叢完全栓塞的最終結(jié)果（注意不透明的栓塞混合物）。造影劑證實靶血管（即前列腺周圍靜脈叢、陰部內(nèi)靜脈、右陰部外靜脈）完全閉塞，并顯示部分閉塞的右陰部外靜脈有輕微的混濁（星號）。(a)用20號針穿刺靜脈后，在透視引導下輕輕推進一根0.018“的導絲；注意之前治療中傳遞的線圈（黑色箭頭）。(b)靜脈造影顯示持續(xù)雙側(cè)靜脈滲漏，盡管既往用線圈逆行栓塞（黑色箭頭）。(c)陰部內(nèi)靜脈部分栓塞（氰基丙烯酸正丁酯和碘油1：1比例）后的靜脈造影顯示左側(cè)陰部內(nèi)外靜脈保持部分通暢。(d)最終靜脈造影顯示前列腺周圍靜脈叢完全栓塞（注意不透明的栓塞混合物）。50歲男性，因靜脈閉塞性疾病導致勃起功能障礙。(A)增強CT海綿體造影（冠狀面最大強度投影）顯示右側(cè)靜脈經(jīng)前列腺周圍靜脈滲漏（箭頭）。(B)海綿體造影經(jīng)背深靜脈和注射造影劑顯示右側(cè)靜脈滲漏主要經(jīng)前列腺周圍靜脈進入（箭頭）。(C)使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯與碘油混合進行前列腺周圍靜脈栓塞后（箭頭），顯示不透光的靜脈栓塞材料（箭頭）。2000年Peskircioglu等首先嘗試應用5ml組織膠、N-丁基氰基丙烯酸酯及碘油混合劑栓塞陰莖背深靜脈治療靜脈性ED，32例患者22例（68.7%）有效。Nakata等應用50%乙醇栓塞陰莖背深靜脈治療23例靜脈性ED患者，20例（87%）有效，6月后18例（78%）有效。乙醇是一種常用于靜脈曲張、腎癌及肝癌等栓塞組織粘合劑，高濃度乙醇損傷靜脈血管內(nèi)皮細胞導致炎性粘連，造成永久性閉塞。由于液體乙醇可以擴散進入鋼圈等栓塞劑不能到達的微小血管，因此栓塞更為徹底。乙醇較其他栓塞劑便宜，且不需要導絲及血管導管，本方法較其他途徑栓塞法花費低廉。另外需要注意的是采用栓塞劑鋼圈、球囊及組織膠等存在近段血管栓塞的危險，應用乙醇造影劑混合后監(jiān)視下緩慢注射，可有效控制栓塞劑彌散至前列腺靜脈叢，控制栓塞劑用量以及注射速度，完全可以避免栓塞劑進入體循環(huán)造成過度栓塞。許多研究表明，常規(guī)外科手術治療靜脈性ED的成功率會逐年降低，主要原因為側(cè)枝循環(huán)建立及小靜脈的增粗，由于應用乙醇作為栓塞劑，可同時對陰莖背深靜脈網(wǎng)造成多處栓塞，包括一些小靜脈也會被栓塞，因此較外科手術有較好的遠期療效。超聲引導下經(jīng)皮選擇性導管穿刺AEVP是一種安全、微創(chuàng)的治療靜脈滲漏所致ED的替代方法。②逆行陰莖背深靜脈栓塞治療逆行途徑如經(jīng)股靜脈、頸靜脈血管栓塞技術雖克服了外科手術的缺點，但要求有熟練的導管技術，且較耗時。研究報道了經(jīng)股入路靜脈叢栓塞。經(jīng)股動脈通路時，靶血管離穿刺部位較遠，導管的可操作性降低，前列腺周圍靜脈叢的選擇性置管比較困難。Aschenbach等人報道，有2例由于使用任何導管系統(tǒng)都無法到達目標血管，該手術失敗。2023年05月26日247
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 勃起功能障礙中西醫(yī)結(jié)合多學科診療指南(2022版)中國中醫(yī)藥信息學會男科分會勃起功能障礙(erectiledysfunction,ED)指男性不能持續(xù)獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活,病程持續(xù)3月以上,中醫(yī)稱其為“陽痿”或“陰痿”等。本病對患者及其伴侶的生活質(zhì)量有一定影響[1,2]。美國馬薩諸塞州男性老齡化研究報道年齡在40~70歲的男性ED總體患病率為52%[3]。ED的診療涉及泌尿男科(性醫(yī)學科)、心理、內(nèi)分泌、心血管、中醫(yī)、針灸、臨床藥學等學科。ED機制復雜,其診治需要多學科共同參與。中國中醫(yī)藥信息學會男科分會組織相關領域?qū)＜?結(jié)合國內(nèi)外研究證據(jù)制定本指南,旨在充分發(fā)揮多學科(multipledisciplinaryteams,MDT)的特色和優(yōu)勢,為ED的中西醫(yī)結(jié)合診治提供參考。一、ED分類與病因ED根據(jù)病因可分為心理性、器質(zhì)性和混合性。心理性ED可能與人格特征、心理社會應激、焦慮抑郁等有關。器質(zhì)性ED包括血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌及陰莖疾病等因素;混合性ED包括心理性和器質(zhì)性ED。MDT建議:(1)男科(性醫(yī)學科)建議:以勃起障礙為主訴的患者,需關注其基礎疾病和用藥史等。對存在的基礎性疾病或陰莖疾病,考慮與ED發(fā)生相關時,應首先明確病因。(2)內(nèi)分泌科建議:糖尿病、血脂代謝異常、性腺功能減退、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常等是導致ED的常見因素,可由內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助鑒別。(3)心血管科建議:高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化等需重點關注。(4)心理科建議:伴緊張、焦慮或合并精神性疾病的患者應結(jié)合病史,評估心理因素對本病的影響。(5)泌尿外科建議:外科手術如根治性前列腺切除術、結(jié)直腸手術等可能影響患者的勃起功能,需術前與患者充分溝通。(6)中醫(yī)科建議:本病多因縱欲無度、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦體衰等,導致濕、熱、瘀、郁、虛等累及宗筋,發(fā)為本病[4-8]。二、診斷與評估(一)病史病史包括性生活情況、發(fā)病時間、病情的發(fā)展與演變、有無相關手術史、既往創(chuàng)傷史、婚姻狀態(tài)、慢性疾病史、用藥史、既往治療情況、精神心理狀況等。重點詢問勃起硬度、插入情況、維持時間(中途有無疲軟)、夜間及晨間勃起情況、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情況。(二)評估工具推薦使用國際勃起功能指數(shù)(internationalindexoferectilefunction-5,IIEF-5)[9]和勃起硬度評分(erectionhardnessscore,EHS)[10]。(三)體格檢查一般檢查包括體型、毛發(fā)、第二性征及有無男性乳房女性化等,必要時評估泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[11,12]。專科檢查重點評估外生殖器和會陰部有無畸形、缺損、瘢痕等,包括陰莖的大小、外形、包皮有無異常,觸摸陰莖海綿體,注意有無陰莖硬結(jié)癥(peyronie‘sdisease,PD)、局部神經(jīng)反射、睪丸大小及質(zhì)地、有無精索靜脈曲張等。同時需辨別患者的舌象與脈象。(四)輔助檢查1.實驗室檢查根據(jù)病史與體格檢查,可選擇性激素檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)、血糖、血脂、甲狀腺功能等檢查[13]。2.特殊檢查陰莖夜間勃起硬度檢測(nocturnalpeniletumescenceandrigiditytest,NPTRT):可用于鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED[13,14,15],目前主要用于臨床鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED的儀器是Rigiscan。視聽刺激下陰莖硬度測試(audiovisualsexualstimulation,AVSS):適用于對門診患者進行快速初步評估,同時,可結(jié)合藥物治療,初步評價患者對治療的反應情況。陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(intracavern-ousinjection,ICI):可用于初步判斷血管性ED的病因[16]。陰莖彩色雙功能多普勒超聲檢查(colordopplerduplexultrasonography,CDDU):考慮血管性ED時建議行本檢查,明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素[17,18]。MDT建議:①泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:鼓勵患者與其配偶共同并全過程參與ED診治[19]。結(jié)合專科查體及輔助檢查,先行辨別ED病因及是否為其他疾病繼發(fā);對于存在下尿路癥狀的中老年患者,應鑒別是否合并前列腺增生癥或前列腺炎等,必要時檢查前列腺特異性抗原(prostatespecificantigen,PSA)[20];此外,ICI一般與CDDU結(jié)合。②心血管科建議:口服降壓藥如鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等可能對勃起功能造成影響[21,22],若患者合并高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病,應用以上藥物時有必要評估其心血管功能。③內(nèi)分泌科建議:積極排除糖尿病等代謝相關疾病,對于糖尿病性ED,建議監(jiān)測血糖,推薦每年評估性功能和測定血清睪酮水平;有必要進行BMI計算或腰圍測量評估合并癥(如代謝綜合征)[23]。④心理科建議:需全面評估患者人格特征、性伴侶關系、心理社會應激因素,伴有抑郁焦慮或其它精神心理疾病服用相關藥物者,需關注精神心理疾病相關藥物可能對勃起功能的影響。三、基本證型(一)宗筋濕熱勃起不堅,陰囊潮濕,困倦身重,口苦口粘,小便灼熱短赤,尿道口時有滴白,大便黏膩不爽,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。(二)肝郁氣滯陰莖勃起不堅,晨勃減少,勃起不佳因情志不暢而加重,小腹脹滿不適,平素急躁易怒,善太息,舌淡紅或偏暗,苔薄白,脈弦。(三)瘀血阻滯陰莖勃起無力,晨勃次數(shù)減少,小腹、會陰區(qū)偶有刺痛,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,脈結(jié)代或澀。(四)腦心失調(diào)陽痿不舉、舉而不堅,性欲淡漠,煩躁不安,失眠多夢,易焦慮抑郁,遺精健忘,舌尖紅,脈數(shù)或細數(shù)。(五)腎虛血瘀陰莖不舉,性欲淡漠,腰膝酸軟或酸痛,倦怠乏力,小便清長,小腹或陰囊刺痛,舌暗,邊有瘀斑,脈細澀。(六)脾腎兩虛陰莖難舉,或舉而不堅,伴頭暈,耳鳴,神疲倦怠,四肢乏力,腰膝酸軟,大便溏薄,夜尿頻多,舌淡胖,苔薄白,脈沉細或弱。(七)命門火衰陰莖痿軟不舉,伴性欲減退,腰膝酸軟,面色白,畏寒肢涼,小腹、會陰部發(fā)涼,精神不振,精液清冷,小便頻數(shù)清長,舌淡,苔薄白,脈沉細?？傊?ED病位在宗筋,其本在腎,與肝、心、脾三臟關系緊密,同時也受腦神的調(diào)節(jié)[24]。實證者,濕熱、血瘀、氣郁是主要病理因素,三者皆可阻滯氣血,致陰器不利;虛證者,因臟腑虛損、失調(diào),陰陽盛衰失衡,致氣血生化失常,宗筋失于榮養(yǎng),因虛致痿。臨床中常兩個或兩個以上證型并見,多表現(xiàn)為實證或虛實夾雜證?？勺衽K腑辨證、六經(jīng)辨證以及“腦-心-腎-精室”軸理論體系[25,26]等進行病因病機的分析。四、治療ED治療的目標是心身同調(diào),整體與局部同治[27]。以臨床療效和安全為導向,中西醫(yī)協(xié)同,優(yōu)勢互補,發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,在MDT針對病因治療勃起障礙的同時,重視整體癥狀的改善。同時注重性伴侶在ED治療中的作用,提高夫妻雙方的性生活滿意度[28]。(一)生活方式改善和調(diào)整提倡健康的生活方式、規(guī)律的生活作息、適當?shù)捏w育鍛煉、合理的飲食結(jié)構(gòu),建議控制體重、戒煙限酒等[29,30],積極治療和控制原發(fā)疾病[31]。(二)心理治療幫助患者樹立信心,調(diào)動其主觀能動性,提高對治療的依從性,確保整個治療過程中能積極配合并落實各項治療措施;幫助患者澄清、領悟并糾正錯誤性觀念,樹立正確的自我性評價和性認知,改變既往錯誤性認知導致的不良行為模式;對于焦慮型患者,幫助人格的成長、控制預期性焦慮及操作性焦慮是打破“性交失敗-產(chǎn)生焦慮-再次性交失敗-加重焦慮癥狀”惡性循環(huán)的核心要點。對于伴預期性焦慮的ED患者,服用抗焦慮、抗抑郁藥物時,結(jié)合積極的心理暗示,有助于提高療效[32]。(三)行為治療性感集中訓練對ED患者及其配偶而言是最常用的治療操作性焦慮的行為療法;夫妻同治,積極協(xié)調(diào)夫妻關系,有必要評估性伴侶的性觀念、性態(tài)度;糾正可能長期存在的不恰當?shù)氖忠绞?告知其不良影響,停止和阻斷負性強化行為;必要時給予性交技巧知識教育,如:性交時建議采用女上位,女方掌握過程的主動性以及性交節(jié)奏的把握和技巧訓練等。MDT建議:(1)內(nèi)分泌科建議:ED患者需積極控制體重及血脂、血糖[33]。(2)心理科建議:積極協(xié)調(diào)夫妻關系的同時,對服用抗抑郁、抗焦慮藥物的患者應關注其用量,減少對性功能的進一步影響[34]。(3)中醫(yī)科建議:中醫(yī)“治未病”理念應體現(xiàn)在本病診治的全過程,以“未病先防、既病防變、瘥后防復”為指導,結(jié)合自身進行養(yǎng)精神、調(diào)飲食、練形體、慎房事、適寒溫等,開展包括太極、八段錦等中醫(yī)特色運動。(四)西醫(yī)治療1.5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase-5inhibitor,PDE5i)PDE5i是治療ED常用而有效的口服藥物,通過松弛平滑肌、擴張血管,增加陰莖動脈血流量引起陰莖勃起,不良反應較輕。目前治療ED的PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非、阿伐那非和愛地那非等。西地那非建議起始劑量為50mg,服用后30~60分鐘有效[35],可維持12小時,進食大量脂肪餐后,療效可降低[36]。他達拉非(希愛力)是被批準用于每日一次治療ED的長效PDE5i,半衰期為17.5小時,日推薦劑量為5mg[37],按需服用時可以10mg為起始[38]。本藥不受食物影響[39],可根據(jù)患者ED的嚴重程度和治療效果進行劑量調(diào)整,重度ED可以每日10mg為起始,根據(jù)效果調(diào)整劑量。伐地那非(愛悅達)用于ED的按需治療,服用后10分鐘起效[40],建議起始用量10mg/次,根據(jù)藥效和耐受性,劑量可增加至20mg/次。阿伐那非(梟雄)是速效的高選擇性PDE5i,按需治療常用劑量有50mg、100mg和200mg。其中阿伐那非片(梟雄)的推薦劑量為100mg[41]。其具有明顯的劑量-反應關系[42,43],服用時間不拘泥于餐前和餐后。對特殊ED人群(糖尿病ED人群和前列腺切除術后的人群等),阿伐那非均有確切療效。愛地那非(愛力士)是我國自主研發(fā)的高選擇性PDE5i,是我國1.1類新藥,口服最快15分鐘起效,約1小時達到峰血藥濃度,推薦60mg/次,高脂飲食不影響藥效[44,45]。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:詳細告知應用PDE5i后的風險、禁忌等,并提供能起到最佳療效的用藥指導,進行個體化施治。藥物的選擇取決于ED病因、性交頻率和患者的個人經(jīng)歷等,器質(zhì)性ED需要更長的治療周期。通常情況下,PDE5i的劑量和療程應由泌尿男科(性醫(yī)學科)醫(yī)生制定。PDE5i治療不佳時:①詢問具體用藥劑量及服藥方法,對于不正確的服藥方法予以糾正,結(jié)合患者自身情況調(diào)整用量;②明確相關病因,如是否合并基礎疾病如代謝綜合征、性腺功能減退以及高泌乳素血癥等,必要時由內(nèi)分泌科協(xié)同診治,對于雄激素缺乏者聯(lián)合補充睪酮;③是否存在對藥物不切實際的認識,需予以解釋說明,及時糾正錯誤認識。對于伴性心理障礙者,也可由心理科協(xié)助,配合性心理咨詢。此外,中醫(yī)藥具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢,有利于患者勃起功能的恢復,可由中醫(yī)科協(xié)助,聯(lián)合中醫(yī)藥療法。(2)心血管科建議:對于高風險因素(不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全失代償、難以控制的高血壓等)患者,尤其是正在服用硝酸酯類藥物的患者,應避免PDE5i的應用[46]。ED患者合并高血壓時,在控制血壓的過程中,對于降壓藥物的使用應結(jié)合心血管科建議。(3)心理科建議:ED患者合并心理障礙,需要使用精神類藥物時,應在心理科指導下應用。(4)中醫(yī)科建議:服用PDE5i出現(xiàn)不良反應時,可在辨證基礎上結(jié)合患者自身情況進行中醫(yī)藥治療使之緩解。中醫(yī)藥的協(xié)同作用還有利于減輕和緩解伴隨癥狀,提高患者的依從性。此外,服用PDE5i出現(xiàn)嚴重不良反應,或患者拒絕服用PDE5i時可單獨應用中醫(yī)藥療法,具體參考本指南中醫(yī)部分。2.睪酮補充治療:適用于睪酮水平較低或偏低的患者;睪酮水平的提高有利于增強PDE5i的療效。伴代謝性疾病的性腺功能低下者,本治療可改善體重和腰圍等[47]。3.真空勃起裝置(vacuumerectiondevices,VED):常用于口服藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者?？捎糜趧用}性、靜脈性、糖尿病性、前列腺癌術后、骨盆骨折尿道斷裂術后以及脊髓損傷等引起的器質(zhì)性ED[48,49]。4.ICI:可用于口服藥物治療無效或不能耐受者,常用藥物有前列地爾等。5.局部/尿道內(nèi)用藥(topical/intraurethralalprostadil):前列地爾可通過兩種不同劑型經(jīng)尿道給藥。一種是使用的外用藥膏,其含有的滲透性物質(zhì)有利于藥物的吸收,但輕度至重度ED患者的臨床數(shù)據(jù)仍然有限[50];另一種經(jīng)尿道口給藥更有利于提高療效和增強患者信心[51]。6.低強度體外沖擊波(low-intensityshockwavetherapy,LI-SWT):可提高輕度血管性ED的IIEF評分和EHS評分[52]。但沖擊波發(fā)生器的異質(zhì)性、傳遞的沖擊波類型、設置參數(shù)和治療方案均尚不明確[53]。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:選擇睪酮補充治療時應注意治療禁忌證,包括前列腺癌或可疑者。應定期進行血細胞計數(shù)、肝功能、前列腺癌指標的檢測,必要時尋求內(nèi)分泌科建議[54],對于有生育需求的患者,需明確告知其對生育功能的潛在影響;行ICI治療時需從小劑量開始,如不能誘發(fā)完全勃起,則可逐漸增加劑量;VED不良反應包括陰莖疼痛、皮膚瘀斑、水腫、麻木、射精延遲等,使用時應告知患者,負壓助勃時間不宜超過30分鐘[55,56]。(2)內(nèi)分泌科建議:針對ED患者伴或不伴糖尿病,均應積極關注其血糖情況[57],同時患者的甲狀腺功能及垂體功能亦應得到關注,必要時患者可轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科進行相關?？浦委煛?.陰莖假體手術適用于口服藥物及其他治療無效、不能接受或不能耐受已有治療方法、自愿選擇手術治療的患者[13,58]。其禁忌證包括存在未控制的全身、皮膚或尿道感染;嚴重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并嚴重凝血功能障礙性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:口服藥物有效,病人自愿放棄藥物治療并堅持手術治療時,經(jīng)醫(yī)師勸說無效后,結(jié)合家屬意見,也可考慮手術治療。術前需評估病人手術利弊與風險,與患者充分交流。對于ED伴尿失禁者,可選擇陰莖假體三件套聯(lián)合人工尿道括約肌三件套聯(lián)合植入的方法。(2)心理科建議:關注ED患者的心理狀態(tài),部分心理性ED患者,若存在明確的中樞病理環(huán)路異常,可通過相應的治療方案予以糾正,從而得到有效治療[59,60,61];嚴重精神心理疾病患者,應慎行假體手術。(3)內(nèi)分泌科建議:嚴格控制血糖和其他代謝指標,盡量避免術后感染。(五)中醫(yī)治療1.中藥內(nèi)服(1)宗筋濕熱治法:清熱利濕,通利宗筋代表方劑:四妙散(《成方便讀》)推薦中成藥:四妙丸,口服,6g/次,2次/日。(2)肝郁氣滯治法:疏肝解郁,行氣起痿代表方劑:柴胡疏肝散(《景岳全書》)推薦中成藥:疏肝益陽膠囊,口服,4粒/次,3次/日;逍遙丸,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/日。(3)瘀血阻滯治法:活血化瘀,通絡助痿代表方劑:少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)推薦中成藥:少腹逐瘀丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(4)腦心失調(diào)治法:腦心同調(diào)代表方劑:天王補心丹(《校注婦人良方》)或孔圣枕中丹(《備急千金要方》)推薦中成藥:天王補心丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2次/日。(5)腎虛血瘀治法:補腎益精,活血通絡代表方劑:補腎活血湯(《傷科大成》)、羊藿三七方[26]推薦中成藥:歸芍地黃丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(6)脾腎兩虛治法:健脾益腎,補氣壯陽代表方劑:無比山藥丸(《備急千金要方》)推薦中成藥:麒麟丸,口服,6g/次,2~3次/日;還少膠囊,口服,5粒/次,2~3次/日;蓯蓉益腎顆粒,口服,2g/次,2次/日。(7)命門火衰治法:溫腎壯陽振痿代表方劑:贊育丹(《景岳全書》)推薦中成藥:龜齡集,口服,0.6g/次,1次/日;亞寶010健陽片,口服,4片/次,2次/日;蠶茸柱天膠囊,口服,2粒/次,2次/日。2.針刺療法針刺可改善患者IIEF-5評分,治療心理性ED具有一定療效,并具有較高安全性[62]。推薦基礎選穴方案:關元、中極、百會,隨證加減:肝郁氣滯配內(nèi)關、太沖;腎有不足配太溪、大赫;腦心失調(diào)配神門、四神聰;瘀血阻滯配三陰交、血海。MDT建議:(1)中醫(yī)科建議:心理性ED的口服中藥療程應以1月為起始,并進行動態(tài)調(diào)整,器質(zhì)性ED患者需要更長的療程。中藥口服療效不佳時,應結(jié)合病因病機重新評估病情,提高辨證分型的準確性。在辨證論治的前提下,聯(lián)合PDE5i按需或按時服用。(2)臨床藥學科建議:淫羊藿、補骨脂等補腎藥以及柴胡、川楝子等疏肝藥臨床用量時應盡可能遵照《中國藥典》,避免過量、長期應用[63,64],必要時由臨床藥學科協(xié)助。(3)針灸科建議:心理性ED患者可應用針刺治療,療效不佳時宜與其它療法協(xié)同進行。五、小結(jié)和展望本指南旨在幫助臨床醫(yī)師對ED的多學科診斷和治療作出合理決策,臨床醫(yī)師在針對具體患者時,應充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源,并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎上,根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗,制定合理的多學科診療方案。本指南尚存在一些不完善之處,隨著ED的研究進展和MDT模式的發(fā)展,將出現(xiàn)更多、更好的治療策略,本指南將根據(jù)學科進展和臨床需要不斷更新和完善。關鍵詞勃起功能障礙;中西醫(yī)結(jié)合;指南中圖分類號R698.1;R277.5?2023年05月18日481
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姚文亮副主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 今日快訊：小王（化名）作為一名“資深”糖尿病患者，出現(xiàn)勃起功能障礙已有多年，院外經(jīng)PDE5i藥物（西地那非、伐地那非、他達拉非）、陰莖海綿體藥物注射等傳統(tǒng)治療均無明顯效果，反復的治療失敗，心靈的不斷打擊，讓小王苦惱不已。小王來院尋求幫助，本院陰莖海綿體彩超、造影、Rigiscan檢查提示海綿體纖維化改變，醫(yī)院根據(jù)患者病情綜合評估，給出了陰莖假體植入手術的治療建議。提到陰莖上做手術時，小王開始有些猶豫不決，經(jīng)過專家詳盡解釋，想到前期治療的無奈，最終選擇了手術。2023年4月30日，對大多數(shù)人來說是一個普通的日子，但對于小王來說，是一個非同尋常的日子，因為就在這一天，在南昌市生殖醫(yī)院（江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院）實施了陰莖假體植入手術。本手術作為勃起功能障礙疾病三線治療方案，在業(yè)內(nèi)已被廣泛認可。在省內(nèi)僅有個案報道，本次使用的陰莖假體不同于常規(guī)陰莖假體，既往所使用假體僅具有增大功能，小王使用的假體在增大基礎上還具備增粗功能，是既往假體的“升級版”。聽著簡單，但“陰莖假體植入術”卻是目前男科領域復雜且高級別手術之一，對施術者有較高要求！該手術的成功開展標志著我院男科在?？茖２ W科建設以及臨床手術、麻醉、護理、院感等綜合實力的進一步提升。陰莖假體植入術是治療重度勃起功能障礙（ED）患者的“救命稻草”，在醫(yī)院的大力支持下，男科團隊正在積極推進這項手術的開展，這一次的手術成功實施，可為江西省ED患者治療方案的選擇提供新的福音。?接下來，讓我們具體來詳細了解關于陰莖假體植入手術的詳解過程吧！關于陰莖假體植入術科普介紹Q/A陰莖假體植入術是什么？陰莖假體植入術就是給那些受器質(zhì)性損傷患者安裝一個“假丁丁”，讓你的丁丁做到想硬就硬，其實它就是一種可以植入人體的人工器官，就跟心臟起搏器、女性隆胸硅膠假體、人工關節(jié)類似，只不過這個神器還不為大眾所知，所以陰莖假體還有一個名字，叫陰莖起搏器。陰莖假體70年代誕生于美國，經(jīng)過近幾十年的研究與開發(fā)，陰莖假體發(fā)展歷程由單件套到三件套，從非膨脹型到可膨脹型，目前在臨床上較受青睞的當屬三件套可膨脹型陰莖假體。陰莖假體植入雖然在國內(nèi)聽到的比較少，但其實已有40多年的歷史了，早在1963年美國就已經(jīng)開展了，Bogoras第一個成功創(chuàng)立將肋軟骨植入皮管重建陰莖術后，隨著高科技的進步，已經(jīng)發(fā)展成為了自由控制的三件套。這項技術也在1999年進入中國，全世界已經(jīng)有超過40萬的男性因此受益。我們先來認識一下它的結(jié)構(gòu)，陰莖假體有很多種類和規(guī)格，目前常用的是三件套膨脹式假體，裝置包括：陰囊內(nèi)激活/失活泵的成對圓柱體和獨立的水囊。它克服了前幾代產(chǎn)品的固有缺陷，具有使用壽命長、操作簡便等優(yōu)勢。Q/A陰莖假體植入術適應癥？其他治療無效的重度勃起功能障礙患者，特別是各種原因?qū)е碌钠髻|(zhì)性勃起功能障礙，或是器質(zhì)性病變、神經(jīng)損傷、血管損傷、外傷造成的截癱造成的勃起功能障礙，及對藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療或物理治療的非器質(zhì)性勃起功能障礙患者。1??血管硬化性疾病，較常見的是糖尿病，高血糖會造成陰莖海綿體動脈的硬化和閉塞，導致ED；2??神經(jīng)損傷，隨著前列腺癌發(fā)病率的增高，越來越多的年輕患者接受了腫瘤根治性手術，術中有很大的概率會損傷控制陰莖勃起神經(jīng)，造成永久性ED；3??外傷，累及骨盆的外傷如車禍、工傷等由于影響了陰莖海綿體的血液供應或損傷了勃起神經(jīng)，也可導致永久性ED。由于現(xiàn)代醫(yī)學還不能從病因上逆轉(zhuǎn)海綿體動脈的硬化和修復勃起神經(jīng)的損傷，因此我們只能另辟蹊徑。目前，治療這部分永久性ED的,就是我們今天的主角陰莖假體植入術。Q/A陰莖假體植入術的手術步驟？此例手術使用的是可膨脹增粗型三件套假體，這種可膨脹性假體一共分為三部分，包括兩根空心圓柱、一個貯液囊和一個泵。首先醫(yī)生會在手術前囑咐患者把外陰部分用肥皂水徹底洗凈，尿液必須保持無菌狀態(tài)。在手術時備足需要型號的陰莖起搏器和特殊手術器械，然后進行局部麻醉或全身麻醉。假體植入手術過程比較復雜，簡單說，就是在陰莖根部或陰囊處切開一個小切口，并通過切口放置植入物。然后選擇合適尺寸的假體塞進空隙，并接上泵或其他組件，泵則置于陰囊里，水囊位于恥骨后。三者分開放置，水泵放入陰囊，儲水囊放進腹腔，圓柱體塞進陰莖里面。Q/A陰莖假體植入術后如何護理？術后康復非常關鍵，沒有經(jīng)過好的康復很容易造成陰莖紅腫、發(fā)炎等癥狀。所以，術后需要注意哪些問題呢？1??手術后可留置導尿24小時，采取頭低足高位24小時，以后每天3次，每次半小時左右。術后可有尿急，尿頻，排尿時疼痛及異物感。2??至少預防性用藥7天，藥可選用青霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。陰囊部要置冰袋24小時以減少腫脹不適。對可脹性假體，手術后2—3周開始操縱輸液并作充液及放液訓練，并可開始恢復性生活。3??術后一天須換輔料，以避免切口處滲透干燥后形成硬痂，局部小范圍的循環(huán)。4??避免劇烈運動（如騎、跨）并注意個人清潔衛(wèi)生。5??術后2個月后開始嘗試性交，開始需用少量潤滑劑。Q/A使用操作方法是怎樣的？使用時按壓充氣泵開關，液體從儲液囊進入圓柱體。性交結(jié)束后，按捏充氣泵中的控制按鈕，圓柱體內(nèi)的液體在負壓作用下迅速回流至儲液囊。正常情況下，水位于儲水囊中，膨脹體內(nèi)沒有水，陰莖處于非勃起狀態(tài)。通過擠壓水泵，液體從水囊流向膨脹體，陰莖逐漸勃起，直到達到滿意的勃起程度。持續(xù)按壓釋放閥不松手，液體將從膨脹體內(nèi)回到儲水囊中，陰莖恢復為非勃起狀態(tài)。Q/A陰莖假體可以使用年限多久？有風險嗎？與陰莖體植入手術相關的需要考慮較大的風險在于：陰莖假體會出現(xiàn)感染、穿孔、糜爛、陰莖頭成角畸形等。具體的使用時間很難針對每個案例進行評判，目前進口假體5年正常使用率基本在90%以上，國產(chǎn)假體正常使用率較進口假體低。Q/A陰莖假體帶來的勃起和自然勃起有區(qū)別嗎？配偶的感受呢？通過假體控制的勃起和自然勃起類似，勃起硬度往往高于自然勃起，但假體不會增加勃起后的陰莖長度，同時龜頭不會因假體膨脹而充血或變硬。假體不會改變陰莖皮膚上的感覺或男人達到性高潮的能力，也不會影響射精。根據(jù)患者的描述，性生活與以前理想狀態(tài)相比，其相似度大致在80%。配偶一般感覺不到患者曾進行人工海綿體植入，女方的感覺與真實的男性器官相同，從而獲得真實的性滿足感。如今，現(xiàn)代醫(yī)學可以通過新的術式和方法，為患者解決以前不可能解決的問題。這也為廣大重度性功能障礙患者帶來了希望與福音，讓他們能夠不再受疾病困擾而感到自卑，而重拾男性雄風！2023年05月15日971
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