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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 Q：我今年45歲，已經(jīng)結(jié)婚二十年了。過去夫妻性生活和諧，但最近發(fā)現(xiàn)常常勃不起來，或舉而不堅。上一年我體檢時查出有高脂血癥，但一直沒有理會它。請問，高脂血癥會引起“不舉”（勃起功能障礙）嗎？隨著社會的發(fā)展及都市化進程加快，我國從事腦力勞動的人員數(shù)量大幅度增加，在“少動多坐”的工作方式、越來越大的工作及生活壓力等多方面因素的綜合作用下，慢性病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞及支配陰莖勃起的外周神經(jīng)而使陰莖勃起功能受損，是引起男性勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿）的重要危險因子之一，需要引起重視。這期我重點介紹一下「高脂血癥」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應對策略，以下是正文部分：一、高脂血癥后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？常規(guī)的血脂檢查包括總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。有調(diào)查對中國北京、重慶、廣州的2226名男性進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有123名男性血脂升高，在血脂升高的人群中ED的發(fā)生率為43.9%，遠較血脂正常人群的ED發(fā)生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危險因素，比值每增加1個單位，發(fā)生ED的可能性增加0.391倍；HDL是保護因素，即隨著含量增加，發(fā)生ED的概率降低，HDL每增加1mmol/L，發(fā)生ED的可能性減少0.857倍。二、高脂血癥后ED的可能發(fā)病機制1.高脂血癥早期即可影響陰莖的內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，使陰莖的勃起功能受損。2.高脂血癥會使陰莖供應血液的動脈發(fā)生粥樣硬化，形成粥樣斑塊及動脈管腔狹窄，從而使陰莖海綿體動脈的血流減少，以致發(fā)生ED。Azadzoi等對21只家兔應用喂養(yǎng)法建立高脂血癥的ED動物模型。對該動物模型進行解剖發(fā)現(xiàn)高脂血癥可導致不同程度的髂內(nèi)、髂總動脈的動脈粥樣硬化損害,最終導致上述血管的狹窄。血管功能不全導致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內(nèi)動脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動脈（箭頭）。IPA，陰部內(nèi)動脈。B:IPA的動脈粥樣硬化性狹窄導致的動脈流入受損，導致海綿體內(nèi)壓力不足和勃起功能障礙。3.高脂血癥不僅影響陰莖的血管平滑肌組織，而且可通過影響支配陰莖勃起的外周神經(jīng)，可使陰莖海綿體神經(jīng)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，從而影響勃起功能。Gholami等發(fā)現(xiàn)高脂血癥誘導ED大鼠的海綿體神經(jīng)數(shù)較對照組減少,同時發(fā)現(xiàn)在陰莖背神經(jīng)處的含神經(jīng)源性一氧化氮合酶的神經(jīng)數(shù)減少,可能與該處的神經(jīng)源性一氧化氮合酶抗體和還原型輔酶II-硫辛酰胺脫氫酶出現(xiàn)有關。4.高脂血癥ED患者在陰莖海綿體內(nèi)注射10mg前列地爾后檢測雙側(cè)陰莖海綿體動脈的收縮期峰值流（PSV），發(fā)現(xiàn)PSV為（26.20±1.74）cm/s，較勃起功能正常男性的PSV＞35cm/s有較明顯的減少。提示高脂血癥誘導ED患者的陰莖動脈血流動力學有明顯下降，可導致ED的發(fā)生。三、高脂血癥導致ED的治療3.1針對高脂血癥的治療3.1.1飲食治療早已發(fā)現(xiàn)飲食因素與高脂血癥存在密切關系。目前確認飲食控制是治療高脂血癥的基石。高脂血癥者應該選食含膽固醇和飽和脂肪量較少的食物，減少長碳鏈飽和脂肪酸攝入；增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。建議高血脂患者增加纖維素攝入量特別是增加可溶性纖維素的攝入量，一般35g/d左右。其他營養(yǎng)素如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水等對血脂影響不大，攝入量應該在要求范圍之內(nèi)。3.1.2藥物治療常用的降血脂的藥物有下列幾類：苯氧芳酸類、羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑、煙酸類降血脂藥、陰離子交換樹脂或膽汁酸螯合劑、普羅布考、泛硫乙胺和多不飽和脂肪酸。由高脂血癥作為唯一危險因素引起的ED患者進行藥物降脂能改善ED的勃起功能。阿托伐汀在改善ED患者勃起功能方面的機制除了通過降低過高的TC和LDL、升高HDL，以減緩動脈粥樣硬化的過程外，還可通過內(nèi)皮介導的血管作用、抗血栓形成、抗增殖作用和抗炎作用來改善內(nèi)皮功能，達到改善勃起功能的作用。同時，阿托伐汀還可增強內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶的活性，提高一氧化氮在血管中的舒張作用；并通過抗氧化作用抑制氧自由基對一氧化氮的分解作用來提高一氧化氮的生物活性。莫海林（原名降脂寧，靜脈靈）屬于糖胺聚糖（GAGs）類藥物，GAGs又稱為粘多糖，除了經(jīng)典的抗凝血作用以外,國內(nèi)外研究顯示該類物質(zhì)還具有調(diào)血脂、保護損傷血管內(nèi)皮、抗平滑肌細胞增殖、抗炎癥、抗血拴等廣泛的活性功能。3.2針對ED的診斷評估與治療針對ED的治療有許多方法，如藥物治療、負壓吸引裝置、手術治療和基因治療等。在此不一一敘述，主要介紹以下兩種方法。3.2.1ED的診斷評估（1）病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調(diào)查表，做出評估以確定外傷和ED的相關性。（2）體格檢查：查體應結(jié)合病史，體檢應包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实?，以及下肢血供情況，如足背動脈搏動等）。（3）實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內(nèi)分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。（4）神經(jīng)學檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penilebiothesiometry）：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentialofthedorsalnerveofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosusreflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。（5）陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應用陰莖硬度測試儀（RigiscanPlus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質(zhì)性ED。對于無明顯勃起反應的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應用，可預測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。（6）陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.2.2ED的治療（1）心理咨詢和行為調(diào)整對ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調(diào)整十分重要。應鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢?nèi)藛T或精神病專家進行咨詢，以協(xié)調(diào)兩者之間的關系以及他們與社會之間的關系。提供性交前有關知識的咨詢內(nèi)容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。（2）康復訓練生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。（3）ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、真空負壓裝置（VED）等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內(nèi)的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議給予西地那非50~100mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應或者無反應的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內(nèi)皮以及改善陰莖血流等作用有關，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。3）VED：使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現(xiàn)的。四、總結(jié)（1）TC/HDL比值上升是ED的重要危險因素，而HDL是保護因素；高脂血癥導致的ED你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，明確ED分型，根據(jù)評估結(jié)果選擇對應治療方法，這是安全、療效的保障；（2）陰莖勃起是一復雜的生理現(xiàn)象，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、脈管和陰莖局部組織等多個系統(tǒng)，任一系統(tǒng)發(fā)生病變，均可影響勃起功能。高脂血癥導致ED的機制同樣涉及多個系統(tǒng)，但盡管高脂血癥易于導致ED的發(fā)生，但只要我們重視它，積極地預防高脂血癥的發(fā)生，出現(xiàn)高脂血癥導致的ED后，積極地治療，是完全可治愈的。2023年05月01日
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劉俊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 導讀勃起功能障礙（ED）是一種常見的性功能障礙，是指男性不能持續(xù)獲得并維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是一種對身心健康產(chǎn)生嚴重影響的慢性疾病，對患者及其伴侶的生活質(zhì)量都有極大的影響；同時，ED也是機體罹患其他慢性疾?。ㄓ绕涫切难芗膊?，CVD）的一個預警信號。積極的ED診治有助于及早發(fā)現(xiàn)或者預防CVD、糖尿病等慢性疾病。為了規(guī)范ED的診治流程，為臨床醫(yī)生提供參考，中華醫(yī)學會男科學分會編寫了《勃起功能障礙診斷與治療指南》，醫(yī)脈通將其中治療與管理部分要點整理如下。ED的治療ED的病因與發(fā)病機制復雜，不僅和陰莖局部病變有關，還與各種慢性疾病密切相關。ED治療的最終目標是改善陰莖勃起功能，提高性生活滿意度和性伴侶雙方生活質(zhì)量，同時延緩ED進展并防治伴發(fā)疾病的進展。ED治療在側(cè)重控制病因、降低危險因素以及對癥治療的同時，還應遵循整體健康管理、貫徹慢性病管理、身心同治和男女同治等原則?！せA治療·ED可能是全身疾病的前驅(qū)癥狀及局部表現(xiàn)，對ED患者伴發(fā)的基礎疾病、不良生活方式及精神心理因素的有效管理，尤其是基礎治療，必然有利于ED的康復。1.良好的生活方式對改善勃起功能具有重要意義。適量運動、合理膳食、良好睡眠、控制體重等可以改善血管功能和勃起功能，并可增加藥物治療效果，如5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）對勃起功能的改善。2.對于伴有明確基礎疾病的患者，應該先于ED治療或與ED同時治療，如CVD、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等，還要關注治療這些基礎疾病的部分降壓藥、降脂藥、抗抑郁藥可能會引起ED。3.ED患者更容易出現(xiàn)幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理問題。對患者的性教育、咨詢、心理疏導、治療均有助于其性功能的恢復。4.應該讓ED患者理解性生活是生活質(zhì)量的重要組成部分，并和其性伴侶共同面對這一問題。密切性伴侶感情(尤其是激情)是首先要關注的，適當調(diào)動患者及其伴侶對性生活的興趣，并鼓勵他們在心理或藥物等治療下適當增加性生活頻率，逐步學習性生活的技巧?！た诜幬镏委煛D口服藥物主要以PDE5i為主，口服PDE5i已成為ED治療的首選方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多數(shù)患者接受。PDE5i有按需使用和規(guī)律使用兩種方式?！ば奂に匮a充治療·各種原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性男性性腺功能減退患者往往合并ED，對此類患者給予雄激素治療除可增強性欲，亦可改善勃起功能。對睪酮水平較低的ED患者，雄激素補充治療能改善初次對PDE5i無反應者的勃起功能，且與PDE5i合用可能有增強效應。·抗氧化劑和改善微循環(huán)的藥物·隨著年齡增長，以及某些代謝性疾病如糖尿病，體內(nèi)多處于氧化應激狀態(tài)，造成NO減少和血管內(nèi)皮素1(ET-1)增加，引起陰莖海綿體平滑肌舒張性減弱和收縮性增強，同時引起小血管的血內(nèi)皮功能性和器質(zhì)性的損害，從而加重ED的程度，這部分患者在單用PDE5i效果欠佳時，可考慮聯(lián)合應用抗氧化劑和改善微循環(huán)的藥物?！て渌幬铩て渌幬锶绨鋯岱?、曲唑酮等藥物有部分研究證實其對ED，但應用較少。·物理治療·物理治療(如負壓吸引與微能量等)通常作為ED治療的輔助手段，對于單純使用口服藥物療效欠佳的患者，可選擇或聯(lián)用恰當?shù)奈锢碇委?。常用的物理治療手段包括真空勃起裝置（VED）、低強度體外沖擊波療法（LI-ESWT）、低強度脈沖超聲波（LIPUS）、電生理技術等?！り幥o海綿體注射（ICI）治療·ICI治療作為ED治療的二線方案，在患者口服藥物無效時可以考慮。常用的藥物有前列腺素E1、罌粟堿、酚妥拉明等，常采用聯(lián)合治療的方法，旨在提高療效的同時降低各藥物的不良反應。目前罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明3種藥物聯(lián)合應用的有效率最高，可達92%。·經(jīng)尿道給藥·經(jīng)尿道給予血管活性藥物主要基于減少陰莖創(chuàng)傷的考慮，目前常用藥物為前列地爾。有兩種不同給藥方法:第一種是與促進滲透作用的乳膏制成混合物，涂在尿道外口，以促進前列地爾吸收，其臨床使用數(shù)據(jù)非常有限。第二種給藥方法是將前列地爾制劑置入尿道內(nèi)，30%-65.9%的患者可獲得足夠勃起進行性交?！な中g治療·手術治療是ED的三線治療方法，用于一、二線治療無效的中至重度ED患者。陰莖血管手術因遠期療效欠佳，應嚴格選擇手術適應證，并進行充分的術前溝通。在沒有禁忌證的情況下，陰莖假體手術具有良好的安全性和有效性，但仍應注意防范術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生?！ぶ嗅t(yī)治療·中醫(yī)學將該病稱為“陰痿”、“筋痿”、“陰器不用”，明末始有“陽痿”病名，一直沿用至今。中醫(yī)藥治療陽痿，強調(diào)整體觀念和辨證論治，根據(jù)不同證型，在增強勃起功能的同時，改善全身癥狀。中藥對于陽痿作用機制的現(xiàn)代研究，主要集中在調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、改善微循環(huán)、抗衰老、抗氧化等方面?！ぬ厥忸愋虴D的治療·指南共識對特殊類型ED如盆腔手術后ED、骨盆骨折尿道損傷（PFUI）后ED、脊髓損傷（SCI）后ED、高泌乳素血癥繼發(fā)ED、腦部疾病后ED的治療均提出了細致的治療方案，詳見原文。ED的健康管理ED的健康管理是以預防和控制ED及相關疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療負擔，提高生命質(zhì)量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并旨在調(diào)動個人、集體和社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。ED的健康管理首先需要根據(jù)患者的基本資料、生活方式、性生活狀況、精神心理狀況、建康體檢資料、疾病史等建立患者健康檔案。其次，臨床醫(yī)生需要通過收集與跟蹤反映個人身體健康狀況的各種信息，分析建立生活方式、性生活頻率、環(huán)境、遺傳、心理、血清指標、慢性疾病等危險因素與ED之間的量化關系，利用預測模型來確定參與者目前的健康狀況及ED的發(fā)展趨勢，使參與者能了解是否有發(fā)生ED及其相關慢性病的危險性。參考文獻勃起功能障礙診斷與治療指南[J].中華男科學雜志,2022,28(08):722-755.2023年04月12日583
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起動脈性勃起功能障礙的介入治療，大家可能有點害怕，覺得一根長長的導管插入陰莖，肯定很疼。那么動脈性勃起功能障礙的介入治療到底是咋回事呢？?動脈性勃起功能障礙的介入治療是治療動脈性勃起功能障礙的“金標準”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)治療技術，通常選擇股動脈穿刺，首選將導管送至盆腔的陰部內(nèi)動脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內(nèi)動脈情況，進而有效評價動脈性勃起功能障礙的嚴重程度和范圍，為動脈性勃起功能障礙的介入治療提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”。?ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機制過程主要包括心理性、血管性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質(zhì)上說就是一系列的神經(jīng)血管活動，勃起硬度取決于動脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預警信號。??二．動脈性勃起功能障礙?良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應性。在結(jié)構(gòu)上，部分動脈性ED患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導致在勃起中需要增加功能性血流時不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。?動脈性ED涉及內(nèi)皮功能不全、低度的炎癥過程和雄激素不足等諸多因素互相作用的復雜過程。陰莖勃起依賴海綿體血管收縮及舒張而實現(xiàn)。動脈性ED可人為劃分為初期和晚期，初期主要為功能性改變，包括內(nèi)皮功能受損、血栓形成前激活狀態(tài)，可合并海綿體平滑肌舒張功能不全；晚期發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，主要系動脈粥樣硬化引起海綿體動脈狹窄或閉塞；功能性和結(jié)構(gòu)性變化往往同時并存。?"動脈尺寸"假說有助于詮釋ED往往早于冠心病發(fā)病。動脈粥樣硬化是一種累及全身動脈的病理生理過程，同等程度的病理改變可使直徑較小的受累血管更易出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。海綿體動脈平均直徑為1～2mm，明顯小于冠狀動脈(如前降支近段平均為3～4mm)和頸動脈(平均為5～7mm)，因此相仿的斑塊負荷或狹窄程度導致的海綿體動脈缺血表現(xiàn)要早于心肌缺血和腦缺血。?即使是初期以內(nèi)皮功能受損為主的階段，由于豐富的海綿體血管床擁有大面積的內(nèi)皮細胞，勃起時需要血管極度擴張以增加血供、促使血液限制在海綿體竇，同樣程度的內(nèi)皮功能受損對較小直徑的海綿體動脈的影響明顯大于冠狀動脈。動脈僵硬度隨增齡而增加也是ED的發(fā)病基礎。睪酮等雄激素不足可能參與了ED發(fā)病環(huán)節(jié)。?三．勃起功能障礙病患的動脈狹窄部位?陰莖的動脈流入。流入陰莖的動脈是通過雙側(cè)陰部內(nèi)動脈，這是髂內(nèi)動脈的延續(xù)。陰部內(nèi)動脈遠端分支進入海綿體動脈和陰莖背動脈。?有研究報道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個或以上的動脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個狹窄病灶。??病灶最常位于總陰莖動脈（31%）、其次為陰部內(nèi)動脈遠端（29%）、再來為背陰莖動脈（14%）及陰部內(nèi)動脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對介入手術時診斷及導引導管的置入、導絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術時間。???除了完整的神經(jīng)血管、激素和結(jié)構(gòu)機制外，勃起的啟動和維持不僅依賴于足夠的動脈流入，而且還取決于靜脈閉塞功能。也就是說，血液應該進入海綿體，然后擴大和壓縮發(fā)射靜脈，防止勃起過程中的靜脈滲漏。如果存在靜脈滲漏，即使有足夠的動脈流入，也可能發(fā)生足夠的勃起。??四．陰部內(nèi)動脈造影歷史足夠的動脈流入陰莖對開始和維持勃起的重要性是眾所周知的，1923年由法國外科醫(yī)生ReneLeriche首次描述，他觀察到主動脈髂閉塞導致身體灌注失敗導致陽痿。血管流入陰莖是充分勃起功能所必需的，需要整流相關動脈的通暢。IPA是最長的命名的流入陰莖的動脈段，從其起源到陰莖基部的長度約為15厘米。?自從1982年Virag首次報道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內(nèi)注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內(nèi)部血流動力學的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動脈性ＥＤ血流動力學異常的“金標準”。然而該檢查無法顯示陰莖動脈解剖形態(tài)學上的改變，同時無法對病變部位進行定位，因此難以為后續(xù)血管手術或其他治療提供強有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實時動態(tài)觀察到陰莖動脈形態(tài)學的變化，是觀察陰莖供血動脈形態(tài)學變化的“金標準”，因此對后續(xù)可能行血管重建手術的患者有著極為重要的作用。該技術１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實驗醫(yī)學研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關于應用IPA評估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及618例。??五．陰部內(nèi)動脈造影術(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗反應陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動脈供血不全并準備行血管重建手術者。?六．陰部內(nèi)動脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內(nèi)注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量）；常規(guī)右側(cè)股動脈穿刺，穿刺成功后，置入導絲，沿導絲將Ｆ５導管置入腹主動脈，在ＤＳＡ顯影及導絲引導下緩慢推入導管至陰部內(nèi)動脈開口處，推注造影劑確認位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側(cè)造影。退出導管，股動脈穿刺點壓迫止血，囑患者平臥10ｍｉｎ，患者無任何不良反應，檢查結(jié)束，靜臥６ｈ可下床活動。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結(jié)合陰莖海綿體血管活性藥物應用后，陰莖動脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術難點及要點主要為陰部內(nèi)動脈及其屬支細小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質(zhì)量。?七．陰部內(nèi)動脈造影作用選擇性陰部內(nèi)動脈造影是完整反映陰莖動脈血管解剖的最佳方法，但不能評估動脈功能。只在已經(jīng)確定為動脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術的病人術前評估之用，可顯示供應陰莖的動脈的解剖形態(tài)學上的變化，對動脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動脈的血流情況，并可以指導此類患者治療方案的選擇，可作為動脈性ED診斷的金標準。???高慶強主任等報道對于臨床上遇到的11例難治性動脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復性、準確性高等優(yōu)點在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應用，可作為IPA檢查前的篩選。?????一例嚴重左中前降支CAD和嚴重右局灶性IPA狹窄患者的代表性血管造影。大多數(shù)IPA狹窄發(fā)生在IPA中遠端，相對局灶性，似乎易于經(jīng)皮血管重建術。?A:嚴重的左中段冠狀動脈前降支狹窄（箭頭）。B:在同一受試者中，在陰莖基部出現(xiàn)右陰部內(nèi)動脈分支前，嚴重的單側(cè)右陰部內(nèi)動脈（IPA）狹窄。???血管功能不全導致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內(nèi)動脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動脈（箭頭）。IPA，陰部內(nèi)動脈。B:IPA的動脈粥樣硬化性狹窄導致的動脈流入受損，導致海綿體內(nèi)壓力不足和勃起功能障礙。?IPA檢查可實時動態(tài)觀察陰莖動脈解剖部位同時可以對病變部位進行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應、受Ｘ線照射和造影劑對血管內(nèi)皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時問長、費用高。因此認為對于一般性ＥＤ患者應首選CDDU?檢查，對于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動脈重建手術或其他治療的患者，可進一步行IPA檢查。?八．動脈性勃起功能障礙介入治療適應癥?①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關系≥6個月，或在2次獨立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④海綿體動脈前后徑和橫徑中間段≥0.3mm。?九．介入治療?陰莖供血動脈灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內(nèi)單純球囊擴張術和支架植入術，相比外科血管重建術更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。?十．動脈性勃起功能障礙介入治療注意事項1.陰部內(nèi)動脈和陰莖動脈擴張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴血管藥物幫助動脈擴張是必要的，還能減少術中導絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動脈或陰莖動脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動脈并引起動脈內(nèi)徑和血流減?。灰虬醒芄軓捷^細，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。術前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴張劑，增強靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。2.采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。3.造影動脈導管一定要插至陰部內(nèi)動脈開口處。造影劑持續(xù)注射時間一定要達到3s以上。4.髂內(nèi)動脈和陰部內(nèi)動脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。5.盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術中可借助坐骨棘骨性標志明確IPA位置及走形。6.為降低小血管術后再狹窄率，術中應首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。十一．一些實際的病例：①47歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動脈狹窄閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，本來應該是左側(cè)髂內(nèi)動脈，但是我們在術前造影的時候，卻完全看不到顯影。我使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術開通了左髂總動脈，并在這名患者的左髂總動脈的病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術后左側(cè)的髂總動脈狹窄閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），而左側(cè)髂內(nèi)動脈顯影也變得非常好（綠色箭頭所指）。經(jīng)術后隨訪，這名患者性生活質(zhì)量經(jīng)過手術后得到明顯改善。?②46歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于右側(cè)的髂總動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是右側(cè)的髂總動脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，是右側(cè)髂內(nèi)動脈，在術前造影的時候，完全看不到右側(cè)髂內(nèi)動脈的顯影。這名患者同樣是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術，開通了右髂總動脈，并在病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術后右側(cè)的髂總動脈通暢了（紅色箭頭所指），而右側(cè)的髂內(nèi)動脈顯影也非常好（綠色箭頭所指）。復查的時候經(jīng)過評估，這名患者性生活質(zhì)量得到明顯改善。??③52歲的中年男性，也是有勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于左側(cè)髂動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側(cè)的髂總動脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的是左側(cè)髂內(nèi)動脈，術前造影左側(cè)髂內(nèi)動脈沒有顯影。還是使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術開通了左髂總動脈，并在病變處植入了一枚支架。通過下面的術前術后對照圖可以看到，術后左側(cè)的髂總動脈閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），左側(cè)粗大的髂內(nèi)動脈顯影出來了（綠色箭頭所指）。術后隨訪評估，這名患者性生活質(zhì)量也在術后得到明顯改善。?④45歲的中年男性，有勃起功能障礙，愛人又年輕，對生活質(zhì)量要求較高。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂內(nèi)動脈多發(fā)硬化狹窄導致陰莖的動脈供血不足所致。我們使用了微創(chuàng)腔內(nèi)技術開通了左側(cè)髂內(nèi)動脈，通過下面的術前術后對照圖可以看到，術前陰莖動脈未見顯影，術后陰莖動脈很好的顯影出來了（紅色箭頭所指），陰莖的動脈供血明顯改善。術后隨訪評估，自己和愛人都很滿意。??2023年04月05日1316
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嚴肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 這個網(wǎng)友想問一下教授，系帶完全切除影不影響勃起呢？ 系帶完全切除，我不知道它現(xiàn)在切除的程度到底怎么樣，但是的話就是跟大家一定要說清楚的，就是系帶的切除的話，比如說做包皮換切，肯定要切系帶的，肯定要切系帶，因為系帶那個地方包皮也會長的，你不切膝帶那個地方的話，它那個地方就會很長，就變得很難看。 啊，所以這系帶那地，我發(fā)現(xiàn)有的那個大夫他們做包皮環(huán)切的時候，系帶地方的這個包皮不敢切啊，這個不切不行的啊，肯定是要切的啊。 那么系帶切除完了以后，是不是系帶切除完了以后，切除一部分就影響勃起功能，其實不一定啊，其實不一定啊，況且有時候比如說真的就是系帶外傷，比如說我們經(jīng)常碰見那種撕裂的現(xiàn)象。 我們就可以當時就可以給它縫一下，今后的話，它那個針影響不是特別的大，當然如果要是說這種嚴重的這種系帶的撕裂啊，或者手術什么醫(yī)院性的，那可能對國企還是有一定的影響的啊。2023年03月18日135
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.基本上所有的勃起功能障礙患者都能服用他達拉非，前提是患者對他達拉非沒有過敏現(xiàn)象以及藥物禁忌現(xiàn)象。對他達拉非過敏的患者禁止服用，部分勃起功能障礙患者還患有其他疾病，所服用的藥物可能會與他達拉非發(fā)生藥物反應，這類人群也不適合服用。2.心血管疾病或其他器官性疾病合并勃起功能障礙時，應優(yōu)先治療心血管疾病或器官性疾病，治療這些疾病的藥物與他達拉非發(fā)生反應時，應優(yōu)先選擇治療其他疾病的藥物，或者選擇其他勃起功能障礙藥物代替他達拉非。3.服用硝酸鹽類藥物的患者不能服用此藥物，硝酸鹽會與一氧化氮相結(jié)合，從而提高磷酸二酯酶5水平，導致陰莖部位平滑肌松弛過度，嚴重時可能造成機體低血壓現(xiàn)象。4.心臟病患者不能服用他達拉非，心臟發(fā)揮著泵血功能，服用他達拉非后大量血液會快速匯入陰莖海綿體，血液循環(huán)的血容量減少會刺激心臟供血功能，心臟病患者本身心臟負荷較重，刺激泵血功能后會加重心臟負荷，提高心臟疾病危急風險較大。5.除了心臟病患者，最近三個月發(fā)生過心肌梗死的患者，以及一些心絞痛患者，心衰患者等其他心臟疾病患者均不能服用他達拉非；腦部疾病患者也不建議服用他達拉非，尤其是發(fā)生過腦梗的腦梗死的患者，除了以上人群，其他勃起功能障礙患者均可在醫(yī)生的指導下服用他達拉非。2023年03月18日1440
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 對于青少年男性朋友來說，應該是身強體壯、生龍活虎的年紀，很難想象年紀輕輕就“痿”了的情況，確實“陽痿”應該是中老年人發(fā)病率較高的疾病，性功能障礙會和很多慢性疾病呈正相關，如常見的高血糖、高血壓、高血脂、激素代謝、血管功能異常所致。然而，根據(jù)研究數(shù)據(jù)表明，性功能障礙的發(fā)病率逐年在提升，在慢慢年輕化。門診時嘗嘗也會出現(xiàn)16來歲患者咨詢勃起相關治療問題，這跟人們飲食生活習慣、工作壓力等是密切相關。而談到性功能障礙的治療時往往總是繞不開“偉哥”這個讓男性又愛又恨的藥物。小診所開“偉哥”，到大醫(yī)院開“偉哥”，千里迢迢去看專家門診，還是給我“偉哥”，難道治療我的陽痿除了長期用“偉哥”真的就沒有別的好辦法了嗎？答案是：“有的”但，在治療“陽痿”前我們必須要先了解陰莖是怎樣勃起的：陰莖勃起（Erection）是一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機制，精神、心理因素在勃起過程中也起重要作用。陰莖在未勃起時陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而陰莖受刺激勃起是一個供血的過程，就需要動脈敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進入陰莖，陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度?！皞ジ纭睂τ诓鸸δ苷系K治療為何有效？ED患者在勃起運作中如果動脈因為血液粘稠等問題而使通道變得狹窄，就會導致動脈血無法充分的流入陰莖供海綿體吸收，當吸收量不足已填充海綿體時，自然就無法維持較好的勃起硬度。“偉哥”也是因此而問世，就是那個能讓男性“重振雄風”的藍色小藥丸，就算沒用過，也至少聽過。它在治療陽痿上有他獨有的優(yōu)勢，對于勃起障礙的患者性生活前給予口服PDE5抑制劑，作用于血管內(nèi)皮細胞，使一氧化氮反應性升高，起到血管擴張的作用，促使血液快速充分的填充陰莖海綿體，從而達到一個好的硬度維持?！皞ジ纭比巳硕寄艹詥幔磕男┤瞬荒艹?？1、患有色素視網(wǎng)膜炎2、患有心力衰竭或不穩(wěn)定型心絞痛3、患有陰莖畸形和易引起陰莖異常勃起疾病4、血壓＜90/50mmHg的低血壓或血壓＞170/110mmHg的高血壓患者5、近6個月內(nèi)出現(xiàn)過心梗、休克或嚴重的心律失常的患者除了口服“偉哥”還有什么辦法治療？“辦事之前先吃藥”——由于“偉哥”類藥物起效需要一個服藥的提前量，大多數(shù)患者會覺得使用起來非常不方便，心理會總覺得每次性行為都需要計劃服藥，讓人非常的苦惱...然而不用或服藥提前量不夠，又不能很好的完成。這也就是“偉哥”讓人又愛又恨的主要原因。其實對于治療性功能障礙，遠不止只有“偉哥”這一條路，條條大路通羅馬，男人豈會被偉哥給“淪陷”?！灸惺炕钚詮团渚汀客庥弥委煵鸬乃幬铮浅齻ジ?、中藥調(diào)理、物理治療、手術等方式外，一種安全有效的治療方法。其成分主要由法國素馨精油（主要成分為產(chǎn)地法國的素馨花工藝提煉而成，具有舒肝解郁、行氣止痛、清熱散結(jié)等功效）、熱帶羅勒精油（產(chǎn)于越南、科摩羅島,具有提升情緒，疏通毛孔、對神經(jīng)系統(tǒng)有很強的喚醒作用）、香草精油（香草精油是由綠色香草果子萃取而得，這種精油是許多“東方香水”的著名成分，因為它被認為有壯陽功效。）提煉組成；對于藥物來說，精油小分子穿越性更強，更容易快速吸收進入陰莖海綿體內(nèi)部，刺激喚醒神經(jīng)系統(tǒng)興奮，擴張血管使陰莖勃起粗硬有力。使用方法：房事前清洗私處后取本品約20滴，均勻涂抹于私處并按摩3-5分鐘，日常也可取本品10滴，均勻涂抹按摩5分鐘，用于日常保持陰莖海綿體及血管活性。2023年02月22日1200
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