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李超倫主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 口腔第二門診部 牙周病是由微生物引發(fā)的，自身免疫系統(tǒng)參與的一類常見口腔疾病?？谇皇且粋€開放的環(huán)境，不可避免被各類微生物入侵，微生物能否在口腔內(nèi)定居、生存、繁殖，是相關(guān)口腔疾病是否會發(fā)生的一個啟動事件。某類微生物實現(xiàn)了在口腔特殊部位的定植，相應(yīng)的口腔疾病就可能產(chǎn)生。牙周病中最常見的牙周炎是由多種厭氧菌組成的微生物混合感染導(dǎo)致的。這些微生物定居在牙周袋內(nèi)，牙周袋是牙齒和牙齦之間的口袋，這里氧氣含量稀少，是這類致病菌的理想生存環(huán)境。微生物進(jìn)攻人體，我們的免疫系統(tǒng)就會反擊。牙齦和牙周袋內(nèi)壁的血管會運(yùn)送來更多的白細(xì)胞集合于此，并釋放出抗炎物質(zhì)來抵抗微生物的進(jìn)攻。牙周組織正是在全身免疫系統(tǒng)的幫助下，對牙周致病菌的進(jìn)攻進(jìn)行著頑強(qiáng)的抵抗。但牙周組織能夠戰(zhàn)勝微生物嗎？如果機(jī)體的免疫系統(tǒng)太弱，幫不上牙周組織的忙，微生物會長驅(qū)直入，引發(fā)深部組織感染和破壞，臨床表現(xiàn)可以是牙周組織異乎尋常的快速破壞，這在患友們長期疲勞或患有嚴(yán)重全身疾病等狀態(tài)下經(jīng)常發(fā)生，青少年時期就過早發(fā)病的牙周炎（以往稱青少年牙周炎或侵襲性牙周炎）也是這類情況。如果免疫系統(tǒng)太強(qiáng)、及持續(xù)抗擊時間太久，其產(chǎn)生的免疫因子又會傷及自身健康組織，同樣導(dǎo)致牙周組織的進(jìn)一步破壞，這種免疫亢進(jìn)就是殺敵一千自損八百的狀態(tài)。讓免疫系統(tǒng)與牙周致病微生物保持平衡，是我們的期望，但實現(xiàn)并不容易。所以一旦罹患牙周炎就要盡早治療，如果任由微生物進(jìn)攻機(jī)體，就會在微生物毒素和機(jī)體免疫系統(tǒng)的雙重作用下，形成不可逆的牙周組織破壞，包括牙齦萎縮和牙槽骨吸收。通過牙周?？浦委煖p少了牙周致病微生物的數(shù)量，機(jī)體的免疫作用也會相應(yīng)緩和下來。在健康的個體中，牙齒上沒有牙周袋，也就沒有牙周致病微生物的定植條件，此時獲得牙周健康的預(yù)防措施相對簡單，確保刷牙等口腔衛(wèi)生措施，再加上每年定期1-2次的牙周隨訪和齦上牙石清除，即可達(dá)到目的。如果已經(jīng)產(chǎn)生牙周袋，就需要相對復(fù)雜的牙周序列治療，清除絕大多數(shù)的牙周致病菌，再通過長期的相對頻率更高的牙周維護(hù)，才有可能使得自身免疫能力與散兵游勇的微生物保持平衡，從而穩(wěn)定已經(jīng)損失的牙槽骨，恢復(fù)牙齦的健康。新冠疫情--帶起口罩，帶起口罩--發(fā)現(xiàn)口氣，發(fā)現(xiàn)口氣--覺得尷尬，檢查牙周--以免后怕，治療牙周--不再尷尬。2020年05月06日
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李凌俊主治醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 牙周病科 “看不見的兇手” 牙齒上除了可見的食物殘渣和軟垢，和口腔健康息息相關(guān)的恰恰是那些“看不見的兇手”今天我們就要給大家介紹“兇手之一” ————牙菌斑 牙菌斑指的是我們口腔中不能被水沖走或漱掉的細(xì)菌性斑塊，它們彼此互相黏附或者黏附于牙面、牙齒之間或假牙表面，是軟而未礦化的細(xì)菌性群體，牙菌斑是口腔細(xì)菌存活在我們嘴里，并逐漸發(fā)展壯大，從而讓我們口腔生病的始作俑者。 它的形成速度很快，在剛清潔過的牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)便可形成，1~2小時便可迅速增厚。牙菌斑可以分布在牙齒的各個位置，當(dāng)我們每次迅速刷完牙，自以為已經(jīng)清潔干凈時，往往還在牙齒的隱蔽位置殘留了“無形的”牙菌斑，這時我們就可以通過菌斑指示劑來觀察到它們，從而化“無形”為“有形”，也能幫助我們發(fā)現(xiàn)自己刷牙時遺漏的地方，從而幫助我們更好的清潔口腔。 牙菌斑主要對嘴巴里白色的牙齒和紅色的牙周組織造成危害，引起口腔最常見的兩種疾病：齲病和牙周病。 齲病俗稱蟲牙，這里的蟲其實就是指菌斑中的細(xì)菌。牙菌斑牢固地附著在牙面上，細(xì)菌們最喜歡甜的，通過攝入唾液中的糖，之后分解產(chǎn)酸，而我們的牙齒最怕酸，長此以往最終就會成“蟲洞”，牙齒被破壞后就會喊疼讓你注意啦(╥╯^╰╥) 當(dāng)牙菌斑靠近牙齦時，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和其他有害物質(zhì)會刺激牙齦(俗稱“牙肉”、“牙床”)，產(chǎn)生炎癥，即牙齦炎，受傷的牙齦會出現(xiàn)各種癥狀，如紅腫、出血等等。如果不加控制任其發(fā)展，牙齦炎有可能會發(fā)展為不可逆的牙周炎，也就是導(dǎo)致下方骨頭的破壞，我們的牙齒根部長在骨頭里，一旦根基不穩(wěn)，上方的牙齒就會像失去土壤的大樹，出現(xiàn)松動、脫落等晚期癥狀??????? 即使面對如此窮兇極惡的對手—牙菌斑，我們也不用害怕。 只要通過以下方法，就可以將其繩之以法： 1、在牙菌斑指示劑的輔助下，通過仔細(xì)認(rèn)真地刷牙來清除牙菌斑，就可以大大降低牙菌斑在牙齒表面的附著，減少它們傷害牙齒的機(jī)會； 2、通過使用牙間清潔裝置（如牙線、牙間隙刷等）清除牙菌斑。日常的刷牙只能清除牙齒表面附著的牙菌斑，而牙與牙之間的牙菌斑則需要通過牙間清潔裝置才可以得到有效的清除； 3、定期潔牙清除牙菌斑。通過找專業(yè)的牙周醫(yī)生檢查并定期潔牙，就可以徹底清除附著在牙齒上的牙菌斑等局部刺激，從而有效預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展。 （相關(guān)文章鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/3M7UDY4SgY7pq0QNC83vng）2020年04月22日1773
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錢軍副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院第二門診部 牙體牙髓科 兒童及青少年易患齦炎，很少患牙周炎。 兒童的齦炎是可逆的，一般來說不會發(fā)生牙槽骨的喪失。有人認(rèn)為可能是由于兒童有防御因素，或許是免疫因子阻止了齦炎發(fā)展為牙周炎，這方面的證據(jù)還需要進(jìn)一步研究。 兒童的牙周炎可以由局部因素和全身系統(tǒng)因素致病。 在菌斑長期存在的情況下，兒童牙間隙或齲病引起的長期食物嵌塞、不良修復(fù)體、不當(dāng)?shù)恼C治器等，都會加重牙齦炎癥，進(jìn)而造成局部牙槽骨受到破壞。 兒童牙周炎也可能與全身系統(tǒng)因素有關(guān)，往往伴發(fā)于系統(tǒng)疾病，全身免疫缺陷使機(jī)體對局部菌斑微生物做出過強(qiáng)的反應(yīng)，導(dǎo)致牙槽骨喪失和牙齒早失。 青少年牙周炎患者菌斑、牙石量較少，但是卻有深的牙周袋，牙周破壞與局部刺激物的量不成比例，家族中多有人患本病，有遺傳背景，也可能是牙周致病菌在家庭中傳播所致。 兒童及青少年如果患了牙周炎，需要盡早治療，徹底消除感染，進(jìn)行徹底的潔治和刮治，全身應(yīng)用抗生素輔助治療，定期復(fù)查，觀察病情的進(jìn)展，切勿大意造成牙齒早失或牙槽骨喪失。2019年10月06日1481
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王刃主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 口腔科 吸煙的人通常容易牙齒早失，往往會寄希望于人工牙齒——種植牙，但是如果不戒煙的話，種植牙就一定是“萬能藥”嗎？讓我們先花一點時間看一下吸煙的人為什么容易比別人掉牙更早吸煙的人容易患“慢性牙周炎”。這是一種基本無痛的疾病，特點是牙齒周圍的牙槽骨會慢慢吸收，當(dāng)牙槽骨吸收完了，牙齒就會松動脫落。那么來科普一下，為什么吸煙的人容易患牙周炎呢？吸煙有兩個主要的有害作用：吸進(jìn)口中的煙霧會燒灼口腔黏膜和牙齦粘膜，也會影響唾液腺的功能而造成唾液分泌減少。人的唾液中含有很多類似抗生素的物質(zhì)，沒有了唾液的保護(hù)，牙周組織對細(xì)菌的抵抗力下降。吸煙的另一個有害作用在于，香煙中的尼古丁等有害物質(zhì)會造成牙周組織中毛細(xì)血管的壞死，這既造成了血液中的白細(xì)胞減少而導(dǎo)致對細(xì)菌的免疫力下降，也造成了血液中的紅細(xì)胞減少而使牙周組織被破壞后的再生能力下降。那么下面言歸正傳來談?wù)勎鼰煂ΨN植牙的危害。首先，吸煙的人在牙齒缺失以后往往牙槽骨條件差，也就是說種植的牙齒沒有合適的土壤生存。因為像天然牙一樣，種植牙也是需要有牙槽骨的支持才能堅固的。嚴(yán)格的說，吸煙并不是種植牙的禁忌癥，但是如果在種植牙手術(shù)后的2-3周內(nèi)吸煙，是會影響種植體和牙槽骨的愈合，導(dǎo)致早期的感染和種植體的失敗的。那么當(dāng)種植體已經(jīng)愈合以后，是不是吸煙就沒關(guān)系了呢？其實就像吸煙會對牙周組織造成危害一樣，它對種植體周圍的骨組織和口腔黏膜也會有同樣的危害。一篇臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙會使種植體周圍的骨組織每年比非吸煙者多吸收0.16mm。另一篇長達(dá)20年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者在20年間的種植牙失敗率是非吸煙者的兩倍。所以，作為你的牙醫(yī)，我有義務(wù)讓你知道吸煙的危害，種植牙是偉大的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給缺牙患者的福音，但是任何醫(yī)學(xué)治療都有它的局限性，為了保護(hù)人生的“第三付牙齒”，認(rèn)真的考慮戒煙吧！2019年07月12日1396
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王刃主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 口腔科 “為什么這兩年牙齒一下都變松了？難道我這么快就老了？”“牙齒越變越長，牙縫越來越稀，看來真是上了年紀(jì)…”“去醫(yī)院看牙周炎，但是醫(yī)生說牙周炎治不好是嗎？”“我的牙床腫了，醫(yī)生只給我開了消炎藥，雖然能消腫，但現(xiàn)在卻越來越松了?！蔽一旧厦刻於紩鎸σ陨线@些疑慮和問題，有時看到他們唉聲嘆氣和失望的神情，我也很難過。并不是因為牙周炎真的“治不好”，而是越來越多的患者一直沉浸在負(fù)面的信息中忍受著病痛，而距離真正的健康越來越遠(yuǎn)。我希望更多的人了解：“牙周炎是可以治愈的，牙周是可以恢復(fù)健康的。通過正確的預(yù)防和治療方法，我們可以到老也有一口健康的牙齒。所以，并不是人老了就一定會掉牙的?！焙芏嗳艘驗檠例X不好就認(rèn)為是自己年紀(jì)大了，其實真正的原因是齲齒和牙周炎等都是慢性疾病，從健康到患病再到出現(xiàn)癥狀要經(jīng)過長時間積累，這也是為什么與年輕人相比，老年人出現(xiàn)牙齒問題的頻率更高。當(dāng)然，也不乏有老年人牙齒非常健康，而很多年輕人卻飽受牙齒病痛折磨的情況。因此，可以看出年齡并不是導(dǎo)致掉牙的因素，牙齒疾病本身才是。WHO的口腔健康調(diào)查結(jié)果顯示，牙周炎是牙齒脫落的首要原因。那么，今天我就淺談一下牙周炎的正確防治方法。首先，為什么牙周炎是可以治好的？因為牙周炎的致病原因就是我們所熟悉的“牙菌斑”，牙齒長期沒有刷干凈導(dǎo)致牙菌斑在牙齦周圍形成牙結(jié)石。2019年07月12日1587
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王刃主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 口腔科 摘要：由于種植體表面處理技術(shù)和種植外科技術(shù)的不 斷發(fā)展，目前的牙種植體都能夠獲得可預(yù)期的骨結(jié)合。然而種植修復(fù)的遠(yuǎn)期失敗仍然困擾著廣大臨床醫(yī)生，其中種 植體周圍炎是導(dǎo)致遠(yuǎn)期失敗的重要并發(fā)癥之一。本文結(jié)合文獻(xiàn)詳細(xì)介紹了種植體周圍炎的定義、流行病學(xué)、診斷、 病因?qū)W、危險因素、治療和預(yù)防等方面，旨在提供種植體周 圍炎全面清晰的概念，時刻警醒種植體周圍炎的發(fā)生。 近年來，種植修復(fù)由于其較高的成功率已經(jīng)成為缺牙患者的常規(guī)修復(fù)手段之一。文獻(xiàn)報道種植修復(fù)的10年留存率約為90%，各類并發(fā)癥仍然影響著其遠(yuǎn)期成功率。種植體周圍炎是造成種植修復(fù)遠(yuǎn)期失敗的重要并發(fā)癥之一，因此受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注。 1 種植體周圍炎定義 種植體周圍炎是在種植體達(dá)到骨結(jié)合后，由于病原體的侵襲和宿主自身免疫反應(yīng)失衡而導(dǎo)致的一組種植體周圍組織——包括黏膜、結(jié)締組織、 骨組織在內(nèi)的炎癥反應(yīng)性疾病。在第6屆歐洲骨結(jié)合大會上將種植體周圍感染分為2種：種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎。其中種植體周圍黏膜炎定義為炎癥只存在于種植體周圍的黏膜而沒有周圍支持骨組織的喪失；種植體周圍炎定義為存在種植體周圍黏膜的炎癥并伴隨支持骨的喪失。 2 種植體周圍炎流行病學(xué) 由于對種植體周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體定義不同，文獻(xiàn)報道的種植體周圍炎的患病率差異較大。Fransson等報道的種植體植入后5～20年種 植體周圍炎發(fā)病率是27.8%；Ferreira等報道了短期（最短6個月）發(fā)病率為8.9%；Koldsland等跟蹤8.4年隨訪的發(fā)病率高達(dá)47.1%。Mombelli等對23篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧顯示，種植5~ 10年后每5例患者和10個種植體中會有一個發(fā)生 種植體周圍炎。此外，種植術(shù)前完善的牙周治療將帶來較低的種植體周圍炎發(fā)病率。Buser等報道了在嚴(yán)格控制種植患者牙周狀況的前提下，種植體周圍炎的10年患病率僅為1.8%~10%。 3 種植體周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，種植體周圍炎仍沒有一個公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，對種植體周圍炎的診斷必須要建立一個基線數(shù)據(jù)，包括基線的探診深度和平行投照X線片的記錄。同時評估隨訪和基線數(shù)據(jù)才能準(zhǔn)確地診斷種植體周圍炎。因此，在種植修復(fù)即刻保留以上提及的基線數(shù)據(jù)是非常有意義的。隨訪時的X線片骨吸收＞2mm、隨訪時的牙周探診深度增加及探診出血陽性（伴或不伴牙齦溢膿）被認(rèn)為是種植體周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4 種植體周圍炎病因 4.1 始動因素 種植體周圍炎的始動因素為菌 斑。早在1988年，Mombelli等證明了當(dāng)種植體被 植入后很短時間內(nèi)種植體周圍的菌斑生物膜即會在種植體表面形成。在健康的種植體周圍，細(xì)菌總量較少且以革蘭陽性（G＋）球菌和桿菌為主，而在患有種植體周圍炎的種植體周圍，細(xì)菌總量顯著增加，菌斑微環(huán)境更為成熟，細(xì)菌類型更為豐富且向革蘭陰性（G－）桿菌和厭氧菌轉(zhuǎn)化。證明了菌斑是引起種植體周圍炎的始動因素。 種植體周圍炎與牙周炎在發(fā)病機(jī)制和臨床表 現(xiàn)等方面極為相似，因此過去推測種植體周圍炎 的主要致病菌與牙周炎相似。然而，最新的研究 認(rèn)為兩者并不完全相同，種植體周圍炎中可見的金黃色葡萄球菌并不是常見的牙周致病菌。我們最新的研究顯示，同一患者不同健康狀況的天然牙和種植體周圍檢測到的主要牙周致病菌沒有顯著差異；牙齦卟啉單胞菌和聚合梭桿菌水平與牙周炎顯著相關(guān)，而與種植體周圍炎無顯著關(guān)聯(lián)。表明并不是這些主要的牙周致病菌的改變導(dǎo)致了種植體周圍炎的發(fā)生與進(jìn)展。需要更多的研究來確認(rèn)可能的種植體周圍炎的致病菌。 4.2 宿主因素 早期牙周炎的研究已經(jīng)報道了 當(dāng)菌斑生態(tài)系統(tǒng)改變G＋球菌的無害菌向G－桿菌 的致病菌轉(zhuǎn)變，牙齦固有免疫系統(tǒng)和菌斑生物膜 之間的平衡被打破，固有免疫系統(tǒng)被激活，大量炎 癥因子被募集造成局部牙齦組織的免疫損傷，加 劇牙周炎的損傷。Meyle等認(rèn)為，牙周炎能造成局部組織損傷的80%由宿主因素決定。最近的 研究提示，宿主和外部環(huán)境因素（如感染狀態(tài)、溫 度、pH值和生活習(xí)慣等）也可以引起細(xì)菌致病力的改變。齦溝液中的主要成分血晶素的濃度可 以顯著調(diào)控牙齦卟啉單胞菌的脂多糖成分。在感 染的局部組織中，高濃度的血晶素會導(dǎo)致牙齦卟啉單胞菌脂多糖的致病力顯著增強(qiáng)。而局部溫 度的提升可以通過對脂質(zhì)體A調(diào)控系統(tǒng)影響宿主固有免疫系統(tǒng)。宿主因素在種植體周圍炎中造成的損傷與牙周炎的機(jī)制十分相似。相同數(shù)量相 同致病力的細(xì)菌對不同宿主造成的損傷和病情發(fā)展的速度不同，而不同宿主對相同治療方法的效果也不同，這對考慮種植體周圍炎的治療提出了更高的要求，個性化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療將是種植體周圍炎治療未來發(fā)展的方向。 4.3 醫(yī)源性因素 種植三維位置不佳、修復(fù)體邊 緣不密合、修復(fù)體形態(tài)欠缺和粘接劑殘留等醫(yī)源 性因素同樣是引起種植體周圍炎的重要原因。而 這些因素需要引起臨床學(xué)者的注意并極力避免。 必須建立以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念，對于一個種植位點，無論其骨量多寡，有且只有一個最理想的植入三維位置。良好的種植體三維位置可以幫助 獲得最佳的修復(fù)體形態(tài)，避免因遷就種植體方向 而制作出可清潔性差的修復(fù)體。粘接劑殘留所 造成的局部軟組織炎癥一直是粘接固位的局限性 所在，研究顯示當(dāng)粘接邊緣低于齦緣2mm時，粘接劑將難以被清除，而這會帶來更高的生物學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險。我們的研究發(fā)現(xiàn)，殘留的粘接劑 不但會帶來更多的菌斑堆積，樹脂型粘接劑殘留 的單體可能會誘發(fā)局部組織損傷，從而加劇種植體周圍軟組織感染。隨著CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展，可以個性化定制修復(fù)基臺的粘接邊緣，使其位于接近牙齦邊緣的位置，這將有利于減少粘接劑的殘留。此外，可以使用預(yù)粘接技術(shù)來減少粘接劑的殘留。 5 種植體周圍炎危險因素 應(yīng)當(dāng)由設(shè)計良好的前瞻性隨機(jī)對照實驗鑒別 種植體周圍炎的危險因素，然而目前僅有一些橫 斷面研究可以為危險因素的鑒別提供一些證據(jù)。 在國內(nèi)仍然沒有設(shè)計良好的大樣本研究報道種植 體周圍炎的危險因素，因此急需基于大數(shù)據(jù)分析 的橫斷面研究和良好設(shè)計的前瞻性研究來鑒別國 人種植周圍炎的危險因素。目前認(rèn)為，不良的口 腔衛(wèi)生、牙周炎病史和抽煙是證據(jù)充分的種植體 周圍炎的獨立危險因素。其中吸煙與種植體周圍 炎的發(fā)生存在顯著的正向劑量效應(yīng)（吸煙年限、每 日吸煙量），吸煙者發(fā)生種植體周圍炎的OR值為 3.6~4.6。糖尿病和酗酒是證據(jù)有限的種植體周 圍炎的獨立危險因素，而基因多態(tài)性和粗糙的種 植體表面是否是種植體周圍炎的危險因素仍然存在爭議。 6 種植體周圍炎治療 目前，對種植體周圍炎的治療仍然沒有療效 獲充分證據(jù)肯定的方法。使用較為廣泛的是Lang 等提出的漸進(jìn)性間斷性支持治療（cumulative interceptivesupportivetherapy，CIST）：（1）當(dāng)探診出血陽性但探診深度<4mm且無軟組織溢膿時，可 使用機(jī)械清創(chuàng)；（2）當(dāng)探診出血陽性，探診深度4~ 6mm伴或不伴軟組織溢膿時，應(yīng)在機(jī)械清創(chuàng)的基 礎(chǔ)上使用3~4周0.2%的洗必泰漱口液控制感染； （3）當(dāng)探診出血陽性，探診深度＞6mm伴或不伴 軟組織溢膿時，在之前治療的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)輔助全 身抗生素的服用；（4）當(dāng)X線檢查或臨床檢查發(fā)現(xiàn) 種植體周圍骨缺損時，在良好控制種植體周圍感染的情況下，可以進(jìn)行再生性或者切除性的手術(shù) 治療以獲得種植體周圍更多的骨支持或者良好的 骨形態(tài)；（5）當(dāng)種植體松動或種植體骨結(jié)合被破壞達(dá)2/3以上，可考慮局麻下拔除種植體。 隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，可采 用一些輔助手段來幫助更好地進(jìn)行種植體周圍清 創(chuàng)。Faggion等［22］所做的系統(tǒng)回顧使用了基于貝葉 斯理論的網(wǎng)絡(luò)Meta分析的方法，同時評價了8種 非手術(shù)輔助清創(chuàng)方法的直接和間接比較證據(jù)，文章提示Vector系統(tǒng)、機(jī)械清創(chuàng)合并袋內(nèi)緩釋抗生素和光動力療法具有較好的療效。由于種植體周 圍炎的療效比較的直接證據(jù)較少，基于貝葉斯理 論的網(wǎng)絡(luò)Meta分析的方法可以同時比較療效的直 接證據(jù)和間接證據(jù)，可能是一個較為理想的比較 種植體周圍炎療效的模型。 7 種植體周圍炎預(yù)防 由于種植體周圍炎尚無療效獲充分證據(jù)肯定的治療方法，因此種植體周圍炎的預(yù)防尤為重要。目前認(rèn)為種植術(shù)前的積極牙周治療可以有效 降低種植遠(yuǎn)期失敗和種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險。 完善的術(shù)前牙周治療的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）全口探診出血比例（FMBS）＜15%；（2）全口菌斑比例（FMPS）＜ 15%；（3）無根分叉病變的余留牙；（4）無牙周袋深 度＞5mm的余留牙。 現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，完善的牙周支持治療可以顯著降低種植周圍炎的發(fā) 生風(fēng)險。過去認(rèn)為，完成積極牙周治療后的定期 牙周支持治療可以有效降低牙周炎復(fù)發(fā)和牙缺失的幾率。一個完善的牙周支持治療包括既往史 和牙科病史的更新、牙科檢查、牙周評估、影像學(xué) 檢查、口腔衛(wèi)生評估、菌斑控制和對現(xiàn)有疾病的治療。由于相同的始動因素和相似的致病因素，因 此可以合理地推斷對預(yù)防牙周炎有效的牙周支持治療對預(yù)防種植體周圍炎同樣有效。通過定的牙周支持治療，可以獲得較高的種植體成功率和較低的種植體周圍感染風(fēng)險。此外，一系列長期前瞻性研究顯示，接受完善牙周支持治療患者隨訪7年后的種植體失敗和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險顯著降低。應(yīng)當(dāng)在口腔衛(wèi)生教育的過程中對患者強(qiáng)調(diào)定期隨訪并參加牙周支持治療的必要性。參加牙周支持治療的個性化隨訪間隔應(yīng) 當(dāng)基于患者牙周風(fēng)險的評估，包括對以下指標(biāo)的評估：年齡、口內(nèi)余留牙和種植體數(shù)目、探診出血陽性位點比例、探診深度＞5mm位點比例、缺失 牙數(shù)目、牙槽骨吸收程度和全身系統(tǒng)情況。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)建立3個月至1年的個性化隨訪間隔，同時建議隨訪間隔不應(yīng)當(dāng)超過1年。 種植體周圍炎是造成種植修復(fù)遠(yuǎn)期失敗的重要并發(fā)癥之一，因此逐漸受到了臨床學(xué)者廣泛的關(guān)注。大約每5例患者和10個種植體中會有一個 發(fā)生種植體周圍炎。對種植體周圍炎的診斷必須要建立一個基線數(shù)據(jù)。菌斑是引起種植體周圍炎的始動因素。相同數(shù)量相同致病力的細(xì)菌對不同宿主造成的損傷和病情發(fā)展的速度不同，而不同 宿主對相同治療方法的效果也不同，這對種植體 周圍炎的治療提出了更高的要求，個性化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療將是種植體周圍炎治療未來發(fā)展的方向。 種植三維位置不佳、修復(fù)體邊緣不密合、修復(fù)體形態(tài)欠缺和粘接劑殘留等醫(yī)源性因素同樣是引起種植體周圍炎的重要原因。目前認(rèn)為，不良口腔衛(wèi)生、牙周炎病史和抽煙是證據(jù)充分的種植體周圍炎的獨立危險因素。目前對種植體周圍炎的 治療仍然沒有療效獲充分證據(jù)肯定的方法，使用較為廣泛的是漸進(jìn)性阻斷性支持治療?？赏ㄟ^種植術(shù)前積極的牙周治療和種植術(shù)后的牙周支持治療來預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生。2019年07月09日1633
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林曉華副主任醫(yī)師 北京市海淀區(qū)婦幼保健院 口腔保健科 １.妊娠期口腔疾病易發(fā)因素： ①口腔基礎(chǔ)疾?。?②妊娠期間血液雌激素和黃體酮水平增高，有利于牙周病病原菌的繁殖，同時原有的牙齦慢性炎癥會加重，牙齦對局部刺激物的反應(yīng)性增強(qiáng)，產(chǎn)生較明顯的炎癥反應(yīng)，即使少許牙石也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的牙周炎或牙齦炎； ③胃腸平滑肌張力降低，賁門括約肌松弛，胃排空功能紊亂，孕期尤其是孕早期出現(xiàn)的妊娠嘔吐使胃內(nèi)酸性內(nèi)容物逆流至口腔，可改變口腔的酸堿平衡；同時在妊娠期間，孕婦唾液分泌減少，致使口腔內(nèi)容易呈現(xiàn)酸性環(huán)境，使部分女性對刷牙特別敏感，以致于相當(dāng)一部分女性在妊娠期間會減少刷牙時間和刷牙次數(shù)，甚至停止刷牙，因此，齲病的發(fā)病率會比正常時期明顯提高； 孕期的這些改變，將增加妊娠期口腔急癥的發(fā)病率，如急性牙髓炎、急性根尖周炎等，其劇烈的癥狀可以影響孕婦的生理和心理狀態(tài)。 ２.關(guān)于孕期X線暴露： ①地球上，人1年所受的輻射量在2. 3 m SV左右（分國家和地區(qū)，這個數(shù)據(jù)有一些區(qū)別）。同樣的輻射量，牙片可以拍150張以上，全景攝影可以拍100張左右。 ②沒有證據(jù)表明單一的診斷性輻射線檢查會造成胎兒的輻射傷害，尤其是輻射線檢查小于5 rad；拍攝一張普通牙片，被檢查者皮膚接受的輻射劑量一般為0.1 mrad； ③妊娠早期，即胚胎著床前或器官發(fā)育期前（妊娠1~14 d），胚胎不易受到游離輻射線傷害，且此階段胚胎發(fā)育時期是屬于全或無傷害現(xiàn)象，如果胎兒沒有死亡，胎兒繼續(xù)發(fā)育下去，先天異常發(fā)生機(jī)率與正常胚胎是一樣的； ④胚胎發(fā)育受到輻射線傷害最敏感時期為妊娠受孕后22 d，此時輻射線劑量必須高于20 rad，才有可能造成胚胎先天性異常發(fā)生。造成胎兒生長遲滯，輻射線劑量必須為25~40 rad；至于胎兒心智發(fā)育遲緩以及嚴(yán)重小腦癥，最易受輻射線傷害通常發(fā)生時間是在胎兒發(fā)育8~15周，其次為妊娠16周后； ⑤孕期，一次腹部平片檢查，輻射線劑量為0.122~0.245 rad，胸片劑量為0.02~0.07 mrad，至于口腔科的X線檢查，由于遠(yuǎn)離腹部胎兒可用鉛衣隔離保護(hù)，照射劑量就顯得微不足道，離胎兒安全輻射性劑量閾值5 rad相差甚遠(yuǎn)。 ３.孕期用藥： ①β-內(nèi)酰胺類藥物如青霉素類、頭孢菌素類抗生素最常用于口腔治療（青霉素除了過敏反應(yīng)和假膜性結(jié)腸炎外，未見其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)），通常被認(rèn)為在懷孕期間使用是安全的； ②硝基咪唑類抗生素如甲硝唑亦是口腔治療的常用藥物，該類藥物可透過胎盤迅速進(jìn)入胎兒循環(huán)，動物實驗發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)給藥對胎仔具毒性，而口服給藥并無毒性，Burtin等通過對32個研究成果薈萃分析后指出，甲硝唑并不增加胎兒致畸風(fēng)險，但是在孕早期（12周內(nèi)）仍然建議慎用； ③孕期口腔急癥帶來的疼痛是難以忍受的，對乙酰氨基酚通常被人們認(rèn)為是懷孕期間用于頜面部止痛的最佳選擇。對乙酰氨基酚類藥物雖藥效柔和，但其導(dǎo)致畸形和功能障礙的危險性低，排泄到體外的時間快。 ④局部麻醉藥的使用：在急癥，并會導(dǎo)致重癥的情況下，進(jìn)行處置時應(yīng)當(dāng)使用麻醉藥。應(yīng)用于口腔領(lǐng)域的麻醉幾乎都是局部麻醉，因而不必要存有過多顧慮。在正常使用劑量范圍內(nèi)使用是安全的，不會導(dǎo)致胎兒畸形。局部麻醉所應(yīng)用的藥物劑量較小，且大部分藥物能夠在麻醉區(qū)域被分解，不會通過胎盤傳輸?shù)教后w內(nèi)。 口腔醫(yī)生在治療的同時要充分考慮其治療體位，不是一定要使用水平體位。因為孕期不同胎兒大小不同，口腔醫(yī)生應(yīng)隨孕婦孕期狀況不同 調(diào)節(jié)其體位讓孕婦在舒適的體位下進(jìn)行治療，顯得尤為重要。 有報道稱在妊娠初期使用笑氣鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致胎兒畸形 。 本文系林曉華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月05日3313
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陳鐵樓主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 口腔科 牙齦退縮（Gingival recession）是指牙齦緣向釉牙骨質(zhì)界的根方退縮，致使牙根暴露，在嚴(yán)重的牙齦退縮處也可生牙槽骨吸收。 一 牙齦退縮原因有5個 1 刷牙不當(dāng) 使用過硬的牙刷，牙膏中的摩擦劑顆粒過粗，拉鋸式橫刷引起，多見于尖牙和前磨牙。 2 不良修復(fù)體 低位卡環(huán)，基托邊緣壓迫齦緣，全冠制作不良。 3 解剖因素 牙齦唇向錯位使唇側(cè)牙槽骨很薄，嚴(yán)重者骨開窗盒骨開裂，受合創(chuàng)傷時骨吸收，牙齦退縮。 4 正畸力和合力 牙齒受到過度咬合力時或正畸力使牙齒向唇側(cè)移位時，易發(fā)生牙齦退縮。 5 牙周炎治療后 牙周炎時牙周袋壁炎癥和牙槽骨吸收及附著喪失，經(jīng)過治療后，炎癥消除或牙周手術(shù)切除牙周袋，牙根暴露。 二 牙齦退縮治療原則 1 輕度牙齦退縮若無癥狀，可不處理。 2 較嚴(yán)重者針對原因治療，如改變刷牙習(xí)慣，改正不良修復(fù)體，調(diào)整咬合或正畸力。 3 廣泛嚴(yán)重者，難以恢復(fù)原有高度，治療是防止加重。 4 個別或少數(shù)前牙牙齦退縮影響美觀者，可用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣手術(shù)、游離牙齦瓣手術(shù)和結(jié)締組織瓣移植手術(shù)覆蓋根面。 5 牙槽骨太薄或骨開裂者，可用引導(dǎo)性骨再生手術(shù)治療。2010年06月03日13066
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尹偉副主任醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 預(yù)防口腔科 牙周炎是侵犯牙齦和牙周組織的慢性炎癥，是一種破壞性疾病，其主要特征為牙周袋的形成及袋壁的炎癥，牙槽骨吸收和牙齒逐漸松動，它是導(dǎo)致成年人牙齒喪失的主要原因。本病多因為菌斑，牙石，食物嵌塞，不良修復(fù)體，咬創(chuàng)傷等引起，牙齦發(fā)炎腫脹，同時使菌斑堆積加重，并由齦上向齦下擴(kuò)延。由于齦下微生態(tài)環(huán)境的特點，齦下菌斑中滋生著大量毒力較大的牙周致病菌，如牙齦類桿菌，中間類桿菌，螺旋體等，使牙齦的炎癥加重并擴(kuò)延，導(dǎo)致牙周袋形成和牙槽骨吸收，造成牙周炎。 牙周炎已被醫(yī)學(xué)界定論為繼癌癥、心腦血管疾病之后，威脅人類身體健康的第三大殺手，也是口腔健康的“頭號殺手”。牙周炎出現(xiàn)的一些前期癥狀，也成為口腔“亞健康”惡化的主要特征。 絕大多數(shù)牙周炎患者都伴隨著牙齦萎縮的癥狀，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在45歲以上的人群，90％以上存在不同程度的牙齦萎縮現(xiàn)象，而牙齦萎縮，也一向被口腔醫(yī)學(xué)界視為不可逆轉(zhuǎn)的生理退化現(xiàn)象。值得重視的是，由于遺傳、環(huán)境、食物安全方面因素的影響，牙齦萎縮生理退化現(xiàn)象有逐年低齡化趨勢，最年輕的牙齦萎縮患者是18歲。 據(jù)最新的研究發(fā)現(xiàn)，由于成年人腦垂體某些生長激素分泌的減少或停止，會導(dǎo)致口腔及牙齦對于維生素C的吸收出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，從而帶來口腔和牙齦嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，這種營養(yǎng)不良所帶來的嚴(yán)重后果，反應(yīng)在牙齦萎縮生理退化現(xiàn)象大大提前的現(xiàn)實，這也是盡管人們對于刷牙等口腔清潔重視之后，牙齦萎縮仍舊日趨呈現(xiàn)低齡化的根本原因。 牙齦萎縮帶來的直接影響，就是作為保護(hù)牙齒及齦下牙周組織的天然屏障被打開，導(dǎo)致口腔內(nèi)各種食物殘留及污垢，得以越過健康牙齦的保護(hù)而侵入齦下，在這種常規(guī)刷牙無法清潔到的口腔衛(wèi)生“死角”，長時間地累積形成牙石。 牙石是齦下各種牙周有害病菌滋生比不可少的“載體”，由于牙齦萎縮，而令厭氧菌在齦下得以滋生、擴(kuò)散，長期侵襲著牙齦和牙周組織的健康；同時如前面所說的由于牙齦的營養(yǎng)不良，此消彼長之下，進(jìn)而導(dǎo)致成年人口腔抵抗疾病侵害的能力，隨著年齡增長而大幅衰退的結(jié)果，從而引發(fā)各種牙齦炎、牙周炎、牙髓炎癥狀。 這些炎癥當(dāng)中，尤其是牙周疾病，在傳統(tǒng)治療手段之下難以完全治愈的無奈，正是由于牙周疾病可以不斷復(fù)發(fā)的特征，又進(jìn)一步危害牙齦健康，回過頭更加劇了牙齦萎縮的退化，從而造成牙齒松動而提前脫落、缺失，也使牙周病成為了導(dǎo)致牙齒“非健康”疾病的主要根源。 各種炎癥引發(fā)的牙痛給患者帶來的痛楚自不必說，由于每顆患病牙齒，本身都是一個不斷生產(chǎn)、復(fù)制大量病菌病毒的溫床，每天都在通過血液向全身傳播，進(jìn)而侵害整個身體健康，在這個時候，傳統(tǒng)的口腔牙病治療方法，不得不采取破壞性的拔牙療法（包括拔牙、鑲牙、根管治療等），來阻止口腔疾病惡化對身體健康的各種不利影響，然而，這種“亡羊補(bǔ)牢”式的破壞性的療法，卻是以犧牲牙齒為代價的。 因此，如何從及時發(fā)現(xiàn)口腔牙齒的“亞健康”狀態(tài)開始，如何及時對各種口腔牙齒疾病隱患進(jìn)行預(yù)防及康復(fù)護(hù)理，才是從根本上杜絕牙周炎，避免口腔牙齒狀態(tài)向“非健康”惡化的唯一途徑。2009年07月21日13129
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