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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 大多數(shù)慢性乙肝感染者需要長(zhǎng)期服用抗病毒藥。但很多患者對(duì)此抵觸，不愿一輩子服藥，那么，能停服抗病毒藥嗎？什么情況下停藥呢？目前，指南推薦慢性乙肝感染者長(zhǎng)期服用抗病毒藥首選以下四種之一：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF）。一般都能高效抑制乙肝病毒復(fù)制，使得HBVDNA檢測(cè)不到。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的停藥要求有所區(qū)別。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝感染者的停藥要求：首先，最好HBsAg消失后停藥；其次，治療1年谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBeAg轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)抗HBe），再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變，且HBsAg<100IU/mL，可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)于HBeAg陰性慢性乙肝感染者的停藥要求：HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（HBsAg轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)抗HBs），鞏固治療6個(gè)月后，可停藥隨訪。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年12月31日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 慢性乙肝感染者自然發(fā)展史表明，如果不抗病毒治療，代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，而失代償期肝硬化5年生存率僅為14%～35%。另有研究表明，即使是乙肝病毒檢測(cè)陰性的代償期肝硬化患者，如果不抗病毒治療，肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率（51%）顯著高于接受抗病毒治療的代償期肝硬化患者（32%）。而且國(guó)際多部指南和共識(shí)也因這些患者存在較高疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（如失代償期肝硬化、肝細(xì)胞癌和其他相應(yīng)并發(fā)癥）而建議積極抗病毒治療?？梢?jiàn)，即使乙肝病毒檢測(cè)不到的乙肝肝硬化也需要抗病毒治療，具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2023年12月30日329
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 無(wú)論乙肝“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”，無(wú)論表面抗原陰性或陽(yáng)性，大多情況下，只要乙肝病毒陽(yáng)性，根據(jù)[慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)]建議應(yīng)給與抗病毒治療。恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋（TDF）和富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF）均為慢性乙肝抗病毒的一線治療藥物，也就是說(shuō)這些藥物均可首選應(yīng)用。藥物反應(yīng)可能會(huì)有不同，部分人可能反應(yīng)不佳，表現(xiàn)為血清乙肝病毒檢測(cè)（HBVDNA）始終陽(yáng)性，可檢測(cè)出病毒。在病毒檢測(cè)上有一個(gè)靈敏度的問(wèn)題值得關(guān)注，比如有的是小于50IU/ml，也有小于500IU/ml、1000IU/ml等，各家醫(yī)院會(huì)有所不同。目前，理想的檢測(cè)應(yīng)該是高靈敏度的，可檢測(cè)到乙肝病毒DNA小于20IU/ml，這樣可避免較多的假陰性。對(duì)于恩替卡韋無(wú)效或反應(yīng)不佳，可以用替諾福韋替換。最近幾例患者應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）或艾米替諾福韋（TMF）數(shù)月后血清HBVDNA便轉(zhuǎn)陰（小于20IU/ml），取得了很好的效果。2023年12月11日447
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 乙肝（這里指慢乙肝）患者使用一線口服抗病毒藥（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋、艾米替諾福韋）治療1年后乙肝病毒（HBVDNA）仍可檢出(HBVDNA>10～20IU/mL；而以往指南HBVDNA>2000IU/mL)，排除依從性和檢測(cè)誤差后，可調(diào)整抗病毒治療：應(yīng)用恩替卡韋者，換用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋；應(yīng)用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋者，換用恩替卡韋，或兩種藥物聯(lián)合使用)。此外，若無(wú)干擾素禁忌也可以聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素治療。當(dāng)然，具體情況最好還是咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2023年12月08日273
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 主任這邊有個(gè)典型的問(wèn)題，就是說(shuō)大三陽(yáng)八次方啊，病毒十了，八次方轉(zhuǎn)氨酶基本正常，要不要抗？呃，其他指標(biāo)正常啊，要不要抗病毒啊，剛才我們說(shuō)了，就抗病毒的話，從2022年開(kāi)始的話，包括到2023年，咱們賣乙肝的防治指南的新版的指南里邊來(lái)說(shuō)，乙肝呢，現(xiàn)在咱們國(guó)內(nèi)的話，進(jìn)展的話，就是在抗病毒的一個(gè)拓寬適應(yīng)征上，目前來(lái)說(shuō)的話，如果您病毒十的八次方這個(gè)是大量復(fù)制的一個(gè)情況的話，其實(shí)如果年齡超過(guò)30歲的話，我個(gè)人認(rèn)為的話應(yīng)當(dāng)抗病，不管你肝功正常不正常。 如果在三歲以下的話，可以那個(gè)先等要完孩子再要，再吃藥也可以，其實(shí)我們說(shuō)一線藥物的話，替諾夫?yàn)橹寡?，丙酚替諾夫?yàn)橹梗€有恩利哈的話，其實(shí)聽(tīng)過(guò)回止的話是不影響生育的，其他藥物的話是不推薦的，也不是說(shuō)他影響生育，只是說(shuō)他的數(shù)據(jù)比較少一些，看您自己的選擇，但是呢，我認(rèn)為抗病毒還是非常重要的。 對(duì)，他說(shuō)他37歲，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)。2023年10月16日29
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 說(shuō)那個(gè)如果吃的是安利卡位的話，多的話，一年之后的話，我個(gè)人認(rèn)為的話，可能還是這叫一個(gè)低病毒血癥，這種情況下的話，首先是我們不要考慮換藥的事情，首先要看看你是不是規(guī)律吃藥了啊，咱們說(shuō)這個(gè)藥的話，需要每天都吃，有的人可能一周吃有一天沒(méi)有吃藥，或者兩天沒(méi)有吃藥，有沒(méi)有漏的情況，如果你很規(guī)律，每天都在吃，沒(méi)有漏的情況下的話，那么我們?cè)傧胍幌挛覀兂缘臅r(shí)間對(duì)不對(duì)，這個(gè)藥的話，他是有要求的，在吃藥的前后兩小時(shí)要保證空腹的，也就是說(shuō)吃藥前兩小時(shí)不能吃東西，吃藥后小時(shí)不能吃東西，如果這種情況下你也是每天都是按這個(gè)做的，吃藥的時(shí)間也對(duì)，也沒(méi)有漏膚的情況下的話，那么我認(rèn)為可能是耐藥了，我們目前來(lái)說(shuō)的話，如果NP還我們以前的話，對(duì)于耐藥的話，可能還做個(gè)耐藥位點(diǎn)的檢測(cè)，然后要換藥，目前來(lái)說(shuō)的話，如果是安利卡韋耐藥之后呢，可以直接換那個(gè)替諾福為酯或者丙酚替諾福為酯也可以加藥。 這種情況下的話，我建議你啊，有的時(shí)候如果你當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院的話，檢測(cè)范圍的話比較大，比如說(shuō)你檢測(cè)范圍它是小于你是查出的多的話，你還不如先換一個(gè)醫(yī)院去做一個(gè)高精的病毒，我就發(fā)現(xiàn)有的人給我說(shuō)耐藥了，到我們醫(yī)院，我們用高精的試劑檢測(cè)的話，他其實(shí)是沒(méi)2023年10月16日65
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 前面提到，慢性乙型肝炎患者需要長(zhǎng)期或終身服用核苷（酸）類似物，恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的可能，尤其后兩者相對(duì)多見(jiàn)。低磷血癥輕度可無(wú)癥狀，中重度低磷血癥可出現(xiàn)消化、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等輕重不一的異常表現(xiàn)。那么，低磷血癥能糾正嗎？造成的上述損害能恢復(fù)嗎？首先，低磷血癥能糾正，主要從兩方面入手：1、停用當(dāng)前引起低磷血癥的阿德福韋酯（ADV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）或恩替卡韋（ETV），同時(shí)也要尋早并去除其他可能引起低磷血癥的病因；2、治療，輕度低磷血癥可采用含磷豐富飲食治療（如肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類等），中重度低磷血癥則采用口服或靜脈補(bǔ)磷治療（如磷酸鹽、中性磷制劑、果糖二磷酸鈉等），必要時(shí)需要補(bǔ)鈣、骨化三醇等。具體還是要到醫(yī)院門診咨詢?？漆t(yī)生。2023年10月12日49
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床工作中，時(shí)不時(shí)碰到慢性乙型肝炎患者會(huì)問(wèn)：我的血磷為什么會(huì)低？對(duì)于慢性乙型肝炎患者，因?yàn)樾枰L(zhǎng)期或終身服用核苷（酸）類似物，而核苷（酸）類似物中恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）有引起低血磷的不良反應(yīng)，因此核苷（酸）類似物可能是低磷血癥的主要原因；而且用藥時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率越高，低血磷可能會(huì)加重。其中阿德福韋酯（ADV）和富馬酸替諾福韋酯（TDF）相對(duì)多見(jiàn)，低磷原因可能有：腎磷排泄增加和腸磷吸收減少等。當(dāng)然，也可能有其他原因引起低血磷的，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、補(bǔ)鈣、利尿劑使用等。2023年10月10日125
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袁剛主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 一、現(xiàn)狀乙型肝炎病毒（HBV）是世界范圍內(nèi)肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要原因。目前，估計(jì)有超過(guò)20億人感染過(guò)乙肝病毒，其中2.96億人（約占人口的3.7%）患有慢性乙肝感染。慢性HBV感染每年導(dǎo)致全球約82萬(wàn)人死于肝硬化和肝細(xì)胞癌并發(fā)癥，盡管有有效的疫苗，每年仍有約150萬(wàn)例新發(fā)感染。世界衛(wèi)生組織制定了到2030年消除HBV的目標(biāo)，即與2015年相比，HBV相關(guān)死亡率降低65%，發(fā)病率降低90%。根據(jù)《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》發(fā)布的最新乙型肝炎發(fā)病情況數(shù)據(jù)，自2013年乙肝新發(fā)人數(shù)降至100萬(wàn)以下后，2017年又開(kāi)始出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，突破100萬(wàn)。2018和2019年基本均維持在100萬(wàn)以上。2020年，乙肝新發(fā)人數(shù)出現(xiàn)較大幅度下降，降至90萬(wàn)，但2021年又回升至接近98萬(wàn)。全國(guó)超70%的省份的新發(fā)人數(shù)和發(fā)病率都是上升趨勢(shì)。近年來(lái)我國(guó)慢乙肝防治工作取得了一定成果，乙肝疫苗的普及、母嬰傳播的阻斷、“珠峰”、“萌芽”、“綠洲”、“未名”、“星光”等乙肝相關(guān)項(xiàng)目的陸續(xù)開(kāi)展，顯著提高了對(duì)乙肝的認(rèn)知，更多的乙肝患者得到積極有效的治療，有了更多的臨床治愈機(jī)會(huì)。但我國(guó)乙肝“存量”大，診斷和治療率均較低，距離消除乙肝的目標(biāo)仍有差距，因此我國(guó)的乙肝防治工作仍然道阻且艱，需各方的共同努力。二、目前的干預(yù)方法早期診斷、合理的抗病毒治療和積極監(jiān)測(cè)臨床并發(fā)癥是減輕乙型肝炎病毒感染者疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。但是，目前乙型肝炎的診斷和治療狀況距離2030年消除乙型肝炎的目標(biāo)還很遠(yuǎn)。如果不及時(shí)、實(shí)質(zhì)性地改善目前乙型肝炎診斷不足和治療不足的狀況，到2030年，乙型肝炎的發(fā)病率和死亡率將繼續(xù)上升。（1）診斷：診斷不足與肝癌晚期就診和預(yù)后較差有關(guān)。迄今為止，全球只有10%的HBV感染者被診斷或了解自己的感染狀況，而在撒哈拉以南非洲等地區(qū)，這一估計(jì)值要低得多，那里只有1%的HBV感染者知道自己的狀態(tài)。即使在美國(guó)等高收入國(guó)家，乙肝病毒診斷率僅為19%。我國(guó)的情況也不容樂(lè)觀，居住在北京的乙型肝炎病毒感染患者的診斷比例從2010年的4.8%上升到2018年的16.6%，距離2030年消除乙型肝炎的目標(biāo)還差得遠(yuǎn)。（2）治療：目前CHB可用的抗病毒療法包括干擾素-α和核苷（NA）類藥物，這兩種療法均已被證明可有效改善臨床結(jié)果。慢性HBV感染有終生發(fā)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。存在肝硬化和肝癌風(fēng)險(xiǎn)的人應(yīng)接受抗病毒治療。雖然目前的治療能改善臨床結(jié)局，但由于缺乏對(duì)cccDNA和整合HBVDNA的作用，其療效不佳。此外，在沒(méi)有HBsAg消失的情況下停止治療通常會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)患者疾病復(fù)發(fā)，因此必須進(jìn)行長(zhǎng)期治療。根據(jù)現(xiàn)行指南，估計(jì)2019年全球2.96億HBV感染者中只有660萬(wàn)人(2%)得到了治療。我國(guó)現(xiàn)今治療率僅有17%，預(yù)計(jì)到2030年，符合條件患者的治療率將無(wú)法達(dá)到≥80%。治療率低是由于當(dāng)前乙肝病毒感染患者存在多個(gè)現(xiàn)實(shí)差距造成的。首先如果患者沒(méi)有被診斷出來(lái)、沒(méi)有意識(shí)到該疾病就無(wú)法得到治療。此外，由于評(píng)估不充分，確診患者往往得不到充分治療，而治療的一些障礙可能是由于缺乏一致且易于遵循的實(shí)踐指南造成的，今年我國(guó)頒發(fā)新指南的目的就是為了擴(kuò)大治療范圍，盡量納入應(yīng)該治療的患者。目前，評(píng)估治療標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和/或成像測(cè)試（例如病毒DNA和彈性成像），而許多低收入地區(qū)的人群無(wú)法承擔(dān)這些測(cè)試，然而這些地區(qū)恰恰是乙肝病毒感染負(fù)擔(dān)最高的地區(qū)。最后，非肝病專業(yè)的醫(yī)療人員對(duì)治療標(biāo)準(zhǔn)的誤解或無(wú)知等因素可能導(dǎo)致乙肝抗病毒治療不足。前些年的治療指南對(duì)未來(lái)疾病后果的預(yù)測(cè)不足，進(jìn)一步加劇了有臨床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的HBV感染患者治療不足的情況。例如，韓國(guó)的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用亞太肝臟研究協(xié)會(huì)、美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)和歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)推薦的現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)分別錯(cuò)過(guò)了64%，46%和34%的后來(lái)發(fā)展為肝癌的患者。（3）監(jiān)測(cè)：根據(jù)所有主要國(guó)際指南，如果是慢性乙肝沒(méi)有肝硬化，抽血化驗(yàn)和肝臟彩超建議至少6個(gè)月復(fù)查一次。如果有乙肝肝硬化，抽血化驗(yàn)要求至少6月一次，肝臟彩超需要每3個(gè)月一次，一年做一次增強(qiáng)磁共振。積極監(jiān)測(cè)臨床并發(fā)癥能及早發(fā)現(xiàn)不良臨床后果給予及時(shí)的干預(yù)。三、關(guān)于治愈的未來(lái)展望目前臨床中有很多關(guān)于HBV的療法進(jìn)展，有望實(shí)現(xiàn)慢乙肝功能性治愈（乙肝表面抗原[HBsAg]消失）和完全治愈（清除共價(jià)閉合環(huán)狀DNA[cccDNA]和整合HBVDNA）。（1）乙肝當(dāng)前治療的局限性目前的療法不能治愈乙肝感染，也不能消除肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)。這是由于這些療法對(duì)cccDNA和整合HBVDNA的影響有限。此外，目前的治療并不能恢復(fù)慢性HBV感染的免疫功能紊亂。因此，迫切需要能夠?qū)崿F(xiàn)高HBsAg消失率的短期治療方案。（2）乙肝新型療法目前有很多治療慢性HBV感染的在研創(chuàng)新療法，包括阻斷病毒產(chǎn)生、恢復(fù)或增強(qiáng)免疫應(yīng)答的創(chuàng)新療法。隨著新療法的發(fā)展，臨床上將需要一些新型標(biāo)志物來(lái)監(jiān)測(cè)病毒學(xué)和免疫學(xué)應(yīng)答，如HBVRNA，乙型肝炎核心相關(guān)抗原（HBcAg）等。目前，新藥研發(fā)主要圍繞兩個(gè)方向：①直接抗病毒藥物：靶向病毒并干擾HBV的復(fù)制過(guò)程；②間接抗病毒藥物：靶向人體免疫系統(tǒng)攻擊HBV病毒。目前在研的新興抗病毒藥物主要包括進(jìn)入抑制劑、衣殼抑制劑、小干擾RNA、反義寡核苷酸和HBsAg抑制劑。從目前情況來(lái)看，各類靶向HBV生命周期的直接抗病毒藥物還未出現(xiàn)很好的效果，未來(lái)還有一段路要走，鑒于全球疾病負(fù)擔(dān)，迫切需要更有效的治療。目前有多種治療慢性HBV感染的新療法，而實(shí)現(xiàn)功能性治愈可能需要多種藥物的組合，包括抗病毒藥物、減少病毒抗原負(fù)荷的藥物和增強(qiáng)免疫應(yīng)答的免疫調(diào)節(jié)劑等。而完全治愈可能需要完善基因編輯療法。我們也期待新藥研發(fā)能更近一步，讓更多慢乙肝患者能實(shí)現(xiàn)徹底治愈，擁抱健康的人生。參考文獻(xiàn)：[1]PapatheodoridiM,PapatheodoridisGV.State-of-the-artandemergingantiviralsforchronichepatitisBinfection.ExpertOpinPharmacother.2022,23(18):1999-2012.[2]?YuenMF,LimSG,PlesniakR,etal.EfficacyandSafetyofBepirovirseninChronicHepatitisBInfection[J].NEnglJMed,2022.[3]??YardeniD,etal.,(2022).CurrentBestPracticeinHepatitisBManagementandUnderstandingLong-termProspectsforCure.Gastroenterology,doi:10.1053/j.gastro.2022.10.008.?2023年10月02日1096
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 乙肝基礎(chǔ)上肝癌采用抗病毒治療后，有些患者會(huì)有低病毒血癥（檢測(cè)到HBVDNA，但HBVDNA<2000IU/mL），有時(shí)需要超敏檢測(cè)方法才能檢測(cè)到。那么這種情況有必要進(jìn)一步處理嗎？答案當(dāng)然是需要。研究顯示，與持續(xù)病毒學(xué)抑制（HBVDNA<10IU/mL）的患者相比，低病毒血癥患者5年肝癌累積發(fā)生率顯著增高，在隨訪期間肝炎急性發(fā)作率顯著升高，并且與較差的總生存率相關(guān)。因此乙肝基礎(chǔ)上肝癌抗病毒治療建議使用強(qiáng)效低耐藥的藥物，如恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF）等，并將HBVDNA降至檢測(cè)不到，最好在10IU/mL以下。2023年09月20日152
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乙肝相關(guān)科普號(hào)
劉輝醫(yī)生的科普號(hào)
劉輝 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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周沛醫(yī)生的科普號(hào)
周沛 醫(yī)師
宜昌市中心人民醫(yī)院
檢驗(yàn)科
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暖醫(yī)阿邱(邱斌醫(yī)生)
邱斌 主治醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
腫瘤放療科
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