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賴璽杰副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 目前，由于新生兒乙肝普遍接種乙肝疫苗，我國新增乙肝人數(shù)已經(jīng)大大下降，但是由于我國乙肝患者基數(shù)較大，需要治療的現(xiàn)存慢性乙肝感染人數(shù)仍然眾多。?乙型肝炎病毒（HBV）在慢性乙型肝炎患者肝內(nèi)大量繁殖（醫(yī)學(xué)上稱為復(fù)制），是導(dǎo)致肝硬化，肝癌的發(fā)生的主要原因。目前對多數(shù)慢性乙肝還很難徹底治愈，但大量研究證明，如果能夠盡早接受規(guī)范、系統(tǒng)的抗病毒治療，可最大限度地長期抑制病毒的繁殖（復(fù)制），減輕慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化以及肝癌。長期抗病毒治療也能大幅度降低乙肝所導(dǎo)致的肝硬化和肝癌等嚴(yán)重不良后果。?哪些患者應(yīng)該接受抗病毒治療？肝臟是一個“沉默”器官，很多HBV感染者雖然沒有任何癥狀，但已經(jīng)有了不同程度的肝臟損傷。因此需要依據(jù)血液化驗指標(biāo)、肝臟超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，甚至肝臟活檢病理指標(biāo)，并結(jié)合其他因素進(jìn)行綜合評估。乙肝抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)也不是一成不變的，而是一直隨著時代進(jìn)步在發(fā)展。以前，因為擔(dān)心當(dāng)時的藥物耐藥性高、價格高等問題，僅對很容易發(fā)展為肝硬化和肝癌的“三高”患者（高病毒水平、高轉(zhuǎn)氨酶水平、高度肝組織病變）推薦治療。?也就是說，過去我們抗病毒治療的人群范圍很小。目前，隨著抗乙肝病毒藥物的有效性和安全性大大提高，而耐藥性和價格將大大降低，抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)也在逐步放寬。?現(xiàn)在只要血中能夠檢測到病毒、轉(zhuǎn)氨酶水平高于1倍正常值上限即可開始治療。而且有肝纖維化或有肝硬化、肝癌家族史等患者中，即使轉(zhuǎn)氨酶水平在正常值范圍內(nèi)，也建議開始治療。就是說，目前我們抗病毒治療的范圍顯著增加。根據(jù)最新的指南，如存在以下3種情況之一，均需接受抗病毒治療：1）血液中可檢測到HBVDNA，且轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高（≥1倍正常上限）；2）血液中可檢測到HBVDNA，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，但伴有以下情況之一：?①年齡＞30歲；②直系親屬中（主要是父母兄弟姐妹）有乙肝肝硬化或肝癌患者；③化驗檢查或超聲、肝臟硬度等檢查結(jié)果提示肝臟有明顯炎癥或纖維化；④已經(jīng)出現(xiàn)HBV引起的其他臟器損傷（如乙肝相關(guān)腎病等）；?3）不論HBVDNA和轉(zhuǎn)氨酶水平如何，只要伴有肝硬化、肝衰竭，或因腫瘤/其他疾病接受化療、靶向及免疫治療等情況。?乙肝患者目前有哪些治療方式？對于乙肝患者來說，抗病毒治療是關(guān)鍵。目前應(yīng)用最廣泛的乙肝抗病毒藥物是口服核苷（或核苷酸）類似物。最新指南推薦的四種一線核苷類似物：恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）和艾米替諾福韋（TMF），均可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，耐藥率低，安全性好；其缺點是需要長期用藥。?干擾素類藥物需要注射給藥，主要通過調(diào)節(jié)患者免疫力來抑制病毒。其好處在于，少部分優(yōu)中選優(yōu)的“種子選手”（特別是病毒水平很低、乙肝表面抗原水平很低者），可實現(xiàn)乙肝臨床治愈，也就是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。但其缺點是不良反應(yīng)率較高，可引起發(fā)熱、頭痛、乏力以及白細(xì)胞、血小板減少等副作用。醫(yī)生會根據(jù)患者的個體差異，選擇適合患者的藥物。一般對于年輕的，且沒有基礎(chǔ)疾病的，建議選擇干擾素治療，但是對于年齡較大，且有多種基礎(chǔ)疾病的，建議選擇強(qiáng)效低耐藥的抗病毒藥物治療，且需要長期服用藥物，切記不能擅自停藥，因為停藥有嚴(yán)格的停藥標(biāo)準(zhǔn)。?2023年09月04日
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陳鏗主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 肝病中心 乙肝媽媽懷孕這一過程會增加肝臟的負(fù)擔(dān)，所以乙肝媽媽懷孕了，除了要定期產(chǎn)檢以外，還需要定期到肝病?？凭驮\，檢查肝功能，Hpvdna定量，肝臟彩超等等。如果乙肝媽媽肝能定期檢查是正常的，孕二十四周查血hvv DNA定量水平是大于這個值，需要找肝病專科專家咨詢，接受乙肝母嬰阻斷啊。記住孕二十四周hpvdna大于這個值是口服藥物做預(yù)防母嬰阻斷的一個時機(jī)。藥物的是選擇有替諾福韋或者替比夫定，那腎功能不好的乙肝媽媽還可以選擇丙酚替諾福韋，但是這個用藥是需要在肝病?？频尼t(yī)生的指導(dǎo)下充分溝通，并且知情同意后使用，并且過后需要定期檢查那。 如果在懷孕期間發(fā)現(xiàn)肝功能明顯的異常，這個時候不等到二十四周了，這個時候隨時及時的治療。2023年08月17日79
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 這是一篇整整寫了十一年的乙肝科普文章，是筆者診治的真實臨床病例，雖然是個案，但是個例中一定有共性的東西。比如主人公小李經(jīng)歷過重型肝炎，乙肝發(fā)展成肝硬化，經(jīng)過長達(dá)11年，四千多天的持續(xù)抗病毒治療，肝硬化成功逆轉(zhuǎn)，這期間幾乎沒有使用護(hù)肝和抗纖維化的藥物，只是服用了抗病毒藥物一種。希望小李的十一年治療經(jīng)歷，能夠給乙肝患者和家屬有所啟發(fā)和鼓舞。里面的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)采用了實錄的方式。2012年8月小李在媽媽陪同下找我看病，當(dāng)時16歲，小李長得白凈秀氣，來自中國最美的鄉(xiāng)村--婺源。小李的媽媽是“小三陽”，他從小就知道自己是“大三陽”病毒攜帶者，但是身體一直很好，連感冒也極少。2010年的三月份小李感到特別的疲倦，飯量也越來越少，而且拉尿越來越黃。來到醫(yī)院檢查的結(jié)果是：總膽紅素155umol/L(參考范圍0--20.5），谷丙轉(zhuǎn)氨酶864U/L（參考范圍0--40），谷草轉(zhuǎn)氨酶455U/L（參考范圍0--45），大三陽，HBVDNA定量2.54E+07拷貝/毫升。雖然小李的父母親只是工薪階層，但是為了寶貝兒子能夠獲得最好的治療，小李父母通過熟人來到上海市某著名三甲綜合醫(yī)院治療。在該院消化內(nèi)科住院一個月后，小李的病情明顯好轉(zhuǎn)。出院前，小李的主治醫(yī)師告訴他的父母親，小李的肝功能基本恢復(fù)正常了，HBVDNA定量已經(jīng)下降到7.65E+03拷貝/毫升，只是甲胎蛋白特別高，達(dá)到1200ng/ml（參考范圍0--7），考慮到小李當(dāng)時只有14歲，建議暫時不要服用核苷(酸)類藥物，以免用藥容易停藥難。小李父母帶著小李回到了老家--婺源，經(jīng)過2個月的休息，小李又可以開開心心上學(xué)了。出院3個月后的檢查結(jié)果讓小李一家特別高興：小李的肝功能檢查正常了，HBVDNA定量低于檢測下限，大三陽轉(zhuǎn)成了小三陽。2011年三月份，小李隨父母到上海做全面檢查，結(jié)果顯示肝功能正常，HBVDNA定量為2.64E+03拷貝/毫升，甲胎蛋白仍然比較高，達(dá)到150ng/ml（參考范圍0--7），原來的“小三陽”變成“了“小二陽”。彩超檢查的結(jié)果顯示肝硬化，這一結(jié)果猶如晴天霹靂，小李父母當(dāng)時都懵了。磁共振復(fù)查的結(jié)果仍然是肝硬化，這樣的結(jié)果讓小李一家感到絕望，小李才15歲??！以后的出路在哪里？上海的醫(yī)師建議小李服用安絡(luò)化纖丸和水林佳，小李一家拎著藥心情沉重地踏上了返鄉(xiāng)的火車。在隨后的日子里，小李吃了數(shù)不清的抗肝纖維化的中藥?？酀闹兴幇殡S著苦澀的心情，生活還要繼續(xù)......雖然未來不可預(yù)知，堅強(qiáng)的小李仍然每天認(rèn)真學(xué)習(xí)。2012年七月小李隨父母又到上海做檢查，結(jié)果顯示肝功能基本正常，HBVDNA定量比去年上升了幾千倍，達(dá)到了1.64E+06拷貝/毫升，“小二陽”又變成了“大三陽”，甲胎蛋白明顯下降，為25ng/ml（參考范圍0--7），彩超顯示仍然是肝硬化。上海醫(yī)師考慮到小李現(xiàn)在肝功能正常，“大三陽”，雖然病毒量比較高，建議暫時不要抗病毒治療，等轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。2012年八月份小李經(jīng)人介紹到我院門診找我治療。我給小李重新做了檢查，血常規(guī)顯示血小板降低，尿常規(guī)顯示尿蛋白1+，肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶44U/L（參考范圍0--40），堿性磷酸酶186U/L（參考范圍0--114），其余均正常。HBVDNA定量為8.32E+06IU/毫升，乙肝六項顯示“大三陽”，HBeAg定量404S/CO（雅培試劑），甲胎蛋白9.4ng/ml（參考范圍0--7),彩超提示早期肝硬化，脾臟腫大。檢查結(jié)果出來的當(dāng)天，我就給小李使用了國產(chǎn)恩替卡韋,并且建議他停用其他所有藥物。我的理由是：肝病用藥易簡不易繁，過多的用藥只會加重肝臟負(fù)擔(dān)；一下子使用七八種藥物，到底哪種藥物有效，始終是一筆糊涂賬。小李一直是由上海某著名醫(yī)院的消化內(nèi)科醫(yī)師治療，他的治療是否恰當(dāng)呢？現(xiàn)在讓我們一起來好好梳理一下他的治療經(jīng)過。小李2010年肝功能急劇異常，當(dāng)時有三種可供選擇的治療方法：一、積極保肝抗炎治療，暫時不使用抗病毒藥物，期待小李出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換；二、在合理使用保肝抗炎藥物的基礎(chǔ)上，等待小李肝炎恢復(fù)，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)啟動干擾素治療；三、及時使用強(qiáng)效的抗病毒藥物如恩替卡韋，同時聯(lián)合適當(dāng)?shù)谋８慰寡姿幬?。我個人認(rèn)為，小李的當(dāng)時的總膽紅素155umol/L(參考范圍0--20.5），谷丙轉(zhuǎn)氨酶864U/L（參考范圍0--40），谷草轉(zhuǎn)氨酶455U/L（參考范圍0--45），已經(jīng)有向重型肝炎發(fā)展的趨勢，應(yīng)該及時使用恩替卡韋治療以最大限度阻斷疾病的發(fā)展。一旦發(fā)展成重型肝炎，有很高的死亡率，是較長期服用安全的抗病毒藥物好呢？還是陷自己于危險之中好呢？我認(rèn)為這是小李第一次耽誤抗病毒治療。2011年小李發(fā)現(xiàn)肝硬化，此時雖然肝功能正常，但是HBVDNA定量為2.64E+03拷貝/毫升，應(yīng)該及早抗病毒治療，以最大限度延緩疾病的進(jìn)展。我國乙肝指南明確指出：對于代償期乙肝肝硬化患者，無論ALT是否升高，HBeAg陽性者為HBVDNA定量不小于1.00E+04拷貝/毫升，HBeAg陰性者為HBVDNA定量不小于1.00E+03拷貝/毫升；對于HBVDNA可檢測到但是沒有達(dá)到上述水平者，如果有疾病活動或者進(jìn)展的證據(jù)，且無其他原因可以解釋，在知情同意的情況下，也可以開始抗病毒治療。治療的目的是延緩或者降低肝功能失代償和肝癌的發(fā)生。小李顯然是達(dá)到抗病毒指針的，但是主治醫(yī)師只是給予安絡(luò)化纖丸和水林佳，這是小李第二次耽誤抗病毒治療。2012年小李的HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升，由“小二陽”轉(zhuǎn)成了“大三陽”，當(dāng)時的上海醫(yī)生認(rèn)為轉(zhuǎn)氨酶基本正常，建議等轉(zhuǎn)氨酶升高后再抗病毒治療。這樣的處理是否恰當(dāng)呢？一般的'大三陽"患者我們要觀察2-3個月，等待其轉(zhuǎn)氨酶升高至80U/L以上，并且要排除相關(guān)干擾因素如飲酒、藥物、脂肪肝、其他疾病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，再考慮啟動抗病毒治療。小李是否也需要等到谷丙轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到80U/L以上再抗病毒治療呢？小李是早期肝硬化，有脾功能亢進(jìn)的傾向，現(xiàn)在HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升。小李一直在服用各種保肝抗炎的藥物，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶44U/L并不能反映肝臟炎癥的真實情況。小李由“大三陽”轉(zhuǎn)成“小三陽”，又變成“小二陽”，現(xiàn)在又成了“大三陽”，小李早已打破了免疫耐受。一般以野毒株為主的“大三陽”患者，HBVDNA定量十的六次方相應(yīng)的HBeAg定量應(yīng)該在700S/CO以上（雅培試劑），而小李的HBeAg定量只有404，說明其體內(nèi)的乙肝病毒至少有一半是變異病毒株。綜合以上的各種資料，小李應(yīng)該及早抗病毒治療。所以說，這是小李第三次耽誤抗病毒治療。小李的甲胎蛋白的變化很有意思。2010至2012年，甲胎蛋白定量由1200ng/ml（參考范圍0--7），降至150ng/ml，再逐漸降至25ng/ml，目前是9.4ng/ml，隨著甲胎蛋白的降低，HBVDNA定量卻不斷升高，這是什么原因呢？小李正處于生長發(fā)育期，他的肝臟再生能力特別強(qiáng)。2010年在出現(xiàn)肝細(xì)胞大量壞死后，小李自身產(chǎn)生了大量的幼稚的肝細(xì)胞來補(bǔ)充，幼稚的肝細(xì)胞會分泌大量的甲胎蛋白，所以當(dāng)時的甲胎蛋白定量高達(dá)1200ng/ml（參考范圍0--7）。小李的甲胎蛋白一直不正常，說明其2011年的肝臟損傷很嚴(yán)重，這兩年一直處于修復(fù)之中。關(guān)于小李HBVDNA定量不斷升高的原因，引用駱抗先教授的一段相關(guān)文字解釋，我認(rèn)為是非常形象貼切的，駱教授寫到：病情急性加劇時許多肝細(xì)胞破壞，病毒也同歸于盡，一時降低。炎癥減輕后，肝細(xì)胞大量新生，等于蓋了許多空的新房子，病毒有了復(fù)制的空間，大多數(shù)患者的病毒水平又會逐漸增高。隨著病毒復(fù)制的增加，小李的免疫系統(tǒng)會去攻擊感染了乙肝病毒的肝細(xì)胞，肝臟再次出現(xiàn)炎癥壞死，肝纖維化進(jìn)一步加重，疾病進(jìn)展。既然已經(jīng)耽誤了三次抗病毒治療，當(dāng)然不能再次耽誤了！在此，希望小李早日康復(fù)。小李后續(xù)的治療情況，我也會繼續(xù)告訴讀者。讓我們一起為小李祝福吧。今天（9月22日）小李在媽媽陪同下來復(fù)診，小李已經(jīng)服用恩替卡韋治療35天了，今天的檢查顯示：HBVDNA定量7.226E+04，服藥35天病毒量下降100倍，效果明顯。谷丙轉(zhuǎn)氨酶75U/L,總膽汁酸13umol/L,堿性磷酸酶233U/L,(生理因素升高），心肌酶譜輕度升高（估計是服用恩替卡韋所致）。甲胎蛋白6.4，這是從2010年肝炎發(fā)病以來的第一次恢復(fù)正常。小李在停用保肝降酶藥物后開始服用恩替卡韋治療，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反而由44升至75，說明當(dāng)時我的判斷是正確。今天是星期六（2012年11月24日），小李在爸爸和媽媽的陪同下來我院綜合門診部復(fù)查，小李已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋97天了，小李似乎長高了，臉色也更紅潤了，羞澀靦腆的性格一如從前，我和他爸爸媽媽交談時，他總是站得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。今天的血常規(guī)顯示白細(xì)胞4.0（參考值4--10），血小板98（參考值100至300），白細(xì)胞正常低值，血小板偏低，應(yīng)該還是反應(yīng)脾臟功能亢進(jìn)，但是比上次略有好轉(zhuǎn)。肝功能檢查結(jié)果如下：谷丙轉(zhuǎn)氨酶96，谷草轉(zhuǎn)氨酶56，白蛋白48.4克（比兩個月前有明顯的升高，應(yīng)該是肝臟合成功能改善的好現(xiàn)象），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶25，堿性磷酸酶257，總膽汁酸14.3。小李已經(jīng)抗病毒治療97天，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由停藥時的44逐漸升至75，今天是96。小李沒有飲酒、脂肪肝、使用損傷肝臟的藥物及其他感染等相關(guān)干擾因素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸上升既反映了肝臟的炎癥變化，也可以間接反映機(jī)體免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的清除能力。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋35天時，病毒量下降100倍，現(xiàn)在已經(jīng)服用97天了，隨著抗病毒時間的延長，加上自身活躍的免疫清除能力，相信三天后（我院一般是周二和周五做HBVDNA定量）的病毒量還會明顯降低。小李的堿性磷酸酶從今年八月份的186U/L到九月份的233U/L，到今天的257，逐漸升高的原因不是肝病在進(jìn)展，而是由于肝臟合成功能改善，骨骼的生長發(fā)育更旺盛的緣故.，CK122，CK—MB15，甲胎蛋白5.36，又在降低，下次不需要再查甲胎蛋白了。HBeAg234S/CO(雅培試劑，小于1為陰性），小李8月23日的此項檢查為404，9月22日為352，下降的趨勢還是比較明顯的。HBVDNA定量3.45E+03，服用國產(chǎn)恩替卡韋3個月，病毒量下降了一千倍，療效還是很滿意的。今天是2013年2月4日，小李在媽媽的陪同下來復(fù)查。小李和我已經(jīng)熟悉了，這次主動和我打招呼。小李已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋167天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素14.7，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40，谷草轉(zhuǎn)氨酶28，白蛋白40.7克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶25，堿性磷酸酶133，總膽汁酸8.6。他的谷丙轉(zhuǎn)氨酶由服用恩替卡韋時的44逐漸升高至75再到96，今天是40，已經(jīng)恢復(fù)到參考值范圍以內(nèi)了。隨著抗病毒治療時間的延長，他體內(nèi)的乙肝病毒復(fù)制得到最大限度的抑制，肝臟炎癥逐漸靜息，谷丙轉(zhuǎn)氨酶以后還會下降，估計以后會降至30以下。更為可喜的是，小李這次的彩超檢查顯示脾臟腫大恢復(fù)了，脾臟厚度由服藥前的4.3厘米縮小至現(xiàn)在的3.8厘米。小李除了每天睡前服用一片恩替卡韋，沒有使用其他任何藥物，他所取得的顯著療效，充分證實了抗病毒治療是關(guān)鍵的主流共識！小李本次檢查的HBVDNA定量結(jié)果是117IU/毫升，他的病毒量由服藥之初的十的六次方逐步下降為四次方，三次方，到如今的二次方，治療的過程還是很順利的。HBeAg定量由最初的404S/CO穩(wěn)步下降為352,234，此次為170，與病毒量同步下降。我建議小李堅持每天服用恩替卡韋，以后可以每半年復(fù)查一次了。今天是2013年6月20日，小李在媽媽陪同下來門診復(fù)查。小李黑了，瘦了，一問原因，才知道他昨天剛剛結(jié)束了中考。小李已經(jīng)服用恩替卡韋301天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素20.6，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68，谷草轉(zhuǎn)氨酶38，白蛋白42克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶21，堿性磷酸酶173，總膽汁酸11.9。小李的谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕微升高，堿性磷酸酶和總膽汁酸也是輕微異常，考慮可能和中考時體力和腦力消耗過大有關(guān)系，肝病患者切忌勞累，這一點是千真萬確!本次的甲胎蛋白定量是1.32ng/ml(參考值0-7），小李使用恩替卡韋之后甲胎蛋白一直呈下降趨勢：9.4---6.4---5.36---1.32.HBeAg定量也是不斷下降：抗病毒之初是404S/CO，穩(wěn)步下降為352,234，上次為170，今天是76S/CO（小于1為陰性），HBVDNA定量仍然是十的二次方。今天的彩超檢查結(jié)果很正常，脾臟沒有提示腫大?？紤]到小李有明顯的肝纖維化傾向，我建議他在堅持長期抗病毒治療的基礎(chǔ)上，服用半年扶正化瘀膠囊。今天是2013年10月7日，小李媽媽擔(dān)心兒子讀高中后學(xué)習(xí)壓力大，怕小李的肝功能不正常，讓小李來門診復(fù)查肝功能。小李已經(jīng)服用恩替卡韋408天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素18.5，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30，谷草轉(zhuǎn)氨酶24，白蛋白39.4克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶18，堿性磷酸酶164，總膽汁酸9.6。肝功能檢查完全正常，作為主治醫(yī)師，我由衷地替小李感到高興。HBeAg定量也在緩慢降低，本次檢查是67S/CO（小于1為陰性）.今天是2014年1月20日，小李放寒假了，在媽媽的陪同下來復(fù)查，小李靦腆依舊，見到我只是裂嘴笑笑，很少主動說話。小李已經(jīng)服用恩替卡韋治療513天了，小李本次的檢查結(jié)果如下：總膽紅素15.5，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41，谷草轉(zhuǎn)氨酶26，白蛋白38克，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶17，堿性磷酸酶171（偏高），總膽汁酸5.3。HBeAg定量是57.50S/CO（三個月前是67）HBVDNA定量121IU/毫升，這是最低的一次了，估計下一次檢查HBVDNA就可以低于檢測下限了。尿素氮3.35肌酐70尿酸360血糖5.11B2微球蛋白1.8尿常規(guī)正常；血常規(guī)WBC4.3淋巴比例27.8RBC4.75HGB149PLT69（降低，參考值為100---300）甲胎蛋白2.00（參考值0--7ng/ml)。2012年八月份小李在我們醫(yī)院的彩超檢查結(jié)果是早期肝硬化，脾臟腫大，如今經(jīng)過513天恩替卡韋的治療后HBVDNA接近檢測下限，HBeAg定量也是不斷下降：抗病毒之初是404S/CO，穩(wěn)步下降為352,234，170，76，67，57.50S/CO，可謂抗病毒治療的療效顯著！今天（2014年1月20日）彩超檢查結(jié)果也是令人高興的：肝臟回聲偏強(qiáng)，光點偏密，門靜脈1.2厘米，脾臟厚度3.8厘米，由于小李年輕，從彩超檢查結(jié)果的前后對比來看，513天的恩替卡韋治療已經(jīng)明顯逆轉(zhuǎn)了他的早期肝硬化。本次彩超提示他的膽囊壁增厚，達(dá)到0.6厘米，我考慮小李有慢性膽囊炎，建議其服用消炎利膽的中藥湯劑。今天是2014年4月7日，小李在爸爸陪同下來做檢查。小李又長高了，靦腆依舊，也許是上高一了，學(xué)習(xí)壓力大，小李似乎瘦了一些。小李已經(jīng)服用恩替卡韋589天了。彩超是我們醫(yī)院董主任做的，我告訴董主任小李曾經(jīng)患過重型肝炎，曾經(jīng)診斷為肝硬化。董主任仔仔細(xì)細(xì)做完彩超后感慨地說：肝臟的彩超檢查基本正常，門靜脈1.1厘米，脾臟厚度3.7厘米，完全看不出有肝硬化的跡象?？共《局委熣媸巧衿?！更為可喜的是，經(jīng)過近600天持續(xù)不斷地抗病毒治療，小李的HBVDNA定量第一次小于100了！小李服藥之初的HBVDNA定量是十的六次方，35天后下降為四次方，三個月后為三次方，半年后降為二次方，病毒量下降為二次方后似乎被施了定身術(shù)，一直維持了420天，本次終于低于100了??！小李本次的HBeAg定量是57.17S/CO，肝功能檢查中除了堿性磷酸酶略高外，(骨骼的生長發(fā)育所致），其余全部正常。作為主治醫(yī)生，我由衷地替小李高興，我希望他的HBVDNA能夠持續(xù)低于檢測下限，HBeAg定量持續(xù)下降。小李還年輕，只要堅持長期服用恩替卡韋，只要不耐藥，他遲早會轉(zhuǎn)成小三陽的，轉(zhuǎn)成小三陽以后再鞏固治療5年以上，甚至鞏固治療十年以上，是可以考慮停藥觀察的，絕不會終身服藥。退一步來說，即使終身服藥，也比肝硬化一步步進(jìn)展要好一萬倍！今天是2014年8月27日，小李服用恩替卡韋已經(jīng)732天了，在媽媽的陪同下來復(fù)查。小李利用暑期時間到上海做了一次全面的檢查，肝功能、腎功能、血常規(guī)、甲胎蛋白等檢查完全正常，這次檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量是十的三次方，上海專家認(rèn)為可能是發(fā)生恩替卡韋耐藥了，建議做一次耐藥位點檢查，結(jié)果還沒有出來。小李服藥是規(guī)律的，藥品一直是在我們醫(yī)院購買，小李沒有飲酒，沒有使用損傷免疫力的藥物比如激素類，小李既往也沒有使用過拉米夫定或者替比夫定等藥物，而且使用恩替卡韋后病毒量一直在穩(wěn)步下降，所以我認(rèn)為小李發(fā)生恩替卡韋耐藥的概率極低，最大的可能是檢測誤差或者病毒量的自然波動，再復(fù)查一次HBVDNA定量就是了。小李在我們醫(yī)院做的HBVDNA定量結(jié)果出來了，是陰性的，HBVDNA定量小于100IU/ml,小李并沒有發(fā)生耐藥，上海的檢測結(jié)果是錯誤的。我建議小李堅持服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，以后每半年復(fù)查一次肝功能、HBVDNA、E抗原和S抗原、AFP及彩超等。小李服藥之初的病毒量是十的六次方，E抗原定量是404，堅持服用恩替卡韋以后已經(jīng)有連續(xù)兩次HBVDNA定量轉(zhuǎn)陰了，而且E抗原定量逐步穩(wěn)定下降，現(xiàn)在是57，所以我認(rèn)為只要小李堅持規(guī)范服用恩替卡韋，以后不會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。今天是2015年2月6日，小李服用恩替卡韋已經(jīng)895天了，利用寒假期間來復(fù)查。肝臟的彩超檢查基本正常，門靜脈1.1厘米，脾臟厚度3.5厘米，完全看不出有肝硬化的跡象。肝功能檢查很正常，唯獨堿性磷酸酶偏高，這是小李在長個子造成的，是生理現(xiàn)象。HBVDNA已經(jīng)連續(xù)三次低于檢測下限了，本次的E抗原定量仍然在穩(wěn)步下降，現(xiàn)在是38，半年前是57.小李的自我感覺很好，服用了895天的恩替卡韋，沒有任何不良反應(yīng)。恩替卡韋的廣泛使用，的確是改變了慢性乙肝患者的命運(yùn)！今天是2015年7月21日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1060天了，馬上就整整3年了。小李和我已經(jīng)很熟悉了，看到我只是笑笑，很少說話。小李仍然是文弱書生的樣子，個子更高了，他爸爸告訴我說小李明年要參加高考了。小李本次彩超檢查結(jié)果很正常，門靜脈1.1厘米，脾臟厚度3.4厘米，完全看不出有任何肝硬化的跡象。肝功能檢查很正常，一直偏高的堿性磷酸酶這次恢復(fù)正常了，說明小李骨骼生長發(fā)育的高峰時期已經(jīng)過去了。HBVDNA已經(jīng)連續(xù)四次低于100拷貝了，本次的E抗原定量仍然在穩(wěn)步下降，現(xiàn)在是14，半年前是38.甲胎蛋白由治療之初的9.2穩(wěn)步下降為現(xiàn)在的0.96，接近下降了十倍。今天是2016年2月16日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1270天了，整整三年半了。小李又長高了，更結(jié)實了。本次檢查結(jié)果很理想，肝功能完全正常，彩超檢查結(jié)果也很好，HBVDNA小于100拷貝，血尿常規(guī)等都很正常。CK79，AFP1.89。E抗原19.015（雅培試劑），乙肝表面抗原精確定量是2946IU/ml（雅培試劑）。恩替卡韋就像保護(hù)傘一樣陪伴著小李走過了學(xué)業(yè)最為繁重的高中三年，病毒量持續(xù)陰性，肝功能持續(xù)正常，身體始終保持健康。再過四個月，小李就要參加高考了，希望他能考出好成績。今天是2016年7月26日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1430天了，馬上就四年整了，恩替卡韋是7片一盒的，小李已經(jīng)服用了200多盒了，乙肝抗病毒治療突出一點就是要堅持！！小李瘦了一些，高考勞累、天氣炎熱、學(xué)駕駛，這些都是原因。小李本次檢查提示脾臟厚度進(jìn)一步降低，3.2厘米，抗病毒治療之初是4.3厘米，肝臟硬度值7.6Kpa,HBVDNA小于100，E抗原下降至9左右，血尿常規(guī)都很正常。這次的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高了一些，是67，估計和最近勞累有關(guān)，畢竟小李曾經(jīng)診斷過肝硬化，目前即使恢復(fù)了，也不能過于勞累。今天是2017年2月2日，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1621天了，服藥已經(jīng)四年半了。小李現(xiàn)在是大學(xué)一年級的學(xué)生，看起來明顯老練成熟了，一到門診就主動和我打招呼。小李本次檢查提示有肝硬化、脾臟腫大（12.34.2厘米），彩超的具體描述如下：肝臟大小正常，肝臟回聲增強(qiáng)、增密、增粗，分布不均勻，門靜脈1.3厘米，膽總管0.5厘米，膽囊壁毛糙，雙層，肝臟包膜凹凸不平。小李一直堅持服用恩替卡韋抗病毒治療，肝功能持續(xù)改善，原來即使有肝硬化，現(xiàn)在也應(yīng)該會明顯改善的，為什么彩超的情況不好呢？我安慰小李媽媽不要擔(dān)心，等其他抽血檢查的結(jié)果出來，綜合分析再做判斷。小李的化驗結(jié)果出來了，都很好，血尿常規(guī)正常，白細(xì)胞4.51，血小板170，肝功能完全正常（TBIL6.2ALT22AST19ALB45GGT13ALP82TBA7.8GR38.3GLU4.54），甲胎蛋白正常2.02，HBVDNA定量小于100拷貝，可喜的是小李的E抗原轉(zhuǎn)陰了，由治療之初的大三陽轉(zhuǎn)成了小三陽，E抗原0.381，乙肝表面抗原精確定量4474.00。很顯然，化驗結(jié)果和彩超結(jié)果是不吻合的，考慮到彩超檢查有時候不是很客觀，我建議小李以后做一次肝臟的磁共振平掃。今天是2017年7月7日，小李來復(fù)查，小李馬上是大二的學(xué)生了，變黑了變壯實了，也更成熟了。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1776天了，服藥已經(jīng)接近五年了！本次的檢查結(jié)果非常理想，彩超提示肝臟正常，脾臟厚度3.5厘米，血尿常規(guī)正常，肝功能和腎功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷貝。乙肝表面抗原精確定量由半年前的4474.00下降至本次的2167.00，小李今年才22歲，堅持不懈繼續(xù)服用恩替卡韋，再服藥5年、15年甚至20年，完全有可能達(dá)到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)。小李堅持服用恩替卡韋五年，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，恩替卡韋真是一種非常優(yōu)秀的抗乙肝病毒藥物。五年前小李就診斷了肝硬化，這五年如果小李沒有堅持規(guī)范地抗病毒治療，肝病會發(fā)展成什么樣子呢？小李還能像現(xiàn)在這樣正常地生活和學(xué)習(xí)嗎？真的不敢想象！目前仍然有很多乙肝患者在耽誤抗病毒治療，在不規(guī)范抗病毒治療，實在令人痛惜。希望小李的故事能夠讓更多的乙肝患者知道，千萬不要耽誤規(guī)范的抗病毒治療。今天是2018年2月9日，小李在媽媽陪同下來復(fù)查。小李最近好像胖了一些，更帥氣更成熟了。小李一到醫(yī)院就和我主動打招呼問好。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)1993天了，服藥已經(jīng)五年半了！這次的檢查結(jié)果都很好，彩超提示肝臟正常，脾臟厚度3.5厘米，血尿常規(guī)正常，肝功能和腎功能正常，甲胎蛋白正常，HBVDNA定量小于100拷貝，本次的乙肝表面抗原精確定量是2408.00，和上次的2167.00比較似乎是升高了，其實不是這樣的，因為乙肝表面抗原精確定量的檢查結(jié)果并非很精準(zhǔn)的，出現(xiàn)檢測結(jié)果波動是正常的。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋治療已經(jīng)5年半了，持續(xù)不斷地吃了接近2000片恩替卡韋到肚子里。長治也的確帶來了久安，這五年半的時間，小李的反復(fù)升高的甲胎蛋白恢復(fù)正常了，反復(fù)異常的轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常了，HBVDNA定量低于檢測下限了，HBeAg定量也是不斷下降直至轉(zhuǎn)陰，從“大三陽”轉(zhuǎn)成了“小三陽”?，F(xiàn)在還剩下最后一個“堡壘”--乙肝表面抗原，也許還需要5年或者十年，我們必將一同見證小李乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，最終獲得乙肝臨床治愈的那一天。今天是2018年7月30日，小李這次是獨自一人來復(fù)查，一進(jìn)辦公室就和我打招呼。小李馬上就要大學(xué)畢業(yè)了，最近在做暑期工。小李服用國產(chǎn)恩替卡韋已經(jīng)快六年整了。本次的各項檢查結(jié)果都很正常，我叮囑小李一定要嚴(yán)守“三大紀(jì)律“：1、每天堅持服藥；2、每半年定期復(fù)查；3、終生保持良好的生活方式。恩替卡韋陪伴著小李走過了初中、高中和大學(xué)生涯，還將陪伴他步入社會、戀愛、結(jié)婚和生育。乙肝的抗病毒治療還不能算很完美，干擾素治療不良反應(yīng)比較多、有效率比較低，口服藥物需要很長的治療時間，但是，在沒有出現(xiàn)更好的治療方法之前，規(guī)范有效的抗病毒治療仍然是乙肝患者最關(guān)鍵的治療方法，也是目前所能獲得的最好的治療方法。小李的治療經(jīng)歷足以說明這一點。今天是2019年1月28日，小李來復(fù)查。半年不見，小李看起來更成熟、更帥氣了，一進(jìn)辦公室就笑瞇瞇地和我打招呼。本次檢查的結(jié)果都很理想，肝功能、腎功能、血糖、甲胎蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)和彩超等都是正常的，HBVDNA小于100，乙肝表面抗原精確定量是2064.00IU/ml,但是兩年前就轉(zhuǎn)陰的E抗原又變成陽性了，現(xiàn)在是5.880S/CO。這是什么原因呢？我暫時也給不出合理的解釋，建議小李一個月后再復(fù)查一次E抗原定量，同時做一次高靈敏HBVDNA定量（COBAS），根據(jù)復(fù)查的結(jié)果再做出相應(yīng)的處理。小李初次抗病毒治療就選擇了一線藥物恩替卡韋，而且服藥非常規(guī)律，所以即使E抗原轉(zhuǎn)為陽性，一般也不要擔(dān)心耐藥的風(fēng)險。其實只要HBVDNA定量持續(xù)低于檢測下限，E抗原是否陽性并不重要，遲早都會轉(zhuǎn)陰，只要不耐藥。小李已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療六年半了，六年半，整整2373天！每天服用一片恩替卡韋，看起來很簡單的事情，堅持2373天其實就是一件很不簡單的事情。在正確的道路上堅持了2373天，小李獲得了非凡的治療效果：肝硬化逆轉(zhuǎn)了，HBVDNA定量持續(xù)低于檢測下限，肝功能持續(xù)正常，和正常孩子一樣順利完成了初中、高中的繁重學(xué)業(yè)，目前正在讀大學(xué)。2022年1月28日（周五）小李來復(fù)查，他已經(jīng)服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療九年半了，整整服用了3468片恩替卡韋！他的肝功能、甲胎蛋白、腎功能等都很正常，彩超提示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟等均正常，肝臟硬度值只有5.5Kpa，誰能想到這是一個曾經(jīng)得過重型肝炎、曾經(jīng)診斷為乙肝肝硬化的患者呢？小李服藥后已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換五年了（2017年2月“大三陽”轉(zhuǎn)“為小三陽”），但是本次的乙肝表面抗原精確定量仍然有1600多，我建議他堅持服藥治療，絕對不能隨意停藥！小李大學(xué)畢業(yè)參加工作好幾年了，已經(jīng)有女朋友了，我告訴他男性在服用恩替卡韋期間可以正常生育。2022年8月20日（周六）我正常出門診，患者比較多。小李又來復(fù)查了，這次身邊多了一位長發(fā)飄飄的漂亮姑娘。小李給我?guī)砹艘淮蟀蔡?，小李結(jié)婚了，漂亮姑娘是他的新婚妻子，我接過喜糖由衷地祝福他們。距離2012年八月小李在媽媽陪同下第一次來看病，一晃整整十年過去了，小李服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療也整整十年了，十年，真是彈指一揮間！小李的各方面檢查結(jié)果都很好，甲胎蛋白、異常凝血酶原（DCP）等肝癌標(biāo)志物也都正常，乙肝表面抗原精確定量從1600多下降至1400左右，高靈敏HBVDNA定量是不可測的（羅氏試劑，參考范圍＜10IU/ml），甲狀腺功能及相關(guān)自身抗體都是正常的。小李的妻子已經(jīng)懷孕2個月了，我建議小李調(diào)整了治療方案，把吃了十年的恩替卡韋換成了丙酚替諾福韋，同時聯(lián)合長效干擾素治療。年輕的乙肝患者只要規(guī)范治療，可以健康長壽，可以正常結(jié)婚生育，可以生育很健康聰明的寶寶。所以大可不必因為自己攜帶乙肝病毒，就感覺自己低人一等，就要降低擇偶標(biāo)準(zhǔn)。小李的妻子就是一位家境富裕、自身條件優(yōu)秀的好姑娘。2023年2月，小李按時來復(fù)查。小李告訴我：“去年12月底，我們家?guī)缀醵缄柫?，發(fā)燒的、咳嗽的，有點亂。只有我一個人安然無恙，是和我長期服用抗病毒藥物有關(guān)嗎？”我回答他：“目前沒有證據(jù)顯示口服抗乙肝病毒藥物可以抑制新冠病毒復(fù)制，估計是巧合吧?！毙±畋敬蔚臋z查結(jié)果很好，肝功能、腎功能、血糖、血脂、甲胎蛋白、HBVDNA定量、血尿常規(guī)等都很正常，彩超提示肝臟光點較強(qiáng)、較密、偏粗，肝臟硬度值只有7.5Kpa.。我叮囑他堅持每天服藥，絕對不能隨意停藥。小李笑答：“您放心，我肯定會堅持服藥的，一直服藥到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰再停藥?！?023年7月初，小李打電話給我：“我老婆生了個大胖女兒，很健康，快三個月了。最近我單位事情特別多，8月份復(fù)查我就不去上饒二院了，我準(zhǔn)備在當(dāng)?shù)乜h城醫(yī)院復(fù)查，您看需要做哪些檢查？”我通過微信詳細(xì)告知了需要檢查的項目。（未完待續(xù)）?2023年08月03日1019
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吳亮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病內(nèi)科 我國已批準(zhǔn)Peg-IFN-a（聚乙二醇干擾素，一種長效干擾素）和干擾素a（短效干擾素）用于慢性乙型病毒性肝炎的治療。常用方案和療效如下：一、Peg-IFN-a單藥治療：1、對于初次治療的慢乙肝患者，Peg-IFN-a治療可使約50%的患者HBVDNA水平下降到檢測值下限。2、對于初次治療的慢乙肝患者，Peg-IFN-a治療3年后，HBsAg清除率達(dá)8.7%-11%。3、哪些患者應(yīng)用干擾素單藥治療的療效較好？治療前HBVDNA＜2×10^8IU/mLALT高水平（參考值范圍上限2-10倍）肝組織炎癥壞死G2及以上Ａ或Ｂ基因型基線低HBsAg水平（＜25000IU/mL）基線抗-HBc定量高水平二、Peg-IFN-a與口服抗病毒藥聯(lián)合治療：1、對既往或正在應(yīng)用口服抗病毒藥治療的慢乙肝患者中符合條件的優(yōu)勢人群，聯(lián)合Peg-IFN-a可使部分患者獲得臨床治愈。臨床治愈又稱功能性治愈，是指停止治療后HBsAg持續(xù)陰性，伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，HBVDNA低于最低檢測下限，肝臟生物化學(xué)指標(biāo)正常，肝細(xì)胞核內(nèi)可能仍存在CCCDNA（共價閉合環(huán)狀ＤＮＡ）。優(yōu)勢人群是指：干擾素治療前HBsAg低水平（＜1500IU/mL）且HBeAg陰性。2、治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況（治療24周時HBsAg＜200IU/mL或下降＞1log10IU/mL）可以幫助預(yù)測聯(lián)合治療48-96周后可能獲益的患者。3、治療結(jié)束時低水平HBcrAg和高水平抗-HBs可預(yù)測Peg-IFN-a停藥后能獲得持久的臨床治愈。三、Peg-IFN-a可能降低慢乙肝相關(guān)肝癌的發(fā)生率有研究顯示，應(yīng)用Peg-IFN-a治療可降低慢乙肝患者長期隨訪中肝癌的發(fā)生率，但仍需進(jìn)一步證實。2023年07月17日161
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吳亮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病內(nèi)科 （1）恩替卡韋l可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制、改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學(xué)病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生率，降低肝臟相關(guān)和全因病死率。l在初治慢乙肝患者中，５年累積耐藥發(fā)生率為1.2%。l安全性較好，在隨訪10年的全球多中心隊列研究中，僅0.2%應(yīng)用恩替卡韋的患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，例如乳酸酸中毒等。（2）富馬酸替諾福韋酯l可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，長期治療顯著改善肝臟組織學(xué)，降低肝癌發(fā)生率。l耐藥率極低，在臨床研究中8年累積耐藥發(fā)生率為0。l在拉米夫定耐藥、阿德福韋酯耐藥、恩替卡韋耐藥或多藥耐藥患者中，富馬酸替諾福韋酯的病毒學(xué)應(yīng)答率仍高達(dá)70%-80%，且隨著治療時間的延長，病毒學(xué)應(yīng)答率逐漸升高。l安全性較好，在臨床試驗中不良反應(yīng)低。但觀察性研究提示，使用富馬酸替諾福韋酯的患者，尤其對高齡或絕經(jīng)期患者，有誘發(fā)或加重腎功能損傷及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。（3）?富馬酸丙酚替諾福韋（替諾福韋艾拉酚胺）l可強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制，長期應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋治療的療效與富馬酸替諾福韋酯相比：病毒學(xué)應(yīng)答率相似，生物化學(xué)應(yīng)答率更優(yōu)。l富馬酸丙酚替諾福韋可在恩替卡韋部分病毒學(xué)應(yīng)答的患者中應(yīng)用，即恩替卡韋治療效果不理想時可考慮換用富馬酸丙酚替諾福韋。l安全性較好，在骨代謝和腎臟安全性方面優(yōu)于富馬酸替諾福韋酯，但可能有影響脂質(zhì)代謝的風(fēng)險。（4）艾米替諾福韋l艾米替諾福韋肝細(xì)胞靶向性較高，病毒學(xué)應(yīng)答率與富馬酸替諾福韋酯相似，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常率略優(yōu)于富馬酸替諾福韋酯。l安全性較好，腎功能損傷和骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險都低于富馬酸替諾福韋酯。治療48周后血脂異常發(fā)生率高于富馬酸替諾福韋酯，但96周持續(xù)治療顯示血脂在48周已趨于穩(wěn)定。2023年07月16日259
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 根據(jù)早先的慢性乙肝病毒感染分期，很多患者不予抗病毒治療的。近來，不少慢性乙肝抗病毒治療時機(jī)問題的文章發(fā)表（圖1，圖2），闡述了早先認(rèn)為不需要治療的患者中，哪些人應(yīng)該給于積極的抗病毒治療，意在擴(kuò)大抗病毒治療的人群范圍。根據(jù)我國《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》推薦的適應(yīng)癥，建議大多數(shù)HBVDNA陽性患者應(yīng)抗病毒治療，顯著地擴(kuò)大了抗病毒治療的人群范圍，更趨于有病毒就治療的全面治療新策略，大道至簡，化繁為簡，把抗病毒治療對象和時機(jī)變得簡單清晰。目的是減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，也可以減少傳染傳播的發(fā)生。（圖3）對此，我們也需要正視一些問題。在實施全面治療新策略中，可能會出現(xiàn)一些狀況。如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常或低水平的患者、或真正的免疫耐受期患者治療后出現(xiàn)應(yīng)答不佳或低病毒血癥。目前沒有藥物可以徹底清除肝細(xì)胞內(nèi)的共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）。cccDNA具有高度的穩(wěn)定性，半衰期長，無需新的病毒進(jìn)入肝細(xì)胞即可自我復(fù)制補(bǔ)充，而保持一定數(shù)量的病毒。因此，在新的藥物出現(xiàn)前，需要長期服用核苷（酸）類藥物。此外，部分患者抗病毒治療目標(biāo)應(yīng)達(dá)到臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、乙肝表面抗原（HbsAg）消失、并伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶復(fù)常和肝臟組織病變改善。簡言之，重點是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰、消失。較早先以血清乙肝病毒測不到的治療要求更高，努力把肝硬化或肝癌的風(fēng)險降到最低。我們把較容易實現(xiàn)臨床治愈的部分患者稱為乙肝治愈的優(yōu)勢人群。主要指標(biāo)有：年紀(jì)較輕；HBsAg≤1500IU/ml；HBeAg陰性；血清HBV-DNA＜100IU/ml或低于醫(yī)院檢測下限；沒有干擾素使用禁忌癥等。慢性乙肝的全面治療新策略和臨床治愈新終點意味著慢性乙肝的治療進(jìn)入了新的階段，對于預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生有重要的意義。2023年05月31日518
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