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胡捷副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 我國(guó)大部分的肝癌病人是因?yàn)殚L(zhǎng)期的慢性乙肝發(fā)展而來(lái)。慢性乙肝持續(xù)性損傷肝臟，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞的慢性炎癥和不斷修復(fù)從而導(dǎo)致癌變。因此，慢性乙肝是肝癌的高危因素。從這個(gè)角度來(lái)看肝癌病人就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。我在問診新發(fā)現(xiàn)肝癌的病人時(shí)，常常會(huì)問到是否有慢性乙肝，很多病人會(huì)一口咬定沒有。其實(shí)有一些病人是沒查過兩對(duì)半，不知道自己有乙肝，所以會(huì)說(shuō)沒有得過，入院后一查血就真相大白了。既然不知道自己有乙肝那肯定是沒有進(jìn)行抗病毒治療，所以我們會(huì)立即給病人進(jìn)行抗病毒治療。如果HBV-DNA很高，轉(zhuǎn)氨酶也高，說(shuō)明乙肝還處在活動(dòng)期，肝癌切除手術(shù)前就需要抗病毒，將HBV-DNA和轉(zhuǎn)氨酶降下來(lái)才能開刀，否則術(shù)后容易發(fā)生肝衰竭。肝癌的病人開完刀后更是需要抗病毒治療，而且不能停藥。因?yàn)橐呀?jīng)證實(shí)抗病毒治療可以降低肝癌病人術(shù)后的復(fù)發(fā)率。目前抗病毒治療主要的藥物有恩替卡韋，替諾福韋等等。都是口服藥物，每天一片，不能停藥哦。當(dāng)然也有一小部分肝癌病人是沒有乙肝的，這部分病人不需要吃抗病毒藥物。2023年05月17日
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唐翠蘭主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 感染性疾病科 ???在肝病門診中，經(jīng)常會(huì)遇到慢乙肝患者問：“我吃了那么多年的抗病毒藥，什么時(shí)候可以停藥？難道我要吃一輩子藥嗎？“，或者一些乙肝病毒攜帶者，盡管肝功能正常，但由于擔(dān)心自己帶有病毒會(huì)傳染給別人而不敢參加社會(huì)交往，甚至有的不敢找對(duì)象，感染乙肝病毒給這些人的心理造成很大的壓力，把乙肝根除是他們最大的夢(mèng)想。這個(gè)夢(mèng)想能實(shí)現(xiàn)嗎？慢乙肝能治愈嗎？實(shí)際上，慢乙肝確實(shí)可以被治愈了，正如在視頻中看到的那位30多歲的劉先生，經(jīng)過干擾素4個(gè)多月的治療后，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰了，獲得了臨床治愈，當(dāng)他得知自己沒有乙肝了，那塊壓在他心頭的大石頭終于被搬掉了，他難以抑制內(nèi)心的激動(dòng)。我們從2020年開始慢乙肝的臨床治愈工作，在我們門診有越來(lái)越多的慢乙肝被治好了，就是達(dá)到臨床治愈了。臨床治愈有什么好處？臨床治愈除了不再受乙肝的困擾，還大大降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率。怎么能達(dá)到臨床治愈呢？一般采用的是聯(lián)合治療，就是口服核苷（酸）類似物（如恩替卡韋）和干擾素。核苷（酸）類似物的作用是阻止病毒的復(fù)制，但是單靠口服核苷（酸）類似物很難達(dá)到臨床治愈，需要長(zhǎng)期服藥，一旦停藥復(fù)發(fā)率極高。而干擾素即可殺病毒又可調(diào)節(jié)免疫，兩者聯(lián)合是現(xiàn)階段最可能實(shí)現(xiàn)臨床治愈的策略。2023年05月13日652
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李國(guó)華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 嗯，有一個(gè)人，哎，這個(gè)問題問的很好，我們把這個(gè)問題回答了就結(jié)束了哈，就是阿司匹林和肝素聯(lián)合用和單獨(dú)用肝素有什么區(qū)別？ 這個(gè)呢，就要通過這兩個(gè)藥物的不同的作用點(diǎn)來(lái)說(shuō)，阿司匹林呢，它主要是抑制血小板聚集的。 然后呢，它具有預(yù)防這種就是治療吧，或者預(yù)防這種動(dòng)脈靜脈血栓都有這樣的，最主要的是動(dòng)脈的一個(gè)血栓。 那么嗯，抑制血小板聚集，而肝素我們說(shuō)低分子肝素，它是個(gè)抗凝力的劑，抗凝劑它主要的是治療是靜脈的血栓。 所以他倆的這種就是我們血管，我們體內(nèi)血管是有動(dòng)脈，有靜脈，就是蹦蹦蹦跳的。 就是動(dòng)脈。 然后就是像我手上就是打針的時(shí)候看到那個(gè)，這就是靜脈。 那么有靜脈的血栓，有動(dòng)脈的血栓，其實(shí)阿斯米主要是針對(duì)這種小的動(dòng)脈，但我們還看不到的情況。動(dòng)脈的。 肝素主要是針對(duì)靜脈，所以有的人病因里面，比如說(shuō)像抗凝脂綜合征哈。 它既有動(dòng)脈血栓，又有靜脈血栓。 就是它的小血管里面，不管你動(dòng)脈的血管還是靜脈血管，它都會(huì)影響，所以這時(shí)候你用阿司匹林和肝素聯(lián)合去用的時(shí)候。 比你單純用阿司匹林或者單純用肝素效果都好。 這是它的病因所在，它的藥物的基地所在。 第一分子，甘肅2023年05月10日156
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矯毓娟主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 啊，有病人問AQP4，嗯，一開始是陽(yáng)性，后來(lái)變陰性了，激素一直沒有停，能用你說(shuō)的抗體嗎？ 嗯，您好，就是如果a qp four抗體陽(yáng)性，嗯，它并不一定是一直是陽(yáng)性的，只要你曾經(jīng)陽(yáng)性過，我們就叫做a qp four抗體陽(yáng)性型視神經(jīng)脊髓炎，那么后來(lái)你是因?yàn)閼?yīng)用了其他的免疫抑制劑，包括激素啊，然后才是抑制了這個(gè)免疫，當(dāng)然了，如果我們要用更敏感的檢測(cè)來(lái)測(cè)啊，并不一定AQP抗體就。 嗯，一定是完全陰性，只可能是說(shuō)降低到非常非常低的水平了啊，那么實(shí)際上如果一旦得了視神經(jīng)脊髓炎的話，一定是長(zhǎng)期患有這個(gè)疾病，甚至是終生患有這個(gè)疾病的，那么激素如果這么一直長(zhǎng)時(shí)間的使用，它的副作用是要比其他的免疫抑制劑更大的，所以一定是可以考慮一下應(yīng)用免疫抑制劑如何能夠達(dá)到無(wú)激素治療方案，或者是盡量少用激素的治療方案，這也就是說(shuō)為什么在我們?cè)瓉?lái)的這個(gè)神經(jīng)免疫。 這個(gè)中心來(lái)找到我來(lái)就診的這些視神經(jīng)脊髓炎的病人，他可以五年到八年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間沒有復(fù)發(fā)，都停下來(lái)的激素，然后人也變得很精神哦，也沒有激素的那些，比如說(shuō)滿月臉呀，還有低鈣呀，還有就是向心性肥胖啊，血脂代謝紊亂呀，血糖代謝紊亂呀，還有皮膚的痤瘡啊，啊，還有2023年04月12日19
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桂紅蓮副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 感染科 慢性肝炎-肝硬化-肝癌是慢性乙型肝炎的自然進(jìn)程，而肝纖維化則是疾病從慢性肝炎進(jìn)展為肝硬化的必經(jīng)病理過程。目前慢性乙型肝炎的關(guān)鍵為抗病毒治療，但眾多研究發(fā)現(xiàn)，單純抗病毒治療并不能完全有效抑制肝纖維化。迄今為止尚未有批準(zhǔn)的抗肝纖維化西藥，而中藥相對(duì)于西藥的單一作用靶點(diǎn)，有多靶點(diǎn)作用的綜合治療優(yōu)勢(shì)，并經(jīng)過幾十年來(lái)中醫(yī)藥抗肝纖維化的研究實(shí)踐證實(shí)，目前已有數(shù)個(gè)經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的成藥在臨床應(yīng)用。但是兩種醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，尚未通過符合循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)所證實(shí)。正是基于抗乙肝病毒治療不能完全阻止肝纖維化，而聯(lián)合抗纖維化治療療效尚缺乏高級(jí)別臨床依據(jù)的這一現(xiàn)狀，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院聯(lián)合完成了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙中心、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)，旨在評(píng)估扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋在治療顯著肝纖維化/肝硬化慢性乙型肝炎患者逆轉(zhuǎn)肝纖維化的效能。該研究將肝組織學(xué)符合Ishak≥3分的52例慢乙肝患者按1:1隨機(jī)分成兩組：試驗(yàn)組（扶正化瘀片和恩替卡韋）和對(duì)照組（安慰劑和恩替卡韋），且治療48周后46例進(jìn)行了第二次肝組織學(xué)檢查。1、試驗(yàn)組的肝纖維化改善（定義為Ishak評(píng)分下降≥1期）率顯著高于對(duì)照組（81.8%vs.54.2%，P＜0.05），且對(duì)照組仍有3例患者肝纖維化惡化。2、試驗(yàn)組的肝臟炎癥改善（定義為：Knodell炎癥評(píng)分下降≥1級(jí)且纖維化分期不惡化）率顯著高于對(duì)照組（59.1%vs.25.0%，P＜0.05）。3、采用SHG/TPEF方法進(jìn)一步確認(rèn)配對(duì)的肝組織不同膠原蛋白特征的變化，也證實(shí)了數(shù)個(gè)膠原蛋白特征指標(biāo)試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這些發(fā)現(xiàn)提示，針對(duì)存在顯著肝纖維化/肝硬化的慢性乙型肝炎患者，扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋相對(duì)于單用恩替卡韋在改善肝臟炎癥和纖維化方面有顯著優(yōu)勢(shì)，提示抗病毒聯(lián)合抗纖維化治療能夠帶來(lái)更好的肝組織學(xué)改善。本文“HistologicalOutcomeofFuzhengHuayuplusEntecavirCombinationTherapyinChronicHepatitisBPatientswithSignificantLiverFibrosis”已于2020年在華譽(yù)出版社（XHP）英文期刊JournalofClinicalandTranslationalHepatology上發(fā)表，DOI：10.14218/JCTH.2020.00004。2023年03月24日473
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 逍遙散：甘草（微炙赤）半兩（15g），?當(dāng)歸（去苗，銼，微炒）、茯苓（去皮）白者、白芍藥、白術(shù)、柴胡（去苗），各一兩（各30g）。上為粗末，每服二錢（6g），水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去滓熱服，不拘時(shí)候。1．丹梔逍遙散（又名加味逍遙散）即原方加丹皮、梔子各一錢，水煎服。功用：疏肝利脾，涼血調(diào)經(jīng)。主治：肝脾血虛，化火生熱，或煩躁易怒，或自汗盜汗或頭痛目澀，小便澀痛等。2．黑逍遙散黑逍遙散系《醫(yī)略六本·女科指要》載方，即逍遙散加生地或熟地而成，具有疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效。適用于肝郁脾虛而血虛偏重者。主治：肝脾血虛，臨經(jīng)腹痛，脈玄虛者。本方與加味逍遙散所治不同，血虛固可生熱，肝郁亦能化火。加味逍遙散之治既有肝郁，又有血虛?；鹕鸁幔栽黾恿酥T證。此時(shí)單用逍遙散治療，已不是平其火熱，所以加丹皮瀉血中伏火，山梔瀉三焦之火，導(dǎo)熱下行，兼利水道，二藥皆入營(yíng)血，故治血虛有熱之月經(jīng)不調(diào)。而黑梔逍遙散加生地，治逍遙散證而有血虛較甚者，若血虛而生內(nèi)熱者加生地黃，血虛加熟地黃。3，辛芷逍遙散即逍遙散加細(xì)辛、白芷而成。具有疏肝解郁，祛風(fēng)止痛之功。適于肝郁氣滯，血脈不通，或風(fēng)寒濕邪阻于脈道，而頭痛、鼻塞、胸腹脹痛，遇怒加重，行經(jīng)腹痛等。潘某，女，36歲，干部，門診號(hào)1255?；颊哳~痛連及頭痛，遇勞急躁或生氣即作，頭痛甚則惡心、嘔吐。伴有月經(jīng)后延，經(jīng)前腹痛，胸腹憋脹不適，月經(jīng)色暗量少，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，證屬肝郁血虛，氣滯血凝而致，治以逍遙散加細(xì)辛、?白芷?！咎幏健?柴胡12克，白術(shù)12克，白芍12克，當(dāng)歸15克，云苓15克，薄荷3克，白芷10克，細(xì)辛3克，甘草3克，生姜為引，四付，水煎服。服藥后月經(jīng)循時(shí)而至，但色暗甚少，腹不疼，頭痛消失。囑其避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)情志，即服上方四付，以后每月月經(jīng)前服藥六劑，直至三月不復(fù)。4,荊防逍遙散即逍遙散加荊芥防風(fēng)而成，具有養(yǎng)血疏肝解表祛風(fēng)之功，適用于肝氣郁滯而復(fù)感風(fēng)寒者，肝氣不舒，則氣郁，氣郁于內(nèi)，不達(dá)肌表，則御邪不能，復(fù)因氣郁則陽(yáng)必郁，肌表失于衛(wèi)陽(yáng)之煦，必易感風(fēng)寒，治以逍遙散疏肝解郁，發(fā)越郁陽(yáng)，以荊防辛散，以溫解表寒。5,桃紅逍遙散即逍遙散加桃仁，紅花而成，具有疏肝解郁，養(yǎng)血活血之功。適宜于肝氣不舒，郁久血瘀而出現(xiàn)的胸脅刺痛，痛有定處，舌有瘀點(diǎn)，或瘀斑等。《類證治裁：郁證》云：“七情由內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血?！睔庥粲绊懠把?，以致血行不暢，脈絡(luò)阻滯，終成血瘀，正如《直指方·血榮氣衛(wèi)論》云“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！北痉ǎ航庥粢藻羞b，活血以桃紅，然必以郁氣得散而瘀血得活矣。6，四海逍遙散即逍遙散加海藻、海螵蛸、海蛤殼、昆布組成，具有理氣舒郁，化痰散結(jié)之功。具有理氣舒郁，化痰散結(jié)之功。適用于氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻而致的癭瘰病，癭氣，結(jié)節(jié)腫塊。本法以理氣舒郁、化痰散結(jié)為原則，以逍遙散疏郁結(jié)之氣，以四海滌瘀聚之痰，則解郁，結(jié)散而諸癥自愈。7,八珍逍遙散即逍遙散合八珍湯而成。具有疏肝解郁，補(bǔ)益氣血之功。適宜于肝郁不舒，氣血虛弱而出現(xiàn)的胸脅不適，心慌氣短，面色無(wú)華，情志抑郁，頭暈?zāi)炕?，體疲無(wú)力，舌淡體胖，脈弦無(wú)力者。肝為藏血之臟，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽(yáng)，若肝血不足，肝體失養(yǎng)，則失于疏泄，氣機(jī)失于調(diào)運(yùn)，郁而不伸，或情志不暢，肝氣郁滯，而致氣機(jī)失常，導(dǎo)致氣血生化之力不足，而出現(xiàn)氣血雙虧之證。反過來(lái)，又使肝失血養(yǎng)，失于條達(dá)，又易傷及情志。臨床表現(xiàn)；多見胸脅不適，心慌乏力，舌淡體胖，脈弦無(wú)力，正如明?龔信《古今醫(yī)鑒》所云：“郁則生火，生痰而成病，病則耗氣耗血以致虛?！敝沃藻羞b散舒其郁，以八珍益其虛，郁去則虛得補(bǔ)，虛愈則郁自伸。8,解毒逍遙散即逍遙散加公英，雙花而成。用法：先煎逍遙散20分鐘，加入雙花、公英j煎20分鐘后濾出藥液。加水250毫升，煎取藥汁150毫升，和前藥液，二次分服。具有疏肝解郁，清肝解毒之功。方義：用于肝郁化火，熱毒蘊(yùn)結(jié)，或疼痛腫毒，或結(jié)核腫痛，適于；脅肋作痛，脘腹不適，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少及骨蒸勞熱等癥，及病毒性肝炎患者。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，柴胡疏肝解郁，白術(shù)、甘草、茯苓健脾滲濕，雙花、公英、薄荷輕清升散，除熱去毒，加生姜暖胃，使肝血足，脾氣虛，熱退毒消，而諸證轉(zhuǎn)愈。9,復(fù)肝逍遙散對(duì)于肝郁，濕熱而有黃疸者，以茵陳板藍(lán)根合之，名日復(fù)肝逍遙散。10,白虎逍遙散即逍遙散加白虎湯而成。具有疏肝解郁，清胃滋陰之功。適用于肝郁化火，郁火犯胃，或素體陽(yáng)盛，火郁肝經(jīng)而見壯熱面赤，心煩易怒，汗出而渴脈弦數(shù)者，素體抑郁，或情志所傷而致，肝失疏泄，日久氣郁化火，橫逆犯胃?！叭酥?jīng)氣不郁則不盛，郁則陽(yáng)盛生羞熱”(黃元御)，陽(yáng)熱盛于胃，則有壯熱面赤，汗出而渴，郁火擾心則心煩易怒，本法解郁退火，實(shí)為釜底抽薪之技，以逍遙散祛郁滯，以石膏清要胃熱，復(fù)借苦寒潤(rùn)燥以滋陰，甘草，粳米和白術(shù)、云苓，既能養(yǎng)胃護(hù)津，又可防大寒傷中如此良法，鮮有不愈其疾者。11,四金逍遙散即逍遙散加金錢草、金銀花、海金沙、雞內(nèi)金而成。具有疏肝解郁，清熱利肝膽，消積通淋之功。適宜于脅肋脹痛，發(fā)熱咽痛，食積酸脹，小便淋痛。本法治郁求本，四金清熱清積化石通淋治標(biāo)，則氣暢郁解，火清證除。12,生脈逍遙散即逍遙散加生脈散而成。具有舒肝氣，益心陰之功。適用于肝郁氣滯，郁火傷陰，而出現(xiàn)胸脅脹悶疼痛，心悸氣短，心煩口渴，咽喉干痛等癥。本法以逍遙散疏肝理氣，以生脈散益氣養(yǎng)陰，肝氣不郁，則火白息，而傷陰之根除，人參補(bǔ)氣，麥冬清氣，五味子斂氣，一補(bǔ)一清一斂，則養(yǎng)氣之道備矣。石某，男，61歲，門診號(hào)436，患者1993年3月16日就診。主訴一月前即覺心慌氣短，心煩脅脹，雙腿發(fā)軟，曾做心電圖，反示心電軸中度左偏，后又做心電向量，示左前分支傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)癥：心慌胸悶脅脹，心中煩躁，伴有牙痛咽干，飲食甚差，煩熱面赤，舌質(zhì)淡暗，體胖，邊有齒痕，苔白厚，脈細(xì)數(shù)證屬：肝氣郁滯，肝火上炎，氣陰不足，心火失養(yǎng)所致。治以逍遙散合生脈散?！咎幏健?柴胡1：2克，當(dāng)歸15克，白芍20克，白術(shù)12克，云苓15克，薄荷6克，黨參15克，麥冬12克，五味子12克，甘草3克，生姜為引。四付，水煎服。服上藥后，自覺原癥均減：，食欲宜佳，仍感胸悶，氣短，前方黨參易人參12克，繼服3劑后，胸悶氣短緩解，飲食亦可，囑其注意休息，調(diào)暢情志，防止勞、悲致復(fù)，繼用前方6劑，以善其后。13,降濁逍遙散即逍遙散加佩蘭、天麻而成。適用于肝郁脾虛，濕濁內(nèi)生，上阻清竅而出現(xiàn)之頭重頭痛如蒙，眩暈，胸脘痞悶，舌胖苔膩，脈濡者?！兑幏謩吩疲骸疤m草為消痰除惡，散郁解結(jié)之品?！薄吨兴幹尽分^其能“發(fā)表祛濕，和中化濁，治傷暑頭痛，無(wú)汗發(fā)熱，胸悶腹?jié)M，口中甜膩、口臭。”本法以逍遙散養(yǎng)血疏肝健脾助運(yùn)，合天麻緩肝定風(fēng)，佩蘭芳香化濁，更增逍遙散散郁解結(jié)之功，則諸癥自愈。14,除痰逍遙散即逍遙散加半夏、天麻而成，治痰濕較盛，氣郁痰凝偏寒者，伴有嘔吐、反胃、咳喘痰多胸膈脹滿，痰厥頭痛，頭暈不眠。15,化濕逍遙散逍遙散加藿香、厚樸而成，若僅伴胸脘痞悶脹滿，大便不爽，舌苔滑膩者，用藿香、厚樸合逍遙散，名。16,銀胡逍遙散即逍遙散加銀柴胡，胡黃連而成。具有疏肝解郁，養(yǎng)血退熱之功。適用于肝氣郁滯，兼有陰虛火旺，證見胸脅不舒，心煩肢蒸，盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。肝氣不舒，情志抑郁，化火生熱，耗傷陰精，陰虛內(nèi)熱，故有肢蒸心煩，嗌干盜汗，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。本法立意：一為疏解久郁，二為養(yǎng)血柔肝，三為滋陰瀉火。若兼風(fēng)勞骨蒸，證見骨蒸盜汗，肌肉消瘦，唇紅頰赤，午后潮熱，咳嗽困倦，脈象微數(shù)者，可合秦艽鱉甲散名秦甲逍遙散，特點(diǎn)是具有驅(qū)心和解之功。若兼病后陰傷未復(fù)，夜熱早涼，熱退無(wú)汗，舌紅苔少，脈細(xì)而數(shù)，可合青蒿鱉甲湯，名青甲逍遙散，特點(diǎn)是養(yǎng)血滋陰，解郁退熱并重。上三方又名為退熱三逍遙。17,天麻川芎逍遙散即逍遙散加天麻、川芎而成。具有養(yǎng)血、疏肝、活血熄風(fēng)之功。適于肝郁血瘀，血虛生風(fēng)而致的胸脅疼痛，眩暈眼黑，炎風(fēng)頭痛，肢體麻木，半身不遂，語(yǔ)言蹇澀，小兒驚風(fēng)等。李杲云：肝虛不足者，宜天麻、川芎以補(bǔ)之，其用有四“療大人風(fēng)熱頭痛，小兒風(fēng)癇驚悸，諸風(fēng)麻痹不仁，風(fēng)熱語(yǔ)言不遂?！薄毒V目》亦云：“天麻乃肝經(jīng)氣分之藥。”《素問》云：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，故天麻人厥陰之經(jīng)而治諸病。按羅天益云：“眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治，天麻乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥。”本法養(yǎng)血疏肝，天麻川芎、活血熄風(fēng)，則諸癥可愈。18,芎菊逍遙散即逍遙散加川芎、菊花即成。具有養(yǎng)血疏肝，清熱明目之功。適于血虛肝郁，眼目錯(cuò)花，目赤腫痛，頭角刺痛，胸脅脹痛等，本法以逍遙散養(yǎng)血疏肝，散郁，以川芎活血行氣散郁，菊花疏風(fēng)，清熱明目解毒?！侗静萁?jīng)疏》：“菊花專制風(fēng)木，故為去風(fēng)要藥?？嗫尚篃?，甘能益血，甘可解毒，平則兼辛，故亦散結(jié)?！?9,橘皮竹茹逍遙散即逍遙散加橘皮，竹茹而成。具有養(yǎng)血疏肝，理氣降逆之功。適于肝郁不舒，橫逆犯胃而致胃氣上逆，出現(xiàn)嘔吐不止，呃喔連聲，甚至嘔吐清水等。20,旋覆代赭逍遙散：即逍遙散加旋覆花代赭石而成。具有疏肝鎮(zhèn)逆，解郁消痞之功，多用于痰氣交阻而致呃逆反胃者。21,消瘰逍遙散即逍遙散加夏枯草，牡蠣而成。具有清肝疏郁、解郁散結(jié)之功。適用于肝氣不舒，氣郁痰結(jié)而致的瘰疬，癭瘤，乳痛等。肝氣藏血，主筋喜伸惡郁，若情志不舒，久而郁結(jié)，氣郁則津聚成痰，瘀互結(jié)，阻于絡(luò)道，可致瘰疬，癭瘤，乳痛等。若為氣郁而痰熱咳嗽者，用貝母易牡蠣，名枯貝逍遙散。若為氣郁痰結(jié)，瘰疬堅(jiān)硬，以貝母易枯草，名軟堅(jiān)逍遙散。22,四七逍遙散即逍遙散合四七湯而成。具有疏肝解郁，散結(jié)降氣之功。適于肝郁氣滯，痰氣互結(jié)而致梅核氣。本法以逍遙散散郁，加半夏化痰散結(jié)，降逆和胃，厚樸下氣除滿，助半夏散結(jié)降逆，生姜辛溫散結(jié)和胃止嘔，蘇葉芳香行氣理肺疏肝，共奏解郁散結(jié)，降逆化痰之功，使郁氣宣通，氣舒涎去，病自愈也。23,烏藥荔枝逍遙散即逍遙散加烏藥，荔枝而成。具有溫肝解郁，理氣止痛之功。適宜于肝氣郁結(jié)，偏于寒者，常見疝氣疼痛或少腹冷痛，或月經(jīng)后期，經(jīng)色晦暗，胸脅痞滿，腰部脹痛，舌淡苔白，脈遲而澀等。24,金鈴逍遙散即逍遙散加金鈴子、元胡索二味而成。具有疏肝理氣，活血止痛之功。適于肝郁有熱而致的心腹脅肋諸痛。本法以金鈴子疏肝氣，泄肝火，元胡行氣活血，合于逍遙活郁之方，共奏疏解肝郁，行氣活血之功，使氣行血暢，疼痛自止。25越鞠逍遙散即逍遙散加蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、梔子而成。具有養(yǎng)血疏肝，和解六郁之功。26,芎芷逍遙散即逍遙散加白芷、川芎而成。具有養(yǎng)血疏肝，祛風(fēng)止痛之功。適于血虛氣郁，頭風(fēng)頭痛，脅痛腹痛，寒痹筋攣，經(jīng)閉，帶下等。本法以芎、芷合于逍遙散，具有養(yǎng)血疏肝解郁，又活血祛風(fēng)止痛，對(duì)血虛肝郁而復(fù)者血郁受風(fēng)之人，具有良效。27,三仙逍遙散即遙散逍遙散合三仙而成。具有疏肝解郁，消食化積之功。適于肝郁脾虛，食積不化者。。本法治諸郁之本，以逍遙散解郁疏肝，合三仙消食化積，以治食郁，土運(yùn)不健，則郁伸疾愈。王某，女，工人，門診號(hào)1070，患者于1992年10月29日就診。曾于1990年11月做卵巢癌手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行化療兩個(gè)療程，現(xiàn)癥：右脅肋疼痛，痛時(shí)如刺，時(shí)有隱痛，有時(shí)像疝氣痛，納差，惡食油膩，全身有時(shí)陣汗出，時(shí)有腹痛便溏，乏力，精神萎靡，睡眠欠佳。脈：弦細(xì)，舌紅淡胖，少苔。證屬：肝郁氣滯，阻礙氣機(jī)，乘犯脾胃，飲食不化。治療以疏肝理氣助運(yùn)為法，方以逍遙散加香櫞三仙治之?！咎幏健坎窈?2克，當(dāng)歸12克，白芍15克，白術(shù)12克，香櫞12克，焦三仙各15克，薄荷6克，甘草6克，生姜為引，三劑，水煎服。服藥后三日后，自覺諸癥轉(zhuǎn)緩，繼用前方四劑而愈，囑其調(diào)情志，節(jié)飲食以防其復(fù)。28,導(dǎo)赤逍遙散即逍遙散合生地、木通、甘草梢而成。具有疏肝解郁，清心通淋之功。適于肝郁不舒，郁火擾心，下及小腸而致心胸?zé)幔诳拭娉?，意欲飲冷，以及口舌生瘡，小溲赤澀刺痛，舌紅，脈數(shù)。29,二陳逍遙散即逍遙散合二陳湯而成。具有疏肝理氣化痰之功。適于氣郁津聚為痰而致胸脅滿悶，咳嗽多痰，心煩易怒，惡心嘔吐，或頭暈心悸，舌紅苔白，脈弦者。本法以逍遙散疏肝解郁，以二陳湯理氣化痰。30,失笑逍遙散即逍遙散加生蒲黃、五靈脂而成。具有疏肝解郁，活血祛瘀，散結(jié)止痛之功。適用于肝郁氣滯，血瘀內(nèi)停而致之心腹胸脅刺痛，產(chǎn)后惡露不行，或月經(jīng)不調(diào)，或崩漏淋漓不止，少腹急痛等。31,十灰逍遙散即逍遙散合十灰散而成。具有疏散郁火，涼血止血之功。適于因郁火燔灼血絡(luò)，而致的嘔血、吐血咯血、嗽血等。十灰散系《十藥神書》之方，有大薊、小薊、荷葉、側(cè)柏葉、茅根、茜根、山梔、大黃、丹皮、棕櫚皮組成，具有涼血，止血作用，治療火熱熾盛，損傷血絡(luò)血熱妄行，離經(jīng)外溢的出血者。人們臨證以逍遙散相合，治療因肝郁不達(dá)郁極化火，火熱燔灼，絡(luò)破血溢，每致嘔血。吐血、絡(luò)血、嗽血等證。正如《清代名醫(yī)何元長(zhǎng)醫(yī)案》云：“肝氣久郁，絡(luò)傷血溢”即是此意。本法逍遙疏肝解郁，十灰散涼血止血，郁熱除去則溢血自止。32,膠艾逍遙散即逍遙散加阿膠、艾葉、川芎、干地黃、甘草而成，實(shí)為逍遙散與膠艾湯之合方。具有養(yǎng)血疏肝，止血安胎之功。適于肝血不足，肝失疏泄而致的崩中漏下，月經(jīng)過多，淋漓不止，或產(chǎn)后下血不絕，或妊娠下血，腹中疼痛者。肝為藏血之臟，女子月經(jīng)來(lái)潮與肝的藏血及疏泄功能有關(guān)。肝血不足，則疏泄不及。一方面肝氣郁結(jié)，心情易于抑郁，稍受刺激，即抑郁難解，另一方面，肝不能疏土，而使脾失健運(yùn)，化源不足，導(dǎo)致月經(jīng)量少，甚至經(jīng)閉。肝不藏血，則可引起月經(jīng)過多，甚至崩中漏下，反之月經(jīng)失調(diào)，?？芍赂窝蛔?，而致脾氣不舒。本法合膠艾湯，益在補(bǔ)血養(yǎng)肝，疏肝，止血調(diào)經(jīng)安胎。33,知柏逍遙散即逍遙散加知母，黃柏而成。具有疏肝解郁，滋陰降火之功。適于肝郁化火，腎陰耗傷而致之心煩易怒，口干舌燥，勞熱便秘，舌紅，苔干。脈數(shù)。肝氣不舒，郁久化火，火傷津耗液，郁甚而火愈劇，本法以逍遙散疏肝解郁，以去生火之源，知母，黃柏，滋陰降火，能滋耗傷之陰。34,百合逍遙散即逍遙散加百合、知母而成。具有疏肝開郁，滋養(yǎng)心肺之功。適于肝郁氣滯，心肺陰虛，而見胸悶脅脹，煩熱，咽干，失眠，舌紅苔少，脈弦細(xì)者。肝氣不舒，郁久化火，灼傷心肺之陰，必致心陰不足而心慌心悸，心神被擾而見失眠、多夢(mèng)、心煩。肺陰不足，肅降失權(quán)，則干咳或咳痰膠結(jié)，咽干鼻燥，法當(dāng)疏肝開郁，滋陰降火。以逍遙散疏其肝郁，而郁火不生，以百合湯滋其心肺而虛熱能退?！侗静菡x》云：“百合乃甘寒，滑利之品，能清瀉肺胃之熱而能調(diào)水道，瀉郁熱。”《中藥辭典》謂其能治“病后余熱未清，濕煩驚悸，神志恍惚。”張某，女，25歲，門診號(hào)1837，患者于1994年元月13日就診。訴以因夏日感冒，經(jīng)治已愈，惟遺呼吸不暢，胸悶肋脹，心慌頭暈，心煩口干，近日又失眠多夢(mèng)，心中煩躁不安。察其舌質(zhì)淡苔少，脈弦細(xì)，證屬病后余熱未清，加之肝氣久郁，治以疏感開郁，滋養(yǎng)心肺為法。方用逍遙散加百合、知母而成?！咎幏健?柴胡12克，白芍15克，當(dāng)歸12克，百合15克，知母12克，云苓15克，白術(shù)12克，薄荷3克，甘草3克，生姜為引。六付，水煎服。二診，服藥后，諸癥緩解眠安不煩，繼進(jìn)六付，以堅(jiān)其效。35,良附逍遙散即逍遙散加良姜、香附而成。具有解郁溫中之功。于肝氣不適，火郁于中，胃寒失煦，癥見易怒，心煩少眠，胃中冷痛，食涼遇冷愈甚，舌紅、苔白、脈弦者。謝某，男，59歲，門診號(hào)1813，患者1993年12月30日就診。癥見脘腹疼痛不舒，連及右脅肋，脹疼痛，大便先硬后溏，舌質(zhì)暗淡，苔膩，脈弦遲。證屬肝郁氣滯寒客于腸胃，治以疏肝解郁，溫胃散寒，方以逍遙散加良附丸?！咎幏健?柴胡12克，白芍12克，當(dāng)歸10克，云苓15克，白術(shù)12克，薄荷6克，良姜12克，香附12克，甘草6克，生姜為引，三劑，水煎服。復(fù)診：服藥后，胃疼大減，大便轉(zhuǎn)軟，仍覺脅脹不適，上方繼服三付。服藥后諸證基本消失，囑其忌生冷，調(diào)情志。繼用三劑，以善其后。36,六昧逍遙散即逍遙散加六味地黃丸而成。腎為先天之本，主骨藏精生髓，肝為將軍之官，藏血主疏泄，喜伸惡郁，正常情況下，腎水充足，肝木得養(yǎng)“水涵木也”，故有精血同源之謂。若肝血不足，一則可耗腎精，而致腎陰不足，二則肝體失養(yǎng)失于疏泄，而氣機(jī)郁滯，反之，腎陰不足，水不涵木，肝失其養(yǎng)，亦可疏泄不及，而使肝氣不舒，氣機(jī)郁滯。本法以逍遙散養(yǎng)血疏肝，以六味益陰補(bǔ)腎，則木得水涵則葉茂，水因木達(dá)而源足。37,二仙逍遙散即逍遙散合二仙湯而成。具有溫養(yǎng)肝腎，疏肝解郁之功。適于血虛肝郁，腎精虧虛。二仙湯為治療腎陰陽(yáng)虛之方。腎寓元陰元陽(yáng)，腎氣不足，水不涵木，則木郁不達(dá)，另一方面肝郁不舒，情志不遂，亦可暗耗陰精，病久陰耗及陽(yáng)，而陰陽(yáng)兩虛，本法疏肝解郁，溫陽(yáng)益陰，肝腎同治，陰陽(yáng)共調(diào)諸證而愈。38,茱連逍遙散即逍遙散加吳茱萸、黃連而成。具有疏肝解郁，瀉火降逆之功。適應(yīng)證：肝郁化火，上犯于胃而見脅肋脹痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞暖氣，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者。肝氣郁久化火，橫逆犯胃，諸證烽起，單以逍遙散恐難折其勢(shì)，但用黃連苦寒泄熱，有恐難以顧其肝胃，故合黃連，配少許吳茱萸(6：1)意在以黃連之苦，寒以瀉火，佐吳茱萸之辛，從熱藥反佐以制黃連之寒，且吳茱萸辛熱，能人肝降逆，使肝胃和調(diào)，而疾自平。孫某，男，46歲，門診號(hào)1625，患者1993年6月16日來(lái)診?；加形覆?，吐酸病史，稍有不慎或情之不暢，即胃痛，吐酸加重，現(xiàn)胃痛嘈雜，食欲不振，伴有El苦，健忘，舌紅苔少，少津，脈弦細(xì)數(shù)，證屬肝郁化火郁熱犯胃’，洽以舒肝解郁，清熱瀉火為法，方用逍遙散合佐金丸，似黃連清熱瀉火，佐以吳茱萸從之，又能引藥人肝胃二經(jīng)，開郁化滯?！咎幏健?柴胡12克，云苓15克，白術(shù)12克，白芍12克，當(dāng)歸12克，吳茱萸12克，黃連12克，甘草3克，薄荷6克，姜棗為引，五付，水煎服。二診：服藥后，胃痛嘔吐大減，仍有胃脘不適，上方減茱連藥量至茱萸1克，黃連8克，繼進(jìn)三付，自覺痊愈。39,棗仁逍遙即逍遙散加棗仁而成。具有疏肝解郁、養(yǎng)血安神之功。適用于肝郁血虛，心神不寧而出現(xiàn)脅脅疼痛心煩不眠，或夜臥不安，舌紅脈數(shù)。心主血脈而藏神，心血充足則神安；肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，喜伸惡抑，肝得血養(yǎng)則體健而疏泄正常，血少則失養(yǎng)而其易抑郁。血少，心肝俱不得養(yǎng)，在肝則疏泄失職，木郁不達(dá)，在心則心神不寧，夜寐不安。逍遙散疏肝解郁，其中歸、芍為養(yǎng)血益心柔肝，棗仁甘平，人心肝脾膽經(jīng)，能養(yǎng)肝寧心安神，最宜于心肝血虛而臥不安者。正如《別錄》“棗仁，主煩心不得眠，補(bǔ)中益肝氣?！比粼偌影⒛z，命為膠棗逍遙散，適應(yīng)本證而陰血弱較甚者。40,棱莪逍遙散即逍遙散加三棱、莪術(shù)而成。具有疏肝解郁，活血破積之功。適于肝郁不適、氣血郁滯而致之積聚，瘕瘕、心腹脹痛，痞食不消。人們以此治療諸多氣結(jié)血郁之疾，均收良效，并用于因郁而治癌患者，經(jīng)治療緩解壽延，有險(xiǎn)癥化夷者，據(jù)．報(bào)道，方中所用莪術(shù)，具有抗癌細(xì)胞代謝作用，可使癌細(xì)胞組織變性壞死，脫落、萎縮、溶解及消失，而對(duì)正常組織無(wú)妨。41,龍牡逍遙散即逍遙散加龍骨、牡蠣而成。具有舒郁斂陰，澀精止血之功。適于肝郁不舒、情志不遂、思慮孤獨(dú)而致的情志抑郁、耳鳴、健i忘、遺精早泄、自汗盜汗、帶下崩漏等癥?！按弈?，男，36歲，鞏義市人，門診號(hào)1644，患者1993年8月30日初診。癥見精神不振，形體消瘦、耳嗚、健忘、幻聽幻覺、嗜睡、小便頻數(shù)、色黃、時(shí)有遺精，時(shí)有恐懼感，舌紅、苔少。證屬肝郁氣滯，陰不潛陽(yáng)，上擾清空，下擾精室，中擾心神，以逍遙散加龍牡治之?！咎幏健?當(dāng)歸12克，白芍15克，柴胡10克，云苓15克，白術(shù)12克，薄荷6克，龍牡各15克，甘草3克。六付，水煎服。復(fù)診：藥后耳嗚大減，健忘系腦力不濟(jì)之候，繼用上方四付，另服填精益腦之膳，以養(yǎng)其后。42,保和逍遙散即逍遙散合保合丸而成。具有疏肝解郁，消食和胃之功適宜于脾虛肝郁，又治傷飲食而脅腹脹滿，噯腐吞酸，惡食嘔逆，苔膩脈滑者。本法以逍遙散疏解郁滯，以保和消食和胃，標(biāo)本同治，則因郁食積之癥可愈。靳某，男，52歲，門診號(hào)1417，患者1993年5月20日初診。癥見脘腹脹，脅肋脹滿痛，體倦乏力，納差便溏，日3—5次(肝功能兩對(duì)半示：HBsAg(+)HBcAg(+))，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉澀。證屬肝氣郁滯，失于疏泄，木不疏土，脾胃運(yùn)化失職，而食積難消。治以疏肝理氣，消食化滯，方以逍遙散合保合丸?！咎幏健?當(dāng)歸12克，白芍12克，柴胡10克，云苓加克，白術(shù)12克，薄荷6克，神曲12克，腹皮12克，山楂20克，麥芽12克，木香6克，炒卜子12克，甘草3克，生姜引，六付，水煎服。二診：服藥后脘腹不脹，脅肋痛減，較思飲食，余無(wú)不適。繼進(jìn)前藥四劑，水煎服，囑其節(jié)飲食，暢情志，防寒保暖，注意防復(fù)。43,香附逍遙散即逍遙散加香附而成。具有疏肝開郁，調(diào)理氣血之功。適于肝氣郁滯，氣血不利而致胸脅脹滿，月水不行，少腹脹痛，崩漏帶下等。人們臨證運(yùn)用本法，兼有脅肋刺痛，則加用元胡，名為香附止痛逍遙散。若因氣郁血凝較甚，兼見舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)者，加用桃仁，名香桃理氣逍遙散，若兼有食郁者，加用神曲，名香曲化食逍遙散，每每用之，病盡去也。劉某，女21歲，門診號(hào)1405，患者1993年4月26日就診。訴其月水未行，時(shí)有惡心欲嘔，少腹脹痛，尾骨處疼酸，坐、時(shí)尤甚，伴見心煩失眠，納差便遲(3日一行)，脈弦細(xì)，舌淡體胖，苔。薄白。證屬肝氣不舒，氣滯血凝，治以疏肝解郁，調(diào)理氣血，以香附逍遙散治之?！咎幏健?柴胡12克，當(dāng)歸15克，白芍15克，云苓15克，白術(shù)15克，薄荷6克，香附20克，腹皮12克，甘草3克，生姜為引，三劑，水煎服。二診：服藥后自覺少腹痛減，月水已行，然仍量少、色暗，睡眠稍安，覺有心煩El渴之感，后方加梔子10克，繼服三付。三診：服藥后諸證基本痊愈。囑其后二月，月水前六日，服藥六劑，以翼痊愈。44,二妙逍遙散即逍遙散加二妙散而成。具有疏肝解郁，清利濕熱之功。適于肝氣不舒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)而致，胸脅乳房脹痛，心煩發(fā)熱。五心煩熱，帶下黃白等。孫某，女，門診號(hào)145?；颊咧髟V脅肋疼痛時(shí)作，伴有陰部瘙癢，帶下色黃，量多，煩渴喜飲，稍涼即便溏，舌質(zhì)暗，苔微黃，脈沉弦。證屬肝氣郁滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以疏肝理氣，清熱燥濕，方用逍遙散加二妙散治之。【處方】?柴胡12克，當(dāng)歸12克，白芍12克，云苓15克，白術(shù)12克，薄荷6克，蒼術(shù)12克，黃柏10克，甘草3克，6付，水煎服。復(fù)診：陰癢可忍，要求帶藥回家服用，上方繼用六付，囑其少食油膩，忌酒辛。45,三甲逍遙散即逍遙散加鱉甲、龜甲、山甲而成。具有疏解肝郁，軟堅(jiān)散結(jié)之功。適于氣滯血瘀，癩瘕積聚之證?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病皆生于郁”。情志怫郁，氣機(jī)失暢，肝氣郁結(jié)，久則氣滯血瘀。肝失疏泄，橫逆而乘脾胃，運(yùn)化失常，水濕停留，進(jìn)而蘊(yùn)塞氣機(jī)，水濕氣血停瘀蘊(yùn)結(jié)，則多生瘢瘕積聚之證。《金匱翼‘積聚統(tǒng)論》云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾?！比藗円匀族羞b散治之，以逍遙開郁，斷結(jié)聚之根，以三甲軟堅(jiān)散結(jié)除癩積之癥。根斷苗枯，則病自解。46,壽胎逍遙散即逍遙散合川斷、桑寄生而成。具有疏肝理氣，益腎安胎之功。適于妊娠肝氣不舒，胎動(dòng)不安，亦可用于肝腎不足，肝氣郁滯，腎氣虛損，而見胸脅乳房脹痛，腰酸腿軟，遺精盜汗，健忘失眠等。肝腎對(duì)婦女經(jīng)孕胎產(chǎn)關(guān)系密切，肝藏血，腎藏精，肝腎不足，精血不養(yǎng)，則胎動(dòng)不安。《本草匯言》云：“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥也。大抵所斷之血脈從此不續(xù)，所傷之筋骨非此不養(yǎng)，所滯關(guān)節(jié)之非此不利，所提之胎孕非此不安，久服常服，能益氣力，有補(bǔ)傷生血之效，補(bǔ)而不滯，行而不泄，故女科、外科取用恒多矣?！奔纳a(bǔ)腎益血安胎，復(fù)能除風(fēng)濕之痛，故本法以逍遙合之，而能舒肝開郁，益腎安胎也。威德的傳人們對(duì)兼有肝腎虧損及偏于陽(yáng)虛者，以杜仲易川斷，名固胎逍遙散，以其二藥具有益肝腎，強(qiáng)腰腳，固胎氣之功，合之更益其力也。47,四香逍遙散即逍遙散加茴香、木香、丁香、沉香而成。具有舒肝解郁，降逆理氣之功。適用于肝氣不舒，氣逆上沖而引起的諸多癥候，肝主升，主動(dòng)，對(duì)氣機(jī)的升降有調(diào)節(jié)作用，若肝血不足，肝氣失于條達(dá)，易生郁滯，而致多怒易急，久氣機(jī)失調(diào)而上逆。本法以四香降上沖之逆，以逍遙解滯澀之郁，郁解則沖逆無(wú)根，氣降則四體得暢，其中木香能“升降諸氣和合五臟”，“沉香純陽(yáng)而升，體重而降，味辛走散，氣雄橫行，故有通天徹地之功”，是降氣重劑。時(shí)某，男，39歲，門診號(hào)731，患者1992年6月22El來(lái)診。主訴：左脅肋脹痛走竄不定，已四年，現(xiàn)覺胸肋悶脹隱痛，自覺痛處不定，喜壓喜按，舌紅、苔薄、脈沉無(wú)力。證屬肝郁氣滯，氣聚成痞，治以疏肝解郁，行氣散聚。方以逍遙散加茴香、木香、丁香、沉香治之。【處方】?當(dāng)歸15克，白芍15克，柴胡12克，云苓15克，白術(shù)12克，薄荷9克，小茴9克，木香6克，丁香6克，沉香3克，甘草3克，3付，水煎服。二診：服藥后，痞聚覺散，仍有走竄感，而疼痛消失，繼用前方，水煎服。三診：患者基本痊愈，囑其繼進(jìn)二付，以益其效。48,醒腦逍遙散即逍遙散加菖蒲、郁金而成。具有解郁醒腦之功。適于平素情志抑郁不解，而致痰瘀蒙蔽清竅，出現(xiàn)癲癇，神昏，肢體麻木或不用，胸腹脅肋諸痛。氣有推動(dòng)血液運(yùn)行，促進(jìn)津液輸布的作用，稍有郁滯導(dǎo)致血行滯澀，津液凝聚為痰，從而阻蔽脈道，不能上奉養(yǎng)腦，甚或遏滯清竅，而神志模糊，肢體麻木，或癲癇發(fā)作，肢體振顫，耳鳴耳聾等。多見老年情志抑郁者，由于氣郁痰結(jié)，血瘀腦絡(luò)，故多致腦髓失養(yǎng)而出現(xiàn)神衰等老年證。人們認(rèn)為，此證對(duì)人們衰老有極大的影響，本法以逍遙散養(yǎng)血疏肝，以菖蒲、郁金滌痰化瘀，腦醒開竅，使腦髓得養(yǎng)，神不失用，則五臟六腑氣血陰陽(yáng)，一如其常，體健年壽。張某，男，47歲，門診號(hào)1046，患者1993年4月26FI就診。癥見神志呆滯，反應(yīng)遲純，語(yǔ)言蹇澀，詢其原因，因心情不快，次日即見前癥，伴有下肢麻木，酸困不適，舌紅苔少，脈弦細(xì)。證屬肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而痰瘀絡(luò)，神機(jī)失用而然也，治以滌痰化痰，腦絡(luò)通達(dá)，腦得其養(yǎng)即為醒腦法也。逍遙散加郁金、菖蒲治之?！咎幏健?當(dāng)歸18克，白芍15克，柴胡6克，云苓12克，白術(shù)10克，薄荷6克，菖蒲10克，郁金10克，甘草3克，3付，水煎服，一囑其暢情志，戒郁怒，少思慮，慎起居。二診：服藥后略有蹇語(yǔ)，肢體已緩，藥證相合，繼進(jìn)6付，水煎服。三診：諸證顯輕。自帶處方(前方5劑)回鄉(xiāng)調(diào)治。49,甘麥大棗逍遙散即逍遙散和甘麥大棗湯而成。具有養(yǎng)血寧心安神，疏肝益脾解郁之功。適于肝郁、脾虛、心神不安，而精神抑郁悲傷欲哭，不能自言，睡眠不安，甚至言行失常，呵欠頻作，舌紅少苔者。心主血脈，藏神，脾為氣血升化之源，肝主疏泄而惡抑，若脾虛失健，氣血化源不足，心肝血虛，心失其養(yǎng)，神不守舍，則精神恍惚，悲傷欲哭，不能自主，肝血虧少，失其疏泄，多致肝郁，而見情志抑郁，稍受刺激，則易傷悲生郁，本法養(yǎng)血寧心安神疏肝，益脾散郁。逍遙散和甘麥大棗湯同用，并治諸癥。周某，女，20歲，門診號(hào)1468，患者1993年5月20日初診。癥見神志乍寐乍昧，時(shí)有悲傷欲哭，伴有頭暈、心煩、失眠、健忘、脅脹易怒，食少納差，舌淡、苔白、脈弦細(xì)。證屬肝郁不舒，心脾不足，治以逍遙散合甘麥大棗湯?！咎幏健?當(dāng)歸12克，白芍12克，柴胡10克，云苓15克，白術(shù)12克，薄荷3克，小麥30克，大棗14枚、甘草10克，生姜為引，7付，水煎服。二診：服藥后患者自覺神志轉(zhuǎn)清，頭暈微見，心煩已輕，夜眠已安。繼進(jìn)上方，6付，水煎服，囑其癥無(wú)他變，可以繼進(jìn)3付，以善后。50,熄風(fēng)逍遙散即逍遙散加羚羊角，鉤藤而成。具有疏肝解郁，涼肝熄風(fēng)之功，適于肝郁化火生風(fēng)，而致頭目眩暈，心煩少寐，肢體麻木，甚或舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，半身不遂，舌紅，脈弦者。肝為剛臟，喜柔宜伸，惡抑忌怒，若素體肝陽(yáng)亢盛，或久有情志不遂，郁而化火，生風(fēng)正如葉桂《臨證指南醫(yī)案》所云：“蓋因情志不舒則生郁，語(yǔ)言不投則生，謀求過度則自竭，斯罷極之本，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽(yáng)。”可見，郁久化火所生之風(fēng)，上擾清竅必致頭目眩暈，膽竅被擾則舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，肢體麻木，甚則半身不遂。本法以逍遙散疏肝養(yǎng)血和肝以解郁，以羚羊角藥依法遣。51腎著逍遙散。即逍遙散合腎著湯，治寒濕腰痛之兼郁者作者：白崇智，梁忠民。轉(zhuǎn)自經(jīng)方派網(wǎng)站2023年03月19日1854
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李慶興主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科 乙肝病毒（HBV）是引起慢乙肝的“元兇”，病毒侵入肝臟細(xì)胞、復(fù)制繁殖、潛入細(xì)胞核內(nèi)影響正常人體基因、引起炎癥、肝細(xì)胞壞死、肝纖維化，長(zhǎng)期以往導(dǎo)致肝硬化，甚至失代償肝硬化、肝癌。可見，病毒肯定是對(duì)人體不利，最好從人體清除。隨著科技不斷進(jìn)步，我國(guó)醫(yī)學(xué)在乙肝抗病毒的臨床研究與經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)領(lǐng)先國(guó)際。我國(guó)自主研發(fā)（原研）的抗病毒藥物，也已進(jìn)入指南的一線藥物。而且，目前乙肝抗病毒的藥物，已經(jīng)克服了耐藥等后顧之憂，副作用也基本可以把控。因此，中國(guó)慢乙肝防治指南（2022版），乙肝抗病毒，更前沿、更積極！指南建議：HBV-DNA陽(yáng)性，肝功能轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常，且排除其他原因所致，宜抗病毒治療。HBV-DNA陽(yáng)性，年齡大于30歲，就要開始抗病毒治療。乙肝肝硬化，只要測(cè)到HBV-DNA，均建議進(jìn)行積極的抗病毒治療。肝硬化腹水者，只要測(cè)到乙肝表面抗原（HBsAg），建議行抗病毒治療。肝穿刺，或者“肝彈”（Fibroscan）發(fā)現(xiàn)炎癥或纖維化中度以上，建議開始抗病毒治療。有乙肝相關(guān)的肝外表現(xiàn)（腎臟、血管、神經(jīng)損害），建議行抗病毒治療。總之，我國(guó)2022最新版指南，對(duì)乙肝抗病毒更加前沿了，不少既往暫緩抗病毒治療的情況，現(xiàn)在要開始抗病毒了。因?yàn)椋共《究梢源蟠蟮販p少未來(lái)肝硬化、肝癌的危險(xiǎn)。所以，大家要全面檢查一下，讓專業(yè)醫(yī)師幫助分析：該抗病毒的，越早抗病毒獲益越多。而且我們目前的社保，對(duì)慢乙肝的福利也大大提高了，藥物的性價(jià)比大大挺高。但是，不建議病人自行隨便用藥，否則弊會(huì)大于利。畢竟，還需要專業(yè)的指導(dǎo)，這樣可以趨利避害。指南也建議：探索大規(guī)模治療甚至“全部治療”HBV感染者的可行性及成本效益比，為公共衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)。2023年02月28日4135
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張紅宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 一、對(duì)于血清HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)異常（>ULN），且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療（B1）。二、對(duì)于血清HBVDNA陽(yáng)性者，無(wú)論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史（B1）；（2）年齡>30歲（B1）；（3）無(wú)創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）（B1）；（4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）（B1）。三、臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無(wú)論其ALT和HBVDNA水平及HBeAg陽(yáng)性與否，均建議抗病毒治療。同時(shí)應(yīng)注意尋找并治療肝硬化的其他病因（如酒精、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等）（B1）。2023年02月25日52
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黨雙鎖主任醫(yī)師 西安交大二附院 感染科(肝病治療中心) 克癀膠囊治療乙肝肝纖維化研究招募尊敬的患者:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染疾病科正在開展一項(xiàng)“克癀膠囊治療慢性乙型病毒性肝炎肝纖維化臨床研究。該研究計(jì)劃招募10例患者。招募條件：1.18-70周歲。2.符合肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝組織穿刺活檢病理結(jié)果診斷為肝纖維化二期以上；②FibroScan檢測(cè)值（LSM）≥9.0kPa。?3.診斷乙型肝炎，抗病毒治療1年以上。4.符合中醫(yī)濕熱瘀阻證患者。癥見：右上腹脹或痛、飲食減少、脘腹脹悶、惡心欲嘔、口干苦或口臭、倦怠乏力、小便黃、大便粘滯穢臭或干結(jié)、舌質(zhì)紅或有瘀點(diǎn)、苔黃膩、脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。名額有限，申辦單位將提供研究治療藥物及相關(guān)檢查，詳情及未解事宜請(qǐng)和科室當(dāng)面溝通咨詢。黨雙鎖發(fā)布2023.2.142023年02月14日568
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2005年，我國(guó)制定了第一版《慢性乙型肝炎防治指南》，并分別于2010年、2015年和2019年進(jìn)行了更新。相較于2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，現(xiàn)行的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[2]進(jìn)一步放寬了抗病毒治療的適應(yīng)證。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究均證明，擴(kuò)大慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治療指征的重要性[3-5]。如今討論的熱點(diǎn)話題也由要不要擴(kuò)大抗病毒治療指征逐漸變成了如何擴(kuò)大抗病毒的治療指征。新年伊始，萬(wàn)象更新，在這個(gè)充滿希望的時(shí)刻，我們特邀北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝院士，同大家一起探討為什么要擴(kuò)大CHB抗病毒治療這一話題。一、2016年世界衛(wèi)生組織提出到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)若想實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的目標(biāo)，需要全球乙型肝炎和丙型肝炎新發(fā)病例減少90%，死亡率降低65%，診斷率達(dá)到90%，治療率達(dá)到80%[6]。然而，根據(jù)2022年10月28日Polaris發(fā)布的全球和我國(guó)消除乙型肝炎的進(jìn)展數(shù)據(jù)可知，我國(guó)乙型肝炎的診斷率和治療率仍離WHO既定的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)[7]。二、現(xiàn)行指南對(duì)CHB治療標(biāo)準(zhǔn)要求過嚴(yán)，不符合消除乙型肝炎病毒的要求2019年，一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)，共涉及3624例未經(jīng)治療的CHB患者的研究顯示，在新發(fā)肝細(xì)胞癌（HCC）病例中，不符合三大國(guó)際指南[8-10]治療指征的患者占比高達(dá)33.5%~64.0%[3]。此外，歐洲的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，即便嚴(yán)格按照指南的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，仍有發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，且前5年HCC發(fā)生率要高于后5年（1.22%vs.0.73%，P=0.05）[11]。以上結(jié)果均提示，進(jìn)一步擴(kuò)大抗病毒治療指征，且越早啟動(dòng)抗病毒治療可以讓更多CHB患者獲益，以降低HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、ALT正常的慢性HBV感染者也存在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需要治療既往主流觀點(diǎn)認(rèn)為免疫耐受期（IT）和非活動(dòng)期（IC）的CHB患者大多疾病沒有進(jìn)展，通常不需要治療。如今越來(lái)越多研究證明[4,5]，IT期或IC期患者仍存在疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行抗病毒治療。韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與接受抗病毒治療的免疫活動(dòng)期患者相比，未接受抗病毒治療的IT期患者發(fā)生HCC和死亡或肝移植的風(fēng)險(xiǎn)高2.54倍（P=0.08）和3.38倍（P=0.09）[12]。另一項(xiàng)涉及美國(guó)和亞太地區(qū)33個(gè)中心，共18338例非活動(dòng)期無(wú)肝硬化CHB患者（其中9424例患者未治療）的研究發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪9.6年里，隨著年齡的增長(zhǎng)，未接受抗病毒治療的患者，肝硬化和HCC的發(fā)生率均有所升高[13]。四、從公共衛(wèi)生理念擴(kuò)大治療：減少HBV傳播和歧視，提高生活質(zhì)量從目前的研究來(lái)看，HBV最小的感染劑量已從原來(lái)的100拷貝/mL降至16拷貝/mL（相當(dāng)于3IU/ml）[14]。因此，出于公共衛(wèi)生角度考慮，應(yīng)擴(kuò)大抗病毒治療指征，以達(dá)到降低HCC、肝移植和死亡、減少傳染源，減少HBV傳播、減少乙肝歧視，提高生活質(zhì)量、與乙肝疫苗免疫結(jié)合，實(shí)現(xiàn)WHO提出的2030年消除乙肝目標(biāo)[15]。五、現(xiàn)有抗病毒治療藥物安全、有效、可及性高現(xiàn)有一線抗病毒治療藥物具有安全、有效、耐受性好、耐藥發(fā)生率低、可及性高等特點(diǎn)，這也是目前大家支持?jǐn)U大抗病毒治療指征的重要原因之一。此外，無(wú)論是短期治療、中期治療，還是長(zhǎng)期治療，核苷（酸）類似物（NAs）均可以有效抑制病毒復(fù)制。短期治療可使得部分患者實(shí)現(xiàn)HBVDNA不可測(cè)、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及組織學(xué)改善，中期治療可以讓部分患者在短期治療的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期治療可降低肝硬化、HCC、肝移植及肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。六、HIV和HCV全治策略成功經(jīng)驗(yàn)為擴(kuò)大CHB治療提供依據(jù)HIV和HCV全治策略的成功，為進(jìn)一步擴(kuò)大CHB抗病毒治療指征提供了依據(jù)。目前擴(kuò)大CHB治療有兩種意見，一個(gè)是今年AASLD大會(huì)上提出的簡(jiǎn)化現(xiàn)行AASLDHBV指南（簡(jiǎn)稱為《指南》）的治療標(biāo)準(zhǔn)，另一個(gè)是像HIV和HCV一樣的全治療策略。簡(jiǎn)化現(xiàn)行《指南》的治療標(biāo)準(zhǔn)，可以從以下四點(diǎn)來(lái)解讀[17]。1、只要有肝硬化的患者，無(wú)論HBVDNA和ALT水平如何，均需要抗病毒治療。2、ALT由原來(lái)>2ULN啟動(dòng)抗病毒治療，降為ALT>ULN就啟動(dòng)抗病毒治療。3、在年齡上，由原來(lái)對(duì)>40歲或有肝硬化/HCC家族史的患者進(jìn)行治療，降低至>30-40歲或有肝硬化/HCC家族史就啟動(dòng)抗病毒治療。4、對(duì)于不確定期患者進(jìn)行定期檢測(cè)，根據(jù)HBVDNA水平?jīng)Q定是否治療。全治療策略，即只要HBVDNA陽(yáng)性，無(wú)論ALT水平如何均進(jìn)行抗病毒治療。一項(xiàng)涉及54942例CHB患者（有2次HBV檢測(cè)結(jié)果）的研究，提出了四種抗病毒治療策略，最后發(fā)現(xiàn)，只有將抗病毒治療指征擴(kuò)大為HBVDNA陽(yáng)性（不管ALT是否升高）就啟動(dòng)抗病毒治療，才能達(dá)到WHO提出的80%治療率的目標(biāo)[18]。綜上，進(jìn)一步擴(kuò)大CHB抗病毒治療指征是一個(gè)必然趨勢(shì)，通過放寬治療指征、擴(kuò)大接受治療人群可以讓更多患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期獲益。未來(lái)，相信CHB的診治策略也會(huì)逐步向TestallandTreatall(T&T)轉(zhuǎn)變，為早日實(shí)現(xiàn)2030目標(biāo)添磚加瓦。2023年02月13日2243
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乙肝相關(guān)科普號(hào)
張蓉醫(yī)生的科普號(hào)
張蓉 副主任醫(yī)師
西安市胸科醫(yī)院
消化內(nèi)科
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王慧欣醫(yī)生的科普號(hào)
王慧欣 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
新生兒中心
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劉輝醫(yī)生的科普號(hào)
劉輝 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肝膽外科
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