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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 肝病科 這個(gè)恩T卡那個(gè)乙肝病毒十年一直用的是恩替卡維，現(xiàn)在想換韋立德。 嗯，能改嗎？或者是需要聯(lián)合用藥一段時(shí)間，是這樣的，你如果吃的安利咖啡啊，挺好啊，就沒(méi)有必要換啊，你比如說(shuō)你換抗病毒藥物。 啊，你不管是換哪一種藥啊，是不是換都得需要用指針的啊，不是說(shuō)這個(gè)藥是新的，我就換，這個(gè)可不是指征啊，啊，說(shuō)這個(gè)藥新我就所以換啊，不是的啊，任何藥物，只要它對(duì)你來(lái)說(shuō)沒(méi)有不良反應(yīng)，而且能夠控制住你的乙肝病毒。 那這個(gè)藥就是對(duì)你適合的啊，不要管你用了多少年也好，多便宜多貴也好，那個(gè)都不是換藥的一個(gè)理由啊，這個(gè)地方我一定給你強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，你吃ND卡韋，乙肝病毒DNA控制住了，我說(shuō)的控制住了，一定是高精。 DNA檢查，小于。 20或小于15，或者小于十，這樣的控制住，我們才算控制住了啊，一定不能說(shuō)用個(gè)普通的DNA檢測(cè)啊，小于500或者小于1000，小于250，那。 不能算完全控制住。 這個(gè)朋友呢，我建議你去做一個(gè)高精的乙肝DNA定量啊。 嗯。 呃。2022年09月26日
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 肝病科 這個(gè)朋友乙肝就是抗病毒治療之后就是發(fā)現(xiàn)肝纖維化了，現(xiàn)在就是他說(shuō)他應(yīng)該怎么去調(diào)理呢，嗯。 嗯，干閑話的調(diào)理肝閑話的這個(gè)干預(yù)啊，它是一個(gè)綜合的啊，首先呢很好，他一定他們的治療，這都是最基本的啊，如果你轉(zhuǎn)氨酶升高了肝臟有損傷，建議呢，同時(shí)呢，把保肝降酶的抗炎的治療呢，加上。 如果沒(méi)有啊，丹丹有啊纖維化我們這時(shí)候在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，再加一些啊，軟肝抗纖維化的中藥這樣的話我就治療起來(lái)呢，效果就比較好。 哦，這位是。2022年09月18日356
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 母嬰傳播是乙肝病毒（HBV）的重要傳播途徑之一。乙肝防治指南均有明確建議，慢性乙肝孕婦只要符合抗病毒治療指征，在與主治醫(yī)師充分溝通并權(quán)衡利弊后，隨時(shí)可以開(kāi)始抗病毒治療，不受孕期的限制。那么，對(duì)于肝功能正常的無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者而言，孕期是否需要抗病毒治療呢？并且懷孕后，會(huì)不會(huì)將病毒傳染給下一代？1HBVDNA不高的乙型肝炎病毒攜帶者無(wú)需抗病毒治療對(duì)于乙型肝炎病毒攜帶者，肝功能正常、HBVDNA不高者，由于沒(méi)有病毒復(fù)制，無(wú)需抗病毒治療，即使懷孕了，也不用擔(dān)心病毒會(huì)傳給下一代。2免疫耐受期患者，HBVDNA升高，肝功能正常者建議妊娠24周抗病毒治療對(duì)于HBVDNA≥10的6次方的妊娠期女性，即使肝功能一直正常，仍建議妊娠24周開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療。不少臨床證據(jù)顯示，對(duì)于高病毒載量的妊娠期女性，24周開(kāi)始抗病毒治療至分娩后一個(gè)月停藥，分娩后12小時(shí)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，其乙肝病毒母嬰阻斷率接近百分之百，孩子幾乎不會(huì)感染乙肝病毒。3表面抗原定量在10000ng/ml者，即使HBVDNA高于10的三次方也建議抗病毒治療對(duì)于乙型肝炎病毒表面抗原定量高的乙肝免疫耐受期患者，即使HBVDNA不是很高，也有母嬰傳播的可能性。此時(shí)，只要HBVDNA高于10的三次方，不管肝功能情況正常與否，建議服用核苷（酸）類藥物。4抗病毒治療不能替代注射乙肝疫苗對(duì)于免疫耐受期的患者，即使妊娠24周時(shí)啟動(dòng)了核苷（酸）類抗病毒治療，其母嬰阻斷效果也不錯(cuò)，不能錯(cuò)誤的認(rèn)為只要抗病毒治療就可以了，分娩后無(wú)需接種乙肝疫苗和免疫球蛋白。乙肝患者備孕注意事項(xiàng)常規(guī)檢查患者要遵醫(yī)囑，定期檢查肝功能和乙肝病毒定量，以評(píng)估治療效果。同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、性激素六項(xiàng)、優(yōu)生五項(xiàng)、心電圖檢查等檢查，排除其他可能會(huì)影響生育的因素。清除感染備孕期間定期注射高效價(jià)乙肝特異性免疫球蛋白，能夠有效降低胎兒受到乙肝病毒感染的幾率?？刂聘尾∵M(jìn)展有些治療肝炎的藥物，在妊娠早期可能會(huì)影響胚胎發(fā)育，選擇對(duì)胎兒沒(méi)有影響的藥物進(jìn)行治療。增強(qiáng)體質(zhì)乙肝患者應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，可選擇跑步、瑜伽、游泳等方式，以增強(qiáng)體質(zhì)。建議乙肝患者備孕時(shí)保持生活規(guī)律，戒煙戒酒，以清淡飲食為主，少吃辛辣刺激性的食物，多吃新鮮水果和蔬菜補(bǔ)充維生素，保護(hù)肝臟功能。懷孕前三個(gè)月，需要按時(shí)口服葉酸片，預(yù)防胎兒畸形。2022年09月06日451
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 目前乙型肝炎（乙肝）仍然是我國(guó)危害最嚴(yán)重的慢性病毒性傳染病。如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷并給予規(guī)范的抗病毒治療，疾病會(huì)隱匿進(jìn)展，最終發(fā)展為肝硬化、肝癌或出現(xiàn)肝衰竭而導(dǎo)致患者死亡。1?如何早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷乙肝01未接種乙肝疫苗的兒童和既往未進(jìn)行過(guò)HBV相關(guān)檢查的18歲以上人群，需進(jìn)行HBV血清學(xué)檢測(cè)。對(duì)于老年人、有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、接受化療或免疫治療的腫瘤患者、血液透析和器官移植患者等特殊人群，應(yīng)該定期檢測(cè)HBV血清學(xué)全部標(biāo)志物。HBsAg陽(yáng)性者或特殊人群抗-HBc陽(yáng)性者都應(yīng)該進(jìn)一步選用標(biāo)準(zhǔn)或高精的試劑和方法檢測(cè)HBVDNA。HBVDNA陽(yáng)性就可以確定為HBV感染者。進(jìn)而根據(jù)肝功能、肝臟影像學(xué)（超聲、CT或MRI）、無(wú)創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)和/或肝組織病理活檢等對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出精準(zhǔn)評(píng)價(jià)，給出正確診斷。2?如何規(guī)范治療乙肝02慢性乙型肝炎最重要的是抗病毒治療，可以選擇口服核苷（酸）類似物或注射聚乙二醇干擾素。通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范抗病毒治療，最大限度地抑制HBV復(fù)制，防止/延緩疾病向肝硬化、終末期肝病、肝癌及死亡的進(jìn)展，改善患者的生存和生活質(zhì)量是我們的治療目標(biāo)。做到規(guī)范治療一定要選擇好治療時(shí)機(jī)，我國(guó)慢性乙肝防治指南推薦抗病毒治療適應(yīng)癥有具體規(guī)定。慢乙肝抗病毒治療還存在以下主要誤區(qū)01誤區(qū)1：HBV感染者沒(méi)有任何癥狀不需要治療；ALT正常不需要治療；病毒攜帶者不需要治療。解讀：HBV是隱匿的殺手，同時(shí)肝臟代償能力很強(qiáng)。即使超過(guò)70%的肝細(xì)胞受損，患者也可以沒(méi)有癥狀，甚至肝功能正常。因此，慢乙肝絕大多數(shù)人都沒(méi)有癥狀?？梢坏┏霈F(xiàn)明顯乏力、腹脹及黃疸都是急性發(fā)作或直接發(fā)展為肝衰竭。ALT正常肝臟仍然可以有炎癥和纖維化，ALT正常仍然可以得肝癌。病毒攜帶者不代表是健康攜帶或肝臟沒(méi)有病變。只有持續(xù)清除或抑制病毒，才能阻止疾病進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或肝癌。02誤區(qū)2：“是藥三分毒”，患者不愿意堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥；只服保肝藥，不愿意抗病毒治療；開(kāi)始服用抗病毒治療藥物，但沒(méi)有定期復(fù)查，或自行停用了藥物，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)肝衰竭。解讀：目前一線口服抗病毒藥物療效好，耐藥率非常低，副作用也非常小，且每天1次，還可以隨餐服，非常方便。保肝藥只能暫時(shí)或部分緩解肝臟炎癥或纖維化，是治標(biāo)；只有抗病毒治療才能阻止疾病進(jìn)展，才是治本。目前尚無(wú)根治HBV的藥物，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗病毒藥物來(lái)抑制HBV，定期復(fù)查確保療效和避免副作用，才能控制疾病進(jìn)展。2022年08月30日354
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張修舉主治醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 拍這個(gè)吧，嗯，好的。 嗯，這個(gè)問(wèn)題呢，就是乙肝病毒攜帶這個(gè)肝功能正常，DNA3000，嗯，需要吃抗病毒治療嘛，咱們來(lái)先來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題哈，呃，首先病毒攜帶者這個(gè)，這個(gè)詞是錯(cuò)誤的，這個(gè)詞是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模@個(gè)詞現(xiàn)在正面臨著被修改，那么什么是乙肝病毒攜帶者呢？攜帶者意思就是這個(gè)病毒在。 但是對(duì)你造成不了損傷，你和他和平相處，但是這樣的人非常非常少，很多人呢，他有病毒，呃，包括您這個(gè)DNADNA3000，但是肝功能正常，肝功能正常不能說(shuō)明。 你是這個(gè)病毒對(duì)你沒(méi)有損傷，因?yàn)楦喂δ苤皇歉螕p傷的其中一部分，不能拿肝功能正常與否來(lái)判斷你是不是攜帶者，也不能拿這個(gè)來(lái)判斷病毒對(duì)你到對(duì)你的肝到底有沒(méi)有損傷。那么怎么判斷呢？一個(gè)是做B超，一定要去一個(gè)正規(guī)的醫(yī)院做B超，一般的醫(yī)院都做不出來(lái)，建議你去302醫(yī)院做B超，做這個(gè)肝臟的B超，如果有肝損傷的話，302醫(yī)院的大夫，B超大夫是能夠通過(guò)B超就該報(bào)出來(lái)。還有一個(gè)呢，就是金標(biāo)準(zhǔn)，做肝穿刺，肝臟穿刺，肝臟穿刺呢，它是最直接的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，它能判斷。 病毒到底對(duì)你的肝有沒(méi)有損傷，這個(gè)才是金標(biāo)準(zhǔn)哈，不是肝功能正常。 行，嗯。2022年08月29日247
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 嗯，這個(gè)朋友問(wèn)說(shuō)吃著抗病毒藥物能吃您開(kāi)的中藥嗎？嗯，那是這樣的，我要問(wèn)您就說(shuō)您的是情況的話，是只是慢性肝炎呢，還是有肝纖維化還是肝硬化，如果你是纖維化還有肝硬化的話，只吃抗病毒藥的話，那肯定是不夠的，是需要吃一些中藥來(lái)抗纖維化治療的啊，這個(gè)是非常重要的，呃，另外來(lái)說(shuō)的話，呃，如果是吃中藥抗病毒的話，我這么說(shuō)，咱們作為中醫(yī)大夫，咱們也是一個(gè)現(xiàn)代的中醫(yī)啊，客觀的說(shuō)，抗病毒不是我們中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，如果你只你吃著抗病毒藥能解決問(wèn)題的話，我是不會(huì)給你開(kāi)中藥的，你主要是因?yàn)槟銢](méi)必要吃中藥，一定要判斷清楚你到底需不需要吃中藥。2022年08月26日1107
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劉如玉主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 乙肝抗病毒治療終點(diǎn)在哪？涉及臨床治愈前，首先看一下慢乙肝抗病毒治療的三個(gè)終點(diǎn)：①基本的終點(diǎn)：如無(wú)法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA檢測(cè)不到）。②滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽(yáng)性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。③理想的終點(diǎn)：HBeAg陽(yáng)性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，殘留cccDNA可持續(xù)存在。治愈類型慢乙肝治愈的類型主要包括完全治愈（又稱為病毒學(xué)治愈）和臨床治愈（又稱為功能性治愈或免疫學(xué)治愈）。完全治愈即血清HBsAg檢測(cè)不到，肝內(nèi)和血清HBVDNA清除（包括肝內(nèi)cccDNA和整合HBVDNA），血清抗-HBc持續(xù)陽(yáng)性，伴或不伴抗-HBs出現(xiàn)，目前技術(shù)水平達(dá)不到。只能追求臨床治愈，也就是免疫學(xué)治愈，記住免疫學(xué)治愈這個(gè)詞，因?yàn)楹罄m(xù)都涉及到免疫的相關(guān)內(nèi)容。為何免疫力如此重要？我們大家都知道，母嬰傳播的乙型肝炎以及1歲以前感染乙肝病毒，通常會(huì)變成慢乙肝，概率為90%；而成人感染乙肝病毒后，只有約5%的人會(huì)成為慢乙肝。因?yàn)槭裁茨?？免疫系統(tǒng)的作用，用大家的話說(shuō)，就是“抵抗力”的作用，雖然不嚴(yán)謹(jǐn)，但是容易理解。小的時(shí)候，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)清除病毒無(wú)能為力，所以會(huì)變成慢乙肝。但我們都成年人了，免疫系統(tǒng)發(fā)育完善了，為什么還是慢乙肝呢？為什么還是治不好呢？因?yàn)槟銓?duì)乙肝病毒的免疫力是不正常的，是很低下的。那為什么不正常呢？是因?yàn)橐腋尾《镜淖饔?，特別是HBsAg和HBeAg，對(duì)人體清除乙肝病毒的免疫力抑制極大，尤其是HBsAg，導(dǎo)致我們的免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒無(wú)能為力。說(shuō)到這，大家可能對(duì)臨床治愈有些頭緒了，哪類患者容易臨床治愈呢？肯定是HBsAg和HBeAg低的人群了，再配合增強(qiáng)免疫力的藥物，是很有可能達(dá)到臨床治愈的目的的。HBsAg到什么程度可以追求臨床治愈？那么HBsAg低到什么程度可以追求臨床治愈呢？采用何種方案治療治愈的概率大呢？目前的一系列研究已經(jīng)回答了這個(gè)問(wèn)題。1、OSST研究和NEWSWITCH研究分層分析結(jié)果表明，長(zhǎng)期NA治療序貫PEG－IFNα－2a時(shí)，基線HBeAg陰轉(zhuǎn)且HBsAg<1500IU/ml的患者治療48周時(shí)HBsAg陰轉(zhuǎn)率較高（22.2%-26.5%），而HBsAg≥1500IU/ml的患者HBsAg陰轉(zhuǎn)率較低（1.6%-3.8%）。此外，治療第12周或24周時(shí)HBsAg＜200IU/ml的患者最有可能獲得HBsAg陰轉(zhuǎn)（48.9%-77.8%）。相反，第12周時(shí)HBsAg≥1500IU/ml或24周時(shí)HBsAg≥200IU/ml的患者難以實(shí)現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)（0-1.7%），因此建議這群患者停用PEG－IFN治療。2、Endeavor研究顯示基線HBsAg水平<1500IU/ml的患者HBsAg陰轉(zhuǎn)率高達(dá)27.3%。3、有朋友就說(shuō)了，必須是HBsAg水平<1500IU/ml嗎？那么HBsAg高一點(diǎn)行不行呢？Anchor研究則隨機(jī)納入NA經(jīng)治低HBsAg水平（＜3000IU/ml）的患者，與ETV單藥治療（HBsAg陰轉(zhuǎn)率或轉(zhuǎn)換率為0）相比，序貫聯(lián)合96周PEG-IFNα－2b能顯著提高HBsAg陰轉(zhuǎn)率（21.21％-27.78％）和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率（19.44％-21.21％）。那么再高一點(diǎn)呢？近期PYRAMID研究納入NA經(jīng)治后獲得病毒學(xué)應(yīng)答HBsAg＜5000IU/ml且HBeAg＜100PEIU/ml的HBeAg陽(yáng)性患者，第24周時(shí)HBsAg＜200IU/ml的患者，56.5％于第72周時(shí)實(shí)現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)。4、那么表面抗原更低呢？是不是治愈率更高呢？ICURE研究納入NA經(jīng)治低HBsAg水平（＜1000IU/ml）且HBeAg陰性患者，接受序貫聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療后，66.67％的患者實(shí)現(xiàn)了臨床治愈。5、即使是基線HBsAg＜1000IU/ml的非活動(dòng)性攜帶者（免疫控制期的小三陽(yáng)患者），接受96周PEG-IFNα－2a單藥或聯(lián)合阿德福韋酯治療后，44.7％的患者可獲得HBsAg陰轉(zhuǎn)。對(duì)于初始使用PEG-IFNα－2a的患者，治療24周時(shí)是否獲得HBsAg＜1500IU/ml且HBVDNA＜105拷貝/ml的應(yīng)答可以指導(dǎo)后續(xù)治療，并提高臨床獲益。6、REP2139/Rep2165聯(lián)合PEG-IFNα和替諾福韋治療慢乙肝，治療結(jié)束時(shí)臨床治愈率和乙肝表面抗體陽(yáng)性率為60%。這是我們的新的希望，就在不久的將來(lái)。7、治療方案問(wèn)題：我們大家都發(fā)現(xiàn)了，以上研究都是序貫治療和/或聯(lián)合治療，先是口服抗病毒藥，然后換成或者聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效干擾素。為何這樣治療是有效的呢？為什么會(huì)這么治療呢？都是有道理的：開(kāi)始治療的時(shí)候，HBsAg和HBeAg通常都很高，這個(gè)時(shí)候病毒對(duì)機(jī)體的免疫抑制是很強(qiáng)的，我們首先要想辦法去降低這種免疫抑制，怎么降低呢？我們提到了，HBsAg和HBeAg是免疫抑制的罪魁禍?zhǔn)祝档退麄?，不就解決問(wèn)題了，于是就吃上了口服抗病毒藥，讓HBsAg和HBeAg降低。降低到一定的程度，我們?cè)偃ピ鰪?qiáng)免疫，這樣聯(lián)合起來(lái)，治愈概率不就大了嘛，誰(shuí)去增強(qiáng)免疫呢？長(zhǎng)效干擾素，它除了直接抗病毒作用，還有增強(qiáng)免疫的作用，這個(gè)作用十分重要。也是臨床治愈的關(guān)鍵所在。最后，在這里祝大家都能達(dá)到臨床治愈！2022年08月13日1178
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