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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 今天（2022年7月28日）是世界肝炎日，那我就講點關(guān)于肝炎的內(nèi)容。慢性乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝）困擾了許多人，醫(yī)生對于患有慢性乙型肝炎患者通常會推薦口服核苷酸類似物（NA類藥物）如恩替卡韋、替諾福韋抗病毒治療。近年來的研究顯示對于乙肝，抗病毒治療需要更積極地采用。對于HBV-DNA升高的患者，或者乙肝陽性伴有肝硬化、肝癌家族史的患者目前我們均會推薦抗病毒治療。許多患者治療后2-3個月再次復(fù)查常常發(fā)現(xiàn)HBVDNA轉(zhuǎn)陰，并且肝酶也正常。但僅僅成功抑制HBVDNA（降為0拷貝/ml）后直接停藥患者病情反彈的風(fēng)險較高。那什么才是核苷類藥物現(xiàn)階段的治療終點呢？1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎（1）血清HBVDNA轉(zhuǎn)陰（2）ALT恢復(fù)正常（3）HBeAg血清轉(zhuǎn)換2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎沒有明確的治療終點，有研究者也指出可以按照HBeAg陽性者的標(biāo)準(zhǔn)來處理停藥事宜，不過由于領(lǐng)域內(nèi)研究進(jìn)展較快，請按照就診的主管教授/醫(yī)生的建議。注：HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，換句話說，就是e抗原消失，e抗體出來，就稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。2022年07月28日
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王寶軍主任醫(yī)師 白銀市中心醫(yī)院 血液腫瘤科 乙肝病毒攜帶者和健康人群相比，只是體內(nèi)多了一點乙肝病毒，其他方面與正常人無異，但不知道什么時候、會不會打破免疫耐受，頭頂總是懸著一把劍。乙肝患者意味著免疫耐受期打破了，進(jìn)入免疫清除期，規(guī)范化抗病毒治療就可以了，但相當(dāng)部分肝癌來自乙肝患者，更是馬虎不得。乙肝至今不能治愈，源于乙肝病毒混入肝臟后扎根，與肝細(xì)胞結(jié)合生成極為穩(wěn)固的“乙肝病毒母體”，又叫“cccDNA”，深藏在肝細(xì)胞內(nèi)，人體免疫細(xì)胞和乙肝藥物均很難將其刨出來。而且，乙肝病毒母體還借助自身攜帶的“生育模板”，利用肝臟存在的大量聚合酶作為“催產(chǎn)劑”，大量復(fù)制乙肝病毒。乙肝病毒和肝細(xì)胞混成一體，人體免疫細(xì)胞清除乙肝病毒，也難免傷害到肝細(xì)胞，造成肝臟炎癥，直觀評價指標(biāo)就是谷丙酶、谷草酶指標(biāo)升高。由于免疫清除是全天24小時無休，意味著肝炎也是全天候產(chǎn)生，長期如此，就會極大影響肝臟功能，相繼出現(xiàn)肝硬化、肝癌等問題。著眼于控制乙肝炎癥，科學(xué)家們不斷改良和優(yōu)化治療方式，典型的就是創(chuàng)新乙肝口服藥物，因為其便于治療，性價比更好，對患者正常生活影響不大，但往往需要長期服藥，輕易不能停藥，而且有耐藥的可能，有的進(jìn)口乙肝藥物價格不低。乙肝口服藥物基本設(shè)計原理：從控制乙肝炎癥出發(fā)，經(jīng)過規(guī)范治療和長期用藥，達(dá)到臨床治愈目的。藥物的作用是讓肝臟內(nèi)的聚合酶“變質(zhì)”、“失效”，乙肝病毒母體復(fù)制乙肝病毒就缺少催化劑，繁殖受阻。另一方面，人體免疫清除照常進(jìn)行，那么乙肝病毒數(shù)量就減少了，炎癥態(tài)勢受控，獲得較好的生存質(zhì)量。目前乙肝口服藥物經(jīng)過六代進(jìn)化，用于一線的藥物是TAF、替諾福韋和恩替卡韋，它們都是跨國藥企的優(yōu)秀作品，但價格不便宜，經(jīng)批準(zhǔn)我國部分藥企仿制一線乙肝藥物，市面上獲得“一致性評價”的口服藥物增多，既壓低了藥價，又方面了患者，有的地區(qū)乙肝患者服用國產(chǎn)恩替卡韋，每月藥費不超過20元。去年6月，我國藥企比照乙肝藥物替諾福韋，自主研發(fā)了首個乙肝原研口服藥——艾米替諾福韋，中文名“恒沐”。經(jīng)1005名乙肝志愿者受試，通過隨機(jī)、雙盲和非劣效性臨床試驗，48周數(shù)據(jù)表明，艾米替諾福韋用藥劑量約30毫克，僅為替諾福韋的十分之一，但抗病毒效果毫不遜色，且對腎臟、骨骼影響小于替諾福韋，耐受度和安全度值得放心。由于艾米替諾福韋的良好表現(xiàn)，去年12月納入醫(yī)保，主要用于成年人乙肝長期用藥選擇。另一款與艾米替諾福韋同時進(jìn)入醫(yī)保的乙肝新藥，則是改良了受藥方式的恩替卡韋，叫“恩替卡韋口服液”。恩替卡韋進(jìn)入中國已有16年，一直常用不衰，得益于其良好的藥效、低耐藥率和長期用藥的安全性。每片含恩替卡韋成分0.5毫克，連續(xù)服藥一年DNA轉(zhuǎn)陰率約80%，3年耐藥率約1.2%，5年約1.7%，且極少不良反應(yīng)報告。由于恩替卡韋良好的藥效和安全性，成為我國藥企仿制最多的乙肝藥物，主要有恩替卡韋片劑、分散片、膠囊等，但更適合青少年及兒童群體的恩替卡韋藥物存在空檔，所以，恩替卡韋口服液應(yīng)運而生。恩替卡韋口服液，適用于2—18歲齡乙肝兒童治療，具體還要參照體重和用藥史進(jìn)行劑量調(diào)整。恩替卡韋需要空腹服用，餐前或餐后2小時服用。作為2款乙肝新藥，艾米替諾福韋的數(shù)據(jù)不輸跨國藥企進(jìn)口藥，恩替卡韋口服液則擴(kuò)大了適用人群，各自有創(chuàng)新亮點，但遺憾的是，它們均是控制乙肝炎癥的藥物，需長期服用，可達(dá)到臨床治愈的效果，卻不能完全治愈乙肝，主要原因是不能消滅乙肝病毒母體。乙肝抗病毒治療是一場“長征”，需要腳踏實地走好每一步。乙肝用藥必須遵醫(yī)囑，一定要規(guī)范，不可隨意加減藥，輕易不能停藥，且要對照用藥說明嚴(yán)格用藥，不漏服，防止耐藥。2022年07月28日736
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 這個朋友問說乙肝肝硬化，吃了抗病毒藥，肝功正常了，沒有問題，指標(biāo)都正常，還會有什么隱藏的問題嗎？肝硬化的話，咱們剛才說了，你肝硬化的話，你就要關(guān)注咱們我給你說的并發(fā)癥的問題，你不能有腹水，不能那個看看你的白細(xì)胞，血小板，血小板低不低，定期要查一下血胺，有條件的話做一下胃鏡啊，這個是光看肝功能指標(biāo)不一，那是一方面，另外一方面的話，定期查腫瘤標(biāo)志物，甲胎蛋白，癌培抗原，CA199，嗯，包括能查的話，異常凝血酶原，這些都是非常重要的指標(biāo)，一定要定期做檢查，不是說病毒沒有了，病就好了，我剛才講了抗病毒很重要，但是呢，抗病毒解決不了所有的問題。 這個。2022年06月10日370
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 這個朋友問說乙肝小三陽，乙肝DNA里有病毒，能吃中藥降病不毒嗎？啊，咱們雖然張大夫是中醫(yī)，雖然我們是中醫(yī)，但是我從來我告訴大家抗病毒不是中醫(yī)的優(yōu)勢，如果你有病毒的話，我剛才給前面朋友也回答了，我們抗病毒的治療來說的話，咱們國家馬上的話就擴(kuò)大抗病毒適應(yīng)癥了，就基本上的話，我們那莊輝院士是一個北北大很有名的一個院士，是做病毒研究的，我們對于乙肝的治療來說的話，以后叫吹特奧，所有的有病毒的人都要抗病毒了啊，如果你不想抗病毒的話，一般來說肝功正常的話，嗯，那個可也可以，如果沒有家族史，家里邊沒有肝癌肝硬化的家族史，是那個可以暫時不抗病毒，但是呢，整體來說的話，目前抗病毒的話是關(guān)口要填前移了，現(xiàn)在我們經(jīng)常會說二十三十四十是什么意思，你的病毒只要大于高精的病毒大于20那個就可以，就那個就要抗病毒，如果年齡大于30歲就該抗病毒，如果是轉(zhuǎn)氨酶大于40。 都是需要抗病毒的，所以抗病毒的話，就一般來說，一線的推薦的話，都是西藥的啊，像安迪卡韋啊，提諾夫為止呀，丙酚提諾夫維止，還有干擾素可以使用中藥，我告訴大家我不需，我包括我自己，包括我告訴大家，如果你需要抗病毒的時候，一定要吃去用西藥的抗病毒藥，抗病2022年06月10日254
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 補(bǔ)水啊。 呃，這個朋友問說那個乙肝吃了抗病毒藥，肝功前兩項反而升高了，那我告訴你，你不是吃這個藥引起的，那你可能是有點胖，或者你最近喝酒了，熬夜了，肯定是有其他的原因引起的，不是抗病毒藥引起的，你去查病毒，你的病毒肯定在往下走的，只是你肝功高了，和抗病毒沒有關(guān)系。另外就是說你吃抗病毒，抗病毒藥之前的話，轉(zhuǎn)氨酶高不高，如果吃之前轉(zhuǎn)氨酶就高的話，你當(dāng)時除了抗病毒藥以外，就應(yīng)當(dāng)吃上保肝藥物呢，如果吃飽不吃保肝藥物的話，那個他肯定單純抗病毒的話，解決不了炎癥的問題，解決不了肝臟轉(zhuǎn)氨酶高的問題。 這個朋友問，說艾培抗原3.3。2022年06月10日244
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賴璽杰副主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 1：1、有HBV相關(guān)肝硬化或HCC家族史或2、年齡＞30歲，分別是疾病進(jìn)展的兩個獨立危險因素，3、無創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）。符合其中之一者即可作為啟動抗病毒治療的適應(yīng)證，而不需兩者兼?zhèn)洹Ｒ郧罢J(rèn)為40歲時是危險因素，目前根據(jù)大量的循證學(xué)依據(jù)認(rèn)為30歲以上是獨立的危險因素。2：對于抗病毒治療1年以上但仍存在低病毒血癥的慢性乙型肝炎患者，建議換用或加用強(qiáng)效低耐藥核苷類似物（恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋）治療，或者聯(lián)合聚乙二醇化干擾素治療。低病毒血癥的危害大量循證學(xué)依據(jù)已經(jīng)說明是肝炎疾病進(jìn)展肝硬化、肝癌的危險因素。3：對于血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)高于治療閾值（男性30U/L、女性19U/L），1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。對于ALT異常值的判定，我國大多采用的是高于參考值區(qū)間上限，即18歲以上男性＞50U/L、女性＞40U/L。國內(nèi)外多項研究結(jié)果表明，HBV感染者的ALT水平與肝臟炎癥和纖維化程度相關(guān)。即使在正常參考值區(qū)間內(nèi)，ALT較高也提示有肝臟炎癥和纖維化。這點很多患者會忽視，希望得到患者重視。2022年06月07日3725
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2022年5月，“第四屆慢乙肝臨床治愈峰會暨中國派高峰論壇”在線上召開。大會上，來自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的莊輝院士對《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》進(jìn)行了精彩解讀，仔細(xì)讀后感悟很多，在此與大家一起分享學(xué)習(xí)，希望給大家一些幫助。一、為什么提出《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》為什么要擴(kuò)大抗病毒治療適應(yīng)癥，想必這是每一位病友會有的疑問，今天我們就一起討個究竟，以下五點內(nèi)容會給我們一個答案，也是擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療專家意見的背景所在。第一，現(xiàn)行指南對慢性乙肝治療的標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)。一項2016年來自美國的研究，對369例“HBsAg陽性”患者隨訪7年，發(fā)現(xiàn)死亡者中，不符合指南治療標(biāo)準(zhǔn)者HCC死亡占53%~73%，而這部分人群如果進(jìn)行抗病毒治療，則可降低HCC和非HCC死亡風(fēng)險；另一項2019年來自韓國的對3624例未治療的慢性HBV感染者進(jìn)行的多中心隊列研究（中位數(shù)隨訪時間4.6年）中，不符合治療標(biāo)準(zhǔn)者HCC死亡占33.5%~64%，而這部分人群如果進(jìn)行抗病毒治療，則也可降低HCC死亡風(fēng)險。這些都提示我們，臨床中很多看起來不符合現(xiàn)行指南抗病毒治療的患者，疾病進(jìn)展也在悄悄進(jìn)行中，不容忽視。第二，對HBV感染自然史有了新的認(rèn)識，對免疫耐受期和非活動期無疾病進(jìn)展、無需治療提出挑戰(zhàn)。2018年kim等的一項研究顯示，不治療的免疫耐受期HBV感染者發(fā)生HCC和死亡或肝移植危險性高于治療的免疫活動期慢性乙型肝炎患者。如果這部分人群進(jìn)行治療，則可降低HCC發(fā)生和死亡或肝移植風(fēng)險。第三，為實現(xiàn)WHO2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)。為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，需提高病毒性肝炎的診斷率和治療率。根據(jù)2021年10月4日Polaris的報告，我國乙肝診斷率為22%，治療率為17%，距離WHO的目標(biāo)還有很大差距。第四，乙肝抗病毒藥物價格明顯下降，慢性乙肝抗病毒治療的可及性大大提高。第五，慢性乙肝抗病毒治療呈擴(kuò)大趨勢。近年來國內(nèi)外指南對慢性乙肝的治療標(biāo)準(zhǔn)逐漸放寬，2019年我國指南指出，對于HBVDNA陽性+丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞正常值上限（ULN）的患者，排除其他原因，即可進(jìn)行抗病毒治療。此外英國、印度、希臘的學(xué)者也提出了”全治“（TreatAll）的治療策略，這一策略的臨床意義包含：減少傳染源，減少HBV傳播；減少HBV傳播；降低HCC、肝移植和死亡；減少乙肝歧視，與乙肝疫苗相結(jié)合，達(dá)到2030WHO提出的消除乙肝的目標(biāo)。二、對六條專家意見的解讀推薦意見1：對一般人群，特別是HBV高危人群，如人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行為者、注射毒品者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、孕婦、接受免疫抑制劑或抗腫瘤、HCV藥物治療者等進(jìn)行HBsAg篩查，做到應(yīng)篩盡篩。其中，對HBsAg篩查是用定性檢測試劑，不是HBsAg定量檢測試劑。推薦意見2：對HBsAg陽性者，包括正在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)采用高靈敏實時定量PCR檢測HBV?DNA（檢測下限為10~20?IU/ml）。目前用于檢測HBVDNA試劑的定量范圍和檢測下限如下圖，高靈敏實時定量PCR的檢測下限已降低至10~20IU/ml。推薦意見3：對于血清HBVDNA陽性，ALT持續(xù)高于治療閾值（男性30?U/L、女性19?U/L），1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，且排除其他原因所致者，建議抗病毒治療。為什么現(xiàn)在這么嚴(yán)格呢，我們一起來看幾項研究。一項來自美國的研究，納入59例ALT≤40U/L慢性HBV感染者肝活檢結(jié)果表明，ALT高正常值組（26~40U/L）有顯著肝組織學(xué)病變率高于低正常組（≤25U/L）；另一項韓國研究納入94533名男性和47522名女性醫(yī)保人群進(jìn)行前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示：肝病死亡的相對危險性隨基線血清ALT水平升高而上升。此外，中國香港的一項研究顯示：HBV患者發(fā)生并發(fā)癥和HCC的危險性隨ALT水平升高而上升。因此近年來，我們可以看到，多項包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的國際指南大多建議降低開始抗病毒治療的ALT閾值。其中，2007年和2016年AASLD指南、2013年NICE指南、2020年東亞專家意見等均建議，把啟動抗病毒治療的ALT閾值定為男性30U/L、女性19U/L。推薦意見4：對于血清HBVDNA陽性者，無論ALT水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；（2）年齡>30歲；（3）無創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查，提示肝臟存在明顯炎癥（G≥2）或纖維化（F≥2）。這一推薦意見，與2019年亦有差別。2019年指南指出：“血清HBVDNA陽性、ALT正常，有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲者，建議抗病毒治療”。但近期多項研究和已發(fā)布的國外指南均表明，有HBV相關(guān)肝硬化或HCC家族史、年齡>30歲，這兩點分別是疾病進(jìn)展得獨立危險因素，符合其中之一者即可作為啟動抗病毒治療的適應(yīng)證。其中，中國臺灣和大陸均有報告，30歲以上人群HCC、病毒性肝炎和慢性肝病死亡率明顯升高。中國臺灣一項前瞻性研究，調(diào)查22707名人群1970~1979年HCC年齡死亡率，顯示：年齡＞30歲人群HCC死亡率更高。另一項中國臺灣研究顯示：HCC家族史并HBsAg陽性比無HCC家族史并HBsAg陽性者HCC累計發(fā)病率要高。意大利一項研究顯示：HBsAg和/或抗-HCV陽性并有HCC家族史者HCC風(fēng)險高于無家族史者。這提示我們，只要具備其中一項，就建議啟動抗病毒治療。推薦意見5：對于隨訪1年以上，HBVDNA和ALT模式難以確定且未經(jīng)治療的“不確定期”慢性乙型肝炎患者，建議抗病毒治療?！安淮_定期”定義是：未經(jīng)治療的慢性HBV感染者隨訪1年，其HBVDNA和ALT模式與傳統(tǒng)的慢性HBV感染分期不符合。我國南京對4759例慢性HBV感染者（2016.1~2020.8）按“AASLD2018年乙肝指導(dǎo)”分期，不確定期患者占27.8%；我國791例隨訪6個月檢測ALT（ULN＞40U/L）2次以上并經(jīng)肝活檢的HBeAg(+)或(-)慢性HBV感染者的病期分布顯示，不確定期患者占37.4%。“不確定期”的慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展的風(fēng)險仍然較高。據(jù)美國、新加坡和中國臺灣報告，不確定期患者累計HCC發(fā)生率顯著高于非活動期。因此對于這類HCC發(fā)生率高的人群，也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。推薦意見6：對于抗病毒治療1年以上但仍存在低病毒血癥的慢性乙型肝炎患者，建議換用或加用強(qiáng)效低耐藥核苷類似物（恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋）治療，或者聯(lián)合聚乙二醇化干擾素治療。低病毒血癥（LLV）指的是：接受恩替卡韋、替諾福韋酯、或丙酚替諾福韋治療且依從性好的慢性乙型肝炎患者，治療至少48周及以上，用高靈敏度的定量PCR法（最低檢測限為10~20IU/mL）仍可檢測到HBVDNA，但<2000IU/mL。臨床中有很多人覺得只要肝功能正常了,HBVDNA不一定非要＜20IU/ML，＜50IU/ML，甚至只要＜100IU/ML都可以的。但實際不然，國內(nèi)外多項研究結(jié)果均提示我們，抗病毒治療后LLV與慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展密切相關(guān)。我國一項研究顯示，持續(xù)低水平HBVDNA可促進(jìn)慢性乙肝患者肝纖維化進(jìn)展。另外韓國一項隊列研究，對875例初治慢性乙肝患者進(jìn)行回顧性隊列研究，隨訪8年結(jié)果顯示：LLV患者累計HCC發(fā)病率高于持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者，有或無肝硬化的LLV患者累計HCC發(fā)病率均高于持續(xù)病毒應(yīng)答患者。因此，對于慢乙肝患者來說，LLV（低病毒血癥）刻不容緩，需積極認(rèn)識，并合理調(diào)整治療方案，減少肝纖維化、肝硬化、HCC（肝癌）等的發(fā)生風(fēng)險。三、總結(jié)因此我們可以看到，目前慢性乙型肝炎的治療趨勢是由擴(kuò)大治療標(biāo)準(zhǔn)逐漸過渡到“全治”(“TreatAll”)的策略，而臨床中還是有很多病人，尤其是肝功能正常的病人，對抗病毒治療會有抵觸，借此分享也想衷心提醒大家，慢乙肝吃藥不可怕，可怕的是沒有及時抗病毒治療而引發(fā)了疾病進(jìn)展，進(jìn)展到肝纖維化、肝硬化、甚至肝癌了才開始抗病毒治療，悔之晚矣。只要符合適應(yīng)證，早抗病毒治療者才能早獲益。??2022年05月25日7068
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 我國是乙肝大國，據(jù)統(tǒng)計，目前我國一般人群HBsAg流行率為5%～6%，慢性乙肝病毒感染者約7000萬例，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬～3000萬例。目前抗病毒治療是慢性HBV感染的關(guān)鍵治療和最有效治療，可抑制病毒復(fù)制，促進(jìn)肝臟病變恢復(fù)，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者生活質(zhì)量。那么如何規(guī)范化使用抗病治療，提高治療率呢?本文就慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）的抗病毒的適應(yīng)證，核苷（酸）類似物、干擾素抗病毒治療藥物的選擇，抗病毒治療的療程等要點進(jìn)行總結(jié)。抗病毒治療的適應(yīng)證：CHB患者的抗病毒治療需根據(jù)HBVDNA是否陽性，選擇不同策略，如為陰性，建議定期隨訪，如為陽性，根據(jù)ALT情況選擇是行抗病毒治療（圖1）。圖1慢性HBV感染抗病毒治療適應(yīng)證的選擇流程圖抗病毒治療需依據(jù)血清HBVDNA、ALT水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時需結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險。（表1）。表1抗病毒治療原則一旦確定需要進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)該如何選擇用藥呢？我們往下看！核苷（酸）類似物（NAs）治療：對于初治患者應(yīng)首選強(qiáng)效低耐藥藥物，其包括恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）。已不建議阿德福韋酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV感染者的抗病毒治療（表2）。表2核苷（酸）類似用法用量+注意事項干擾素-α治療：干擾素-α的治療有Peg-IFN-α和普通干擾素-α，其中Peg-IFN-α療效較好，且Peg-IFN-α能進(jìn)一步降低HBV相關(guān)肝癌的發(fā)生率，但對于失代償期肝硬化不建議使用。Peg-IFN-α使用模式有單藥治療及與NAs聯(lián)合治療，HBVDNA小于2000IU/ml的發(fā)生率為30%-40%左右（表3）。表3Peg-IFN-α用藥原則1、Peg-IFN-α抗病毒療效的預(yù)測因素預(yù)測因素可以預(yù)測Peg-IFN-α抗病毒療效，包括HBVDNA及ALT高低、基線HBsAg情況等。表4Peg-IFN-α抗病毒療效的預(yù)測因素2、Peg-IFN-α的不良反應(yīng)及處理方法Peg-IFN-α治療過程可能出現(xiàn)流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常等，處理的方法如下表5。表5Peg-IFN-α不良反應(yīng)及處理方法了解抗病毒治療的基本原則后，由于核苷（酸）類似物治療和干擾素-α治療抗病毒治療療程有差異，因此治療中需特別注意檢測和患者的管理！抗病毒治療療程：對于不同的類型的CHB患者，治療需特別注意以下內(nèi)容（表6）。核苷（酸）類似物治療抗病毒治療一般推薦長期，干擾素-α治療抗病毒治療不宜超過96周。表6不同類型CHB患者的治療注意事項一、NAs類藥物抗病毒治療過程中的監(jiān)測抗病毒治療過程中需定期監(jiān)測。這為了監(jiān)測抗病毒治療的療效、用藥依從性，以及耐藥情況和不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)和耐藥情況，及時調(diào)整用藥，提高治療率。檢測的原則如下所示：1、血常規(guī)、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、HBVDNA定量和HBV感染5項指標(biāo)、肝臟硬度值測定等，每3～6個月檢測1次。2、腹部超聲檢查和甲胎蛋白等（無肝硬化者每6個月1次，肝硬化者每3個月1次）。3、必要時做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。4、采用TDF者，每6～12個月檢測1次血磷水平、腎功能，有條件者可監(jiān)測腎小管早期損傷指標(biāo)。二、患者的管理慢性HBV感染者接受腫瘤化學(xué)治療或免疫抑制劑治療有可能導(dǎo)致HBV再激活，重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡，所以，下文中的患者需重點管理。1、所有接受化學(xué)治療或免疫抑制劑治療的患者，起始治療前應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc。2、HBsAg陽性者應(yīng)盡早在開始使用化學(xué)治療藥物和免疫抑制劑之前（通常為1周）或最遲與之同時應(yīng)用NAs抗病毒治療。3、HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，若HBVDNA陽性，也需要進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療；如果HBVDNA陰性，可每1～3個月監(jiān)測ALT水平、HBVDNA和HBsAg，一旦HBVDNA或HBsAg轉(zhuǎn)為陽性，應(yīng)立即啟動抗病毒治療。4、應(yīng)用化學(xué)治療和免疫抑制劑的CHB或肝硬化患者，NAs抗病毒的療程、隨訪監(jiān)測和停藥原則與普通CHB或肝硬化患者相同。5、處于免疫耐受和免疫控制狀態(tài)的慢性HBV感染患者，或HBsAg陰性、抗-HBc陽性、需要采用NAs預(yù)防治療的患者，在化學(xué)治療和免疫抑制劑治療結(jié)束后，應(yīng)繼續(xù)恩替卡韋、TDF或TAF治療6～12個月。2022年05月15日348
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 1998年拉米夫定獲批用于慢性乙型肝炎的抗病毒治療，從此人類抗擊乙肝進(jìn)入新時代。2005年恩替卡韋獲批上市，這是首個強(qiáng)效、低耐藥的口服抗乙肝藥物，至今（2022年）已經(jīng)有17年了，造福了數(shù)以千萬的乙肝患者。既往沒有使用過抗病毒藥物的乙肝患者初次服用恩替卡韋，每日0.5毫克（1片）治療兩年的耐藥率不到1%，3年的耐藥率僅僅1.7%。隨著高靈敏檢測方法的普及，服用恩替卡韋后的低病毒血癥的問題越來越多地引起人們的關(guān)注。服用恩替卡韋一年以上，如果采用高靈敏試劑檢測病毒量仍然波動在10~~2000IU/ml之間，就要考慮存在低病毒血癥，發(fā)生概率大約20%左右，這與持續(xù)存在肝臟低水平炎癥、肝臟纖維化進(jìn)展、肝細(xì)胞癌風(fēng)險增加密切相關(guān)。相關(guān)臨床研究顯示，治療前較低的轉(zhuǎn)氨酶水平、高HBVDNA水平（＞2.0E+07IU/ml）、高HBsAg定量（＞20000IU/ml）和高HBeAg定量、治療12周、24周病毒量下降的幅度等等，都與低病毒血癥密切相關(guān)。其他如是否每天規(guī)律服藥、服藥前后兩小時內(nèi)是否空腹等，都是影響因素。盡量采用高靈敏試劑檢測HBVDNA定量，是及時發(fā)現(xiàn)服用恩替卡韋后低病毒血癥的主要方法，同時要關(guān)注治療后乙肝表面抗原精確定量、HBeAg定量下降的情況。發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)低病毒血癥，應(yīng)該及時換用或者加用替諾福韋或丙酚替諾福韋，也可以考慮換用替諾福韋或者丙酚替諾福韋后再聯(lián)合干擾素治療。江西省上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部主治醫(yī)師王春喜2022年04月19日4294
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