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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 患者，女性，今年48歲。發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽(yáng)二十多年，2011年因?yàn)楦窝讎?yán)重發(fā)病開始服用恩替卡韋抗病毒治療，經(jīng)過(guò)靜脈滴注護(hù)肝、退黃、白蛋白等藥物，肝炎逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。2016年該患者咨詢我是否能夠停藥，我回答她：您目前的高靈敏HBVDNA定量是不可測(cè)的，但是乙肝表面定量仍然有100多（參考范圍＜0.05為陰性），這種情況如果貿(mào)然停藥，病毒幾乎必然反彈，會(huì)出現(xiàn)肝炎嚴(yán)重發(fā)病，千萬(wàn)不要停藥！！“她告訴我：“我看了幾個(gè)有名的中醫(yī)專家，都建議我停藥。他們說(shuō)是藥三分毒，更何況是長(zhǎng)期服用化學(xué)合成的西藥。肝臟可能保護(hù)好了，但是對(duì)別的器官是否有危害呢？我，我想停藥觀察一下?！币?yàn)檫€有不少患者在候診，我不能過(guò)多解釋了，只能簡(jiǎn)短規(guī)勸她：“恩替卡韋長(zhǎng)期服用，總體安全性是非常好的。凡事都有利弊，相對(duì)于停藥復(fù)發(fā)帶來(lái)的巨大危害，恩替卡韋所謂的一些不良反應(yīng)根本微不足道，建議您千萬(wàn)不要停藥！”該患者最終還是聽信了所謂中醫(yī)“磚家“的建議停藥觀察，當(dāng)然她的內(nèi)心是忐忑不安的，每個(gè)月都在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做肝功能和HBVDNA定量檢查。停藥9個(gè)月時(shí)，發(fā)現(xiàn)病毒反彈至六次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至600多，重新開始服用恩替卡韋抗病毒治療，靜脈滴注保肝降酶藥物。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)、處理得當(dāng)，該患者的肝炎很快被控制住了。2019年該患者又來(lái)咨詢停藥的問(wèn)題：“王大夫，我在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下用干擾素聯(lián)合恩替卡韋治療了一年，現(xiàn)在乙肝表面抗原已經(jīng)降低到個(gè)位數(shù)了，當(dāng)?shù)馗尾＜医ㄗh我可以嘗試停藥觀察?！拔腋嬖V她：”根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，即使乙肝表面抗原降低至個(gè)位數(shù)，停藥后仍然有相當(dāng)數(shù)量的患者會(huì)肝炎發(fā)病。而且我們中國(guó)指南是明確建議HBeAg陰性慢性乙肝（小三陽(yáng)或者小二陽(yáng)）需要服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥觀察的?！霸摶颊哂杂种?，吞吞吐吐地對(duì)我說(shuō)：”我還通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢了上海和北京的幾個(gè)肝病專家，他們認(rèn)為我的乙肝表面抗原已經(jīng)達(dá)到個(gè)位數(shù)了，可以嘗試停藥觀察，但是必須密切復(fù)查?！拔倚πΩ嬖V她：”的確有和您類似的患者停藥后，不但沒(méi)有復(fù)發(fā)，而且還出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的。但是我們觀察的結(jié)果是，復(fù)發(fā)的概率還是相當(dāng)高。所有建議您繼續(xù)服藥，等乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰后鞏固一年以上，再考慮停藥?！霸摶颊邲](méi)有聽從我的建議，又一次停藥觀察了。停藥六個(gè)月時(shí)，發(fā)現(xiàn)病毒反彈至3000IU/ml，肝功能正常，該患者問(wèn)我是否需要開始服藥。我建議她立即重啟抗病毒治療，考慮到兩次停用恩替卡韋復(fù)發(fā)，再次使用恩替卡韋可能會(huì)增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)，建議她首選替諾福韋或者丙酚替諾福韋?；颊咦罱K選擇了替諾福韋治療，由于抗病毒治療及時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高。2021年3月該患者又到門診咨詢，這次是我先開口：“您又要咨詢停藥的問(wèn)題嗎？“患者滿臉通紅，趕緊搖頭說(shuō)：“不是，不是！兩次停藥，兩次復(fù)發(fā)，再也不敢隨便停藥了！我是來(lái)請(qǐng)教您有關(guān)甲胎蛋白的問(wèn)題，我的甲胎蛋白平時(shí)都是不超過(guò)3的，最近升高到8左右，需要注意嗎？”我告訴她：“根據(jù)我們?cè)\治了數(shù)以萬(wàn)計(jì)乙肝患者的經(jīng)驗(yàn)，服藥后病毒持續(xù)陰性，肝功能持續(xù)正常，如果出現(xiàn)了甲胎蛋白的輕度升高，多查幾次仍然是輕度升高的，大概率是發(fā)生了肝癌。”隨后的肝臟磁共振增強(qiáng)掃描顯示，確實(shí)是小肝癌，馬上做了手術(shù)切除。手術(shù)后六個(gè)月肝癌再次復(fù)發(fā)……無(wú)語(yǔ)目前公認(rèn)可靠的停藥標(biāo)準(zhǔn)是服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，沒(méi)有達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)隨意停藥，不但面臨肝炎復(fù)發(fā)甚至肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，還大大增加了后續(xù)肝癌的發(fā)病率。奉勸正在服藥的乙肝朋友，不要隨意停藥！千萬(wàn)不要隨意停藥！絕對(duì)不要隨意停藥！江西省上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部?王春喜2022年04月12日
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李醫(yī)生。 今天呢，我們來(lái)談一談這個(gè)治療乙型肝炎的藥物。 那我們知道目前來(lái)講，針對(duì)慢性乙型肝炎呢，啊，最主要的這個(gè)藥物是抗病毒藥物啊，其中口服的核苷類和核苷酸類的藥物呢，啊，是最普遍應(yīng)用的啊，常用的包括目前的一線的恩迪卡韋。 啊，這個(gè)替諾夫韋啊，丙紛替諾夫韋等等，那么這些藥呢，既有這個(gè)國(guó)外進(jìn)口的啊，也有我們這個(gè)國(guó)家自己藥廠生產(chǎn)的，那么很多人在這個(gè)臨床應(yīng)用當(dāng)中呢，會(huì)有疑問(wèn)，那么就是國(guó)產(chǎn)藥跟進(jìn)口藥有沒(méi)有太大的區(qū)別啊，在這個(gè)療效和不良反應(yīng)方面。 那其實(shí)我可以告訴大家呢，就是目前來(lái)講，因?yàn)檫@常用的一些藥物呢，啊，因?yàn)樗幕瘜W(xué)成分很清楚啊，國(guó)內(nèi)的這些仿制藥物呢，啊，它的工藝呢，也是沒(méi)有問(wèn)題的，目前在這個(gè)市面上流通的呢，肯定是要經(jīng)過(guò)啊，國(guó)家對(duì)于藥品的一種一致性評(píng)價(jià)啊，對(duì)于療效和不良反應(yīng)與國(guó)外的藥物相比呢，啊，沒(méi)有明顯的差異。 而且國(guó)家這個(gè)醫(yī)保下了大力氣把這個(gè)藥的價(jià)格降下來(lái)，所以目前來(lái)講呢，國(guó)產(chǎn)藥物呢。 價(jià)格是相當(dāng)便宜的啊，可以這個(gè)，呃。 明顯的降低這個(gè)咱們患者的這個(gè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且療效和不良反應(yīng)方面呢，沒(méi)有啊。 太大的這個(gè)差異，所以建議大家如果說(shuō)啊，2022年03月23日422
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李醫(yī)生，今天呢，我們來(lái)談一談啊，針對(duì)慢性乙型肝炎的這種抗病毒治療的藥物。 呃，目前來(lái)講呢，臨床上最常用的兩種抗病毒藥物啊，一個(gè)是恩替卡韋，一個(gè)是替諾普韋。 那么這兩個(gè)藥有什么特殊的區(qū)別呢？其實(shí)這個(gè)很多病人都有這個(gè)疑問(wèn)。 一般來(lái)講呢，對(duì)于這種慢性乙型肝炎啊，或者是這種肝硬化的患者。 啊，在初次治療的時(shí)候呢，啊，根據(jù)病情的這個(gè)需要，那么選擇恩替卡韋呢，或者替諾夫韋呢，啊，都是可以的。 兩者的這個(gè)治療和抗病毒的效果呢啊。 旗鼓相當(dāng)。 不良反應(yīng)方面呢，啊，相對(duì)來(lái)講呢，恩迪卡韋呢，可能相對(duì)會(huì)少一些，那么替諾夫韋呢，可能啊，潛在的啊，長(zhǎng)期服用之后，可能會(huì)有一些，啊，腎臟或者是骨骼代謝啊，一些方面的一些可能的不良反應(yīng)，那么如果有基礎(chǔ)的這種慢性腎病啊，或者是有這種骨質(zhì)疏松，或者是骨質(zhì)代謝異常的這種病人啊，建建議呢，可能就要慎重選擇替額復(fù)位。 所以說(shuō)呢，在這兩種藥物的選擇上啊，盡量呢，一定要到?？漆t(yī)院啊，找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生呢，進(jìn)行這個(gè)診斷指導(dǎo)進(jìn)行用藥。 那么對(duì)于這個(gè)既往可能用過(guò)其他類的這種抗病毒藥物，出現(xiàn)耐藥的情況。 那么就要具體情況具體分析。2022年03月23日697
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 醫(yī)生門診的時(shí)候經(jīng)常會(huì)遇到一些乙肝患者，因?yàn)槿狈I(yè)的知識(shí)理解，可能會(huì)問(wèn)到，為啥別人也是乙肝就不用治療，我為什么要吃藥呢？醫(yī)生是不是亂開藥？其實(shí)，這中間有些誤會(huì)，并不是所有的乙肝都需要治療，在沒(méi)有特殊情況下，達(dá)到臨床指南推薦的抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)才可進(jìn)行治療，比如以下幾種情況就沒(méi)必要馬上進(jìn)行抗病毒治療：1.肝功能正常（1）慢性乙肝病毒攜帶者：平時(shí)無(wú)不適，雖復(fù)查“兩對(duì)半”持續(xù)“大三陽(yáng)”，HBV-DNA含量很高，但肝功能持續(xù)正常，B超未提示明顯的纖維化表現(xiàn)。這類患者的機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒處于耐受狀態(tài)，肝組織無(wú)炎癥損傷，所以暫時(shí)不需要治療。您只須定期復(fù)查（3月-6月）血常規(guī)、肝功能、乙肝DNA、甲胎蛋白、B超和肝硬度等以觀察病情變化，如有異常（如轉(zhuǎn)氨酶升高）再根據(jù)情況及時(shí)治療，以便獲得最佳治療效果。注：乙肝病毒本身不損害肝細(xì)胞，只有當(dāng)機(jī)體免疫開始對(duì)抗和清除乙肝病毒時(shí)，才由機(jī)體免疫細(xì)胞破壞肝細(xì)胞。所以乙肝病毒含量的高低并不代表病情的輕重。另40歲以上男士即使上述表現(xiàn)肝組織學(xué)檢查約70%炎癥二級(jí)，需及時(shí)抗病毒治療。建議30歲以上有乙肝肝硬化或肝癌家族史者及時(shí)行肝穿組織學(xué)檢查。（2）非活動(dòng)性表面抗原攜帶者：一般身體健康，長(zhǎng)期復(fù)查“兩對(duì)半”“小三陽(yáng)”、HBV-DNA（-）、肝功能正常、B超無(wú)明顯纖維化表現(xiàn)。這類患者體內(nèi)乙肝病毒已被機(jī)體免疫系統(tǒng)有效控制，一般不會(huì)再導(dǎo)致肝功能損傷，所以不需要用藥。不過(guò)仍應(yīng)每6月-復(fù)查以上四項(xiàng)及甲胎蛋白。2.病毒復(fù)制指標(biāo)陰性乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)(HBVDNA)為陰性的患者，無(wú)論其谷丙轉(zhuǎn)氨酶值有多高，也不要冒然使用抗乙肝病毒藥物治療。這時(shí)該患者應(yīng)仔細(xì)查找谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的原因。臨床上，非乙肝病毒的感染、藥物的作用、自身免疫性肝病等都可使患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。治療這些肝病是不需要使用抗乙肝病毒藥物的。3.急性乙肝患者雖然這時(shí)體內(nèi)有病毒在復(fù)制，并且其谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度也很大，但也不一定使用抗乙肝病毒藥物治療。因?yàn)橐话闱闆r下急性乙肝患者自身的免疫能力較強(qiáng)，依靠自身的免疫力，完全可以清除體內(nèi)的乙肝病毒。4.兒童HBV感染者對(duì)于母嬰垂直傳播，以及在嬰幼兒時(shí)期(一般指5歲之前)感染上乙肝病毒的患者而言，患者常對(duì)乙肝病毒處于耐受狀態(tài)，抗病毒藥物的效果都不太理想，因此需要謹(jǐn)慎選擇。2022年02月20日538
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漆磊藥師 威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 藥劑科 對(duì)于慢性乙型肝炎患者抗病毒藥的用藥教育，我們藥師每次都會(huì)反復(fù)跟患者強(qiáng)調(diào)，一定要按時(shí)規(guī)律服藥，千萬(wàn)不能夠隨意停藥。因?yàn)閿y帶HBV長(zhǎng)期未規(guī)范治療的患者，可引起乙型肝炎肝硬化，甚至誘發(fā)肝癌，是危害健康最嚴(yán)重的常見(jiàn)傳染病之一?？共《局委熓亲钄嘁倚透窝准膊∵M(jìn)展，控制HBV傳染，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量的最重要手段，主要一線藥物包括干擾素（interferon,IFN）和核苷（酸）類似物（nucleosideanalogs,NAs）兩大類型。本文主要講解漏服了核苷（酸）類似物類抗病毒藥應(yīng)該怎么辦？核苷（酸）類似物（nucleosideanalogs,NAs）作用于病毒的逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，從而抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，對(duì)干擾素?zé)o應(yīng)答或過(guò)敏患者可聯(lián)合使用核苷（酸）類似物，也可單獨(dú)使用。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，NAs的總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)值下線，GPT復(fù)常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變者，可考慮停藥。對(duì)于HBeAg陰性患者，NAs治療建議達(dá)到HBeAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到后停藥隨訪。對(duì)于乙型肝炎肝硬化患者，推薦長(zhǎng)期終生服藥。因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期服用的藥物，漏服是在所難免的，那么漏服了應(yīng)該怎么辦呢？是馬上補(bǔ)服還是等下一次服藥時(shí)間再服用呢？接下來(lái)筆者就幾種常用抗HBV核苷（酸）類似物藥物做一個(gè)具體的說(shuō)明。對(duì)于慢性乙型肝炎患者應(yīng)該盡可能的每天規(guī)律服藥，盡量不要漏服，更不能隨意停藥。經(jīng)常漏服或者是隨意停藥，可能會(huì)使病毒載量激增甚至是出現(xiàn)藥物耐藥，重新啟用抗病毒治療時(shí)對(duì)人體的傷害也是成倍增加的。知識(shí)延伸：乙肝患者抗病毒治療過(guò)程中，如果擅自停藥可能會(huì)造成以下三個(gè)方面的危害：如果確實(shí)出現(xiàn)藥物耐藥，可采取以下方案進(jìn)行挽救治療：2022年02月07日627
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徐鈺源副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科 在全球嚴(yán)峻的新冠疫情形勢(shì)下，2022年北京冬奧會(huì)仍如期順利舉行，讓許多運(yùn)動(dòng)員得以實(shí)現(xiàn)奧運(yùn)夢(mèng)想，辛勤付出獲得回報(bào)，站上夢(mèng)寐以求的領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)。目前的乙肝抗病毒藥物-核苷（酸）類藥物可以抑制HBV復(fù)制，但不能消滅病毒。所以，對(duì)于慢乙肝患者，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律服用抗病毒藥物，以控制乙肝病毒復(fù)制，避免肝炎活動(dòng)，阻止病情發(fā)展至肝硬化，并降低肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期堅(jiān)持服用抗病毒藥物的慢乙肝患者，如同日復(fù)一日訓(xùn)練的奧運(yùn)健兒一樣，最終是為了獲得獎(jiǎng)牌。銅牌：HBV-DNA持續(xù)陰性。銀牌：HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBeAb轉(zhuǎn)陽(yáng)（大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)），HBV-DNA持續(xù)陰性。金牌：HBsAg轉(zhuǎn)陰，HBsAb出現(xiàn)（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部莊輝院士）。堅(jiān)持服藥，大多數(shù)患者很容易拿到銅牌。拿到銀牌后停藥，復(fù)發(fā)率很高，不建議停藥。只有拿到金牌的患者可以停藥，但仍需要定期監(jiān)測(cè)隨訪。但能拿金牌的人只是少數(shù)。另外，已經(jīng)肝硬化或肝癌的患者，需要一直服用抗病毒藥物。2022年02月05日1397
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 慢性乙型肝炎病毒作為被世界衛(wèi)生組織列為一類致癌物的疾病。我們可以想象到乙肝能帶給我們多大的傷害。肝硬化、肝炎永遠(yuǎn)少不了慢性乙型病毒性肝炎的身影。而且，我國(guó)又作為世界上數(shù)一數(shù)二的乙肝大國(guó)。因此，抗病毒治療成為了我國(guó)現(xiàn)在要重視的公共安全衛(wèi)生問(wèn)題之一。 為了應(yīng)對(duì)這樣的情況，世界各國(guó)都在研發(fā)乙肝相關(guān)的抗病毒藥物。天賦不負(fù)有心人，核苷（酸）類的被各位科學(xué)家研發(fā)出來(lái)了。無(wú)數(shù)的乙肝患者因此受益。 然而，抗病毒藥物的弊端還是在時(shí)間的檢驗(yàn)下逐漸顯露出來(lái)了——抗病毒藥物究竟要服用多久？ 因?yàn)?，慢性乙型病毒肝炎作為一種極其特殊的疾病，目前的療程并沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的定論。雖然根據(jù)《中國(guó)慢性乙肝防治指南》推薦：“大三陽(yáng)”患者用核苷（酸）類藥物治療的療程至少4年；“小三陽(yáng)”患者建議長(zhǎng)期治療。但是，畢竟每個(gè)人的身體素質(zhì)不同，病情進(jìn)展不同，照搬指南建議顯然不現(xiàn)實(shí)。 此外，即使AASLD（美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)）經(jīng)過(guò)研究之后給出了“清晰”的停藥標(biāo)準(zhǔn)：建議 HBeAg 陽(yáng)性無(wú)肝硬化成年患者獲得抗-HBe 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，經(jīng)一段時(shí)間鞏固治療停用抗病毒藥物（證據(jù)質(zhì)量：很低/推薦等級(jí):有條件）。 然而，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)幾乎都是循證醫(yī)學(xué)的弱證據(jù)。而且，即使“大三陽(yáng)”變成“小三陽(yáng)”了，按指南停藥了，臨床上出現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎的復(fù)發(fā)的幾率也非常高。 如此高的復(fù)發(fā)率，說(shuō)明這個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)是需要推敲的。是冒著復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)去停藥，還是繼續(xù)用藥？臨床實(shí)踐中，所有醫(yī)生的一致建議都是：除非患者堅(jiān)決要求停藥，我們都會(huì)建議長(zhǎng)期服藥。 總結(jié) 1 目前使用的口服用核苷（酸）類藥物是沒(méi)有固定療程的。所以療程不會(huì)是短時(shí)間的，但也要明確地告訴大家也不可能是終生的。 2 各位患友或多或少都會(huì)對(duì)于長(zhǎng)期服藥有恐慌。所以，為了這樣的情況，各位醫(yī)生更應(yīng)該認(rèn)真講解，消除病人的恐慌。 3 不能實(shí)現(xiàn)“HBsAg轉(zhuǎn)陰”的停藥都不是真正的臨床治愈。達(dá)不到這樣的要求，千萬(wàn)不要隨意停藥！2022年02月04日1163
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涂文輝主任醫(yī)師 臺(tái)州市立醫(yī)院 感染科 世界衛(wèi)生組織（WHO，World health organization）提出到2030消除慢性乙型肝炎的目標(biāo)，由此帶來(lái)的科研及臨床方面的進(jìn)展顯而易見(jiàn)。針對(duì)cccDNA分子機(jī)制及靶向降解方面研究成為科研熱點(diǎn)。新藥研發(fā)方面，像NTCP抑制劑、核衣殼變構(gòu)抑制劑、Toll樣受體激動(dòng)劑、小干擾RNA、寡核苷酸聚合物、免疫治療等等將為臨床治療提供更多選擇及組合。而臨床研究方面，越來(lái)越多的臨床研究表明，治愈乙肝效果顯著。像早期的OSST研究、NEW Switch研究、序貫聯(lián)合方案、Anchor A研究、Pyramid研究，到近期的“珠峰計(jì)劃”、“綠洲計(jì)劃”等等，為許多受慢性乙型肝炎困擾的患者找到“幸運(yùn)密碼”，成功實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈。 而這個(gè)“幸運(yùn)密碼”，就是乙肝三系中的“表面抗原（S抗原）的數(shù)值”，符合條件的患者，治愈成功機(jī)率在30%以上，優(yōu)勢(shì)人群更可高達(dá)50-80%，而自然陰轉(zhuǎn)及服藥治療患者陰轉(zhuǎn)率僅在2%左右，這當(dāng)中的巨大跨越給了臨床醫(yī)生及患者更大的信心迎接“治愈”乙肝的挑戰(zhàn)，為實(shí)現(xiàn)消除慢性乙型肝炎的目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。 慢性乙型肝炎臨床治愈相關(guān)研究及結(jié)果匯總 以下是我們中心近期的一些實(shí)戰(zhàn)案例： 一、患者WMM，男性41歲，乙肝大三陽(yáng)（S抗原20038IU/ml，E抗原1500.6S/CO）病史10余年，否認(rèn)乙肝家族史，曾使用替比夫定、阿德福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素、替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素等抗病毒，經(jīng)過(guò)三階段治療（聚乙二醇干擾素中間停藥3年），成功實(shí)現(xiàn)S抗原陰轉(zhuǎn)。該患者病毒抗原負(fù)荷重，按以往的經(jīng)驗(yàn)談治愈，幾乎是“不可能完成的任務(wù)”！但在治療過(guò)程中的方案調(diào)整，尤其是S抗原的顯著下降，為進(jìn)一步治療帶來(lái)巨大信心，最終實(shí)現(xiàn)臨床治愈。 1、替比夫定治療階段 2、阿德福韋/替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素（72周）階段 3、替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素（52周）階段 二、患者ZMM，男性，46歲，乙肝小三陽(yáng)10余年，否認(rèn)乙肝家族史，曾使用恩替卡韋、丙酚替諾福韋、丙酚替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素抗病毒。該患者口服抗病毒治療期間S抗原處于低水平，但乙肝治愈遙遙無(wú)期，聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素24周，2020.10.25日S抗原轉(zhuǎn)陰。 三、患者KMM，女性，43歲，乙肝大三陽(yáng)病史20余年，否認(rèn)乙肝家族史。10余年前開始恩替卡韋分散片抗病毒治療，4-5年前換用替諾福韋抗病毒治療。2021.6.11日S抗原：83.59IU/ml，開始替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療，2021.12.31日復(fù)查S抗原為0，實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈，目前仍在鞏固治療中。 乙肝臨床治愈前路漫漫，唯有堅(jiān)持不懈，應(yīng)用最新研究成果，找到“幸運(yùn)密碼”，最終實(shí)現(xiàn)治愈“慢性乙肝”，摘除慢病帽子，恢復(fù)活力及健康生活。祝福廣大乙肝患者“好運(yùn)”，“夢(mèng)”想成真！ 參考文獻(xiàn)： 1.Kim G-A, Lim Y-S, An J, Lee D, Shim JH, Kim KM, et al. HBsAg seroclearance after nucleoside analogue therapy in patients with chronic hepatitis B: clinical outcomes and durability. Gut 2014;63:1325–32. 2.Liu J, Yang H-I, Lee M-H, Lu S-N, Jen C-L, Wang L-Y, et al. Incidence and determinants of spontaneous hepatitis B surface antigen seroclearance: a community-based follow-up study. Gastroenterology 2010;139:474-82. 3.Cao Z, Liu Y, Ma L, Lu J, Jin Y, Ren S, He Z, Shen C, Chen X. A potent hepatitis B surface antigen response in subjects with inactive hepatitis B surface antigen carrier treated with pegylated-interferon alpha. Hepatology. 2017 Oct;66(4):1058-1066. 4.Hu P, Shang J, Zhang W, Gong G, Li Y, Chen X, Jiang J, Xie Q, Dou X, Sun Y, Li Y, Liu Y, Liu G, Mao D, Chi X, Tang H, Li X, Xie Y, Chen X, Jiang J, Zhao P, Hou J, Gao Z, Fan H, Ding J, Zhang D, Ren H. HBsAg Loss with Peg-interferon Alfa-2a in Hepatitis B Patients with Partial Response to Nucleos(t)ide Analog: New Switch Study. J Clin Transl Hepatol. 2018 Mar 28;6(1):25-34. 5.Ning Q, Han M, Sun Y, Jiang J, Tan D, Hou J, Tang H, Sheng J, Zhao M. Switching from entecavir to PegIFN alfa-2a in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised open-label trial (OSST trial). J Hepatol. 2014 Oct;61(4):777-84. 6.Chan HLY, Chan FWS, Hui AJ, Li MKK, Chan KH, Wong GLH, Loo CK, Chim AML, Tse CH, Wong VWS. Switching to peginterferon for chronic hepatitis B patients with hepatitis B e antigen seroconversion on entecavir - A prospective study. J Viral Hepat. 2019 Jan;26(1):126-135.2022年01月17日1687
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王俊學(xué)主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 感染科 慢性乙肝呢，就是由于型腸炎病毒感染啊，引起的一種傳染病啊，乙肝病毒感染之后，它會(huì)引起我們?nèi)梭w出現(xiàn)一系列的啊疾病啊，包括了急性乙肝啊，慢性乙肝，肝炎，肝硬化啊，以及如果病長(zhǎng)比較長(zhǎng)的話呢，病人甚至?xí)l(fā)展成啊，原發(fā)性肝癌。那么所謂的慢性乙肝的話呢，就是乙肝病毒感染之后啊，表面抗原陽(yáng)性以及肝功能異常，持續(xù)超過(guò)半年以上啊，我們就稱之為慢性乙肝。慢性乙肝呢，它主要是通過(guò)感染乙型肝炎病毒所引起的啊，它的傳播方式呢，主要是通過(guò)血液體液以及母嬰垂直傳播的啊方式傳播，也就是說(shuō)我們的皮膚粘膜如果有破損啊。 接觸了乙肝病人的血液和體液之后，那么就有可能會(huì)被感染，那么在我們國(guó)家的話呢，是個(gè)乙肝大國(guó)啊，那么母嬰催直傳播方式的話呢，在以前的話是一個(gè)主要的傳播方式，也就是感染乙肝病毒的媽媽，那么在懷孕期間的話呢，啊，可以通過(guò)宮內(nèi)啊，特別是在分娩的過(guò)程中啊，通過(guò)產(chǎn)道的話呢，把這個(gè)乙肝病毒呢，傳給呃，胎兒或者和這個(gè)新生兒。那么我們?cè)谌粘Ｉ钸^(guò)程中啊，有一些啊，沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的拔牙啊，紋身啊，還有牽角啊，那么這些方式的話呢，也可以造成啊，人體感染乙肝病毒。那么還有一個(gè)很重要的傳播方式的話呢，就是通過(guò)不潔性交的方式啊，2022年12月29日555
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王新穎主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 消化內(nèi)科 我國(guó)是乙肝大國(guó)，許多人莫名其妙的就感染了乙肝。多數(shù)患者平常沒(méi)有任何不適，在體檢的時(shí)候偶然得知患?。灰灿胁糠只颊呤且?yàn)槌霈F(xiàn)眼黃、尿黃，或者出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌至醫(yī)院就診才知道患有乙肝。 如果發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）和（或）乙肝病毒DNA（HBV DNA）陽(yáng)性6個(gè)月以上就稱作慢性乙肝病毒感染了。 有的慢性乙肝病毒感染患者覺(jué)得沒(méi)什么不舒服就不當(dāng)回事，還有些患者非常緊張和焦慮，其實(shí)這兩種態(tài)度都不可取，那么該如何科學(xué)的面對(duì)慢性乙肝呢？ 乙肝是沉默的殺手 須定期檢查別耽誤治療慢性乙肝病毒感染起病往往隱匿，被稱作是”沉默的殺手“。 很多慢性乙肝病毒感染患者肝功能檢驗(yàn)正常，平時(shí)也沒(méi)什么癥狀；還有部分患者僅出現(xiàn)疲乏、惡心、腹脹等輕微癥狀，經(jīng)常被誤以為是消化不良或沒(méi)休息好未能引起重視。甚至有些病人已經(jīng)發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化，也可以沒(méi)有癥狀。還有些患者即使被醫(yī)生判斷為病毒攜帶狀態(tài)暫時(shí)不需要治療，隨著時(shí)間的推移病情可能也會(huì)變化。 但是身體沒(méi)有明顯不適、肝功能指標(biāo)正常，并不意味著肝臟內(nèi)部是“風(fēng)平浪靜”的。狡猾的乙肝病毒可能會(huì)悄悄地破壞肝臟，導(dǎo)致肝硬化、肝癌等嚴(yán)重而治療困難的疾病。所以乙肝病人切不可憑感覺(jué)來(lái)判斷病情輕重，即使病毒攜帶者也應(yīng)該定期檢查。 【溫馨提醒】慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動(dòng)HBsAg攜帶狀態(tài)的無(wú)肝硬化患者一般是6個(gè)月檢查一次，復(fù)查的內(nèi)容一般包括病毒學(xué)檢測(cè)、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、甲胎蛋白、腹部超聲、血常規(guī)和肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行肝活組織檢查，若符合抗病毒治療指征，及時(shí)啟動(dòng)治療。 乙肝有多個(gè)面孔 須全面評(píng)估決定是否治療有些慢性乙肝病毒感染患者就診過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)：為什么有些人需要馬上用藥，而有些人只是觀察呢？ 一般醫(yī)生依據(jù)HBV DNA、轉(zhuǎn)氨酶水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)需結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療，并且有的患者需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估。 比如以下情況需要進(jìn)行抗病毒治療：1、血清HBV DNA陽(yáng)性、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常且排除其他原因所致者；2、 對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性的代償期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg陽(yáng)性失代償期乙型肝炎肝硬化患者；3、血清HBV DNA陽(yáng)性、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶正常，有下列情況之一者:①肝組織學(xué)檢查提示明顯炎癥和／或纖維化，②有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲，③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；④HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)(如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等)。 【溫馨提醒】乙肝的治療并不是那么簡(jiǎn)單，即使專業(yè)的醫(yī)生也須進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)掌握乙肝患者的病情，并考慮到特殊的一些情況，才能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予治療。建議乙肝患者到正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)科室進(jìn)行充分評(píng)估，切不可自己隨便買藥吃。 乙肝可以治療 但須做好長(zhǎng)期作戰(zhàn)準(zhǔn)備絕大多數(shù)慢性乙型肝炎患者通過(guò)治療能使病情得到改善，或使病情進(jìn)展的速度減慢，但目前乙肝病毒很難被徹底殲滅。 慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的目標(biāo)在于持久抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，延緩疾病進(jìn)展，減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生，讓乙型肝炎患者有較好的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。對(duì)于部分適合條件的患者應(yīng)追求臨床治愈（臨床治愈是停止治療后仍保持HBsAg陰性、HBV DNA檢測(cè)不到、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)正常。但因患者肝細(xì)胞核內(nèi)cccDNA未被清除，因此存在乙型肝炎病毒再激活和發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)）。 目前抗病毒的治療方式主要有干擾素和核苷（酸）類似物2種。干擾素對(duì)部分合適的病人可能會(huì)取得更好的效果，但要求也會(huì)苛刻一些且有較多的副作用；而核苷（酸）類似物如恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋等服用方便，療效可靠，副作用少；所以目前多數(shù)選擇口服核苷（酸）類似物藥物進(jìn)行治療。 在口服核苷（酸）類似物藥物抗病毒治療后，肝功能可恢復(fù)正常，癥狀可消失，但不像治療感冒那樣可以立即停藥或減少藥物的劑量。 核苷（酸）類似物藥物需要長(zhǎng)期服藥，良好的依從性可減少病毒耐藥性的出現(xiàn)，并避免突然停藥出現(xiàn)的病情反彈。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者是否達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定患者是否停藥；一般口服核苷（酸）類似物藥物療程要數(shù)年，甚至需要終生服藥。 治療過(guò)程中醫(yī)生也會(huì)定期安排相應(yīng)檢查以了解藥物療效、耐藥情況、監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展以及肝細(xì)胞癌的發(fā)生等，檢查內(nèi)容一般包括：血常規(guī)、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、乙肝兩對(duì)半和HBV DNA、肝臟硬度值測(cè)定等，每3～6個(gè)月檢測(cè)1次；腹部超聲檢查和甲胎蛋白等(無(wú)肝硬化者每6個(gè)月1次，肝硬化者每3個(gè)月1次)；必要時(shí)做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌。采用富馬酸替諾福韋酯者，每6～12個(gè)月檢測(cè)1次血磷水平、腎功能。 需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，乙肝停藥后，只是可以不吃藥了，但定期找醫(yī)生進(jìn)行檢查還是必需的，定期檢查的目的主要是觀察病情會(huì)不會(huì)有新的變化及監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌的發(fā)生。 【溫馨提醒】乙肝抗病毒治療是一個(gè)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的治療過(guò)程?；颊叩囊缽男詫?duì)于治療效果具有決定性作用?；颊咝枳襻t(yī)囑考慮停藥并定期復(fù)查。 總之，科學(xué)面對(duì)慢性乙肝病毒感染既不可掉以輕心，也不必過(guò)度恐慌。乙肝可以被控制，但其治療具有一定的復(fù)雜性；患者需要找有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生就診，并且需要有耐心地定期復(fù)查和遵醫(yī)囑治療。 【溫馨提醒】珠江醫(yī)院消化內(nèi)科長(zhǎng)期致力于為乙肝患者提供精確的評(píng)估和治療，乙肝患者可至我科門診就診、隨訪。相信我們的共同努力能更好的守衛(wèi)乙肝患者的健康！2021年12月16日459
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