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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 乙肝媽媽能夠哺乳嗎，這是很多乙肝媽媽及其家長特別關(guān)心也是咨詢特別多的一個(gè)問題，乙肝媽媽是否能夠哺乳取決于兩方面，一方面呢就是這個(gè)新生兒出生后是否進(jìn)行了一個(gè)完整的規(guī)范的一個(gè)母嬰阻斷包括注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，第二個(gè)情況呢，就是乙肝媽媽在哺乳期間是否服用了對(duì)嬰兒不安全的一些藥物，也就是說呢，如果新生兒進(jìn)行了規(guī)范的民主不斷措施，你干嘛呢，也沒有聽一些不安全的要約的話是可以進(jìn)行哺乳，但是鑒于乙肝媽媽和今生有不同的情況，那么介紹自己的具體情況，建議您再進(jìn)一步咨詢當(dāng)?shù)氐母尾』蛘邇嚎频尼t(yī)生。2021年07月02日
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 一、對(duì)健康人、乙型肝炎病毒攜帶者和肝病患者 首先肝臟的檢查是體檢中必不可少的一項(xiàng)，主要項(xiàng)目有抽血查肝功能、乙型肝炎“兩對(duì)半”, 丙肝抗體、肝膽脾B超等。 其次養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：盡量少熬夜，讓肝臟得到充分休息，在平臥時(shí)肝臟的血液供應(yīng)是最豐富的；少吃油膩食物，多吃新鮮蔬菜水果；戒酒戒煙；不濫用藥物、減少食用生冷海鮮。 最后，建議到安全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：比如打耳洞、文身、修牙等和血接觸的一些操作，否則這些不正規(guī)操作有可能傳染肝炎病毒，引起傳染性肝病；健康人或沒有感染乙型肝炎病毒的肝病患者，接種乙型肝炎疫苗預(yù)防乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒的感染；對(duì)于乙型肝炎病毒攜帶者，就是沒有癥狀，或癥狀不明顯也不能對(duì)自己的肝臟懈怠，要定時(shí)到醫(yī)院檢查。二、對(duì)有乙型肝炎病毒攜帶者、慢性乙型肝炎、肝硬化等肝病史和肝癌家族史的人 需要定期查肝功能、DNA、甲胎蛋白、肝膽脾B超等，及時(shí)復(fù)查一般一個(gè)季度就應(yīng)該進(jìn)行一次，讓你的專科醫(yī)生全面了解你的肝臟情況，以便于確定治療方案，否則有可能錯(cuò)過規(guī)范治療的好機(jī)會(huì)，帶來嚴(yán)重后果，使肝病越來越嚴(yán)重，甚至發(fā)生肝癌。我國某著名演員因?yàn)楦螀^(qū)不適第一次到醫(yī)院就被確診為肝癌晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，這樣的例子舉不勝舉。 三、無論健康人、乙型肝炎病毒攜帶者還是肝病患者都要警惕肝臟發(fā)出的一些信號(hào) 1.消化道表現(xiàn)：惡心、厭油膩、食欲差，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、脾腫大等癥狀；2.全身表現(xiàn)：身體乏力、容易疲勞是最常見的全身表現(xiàn)；3.肝掌蜘蛛痣：很多慢性肝病會(huì)出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比較多見；4.肝區(qū)不適：在所有肝病癥狀中，肝區(qū)不適和肝區(qū)疼痛較具有特異性，出現(xiàn)此類癥狀時(shí)首先懷疑是肝病引起的；5.部分肝病患者可伴有不同程度黃疸，表現(xiàn)為尿黃、眼睛黃和皮膚黃；6.出血：容易引起肝病患者牙齦出血、痔瘡出血、胃腸道出血等，且出血時(shí)難以止住。最后希望大家能更清楚的認(rèn)識(shí)、更好的保護(hù)這個(gè)機(jī)體最重要代謝、解毒、“沉默的器官”——肝臟。醫(yī)學(xué)科普，僅供參考2021年07月01日2250
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝臟作為人體的重要器官之一，具有強(qiáng)大的功能，而肝病卻是國人的高發(fā)病和常見病，如肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌…… 而乙肝更是多見，今天我們就來和大家好好聊聊“乙肝”！ 乙肝的發(fā)病率近 5 年我國肝炎發(fā)病人數(shù)總體減少 在我國近 5 年的監(jiān)測(cè)中，肝炎發(fā)病人數(shù)總體呈下降趨勢(shì)，肝炎的死亡人數(shù)逐年降低。至 2013 年，肝炎的總發(fā)病人數(shù)為 125.2 萬人，死亡人數(shù)為 739 人。77% 的肝炎患者為乙肝患者。 在中國，乙肝為所有肝炎中最常見的一種。2013 年，我國乙肝發(fā)病人數(shù)達(dá) 96.3 萬人，占 2013 年所有肝炎發(fā)病人數(shù)的 77%。 25-29 歲乙肝發(fā)病率最高 在疾控公布的各年齡層發(fā)病數(shù)據(jù)中，25-29 歲 和 30-34 歲為乙肝發(fā)病率最高的兩個(gè)年齡層，其次為 60-64 歲年齡層。年輕人乙肝發(fā)病率高很可能因?yàn)槠渖鐣?huì)交往多，導(dǎo)致感染機(jī)會(huì)多。 乙型肝炎概念乙型肝炎，簡稱“乙肝”，是一種傳染病，由乙型肝炎病毒感染（HBV）引起，以肝臟病變?yōu)橹鳌?乙型肝炎病毒為DNA病毒。HBV病毒進(jìn)入人體后，在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制繁殖，通過引起自身異常免疫反應(yīng)而損傷肝臟，引起疾病。 我們常說的內(nèi)容，包括乙肝病毒攜帶者（體內(nèi)存在乙肝病毒，但持續(xù)肝功能正常，沒有明顯肝臟損害的一種病毒攜帶狀態(tài)）和慢性乙肝患者（乙肝病毒已經(jīng)造成了一定的身體損害，比如肝功能反復(fù)異常，病毒復(fù)制活躍等） 如何發(fā)現(xiàn)、有何癥狀在醫(yī)院抽血查乙肝標(biāo)志物（即兩對(duì)半），這是最常用的乙肝篩查方法，還可進(jìn)行肝臟超聲、肝功能等檢查。 大多數(shù)乙肝患者沒有明顯癥狀，部分可存在全身乏力、食欲減退、惡心嘔吐、厭油、鞏膜及皮膚發(fā)黃等癥狀。 “小三陽”好，“大三陽”不好？“大三陽”是乙肝五項(xiàng)中HBsAg、HBeAg、抗HBc三項(xiàng)陽性； “小三陽”指乙肝五項(xiàng)中HBsAg、抗HBe、抗HBc三項(xiàng)陽性（區(qū)別在于HBeAg與抗HBe何者陽性）。 慢性乙型肝炎病情輕重要看肝功能等指標(biāo)的好壞；傳染性大小要看血中病毒載量?！靶∪枴被颊呷绻霈F(xiàn)HBV-DNA陽性，肝功能反復(fù)異常，就需要治療；“大三陽”患者如果僅僅HBV-DNA陽性，而肝功能正?；蛘吒位顧z無肝臟炎癥和纖維化表現(xiàn)，沒有肝硬化和肝癌家族史，就不需要治療。 因此，要根據(jù)不同情況辯證地看待“大三陽”和“小三陽”，沒有好壞之分。 傳播途徑乙肝病毒經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。 在我國以母嬰傳播為主，多發(fā)生在圍生期，通過乙肝病毒陽性母親的血液和體液傳播，懷孕母親HBV-DNA定量越高越容易發(fā)生母嬰傳播。（乙肝是傳染性疾病，而非遺傳疾?。? 乙肝病毒不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如在同一辦公室工作、握手、擁抱，同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會(huì)傳染乙肝病毒。 主要預(yù)防方式有：注射乙肝疫苗；盡量避免外傷，受傷后盡快包扎暴露在外的傷口；盡量不接觸他人血液和體液；不與他人共用餐具等。 乙肝會(huì)發(fā)展成肝癌嗎乙肝進(jìn)展三部曲包括慢性乙肝、乙肝肝硬化、肝癌，但并不是每位乙肝患者都會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝癌，經(jīng)過積極抗病毒治療和定期隨訪，大多數(shù)患者可以延緩病情進(jìn)展。 肝功正常就不需要治療？許多人認(rèn)為，小三陽患者不需要治療、肝功能正常不用治療。其實(shí)，以下這些情況是需要治療的： #1 ■ 肝硬化患者 只要乙肝病毒DNA陽性，不管肝功能如何，均需要治療。 #2 ■ 有肝癌或肝硬化家族史患者 只要乙肝病毒DNA陽性，年齡超過30歲，不管肝功能如何，都需要治療。 #3 ■ 長期服用激素、免疫抑制劑或腫瘤放化療患者 只要乙肝表面抗原陽性，均需要抗病毒治療。 #4 ■ 肝癌患者 只要乙肝表面抗原陽性，均需要抗病毒治療。 ■其它情況 除以上情況外，肝功能正常，但乙肝病毒DNA陽性，需要根據(jù)肝穿結(jié)果判斷是否需要抗病毒治療。 乙肝能治愈嗎很多人一旦知道自己患上乙肝，就開始憂心忡忡，甚至對(duì)生活失去信心。其實(shí)，乙肝并不可怕，只要相信科學(xué)，堅(jiān)持正規(guī)的長期治療，保持積極、客觀的心態(tài)，絕大多數(shù)患者病情可以獲得很好的控制，能夠正常學(xué)習(xí)、工作，正常生活（包括結(jié)婚、生育）。 乙肝和許多慢性疾病一樣，是一種慢性、長期性、進(jìn)展性的疾病。目前治療的主要策略是最大程度地控制病情，最大程度地減少慢性疾病給患者生命和生活帶來的影響。 對(duì)于經(jīng)過核苷（酸）類藥物達(dá)到良好病毒抑制，且表面抗原較低的患者，可以聯(lián)合干擾素治療，有部分患者可以取得臨床治愈可能，但不是所有患者都可以這樣聯(lián)合治療，需要醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估，并制定合理的聯(lián)合方案。 乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰就能停藥？如果一看到HBV-DNA轉(zhuǎn)陰就認(rèn)為沒事了，自己把藥停了，這里可以非常認(rèn)真、嚴(yán)肅、負(fù)責(zé)地告訴你：后果相當(dāng)嚴(yán)重?。。? 不管是干擾素治療還是核苷類藥物治療，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，只能證明治療有效，而停藥是另外一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于慢性乙型肝炎，在用核苷（酸）類似物治療中一定要規(guī)律用藥，不要隨意停藥。對(duì)于肝硬化的病人，尤其是終末期的病人，只能用核苷（酸）類似物抗病毒治療，建議終生服藥。 如何預(yù)防乙肝接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝病毒感染最有效的方法。免疫力低的人、乙肝陽性者的家屬等人群最需要接種。 乙肝疫苗全程需接種3針，按照0、1和6個(gè)月的程序，即接種第1針疫苗后，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)注射第2針和第3針。 成人第三針接種后1-2月可檢測(cè)血清抗-HBs，如無應(yīng)答者（即未產(chǎn)生抗體），可增加劑量再次接種。 如果監(jiān)測(cè)乙肝標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)血清抗-HBs2021年06月27日1991
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高帥副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 肝病科 慢性肝病患者大多病程較長，需要做好與疾病長期斗爭的準(zhǔn)備。除了規(guī)范的檢查與遵醫(yī)囑用藥治療外，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣對(duì)改善患者的預(yù)后也是至關(guān)重要的。首先，慢性肝病患者應(yīng)戒酒。肝臟是酒精的主要代謝場(chǎng)所，也是酒精損害的主要靶器官。長期飲酒可導(dǎo)致酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等疾病，并可促進(jìn)原有肝病的進(jìn)展。其次，避免接觸肝毒物質(zhì)，不要亂吃其他中西藥物和保健品等。肝臟是人體的重要解毒器官，絕大多數(shù)藥物都在肝臟代謝，濫用藥物會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)。另外，慢性肝病患者應(yīng)合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、避免過度勞累等。2021年06月19日858
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 我國每年肝癌發(fā)生病例占全球肝癌發(fā)生病例的55%，其中80%-90%與乙型肝炎病毒（HBV）感染慢性化有關(guān)，慢性乙型肝炎的防治已成為我國重大公共健康問題之一。面對(duì)嚴(yán)峻形勢(shì)及2030年消除病毒性肝炎公共威脅戰(zhàn)略目標(biāo)，乙型肝炎的準(zhǔn)確診療和全面預(yù)防顯得尤為重要。 “移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)”時(shí)代，線上教育正在改變我們的學(xué)習(xí)方式。為此，肝膽相照平臺(tái)特別策劃“斗乙微視”欄目，引領(lǐng)乙肝醫(yī)學(xué)傳播新模式。本期“斗乙微視”，肝膽相照平臺(tái)特別邀請(qǐng)到深圳市第三人民院袁靜教授對(duì)慢乙肝患者的評(píng)估與換藥作出指導(dǎo)。 抗病毒治療越快越好，原因何在 袁靜教授：1.根據(jù)2019版《慢性乙型肝炎防治指南》，肝硬化患者，要求在半年內(nèi)實(shí)現(xiàn)HBV DNA檢測(cè)不到，緩慢的治療節(jié)奏，并非指南要求。 2.乙肝病毒復(fù)制活躍是病情進(jìn)展的啟動(dòng)因素，對(duì)于肝衰竭患者，臨床更要求其病毒下降速度越快越好，甚至對(duì)于部分肝衰竭患者，恩替卡韋劑量可以增加，以幫助患者迅速控制病情。 3.快速抑制病毒和慢速抑制病毒，對(duì)于持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答差異明顯。快速抑制病毒后，患者維持病毒學(xué)應(yīng)答的效果會(huì)更好。 4.一些研究顯示：快速控制乙肝病毒，患者進(jìn)展為肝硬化失代償、肝癌的概率降低，所以，對(duì)于乙肝患者，尤其是處于病情進(jìn)展期的患者，我們強(qiáng)調(diào)抗病毒治療越快越好。 評(píng)估抗病毒治療效果， 沒有高敏檢測(cè)條件時(shí)，該如何處理 袁靜教授：當(dāng)臨床的基礎(chǔ)設(shè)施尚未達(dá)到高敏檢測(cè)的條件，醫(yī)生應(yīng)該如何把握療效的判斷以及轉(zhuǎn)換治療的時(shí)機(jī)呢？ 個(gè)人建議：如果醫(yī)院沒有高敏檢測(cè)條件，爭取每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次高敏檢測(cè)，其他時(shí)候采用普通試劑檢測(cè)。如果周邊醫(yī)院都沒有高敏檢測(cè)，可以結(jié)合兩對(duì)半、肝功能、B超情況來綜合判斷。 使用普通檢測(cè)試劑，HBV DNA＜100 IU/ml，或者＜500 IU/ml、＜1000 IU/ml，都不及低于檢測(cè)下限的效果好。 在抗病毒治療時(shí)，要觀察患者的表面抗原、E抗原的下降程度。如果下降明顯，結(jié)合HBV DNA檢測(cè)不到，或者小于臨床參考值范圍，效果較好。如果患者的表面抗原、E抗原不但沒有下降，反而升高，此時(shí)即使HBV DNA仍然檢測(cè)不到，或者低于參考值范圍，臨床也要警惕。面對(duì)此種情況，個(gè)人建議追問患者是否具有良好的依從性，同時(shí)，送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行高敏檢測(cè)。 劃重點(diǎn)： 1.一年進(jìn)行一次高敏檢測(cè)，尤其是肝硬化患者； 2.嚴(yán)密關(guān)注患者表面抗原、E抗原的高低； 3.分析患者肝功能、B超、肝硬化等情況，明確患者是否存在不明原因病情加重的情況，這可能提示患者抗病毒治療效果不佳，建議進(jìn)行高敏檢測(cè)。 抗病毒治療應(yīng)答不佳，該如何調(diào)整治療方案 袁靜教授：首先需要明確應(yīng)答不佳的定義，應(yīng)答不佳主要是評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)的問題。對(duì)于肝硬化患者，臨床要求半年進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，對(duì)于普通的慢乙肝（CHB）患者，要求一年進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。 肝硬化患者在半年內(nèi)，CHB患者在一年內(nèi)，HBV DNA沒有達(dá)到檢測(cè)下限，或者仍然在參考值范圍，即可視為應(yīng)答不佳。 對(duì)應(yīng)答不佳的患者一定要追問其既往的用藥情況，并作相應(yīng)的處理。同時(shí)，根據(jù)患者現(xiàn)在用藥情況進(jìn)行調(diào)整。 ?如果患者使用的是恩替卡韋，但效果不佳，大三陽患者表面抗原、E抗原的下降的水平還比較令人滿意，小三陽患者表面抗原下降水平令人滿意，只是HBV DNA輕度升高，可以換藥為替諾福韋或者丙酚替諾福韋；如果大三陽患者，表面抗原、E抗原數(shù)值依舊很高，治療一年后，其HBV DNA在104 IU/ml、105 IU/ml左右，個(gè)人建議加藥。那么，換藥和加藥，到底哪個(gè)效果更好，還有待于進(jìn)一步的臨床大規(guī)模研究。 ?如果患者使用的是替諾福韋，出現(xiàn)應(yīng)答不佳，同樣是根據(jù)兩對(duì)半、HBV DNA的情況，換成恩替卡韋或加用恩替卡韋。 ?如果患者使用的是二線抗病毒藥物，如替比夫定、阿德福韋、拉米夫定等藥，臨床主張換為一線的抗病毒藥物。既往使用拉米夫定、替比夫定，建議換成替諾福韋或丙酚替諾福韋；既往使用阿德福韋，建議換成恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋。 在換藥或加藥時(shí)，一定要關(guān)注基礎(chǔ)疾病，關(guān)注腎臟、骨骼情況。 圖片2021年06月16日2041
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 大軍是個(gè)憨厚質(zhì)樸的西北小伙，長得高大英俊，從中學(xué)起就是眾多女生的暗戀對(duì)象，到了大學(xué)，追求者更是眾多，讓班上的其他男生很是羨慕嫉妒。 最終，大軍和年級(jí)公認(rèn)的?；ㄊ|好上了。 戀愛期間，大軍想方設(shè)法讓蕓去醫(yī)院體檢并且打上了乙肝疫苗。畢業(yè)后，倆人工作穩(wěn)定，終于到了談婚論嫁的年齡，大軍的媽媽也在急等著抱孫子，一直在催促小兩口趕快結(jié)婚懷孕生孩子。 可是隨著婚禮的逼近，大軍卻背地里唉聲嘆氣，高興不起來。而一提要孩子，大軍就更加煩不勝煩。 大軍之所以煩惱，是因?yàn)樽约菏且腋尾《菊?，并且是“大三陽”，屬于血液中病毒活躍復(fù)制的那種。大軍的媽媽患有乙肝，高中畢業(yè)的時(shí)候，在一次無意體檢中大軍知道自己患了乙肝。自那以后，大軍非常自卑，怕別人知道自己患有乙肝會(huì)看不起自己，所以上大學(xué)以后，在學(xué)校組織的體檢中，他總是偷偷地花錢找人替自己抽血蒙混過關(guān)。談了女朋友以后，他怕自己把乙肝傳染給女友，就想方設(shè)法讓蕓體檢并注射了乙肝疫苗。 可是，大軍記得曾經(jīng)有人說過，乙肝病毒不僅可以通過母嬰垂直傳播，也可以經(jīng)父親直接遺傳給孩子。大軍心中從此種下了心病，一想到自己可能會(huì)遺傳給未來的孩子，大軍心里就很不是滋味。他真實(shí)的想法是寧可不要孩子也不想生一個(gè)一出生就“遺傳”了乙肝的孩子。 母親是農(nóng)村婦女，不太懂這些，她想抱孫子，所以一個(gè)勁地催著兒子結(jié)婚生子。大軍心中的煩腦無人可以訴說。 這一天，大軍瞞著父母和女朋友第一次到肝病科找方醫(yī)生就診咨詢。 坐在方醫(yī)生診室對(duì)面的椅子上，大軍終于將長久以來壓抑在心中的心病告訴了方醫(yī)生，說完后他長舒了一口氣。 方醫(yī)生善解人意地笑了，說：“你先別著急，得先查一下你現(xiàn)在的病情處于什么樣的狀態(tài)，是否需要治療。同時(shí)也需要帶你女朋友過來一起檢查，看看她注射過乙肝疫苗是否產(chǎn)生了保護(hù)性抗體。等結(jié)果出來以后，我們?cè)僬f說怎么樣給孩子預(yù)防的事，好不好？” 大軍回到家里，左思右想，看樣子自己的病情是不能再瞞了，他終于下定決心在結(jié)婚前向蕓袒露自己的病情，讓她自己選擇。 這一天，大軍看蕓心情不錯(cuò)，將她拉到一邊坐下，鼓足勇氣將自己患有乙肝的事情告訴了蕓。 說完以后，他抱著頭坐在沙發(fā)一邊，像個(gè)做錯(cuò)事的孩子一般等待蕓的指責(zé)。 這一天，大軍瞞著父母和女朋友第一次到肝病科找方醫(yī)生就診咨詢。 坐在方醫(yī)生診室對(duì)面的椅子上，大軍終于將長久以來壓抑在心中的心病告訴了方醫(yī)生，說完后他長舒了一口氣。 方醫(yī)生善解人意地笑了，說：“你先別著急，得先查一下你現(xiàn)在的病情處于什么樣的狀態(tài)，是否需要治療。同時(shí)也需要帶你女朋友過來一起檢查，看看她注射過乙肝疫苗是否產(chǎn)生了保護(hù)性抗體。等結(jié)果出來以后，我們?cè)僬f說怎么樣給孩子預(yù)防的事，好不好？” 大軍回到家里，左思右想，看樣子自己的病情是不能再瞞了，他終于下定決心在結(jié)婚前向蕓袒露自己的病情，讓她自己選擇。 這一天，大軍看蕓心情不錯(cuò)，將她拉到一邊坐下，鼓足勇氣將自己患有乙肝的事情告訴了蕓。 說完以后，他抱著頭坐在沙發(fā)一邊，像個(gè)做錯(cuò)事的孩子一般等待蕓的指責(zé)。 方醫(yī)生看完單子，對(duì)蕓點(diǎn)頭笑了笑，說，“你不用擔(dān)心啦，你的血液中不僅有保護(hù)性的乙肝表面抗體，而且有核心抗體，說明體內(nèi)也曾經(jīng)進(jìn)去少量的病毒，但是早已被清除了，不用擔(dān)心被傳染了?！? 然后，方醫(yī)生又對(duì)大軍說，“你目前仍然是大三陽，病毒活躍復(fù)制，而且肝功能也不正常，屬于慢乙肝活動(dòng)期，要盡快抗病毒治療?！? “醫(yī)生，如果治療的話，他的病能治好嗎？”蕓小心地問。 “慢乙肝的根本治療措施是抗病毒治療。通過持續(xù)有效的抗病毒治療，病情可以穩(wěn)定，不會(huì)繼續(xù)進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，這是完全可以做到的。病情控制平穩(wěn)以后，平時(shí)注意戒酒、定期復(fù)查，生活可以和正常人一樣不受影響的。”醫(yī)生說。 “那他治療期間能要孩子嗎？”蕓繼續(xù)追問。 “當(dāng)然可以啊。我們現(xiàn)在有安全的抗乙肝病毒的藥物。乙肝媽媽在懷孕期間可以繼續(xù)服用，分娩以后在繼續(xù)用藥的情況下還可以哺乳呢。當(dāng)然，乙肝爸爸在用藥的過程中，妻子也可以懷孕的。” “我聽說爸爸有乙肝會(huì)通過生殖細(xì)胞直接遺傳給孩子，真的會(huì)遺傳嗎？”大軍再次問出了這么多年來一直壓在他心頭的沉甸甸的心病。 “目前的研究認(rèn)為，爸爸患有乙肝可能會(huì)通過傳染給媽媽再傳染給寶寶，并沒有證據(jù)證明乙肝爸爸可以通過精子直接遺傳給孩子。” 聽了方醫(yī)生的話，大軍終于如釋重負(fù)地松了一口氣。只要不傳染給未來的孩子，怎么樣都好！ 蕓還是擔(dān)心，所以他讓大軍在外面等他，她又單獨(dú)問了方醫(yī)生很多問題。 “醫(yī)生，我查了資料說，感染乙肝病毒會(huì)發(fā)生’乙肝——肝硬化——肝癌’這樣一個(gè)三部曲的過程。那大軍將來也會(huì)得肝癌嗎？” 方醫(yī)生耐心地解答：“乙肝病毒感染是肝癌的高危因素，但是發(fā)生肝癌的患者畢竟是少數(shù)，而且肝癌絕大部分是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。如果長期持續(xù)有效地治療，乙肝病毒的復(fù)制得以控制，病情就會(huì)停止進(jìn)展，不會(huì)發(fā)生肝硬化，患肝癌的幾率當(dāng)然也就大大下降了。所以，不用太擔(dān)心這個(gè)問題。但是遵醫(yī)囑定期復(fù)查是必要的?！? “那爸爸患有乙肝的話，孩子出生以后也需要接種乙肝疫苗和乙肝高效價(jià)免疫球蛋白嗎？”蕓繼續(xù)追問。 “是的，兩者都需要。等寶寶體內(nèi)產(chǎn)生足夠的乙肝表面抗體以后就安全了，即使寶寶體內(nèi)進(jìn)去少量的乙肝病毒也會(huì)被抗體中和后排出體外的?！? “那我們結(jié)婚以后夫妻生活是不是也不受影響？” 方醫(yī)生點(diǎn)點(diǎn)頭，說：“是的，但是你需要每年檢測(cè)乙肝五項(xiàng)，如果抗體水平下降至10mIU以下就需要注射加強(qiáng)的乙肝疫苗了?！? 向方醫(yī)生咨詢以后，蕓漸漸心安了一些。雖然有點(diǎn)責(zé)怪大軍一直隱瞞自己這么多年，但是想想大軍是個(gè)難得的好男人，倆人感情又一直穩(wěn)定，所以也就想通了，婚禮如期舉行。只是怕父母擔(dān)心，所以，蕓一直沒有將大軍患有乙肝的事情告訴自己的父母。 大軍一直服用醫(yī)生開的抗乙肝病毒的藥物治療，肝功能很快恢復(fù)正常了。 結(jié)婚半年后，蕓如愿懷孕了。 寶寶出生后，按照醫(yī)生的意見按時(shí)注射了乙肝疫苗和乙肝高效價(jià)免疫球蛋白。注射完第3針乙肝疫苗后一個(gè)月去復(fù)查，寶寶血液中已經(jīng)產(chǎn)生了足夠的乙肝表面抗體。 大軍，終于舒心地笑了。 作者：深圳市第三人民醫(yī)院肝病二科 王方2021年06月16日1604
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2021年06月11日831
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康文副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科 轉(zhuǎn)自中華肝臟病雜志2016 年 5 月，世界衛(wèi)生大會(huì)通過了《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略（2016-2021）》，這一戰(zhàn)略提出至 2030 年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)（包括至 2030 年，在 2015 年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將新發(fā)病毒性肝炎感染率降低 90%，并將病毒性肝炎引起的病死率減少 65%）[1] 。其中，消除乙型肝炎（以下簡稱乙肝）對(duì)公共衛(wèi)生威脅需要將 5 歲兒童的乙型肝炎病毒（HBV）感染率降至 0.1%。母嬰傳播是 HBV 的重要傳播途徑，阻斷 HBV 母嬰傳播是消除乙肝的關(guān)鍵，加強(qiáng)慢性 HBV 感染孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷 HBV 母嬰傳播的有效措施。近年來，國內(nèi)外實(shí)施的消除病毒性肝炎策略為消除 HBV 母嬰傳播提供了有利時(shí)機(jī)。為進(jìn)一步規(guī)范我國 HBV 母嬰傳播阻斷的臨床管理，中國肝炎防治基金會(huì)于 2017 年組織專家編寫并發(fā)表了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》 [2 - 3] 。該流程已在阻斷 HBV 母嬰傳播的臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，對(duì)預(yù)防 HBV 母嬰傳播的工作起到了積極的促進(jìn)作用。近年來，阻斷 HBV 母嬰傳播成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)，圍繞這一熱點(diǎn)的相關(guān)研究取得了令人矚目的進(jìn)展?，F(xiàn)參照近期國內(nèi)外發(fā)表的預(yù)防乙肝母嬰傳播的指南或共識(shí)和最新研究成果 [4 - 15] ，對(duì)第 1 版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》進(jìn)行更新，以幫助臨床醫(yī)師更新觀念，并為阻斷 HBV 母嬰傳播提供規(guī)范的臨床管理。 一、感染 HBV 孕婦的篩查我國是乙肝的中高流行區(qū)，一般人群中 HBsAg 陽性率約為 6.1% [16] ，孕產(chǎn)婦中 HBsAg 陽性率約為 6.3% [17] 。在孕婦中普遍篩查 HBV 感染的血清學(xué)標(biāo)志物是實(shí)施 HBV 母嬰阻斷的第 1 個(gè)環(huán)節(jié)。我國預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目要求，所有妊娠早期孕婦均應(yīng)篩查艾滋病、梅毒和乙肝 [18] 。篩查 HBV 血清學(xué)標(biāo)志物應(yīng)包括 HBsAg 和抗 - HBs。若孕婦 HBsAg 陰性，通常表明無 HBV 感染，給予常規(guī)妊娠期保健服務(wù)，并了解其丈夫有無 HBV 感染 ；若孕婦 HBsAg 陽性，表明存在 HBV 感染，需詳細(xì)詢問病史及家族史，并按管理流程評(píng)估 HBV 感染相關(guān)情況。由于乙肝存在家庭聚集性，建議其家庭成員篩查乙肝。 二、HBV 感染的病情評(píng)估及治療HBsAg 陽 性 孕 婦 需 檢 測(cè) HBeAg、 抗 - HBe、HBV DNA 水平、肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和上腹部超聲檢查，以判斷其是否出現(xiàn)肝炎活動(dòng)及進(jìn)行纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。 1. 若 HBV DNA 陽性，出現(xiàn) ALT 顯著異常，≥ 5×正常值上限（upper limit of normal，ULN），排除導(dǎo)致 ALT 升高的其他相關(guān)因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經(jīng)感染病或肝病?？漆t(yī)師評(píng)估及患者知情同意后，建議給予替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）抗病毒治療。 2. 若 HBV DNA 陽性，ALT 為（1 ～ < 5）×ULN，且總膽紅素（TBil）< 2×ULN 時(shí)，可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，則按上述“二、1.”部分處理；如果 ALT < 1×ULN，則按“二、3.”部分處理；如果隨訪至妊娠 24 周 ALT 仍為（1 ～ < 5）×ULN，經(jīng)患者知情同意后，給予 TDF 進(jìn)行抗病毒治療。 3. 若 HBV DNA 陽性，ALT 正常，無肝硬化表現(xiàn)，可以暫不治療，繼續(xù)觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現(xiàn) ALT 持續(xù)升高（ALT ≥ 1×ULN），則根據(jù) ALT 水平按“二、1.”或“二、2.”部分處理，注意 TBil 和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）的檢查結(jié)果，用于判斷肝臟損傷的嚴(yán)重程度。 4. 若 HBV DNA 低于檢測(cè)下限，表明患者可能處于非活動(dòng)期，建議于妊娠 24 周復(fù)查 HBV DNA，若仍低于檢測(cè)下限，則無需干預(yù)。 對(duì)于出現(xiàn)乙肝活動(dòng)而需要進(jìn)行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選 TDF，如果患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或腎損傷的危險(xiǎn)因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）治療。 三、阻斷 HBV 母嬰傳播的抗病毒治療對(duì)于高 HBV 載量的孕婦，在妊娠晚期進(jìn)行抗病毒治療，結(jié)合新生兒乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）的接種，能夠進(jìn)一步降低 HBV 母嬰傳播發(fā)生率，并且未增加胎兒的不良妊娠結(jié)局 [9 - 11] 。因此，妊娠期抗病毒治療阻斷 HBV 母嬰傳播已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，對(duì)消除 HBV 母嬰傳播起到了積極的作用 [15] 。 經(jīng)病情評(píng)估后肝功能正常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期檢測(cè) HBV DNA 水平（推薦采用高靈敏試劑檢測(cè)），根據(jù) HBV DNA 水平，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療以阻斷 HBV 母嬰傳播。如果無條件檢測(cè) HBV DNA 定量，可以 HBeAg 作為其替代指標(biāo)，HBeAg 陽性者給予抗病毒治療 [6] 。 1. 若孕婦 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml，經(jīng)知情同意后，可于妊娠 28 周給予 TDF 進(jìn)行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或消化道癥狀嚴(yán)重，可以選擇 TAF 或替比夫定（telbivudine）。分娩前應(yīng)復(fù)查 HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及 HBV 母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 TAF 在我國被批準(zhǔn)上市后，在母嬰傳播阻斷的臨床研究和臨床實(shí)踐中得到了初步應(yīng)用。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，TAF 用于妊娠期 HBV 母嬰傳播阻斷的效果和安全性良好 [13 - 14] 。TAF 有望成為妊娠期抗病毒阻斷 HBV 母嬰傳播的新選擇。 2. 若孕婦 HBV DNA < 2×10? IU/ml，發(fā)生 HBV 母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)低，一般對(duì)其新生兒給予乙肝疫苗 +HBIG 免疫即可預(yù)防，不需要抗病毒治療。 3. 對(duì)于超過妊娠 28 周首次就診的孕婦，若 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒治療。 四，分娩及新生兒的護(hù)理1. 分娩方式 ：關(guān)于分娩方式與 HBV 母嬰傳播的關(guān)系，現(xiàn)有研究結(jié)果不一致。雖然有研究顯示，剖宮產(chǎn)可以減少高病毒載量孕婦所生嬰兒的 HBV 感染發(fā)生率 [19 - 20] ；然而薈萃分析的結(jié)果表明，分娩方式與 HBV 母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)沒有確切關(guān)系 [21] ，剖宮產(chǎn)并未降低 HBV 母嬰傳播的發(fā)生率，故不建議根據(jù) HBV DNA 水平或 HBeAg 狀態(tài)選擇分娩方式，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。 2. 新生兒護(hù)理 ：新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺(tái)，離開母血污染的環(huán)境 ；徹底清除體表的血液、黏液和羊水 ；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。 五，停藥的時(shí)機(jī)妊娠期服用抗病毒藥物的母親的停藥時(shí)機(jī)取決于妊娠期抗病毒治療的目的 ：①以阻斷 HBV 母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測(cè) HBsAg 和 a定量，如果 HBsAg 和（或）HBeAg 水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。如果 HBsAg 和（或）HBeAg 水平下降不明顯，產(chǎn)后立即停藥。②以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長期抗病毒治療。 六，嬰兒的免疫新生兒免疫接種是阻斷 HBV 母嬰傳播的最重要措施，對(duì)于母親是 HBsAg 陽性孕婦的新生兒，首劑乙肝疫苗和 HBIG 的接種時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。新生兒出生后 12 h 內(nèi)應(yīng)盡快完成乙肝疫苗和 HBIG 的聯(lián)合免疫 [2，22] ；HBsAg 陰性母親的新生兒應(yīng)于產(chǎn)后 12 h 內(nèi)盡快完成首劑乙肝疫苗接種。 1. 常規(guī)疫苗接種 ：在新生兒大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，同時(shí)在對(duì)側(cè)相應(yīng)部位注射 HBIG 100 IU，在其 1 月齡和 6 月齡時(shí)分別接種相同劑量的第 2 和第 3 針乙肝疫苗。 2. 正常產(chǎn)新生兒的免疫接種 ：①對(duì)于 HBsAg 陽性母親的新生兒，于出生 12 h 內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于 1 和 6 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；②對(duì)于 HBsAg 不詳母親的新生兒，則按母親 HBsAg 陽性處理，即于出生 12 h 內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同時(shí)盡快檢測(cè)母親 HBsAg，明確母親是否為 HBsAg 陽性后，按規(guī)范及時(shí)為嬰兒接種乙肝疫苗 ；③對(duì)于 HBsAg 陰性母親的新生兒，于出生 12 h 內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并于 1 和 6 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。 3. 低體質(zhì)量兒（< 2 000 g）或早產(chǎn)兒（< 妊娠 37 周）的免疫接種 ：①對(duì)于 HBsAg 陽性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒，于出生 12 h 內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于 1、2 和 7 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；②對(duì)于 HBsAg 不詳母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒，于出生 12 h 內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同時(shí)盡快檢測(cè)母親 HBsAg，明確母親是否為 HBsAg 陽性后，按規(guī)范及時(shí)為嬰兒接種乙肝疫苗。③對(duì)于 HBsAg 陰性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒，最好于出生 12 h 內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并于 1、2 和 7 月齡各注射 1 針重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；也可在出院時(shí)或 1 月齡時(shí)接種重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并在 2 和 7 月齡各接種 1 針乙肝疫苗（10 μg/0.5 ml）。 4. 危重癥新生兒的免疫接種 ：新生兒如為極低出生體質(zhì)量兒（< 1 500 g）、或有嚴(yán)重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在其生命體征平穩(wěn)后盡早接種 [ 參照低體質(zhì)量兒（< 2 000 g）或早產(chǎn)兒（< 妊娠 37 周）的免疫接種 ]。 5. 疫苗延遲接種的處理 ：為保證嬰兒乙肝免疫接種的效果，建議嚴(yán)格按 0-1-6 免疫程序接種，特別是 HBsAg 陽性母親的新生兒，盡量不延期接種。如嬰兒有特殊情況，不能如期接種第 2 針乙肝疫苗，可延遲接種，但最長不能超過 3 個(gè)月，第 3 針疫苗仍可在 6 月齡時(shí)注射。 七，母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)并未增加?jì)雰旱?HBV 感染率 [23 - 24] ，感染 HBV 母親分娩后可以哺乳。沒有必要檢測(cè)乳汁中的 HBsAg 和（或）HBV DNA。 1. 母親未服用抗病毒藥物的新生兒，在接受規(guī)范的聯(lián)合免疫后可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng) [2 - 8] ，母乳喂養(yǎng)并未增加 HBV 母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》 [4] 中慢性乙型肝炎患者的治療原則給予抗病毒治療，如果接受 TDF 治療，可以母乳喂養(yǎng)。 2. 以阻斷 HBV 母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可以母乳喂養(yǎng)。 3. 以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，如果服用 TDF 治療，因 TDF 在乳汁中的藥物含量很少 [25] ，嬰兒可以接受母乳喂養(yǎng)。 八，母親產(chǎn)后的隨訪HBV 感染母親產(chǎn)后可能出現(xiàn) ALT 升高。研究表明，產(chǎn)后 24 周內(nèi)約有 28% 的 HBV 感染母親出現(xiàn)肝功能異常，孕婦 HBV DNA 高載量是產(chǎn)后肝功能異常的危險(xiǎn)因素 [26] 。 1. 產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙型肝炎患者的隨訪方案進(jìn)行隨訪，分娩后 1 年內(nèi)每 3 個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA，每 6 個(gè)月復(fù)查乙肝血清學(xué)標(biāo)志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時(shí)彈性成像。 2. 產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后 6 ～ 8 周復(fù)查肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和 HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每 3 個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV DNA ；如果肝功能異常且符合抗病毒治療指征，應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療。 九，嬰兒免疫接種后的血清學(xué)檢測(cè)對(duì)于 HBsAg 陽性母親的嬰兒，在完成乙肝全程免疫接種 1 ～ 2 個(gè)月后，需抽取靜脈血檢測(cè) HBV 血清學(xué)標(biāo)志物，至少包括 HBsAg 和抗 - HBs，建議采用定量檢測(cè)方法。如 HBsAg 陽性，還需進(jìn)一步檢測(cè) HBV DNA 水平和肝功能生物化學(xué)指標(biāo)，以后每 6 個(gè)月隨訪 1 次，復(fù)查肝功能生物化學(xué)指標(biāo)和病毒學(xué)指標(biāo)。 十，嬰兒乙型肝炎免疫接種的效果評(píng)價(jià)1. 免疫接種成功 ：嬰兒完成乙肝全程免疫接種 1 個(gè)月后隨訪，如果 HBsAg 陰性，但抗 - HBs 陽性（抗 - HBs ≥ 10 mIU/ml），表明免疫接種成功。如果抗 - HBs < 100 mIU/ml，為低應(yīng)答 ；如果抗 - HBs ≥ 100 mIU/ml，為中強(qiáng)應(yīng)答。無論低應(yīng)答還是中強(qiáng)應(yīng)答，均無必要再次接種乙肝疫苗。 2. 免疫接種無應(yīng)答 ：嬰兒完成乙肝全程免疫接種后血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，HBsAg 陰性和抗 - HBs < 10 mIU/ml。無論抗 - HBe 及抗 - HBc 陽性與否，都需按 0 - 1 - 6 程序重復(fù)免疫接種，仍使用重組酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。完成重復(fù)接種后 1 個(gè)月，再次檢測(cè) HBsAg 和抗 - HBs，了解免疫應(yīng)答和 HBV 感染情況。 3. 免疫接種失敗，發(fā)生 HBV 母嬰傳播 ：嬰兒完成乙肝疫苗全程免疫接種 1 個(gè)月后隨訪，HBsAg 陽性，伴或不伴 HBeAg 陽性。發(fā)生 HBV 母嬰傳播的嬰兒，還需檢測(cè) HBV DNA 和肝功能，并按慢性 HBV 感染者進(jìn)行隨訪。如果出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，可以選擇 α 干擾素、恩替卡韋或 TDF 治療兒童乙肝患者。 將上述 10 個(gè)環(huán)節(jié)的要點(diǎn)總結(jié)為管理流程圖（圖 1），便于在臨床實(shí)踐中參考。 十一，待解決的問題1. 抗 HBV 新藥 TAF 是否可用于 HBV 母嬰傳播阻斷：我國已于 2018 年批準(zhǔn) TAF 用于治療慢性乙型肝炎。作為 TDF 的改進(jìn)版，TAF 降低了腎損傷、骨密度降低等不良事件的發(fā)生率，目前已被美國肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制訂的乙肝防治指南推薦為抗 HBV 的一線用藥。 既然 TAF 比 TDF 安全，是否可以用于妊娠期阻斷 HBV 母嬰傳播？國內(nèi)外學(xué)者已對(duì)這一問題開展了臨床研究，并且發(fā)表了初步的研究結(jié)果。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果 [13 - 14] ，TAF 阻斷 HBV 母嬰傳播的效果和安全性良好，有望成為阻斷 HBV 母嬰傳播的新選擇。未來還需要開展更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，為 TAF 阻斷 HBV 母嬰傳播提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 2. 無 HBIG 的母嬰傳播阻斷方案 ：感染 HBV 母親的新生兒出生 12 h 內(nèi)接種乙肝疫苗和 HBIG 是標(biāo)準(zhǔn)的阻斷 HBV 母嬰傳播的方案，在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用并取得了很好的阻斷效果。然而，在欠發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，HBIG 的可及性很低，在沒有 HBIG 的情況下，妊娠期抗病毒干預(yù)結(jié)合嬰兒乙肝疫苗接種的阻斷效果如何，是一個(gè)新的有實(shí)際意義的科學(xué)問題。國內(nèi)已開展多中心的臨床試驗(yàn)對(duì)這一問題進(jìn)行研究。 3. 妊娠期服用抗病毒藥物的安全性 ：已發(fā)表的研究表明 [11，12，27 - 28] ，妊娠期服用抗病毒藥物對(duì)胎兒的生長發(fā)育無不良影響，未增加?jì)雰撼錾毕莸陌l(fā)生率，且對(duì)嬰兒出生后的骨代謝和生長發(fā)育無明顯影響。然而，由于阻斷 HBV 母嬰傳播是在妊娠晚期啟動(dòng)抗病毒治療，所以目前的安全性數(shù)據(jù)大多來源于妊娠晚期服用抗病毒藥物的情況，而妊娠 24 周之前特別是妊娠 12 周之前服藥的安全性數(shù)據(jù)很少，尤其缺乏在妊娠不同階段抗病毒治療的安全性比較研究。 美國于 1989 年建立了抗反轉(zhuǎn)錄病毒妊娠登記系統(tǒng)（anti - retroviral pregnancy registry, APR），目的是為了發(fā)現(xiàn)與妊娠期抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物暴露相關(guān)的嬰兒畸形。APR 是一個(gè)國際性、自愿性和前瞻性的隊(duì)列研究，現(xiàn)已有 24 258 例妊娠期暴露于抗病毒藥物孕婦的登記數(shù)據(jù) [27] 。我國孕產(chǎn)婦中 HBV 感染率約為 6.3% [17] ，每年約有 100 萬例感染 HBV 的孕產(chǎn)婦，妊娠期服用抗病毒藥物的孕婦數(shù)量在不斷增加。因此，有必要建立我國的妊娠期抗病毒治療孕婦的登記系統(tǒng)，為基于大數(shù)據(jù)的抗病毒藥物妊娠安全性研究奠定基礎(chǔ)。 4. 母親產(chǎn)后停藥的隨訪 ：已發(fā)表的相關(guān)指南（共識(shí)）均推薦為阻斷 HBV 母嬰傳播而服用抗病毒藥物的母親產(chǎn)后即可停藥，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有部分妊娠晚期開始抗病毒治療的母親，產(chǎn)后復(fù)查 HBV DNA 低于檢測(cè)下限，且 HBsAg 和（或）HBeAg 水平顯著下降，提示可能已并非處于 HBV 感染的免疫耐受期，因此繼續(xù)抗病毒治療有望取得良好效果。當(dāng)前尚缺乏對(duì)感染 HBV 母親分娩停藥后長期隨訪的研究。建立母親產(chǎn)后停藥隨訪隊(duì)列，觀察病毒學(xué)、血清學(xué)和生物化學(xué)指標(biāo)的變化，可以為優(yōu)化產(chǎn)后管理提供依據(jù)。 參考文獻(xiàn) [1] WHO global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021[M]. Geneva: World Health Organization, 2016. https: //www.who.int/ hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ [2] 中國肝炎防治基金會(huì) , 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) , 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感 染病學(xué)分會(huì) . 乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程 [J]. 中華肝臟病 雜 志 , 2017, 25(4): 254-256. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418. 2017.04.004. [3] Hou J, Cui F, Ding Y, et al. Management algorithm for interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B virus[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2019, 17(10): 1929-1936.e1. DOI: 10.1016/ j.cgh.2018.10.007. [4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì) , 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) . 慢性乙型 肝炎防治指南 (2019 年版 ) [J] . 中華傳染病雜志 , 2019, 37 (12): 711-736. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.12.003. [5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 , 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) . 乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南 (2020) [J]. 中華婦產(chǎn)科雜 志, 2020, 55(5): 291-299. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20200213- 00101. [6] World Health Organization. Prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus: guidelines on antiviral prophylaxis in pregnancy[EB/OL]//https: //www.who.int/publications/i/item/978- 92-4-000270-8. [7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) . 感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床 管理共識(shí) [J] . 中華肝臟病雜志 , 2018, 26 (3): 204-208. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.03.009. [8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì) , GRADE 中國中心 . 中國乙型肝炎病 毒母嬰傳播防治指南 (2019 年版 ) [J] . 中華傳染病雜志 , 2019, 37 (7): 388-396. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.07.002. [9] Zhang H, Pan C, Pang Q, et al. Telbivudine or lamivudine use in late pregnancy safely reduces perinatal transmission of hepatitis B virus in real-life practice[J]. Hepatology, 2014, 60 (2): 468-476. DOI: 10.1002/hep.27034. [10] Chen HL, Lee CN, Chang CH, et al. Efficacy of maternal tenofovir disoproxil fumarate in interrupting mother-to-infant transmission of hepatitis B virus[J]. Hepatology, 2015, 62(2): 375-386. DOI: 10.1002/hep.27837. [11] Pan CQ, Duan Z, Dai E, et al. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load[J]. N Engl J Med, 2016, 374(24): 2324-2334. DOI: 10.1056/NEJMoa1508660. [12] Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Harrison L, et al. Tenofovir versus placebo to prevent perinatal transmission of hepatitis B[J]. N Engl J Med, 2018, 378(10): 911-923. DOI: 10.1056/NEJMoa1708131. [13] Zeng QL, Yu ZJ, Ji F, et al. Tenofovir alafenamide to prevent perinatal hepatitis B transmission: a multicenter, prospective, observational study[J]. Clin Infect Dis, 2021 Jan 4: ciaa1939. DOI: 10.1093/cid/ciaa1939. Epub ahead of print. [14] Ding Y, Cao L, Zhu L, et al. Efficacy and safety of tenofovir alafenamide fumarate for preventing mother to child transmission of hepatitis B virus: a national cohort study[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2020, 52(8): 1377-1386. DOI: 10.1111/apt.16043. [15] Yin X, Han G, Zhang H, et al. A real-world prospective study of mother-to-child transmission of HBV in China using a mobile health application (shield 01)[J]. J Clin Transl Hepatol, 2020, 8(1): 1-8. DOI: 10.14218/JCTH.2019.00057. [16] Polaris Observatory Collaborators. Global prevalence, treatment, and prevention of hepatitis B virus infection in 2016: a modelling study[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018, 3(6): 383-403. DOI: 10.1016/S2468-1253(18)30056-6. [17] Cui F, Woodring J, Chan P, et al. Considerations of antiviral treatment to interrupt mother-to-child transmission of hepatitis B virus in China[J]. Int J Epidemiol, 2018, 47(5): 1529-1537. DOI: 10.1093/ije/dyy077. [18] 國家衛(wèi)生和健康委員會(huì)婦幼司 . 預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型乙肝 肝炎母嬰傳播工作規(guī)范 (2020 年版 )[EB/OL]//http: //www.nhc. gov.cn/fys/s3581/202011/fc7b46b2b48b45a69bd390ae3a62d065. shtml. [19] Pan CQ, Zou HB, Chen Y, et al. Cesarean section reduces perinatal transmission of hepatitis B virus infection from hepatitis B surface antigen-positive women to their infants[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11(10): 1349-1355. DOI: 10.1016/j.cgh.2013.04.026. [20] Peng S, Wan Z, Liu T, et al. Cesarean section reduces the risk of early mother-to-child transmission of hepatitis B virus[J]. Dig Liver Dis, 2018, 50(10): 1076-1080. DOI: 10.1016/j.dld.2018.05.004. [21] Chen HL, Cai JY, Song YP, et al. Vaginal delivery and HBV mother to child transmission risk after immunoprophylaxis: a systematic review and a meta-analysis[J]. Midwifery, 2019, 74: 116-125. DOI: 10.1016/j.midw.2019.03.024. [22] Schillie S, Vellozzi C, Reingold A, et al. Prevention of hepatitis B virus infection in the united states: recommendations of the advisory committee on immunization practices[J]. MMWR Recomm Rep, 2018, 67(1): 1-31. DOI: 10.15585/mmwr.rr6701a1. [23] Chen X, Chen J, Wen J, et al. Breastfeeding is not a risk factor for mother-to-child transmission of hepatitis B virus[J]. PLoS One, 2013, 8(1): e55303. DOI: 10.1371/journal.pone.0055303. [24] Shi Z, Yang Y, Wang H, et al. Breastfeeding of newborns by mothers carrying hepatitis B virus: a meta-analysis and systematic review[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2011, 165(9): 837-846. DOI: 10.1001/ archpediatrics.2011.72. [25] Ehrhardt S, Xie C, Guo N, et al. Breastfeeding while taking lamivudine or tenofovir disoproxil fumarate: a review of the evidence[J]. Clin Infect Dis, 2015, 60(2): 275-278. DOI: 10.1093/ cid/ciu798. [26] Yi W, Pan CQ, Li MH, et al. The characteristics and predictors of postpartum hepatitis flares in women with chronic hepatitis B[J]. Am J Gastroenterol, 2018, 113(5): 686-693. DOI: 10.1038/s41395-018- 0010-2. [27] Antiretroviral pregnancy registry interim report for 1 January 1989- 31 January 2020[EB/OL]//http: //www.apregistry.com/forms/exec- summary.pdf. [28] Wen WH, Chen HL, Shih TT, et al. Long-term growth and bone development in children of HBV-infected mothers with and without fetal exposure to tenofovir disoproxil fumarate [J]. J Hepatol, 2020, 72(6): 1082-1087. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.01.021.2021年05月20日7569
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丁國鋒主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 感染性疾病科 1. 不易過度疲勞，千萬不能飲酒，包括紅酒、啤酒及含酒精飲料，盡可能少吃油炸、腌制食品，也不宜吃過甜食物。尤其應(yīng)該注意，不要盲目吃保健品和濫用藥物。 1. 不推薦隨意用中藥，如果某些疾病需要口服中藥治療，一定密切檢測(cè)肝功能，因?yàn)槎鄶?shù)藥物通過肝臟代謝，都會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)。 3. 慢性乙肝患者的機(jī)體免疫功能低下，容易被各種細(xì)菌病毒等侵犯，一旦感染會(huì)導(dǎo)致肝功能受損，要及時(shí)到醫(yī)院就診。 4. 最最重要的一點(diǎn)，就是一定要定期（3-6個(gè)月）到醫(yī)院檢查肝腎功能、乙肝病毒定量、肝臟超聲或者CT等，40歲以上還需要定期查AFP（甲胎蛋白）。用藥病人復(fù)查目的還有檢測(cè)藥物不良反應(yīng)和是否耐藥。肝臟是個(gè)沉默的器官，發(fā)病早期沒有任何感覺，只能看檢查發(fā)現(xiàn)。2021年04月28日1236
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 我國患乙肝人群數(shù)量大約為9000多萬。大部分乙肝患者需要長期的治療，目前以抗病毒治療為主。 2019年乙肝防治指南推薦的乙肝抗病毒治療指征包括： 1）血清乙肝病毒DNA陽性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高的患者，排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，建議抗病毒治療。 2）血清乙肝病毒DNA陽性，代償期的乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。 3）乙肝表明抗原（HBsAg）陽性，是代償期的乙肝肝硬化患者，建議抗病毒治療。 4）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，肝組織學(xué)顯示顯著炎癥和（或）纖維化，建議抗病毒治療。 5）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上者，建議抗病毒治療。 6）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，年齡>30歲，建議無創(chuàng)肝纖維化評(píng)估或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化者，建議抗病毒治療。 7）血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常，乙肝相關(guān)肝外表現(xiàn)者，建議抗病毒治療。 總之符合這些條件的都需要進(jìn)行抗病毒治療。那么抗病毒治療有哪些注意事項(xiàng)呢？ 1、首選強(qiáng)效低耐藥的藥物。 強(qiáng)效、低耐藥是乙肝抗病毒治療的兩個(gè)原則。 目前我國常用的抗病毒藥主要是干擾素和核苷類似物兩大類。 干擾素主要有普通IFN -α和PegIFN -α。核苷類似物國內(nèi)上市的有、替比夫定(LdT)、阿德福韋酯(ADV)、拉米夫定(LAM)等。 初治患者選擇高耐藥基因屏障的ETV、TDF、TAF，這三種藥物耐藥率極低，可以快速抑制病毒的復(fù)制。 對(duì)已開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如應(yīng)答不佳，可改用TDF、TAF。 2、聯(lián)合用藥 針對(duì)每位患者的不同情況，建議選擇“抗病毒+”的聯(lián)合治療方案，會(huì)幫助患者減輕癥狀，有利疾病恢復(fù)。 對(duì)于肝損傷嚴(yán)重患者，可適當(dāng)選用保肝藥物；出現(xiàn)肝纖維化，可在抗病毒治療的同時(shí)進(jìn)行抗纖維化治療，中成藥可選用扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸、肝爽顆粒、復(fù)方鱉甲軟肝片等。 中醫(yī)藥在我國慢性肝病診治中發(fā)揮著十分重要的作用，在抗炎、抗肝纖維化及免疫調(diào)控等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，患者可以選擇在專業(yè)專科中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。 核苷類似物聯(lián)合干擾素以及其他免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、胸腺五肽等，可以減少乙肝病毒變異，推遲乙肝復(fù)發(fā)。 免疫調(diào)節(jié)劑還可以降低乙肝表面抗原，縮短療程，減少復(fù)發(fā)。 3、良好的依從性。 乙肝抗病毒藥只能抑制病毒，不能清除病毒。病毒每天都在患者體內(nèi)高速復(fù)制，若要抑制病毒復(fù)制，就需要血液中藥物濃度保持在一定水平，所以要求患者每天按時(shí)、按量服藥。 患者想要達(dá)到良好的治療效果，就必須要保持良好的依從性，否則，容易加重、惡化病情，增加治療難度，費(fèi)用也會(huì)隨之增加。依從性差不僅會(huì)導(dǎo)致治療效果差，病情反復(fù)，還容易引起肝硬化、肝衰竭、肝癌的發(fā)生，嚴(yán)重者直接危及患者生命。 4、單用保肝藥要慎重。 保肝藥雖然可以短時(shí)間降低轉(zhuǎn)氨酶，一旦停服保肝藥之后，轉(zhuǎn)氨酶又會(huì)升高。 有的患者擔(dān)心長期服藥抗病毒，遲遲不愿意接受抗病毒治療，單純使用保肝藥，這樣不僅會(huì)掩蓋乙肝病情，還會(huì)導(dǎo)致病情持續(xù)發(fā)展。 因此，對(duì)于活動(dòng)性的乙型肝炎來說，抗病毒藥物才是慢性乙肝的根本。 5、定期復(fù)查。 乙肝抗病毒治療過程中涉及到很多問題，比如病毒DNA水平有無變化，是否需要加藥，有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，是否出現(xiàn)藥物耐藥等等，如果處理不好將大大影響治療效果?？共《痉幤陂g，3-6個(gè)月定期復(fù)查檢查乙肝五項(xiàng)，病毒DNA、B超，還要注意檢查肝功能，甲胎蛋白等的篩查。 6、生活規(guī)律。 服用藥物期間，注意生活規(guī)律，戒煙戒酒，飲食清淡，保持情緒穩(wěn)定，心情愉快。2021年04月15日1025
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