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劉輝主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 乙 肝 --- 肝 硬 化 防 治 建 議一、飲食、日常生活及工作指導(dǎo)海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院(東方肝膽外科醫(yī)院)肝膽外科劉輝1、要遵循戒酒、戒煙、七分飽健康的飲食原則,以易消化、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為宜,如豆制品,雞肉、魚肉和蛋清,多選擇維生素含量豐富的瓜果蔬菜,可以準備鮮榨果汁、蔬果湯、蛋花湯等流質(zhì)。2、盡量避免辛辣刺激、加工過的食品(如咸菜、肉松、鹵菜,火腿)等；粗硬的食物也應(yīng)注意,因為肝硬化合并-門脈高壓癥、食管及胃底靜脈曲張,一旦飲食不當,可引起上消化道出血。此外患者一定要注意飲食衛(wèi)生, 不潔飲食可引起腸道感染，加重肝臟負擔。3、食欲欠佳，出現(xiàn)腹脹消化不良時,可服用促進消化的藥物（嗎叮啉等）,盡量烹調(diào)適合患者口味的菜肴。4、乙肝患者經(jīng)常焦慮，難以入睡，建議抗焦慮藥物, 逐漸恢復(fù)到正常生活，良好的睡眠有效緩解肝臟負擔。5、患者恢復(fù)后,可從事一般的工作,避免重體力勞動和精神壓力較大的工作。6、控制情緒、怒火傷肝，保持良好的心態(tài)，保持每天8小時睡眠，生活要規(guī)律、勞逸結(jié)合亦很重要。二、后續(xù)治療:l、活動性乙型肝炎患者,抗病毒治療：阿德褔韋酯、恩替卡韋、 替諾福韋等,堅持五年以上。2、免疫增強預(yù)防腫瘤治療:胸腺肽 , 一周兩次。肝硬化患者連續(xù)應(yīng)用1年以上。3、常用保肝治療藥物：阿拓莫蘭片、雙環(huán)醇片（保肝）優(yōu)思弗（降黃疸）。三、復(fù)查:復(fù)查時間: 長期復(fù)查極為重要,可早期發(fā)現(xiàn)病情變化;（有效早期發(fā)現(xiàn)肝臟病變）抗病毒治療后：前6月內(nèi)2個月復(fù)查一次; 病毒控制穩(wěn)定后每隔6個月復(fù)查一次;后期將復(fù)查結(jié)果---通過上傳到----好大夫在線----進行隨訪復(fù)查時間：2020年 肝功能、血常規(guī)、HBV-DNA、AFP、異常凝血酶原、CA199；B超（每6月） MRI（平掃+增強） （每2年）2020年05月17日
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王存凱主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 干嘛嗎，如何，備孕懷孕幾天呢，我跟大家一起來聊一聊乙肝媽媽如何，備孕懷孕呢，首先我們要明確乙肝是一種傳染病，而不是一種遺傳病，所以不能因為乙肝就不敢懷孕，今天在這里我要告訴大家，無論是乙肝的攜帶者，乙肝肝炎的患者，甚至肝硬化的患者都可以好吧，嘴是租來的，如果是乙肝攜帶者，他只是病毒感染的時候可以正常懷孕以及在妊娠期間監(jiān)測肝功能和乙肝病毒定量，如果在妊娠期間發(fā)現(xiàn)這個乙肝的定量大于十的六次方這時候呢，他應(yīng)該在懷孕的六到八周開始啟動抗病毒治療呢，也感覺他不僅是病毒的員工，而且還是病毒的受害者，在懷孕前應(yīng)該檢測肝功能，如果N大于正常戰(zhàn)斗，他們應(yīng)該先抗病毒后悔，如果RP在兩倍后輩之間的時候，他可以回，但是在懷孕六周以后開始抗病毒，如果這個指標小于兩倍的條件，并且病毒復(fù)制暫時留一下他可以選擇抗病毒，但是要密切監(jiān)測和理解度相對來講一般最簡單的一種。2020年05月10日933
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王存凱主治醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 干夫妻之間能不能有正常的性生活聊一聊乙肝夫妻之間能不能有正常的性生活，首先我們知道性接觸是乙肝的傳播途徑之一，但是此時如果我們已經(jīng)接種了乙肝疫苗，其實性接觸途徑基本上可以被阻斷，如果此時我們尚未接種乙肝疫苗與乙肝者發(fā)生了性關(guān)系，只要我們?nèi)梭w的免疫力足夠健全，其實80%以上的人群呢，可以啟動自身的免疫力，將病毒殺死，從而產(chǎn)生一個被動的抗體，所以對于乙肝患者來說，該結(jié)婚結(jié)婚該生娃的生娃，盡管如此，我們還是對乙肝夫妻有兩點建議第一，在平時沒有生育要求時，一定要帶TT，如果有生育要求時，在此一定要接種乙肝疫苗，第二嚴格的一夫一妻制，不要做損人損己，害家庭的事情，不要肆無忌憚的做高難度的動作，這樣容易損傷粘膜增加病毒傳播的風險。2020年05月07日1186
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 轉(zhuǎn)載自微信訂閱號：鈺雯 今天中午，與南京鼓樓醫(yī)院的周乙華教授聊到母乳喂養(yǎng)，這位長期從事病毒性肝炎研究的醫(yī)生，8年前回國后做了大量乙肝攜帶者母親是否可以母乳喂養(yǎng)的研究。 乙肝攜帶者媽媽 可在產(chǎn)后開始母乳喂養(yǎng) 而且不必等到免疫接種完成 他說：“和國際上所達成的共識是一致的，乙肝攜帶者媽媽可以在產(chǎn)后開始母乳喂養(yǎng)，而且不必等到免疫接種完成。母乳里還有抗乙肝病毒的物質(zhì)，而且母乳喂養(yǎng)能提高孩子智商，孩子更少患發(fā)熱、感染性腹瀉、肺炎等其他感染性疾病，成年后不容易患糖尿病、癌癥，等等，母乳喂養(yǎng)真的有百利而無一害??！”。 談起他的研究，他強調(diào)真實是最基本標準。周乙華教授的研究組，保留著媽媽和孩子的資料和血樣，經(jīng)得起第三方的核實。而國內(nèi)那些認為母乳喂養(yǎng)能使孩子感染乙肝病毒的論文，其真實性有待核實。 這些年來，乙肝攜帶者可以母乳喂養(yǎng)已經(jīng)漸漸被人們所認識，但還是有很多媽媽遇到了各種阻力。前一陣，我的一位助產(chǎn)士伙伴遇到一個乙肝攜帶者媽媽，為了能母乳喂養(yǎng)自己的孩子，她到處求助。然而醫(yī)生不支持，家庭更不支持。媽媽心碎了。與此同時，乙肝攜帶者們還有著各種不公平的遭遇，她們往往選擇沉默。在這個呼喚消除對愛滋患者的歧視的今天，我想，我們也應(yīng)該呼吁消除對乙肝攜帶者的歧視。 我衷心的希望，像周教授這樣嚴謹?shù)膶W(xué)者，在祖國的大地上越來越多?？茖W(xué)昌明了，謬誤不流行了，那就進步了。 其實，關(guān)于乙肝攜帶者媽媽是否可以哺乳，這個問題已經(jīng)講過很多次。我曾看到微博上有媽媽說，這已經(jīng)是常識了，大三陽小三陽媽媽可以哺乳的。但是這個常識還是不被人所識。我仍舊常常收到這樣的問題。最近遇到的一個場景是這樣的：一個乙肝攜帶者媽媽去問產(chǎn)科醫(yī)生她是否可以哺乳，醫(yī)生說，雖然說沒有研究支持母乳會傳染乙肝，但是萬一你乳頭破損，寶寶口腔又破損，造成傳染了呢？ 凡事都有萬一 這個看似很科學(xué)循證的回答很具有殺傷力。這個媽媽被“萬一”二字困住了。其實，這個回答最大的缺陷在于---沒有考慮到不吃母乳，也就是吃配方奶的風險。舉配方奶的風險之一： 奶粉生產(chǎn)過程中如果污染了坂崎腸桿菌，嬰兒死亡率可高達80%以上。奶粉中檢出坂崎腸桿菌并非罕見，尤其出現(xiàn)過嬰兒尤其是脆弱的早產(chǎn)兒死于坂崎腸桿菌的事件，聯(lián)合國糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織都為此開過兩次會，并在2005年強調(diào)“嬰兒配方奶粉受坂崎腸桿菌和沙門氏腸桿菌的固有污染是造成感染和疾病的一個原因，包括嬰兒的嚴重疾病，特別是早產(chǎn)、低出生體重或免疫能力受損的嬰兒，并能導(dǎo)致嚴重的發(fā)育后遺癥和死亡”。 這也是“萬一”事件，如果那位醫(yī)生知道配方奶喂養(yǎng)的風險，那么可以這樣和媽媽講：你的寶寶有可能會感染乙肝病毒，目前研究看來主要是在生產(chǎn)過程中感染的，但為了避免“萬一”你乳頭破損出血又正好遇上你的寶寶口腔破損而有可能造成乙肝病毒傳染，你不能母乳喂養(yǎng)，但如果你不母乳喂養(yǎng)，你的寶寶萬一受到坂崎腸桿菌的感染就可能死亡，更有可能增加他/她過敏的風險，今后癌癥發(fā)病率增加，智商有可能比不吃母乳的低，（等等等等），你也會有更高的風險患骨質(zhì)酥松，婦科癌癥等。 吃飯菜有可能會噎死，不如吃方便面？ 我相信如果媽媽能聽到這么詳細，全面的解答，會有自己的答案。畢竟寶寶如果不吃母乳，就還得有東西吃。遺憾的是，很多人沒有想到不吃母乳，也就是吃配方奶的風險。這不僅僅發(fā)生在對乙肝攜帶者媽媽的喂養(yǎng)建議上，很多時候，甚至媽媽感冒或服用一些普通藥物，都會擔心母乳喂養(yǎng)會對寶寶產(chǎn)生什么影響，而暫時停喂甚至斷奶。這就好像說，吃飯菜有可能會噎死，不如吃方便面。這很不理性。事實上，吃配方奶的寶寶，也會有一定比率的乙肝感染，甚至高于母乳寶寶，著名的傳染病教授周乙華的研究就充分說明了這一點。他在研究中還提到婦產(chǎn)科的醫(yī)護人員對于乙肝攜帶者媽媽是否可以哺乳知之甚少。 配方奶喂養(yǎng)的不少風險還真要比“萬一”高很多！比如過敏，就要接近十分之一！ 你對乙肝了解多少 乙肝病毒是通過血液和體液（指精液，陰道分泌物等）傳播，按照傳染途徑的普遍性，為：使用了帶有病毒的血液制品（現(xiàn)在很罕見），不安全的性交，共用注射針頭（常見于吸毒者），經(jīng)常接觸乙肝患者的醫(yī)務(wù)人員（比較大的機會接觸到帶病毒的血液等），不衛(wèi)生的手術(shù)（刺青，穿耳孔，美容手術(shù)等），共用刮胡刀，指甲鉗等會造成傷口的器具。還有一種誤解就是一般人都認為蚊子會傳播乙肝。其實蚊子吸血是真的，但蚊子叮咬時卻是吐出它的唾液而不是它上次吸食的血液，因此蚊子也不會傳播乙肝。 最大的偏見就是社會上普遍認為乙肝可以通過消化道傳播(吃了乙肝病毒感染的食物)，由此造成了大眾對乙肝攜帶者的歧視。其實這是很錯誤的。 早在1977年，一個美國人就做過”唾液是否傳染乙肝的實驗。他把人類攜帶者的唾液通過四次靜脈注射注入一群猩猩體內(nèi)，結(jié)果其中有一只死亡，但尸體解剖發(fā)現(xiàn)不是乙肝，另一只幾周后查血出現(xiàn)有抗體，表示曾經(jīng)感染過，但也沒有出現(xiàn)任何癥狀。他的這個研究卻被人解釋為“乙肝可以通過唾液感染”，這真讓人啼笑皆非。 新生兒感染乙肝的主要途徑 對于嬰幼兒來說，攜帶乙肝病毒的母親在生產(chǎn)時感染新生兒是最常見的。胎兒時期在子宮內(nèi)感染也是很罕見的。胎兒在分娩過程中通過吞食母血，羊水，產(chǎn)道分泌物是最主要的感染途徑。請注意，剖腹產(chǎn)并不能降低嬰兒在出生時感染乙肝病毒，因為同樣接觸羊水，和更多的血液。因此對于乙肝攜帶者母親的新生兒，新生兒出生以后需要立即注射疫苗，同時注射乙肝免疫球蛋白。按照這個方案，如果能夠及時、全面完成，將有90%到95%的新生兒都能夠產(chǎn)生預(yù)防效果。 無論是美國的NIH（國家衛(wèi)生院）還是CDC（疾病控制中心）都認為母乳喂養(yǎng)不會傳播乙肝病毒。盡管有些醫(yī)生對乳頭破損有顧慮，但是這個并沒有被科學(xué)研究證實，而是從可能性上的假設(shè)。 通過理解、認知消除無謂的恐懼 人的行為的產(chǎn)生主要基于知識和態(tài)度。如果沒有相關(guān)知識，就不能有正確的態(tài)度，從而采取錯誤的行為。對于乙肝傳播途徑的誤解，不知道配方奶喂養(yǎng)風險，就會讓人有錯誤的行動，比如不建議母乳喂養(yǎng)。有了對乙肝病毒正確的理解，知道了配方奶喂養(yǎng)的風險，明白了預(yù)防針的保護作用，那么媽媽們需要就是很自信的態(tài)度，從而可以沒有遺憾地母乳喂養(yǎng)自己的寶寶。 消除歧視 還是在最近，有人問我，乙肝攜帶者的母乳媽媽可以幫助其他母乳媽媽嗎？我說，這是個嚴肅的倫理道德的態(tài)度問題，我們不能再對乙肝攜帶者有歧視了。消除對艾滋病感染者的歧視，全球都在努力，并取得成效。對于普遍存在的乙肝病毒攜帶者，消除歧視，是一個重要的態(tài)度。 乙肝攜帶者媽媽可以母乳喂養(yǎng)。這是常識，并且，我希望，這個知識被普遍大眾所識。2020年05月03日2751
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 男性患者，因右上腹疼痛來院，通過腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化，肝臟巨大腫瘤伴破裂出血。既往一直有乙肝表面抗原陽性病史，未予重視，也沒有定期復(fù)查。此次因急性腹痛前來看病，肝臟巨大腫瘤而且已經(jīng)破裂出血，只能急診行介入栓塞治療。 對于男性35歲以上、女性45歲以上的人群：感染乙型肝炎病毒（HBV）者為明確的高危人群。 在我國，肝癌的主要致病因素是病毒性肝炎、肝硬化。其中病毒性肝炎分為五種，乙肝、丙肝是引起肝癌的重要一部分。乙肝病毒感染導(dǎo)致的肝癌約占所有肝癌的80%-90%。長期的乙肝病毒感染可以成倍的增加肝癌出現(xiàn)的幾率。感染五年以上的乙肝患者，得肝癌的機會比普通人群要高出10-20倍。 據(jù)統(tǒng)計，我國目前有將近一億的乙肝患者，這些人如果不注意生活習慣和定期的體檢，特別是對于已經(jīng)有肝硬化的患者，很容易發(fā)展為肝癌，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，則會失去最佳手術(shù)時機。 對于這類高危人群，強烈推薦聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。2020年04月09日1644
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徐列明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肝病科 快來看看有您關(guān)心的問題嗎~1. 聽說醫(yī)院停診了，什么時候能開放門診？藥吃完了，去哪買藥靠譜呢？徐列明教授：目前形勢漸好，隨著疫情的緩解很多醫(yī)院恢復(fù)了門診，目前，浙江、江蘇、安徽的患者已可憑電子健康碼到上海看門診。據(jù)我所知，好大夫在線等正規(guī)的網(wǎng)上平臺都是可以買到常用的抗病毒藥物、抗纖維化藥物、保肝降酶藥等。如果我的老病人要吃中藥，可以通過小鹿醫(yī)館找我開中藥湯劑。2. 一直要求居家不外出，到了半年復(fù)查時間，不能如期去醫(yī)院復(fù)查，肝硬化患者怎么辦呢？在家需要注意什么？徐列明教授：在做好個人防護的前提下，盡量到醫(yī)院復(fù)查。因為肝硬化患者得肝癌的概率比正常健康人高，臨床上要求每三個月復(fù)查一次，目的是盡早發(fā)現(xiàn)肝癌，盡早治療。在家的注意事項和平時一樣，如：1、 足量按時服藥2、 脂肪肝或其他肝病伴有糖尿病患者，在飲食上控制碳水化合物的攝入，如淀粉類食物(一般是主食)要少吃。3、 有腹水的病人低鹽飲食，多臥床休息。4、 容易誘發(fā)肝性腦病的患者，要預(yù)防復(fù)發(fā)，每天保持大便三次以上，適量吃蛋白質(zhì)飲食。3. 疫情期間，乙肝肝硬化患者什么情況下必須去醫(yī)院？徐列明教授：大概有以下6種情況必須去醫(yī)院，否則會加重病情甚或影響到生命安全：1、 身體乏力加重，胃口不好等癥狀加重。2、 出現(xiàn)眼睛黃、皮膚黃、小便黃等黃疸癥狀，是病情加重的信號。3、 出現(xiàn)腹脹、腹部腫大、小便減少等癥狀表示可能有腹水，需要盡快到醫(yī)院去治療。4、 已經(jīng)有腹水的肝硬化患者，如果腹痛、發(fā)熱，很可能是腹水感染，引發(fā)了自發(fā)性腹膜炎，情況緊急，要馬上到醫(yī)院去救治。5、 如果神智改變，例如說一些稀奇古怪的話，或者不認識人，或者簡單的1+1等于幾都不會做，或者嗜睡不醒等等，很可能已經(jīng)出現(xiàn)了肝昏迷（也叫肝性腦?。┬枰结t(yī)院急診去救治。6、 特別是發(fā)生了黑便或者是嘔血，可能是食管胃靜脈曲張破裂出血，要爭分奪秒地到醫(yī)院急診去救治。4. 乙肝伴有肝纖維化患者，疫情期間，藥品儲備不足，常用的抗病毒藥、抗纖維化藥能否換成同類且容易買到的藥品？哪些藥品可以暫時停用？ 徐列明教授：對抗病毒藥和抗肝纖維化藥，原則是有效不更換。如由于一些原因不容易買到藥，可考慮換藥。在吃拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯等抗病毒二線藥物的患者，建議改用抗病毒一線藥物，如恩替卡韋、替諾福韋。 2020年國家藥物招標時帶量采購了價格便宜的上述一線藥物，一個月的藥量只需十幾塊錢。 扶正化瘀膠囊/片劑是抗纖維化藥物中唯一進入國家基本藥物目錄的藥物，可以換用扶正化瘀膠囊/片劑抗纖維化治療。肝功能沒有明顯異常的話，保肝藥，降酶藥，退黃疸的藥物等可以停用。5. 乙肝病毒攜帶者，經(jīng)常抽煙喝酒，很難改掉，日常要注意哪些？和親人之間要怎么避免病毒傳播？尤其是老人、孩子徐列明教授：飲酒損傷肝臟是肯定的，臨床上有很多酗酒引起肝硬化的病人。過多的抽煙也會造成肝損傷，美國一些教科書上明確寫到：每天抽煙一包以上會加重肝臟損傷。所以說，戒煙戒酒是必要的。很多患者因為飲酒導(dǎo)致了肝硬化，甚至腹水、嘔血、黑便等癥狀，危及到生命了，就會立馬戒酒，悔不當初。戒煙也是如此。只要有決心，都是可以戒掉的。日常要注意改掉生活陋習，如嗜煙酒、過量飲食、不運動、不定時服藥、隨意停藥，都會影響病情久久不愈或者反復(fù)，甚至加重。如果與乙肝病毒攜帶者日常生活密切接觸，很難有效避免病毒傳播。兒童完成乙肝疫苗接種，并檢測出表面抗體陽性則可以放心不會感染了。如果表面抗體陰性，需要補種疫苗。老人已經(jīng)在這種環(huán)境下生活了幾十年了都沒有感染，說明他的免疫力是健全的，不需要過度擔心被感染。6. 肝病患者抵抗力低，更容易感染新冠肺炎嗎？是否可以吃一些提高免疫力的保健品或藥品預(yù)防？ 徐列明教授：對于新冠病毒來說，所有人都屬于易感人群，并沒有資料顯示肝病患者更易感。 沒有臨床數(shù)據(jù)顯示哪種保健品或者藥品能夠預(yù)防新冠肺炎。所謂提高免疫力，要辨證地看，不能一概而論。拿抗乙肝病毒和抗丙肝病毒舉例，我們希望增強免疫力來幫助清除病毒，但是如果肝臟出現(xiàn)炎癥，這些炎癥是過強免疫力在清除病毒時把肝細胞破壞所致，這種情況下，我們則需要抑制免疫力減輕肝臟炎癥。有些自身免疫性肝病的患者，本身就產(chǎn)生了很多自身抗體破壞了肝臟的組織結(jié)構(gòu)，造成了肝臟的損傷。治療這類疾病需要抑制免疫力。我們會看到很多危重新冠肺炎患者出現(xiàn)炎癥風暴，造成了各個器官的損傷，這種情況下更要抑制他的免疫力，不能讓炎癥加重。所以不說現(xiàn)在沒有確切的保健品或者藥品能夠預(yù)防新冠肺炎，如果真有的話也不能貿(mào)然吃。7. 中度脂肪肝患者，疫情期間居家生活，飲食很好，運動不足，脂肪肝會變嚴重嗎？應(yīng)該注意哪些問題？ 徐列明教授：肯定會加重。一定要控制飲食，加強鍛煉。首先要注意限制碳水化合物的攝入；然后在做好防疫措施的情況下，可到空曠的地方進行跑步、快走等鍛煉，減輕體重。8. 疫情期間，不敢?guī)Ш⒆尤ソ臃N疫苗，嬰兒接種乙肝疫苗的時間是否能延遲？ 徐列明教授：要及時地向負責接種疫苗的醫(yī)院相關(guān)部門咨詢，是否有補救措施，是否可以延遲。嬰兒接種乙肝疫苗的方案，是專家根據(jù)多年經(jīng)驗和研究制定的，不建議延遲接種。9. 中醫(yī)藥在這次抗擊新冠肺炎期間發(fā)揮了重大作用，對于乙肝肝硬化患者來說，除了常規(guī)的抗病毒治療以外，是否要增加中醫(yī)、中藥的治療?徐列明教授：中藥在我國保健事業(yè)上發(fā)揮了重要作用，在此次抗擊新型肺炎上也發(fā)揮了重大作用。因為新型冠狀病毒目前沒有明確的抗病毒西藥，在這種情況下怎么治療這個病毒呢？國家提倡、各地也證實了，中藥雖然不能直接清除新冠病毒，但是對于緩解病人的癥狀減輕病情發(fā)揮了作用，尤其對輕中度患者的治療有很好的效果。對于乙肝肝硬化患者來說，中醫(yī)中藥抗病毒療效是不好的，但是中醫(yī)藥治療對于減輕肝臟的炎癥、保護肝細胞、抗肝纖維化，促進肝臟的修復(fù)、抗氧化、調(diào)整免疫等各方面都起到了很好的作用。目前我國很多西醫(yī)的肝病醫(yī)生也在用中成藥治療肝病。建議乙肝肝硬化患者加用中醫(yī)中藥來治療。10丙肝肝硬化，有飲酒史，丙肝已治愈，肝硬化失代償出血四年半，消化道硬化劑治療，每年復(fù)查胃鏡，血小板8萬左右，服用藥物：心得安，單硝酸異山梨酯，扶正化瘀，咖啡酸片，請問還需要注意什么？徐列明教授： 嚴格戒酒 每三個月復(fù)查一次肝功能、甲胎蛋白和腹部超聲。雖然丙肝病毒已經(jīng)清除，也可能再感染，同時肝硬化誘發(fā)肝臟腫瘤的概率很 高，需警惕。服用心得安和單硝酸異山梨醇酯主要是降低門脈壓力，預(yù)防出血，這個藥物一定要堅持吃，不能吃吃停停，停藥以后，門靜脈壓力會突然上升有出血的風險。吃心得安前后心率要有25%的降幅，如果達不到的話要調(diào)整用藥量，如果療效不夠好再加單硝酸異山梨醇酯。扶正化瘀膠囊/片抗肝纖維化同時能降低門脈壓力，我做過臨床試驗，扶正化瘀膠囊與心得安聯(lián)用，預(yù)防再出血和降低門脈壓力的作用比單用這兩種藥的效果好，所以要聯(lián)用，且堅持服用。飲食注意：禁食粗糙的食物，如：芹菜、竹筍、堅果等，避免下咽魚刺、碎骨。冰的、燙的食物，會刺激食道血管靜脈的收縮擴張，引起破裂，要避免。禁食過酸過辣的食物，避免食管胃黏膜的損傷。此外，還要避免大力咳嗽，用力大便等增加腹腔、胸腔壓力的動作。11.三年前因乙肝住院，出院后長期服用恩替卡韋，沒服抗纖維化藥，不久前肝彈性檢測，合并脂肪肝，加服肝爽和易善復(fù)，有醫(yī)生建議換服扶正化瘀膠囊，請問，我平時該怎樣治療和調(diào)養(yǎng)？服完肝爽和易善復(fù)后停用抗纖維化藥還是換用扶正化瘀膠囊？復(fù)查肝彈，下降多少為有效需接著服用或停用？徐列明教授：定時服藥，控制飲食，勞逸結(jié)合，適當運動可保證脂肪肝不再加重或減輕或治愈。肝臟彈性5-15Kpa一般屬肝纖維化，如變化≥2kPa視為有明顯改變，即上升2kPa以上表示肝纖維化加重，下降2kPa以上表示肝纖維化逆轉(zhuǎn)，變化在2kPa以內(nèi)視作無明顯變化。肝臟彈性15kpa以上是肝硬化，如變化≥4kPa視為有明顯變化，即上升4kPa以上表示肝纖維化加重，下降4kPa以上表示肝纖維化逆轉(zhuǎn)，變化在4kPa以內(nèi)視作無明顯變化。按照這個標準，如果肝纖維化程度不變或發(fā)生逆轉(zhuǎn)表示藥物有效，不建議換藥。如果肝纖維化加重則視為藥物無效，可考慮換藥?？共《舅幙隙ú荒芡Ｓ茫稣瞿z囊/片劑是抗纖維化藥物中唯一進入國家基本藥物目錄的藥物，可以換用扶正化瘀膠囊/片劑進行抗纖維化治療。12.乙肝肝硬化（早期），脂肪肝（中度），肝功能轉(zhuǎn)氨酶高一點點，甘油三酯高。用藥情況：恩替卡韋，扶正化瘀膠囊，熊去氧膽酸。恩替卡韋每日1次，扶正化瘀膠囊每日3次，熊去氧膽酸每日3粒。扶正化瘀膠囊已經(jīng)整整吃了五年。要繼續(xù)吃嗎？什么時候能停藥？徐列明教授：對這位患者的用藥我有一點不同的看法，熊去氧膽酸是治療原發(fā)性膽汁性膽管炎或者原發(fā)性膽汁性肝硬化的特效藥，還有溶解膽結(jié)石，降低膽紅素等功能。這位患者只是肝功能里的轉(zhuǎn)氨酶高一點點，僅憑這一點臨床資料的話，我覺得不需要吃熊去氧膽酸。我曾有一個患者已達早期肝硬化，肝臟彈性20kPa左右，經(jīng)過恩替卡韋+扶正化瘀膠囊的治療十多年，肝臟彈性降低到5kPa以下了，鞏固用藥一年后，肝臟彈性降到3.8kPa，我讓她停用扶正化瘀膠囊。停藥一年后復(fù)查，肝臟彈性又升到6kPa以上，我只能建議她繼續(xù)服用扶正化瘀膠囊。為什么會出現(xiàn)這種情況呢？因為目前所有的抗病毒口服藥物只能抑制病毒不能清除病毒，即使抗病毒療效再好，身體中也會存在少量的病毒，也可引發(fā)肝臟炎癥，雖然此時炎癥是很輕微的，但也會損傷肝臟結(jié)構(gòu)，刺激肝臟纖維組織增生。所以我的經(jīng)驗是有效降低肝纖維化程度之后，可以暫停一段時間抗肝纖維化藥物，如果之后纖維化又加重，還是要繼續(xù)服用的。13.乙肝肝硬化4年，經(jīng)治療后病毒轉(zhuǎn)陰，各指標都已正常，服用2個月肝爽和易善復(fù)后復(fù)查，總膽紅素升到30，甲胎蛋白升到13。請問肝爽對肝臟有損傷嗎？是否停用肝爽？徐列明教授：肝爽顆粒是中藥制劑，沒有研究證明其有損傷肝臟的毒副作用。膽紅素升高到30要找一些原因?？偰懠t素分為直接膽紅素和間接膽紅素，如果是直接膽紅素增高導(dǎo)致的總膽紅素高，要考慮結(jié)石、胰腺炎、膽囊炎等；如果是間接膽紅素高，但直接膽紅素不高，考慮血液病等；如果直接、間接膽紅素都高，考慮肝臟損傷，要找原因，例如是否發(fā)生耐藥？是否合并其他疾病如肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊炎等？如果患者覺得不舒服或者不愿意服用肝爽顆粒的話，可以換用扶正化瘀片/膠囊繼續(xù)抗肝纖維化。14.沒有乙肝，喝酒十多年，做B超顯示肝臟正常，最近幾年肝功能總是高出四五十，沒有其他不舒服，請問需要治療嗎？徐列明教授：肝功能出現(xiàn)不正常，肯定需要治療。首先，如果還在喝酒，必須戒酒。但這種患者即使戒酒后，肝功能還可能時時出現(xiàn)波動，建議進一步完善檢查，明確除酒精導(dǎo)致的肝功能損傷外是否還有其他致病因素或合并其他肝病，如病毒性肝?。ū危⒆陨砻庖咝愿尾?、藥物性肝病、脂肪肝等，并了解肝臟是否合并肝纖維化。如果出現(xiàn)以上問題，建議就診進行中藥治療。15.肝臟彈性21，B超提示肝實質(zhì)回聲粗糙，是否能確定肝硬化？徐列明教授：肝臟彈性值超過15kPa，一般可以診斷為肝硬化，但也需要排除其他因素；例如肥胖患者，腹壁太厚，影響聲波穿透力，會影響檢測結(jié)果的準確性；瘦小女性，肋間隙窄，檢測探頭放不到位，有時會打在肋骨上，結(jié)果出現(xiàn)誤差；合并嚴重脂肪肝的患者，肝臟彈性值也會出現(xiàn)虛高；檢測者技術(shù)不專業(yè)操作不熟練也可導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差。B超診斷肝硬化靈敏度欠佳，除非伴隨脾腫大。早期肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)不典型，超聲診斷很困難。肝穿刺病理觀察是目前診斷肝硬化的金標準，方法比較可靠。2020年04月02日3830
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 乙肝病毒者七大注意事項，第一，定期體檢，乙肝感染的狀態(tài)，有可能發(fā)生改變，包括病毒，定量，肝功能服務(wù)B超以及甲胎蛋白都是必須要檢查的項目第二感染者要注意營養(yǎng)均衡，避免暴飲暴食，他也避免營養(yǎng)不良，注意飲食的搭配和營養(yǎng)的充分第三家人及時注射乙肝疫苗，以避免被感染的可能，第四，乙肝感染者務(wù)必戒煙戒酒，以避免對肝臟進一步的傷害，第五步需要乙肝歧視乙肝病毒攜帶者可以從事正常的工作和生活一般接觸不存在感染第六一旦感染者要避免疲勞過度的疲勞會降低身體免疫功能，導(dǎo)致病毒的活化第七謙讓，不要相信那些所謂的讓乙肝病毒轉(zhuǎn)陰的不正規(guī)治療，建議還是要到正規(guī)大醫(yī)院進行定期檢查和治療。2020年03月24日1827
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吳成勝主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝病診療中心 今天又是全國愛肝日。在這個帶著口罩的愛肝日，我們介紹一下《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》的主要更新內(nèi)容。一、擴大了抗病毒治療適應(yīng)證與2015版《指南》相比，2019版《指南》的抗病毒指征更寬泛。之前強調(diào)在免疫清除期的患者才開始治療，因為在免疫清除期啟動抗病毒治療的效率是最高的，而免疫耐受期患者啟動抗病毒治療的話，耐藥風險會加大，效果也不好。但是，新版《指南》強調(diào)強效、低耐藥藥物的選擇，不再建議應(yīng)用其他非首選藥物，所以，耐藥風險非常低，或者可以忽略不計。此外，目前我國的核苷（酸）類似物非常便宜，價格不是問題，抗病毒治療藥物的可及性大大提高。平衡不治療的風險與治療的成本和不良反應(yīng)而做出的治療推薦決定，放寬了抗病毒的適應(yīng)證。2019版《指南》推薦“若ALT持續(xù)異常(>正常值上限)且排除其他原因?qū)е碌腁LT升高，均應(yīng)考慮開始抗病毒治療”。這一點與HIV攜帶者只要檢查到病毒陽性即治療的策略開始接近，不再強調(diào)ALT大于正常上限的2倍。這是根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)決定的，進行積極治療有可能進一步降低肝癌的發(fā)生率，同時也得益于當前我國抗病毒治療藥物大幅度降價，以及長期治療的安全性已經(jīng)獲得長期不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)的支持。除此之外，若存在肝硬化的客觀依據(jù)，不論ALT和HBeAg的狀態(tài)如何，只要可檢測到HBV-DNA，均建議進行積極的抗病毒治療。對于失代償期肝硬化患者，HBV-DNA檢測不到但HBsAg陽性，建議采用抗病毒治療；對于ALT持續(xù)正常(每3個月檢查1次，持續(xù)12個月)，但有肝硬化或肝癌家族史且年齡>30歲者均需要治療。有HBV相關(guān)的肝外表現(xiàn)（腎小球腎炎、血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、周圍神經(jīng)病變等）也需要進行抗病毒治療。這些適應(yīng)證的推薦將大幅度增加需要治療的患者數(shù)量。不再建議對HBeAg陽性患者發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后觀察3-6個月再進行抗病毒治療。二、更改了相關(guān)名詞在診斷方面，2019版《指南》不再采用“攜帶者”這個名稱，改為了“攜帶狀態(tài)”，如“慢性HBV攜帶狀態(tài)”、“非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)”，分別指感染者處于免疫耐受期及免疫控制期，較“攜帶者”更為準確。三、只推薦強效低耐藥藥物目前在中國上市的抗乙肝病毒藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋（可以視為富馬酸替諾福韋酯的升級版）和干擾素。2019版指南只推薦了強效低耐藥的恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋和干擾素，其他藥物因療效的原因不再推薦。而且不建議拉米夫定和阿德福韋酯用于HBV感染者的抗病毒治療,正在應(yīng)用非首選藥物治療的患者，建議換用強效低耐藥藥物，以進一步降低耐藥風險。四、調(diào)整了妊娠期抗病毒治療的病毒含量值妊娠中后期如果HBV-DNA定量＞2×105IU/mL就建議在與患者充分溝通，在其知情同意的基礎(chǔ)上，于妊娠第24～28周開始抗病毒治療，較15版《指南》＞2×106IU/mL有所降低。對于免疫耐受期口服NAs的孕婦，可于產(chǎn)后即刻或服用1～3個月后停藥。五、新生兒乙型肝炎疫苗注射的時間提前在2015版《指南》中，新生兒注射乙型肝炎疫苗的時間是出生后24小時內(nèi)，最好是12小時內(nèi)，19版《指南》將此時間縮短至出生后12小時內(nèi)，使新生兒感染乙肝病毒的幾率進一步降低。相關(guān)推薦意見如下：最后，還是要強調(diào)一下：HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播。因此，日常學(xué)習、工作或生活接觸，如在同一辦公室工作（包括共用計算機等）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會傳染HBV。流行病學(xué)和實驗研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊和臭蟲等）傳播。2020年03月17日16204
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