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謝艷迪副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝病研究所 忘記服藥是不少乙肝患者發(fā)生過的事情，而對(duì)于這一現(xiàn)象，我們應(yīng)該怎么做呢?是否需要次日補(bǔ)服藥呢?答案是沒有必要由于核苷(酸)類似物的半衰期較短，一般都在24小時(shí)之內(nèi)，如拉米夫定為17-19小時(shí)，阿德福韋酯及恩替卡韋為15小時(shí)，替比夫定為14小時(shí)，替諾福韋酯為17小時(shí)，因而要求每日一次，以達(dá)到持續(xù)抑制病毒的目的。如果經(jīng)常忘記服用，很容易因作用力不夠而誘發(fā)病毒反跳及耐藥。同時(shí)，理論上講增加劑量可提升病毒抑制強(qiáng)度，但由于大多數(shù)藥物劑量均已達(dá)到最強(qiáng)抑制作用(即已達(dá)到飽和程度)，或強(qiáng)效抑制作用，增加劑量并不能帶來更強(qiáng)病毒抑制，或可帶來更多的不良反應(yīng)(如阿德福韋酯的理想劑量應(yīng)為30mg，但導(dǎo)致血清肌酐增高的病例相應(yīng)增多)。因此，如果忘記服用核苷(酸)類似物不必次日補(bǔ)服。然而，由于延長(zhǎng)間隔用藥常常造成藥物作用不足，待病毒適應(yīng)后，其耐藥幾率倍增，因此應(yīng)保證全量堅(jiān)持服用，避免漏服。2020年02月22日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 患者，男性，46歲，乙肝肝硬化患者，服用恩替卡韋抗病毒治療十年左右，病情控制良好。其一親戚為肝膽外科專家，建議其停藥觀察。停藥三個(gè)月后HBVDNA定量反彈至8次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至1300 多，總膽紅素 120。(友情提示：慢性乙肝的治療建議還是應(yīng)該找感染科或者肝臟內(nèi)科專家，肝膽外科專家未必都很了解乙肝的治療。類似情況，我們已經(jīng)遇見多例。)患者重新開始服用恩替卡韋抗病毒治療，同時(shí)靜脈滴注異甘草酸鎂和注射用還原型谷胱甘肽抗炎護(hù)肝治療。所幸治療及時(shí)，一次停藥誘發(fā)的嚴(yán)重肝炎發(fā)作被控制住了。此后患者堅(jiān)持服用恩替卡韋抗病毒治療，同時(shí)服用復(fù)方甘草酸苷膠囊和五酯滴丸。三個(gè)月后出現(xiàn)全身無力、癱瘓癥狀，送醫(yī)院急診。體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，查血電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀，2.4mmol/L。經(jīng)靜脈滴注氯化鉀等，好轉(zhuǎn)出院。甘草酸制劑是乙肝患者常用的抗炎保肝藥物，出現(xiàn)如此嚴(yán)重的低血鉀癥狀的比較少見，但是該患者卻出現(xiàn)了低鉀性癱瘓??！原因何在？甘草酸制劑對(duì)肝臟內(nèi)的類固醇激素代謝酶有強(qiáng)親和力，抑制類固醇激素在肝臟的失活，從而減緩了類固醇激素的代謝速度，使其作用增強(qiáng)。甘草酸制劑的主要不良反應(yīng)就是假性醛固酮癥，表現(xiàn)為低血鉀、高血鈉、高血壓、浮腫、體重增加等。該患者本身就是乙肝肝硬化患者，停藥后病毒猛烈反彈、肝細(xì)胞因?yàn)榧毙匝装Y大量壞死，對(duì)甘草酸制劑的代謝能力減弱，同時(shí)由于低蛋白血癥存在，游離甘草酸藥物濃度進(jìn)一步升高，誘發(fā)了嚴(yán)重的低血鉀，最終出現(xiàn)了癱瘓癥狀。肝病患者使用甘草酸制劑（甘草甜素、甘利欣、復(fù)方甘草酸苷、天晴甘平、異甘草酸鎂、復(fù)方甘草酸單銨S氯化鈉等），要警惕嚴(yán)重低血鉀的發(fā)生。首先要注意用藥劑量和療程，其次要定期檢查血電解質(zhì)、測(cè)量血壓等，最后必須熟悉甘草酸制劑的不良反應(yīng)和禁忌癥：比如納差、惡心、嘔吐、腹脹，以及皮膚瘙癢、蕁麻疹、口干、浮腫、乏力等。心血管系統(tǒng)可見頭痛、頭暈、心悸、血壓增高。規(guī)范使用，一般以上癥狀較輕，不影響治療。甘草酸制劑的禁忌癥如下：1、過敏者禁止使用；2、嚴(yán)重低血鉀癥、高鈉血癥患者禁用；3、高血壓、心衰患者禁用；4、腎功能衰竭患者禁用。2020年02月18日3285
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林為東副主任醫(yī)師 臺(tái)州市中心醫(yī)院 普外科(肝膽血管胰脾外科) 肝膽疾病是臨床上常見病、多發(fā)病，除了專業(yè)系統(tǒng)治療外，日常生活的飲食起居也非常重要，俗話說“十分病，七分養(yǎng)”；那么肝膽疾病患者平常應(yīng)如何調(diào)養(yǎng)和需要注意些什么呢？首先，要舒暢情志。中醫(yī)認(rèn)為“肝主情志、怒傷肝”，肝膽疾病容易出現(xiàn)抑郁和煩躁等不良情緒，所以應(yīng)該保持情緒穩(wěn)定，避免精神刺激，消除憂慮、恐懼心理，增強(qiáng)康復(fù)信心。平時(shí)可以通過培養(yǎng)興趣愛好、適當(dāng)戶外活動(dòng)等方式調(diào)節(jié)情志。其次，要合理飲食。肝臟是人體代謝中心和重要消化器官，對(duì)各種營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和毒素等的代謝和消化起重要作用。肝膽疾病導(dǎo)致代謝和消化能力下降，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和規(guī)律合理飲食對(duì)減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)和促進(jìn)消化有重要作用。 1、優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如脫脂牛奶、雞蛋清、動(dòng)物蛋白粉等，每日蛋白質(zhì)需要量約70～80克，可適量食用新鮮魚類、蝦類及瘦牛肉、瘦豬肉、豆腐、豆?jié){、花生醬、芝麻等。2、適量攝入糖類，每日糖類供給量以300～400克為宜，多給予含淀粉高的食物，最好選用粗糧、米面及小米等糧谷類，不用精制糖類、蜂蜜、果汁、果醬、蜜餞等甜食和甜點(diǎn)心。3、限制攝入脂肪和膽固醇量，全天脂肪不超過40克，因脂肪過多對(duì)肝病不利，可影響膽固醇水平，還能在肝內(nèi)沉積，妨礙肝糖原合成，并使肝功能減退，故應(yīng)限制脂肪攝入量?？刹捎弥参镉停蛑参镉筒缓懝檀?，所含的谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有較好的去脂作用，對(duì)恢復(fù)有利，應(yīng)避免動(dòng)物油（魚油除外）。每日膽固醇攝入量小于300mg，限制動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魷魚、沙丁魚、腦髓、魚卵等含膽固醇高的食物。4、多吃新鮮蔬菜和水果，新鮮蔬菜和水果富含維生素和礦物質(zhì)，有助于維持病人的正常代謝，加速肝細(xì)胞修復(fù)，幫助病人康復(fù)。蔬菜和水果還富含膳食纖維，膳食纖維可以減少膽固醇的形成，減少脂肪和糖的吸收，從而起到降低血脂、血糖的作用。同時(shí)膳食纖維還可促使腸蠕動(dòng)，增加糞便量及排便次數(shù)，可抑制腸道內(nèi)膽汁酸及膽固醇的吸收，可溶性膳食纖維可降低人的血漿膽固醇，故可減少膽石的形成。富含可溶性膳食纖維的食物有水果、蔬菜、大麥、燕麥麩和莢豆，富含不溶性膳食纖維的食物有麥麩、水果、蔬菜及豆類。5、飲食禁忌，（1）忌酒：長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致脂肪性肝炎，加重原發(fā)疾病，因此肝炎病人應(yīng)滴酒不沾。（2）忌生冷、辛辣和油膩飲食：肝病患者多脾胃虛弱，生冷食物都會(huì)引起胃腸道不適、易引起胃腸炎，導(dǎo)致感染而加重病情；辛辣食物如辣椒、胡椒、芥末、濃茶、咖啡、酒精飲料等，肝臟疾病往往合并胃黏膜損害，辛辣刺激食物容易加重胃黏膜損傷和肝臟代謝負(fù)擔(dān)。油膩食物，肝膽病患者，特別是肝硬化患者絕大多數(shù)都有膽囊壁繼發(fā)性改變，油膩食物有礙膽汁的排泄，所以過食這類食品會(huì)出現(xiàn)肋痛、腹脹、噯氣加重癥狀，故應(yīng)盡量少吃。（3）忌暴飲暴食和不規(guī)律飲食，烹調(diào)方式盡量采用蒸、煮、燴、燉、熬、燜等方式，忌油炸、煎、炒的方法，忌用肉湯、雞湯、魚湯以及辛辣調(diào)味劑。（4）忌亂用補(bǔ)藥：飲食平衡是身體健康的基本條件，滋補(bǔ)不當(dāng)會(huì)致病情反復(fù)。同時(shí)保健品可能含有化學(xué)藥品，對(duì)肝臟多有損害，肝炎病人一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。第三，要起居有常。肝膽疾病患者一定要注意休息，適當(dāng)休息，配合適度體育鍛煉，切忌過度疲勞和熬夜。按照中醫(yī)經(jīng)脈循行理論，每天晚上11點(diǎn)到凌晨2點(diǎn)，肝膽經(jīng)氣血最旺盛，是養(yǎng)肝血的最佳時(shí)間，也是肝臟開始排毒的時(shí)間。但是肝臟排毒要在熟睡中進(jìn)行，熬夜讓肝臟解毒功能受損，使體內(nèi)毒素在血液中含量大大增加，進(jìn)而損害肝臟和其他臟器功能。病重者以臥床休息為主，忌生活無規(guī)律，充足的睡眠，合理的營養(yǎng)，規(guī)律的生活對(duì)肝膽病人的康復(fù)至關(guān)重要。肝病患者“三分治、七分養(yǎng)”，最大限度地減少對(duì)肝臟的刺激，在生活上尤其要注意不能太勞累，不能疲于奔命，生活節(jié)奏不可過于緊張，經(jīng)常熬夜、加班、出差，都對(duì)肝炎患者的健康不利。附：8種傷肝食物1、高糖食物：食用過多高糖食物，不僅易轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存在肝臟，誘發(fā)脂肪肝；而且還會(huì)使胃腸道的酶分泌過多發(fā)生障礙，影響食欲，加重胃腸脹氣，所以肝病患者應(yīng)少食高糖食物，如巧克力、甜品等。2、辛辣、刺激食物：辛辣、刺激食物可刺激胃粘膜，使胃酸分泌增加，從而加重肝臟負(fù)擔(dān)，特別肝炎患者食用后會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)消化道出血，所以肝病患者應(yīng)少食辛辣、刺激食物，如辣椒、麻油、芥末等。3、加工食品：加工食品中含有防腐劑和食品添加劑，大量食用后會(huì)加重肝臟解毒、代謝能力，從而加重肝臟負(fù)擔(dān)、誘發(fā)肝損傷，所以應(yīng)少食加工食品，如方便面、罐頭等。4、含亞硝酸鹽的食物：研究發(fā)現(xiàn)亞硝酸鹽可在胃內(nèi)合成亞硝胺，從而變成一種強(qiáng)烈的化學(xué)致癌物，而誘發(fā)肝癌，所以大家應(yīng)少食含亞硝酸鹽的食物，如泡菜、腌菜、咸魚等。5、霉變食物：食物發(fā)霉后會(huì)產(chǎn)生具有強(qiáng)烈毒性作用的黃曲霉毒素，從而誘發(fā)肝癌，所以大家應(yīng)避免食用霉變食物。6、酒精：酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛可直接損傷肝臟，從而誘發(fā)肝損傷甚至肝癌等。7、高脂肪食物：大量食用高脂肪食物，不但會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)導(dǎo)致血脂(膽固醇和甘油三酯)升高，從而誘發(fā)脂肪肝，所以大家應(yīng)盡量少食高脂肪食物，如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腦、腸等)、葵花籽等。8、煙熏、烘烤食物：研究發(fā)現(xiàn)煙熏、烘烤后的食物，含有具有致癌作用的苯并芘，所以大家應(yīng)少食煙薰、烘烤食物。2020年02月15日2545
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 近期總所周知的原因，不少慢性乙肝抗病毒治療病友因?yàn)槠饺账幬飪?chǔ)備量不足，而面臨非正常停藥的風(fēng)險(xiǎn)。如何面對(duì)？ 筆者預(yù)判一般情況下，出現(xiàn)藥物購買困難的時(shí)間段可能會(huì)持續(xù)在2-3周左右，一般而言，即便發(fā)生非正常斷藥，只要藥物可以獲取時(shí)，第一時(shí)間獲取，那么可以推測(cè)中斷治療的時(shí)間一般不會(huì)超過2-3周。 （一）能夠不停藥當(dāng)然是最佳選擇，這就需要及時(shí)求援。 （1）求援方式：在購買藥品不現(xiàn)實(shí)的情況下，盡早向其他可能儲(chǔ)備藥物足夠的病友求援。 A克服疾病隱私暴露風(fēng)險(xiǎn)，在小區(qū)或者村落內(nèi)的居民群社群內(nèi)發(fā)起求援信號(hào)。 B可以通過朋友圈或者網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)如微博、QQ等求援。 C向自己的醫(yī)生求援，由醫(yī)生發(fā)起網(wǎng)絡(luò)求援信號(hào)。 畢竟對(duì)于30歲以上人群，慢性乙肝感染率達(dá)到10%左右，因此也許就在你的身邊，可能就有平日你不知曉，但是真實(shí)存在的其他正在接受抗病毒治療且藥量?jī)?chǔ)備足夠的病友。 （2）求援藥量：一般而言，尋求2周左右的藥物支持，就有大概率可能撐過藥物獲取困難期，或者盡可能減少停藥中斷的時(shí)間。 （3）藥物種類或者品牌不一樣，可以嗎？平日治療，能夠選擇同品牌藥物保持藥物性狀的相對(duì)穩(wěn)定性，對(duì)于長(zhǎng)期治療而言還是很重要的因素。但是面對(duì)目前非正常情況下，不論有什么核苷酸類似物（替諾福韋酯，恩替卡韋，或者其他非一線藥物）可以獲得，應(yīng)該以盡可能防止藥物治療中斷為第一考慮，而不要在意短期內(nèi)的藥物種類或者品牌的變化所致影響。 （二）萬一出現(xiàn)停藥2周到3周的情況，會(huì)發(fā)生肝功能異常或者乙肝DNA復(fù)制反彈嗎？ 因?yàn)閭€(gè)體差異和治療療程的差異，我沒有找到現(xiàn)成的答案。不過依靠常識(shí)，我們可以做出以下基本判斷： （1）對(duì)于抗病毒治療在1-3個(gè)月以內(nèi)，病毒DNA尚沒有被控制到臨床檢測(cè)值下限，甚至肝功能中ALT還沒有恢復(fù)到正常值范圍的病友而言，停藥2到3周，可以引起病毒復(fù)制反彈，甚至肝功能異常反彈，因此需要特別注意休息，避免肝功能異常加重事件的發(fā)生。 （2）對(duì)于抗病毒治療已經(jīng)取得病毒DNA低于檢測(cè)值下限，肝功能恢復(fù)正常，但是維持治療時(shí)間相對(duì)短，還沒有達(dá)到2年以內(nèi)的病友而言，停藥2-3周，肝功能持續(xù)保持正常是屬于大概率事件，但是病毒DNA是否會(huì)出現(xiàn)輕微反彈，不容易判斷，更多取決個(gè)體差異。 （3）對(duì)絕大數(shù)長(zhǎng)期抗病毒治療病友而言（治療持續(xù)時(shí)間在2年以上者），基本不用擔(dān)心肝功能異常或者乙肝病毒DNA復(fù)制反彈事件。因?yàn)椋瑢?duì)于達(dá)到抗病毒治療的曾經(jīng)推薦的最短服藥時(shí)間的停藥標(biāo)準(zhǔn)（大三陽患者規(guī)范抗病毒治療最短2年，達(dá)到肝功能恢復(fù)正常，病毒DNA檢測(cè)低于檢測(cè)值下限，e抗原轉(zhuǎn)陰；小三陽持續(xù)規(guī)范治療最短2.5年，達(dá)到肝功能恢復(fù)正常，病毒DNA檢測(cè)低于檢測(cè)值下限）的臨床研究結(jié)果表明：在停藥后，約至少超過20%以上病友會(huì)出現(xiàn)病毒再次復(fù)制或者被稱為停藥后病毒復(fù)制反彈事件。發(fā)生時(shí)間主要在停藥的3-6個(gè)月時(shí)間階段（恩替卡韋），甚至6-12個(gè)月階段（替諾福韋酯），在停藥1個(gè)月內(nèi)就發(fā)生病毒復(fù)制反彈屬于極低概率事件。 （三）萬一出現(xiàn)停藥2周到3周的情況，對(duì)于抗病毒治療效果的遠(yuǎn)期影響有多大？ 就我的病友而言，抗病毒治療在開始之前就已經(jīng)豎立了明確的目的和目標(biāo)，分別包括以下幾種類型： （1）非高危風(fēng)險(xiǎn)人群的抗病毒治療： 這主要是針對(duì)非肝癌高危風(fēng)險(xiǎn)年齡階段或者非肝癌高危風(fēng)險(xiǎn)人群的病友，具體特征包括：男性年齡低于35歲，女性年齡低于40歲，無高度聚集的肝癌家族風(fēng)險(xiǎn)背景，家庭內(nèi)部或者母嬰相關(guān)感染者，既往無重度黃疸型肝炎住院史、肝臟超聲沒有顯著慢性肝損傷影像學(xué)證據(jù)（包括脾大，門靜脈增寬，肝臟質(zhì)地粗糙、體積縮小，邊緣不光整等）。維護(hù)正常生活和工作狀態(tài)，不受乙肝所致肝功能異?；蛘唧w檢相關(guān)因素的影響： 治療主要目標(biāo)：并非降低遠(yuǎn)期不可預(yù)測(cè)的肝癌風(fēng)險(xiǎn)，或者其他疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而是通過治療，持續(xù)保持病毒復(fù)制低水平，肝功能持續(xù)正常，可以正常從事運(yùn)動(dòng)或者重體力勞動(dòng)或者高強(qiáng)度的學(xué)習(xí)、工作和生活，在正常生活狀態(tài)持續(xù)下，逐漸放松心情，而不用分心給乙肝，在為人生事業(yè)或者職業(yè)或者生活打基礎(chǔ)或者拼搏階段，不要受乙肝影響掉鏈子或者找到不努力的借口。 這類病友的抗病毒治療并非需要持續(xù)終生，屬于階段性的治療，一般在達(dá)到指南所推薦最短抗病毒治療年限（一般不低于4年的標(biāo)準(zhǔn)），就可以根據(jù)病友生活、工作環(huán)境所處狀態(tài)或者主觀意愿而選擇繼續(xù)維持治療或者終止治療，都是可以的。 這類病友意外中斷治療2-3周的后果可以基本忽略：只要抗病毒治療時(shí)間超過半年以上，萬一出現(xiàn)停藥2周到3周，可以說毫無影響，因?yàn)楸３指喂δ苷：筒《綝NA維持在檢測(cè)值以下，是極大概率事件，只要后續(xù)條件許可時(shí)，及時(shí)恢復(fù)抗病毒治療即可，不會(huì)對(duì)抗病毒治療預(yù)先設(shè)定的治療目的有任何影響。 個(gè)別例外情形是：剛剛處于抗病毒治療開始階段，治療滿1個(gè)月而不足3個(gè)月的病友，肝功能尚未恢復(fù)正常，病毒DNA可能還沒控制到檢測(cè)值下限，停藥2-3周可能發(fā)生病毒復(fù)制反彈，甚至肝功能異常反彈。對(duì)于這種情形，病友保持避免過度勞累，避免激烈運(yùn)動(dòng)，就可以了。等到藥物可及，及時(shí)恢復(fù)治療即可，不用過度緊張或者擔(dān)心。 （2）母嬰阻斷抗病毒治療：符合抗病毒治療指征的準(zhǔn)媽媽，一般是從懷孕第28周到第40周，進(jìn)行3個(gè)月的抗病毒治療。目的是在生產(chǎn)時(shí)，將乙肝病毒復(fù)制水平從高水平控制到中或低水平，從而與產(chǎn)后孩子接受的乙肝疫苗和高價(jià)乙肝免疫球蛋白措施一道，將孩子免受乙肝感染后發(fā)生慢性感染狀態(tài)的概率控制到幾乎為0。（如果不采取抗病毒治療，對(duì)于病毒復(fù)制在高水平階段的準(zhǔn)媽媽而言，單純依靠孩子常規(guī)接受的乙肝疫苗和高價(jià)乙肝免疫球蛋白注射，同樣可以取得90%左右的保護(hù)率，也就是說，抗病毒母嬰阻斷治療，就是有助于規(guī)避減少這還剩下來的10%風(fēng)險(xiǎn)）。 對(duì)于這類正在接受母嬰阻斷抗病毒治療的準(zhǔn)媽媽來說，意外停止抗病毒治療2-3周，可能意味著什么呢？ 最壞的情形是：預(yù)產(chǎn)期正好在中斷治療的2-3周后，從而有可能導(dǎo)致病毒復(fù)制反彈重新回到高水平狀況，導(dǎo)致母嬰阻斷抗病毒治療策略失效，從而承擔(dān)未來10%孩子母嬰阻斷失敗而發(fā)生慢性乙肝感染的風(fēng)險(xiǎn)。 但是根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，這是不可能發(fā)生的事情，因?yàn)槟笅胱钄嗖捎玫目共《局委熕幬锸翘嬷Z福韋酯，其包裝一般是30粒每瓶，一般不會(huì)出現(xiàn)準(zhǔn)媽媽最后一個(gè)月的藥量沒有被充分準(zhǔn)備的情況發(fā)生，而恰好導(dǎo)致最后2周的停藥事件。最常見是，在28周到32周之間，即母嬰阻斷抗病毒治療第一個(gè)月結(jié)束時(shí)沒有及時(shí)備后續(xù)藥物，而出現(xiàn)在32周到34周之間出現(xiàn)斷藥風(fēng)險(xiǎn)，或者在治療滿2個(gè)月時(shí)沒有及時(shí)備第三個(gè)月的藥物，在第36周到38周之間出現(xiàn)斷藥風(fēng)險(xiǎn)（大家可以仔細(xì)推敲以下筆者判斷的合理性）。 如果出現(xiàn)32周到34周之間的斷藥風(fēng)險(xiǎn)，可以負(fù)責(zé)的判斷，只要后續(xù)藥物及時(shí)跟進(jìn)，距離生產(chǎn)還有3-4周，將病毒重新控制到符合母嬰阻斷要求的中低水平復(fù)制狀態(tài)是沒有問題的。對(duì)于這樣的準(zhǔn)媽媽，需要做的事情，是一旦可以獲得藥物時(shí)，及時(shí)恢復(fù)治療即可，無慮。 如果出現(xiàn)在第36周到38周之間的斷藥，會(huì)發(fā)生什么呢？這關(guān)鍵取決于此前病毒被控制的水平，以及停藥2周，病毒復(fù)制水平反彈的程度，這里有高度個(gè)體性差異，也就是意味著這部分的準(zhǔn)媽媽可能承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。那么通過各類方式，求援獲得抗病毒藥物的支持，還是一件非常有必要的事情。如果一旦遇到這種極端情況，請(qǐng)?jiān)诒疚恼略u(píng)論區(qū)，留下您的貴姓，電話和地址，向方醫(yī)生求援，方醫(yī)生來通過神奇的朋友圈和微博為你求援，從目前求援經(jīng)驗(yàn)看，80%的被求援病友會(huì)在48小時(shí)內(nèi)獲得幫助。 （3）高危風(fēng)險(xiǎn)人群的抗病毒治療：包括除外（1）和（2）的情形之外的抗病毒治療對(duì)象，大致可以歸入以下幾種類型：慢性肝炎階段的抗病毒治療，肝硬化階段的抗病毒治療和肝癌治療后的抗病毒治療、因?yàn)槊庖咭种苿┦褂没蛘呙庖呷毕萸樾蜗碌念A(yù)防性抗病毒藥物治療等。 一般而言，上訴類型抗病毒治療的病友，都是高度重視抗病毒治療，且已經(jīng)接受相當(dāng)時(shí)間長(zhǎng)度抗病毒治療的有經(jīng)驗(yàn)病友，一般都養(yǎng)成了儲(chǔ)備足夠抗病毒藥物的習(xí)慣（一般儲(chǔ)備量至少都在3個(gè)月甚至半年以上）。除非發(fā)生過年期間走親戚或者外出，隨身帶的藥量不足（家中有足夠藥物）支持到回家，而發(fā)生短時(shí)間的斷藥風(fēng)險(xiǎn)，一般不會(huì)在臨時(shí)停藥2-3周時(shí)間范圍內(nèi)，出現(xiàn)病毒復(fù)制反彈，更不用說肝功能異常反彈事件。 需要緊急求援的對(duì)象是一些個(gè)別特殊情況：抗病毒治療剛剛處于啟動(dòng)階段，即治療開始不足3個(gè)月內(nèi)的情況。 綜上，雖然沒有誰愿意發(fā)生抗病毒藥物治療的非正常中斷事件，但是真發(fā)生了，請(qǐng)依舊保持淡定，不要過度擔(dān)心或者恐慌，請(qǐng)理性面對(duì)。 需要緊急求援獲得抗病毒藥物支持的對(duì)象是：剛剛處于抗病毒治療開始階段，治療滿1個(gè)月而不足3個(gè)月的病友，不論上述哪種類型的抗病毒治療病友。 最新的好消息是：已經(jīng)有部分地方政府或者機(jī)構(gòu)注意到新冠疫情的特殊封城封村，可能對(duì)于慢性病患者持續(xù)藥物供給中斷的影響，正在集中幫助病友采購慢性病相關(guān)藥物。方醫(yī)生在此呼吁：請(qǐng)慢性乙肝病友克服對(duì)慢性乙肝“個(gè)人隱私”暴露的擔(dān)心，積極求助獲取藥物，最大可能的降低抗病毒治療藥物中斷的時(shí)間（畢竟恢復(fù)藥物正常獲取的時(shí)間仍然還是未知數(shù)，2-3周已經(jīng)是最美好的預(yù)期，還要防止可能更長(zhǎng)時(shí)間中斷的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能性）。我最擔(dān)心的是，身處偏遠(yuǎn)山村，乙肝歧視或者偏見氛圍可能還比較盛行的地方的慢性乙肝病友，可能受限自身擔(dān)心或者對(duì)外界環(huán)境擔(dān)心，而放棄主動(dòng)求援的機(jī)會(huì)，請(qǐng)記住，大災(zāi)當(dāng)前，身體的健康是第一位的）。 經(jīng)過年前和年后的不斷努力，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我的抗病毒治療病友中的90%人群，是牢記醫(yī)囑，將平日抗病毒藥物儲(chǔ)備糧=量保持在3個(gè)月及以上，只有10%的病友儲(chǔ)備藥量不足，正是感謝這90%病友對(duì)日常醫(yī)囑的遵循，而能夠在大災(zāi)面前，有足夠儲(chǔ)備藥量給予附近需要被幫助病友2周藥物救急量。 在這里，再次呼呼：慢性乙肝病友在接受抗病毒藥物治療時(shí)，請(qǐng)務(wù)必如儲(chǔ)備糧食一樣，保持抗病毒藥物儲(chǔ)備量至少3-6個(gè)月（以能夠堅(jiān)持藥物儲(chǔ)備量到達(dá)超過下次醫(yī)患約定定期復(fù)查時(shí)間點(diǎn)的2周為宜，從而盡可能少的減少因?yàn)樗幬镌蚨l(fā)生的醫(yī)院就診事件，保持抗病毒治療期間的相對(duì)封閉性和藥物治療依從性可以被監(jiān)督性）。再次感謝：在大災(zāi)面前，能夠信任醫(yī)生工作，主動(dòng)向醫(yī)生求援的病友，因?yàn)閷⒖共《局委熤袛囡L(fēng)險(xiǎn)扼殺在真正發(fā)生之前，事關(guān)醫(yī)患共同關(guān)注的抗病毒治療結(jié)果。最值得稱道的是：一群病友們構(gòu)建的神奇朋友圈，在特殊情形下，需要被緊急幫助的戰(zhàn)友總是能夠得到平日從未謀面，卻近在身邊的戰(zhàn)友突然出現(xiàn)，而給予積極支持和救援，這是病友的幸福，也更是醫(yī)生的幸運(yùn)，能夠擁有這么一個(gè)有情的病友朋友圈。2020年02月05日5632
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呂尚東主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 肝膽胰外科 啊，我們都知道乙肝呢，它有傳染性啊，那么乙肝的傳染性的高低主要反映在他的病毒量少病毒量越高的患者，他的傳染性越強(qiáng)，病毒量越低的患者，他的傳染性越弱，那么乙肝的傳染啊，主要是通過血液和性方面的傳播。 所以病毒量高的病人呢啊，這個(gè)血液和性方面的接觸呢，應(yīng)該盡量避免。 還有就是個(gè)人用品碗筷啊，毛巾啊，這些私人用品應(yīng)該盡量跟其他人分開。 還有就是家里人也要化驗(yàn)一下有沒有乙肝，如果沒有乙肝的話呢，要去防疫站打這個(gè)乙肝疫苗啊，乙肝疫苗，它可以刺激我們的身體產(chǎn)生乙肝抗體啊，從而保護(hù)我們的肝臟避免感染。2020年01月08日4344
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 1990年WHO對(duì)健康的闡述是：在軀體健康、心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康四個(gè)方面皆健全。慢性乙肝作為一種具有社會(huì)屬性，病毒不直接損傷肝臟細(xì)胞且病程中基本無特殊癥狀，主要通過化驗(yàn)檢查來觀察病程變化及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)判斷的，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平下，僅存在小概率肝硬化和肝癌疾病風(fēng)險(xiǎn)的一種疾病，可以說絕大部分的病程時(shí)間都是以健康攜帶狀態(tài)而度過。乙肝病友的健康風(fēng)險(xiǎn)很大程度來源于對(duì)乙肝認(rèn)知的盲區(qū)而導(dǎo)致對(duì)健康生活狀態(tài)的負(fù)面影響，這些負(fù)面影響往往又是導(dǎo)致病情風(fēng)險(xiǎn)增加的誘因，這個(gè)惡性循環(huán)鏈需要被破解，我們需要輕松的在醫(yī)生指導(dǎo)下，接受慢性乙肝的規(guī)范防控。方清醫(yī)生針對(duì)慢性乙肝的早期防控提出了“慢性乙肝病友群生態(tài)管理模式”，圍繞將慢性乙肝對(duì)于感染者及家庭帶來的健康受損風(fēng)險(xiǎn)而針對(duì)性提出了7類醫(yī)囑，以期從最理想的程度將慢性乙肝感染給感染者本人及家庭帶來的風(fēng)險(xiǎn)控制到理論上最低水平。這七項(xiàng)醫(yī)囑分別是（按照病友逐漸訓(xùn)練的順序排列是從1到7，如果從重要性角度，則是從7到1的順序）：第一類醫(yī)囑：遵守隨訪管理醫(yī)生4項(xiàng)基本權(quán)利，固定醫(yī)生指導(dǎo)，按照約定時(shí)間復(fù)診醫(yī)囑。第二類醫(yī)囑：藥物治療依從性醫(yī)囑。第三類醫(yī)囑：疾病認(rèn)知干預(yù)類醫(yī)囑。第四類醫(yī)囑：生活工作方式健康化干預(yù)醫(yī)囑。第五類醫(yī)囑：醫(yī)療行為方式合理化干預(yù)醫(yī)囑。第六類醫(yī)囑：家庭參與類干預(yù)醫(yī)囑。第七類醫(yī)囑：群組參與類干預(yù)醫(yī)囑?！韭鋵?shí)策略】第一類醫(yī)囑：遵守隨訪管理醫(yī)生4項(xiàng)基本權(quán)利，固定醫(yī)生指導(dǎo)，按照約定時(shí)間復(fù)診醫(yī)囑。PMP隨訪管理醫(yī)生和PMP隨訪病友之間的醫(yī)患關(guān)系基本原則，是圍繞PMP群組理念和慢性病規(guī)范管理理念，在實(shí)踐中逐步摸索確定的共識(shí)，是屬于每一位病友成員需要知曉且踐行，貫穿隨訪管理始終。每一位PMP成員參加PMP隨訪管理是自愿參與，且自愿承諾遵守隨訪管理醫(yī)患關(guān)系的基本原則，違反基本原則就意味著隨訪管理醫(yī)患關(guān)系存在破裂的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪管理醫(yī)患關(guān)系的基本原則是：隨訪管理醫(yī)生是隨訪病友確認(rèn)的唯一慢性肝病醫(yī)療決策人。具體內(nèi)容包括：1、尊重醫(yī)生的醫(yī)療相關(guān)信息或者情報(bào)的收集權(quán)：醫(yī)生有問必答：在醫(yī)生限定時(shí)間內(nèi)，按照醫(yī)生要求的內(nèi)容、要求的形式和要求的溝通渠道進(jìn)行回答。 時(shí)間、內(nèi)容和反饋渠道符合醫(yī)生收集情報(bào)的醫(yī)囑要求，如果在上述3點(diǎn)遇到困難，就該及時(shí)向醫(yī)生解釋原因，獲得醫(yī)生的認(rèn)可，就是尊重了醫(yī)生的醫(yī)療情報(bào)收集權(quán)。 履行配合醫(yī)生收集情報(bào)的義務(wù)，積極通過訓(xùn)練，提高反饋醫(yī)生醫(yī)療情報(bào)的質(zhì)量，是隨訪管理病友尊重隨訪管理醫(yī)生的基本態(tài)度。 什么叫“時(shí)間、內(nèi)容和反饋渠道符合醫(yī)生收集情報(bào)的醫(yī)囑要求”？ 舉例：如“1個(gè)月內(nèi)，通過閱讀方醫(yī)生推薦的《首次病史匯報(bào)》格式及內(nèi)容，通過好大夫網(wǎng)站咨詢方式，向方醫(yī)生提交首次病史匯報(bào)”，那么這條收集醫(yī)療情報(bào)的醫(yī)囑的具體要求就是：醫(yī)生限定的時(shí)間要求為“限定時(shí)間是1個(gè)月”；情報(bào)的內(nèi)容要求是“首先閱讀《方清醫(yī)生推薦的首次病史匯報(bào)范例》一文，其次是參考范文格式撰寫自己的《首次病史匯報(bào)》”；情報(bào)的溝通渠道是"通過好大夫網(wǎng)站咨詢方式進(jìn)行提交"。 舉例：如醫(yī)囑：“在收到問卷調(diào)查表后，請(qǐng)先閱讀方醫(yī)生推薦的《隨訪問卷調(diào)查表結(jié)果解讀》文章后，在1周內(nèi)認(rèn)真填寫問卷，通過網(wǎng)站反饋給方醫(yī)生”。 根據(jù)什么依據(jù)來考核病友履行尊重醫(yī)生情報(bào)收集權(quán)的等級(jí)呢？ 目前隨訪管理醫(yī)生收集醫(yī)療情報(bào)的最常用方式是問卷調(diào)查表，主要涉及隨訪管理的調(diào)查表有兩類：隨訪月問卷調(diào)查表（包含了隨訪管理非藥物干預(yù)類醫(yī)囑落實(shí)反饋和隨訪月常規(guī)體檢的檢查結(jié)果反饋）和隨訪醫(yī)囑督導(dǎo)月問卷調(diào)查表。病友完成問卷調(diào)查表的質(zhì)量評(píng)價(jià)，是醫(yī)生檢驗(yàn)病友落實(shí)尊重醫(yī)生情報(bào)收集權(quán)的主要評(píng)價(jià)方法。依舊以問卷調(diào)查表的填寫為例： 根據(jù)問卷完成流程、問卷填寫準(zhǔn)確性、和問卷填寫內(nèi)容所反映的隨訪管理醫(yī)囑落實(shí)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)等三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)。 質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容按照等級(jí)劃分的原則：A級(jí)為最佳（問卷質(zhì)量完全符合要求），B級(jí)為基本合格（問卷質(zhì)量基本符合要求，可以在醫(yī)生助手協(xié)助下達(dá)到符合要求），C級(jí)為不合格（問卷質(zhì)量存在明顯缺陷，超過醫(yī)生助手能力，必須由醫(yī)生參與補(bǔ)救）D級(jí)為嚴(yán)重不合格（即便醫(yī)生參與，也難于補(bǔ)救的情形，提示醫(yī)患關(guān)系破裂的警告風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別）。（1）問卷調(diào)查表完成流程的質(zhì)量評(píng)價(jià)：是否按時(shí)填寫、是否按照規(guī)定渠道，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交問卷。評(píng)判病友是否履行醫(yī)囑的方法是：醫(yī)生是否在問卷調(diào)查表截止時(shí)間內(nèi)，收到病友的問卷調(diào)查表反饋，收到問卷屬于A級(jí)，沒有收到問卷屬于D級(jí)。（2）問卷調(diào)查表內(nèi)容填寫的質(zhì)量評(píng)價(jià)：醫(yī)生或者助手通過審核回收的問卷調(diào)查表，進(jìn)行填寫內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且依據(jù)不完整或者不準(zhǔn)確的程度給予分類分級(jí)評(píng)價(jià)。比如A級(jí)即內(nèi)容完成，信息準(zhǔn)確，完全符合要求，不需要再進(jìn)行核實(shí)或者補(bǔ)充完善；B級(jí)即內(nèi)容基本完整，信息基本準(zhǔn)確，基本符合要求，不需要醫(yī)生進(jìn)行核實(shí)，只需要醫(yī)生助手進(jìn)行核實(shí)。C級(jí)即內(nèi)容完整度或者信息準(zhǔn)確性存在明顯問題，醫(yī)生助手核實(shí)信息后，仍然需要醫(yī)生參與核實(shí)信息的情形。D級(jí)：必須由醫(yī)生要求病友重新填寫的情形。質(zhì)量等級(jí)由需要醫(yī)生助手和醫(yī)生進(jìn)行信息補(bǔ)救的程度和難度來分級(jí)。（3）問卷調(diào)查表內(nèi)容反映出的嚴(yán)重隨訪管理醫(yī)囑不落實(shí)的情況，即通過問卷調(diào)查表信息揭示的病友嚴(yán)重違背情報(bào)收集醫(yī)囑的情形。例如因?yàn)闆]有按照醫(yī)囑要求在指定時(shí)間范圍內(nèi)完成定期體檢，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果信息指標(biāo)的缺如，屬于D級(jí)；如沒有按照醫(yī)生醫(yī)囑要求稱體重，所以體重的指標(biāo)信息缺如等，屬于C級(jí)。如回答不清楚基本醫(yī)囑內(nèi)容的情形，如乙肝感染類型不清楚，屬于C級(jí).其質(zhì)量等級(jí)由隨訪管理醫(yī)囑落實(shí)缺失部分的重要性和嚴(yán)重性程度來決定。 除問卷調(diào)查表外，其他檢驗(yàn)病友是否尊重醫(yī)生情報(bào)收集權(quán)的形式還包括： （1）醫(yī)生給病友主動(dòng)打電話或者發(fā)微信，病友是否能夠及時(shí)回應(yīng)（如24小時(shí)內(nèi)）。如果醫(yī)生聯(lián)系不上病友，屬于C級(jí)，甚至D級(jí)，根據(jù)醫(yī)生判斷的醫(yī)療后果嚴(yán)重程度判斷。 （2）在好大夫網(wǎng)站上，醫(yī)患溝通交流過程中，醫(yī)生要求病友補(bǔ)充完善有關(guān)信息，或者要求在某段時(shí)間后反饋某醫(yī)療事件的進(jìn)展，病友是否履約按要求反饋。病友不履約反饋，屬于B級(jí)、C級(jí)，根據(jù)醫(yī)生判斷的醫(yī)療后果嚴(yán)重程度判斷。其他內(nèi)容補(bǔ)充：此前方醫(yī)生撰寫的《尊重隨訪醫(yī)生醫(yī)療情報(bào)收集權(quán)的解讀》，可以提供大家進(jìn)一步參考。醫(yī)療信息或情報(bào)包括兩方面，第一方面是病友和家屬的主觀匯報(bào)情報(bào)，第二方面是醫(yī)生根據(jù)病情分析需要所提出的醫(yī)學(xué)輔助檢查信息。醫(yī)生有權(quán)利要求病友方配合，按照醫(yī)生要求完成兩方面情報(bào)收集匯報(bào)工作，這是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策前的必要信息準(zhǔn)備，也是確保醫(yī)療決策相對(duì)個(gè)體化、合理化，從而有執(zhí)行力可能的基本前提條件。無論病友方是否理解，請(qǐng)先接受和執(zhí)行。1主觀匯報(bào)情報(bào)的基本內(nèi)容包括一下幾個(gè)部分：1.1符合按照PMP入門要求書寫的《首次病史匯報(bào)》、《網(wǎng)站導(dǎo)讀學(xué)習(xí)心得》這兩項(xiàng)內(nèi)容。醫(yī)生和醫(yī)生助手有責(zé)任幫助病友和家屬提出修訂和完善建議，PMP病友和家庭助理有義務(wù)配合完成。如果門診面診，需要攜帶紙質(zhì)版兩項(xiàng)內(nèi)容.(今后會(huì)逐步給每位病友建立隨訪個(gè)人健康檔案，則不再需要病友攜帶和提供)。1.2在接受醫(yī)療決策執(zhí)行評(píng)價(jià)和反饋（包括門診或者通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)）后，隨訪期間病友和家庭助理需要通過指定平臺(tái)（如目前為好大夫在線方清大夫個(gè)人網(wǎng)站），對(duì)于醫(yī)療決策建議給予及時(shí)文字記錄，對(duì)于醫(yī)囑執(zhí)行過程中的進(jìn)展情況或者新發(fā)問題及時(shí)給予記錄反饋，對(duì)下一次醫(yī)患直接溝通中病友和家屬助手的咨詢問題給予文字匯總和記錄。如果采取門診面診，請(qǐng)預(yù)先準(zhǔn)備書面文本。1.3對(duì)于日常認(rèn)知干預(yù)醫(yī)囑、生活行為方式干預(yù)醫(yī)囑和醫(yī)療行為方式干預(yù)醫(yī)囑等等非藥物干預(yù)醫(yī)囑的匯報(bào)，原則性有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)文字記錄即可，只需要將完成時(shí)間和標(biāo)題列入復(fù)診前的簡(jiǎn)要病史匯報(bào)中的醫(yī)囑執(zhí)行反饋中即可。2客觀匯報(bào)情報(bào)的基本內(nèi)容和完成注意事項(xiàng).2.1有關(guān)醫(yī)學(xué)輔助檢查化驗(yàn)的具體執(zhí)行項(xiàng)目、開展機(jī)構(gòu)的建議權(quán)屬于醫(yī)生為主，醫(yī)患協(xié)商（主要酌情考慮病友經(jīng)濟(jì)情況和便利因素，但是最終內(nèi)容以醫(yī)生意見為準(zhǔn)）。2.2原則上有條件開展門診面診隨訪管理病友，盡可能在醫(yī)生所在醫(yī)院接受檢查，反之也是在醫(yī)生認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。3 病友及家屬尊重醫(yī)生情報(bào)收集權(quán)的臨床具體積極表現(xiàn)和消極表現(xiàn)：3.1 病友尊重醫(yī)生情報(bào)收集權(quán)的積極表現(xiàn)和不積極表現(xiàn)舉例說明：（1）積極表現(xiàn)：定期復(fù)查能夠完成在4月和10月隨訪月的指定時(shí)間范圍（4月隨訪月時(shí)間段為3月15日-5月15日，其中4月為最佳，10月隨訪月時(shí)間段為9月15日-11月15日，最佳時(shí)間段為10月）； 不積極表現(xiàn)：不在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)，且醫(yī)生不知情情況下自行進(jìn)行復(fù)查。（2）積極表現(xiàn)：定期復(fù)查的具體檢查化驗(yàn)內(nèi)容和時(shí)間能夠事先向醫(yī)生匯報(bào)，且在好大夫在線網(wǎng)站或者醫(yī)生工作微信號(hào)有文字備案； 不積極表現(xiàn)：在肝病及消化系統(tǒng)相關(guān)疾病方面，未獲醫(yī)生允許，自行選擇檢查項(xiàng)目或者自行減少必檢項(xiàng)目；（3）積極表現(xiàn)：定期復(fù)查的具體檢查化驗(yàn)結(jié)果和時(shí)間能夠及時(shí)上傳好大夫在線網(wǎng)站或者醫(yī)生工作微信號(hào)或其他醫(yī)患約定反饋平臺(tái)備案； 不積極表現(xiàn)：檢查時(shí)間和檢查報(bào)告不及時(shí)向醫(yī)生反饋，或者不按照約定醫(yī)患溝通渠道進(jìn)行反饋；（4）積極表現(xiàn)：能夠參與群組圍繞定期隨訪月組織的系列講座（隨訪月相關(guān)啟動(dòng)和總結(jié)講座）和接受群組隨訪日常管理，如群組每2周1次的體重匯報(bào)、簽到和有關(guān)醫(yī)患溝通交流活動(dòng)。 不積極表現(xiàn)：日常不參與群組每2周1次的體重匯報(bào)、簽到和有關(guān)醫(yī)患溝通交流活動(dòng)。隨訪月期間不參與或者不配合群組隨訪管理相關(guān)講座和其他有關(guān)事項(xiàng)。 （5）積極表現(xiàn)：能夠利用文字表達(dá)方式，反饋對(duì)醫(yī)生和群組有關(guān)定期隨訪月活動(dòng)的收獲或者建設(shè)性意見； 不積極表現(xiàn)：難于動(dòng)筆或者書面主動(dòng)反饋有關(guān)信息。對(duì)醫(yī)生或醫(yī)生助手或者隨訪管理群組志愿者的消息無應(yīng)答。（6）積極表現(xiàn)：能夠參與群組征文有關(guān)活動(dòng)，包括撰文、評(píng)價(jià)、捐助。 不積極表現(xiàn)：不關(guān)注和不參與群組征文等有關(guān)活動(dòng)（7）積極表現(xiàn)：能夠完成方醫(yī)生通過網(wǎng)站下發(fā)的調(diào)查反饋問卷（每年4月、10月有定期隨訪月相關(guān)問卷和每年1月、7月有醫(yī)生主動(dòng)督導(dǎo)隨訪醫(yī)囑執(zhí)行效果的問卷） 不積極表現(xiàn)：平日不關(guān)注網(wǎng)站和群組有關(guān)信息，對(duì)調(diào)查反饋問卷不回應(yīng)。（8）積極表現(xiàn)：外地病友能夠就《首次病史匯報(bào)》和《網(wǎng)站學(xué)習(xí)心得》，主動(dòng)發(fā)起個(gè)人付費(fèi)咨詢，獲得醫(yī)生個(gè)體化的評(píng)價(jià)，并且將評(píng)價(jià)和修訂補(bǔ)充意見在原來基礎(chǔ)上補(bǔ)充完善或者留下文字記錄。 不積極表現(xiàn)：外地病友在醫(yī)患溝通交流時(shí)，不能夠及時(shí)進(jìn)行溝通交流后的必要文字記錄反饋供醫(yī)生核實(shí)備案。（9）積極表現(xiàn)：門診病友能夠在面診時(shí)，提供《首次病史匯報(bào)》和《網(wǎng)站學(xué)習(xí)心得》的書面資料，并且將醫(yī)生提出的評(píng)價(jià)和修訂補(bǔ)充意見及時(shí)記錄和今后完善。 不積極表現(xiàn)：本地門診病友在面診時(shí)，不主動(dòng)提供有關(guān)《首次病史匯報(bào)》和《網(wǎng)站學(xué)習(xí)心得》的書面資料。（10）積極表現(xiàn)：隨訪病友能夠?qū)㈦S訪期間有關(guān)檢查化驗(yàn)和醫(yī)囑等內(nèi)容定期補(bǔ)充完善到各自的《首次病史匯報(bào)》里。 不積極表現(xiàn)：隨訪病友不能夠?qū)㈦S訪期間有關(guān)檢查化驗(yàn)和醫(yī)囑等內(nèi)容定期補(bǔ)充完善到各自的《首次病史匯報(bào)》里。4、特別強(qiáng)調(diào)隨訪管理病友注意事項(xiàng)：（1）隨訪管理病友和主要親屬（家庭醫(yī)療責(zé)任人）在獲得PMP隨訪管理編號(hào)后2年內(nèi)，通過門診面診或者方清醫(yī)生外地行活動(dòng)等，進(jìn)行至少1次醫(yī)患面對(duì)面的溝通交流。（2）在定期隨訪月或者定期醫(yī)囑督導(dǎo)反饋月即每年1、4、7、10月期間，積極主動(dòng)參與醫(yī)患溝通交流和群組相關(guān)互動(dòng)。在非定期隨訪月或者定期醫(yī)囑督導(dǎo)反饋月活動(dòng)期間，請(qǐng)專心工作和生活，少談個(gè)人疾病相關(guān)問題。（3）遇到突發(fā)重大事項(xiàng)涉及健康問題：如顯著自覺身體不適達(dá)到就醫(yī)級(jí)別問題；如涉及家庭成員重大疾病涉及就醫(yī)級(jí)別問題；如工作環(huán)境、性質(zhì)或崗位調(diào)整嚴(yán)重影響日常生活方式；如涉及圍繞疾病相關(guān)的情感性問題和社會(huì)性問題（工作體檢或者婚檢等）等遇見溝通交流障礙等；如涉及家庭經(jīng)濟(jì)狀況顯著惡化，可能影響日常維持性治療等，能夠及時(shí)通過網(wǎng)站反饋信息，必要時(shí)主動(dòng)申請(qǐng)付費(fèi)咨詢，并且及時(shí)記錄溝通反饋建議和落實(shí)情況。（4）上述隨訪管理情報(bào)收集和審核工作，以及醫(yī)囑的記錄審核和隨訪管理期間的溝通交流，可能會(huì)有醫(yī)生助手參與部分內(nèi)容的協(xié)助，請(qǐng)積極理解和支持醫(yī)生助手的工作。2019年12月02日1961
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “革命”一詞，本意是指變革天命，此后詞義擴(kuò)大，泛指重大革新，不僅限于政治。本文題目中的“革命”一詞指的是“變革命運(yùn)，改變?nèi)松壽E?！眻?jiān)持抗病毒治療，是你人生中的第一次革命！小華是上饒市鉛山縣人，今年28歲，抗病毒治療已經(jīng)有14個(gè)年頭了。曾經(jīng)注射過一年多干擾素，療效不好。換用國產(chǎn)阿德福韋酯獲得了很好的療效。服用阿德福韋酯3年半左右，后換用國產(chǎn)恩替卡韋治療至今。最近一次檢查顯示，小華的乙肝表面抗原定量（雅培）只有 1.010 IU/ml，距離乙肝臨床治愈已經(jīng)觸手可及了，曙光就在不遠(yuǎn)處了。小華12歲左右就發(fā)現(xiàn)是乙肝大三陽感染者，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常，服用中藥、草藥和各種護(hù)肝藥物均沒有效果。后來經(jīng)過較長(zhǎng)期的抗病毒治療，HBVDNA定量持續(xù)低于檢測(cè)下限，肝功能持續(xù)穩(wěn)定正常。小華的近親屬中有多人因?yàn)橐腋蜗嚓P(guān)的肝硬化和肝癌而喪命，小華如果沒有接受長(zhǎng)期規(guī)范的抗病毒治療，是否也會(huì)踏上“慢性乙肝→肝硬化→肝癌”的不歸路呢？可能性非常大??！所以，我經(jīng)常對(duì)小華說：“堅(jiān)持抗病毒治療，是你人生中的第一次革命！”。按下葫蘆浮起瓢，慢性乙肝獲得持久控制，脂肪性肝炎又來了！在給小華診治慢性乙肝的這14年中，我發(fā)現(xiàn)小華逐年發(fā)胖，每半年他來定期復(fù)查，我總是叮囑他：“注意體重，要減肥。”最近5年左右，雖然HBVDNA定量被恩替卡韋控制得很好，但是久違的轉(zhuǎn)氨酶又開始緩慢升高了，波動(dòng)在60~~90之間，再仔細(xì)排除了藥物、酒精、丙肝、自身免疫性肝病、肝臟豆?fàn)詈俗冃缘燃膊『?，小華的轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可以明確診斷是脂肪性肝炎。脂肪性肝炎長(zhǎng)期反復(fù)活動(dòng)，不但會(huì)發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭，而且和糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢性腎病、各種癌癥都是密切相關(guān)的。我反復(fù)向小華強(qiáng)調(diào)了脂肪性肝炎的危害，并且明確告訴他最重要的治療方法就是生活方式干預(yù)：管住嘴、邁開腿、減輕體重（尤其是縮小腰圍）。小華努力去做了，但是成效不大，他愁眉苦臉地對(duì)我說：“我的媽媽、外公、舅舅三人都是糖尿病，所以您告訴我要警惕脂肪性肝炎，我也很重視。但是您說的生活方式干預(yù)，真的不是那么容易的！小伙子，堅(jiān)持不懈地減肥，是你人生中的第二次革命??！脂肪性肝炎治療的最最重要的環(huán)節(jié)就是要管住嘴，俗話說“病從口入、禍從口出”，但是要管住嘴，談何容易！談何容易！現(xiàn)實(shí)中，又有多少人能夠很好地管住自己的嘴巴呢？我給小華開出的食譜是：早餐適當(dāng)吃一些偏葷的食物比如雞蛋、肉包子等；中餐以小米飯代替大米飯，盡量不要吃紅肉(四條腿的肉，比如豬肉、牛肉等)，可以適當(dāng)食用雞肉、鴨肉、魚肉、菌菇類等，蔬菜、水果要足量攝入；晚餐盡量在下午7點(diǎn)以前完成，不要吃飯，盡量以無糖的燕麥片、玉米、西紅柿、黃瓜、適量的堅(jiān)果等為主。每周建議有一天就是以西紅柿、黃瓜和白開水為主，不吃別的東西。小華認(rèn)真地聽著，不住地點(diǎn)頭。我最后嚴(yán)肅地對(duì)他說：“你已經(jīng)堅(jiān)持抗病毒治療14年，慢性乙肝控制好了，最后脂肪性肝炎又要了你的命，豈不冤枉！小伙子，堅(jiān)持不懈地減肥，是你人生中的第二次革命！”小華踏踏實(shí)實(shí)地去照著去做了，體重明顯減輕，轉(zhuǎn)氨酶又逐漸恢復(fù)正常了。慢性乙肝合并脂肪性肝炎的情況，在臨床上越來越常見，希望小華的治療經(jīng)歷能夠給他們帶來啟發(fā)和幫助。2019年12月01日2123
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： 顧生旺 吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)肝病醫(yī)學(xué)部 6天前 典型病例 張某某，男，40歲，江蘇沭陽人，2019年7月3日發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”，先服中藥治療1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功ALT 116U/L，AST 161.8U/L，HBVDNA 2.5E＋7 IU/ml，2019年7月10日轉(zhuǎn)我院查HBsAg 17858.34 IU/ml，HBeAg 1448.1 CI；給予替諾福韋酯300mg/日，口服。 患者回沭陽住院靜脈輸注異甘草酸鎂150mg/日，半月后復(fù)查ALT 72 U/L，停輸液后于2019年8月4日再次來我院復(fù)查肝功：總膽紅素11.4?mol/L， ALT 231 U/ml ，AST 128.5 U/ml ，GGT 73.9 U/ ml， HBVDNA 7.64E＋4 IU/ml。患者情緒非常激動(dòng)，擔(dān)心長(zhǎng)期肝功不正常，會(huì)加重病情，發(fā)生嚴(yán)重后果，經(jīng)反復(fù)解釋與健康教育，心理治療，患者同意繼續(xù)認(rèn)真抗病毒治療，定期復(fù)查肝功及乙肝病毒等。 討論 乙肝屬于慢性傳染性疾病，盡管有少數(shù)急性乙肝發(fā)生，但絕大多數(shù)乙肝是慢性經(jīng)過。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則與權(quán)威乙肝防治指南建議，乙肝治療以正規(guī)長(zhǎng)期抗病毒治療為主，這是乙肝最關(guān)鍵與最核心的治療。只要符合抗乙肝病毒治療指征，就要認(rèn)真積極進(jìn)行抗病毒治療， 盡快控制乙肝病毒復(fù)制，長(zhǎng)期將乙肝病毒控制在檢測(cè)線以下(病毒學(xué)應(yīng)答)，這是乙肝治療的最基本要求，也是控制乙肝病情發(fā)展的根本舉措。 乙肝病毒控制在檢測(cè)線以下，替諾福韋酯單藥長(zhǎng)期治療，有可能實(shí)現(xiàn)理想治療效果，即HBeAg清除或e系統(tǒng)血清轉(zhuǎn)換，肝功正常(大三陽轉(zhuǎn)小三陽，同時(shí)生化應(yīng)答)，有研究進(jìn)行隨機(jī)雙盲多中心III期臨床試驗(yàn)，主要納入初治CHB患者，HBeAg 陽性組，48周時(shí)HBVDNA2019年11月27日7291
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