今天跟大家分享一下案例病史資料：7個(gè)半月女孩，因?yàn)椤安幻髟虬l(fā)作性屈曲點(diǎn)頭1個(gè)月”就診。系38周順產(chǎn)兒，出生體重2.8kg，生后新生兒阿氏評(píng)分1分鐘6分、5分鐘9分，住院護(hù)理1周后出院。家族里沒(méi)有癲癇患者。生后6個(gè)多月起病，開(kāi)始只是單次偶爾點(diǎn)頭身體前傾一下，家長(zhǎng)未在意，之后增加到每天2-3次，入睡前發(fā)作性縮脖、點(diǎn)頭、上肢外展動(dòng)作，每次連續(xù)5-6下，發(fā)作時(shí)伴不適感、哭、驚恐樣。發(fā)病后精神頭不如以前，反應(yīng)慢，對(duì)人和玩具不感興趣，睡眠不安，容易哭鬧。體格檢查：發(fā)育水平欠佳，7個(gè)半月仍然不會(huì)獨(dú)坐、不會(huì)腹爬，對(duì)物品興趣欠佳，表情淡漠，偶爾玩具倒手，不知道伸手找抱，四肢肌張力偏低，余未見(jiàn)明顯異常體征。就診后化驗(yàn)血液指標(biāo)和血尿代謝篩查正常，顱腦磁共振未見(jiàn)異常，2小時(shí)視頻腦電監(jiān)測(cè)到痙攣發(fā)作和睡眠期高度失律。初步診斷：癲癇，痙攣發(fā)作；嬰兒癲癇性痙攣綜合征，病因未明。治療方案：按照國(guó)際抗癲癇協(xié)會(huì)和國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，立即啟動(dòng)抗癲癇藥物治療，給予口服“潑尼松片+氨己烯酸”，4天后發(fā)作明顯減少，2周后發(fā)作消失，4周后復(fù)查視頻腦電圖高度失律消失，后期繼續(xù)“調(diào)整治療+發(fā)育監(jiān)測(cè)+家庭干預(yù)指導(dǎo)+居家干預(yù)+定期復(fù)診”，14個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)，可以獨(dú)站獨(dú)走，15個(gè)月出現(xiàn)主動(dòng)稱(chēng)謂，發(fā)育測(cè)試精細(xì)應(yīng)物和語(yǔ)言能區(qū)偏弱，其他都正常。治療前知識(shí)要點(diǎn)：2022年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)布的癲癇綜合癥分類(lèi)和診斷框架中，嬰兒癲癇性痙攣綜合癥（ISs）屬于癲癇性腦病綜合癥，病因分類(lèi)包括遺傳性、結(jié)構(gòu)性、免疫性、代謝性、感染性、或病因未明性。眾所周知，該癲癇類(lèi)型特別難治，多數(shù)患兒多種抗癲癇藥物仍然發(fā)作，甚至出現(xiàn)多種發(fā)作類(lèi)型，伴有發(fā)育停止或倒退、智力障礙或孤獨(dú)癥譜系障礙、行為情緒障礙、注意力缺陷、多動(dòng)癥、學(xué)習(xí)困難等。而改善預(yù)后的關(guān)鍵是早診斷早治療，及時(shí)終止發(fā)作改善異常腦電圖放電模式，神經(jīng)功能發(fā)育監(jiān)測(cè)和早期康復(fù)干預(yù)也是不能忽視的重要內(nèi)容。如能做到這些關(guān)鍵要素，超過(guò)半數(shù)的ISs患者可以實(shí)現(xiàn)無(wú)發(fā)作、明顯改善認(rèn)知等不良預(yù)后，甚至正常入學(xué)。有關(guān)該病的詳細(xì)信息請(qǐng)參考以往我的科普號(hào)文章，有診療需求者歡迎線(xiàn)上問(wèn)診或預(yù)約就診。?

正??文????Dravet綜合征（Dravetsyndrome，DS）（OMIM：607208）為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，由法國(guó)醫(yī)生CharlotteDravet在1978年首次報(bào)道，既往又稱(chēng)嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇（Severemyoclonicepilepsyininfancy，SMEI）。DS臨床特點(diǎn)為2～15月齡起病，開(kāi)始常為熱性驚厥，隨后逐漸出現(xiàn)多種發(fā)作類(lèi)型的無(wú)熱發(fā)作；發(fā)作具有熱敏感的特點(diǎn)；病程中容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus，SE）；抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-seizuremedications，ASMs）療效欠佳；有不同程度的發(fā)育遲緩/智力障礙；嚴(yán)重影響患者及其家人的生活質(zhì)量。DS于2018年5月被納入中國(guó)第一批罕見(jiàn)病目錄（編號(hào)：105號(hào)）。近10年來(lái)國(guó)外針對(duì)DS的診斷、治療及管理的共識(shí)陸續(xù)發(fā)布。國(guó)內(nèi)目前尚缺乏DS診療相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)或指南。因此，由中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)罕見(jiàn)病學(xué)組及神經(jīng)學(xué)組，共同組織相關(guān)專(zhuān)家組，根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外DS臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)，共同制定本共識(shí)，旨在提高中國(guó)DS的規(guī)范化診療水平。１?共識(shí)制定方法在共識(shí)形成過(guò)程中，以“Dravet綜合征/Dravetsyndrome/Severemyoclonicepilepsyininfancy/SMEI/DS”、“丙戊酸/valproicacid/valproate”、“托吡酯/topiramate”、“氯巴占/clobazam”、“司替戊醇/stiripentol”、“左乙拉西坦/leveti-racetam”、“氯硝西泮/clonazepam”、“唑尼沙胺/zonisamide”、“大麻二酚/cannabidiol”、“芬氟拉明/fenfluramine”、“吡侖帕奈/perampanel”、“迷走神經(jīng)刺激術(shù)/vagalnervestimulation/vagusnervestimulation”、“生酮飲食/ketogenicdiet/KD”為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)中英文文獻(xiàn)（截至2023年4月28日）。同時(shí)參考國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）、中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)（ChinaAssociationAgainstEpilepsy，CAAE）、美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AmericanAcademyofNeurology，AAN）/美國(guó)癲癇協(xié)會(huì)（AmericanEpilepsySociety，AES）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork，SIGN）等國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)編著的癲癇指南的推薦意見(jiàn)以及臨床實(shí)踐。本共識(shí)參照AAN/AES癲癇指南的補(bǔ)充材料所述證據(jù)等級(jí)（表1）和推薦意見(jiàn)類(lèi)別（表2）對(duì)研究證據(jù)和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分類(lèi)。２概述2.1??流行病學(xué)中國(guó)目前尚缺乏針對(duì)DS流行病學(xué)的大規(guī)模調(diào)查研究。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道DS患病率為1/40900～?1/15700[14-16]。2.2??臨床表現(xiàn)2.2.1??臨床特點(diǎn)　本病起病年齡在2～15月齡，通常在3～9月齡起病，高峰年齡為6月齡，根據(jù)DS患者不同年齡臨床特點(diǎn)可將其病程分為3個(gè)階段[17]：①第一階段：發(fā)病至1歲以?xún)?nèi)，此階段為熱敏感期，絕大多數(shù)患兒發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如洗熱水澡）后誘發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作或半側(cè)陣攣發(fā)作，易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，發(fā)熱期間易反復(fù)發(fā)作；②第二階段：1～5歲，為發(fā)作加重期，多數(shù)患兒在此階段出現(xiàn)無(wú)熱發(fā)作，發(fā)作類(lèi)型多樣，可有全面強(qiáng)直陣攣、半側(cè)陣攣、局灶性、肌陣攣及不典型失神發(fā)作，強(qiáng)直發(fā)作及失張力發(fā)作少見(jiàn)。半側(cè)陣攣發(fā)作可累及不同側(cè)別的肢體，為DS較為特征性的發(fā)作表現(xiàn)。此階段發(fā)作較頻繁，易出現(xiàn)SE，發(fā)作仍有熱敏感特點(diǎn)，約1/3的患兒發(fā)作有光敏感特點(diǎn)；③第三階段：5歲以后，此階段部分患兒發(fā)作可呈減少趨勢(shì)，故又稱(chēng)之為“發(fā)作穩(wěn)定期”，多數(shù)患兒發(fā)作類(lèi)型以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。隨著年齡增長(zhǎng)，不典型失神及肌陣攣發(fā)作逐漸減少或消失，SE次數(shù)減少，熱敏感會(huì)逐漸下降，光敏感也逐漸消失，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，并有一定簇集性。2.2.2??癲癇持續(xù)狀態(tài)DS患兒在病程中易出現(xiàn)SE，發(fā)熱時(shí)更易誘發(fā)，發(fā)作類(lèi)型主要為全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)及半側(cè)陣攣繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)，少數(shù)可出現(xiàn)不典型失神持續(xù)狀態(tài)及肌陣攣持續(xù)狀態(tài)。在發(fā)生SE的患兒中，絕大多數(shù)患兒經(jīng)及時(shí)止驚及對(duì)癥治療后可恢復(fù)到發(fā)生SE前的發(fā)育狀態(tài)，少數(shù)患兒可出現(xiàn)急性腦病（acuteencephalopathy），常見(jiàn)于感染或SE后，此類(lèi)患者死亡率高，存活者常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。DS患兒發(fā)生急性腦病的危險(xiǎn)因素包括高熱、臨床表型較重、攜帶SCN1A基因致病變異。其中臨床表型較重表現(xiàn)為起病年齡早、病程中出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作、發(fā)作頻繁、既往多次出現(xiàn)SE。2.2.3??共患病　DS患者發(fā)病前以及發(fā)病初期發(fā)育正常，后逐漸出現(xiàn)發(fā)育遲緩甚至倒退。多數(shù)患兒到青少年時(shí)期出現(xiàn)不同程度智力障礙、行為異常、睡眠障礙（75%，如入睡困難、呼吸暫停，夜驚和不寧腿綜合征、嗜睡等）以及精神心理問(wèn)題（如注意力缺陷多動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙（22%～46%）和抑郁焦慮等）。少數(shù)成年患者還可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)及幻覺(jué)。運(yùn)動(dòng)受累程度可輕可重，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)（59%），錐體束征陽(yáng)性（22%）；部分年長(zhǎng)兒及成年人可能會(huì)出現(xiàn)蹲伏步態(tài)（crouchgait），表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，脛骨外旋，足外翻（圖1）[27]，脊柱后凸/側(cè)后凸，可導(dǎo)致扁平足等足部畸形；還可出現(xiàn)頸部肌張力障礙（antecollis），表現(xiàn)為頭頸部彎曲，嚴(yán)重者下頜貼胸，年長(zhǎng)者還可出現(xiàn)軀干前屈（camptocormia），姿勢(shì)異常。少數(shù)患者還可出現(xiàn)震顫、行動(dòng)遲緩、肌張力增高等帕金森病樣的癥狀[20,28-32]。DS整體預(yù)后不良，發(fā)作控制可相對(duì)穩(wěn)定，但智力障礙等共患病可持續(xù)存在。圖1???DS患者蹲伏步態(tài)示意圖[27]2.2.4??死亡率　DS患者死亡率可高達(dá)10%～15%，死亡高峰年齡為3～7歲。死因可為SE后多臟器功能衰竭、癲癇猝死（Suddenunexpecteddeathof?epilepsy，SUDEP）或意外死亡等[24,33]。2.3??輔助檢查2.3.1??腦電圖DS患者發(fā)病初期腦電圖可完全正常，隨著病情的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)背景活動(dòng)減慢，發(fā)作間期可有局灶性、多灶性和/或廣泛性癇樣放電。發(fā)作間期放電與臨床發(fā)作輕重?zé)o明顯關(guān)系，疾病早期臨床可有頻繁發(fā)作，發(fā)作間期腦電圖可正常。少數(shù)光敏感患兒閃光刺激可誘發(fā)異常放電和/或臨床發(fā)作（15%～25%），極少數(shù)患兒看到特定圖像后誘發(fā)臨床發(fā)作[22,34,35]。DS患者需定期復(fù)查腦電圖，尤其當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因反應(yīng)減低、行為遲緩、情緒異常等，或出現(xiàn)一些異常表現(xiàn)不易分辨是否為發(fā)作時(shí)，可復(fù)查長(zhǎng)程視頻腦電圖協(xié)助診斷有無(wú)不典型失神發(fā)作、非驚厥持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作形式改變。2.3.2??頭顱影像學(xué)　DS患者早期頭顱磁共振（Magneticresonanceimaging，MRI）正常，隨年齡增長(zhǎng)可出現(xiàn)腦萎縮，側(cè)腦室增寬等非特異性改變，少數(shù)患者可出現(xiàn)海馬硬化，在發(fā)作控制欠佳及反復(fù)SE患者中更為常見(jiàn)。半側(cè)陣攣持續(xù)狀態(tài)患兒恢復(fù)期可遺留半側(cè)腦萎縮。在多數(shù)SE后發(fā)生急性腦病的患者中，急性期可出現(xiàn)廣泛皮層腫脹，甚至腦疝可能[24-26,36]，后期出現(xiàn)腦萎縮。因?yàn)镈S患者頭顱影像學(xué)改變不特異，因此常規(guī)復(fù)診時(shí)通常不需要復(fù)查頭顱影像學(xué)。如發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期持續(xù)意識(shí)障礙需進(jìn)一步完善頭顱影像學(xué)檢查（含DWI序列）協(xié)助診斷有無(wú)急性腦病等。2.3.3??遺傳學(xué)檢查DS為遺傳性癲癇，主要致病基因?yàn)镾CN1A基因（編碼電壓門(mén)控鈉離子通道α1亞單位），其變異檢出率為80%～85%，少數(shù)患兒或其父母一方可攜帶SCN1A嵌合變異。其中新生變異占90%～95%，遺傳性變異（包括變異嵌合體遺傳）占5%～10%，攜帶遺傳性變異的父母一方表型可為熱性驚厥（Febrileseizures，F(xiàn)S）、熱性驚厥附加癥（Febrileseizuresplus，F(xiàn)S+）或正常；變異類(lèi)型可為錯(cuò)義變異、無(wú)義變異、移碼變異、剪切位點(diǎn)變異，大片段缺失或重復(fù)，未發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)變異。文獻(xiàn)報(bào)道2q24.3微缺失（包含SCN1A基因）可導(dǎo)致DS表型。其他少見(jiàn)的致病基因包括PCDH19、SCN2A、SCN8A、SCN1B、GABRA1、GABRG2、GABRB2、GABRB3、STXBP1、HCN1、KCNA2和CHD2等[38-41]。建議對(duì)疑診DS患者可進(jìn)行SCN1A基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)變異者進(jìn)一步行全外顯子組測(cè)序，必要時(shí)進(jìn)行拷貝數(shù)變異（Copynumbervariant，CNV）測(cè)序。另外在DS患者中，約10%通過(guò)外周血DNA檢測(cè)為SCN1A“新生變異”者最終證實(shí)其父母一方為變異嵌合體（文獻(xiàn)報(bào)道變異嵌合比例為1.7%～38.8%）[40]。如果DS先證者被判定為攜帶SCN1A“新生變異”的家系中有其他同胞患癲癇并攜帶相同SCN1A變異，則高度懷疑父母一方為變異嵌合體，可對(duì)父母進(jìn)一步行多組織樣本SCN1A變異嵌合體定量檢測(cè)。DS基因型與表型相關(guān)性目前尚未完全清楚。需要注意的是，SCN1A基因變異存在顯著的表型異質(zhì)性，從無(wú)癥狀攜帶者、熱性驚厥、嬰兒癲癇伴游走性局灶性發(fā)作、肌陣攣失張力癲癇到DS等。因此，僅基因檢出SCN1A變異不能確定是DS，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作類(lèi)型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異相關(guān)表型。３診斷3.1??DS的臨床診斷要點(diǎn)①2～15月齡起病（高峰年齡為生后6月齡），表現(xiàn)為發(fā)熱或環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）誘發(fā)的全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作或半側(cè)陣攣發(fā)作；②病程中逐漸出現(xiàn)多種形式的無(wú)熱發(fā)作，包括全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、半側(cè)陣攣發(fā)作、局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和不典型失神等；③發(fā)作具有熱敏感的特點(diǎn)，部分具有光敏感性；④病程中容易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間（10min以上）的發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑤發(fā)病前智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，發(fā)病后逐漸出現(xiàn)不同程度的智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或倒退，可有共濟(jì)失調(diào)和錐體束征；⑥腦電圖在病程早期多正常，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)背景節(jié)律減慢，全導(dǎo)棘慢波、多棘慢波或局灶性、多灶性癇樣放電；⑦ASMs通常療效不佳，鈉離子通道阻滯劑可能會(huì)加重發(fā)作（圖2）[1,18,20,22]。圖2???Dravet綜合征的診治流程圖如發(fā)現(xiàn)DS相關(guān)致病基因變異可進(jìn)一步支持診斷。如基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)致病基因亦不能排除DS診斷，可根據(jù)DS相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步確定是否?診斷DS。3.2??DS的早期識(shí)別要點(diǎn)既往發(fā)育正常的2～15月齡嬰幼兒，出現(xiàn)發(fā)熱（尤其低熱）、環(huán)境溫度升高（如熱水浴等）或接種疫苗后抽搐，具有以下2條特點(diǎn)以上時(shí)應(yīng)警惕DS，盡早完善基因檢查[42]。①表現(xiàn)為局灶性陣攣發(fā)作（尤其半側(cè)陣攣發(fā)作）；②持續(xù)時(shí)間>15min；?③24h內(nèi)發(fā)作≥2次。3.3??DS診斷的排除性警示如病程中無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的癲癇發(fā)作（發(fā)作持續(xù)時(shí)間>10min），癲癇發(fā)作缺乏熱敏感性，起病年齡在1～2月齡或15～20月齡，起病時(shí)即存在發(fā)育遲緩，或發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常，2歲后腦電圖沒(méi)有發(fā)作間期異常放電，應(yīng)用奧卡西平、卡馬西平或拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑效果良好，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷DS[22]。如發(fā)現(xiàn)局部致癇灶或出現(xiàn)痙攣發(fā)作，應(yīng)排除DS。如未在兒童早期明確診斷的DS患者，隨年齡增長(zhǎng)其臨床特點(diǎn)發(fā)生演變可能更難識(shí)別，基因檢測(cè)可協(xié)助鑒別診斷。進(jìn)行癲癇術(shù)前評(píng)估的年長(zhǎng)兒或成年難治性癲癇患者，如果臨床上具有熱敏感、局灶性發(fā)作、反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作、鈉離子通道阻滯劑加重發(fā)作、起病年齡小等特點(diǎn)，應(yīng)警惕DS，需進(jìn)一步完善基因檢查協(xié)診。4鑒別診斷DS需要與SCN1A基因變異相關(guān)的非DS癲癇表型進(jìn)行鑒別，如早發(fā)性嬰兒發(fā)育性癲癇性腦?。‥arly-infantiledevelopmentalandepilepticencephalopathy，EIDEE），后者起病年齡早（3月齡以?xún)?nèi)），癲癇發(fā)作前即存在發(fā)育落后和/或運(yùn)動(dòng)障礙。一部分早發(fā)性SCN1A基因相關(guān)的EIDEE患者所攜帶變異位點(diǎn)，如Thr226Met，為功能獲得性變異，因此鈉離子通道阻滯劑治療可能有效?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)，包括起病年齡、發(fā)作類(lèi)型、是否具有熱敏感、癲癇持續(xù)狀態(tài)、藥物治療效果、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況等綜合判定SCN1A變異所致癲癇表型[22]。DS患兒在病程第一階段即熱敏感期要注意與熱性驚厥附加癥鑒別，多數(shù)DS患兒1歲前表現(xiàn)為復(fù)雜型熱性驚厥的特點(diǎn)，即表現(xiàn)為半側(cè)陣攣發(fā)作或局灶性發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于15分鐘、24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)2次以上發(fā)作。當(dāng)同一患兒出現(xiàn)2條復(fù)雜型熱性驚厥的特點(diǎn)時(shí)要高度警惕DS[42]。DS患兒在病程第二階段即發(fā)作加重期，出現(xiàn)多種形式的無(wú)熱發(fā)作后，要注意與肌陣攣失張力癲癇（Epilepsywithmyoclonic-atonicseizures，MAE，既往又稱(chēng)Doose綜合征）和Lennox?Gastaut綜合征（Lennox?Gastautsyndrome，LGS）鑒別[18]?？筛鶕?jù)發(fā)作起病年齡、是否有熱敏感、發(fā)作類(lèi)型、腦電圖特點(diǎn)及藥物治療反應(yīng)進(jìn)行鑒別。DS還需要與結(jié)構(gòu)性局灶性癲癇及線(xiàn)粒體病鑒別，均可以發(fā)熱誘發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間局灶性發(fā)作起病，DS的局灶性陣攣發(fā)作（半側(cè)陣攣發(fā)作）通常交替累及雙側(cè)，結(jié)構(gòu)性局灶性癲癇發(fā)作通常累及同側(cè)或同一肢體，肌陣攣和不典型失神發(fā)作不常見(jiàn)，頭顱MRI通常顯示局灶性致癇性病灶。線(xiàn)粒體病通常有多系統(tǒng)受累，血乳酸升高，頭顱影像學(xué)具有特異性改變等進(jìn)行鑒別。5治療DS為難治性癲癇綜合征，ASMs治療效果欠佳，很難達(dá)到發(fā)作完全控制，治療的主要目標(biāo)是減少發(fā)作頻率及減少SE的發(fā)生，并盡可能降低ASMs的不良反應(yīng)[18]，促進(jìn)智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育，提高生存質(zhì)量。推薦治療目標(biāo)：發(fā)熱時(shí)無(wú)反復(fù)發(fā)作及長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作（持續(xù)時(shí)間超過(guò)10min），無(wú)熱發(fā)作不超過(guò)數(shù)月一次，發(fā)作程度輕，持續(xù)時(shí)間短（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）。5.1??藥物治療2022年發(fā)布的DS診斷和管理國(guó)際共識(shí)中，丙戊酸作為一線(xiàn)藥物，司替戊醇、芬氟拉明和氯巴占作為二線(xiàn)治療，藥用級(jí)大麻二酚、托吡酯作為可選擇的治療[8]。根據(jù)國(guó)內(nèi)ASMs的具體情況，2023年中國(guó)癲癇診療指南推薦丙戊酸、氯巴占、托吡酯為治療DS的一線(xiàn)藥物，司替戊醇、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氯硝西泮和藥用級(jí)大麻二酚為可以添加的藥物[12]?，F(xiàn)將治療DS的ASMs治療總結(jié)如下。5.1.1??丙戊酸（Valproicacid，VPA）該藥是一種廣譜ASMs，通過(guò)增強(qiáng)GABA抑制神經(jīng)元的功能，抑制神經(jīng)元的T型鈣離子通道等發(fā)揮作用。對(duì)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失神發(fā)作等均有效。關(guān)于丙戊酸治療DS的回顧性觀(guān)察性研究顯示其有效率（發(fā)作頻率減少50%以上）為22.2%～52%（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。VPA已獲得2023年中國(guó)癲癇診療指南、2022年NICE指南和2021年SIGN指南[6]的一線(xiàn)推薦，多篇關(guān)于DS的治療綜述也一致認(rèn)為，VPA應(yīng)該是兒童DS的一線(xiàn)治療選擇。專(zhuān)家推薦：VPA是DS的一線(xiàn)治療藥物。?5.1.2??氯巴占（Clobazam，CLB）　該藥為一種新型苯二氮?類(lèi)藥物，作用于GABAA受體的氯離子通道，增加氯離子內(nèi)流，引起神經(jīng)元的超級(jí)化，終止異常放電。一項(xiàng)回顧性研究顯示，司替戊醇+丙戊酸+氯巴占組可降低62.5%DS患者的癲癇發(fā)作頻率，其有效率高于司替戊醇+丙戊酸組（57.1%）和司替戊醇組（33.3%），提示CLB作為添加藥物治療DS是有效的（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。CLB添加治療DS的相關(guān)回顧性觀(guān)察性研究顯示其有效率為27.6%～89%（IV級(jí)證據(jù)）。CLB在2017年北美關(guān)于優(yōu)化DS診治的共識(shí)[4]、2021年歐洲一項(xiàng)關(guān)于嬰兒及成人DS的照護(hù)指南、2023年中國(guó)癲癇診療指南、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線(xiàn)添加藥物。專(zhuān)家推薦：CLB是DS的一線(xiàn)添加治療藥物。5.1.3??司替戊醇（Stiripentol，STP）　該藥又名二氧苯庚醇，是GABAA受體的變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，該藥作用機(jī)制復(fù)雜，包括直接作用于GABAA受體，抑制細(xì)胞色素P450的活性，提高其他ASMs的血藥濃度，并具有神經(jīng)保護(hù)作用。對(duì)于驚厥性癲癇發(fā)作、伴意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作均有效[46]。2022年7月美國(guó)食品及藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)司替戊醇用于6個(gè)月及以上、體質(zhì)量7kg及以上同時(shí)應(yīng)用CLB的DS患者的添加治療。在≥3歲DS患者中開(kāi)展的2項(xiàng)Ⅲ期、雙盲、安慰劑、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與安慰劑+VPA+CLB相比，司替戊醇+VPA+CLB治療2個(gè)月后應(yīng)答率顯著提高［STICLO-法國(guó)研究：71%vs.5%（P<0.0001），STICLO-意大利研究：67%vs.9%（P=0.0094）］，癲癇無(wú)發(fā)作率也顯著提高［STICLO-法國(guó)研究：43%vs.0%（P=0.0013）］，75%在隨訪(fǎng)期間耐受性良好[47-48]。（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。其他相關(guān)觀(guān)察性研究顯示STP作為VPA和CLB的添加藥物，有效率在61%～89%[43,47-49]。STP在2023年中國(guó)癲癇診療指南[12]、2022年NICE指南[7]和2021年SIGN指南[6]中推薦作為DS的一線(xiàn)添加藥物。推薦起始劑量15～20mg/kg/d，每1～2周增加10mg/kg/d，目標(biāo)劑量30～50mg/kg/d，兒童最大劑量可用至50mg/kg/d，成人建議劑量20～30mg/kg/d，最大每日不超過(guò)3000mg，需要與食物同服，每日2次或3次（體重10kg以?xún)?nèi)患者每天不超過(guò)2次）。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括嗜睡、食欲減退、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、體重減輕、肌張力低下、惡心、震顫、構(gòu)音障礙和失眠。因該藥明顯抑制細(xì)胞色素P450活性，可提高CLB、VPA和芬氟拉明等藥物的血藥濃度，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整受影響藥物的劑量。與VPA聯(lián)用時(shí)部分患者可出現(xiàn)血氨升高或高血氨相關(guān)腦病，可通過(guò)補(bǔ)充左旋肉堿治療。A級(jí)推薦：STP可作為DS的一線(xiàn)添加治療。5.1.4??芬氟拉明（Fenfluramine，F(xiàn)FA）　該藥又名氟苯丙胺，為5-羥色胺拮抗劑和再攝取抑制劑，可能調(diào)節(jié)N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDAR）介導(dǎo)的興奮作用，兩項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明FFA聯(lián)合司替戊醇等ASMs可顯著降低DS患兒及成年患者的驚厥性癲癇發(fā)生[50-51]（Ⅰ級(jí)證據(jù)），同時(shí)研究顯示低劑量FFA（0.2mg/kg/天）即可有效減少發(fā)作[52]，STP作為添加治療在DS中的有效率為54%～78%[51-53]，未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及心臟瓣膜損傷，說(shuō)明該藥在DS患者中治療效果好，耐受性可。2020年美國(guó)和歐盟先后批準(zhǔn)FFA作為DS治療的添加藥物。推薦起始劑量0.2mg/kg/d，每周加量，根據(jù)發(fā)作及耐受情況，最大劑量0.7mg/kg/d（不與司替戊醇合用，最大量26mg/d）或0.4mg/kg/d（與司替戊醇合用，最大量17mg/d），每6個(gè)月監(jiān)測(cè)心臟超聲。不良反應(yīng)包括心臟瓣膜病和肺動(dòng)脈高壓、乏力、昏睡、嗜睡、腹瀉、食欲不振、發(fā)熱和體重減輕。A級(jí)推薦：FFA可作為DS的一線(xiàn)添加治療。?5.1.5??藥用級(jí)大麻二酚（Cannabidiol，CBD）　該藥是一種來(lái)自大麻植物的非精神類(lèi)成分，不含四氫大麻酚，因此無(wú)欣快等副作用。該藥具體抗癲癇機(jī)制不明，可能通過(guò)G蛋白偶聯(lián)受體55和瞬時(shí)受體電位香草素1調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，并通過(guò)平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體1抑制細(xì)胞腺苷攝取發(fā)揮作用。該藥在美國(guó)和歐盟分別于2018、2019年獲批作為DS的添加治療。兩項(xiàng)Ⅲ期、雙盲、安慰劑對(duì)照RCT研究GWP-CARE1［CBD20mg/kg/天］和GWPCARE2［CBD10和20mg/kg/天］）評(píng)估了CBD在治療DS方面的有效性和安全性。在高度難治性患者（既往服用ASMs的中位數(shù)為4，聯(lián)用的ASMs為3）中，有效率顯著高于安慰劑（42.6%～49.3%vs26.2%～27.1%），在聯(lián)用CLB的患者亞組中有效率更高（47.5%～62.5%vs.23.7%～36.6%）[54-55]（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。推薦作為DS的添加用藥，與CLB聯(lián)用效果更佳，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。推薦起始劑量5mg/kg/d，一周后可調(diào)整至目標(biāo)劑量10mg/kg/d，根據(jù)發(fā)作及耐受情況最大劑量為20～25mg/kg/d，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括嗜睡、食欲減退、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、乏力、不適、失眠。A級(jí)推薦：CBD可作為DS的一線(xiàn)添加治療。5.1.6??托吡酯（Topiramate，TPM）　該藥為廣譜ASMs，通過(guò)阻斷電壓依賴(lài)的鈉離子通道，抑制谷氨酸AMPA受體，增強(qiáng)GABA受體及碳酸酐酶抑制劑的作用等發(fā)揮作用?；仡櫺杂^(guān)察性研究顯示，TPM聯(lián)合其他ASMs對(duì)DS的有效率為35%～78%[45,56-58]（Ⅳ級(jí)證據(jù)），2023年中國(guó)癲癇診療指南[12]和2021年SIGN指南[6]推薦TPM作為DS的添加治療，其他治療綜述及共識(shí)推薦TPM作為DS的添加治療（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家推薦：TPM為DS的添加藥物。5.1.7??氯硝西泮（Clonazepam，CZP）或硝西泮（Nitrazepam，NZP）　CZP、NZP為經(jīng)典的苯二氮?類(lèi)藥物，CZP及NZP治療DS無(wú)相關(guān)臨床研究?jī)H在數(shù)篇文章中提及[45,59-60]，根據(jù)國(guó)內(nèi)可獲取ASMs的特點(diǎn)，2015年中國(guó)癲癇診療指南[61]及2023年中國(guó)癲癇診療指南[12]推薦CZP、NZP為治療DS的添加藥物。專(zhuān)家推薦：CZP或NZP可作為DS的添加治療。5.1.8??左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV）　該藥為廣譜ASMs，是一種吡咯烷酮衍生物，通過(guò)突觸囊泡蛋白（Synapticvesicleprotein2A，SV2A）發(fā)揮作用，協(xié)助囊泡的融合或釋放。對(duì)全面性和局灶性癲癇均有效，相關(guān)回顧性觀(guān)察性研究顯示LEV對(duì)DS患兒的有效率30%～75%[45,62]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家推薦：LEV可作為DS的添加治療。5.1.9??唑尼沙胺（Zonisamide，ZNS）　該藥是一種新型磺胺類(lèi)ASMs，作用機(jī)制為抑制電壓依賴(lài)性的鈉離子通道，抑制神經(jīng)元的T型鈣離子通道，增強(qiáng)GABA神經(jīng)元的功能以及有較弱的碳酸酐酶抑制作用。相關(guān)觀(guān)察性研究顯示ZNS對(duì)DS患兒的有效率為13.5%～45.5%[43,45,50,63]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家推薦：ZNS可作為DS的添加治療。5.1.10??吡侖帕奈（Perampanel，PER）　該藥為選擇性α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸（a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic-acid，AMPA）受體拮抗劑，與突觸后膜上的AMPA受體非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性，避免神經(jīng)元過(guò)度興奮而發(fā)揮抗癲癇作用。對(duì)局灶性發(fā)作，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，失神發(fā)作等多種發(fā)作類(lèi)型均有一定療效[64]。目前吡侖帕奈用于DS治療的樣本量較少，有效率為50%～80%[66-72]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家推薦：PER可作為DS的添加治療。5.1.11??避免使用的藥物　卡馬西平，奧卡西平，苯妥英，拉莫三嗪，拉考沙胺，氨己烯酸，普瑞巴林，加巴噴丁，噻加賓，醋酸艾司利卡西平等藥物，可能加重SCN1A變異相關(guān)DS患者的癲癇發(fā)作[46]。5.2??生酮飲食（Ketogenicdiet，KD）KD是一種高脂肪、低碳水化合物、合理蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的配方飲食，改變體內(nèi)代謝環(huán)境發(fā)揮作用。既往相關(guān)回顧性研究及前瞻性研究顯示生酮飲食在DS患兒中有明確效果，有效率在38.4%～85%[73-76]。2020年一項(xiàng)關(guān)于KD治療167例DS患者的薈萃分析顯示，KD治療3、6、12個(gè)月有效率分別為63%，60%和43%。無(wú)發(fā)作率（發(fā)作控制1年以上）為5%～37.5%。5篇文獻(xiàn)提及認(rèn)知及行為發(fā)育得到改善[74]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。2023年一項(xiàng)中國(guó)回顧性、多中心隊(duì)列研究納入114例DS患者，KD治療1、3、6和12個(gè)月有效率分別為57.9%、76.3%、59.6%和43%，副作用發(fā)生率低，表明KD治療DS安全有效，耐受性較好[76]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。若DS患者應(yīng)用三種以上ASMs發(fā)作仍控制欠佳，可嘗試應(yīng)用生酮飲食。經(jīng)典的生酮飲食要求嚴(yán)格控制飲食，年長(zhǎng)兒依從性較差，對(duì)于嬰幼兒DS患者，結(jié)合家長(zhǎng)意愿，可盡早嘗試生酮飲食治療（不用必須應(yīng)用三種以上ASMs后才考慮），青少年和成人患者可采用改良的阿特金斯飲食。該方法的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、高脂血癥和腎結(jié)石等。專(zhuān)家推薦：KD可作為DS的添加治療。5.3??外科治療迷走神經(jīng)刺激術(shù)（Vagusnervestimulation，VNS）是治療藥物難治性癲癇的神經(jīng)調(diào)控方法之一，在少部分DS患者中有效[8,45]。一項(xiàng)針對(duì)13項(xiàng)研究（68例DS患者）的薈萃分析顯示VNS對(duì)52.9%的患者有效，但不同研究有效性差異較大[77]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。一項(xiàng)針對(duì)216例遺傳性藥物難治性癲癇患者（DS患者92例）VNS療效的薈萃分析顯示，VNS可減少DS患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間，對(duì)整體發(fā)作頻率改善有限[78]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。因此在選擇VNS治療前應(yīng)先嘗試ASMs和生酮飲食治療，如效果不佳可嘗試應(yīng)用VNS。不推薦對(duì)DS患者進(jìn)行胼胝體切開(kāi)術(shù)及局部腦葉切除術(shù)等外科治療。5.4??癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥性癲癇發(fā)作時(shí)建議盡早使用苯二氮?類(lèi)藥物終止發(fā)作，有效的院前治療可明顯縮短SE的持續(xù)時(shí)間，建議家庭備用發(fā)作急救藥品（咪達(dá)唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），如全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)3～5min不緩解可啟動(dòng)院前急救，應(yīng)用家庭備用發(fā)作急救藥品，如近期有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的驚厥性發(fā)作，則發(fā)作一開(kāi)始就應(yīng)啟用發(fā)作急救藥品。5min后如發(fā)作仍不緩解需盡快就近醫(yī)院就診，家庭急救時(shí)不建議交替應(yīng)用不同種類(lèi)急救藥品，到達(dá)醫(yī)院后如發(fā)作仍不緩解盡快啟動(dòng)SE院內(nèi)治療流程（無(wú)靜脈通路可選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射或口頰粘膜給藥，水合氯醛灌腸劑灌腸等，盡快建立靜脈通路后應(yīng)用苯二氮?類(lèi)藥物，如苯二氮?類(lèi)藥物無(wú)效，可選用靜脈注射VPA或LEV等）。盡管苯巴比妥/苯妥英為鈉離子通道阻滯劑，不推薦用作DS的維持期治療，但在SE下，使用苯巴比妥、苯妥英或磷苯妥英作為急救治療并不是禁忌癥[8,57]。注意監(jiān)測(cè)生命體征，管理氣道等，合并發(fā)熱時(shí)應(yīng)重視積極降溫，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作導(dǎo)致急性腦病的發(fā)生。5.5??共患病的治療盡管DS患者的共患病對(duì)其生活質(zhì)量有嚴(yán)重的負(fù)面影響，但臨床醫(yī)生對(duì)其的診斷和治療可能都不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)人對(duì)共患病的反饋普遍比醫(yī)生要高。因此需要神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、保健中心和/或精神心理科對(duì)DS患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，定期評(píng)估，并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，改善DS患者的整體生活質(zhì)量[8]。針對(duì)認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、孤獨(dú)癥譜系疾病及注意缺陷多動(dòng)障礙，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估后早期進(jìn)行認(rèn)知、行為及語(yǔ)言干預(yù)，必要時(shí)添加藥物治療，生酮飲食治療可在一定程度上改善認(rèn)知和行為；針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)訓(xùn)練、穿戴矯正鞋墊/鞋等延緩進(jìn)展；針對(duì)帕金森樣癥狀可嘗試卡比多巴-左旋多巴治療；如出現(xiàn)睡眠障礙可進(jìn)行長(zhǎng)程腦電圖、睡眠監(jiān)測(cè)等相關(guān)檢查后酌情治療，入睡困難者可嘗試褪黑素治療；如年長(zhǎng)兒或成年患者出現(xiàn)抑郁焦慮等情緒障礙，需及時(shí)到精神心理科尋求專(zhuān)業(yè)幫助；可通過(guò)積極調(diào)整ASMs或其他治療方法控制發(fā)作，增加夜間監(jiān)測(cè)設(shè)備等方法預(yù)防SUDEP的發(fā)生。如果多種ASMs聯(lián)合應(yīng)用需注意除外藥物副作用可能。5.6??DS患者發(fā)熱期間的藥物調(diào)整DS患者發(fā)作具有熱敏感性，低熱即容易誘發(fā)發(fā)作，并且在高熱時(shí)容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，因此對(duì)體溫的控制尤其重要，同時(shí)洗澡時(shí)要避免水溫過(guò)熱或在較悶熱的環(huán)境中洗澡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。目前根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)建議DS患者在發(fā)熱期間應(yīng)積極口服或使用直腸退熱劑控制體溫，既往有SE者，若同時(shí)應(yīng)用苯二氮?類(lèi)藥物者可進(jìn)行適當(dāng)加量，根據(jù)體溫情況酌情恢復(fù)至原有劑量，如未添加苯二氮?類(lèi)藥物，可加用地西泮片進(jìn)行預(yù)防，根據(jù)體溫情況酌情停用。???【治療推薦意見(jiàn)】：丙戊酸是治療DS的一線(xiàn)治療藥物（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）。氯巴占（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）、司替戊醇/芬氟拉明/藥用級(jí)大麻二酚（Ⅰ級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）為一線(xiàn)添加藥物。托吡酯/氯硝西泮/硝西泮/左乙拉西坦/唑尼沙胺/吡侖帕奈為二線(xiàn)添加藥物（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）。ASMs治療效果不佳者，考慮應(yīng)用生酮飲食治療，嬰幼兒患者可盡早開(kāi)展（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）。ASMs和生酮飲食治療效果不佳可應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）。不建議進(jìn)行胼胝體切開(kāi)術(shù)及局部腦葉切除術(shù)等外科治療（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）。針對(duì)SCN1A基因變異患者應(yīng)避免使用奧卡西平、拉考沙胺、卡馬西平和拉莫三嗪等鈉離子通道阻滯劑?（Ⅳ級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家推薦）。6健康管理6.1??日常管理DS患兒注意盡量避免誘發(fā)因素，有發(fā)熱時(shí)及時(shí)退熱，預(yù)防高熱；盡量減少熱水浴，天熱時(shí)避免過(guò)度活動(dòng)；光敏感者注意避免電子產(chǎn)品畫(huà)面變化及室內(nèi)外光線(xiàn)突然變化。備用家庭自救止驚藥物（咪達(dá)唑侖口頰粘膜溶液、地西泮鼻噴霧劑、地西泮直腸凝膠及水合氯醛灌腸劑等），發(fā)作時(shí)及時(shí)止驚。部分患兒容易夜間睡眠期發(fā)作，因此監(jiān)護(hù)人應(yīng)注意可能存在夜間發(fā)作后嘔吐窒息以及SUDEP的危險(xiǎn)。學(xué)習(xí)DS相關(guān)知識(shí)及發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)措施，規(guī)律用藥，定期復(fù)診。了解高熱時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致急性腦病相關(guān)知識(shí)。根據(jù)患兒情況酌情康復(fù)干預(yù)。提高對(duì)共患病的認(rèn)識(shí)及診治意識(shí)，同時(shí)注意患兒及監(jiān)護(hù)人的心理輔導(dǎo)[8,79-80]。6.2??疫苗接種DS為熱敏感相關(guān)難治性癲癇，盡管疫苗接種后出現(xiàn)反應(yīng)性發(fā)熱可能會(huì)誘發(fā)發(fā)作，但不會(huì)改變病程和預(yù)后，目前無(wú)充分證據(jù)表明DS患兒應(yīng)調(diào)整或停止疫苗接種。發(fā)作控制欠佳并非為疫苗接種的絕對(duì)禁忌（尤其是破傷風(fēng)疫苗和狂犬病疫苗），文獻(xiàn)報(bào)道表明疫苗接種后出現(xiàn)相應(yīng)病原感染時(shí)急性腦病發(fā)生率較低，疫苗接種總體獲益大于風(fēng)險(xiǎn)[8,81-83]。在家屬知情理解情況下，建議DS患者接受所有常規(guī)疫苗接種，可在疾病相對(duì)穩(wěn)定期且無(wú)其他疫苗接種禁忌（如感染狀態(tài)、過(guò)敏等）時(shí)進(jìn)行正常疫苗接種（如流感疫苗、新型冠狀病毒疫苗等），通常在接種時(shí)或接種后24h預(yù)防性使用退熱劑和苯二氮?類(lèi)藥物，但暫缺乏明確的證據(jù)支持其有效性?？傻疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院疫苗評(píng)估門(mén)診進(jìn)行規(guī)范化咨詢(xún)。?6.3??成年后管理成年期患者發(fā)作類(lèi)型以全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和局灶性發(fā)作為主。SE次數(shù)減少，熱敏感程度降低，部分患者以睡眠期發(fā)作為主，夜間發(fā)作后嘔吐窒息風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；成年患者日間發(fā)作時(shí)因缺少照護(hù)更容易發(fā)生危險(xiǎn)，同時(shí)服藥依從性降低；另外睡眠障礙及情緒障礙等共患病發(fā)生率增高。醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)人員應(yīng)針對(duì)成年患者特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注及干預(yù)管理，青少年患兒應(yīng)提前做好過(guò)渡準(zhǔn)備，兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)向成人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)交接患者病情及病歷資料，做好轉(zhuǎn)診工作，幫助患者順利過(guò)渡，同時(shí)教育家庭進(jìn)行漸進(jìn)式護(hù)理過(guò)渡。?6.4??遺傳咨詢(xún)DS為遺傳性癲癇，有再生育計(jì)劃時(shí)應(yīng)到有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。7總結(jié)與展望DS為嬰兒期起病的難治性癲癇綜合征，通過(guò)調(diào)整ASMs和生酮飲食等治療，盡量減少發(fā)作頻率及SE的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。目前治療證據(jù)充分的藥物有司替戊醇、FFA、大麻二酚等，更多的新藥如Soticlestat（TAK-935）正在臨床試驗(yàn)階段及研發(fā)中。包括反義寡核苷酸及腺相關(guān)病毒等相關(guān)的基因治療方法也正在臨床前或臨床試驗(yàn)階段。各診療單元應(yīng)熟練掌握該病診療原則及SE治療流程。神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、保健中心、精神心理科和患者組織等多部門(mén)協(xié)作，共同提高DS患者及其家庭的生活質(zhì)量。本共識(shí)結(jié)合了國(guó)內(nèi)外最新診治研究進(jìn)展和相關(guān)指南共識(shí)，提出了具體推薦的規(guī)范化診治方案，以期促進(jìn)我國(guó)DS診治水平的提升。

感謝分享孩子治療經(jīng)歷的家長(zhǎng)們！澤澤媽媽說(shuō)，之前看到皓皓媽媽分享的經(jīng)歷，感覺(jué)就是在寫(xiě)自己。自己在寫(xiě)孩子治療的經(jīng)歷的時(shí)候，胸口像有一堵大石頭壓著，當(dāng)她在從頭到尾看看是否還有要修改的地方時(shí)，說(shuō)每當(dāng)讀到孩子頻繁發(fā)作的地方，就潸然淚下。2023年9月19日，澤澤生酮飲食治療3年零2個(gè)月來(lái)院復(fù)查，我和她媽媽聊聊2個(gè)多小時(shí)，聊聊孩子治療的經(jīng)歷，曾經(jīng)的過(guò)往，希望澤澤的故事可以激勵(lì)更多的孩子。澤澤媽媽說(shuō)，自己曾經(jīng)也是因?yàn)閯e的病友的推薦，讓孩子獲得了康復(fù)，所以她愿意把孩子的故事分享出來(lái)，因?yàn)樽约汉⒆釉?jīng)痛苦的治療經(jīng)歷，希望能讓更多的家長(zhǎng)得以借鑒，少走彎路。如果當(dāng)時(shí)不是幾個(gè)病友支持和鼓勵(lì)她，也許自己可能都放棄了，因?yàn)檫@是她的最后一步。澤澤基本病例資料：2017年4月（10月齡）首次發(fā)作，無(wú)誘因，表現(xiàn)雙眼上翻，嘴巴張開(kāi)，嘴唇發(fā)青，四肢伸直僵硬，持續(xù)約10余秒。發(fā)作前無(wú)先兆，發(fā)作后思睡。一周后再發(fā)。此后發(fā)作表現(xiàn)為：點(diǎn)頭，擁抱樣動(dòng)作，成串出現(xiàn)，每串2-10余下，每日5-10余串，清醒期多見(jiàn)。2020年7月01日來(lái)生酮飲食治療時(shí)發(fā)作表現(xiàn)：點(diǎn)頭，或跌倒，四肢伸直僵硬，持續(xù)約1-6秒，每日20-30余次。既往史及家族史：G2P2，患者第二胎，母孕年齡26歲，母孕期4-5月母親“水痘”。34周+3早產(chǎn)剖宮產(chǎn)（胎動(dòng)減少），出生時(shí)體重2.35Kg，出生時(shí)窒息，搶救，保溫箱治療15天，出院一般情況可，診斷“新生兒輕度窒息，新生兒缺氧”。第一胎姐姐，6歲，身體健康。生長(zhǎng)發(fā)育史：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，2月齡追聲、追物，5月齡會(huì)抬頭，8月齡會(huì)坐，1歲9月齡會(huì)獨(dú)走，不穩(wěn)。2歲會(huì)講“爸爸、媽媽”，語(yǔ)言理解較差。2歲以后生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)步不明顯。目前（2020年7月）行走欠穩(wěn)，不會(huì)跑、不會(huì)雙腳跳，動(dòng)作協(xié)調(diào)性較差，雙手精細(xì)動(dòng)作較差。語(yǔ)言表達(dá)簡(jiǎn)單的稱(chēng)呼或者單個(gè)字，例如“爸爸、媽媽、爺爺、奶奶、吃”，語(yǔ)言理解較差，能理解簡(jiǎn)單的指令性語(yǔ)言。智能發(fā)育較差。學(xué)習(xí)能力較差，多動(dòng)。異常行為：看手，拍頭，打人，抓人，咬人。曾經(jīng)治療經(jīng)過(guò)：澤澤媽媽回憶剛發(fā)病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院24小時(shí)腦電圖確診癲癇，醫(yī)生加用抗癲癇藥物德巴金，妥泰，吃了兩個(gè)月左右孩子明顯退步，仍然發(fā)作很多。再次找醫(yī)生加用安定和激素。此后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不斷調(diào)藥換藥堅(jiān)持了三年，期間吃過(guò)德巴金（效果欠佳）、妥泰（有效，控制半年，閉汗）、左乙拉西坦（效果欠佳）、拉莫三嗪（效果欠佳）、硝西泮（有效，軟、痰多）。醫(yī)生最后勸說(shuō)讓放棄。2020年輾轉(zhuǎn)北京各大專(zhuān)科醫(yī)院，看了無(wú)數(shù)專(zhuān)家，在北京的兩個(gè)月里一直在醫(yī)院，打了兩個(gè)療程激素（自己一個(gè)人照顧，坐在椅子上，抱著孩子打激素，遺留的肩周炎和腰肌勞損，至今未恢復(fù)），加了拉莫三嗪，藥物加加減減，孩子仍然發(fā)作頻繁，并且還加重了。沒(méi)辦法回來(lái)省醫(yī)院把藥物加至最大劑量，妥泰50mgbid、左乙拉西坦2mlbid、德巴金3mlbid、拉莫三嗪25mgbid，仍然沒(méi)有效果。在澤澤的治療中，我最無(wú)法面對(duì)的就是他的發(fā)作，雖然天天有發(fā)作，但是每一次發(fā)作對(duì)我來(lái)說(shuō)都是一種折磨。因?yàn)榘l(fā)作，澤澤整夜整夜的睡不好，不愿意上床睡，我把他放在推車(chē)中，用腳來(lái)回的滑動(dòng)推車(chē)桿，你整晚整晚的不能睡覺(jué)，白天又沒(méi)有時(shí)間睡，整個(gè)人的精神和情緒都是崩潰的，澤澤生病前我有90多斤，澤澤生病后我只有70多斤，70多斤的我每天扛著30多斤的澤澤，發(fā)作的孩子，發(fā)育遲緩的孩子真的很難帶。記得有一天晚上凌晨1點(diǎn)多，澤澤爸爸出去打工去了，澤澤出現(xiàn)了大發(fā)作，我害怕極了，我一邊看著澤澤，一邊站在門(mén)口呼喊隔壁房間澤澤的奶奶，怎么也發(fā)不出呼喊的聲音。等澤澤緩過(guò)來(lái)，我哭著給澤澤爸爸打電話(huà)，讓他回來(lái)，我承受不了了，我們要再次帶著澤澤去看病。以下是澤澤媽媽的回憶：來(lái)到西安，看了幾位專(zhuān)家，最后建議只能?chē)L試開(kāi)顱手術(shù)。主刀醫(yī)生當(dāng)時(shí)說(shuō)，孩子的放電是多病灶的，腦袋打開(kāi)不知道要切除幾個(gè)部位，所以手術(shù)要花多少錢(qián)，也無(wú)法估計(jì)。看病三年多，錢(qián)早就花光了，無(wú)耐之下我們申請(qǐng)了水滴籌，一個(gè)家長(zhǎng)看到了我發(fā)布的孩子的水滴籌，就私信我，說(shuō)您家孩子之前不是挺好的嗎（期間有斷時(shí)間加妥泰控制），怎么還要手術(shù)了。我告訴他孩子現(xiàn)在很差，有各種發(fā)作形式，智能倒退。她讓我把孩子發(fā)作的視頻發(fā)給她，她一看就說(shuō)，您家孩子的這個(gè)發(fā)作和河南的皓皓很像，皓皓去上海做了生酮飲食，現(xiàn)在都可以上學(xué)了。我彷佛在絕望中看到了一點(diǎn)光亮，趕緊加了皓皓媽媽的微信，皓皓媽媽非常熱情，給我講述了孩子的治療經(jīng)歷，我當(dāng)天晚上一直蹲在醫(yī)院的走廊里和皓皓媽媽聊，越聊感覺(jué)孩子越有希望。當(dāng)晚立即決定出院去上海，去找王曼醫(yī)生做生酮飲食治療。孩子的爸爸不同意去上海，孩子爸爸有放棄治療的意思，但是我不能，孩子是我身上掉下來(lái)的肉，這么多年?yáng)|看西看，皓皓這么嚴(yán)重通過(guò)生酮都可以上學(xué)，我家孩子應(yīng)該也有希望。那邊的醫(yī)生也勸我說(shuō)，私立醫(yī)院不能說(shuō)不好，也有給病人看好病的，我們西安就有做生酮飲食的，可以先去咨詢(xún)看看，不能跑過(guò)去，萬(wàn)一不好，被騙之類(lèi)的，孩子現(xiàn)在發(fā)作這么多，路上也不安全。剛加上的德巴金（之前是因?yàn)楦螕p減停的）需要穩(wěn)定幾天。我當(dāng)時(shí)誰(shuí)的話(huà)都聽(tīng)不進(jìn)去，只知道孩子又有希望了，孩子爸爸極力反對(duì)，畢竟甘肅離上海太遠(yuǎn)了，又是疫情，說(shuō)不定去了，回來(lái)還要被隔離，再說(shuō)哪有這么神奇，吃食物就能治好吃這么多藥都治不好的病。自從澤澤生了這個(gè)病，我和他爸爸經(jīng)常處于動(dòng)不動(dòng)就會(huì)爆吵，孩子天天發(fā)病，經(jīng)常去醫(yī)院，兩個(gè)人都處于崩潰的邊緣。但是為了孩子，我自己也想這個(gè)是孩子的最后希望，如果生酮也不管用，我也會(huì)和他爸爸一樣，選擇放棄了，北京，西安的不止一個(gè)醫(yī)生勸我說(shuō)放棄。過(guò)了2天，我們買(mǎi)到了來(lái)上海的火車(chē)，我們坐了一天一夜火車(chē)，到上海已經(jīng)凌晨12點(diǎn)多了，孩子也沒(méi)有吃什么東西，打車(chē)到上海德濟(jì)醫(yī)院，在門(mén)口我們還在猶豫是否來(lái)上海是正確的。有個(gè)保安看見(jiàn)我們站在門(mén)口問(wèn)我們干什么，我們說(shuō)來(lái)給孩子看癲癇病的，保安說(shuō)這次你們算是來(lái)對(duì)地方了，雖然是私立醫(yī)院但這里的醫(yī)生都很厲害，來(lái)我們醫(yī)院就醫(yī)的患者都是來(lái)自全國(guó)各地的，聽(tīng)到他這么說(shuō)心里也算是安穩(wěn)了許多。醫(yī)院地方很偏僻，醫(yī)院斜對(duì)面有一家溫馨賓館我們住了下來(lái)，第二天早上很早就去了醫(yī)院，走廊了有挺多錦旗是送給王曼醫(yī)生的，覺(jué)得有些希望。見(jiàn)到王醫(yī)生的第一印象是很年輕，很親切，很舒服。門(mén)診看診后，讓我有了信心，當(dāng)即決定辦理入院手續(xù)。2020年7月1日我們住進(jìn)了上海徳濟(jì)醫(yī)院，第一天做腦電圖，一晚上發(fā)作了40次，第二天抽血，做B超，那邊的醫(yī)生根據(jù)澤澤的病史和腦電圖的情況給最后確診了澤澤是LGS綜合癥。住進(jìn)來(lái)的第一天就減少了主食的攝入，第二天早上雞蛋+牛奶，中午：菜肉不吃主食進(jìn)行過(guò)渡，下午開(kāi)始給我們培訓(xùn)開(kāi)啟生酮飲食治療。第二天下午，我們就開(kāi)啟了生酮飲食治療。黃丹丹營(yíng)養(yǎng)師給我家講解生酮飲食的具體每餐的食用方法，教我們?nèi)绾闻洳汀Ｗ约焊杏X(jué)我就是最麻煩的母親，每天都會(huì)找醫(yī)生很多次也會(huì)問(wèn)很多問(wèn)題，在徳濟(jì)醫(yī)院住院開(kāi)啟生酮飲食治療，啟動(dòng)的第二天一般就會(huì)教配餐，讓你在醫(yī)院的時(shí)候?qū)W習(xí)制作，記得我剛開(kāi)始的時(shí)候做配餐，那手忙腳亂的樣子簡(jiǎn)直無(wú)法形容，主要是怕自己萬(wàn)一哪里操作的不好，影響了孩子的治療效果。在生酮治療后的第二天，孩子的發(fā)作不但沒(méi)有減少而且感覺(jué)有增加，發(fā)作的癥狀有加重，不知道是不是住院期間特別的關(guān)注孩子，還是路上沒(méi)有休息好，累著了，就是看起來(lái)比沒(méi)有啟動(dòng)前增加了。我感覺(jué)又要絕望了，王醫(yī)生很堅(jiān)定的告訴我說(shuō)生酮飲食啟動(dòng)期間，發(fā)作有波動(dòng)是好的現(xiàn)象，說(shuō)明澤澤對(duì)生酮飲食治療有反應(yīng)，在酮體上升的過(guò)程中就會(huì)有波動(dòng)，有的孩子是出現(xiàn)酮體了，發(fā)作就逐漸減少了，但是有的孩子必需要酮體達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的值才有效果。住院的一周，澤澤對(duì)于生酮飲食治療沒(méi)有明顯不良反應(yīng)，生酮飲食的配餐的技術(shù)我也掌握了，就辦理出院回家。生酮飲食治療后，澤澤最明顯的變化就是睡眠增多，感覺(jué)像能量供應(yīng)不足似的。出院回到家，一天要準(zhǔn)備4餐生酮飲食餐，吃了早餐就要想著中餐要做什么，孩子愿意吃什么，做了這個(gè)餐孩子能不能吃完，吃不完影響效果怎么辦。孩子的每一餐我都是親自來(lái)制作，我每天就是帶孩子，觀(guān)察孩子，做生酮餐，和王醫(yī)生溝通，調(diào)整生酮飲食方案，從2比1的調(diào)至3比1的，還調(diào)整了熱卡的攝入量。我期待發(fā)作減少或者不發(fā)作的那一天早點(diǎn)到來(lái)。就這樣生酮飲食治療了20多天后，有一天我發(fā)現(xiàn)澤澤上午沒(méi)有發(fā)作，我問(wèn)了我婆婆她也沒(méi)有看到，我很驚喜，可是到了下午又和之前一樣了。第二天也是這樣的發(fā)作規(guī)律。我把澤澤的這個(gè)情況給和我當(dāng)時(shí)一起住院的家長(zhǎng)分享了，她說(shuō)要不你就不說(shuō)，看看是否沒(méi)有發(fā)作。第三天我就一直盯著澤澤，我去給澤澤做生酮餐的時(shí)候，就讓我婆婆盯著，看看是否有發(fā)作，這樣過(guò)連續(xù)過(guò)了2天幾乎都沒(méi)有發(fā)作了，我迫不及待的發(fā)給王醫(yī)生來(lái)分享這份喜悅。接下來(lái)過(guò)了幾天后，澤澤竟然完全沒(méi)有發(fā)作了，幾天后像換了一個(gè)孩子似的，不嗜睡，也會(huì)下來(lái)走路了，一天一天不發(fā)作，澤澤的精神狀態(tài)變得更好了，情緒也像普通孩子一樣穩(wěn)定，沒(méi)有異常行為了（之前反復(fù)的看手，拍打頭部，打人，咬人，不與人交流）。所以孩子能控制發(fā)作，你都不知道孩子能變成一個(gè)怎樣的好孩子。發(fā)作的孩子像魔鬼，控制的孩子像天使。生病的4年，終于我的天使寶寶回來(lái)了。三個(gè)月去上海復(fù)查了腦電圖，智力發(fā)育有明顯的進(jìn)步，也有了認(rèn)知。至此我真的很確幸當(dāng)時(shí)聽(tīng)了皓皓媽媽的建議，選擇了生酮飲食這條路，當(dāng)時(shí)有多決絕，現(xiàn)在就有多幸運(yùn)。孩子不發(fā)作了，全家人的心情都好了，我和澤澤爸爸又恢復(fù)了婦唱夫隨，生活有了目標(biāo)和方向。生酮飲食真的很神奇，雖然生酮很油膩，我們做家長(zhǎng)的每餐都要準(zhǔn)備，一天四餐，一個(gè)月就是120餐，還有零食，而且我們要堅(jiān)持一年，兩年，三年還是五年才能把孩子的病徹底治療好。這個(gè)過(guò)程確實(shí)很難堅(jiān)持，有時(shí)孩子會(huì)忍不住偷吃，孩子會(huì)拒食，孩子也會(huì)發(fā)燒，感冒。孩子也有自己的社交，每當(dāng)遇到別人給孩子食物，孩子有強(qiáng)烈的渴望，但是被我們家長(zhǎng)無(wú)情的拒絕的時(shí)候，別人投過(guò)來(lái)的異樣的眼光，等等這些。但是和那四年無(wú)數(shù)次求醫(yī)失望的經(jīng)歷相比，我感覺(jué)這都不算什么，當(dāng)時(shí)想的只要能治療好我孩子，要我命我都能給，何況這些。生酮飲食完全控制十個(gè)月的時(shí)候（2021年5月）當(dāng)時(shí)查腦電圖，癲癇放電偶見(jiàn)，我們把對(duì)澤澤影響最大的藥物—妥泰慢慢減量了，生酮十八個(gè)月的時(shí)候（2022年1月）我們開(kāi)始減開(kāi)浦蘭。2022年7月澤澤和其他同齡小朋友一起上幼兒園了。2023年9月澤澤吃生酮已經(jīng)3年2個(gè)月了，藥也減了只剩下拉莫三嗪和德巴金。這次來(lái)德濟(jì)醫(yī)院復(fù)查希望能把剩下的兩種藥也慢慢減停，他現(xiàn)在能蹦能跳，能上幼兒園會(huì)唱兒歌有自己的想法，這是當(dāng)時(shí)我們想都不敢想能真實(shí)發(fā)生在我們身上。疫情期間的一個(gè)小插曲：2022年7月我們來(lái)上海復(fù)查回去的時(shí)候，走西安轉(zhuǎn)火車(chē)，當(dāng)時(shí)一下火車(chē)就被強(qiáng)制隔離起來(lái)，我當(dāng)時(shí)的那個(gè)擔(dān)心呢，澤澤的藥品我們就帶了路上吃的，生酮的食品也是只夠路上吃的，如果萬(wàn)一就被隔離起來(lái)，澤澤的治療就要被中斷了。人家都說(shuō)，西安是最美的城市，可是對(duì)我的印象是超級(jí)不好的，治病沒(méi)有起色，還要被隔離。在火車(chē)站我心急如麻，我給工作人員商量，我們肯定配合防疫的，但是不能把我們隔離起來(lái)，我們?cè)敢饣丶腋綦x。工作人員緊急給我們做了核酸，陰性結(jié)果出來(lái)后給我們放行了?；丶业穆飞献尨笈畠喝ビH戚家，我們和澤澤居家隔離，我們不想給其他人帶來(lái)麻煩。如今我們?cè)偻ㄟ^(guò)西安轉(zhuǎn)車(chē)的時(shí)候，我會(huì)悠然的帶著澤澤去欣賞西安的美景。人的心情真的會(huì)影響你對(duì)事物的看法和判斷。以前一家人吃飯的時(shí)候，都是我一勺一勺的給澤澤喂飯，等他吃完，我再吃飯?，F(xiàn)在終于一家人可以坐在一起吃飯了，雖然他吃他的生酮餐，他也非常想吃我們的食物，我給他講了現(xiàn)在不能吃，長(zhǎng)大了就可以吃了，孩子很乖，可以理解。一家人能坐在一起吃飯我都覺(jué)得非常的美好。澤澤媽媽想對(duì)廣大的病友說(shuō)：非常慶幸，也非常感謝皓皓媽媽在我最絕望的時(shí)刻給了我信心，讓我無(wú)比的相信生酮飲食治療。當(dāng)時(shí)孩子的爸爸堅(jiān)持在西安做生酮飲食，我就不同意，我想就是一樣的食材，不同的廚師烹調(diào)出來(lái)的菜的味道都是不一樣的。何況生酮飲食不是簡(jiǎn)單的做餐，是治病呀，這是最后的希望呀。在王曼主任給了我們很好的指導(dǎo)下，我們?nèi)叶冀y(tǒng)一了思想一直堅(jiān)定的走下去，我并沒(méi)有因?yàn)楹脦啄甑牟话l(fā)作而慢慢給小朋友放松，我的目標(biāo)是澤澤跟同齡小朋友一樣上學(xué)、玩耍到長(zhǎng)大、結(jié)婚、生子。尤其是這次來(lái)復(fù)查（2023年9月19日）遇到了一個(gè)10歲的男孩子，幼兒園的時(shí)候也是各種發(fā)作形式，通過(guò)生酮飲食治療，成功減停藥物，智力也恢復(fù)了正常，他媽媽說(shuō)學(xué)習(xí)成績(jī)挺好，但是生酮飲食他只堅(jiān)持了2年就停了。9月5號(hào)復(fù)發(fā)后，尤其是在學(xué)校大發(fā)作2次后，家長(zhǎng)來(lái)住院重啟啟動(dòng)生酮飲食治療。這個(gè)孩子給我敲響了警鐘，最近半年是澤澤奶奶帶他，會(huì)經(jīng)常讓澤澤自己玩，她去忙家務(wù)。澤澤會(huì)踩著小板凳偷吃東西，這次回去以后，我打算辭職，自己帶，嚴(yán)格生酮，多陪他玩耍，教他知識(shí)，在堅(jiān)持1-2年，我一直的堅(jiān)持是為了更好的未來(lái)。當(dāng)初皓皓媽媽在我無(wú)處可選擇的時(shí)候，給了我真誠(chéng)的建議，我衷心的感謝她。我也希望我們的經(jīng)歷能給更多處于飽受疾病痛苦折磨的小朋友及家長(zhǎng)以參考，不要像我們一樣走了很多彎路，最后在沒(méi)有方法的時(shí)候才嘗試，相信生酮的神奇，盡早得到治療！???有的時(shí)候我在想，醫(yī)生能不能不要把生酮作為最后一步的推薦治療呀，這樣真的會(huì)耽誤孩子。重要的是我們家長(zhǎng)不要等到走投無(wú)路的時(shí)候，才想起來(lái)生酮飲食，不要把他當(dāng)作孩子的最后治療手段。我相信每一位生酮獲益的家長(zhǎng)可能都會(huì)后悔，為什么沒(méi)有盡早的嘗試。生酮這條道路我們已經(jīng)走了3年并且準(zhǔn)備繼續(xù)走下去，雖然累但是結(jié)果超甜，最開(kāi)心的是讓我兒子變得更好，讓我變得更好，讓我們這個(gè)家變得更好！黃丹丹營(yíng)養(yǎng)師眼中的澤澤變化2020年7月早晨剛交完班，看到澤澤媽媽帶著澤澤在護(hù)士站等我們，長(zhǎng)期的發(fā)作導(dǎo)致澤澤沒(méi)法行走，一直在爸爸的懷里，一個(gè)點(diǎn)頭發(fā)作差點(diǎn)讓澤澤從爸爸懷里跌落。辦理入院詢(xún)問(wèn)病史時(shí)發(fā)現(xiàn)澤澤的發(fā)育特別差，已經(jīng)四歲的澤澤不會(huì)說(shuō)長(zhǎng)句，只能簡(jiǎn)單的叫“爸爸、媽媽”等。澤澤的爸爸媽媽非常年輕，對(duì)澤澤也很耐心。生酮住院的一周里雖然發(fā)作有反復(fù)，但是媽媽一直堅(jiān)持。出院后一直與澤澤媽媽保持聯(lián)系，調(diào)整飲食，觀(guān)察發(fā)作。生酮飲食三月不發(fā)作澤澤爸媽帶著澤澤過(guò)來(lái)復(fù)查，當(dāng)時(shí)看到澤澤步伐穩(wěn)定的走向我，自己也感嘆生酮飲食的奇妙。之后澤澤每半年左右過(guò)來(lái)復(fù)查一次，藥物也在慢慢減量，發(fā)育越來(lái)越好。去年澤澤已經(jīng)可以上幼兒園了，看到微信里澤澤媽媽和我分享澤澤再幼兒園的視頻，我真心的為這個(gè)家庭開(kāi)心，苦盡甘來(lái)盡是甜了！今年9月份澤澤再次來(lái)德濟(jì)復(fù)查，澤澤如今已經(jīng)成為一名有禮貌的幼兒園學(xué)生，嘴巴也很甜。早晨查房看著爸爸媽媽吃餛飩，澤澤在一旁的小凳子上吃自己的生酮餐。看到如今的澤澤讓我更加堅(jiān)定我所從事的這個(gè)職業(yè)，今后也需要更加努力讓更多的孩子通過(guò)生酮飲食的獲益。

嬰兒痙攣癥是是目前嬰幼兒癲癇的一種常見(jiàn)類(lèi)型，它們通常開(kāi)始于嬰兒出生后3個(gè)月至12個(gè)月時(shí)開(kāi)始。典型的表現(xiàn)就是我們常見(jiàn)的點(diǎn)頭擁抱式動(dòng)作，不管是僅能臥床還是可坐立的嬰幼兒，這種病對(duì)孩子的發(fā)育都會(huì)有明顯的影響，會(huì)導(dǎo)致發(fā)育遲滯或停滯；嬰兒痙攣癥明顯的三大特征如下：癲癇性痙攣發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂和運(yùn)動(dòng)心理發(fā)育障礙。80％的嬰兒痙攣癥是有明確的顱內(nèi)病灶導(dǎo)致的，其中包括：腦發(fā)育畸形，結(jié)節(jié)性硬化癥，以及由于各種原因引起的腦損傷，包括出生前或出生后最初幾個(gè)月的腦感染(如腦膜炎巨細(xì)胞病毒和弓形蟲(chóng)病)，出生時(shí)缺血缺氧性腦病。診斷嬰兒痙攣癥通常通過(guò)觀(guān)察兒童癲癇發(fā)作的類(lèi)型和癲癇發(fā)作之間腦電圖的模式來(lái)決定嬰兒是否有痙攣癥。腦電圖顯示隨機(jī)的、高電壓慢波和幾乎是連續(xù)的尖峰。嬰兒痙攣癥的治療在初始診斷明確后，大多數(shù)會(huì)先行促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)治療，于此同時(shí)口服一個(gè)叫氨己烯酸片或托吡酯控制發(fā)作。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)是一種類(lèi)固醇藥物，有部分患兒可以快速控制發(fā)作，當(dāng)然也存在部分患兒短暫控制；兒童通常會(huì)在藥物治療開(kāi)始后兩個(gè)星期對(duì)藥物顯示出反應(yīng)。如果癲癇發(fā)作是由局灶性腦發(fā)育異常病變所致，通過(guò)手術(shù)切除病灶后部分患兒可以控制癲癇發(fā)作；總的來(lái)說(shuō)，大部分嬰兒痙攣癥兒童預(yù)后不良，50%以上患兒演變?yōu)槠渌l(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征，以L(fǎng)ennox-Gastaut綜合征和復(fù)雜性局部發(fā)作最常見(jiàn)，通常為難治性。約50％患者有會(huì)出現(xiàn)大運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，70％的患者有智力障礙。大約一半的人在以后的生活中發(fā)展出其他形式的癲癇。因此，在藥物、手術(shù)或者生酮飲食的同時(shí)，家長(zhǎng)要及早予以康復(fù)治療，感統(tǒng)訓(xùn)練等同步進(jìn)行；心中治療信念要堅(jiān)定，孩子的進(jìn)步是一點(diǎn)一點(diǎn)形成的，未來(lái)生活可自理是最終目標(biāo)。

很多來(lái)做腦電圖寶寶是因?yàn)轭l繁的點(diǎn)頭，家長(zhǎng)非常焦慮，到底孩子是不是嬰兒痙攣呢?這幾招教你識(shí)別寶寶是不是痙攣發(fā)作：01雙臂上舉或者身體前屈(有的表現(xiàn)為點(diǎn)頭擁抱樣)注意，這一過(guò)程非常短暫，一般不超過(guò)3秒。很多患兒僅表現(xiàn)偶爾的輕微點(diǎn)頭，可能是玩耍時(shí)的非特異表現(xiàn)，不是痙攣發(fā)作。02反復(fù)成串出現(xiàn)這也是嬰兒痙攣的主要特征。痙攣發(fā)作很少單獨(dú)出現(xiàn)，往往患兒來(lái)幾串發(fā)作，每串都有數(shù)十次。但每串發(fā)作不一定次數(shù)均等。03患兒多有智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后因?yàn)檫@類(lèi)患兒通常會(huì)有先天發(fā)育障礙、代謝異常、各種產(chǎn)傷、出生后外傷及神經(jīng)系統(tǒng)感染，約50%的小兒找不到病因。也有個(gè)別患兒在就診時(shí)智力相對(duì)較好，或者因?yàn)槟挲g小家人不了解孩子真正的發(fā)育情況，需要進(jìn)行認(rèn)知功能檢查來(lái)明確認(rèn)知。否則會(huì)因?yàn)檎`診而耽擱治療，造成認(rèn)知進(jìn)一步損害。04腦電圖異常腦電圖是診斷的重要指標(biāo)。腦電圖呈高峰節(jié)律紊亂，為持續(xù)高波幅不同步、不對(duì)稱(chēng)的慢波，雜以多灶性尖波和棘波。腦電圖異常情況在一定程度上能反應(yīng)患兒的病情及今后的用藥，因此要格外重視。這幾條是診斷痙攣關(guān)鍵的幾點(diǎn)，但是要提醒大家的是，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的癲癇專(zhuān)科醫(yī)生，有時(shí)候也很難通過(guò)一兩次發(fā)作視頻來(lái)作出診斷，而需要行視頻腦電圖抓發(fā)作監(jiān)測(cè)，也就是在行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中抓到孩子1-2次可疑發(fā)作即可作出診斷。典型的嬰兒痙攣癥發(fā)作大多在1歲半以?xún)?nèi)停止，大多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇大發(fā)作或小發(fā)作。病程越長(zhǎng)對(duì)智力影響越重。因此早期診斷和盡早的治療尤為重要。

嬰兒癲癇性痙攣發(fā)作綜合征（ISs)是年齡依賴(lài)性癲癇性腦病，不僅發(fā)作控制困難，而且常導(dǎo)致發(fā)育停滯或倒退，導(dǎo)致不良預(yù)后。近年來(lái)的研究進(jìn)展提示，合理化的病因診斷、精心調(diào)整抗發(fā)作治療方案、早期發(fā)育評(píng)估和康復(fù)介入，半數(shù)以上的患兒可以控制發(fā)作、改善腦電、促進(jìn)發(fā)育?；純耗袑?，8月齡。自幼發(fā)育落后，至今仍豎頭不穩(wěn)、不會(huì)翻身和獨(dú)坐、不會(huì)主動(dòng)抓物，對(duì)視和互動(dòng)少，極少能逗笑。生后5個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)醒后發(fā)作性擁抱樣動(dòng)作，每日2～3次，每次10～20幾下。寶寶系足月兒，生后有缺氧，新生兒1分鐘阿氏評(píng)分2分，NICU住院治療2周余。體格檢查：表情淡漠，視聽(tīng)反應(yīng)欠佳，運(yùn)動(dòng)認(rèn)知符合2個(gè)月水平，右側(cè)為主四肢肌張力增高伴不隨意運(yùn)動(dòng)，腱反射亢進(jìn)。顱腦磁共振檢查：顯示多發(fā)性腦軟化灶伴局部萎縮膠質(zhì)增生腦電圖監(jiān)測(cè)到醒睡各期多灶性放電，睡眠期高度失律。初步診斷：1.癲痛（痙攣發(fā)作，嬰兒痙攣癥，結(jié)構(gòu)性）；2.腦癱高危兒。治療經(jīng)過(guò)：初診后收住院擬激素治療，但因感染肺炎只能抗癲癇發(fā)作藥物治療，先后給予氨己烯酸、妥泰、硝西泮、德巴金等，發(fā)作減輕，每天3-4串，每串?dāng)?shù)1下至8左右不等。發(fā)病2個(gè)月后住院激素治療，仍每日單下發(fā)作6-7次，精神狀態(tài)見(jiàn)好，能逗笑和追視，進(jìn)一步調(diào)整治療方案，終于2022年12月24日至今未再發(fā)作，認(rèn)知反應(yīng)改善。目前指導(dǎo)下家庭康復(fù)中。復(fù)查2小時(shí)視頻腦電圖顯示高度失律消失僅有睡眠期前頭部偶發(fā)性尖慢波。希望通過(guò)這個(gè)案例增加癲癇治療的信心，只要依從-堅(jiān)持-耐心，總歸能夠增加可能控制的機(jī)會(huì)。治療癲癇需要醫(yī)患攜手共同努力！更多癲癇相關(guān)信息請(qǐng)關(guān)注我的科普公眾號(hào)，也歡迎大家問(wèn)診和就診。

什么是嬰兒痙攣?痙攣動(dòng)作(短暫點(diǎn)頭伴四肢屈曲或伸展)+放電=痙攣發(fā)作痙攣發(fā)作+2歲以?xún)?nèi)=嬰兒痙攣嬰兒痙攣+成串痙攣發(fā)作+腦電圖高度失律=West綜合征嬰兒痙攣的病因是什么?目前認(rèn)為嬰兒痙攣跟年齡發(fā)育相關(guān)，跟部位及病因無(wú)關(guān)。病變可以是局部的，如顳葉、額葉或枕葉;病變也可以是廣泛的，如一側(cè)大腦半球或雙側(cè)大腦半球。病因可以是先天的，如結(jié)節(jié)性硬化、巨腦回、多微小腦回、皮質(zhì)發(fā)育不良、發(fā)育性腫瘤;也可以是后天獲得的，如生后低血糖、出生時(shí)窒息、圍產(chǎn)期腦出血、腦外傷、血管畸形;也有一部分患兒的痙攣發(fā)作與基因異常有關(guān)?？傊?，嬰兒痙攣是嬰幼兒期常見(jiàn)的癲癇發(fā)作類(lèi)型，大腦任何部位、多種病因均可表現(xiàn)為嬰兒痙攣。嬰兒痙攣的預(yù)后如何?少數(shù)病程是自限的，痙攣發(fā)作在一次急性病毒感染或發(fā)熱后發(fā)作自行消失;多數(shù)會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)“轉(zhuǎn)型”，持續(xù)到更大年齡。嬰幼兒期是智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育關(guān)鍵階段，如果發(fā)作沒(méi)有控制住，多數(shù)患兒的智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育會(huì)出現(xiàn)落后、停滯或倒退。即使后來(lái)發(fā)作控制了，部分患兒的發(fā)育較同齡兒還是有所落后。所以我們要盡早、盡快控制發(fā)作，為患兒的發(fā)育爭(zhēng)取更多時(shí)間和機(jī)會(huì)。哪些嬰兒痙攣可以手術(shù)?痙攣發(fā)作不對(duì)稱(chēng)，如一側(cè)肢體上抬更明顯。病因明確，MRI見(jiàn)一側(cè)半球或半球內(nèi)局限性結(jié)構(gòu)異常，如結(jié)節(jié)性硬化、巨腦回、半球萎縮、發(fā)育性腫瘤等上述兩點(diǎn)是比較明確的手術(shù)指征，但有時(shí)患兒的痙攣發(fā)作并沒(méi)有明顯的側(cè)向性或頭MRI上病變并不明顯，我們可以結(jié)合腦電圖及影像后處理來(lái)進(jìn)一步尋找病變。所以，同為嬰兒痙攣，病因不同，治療方法不同，預(yù)后也千差萬(wàn)別，需要進(jìn)一步完善抓發(fā)作、頭MRI及PET，甚至包括基因、血尿代謝等綜合評(píng)估，來(lái)決定是否有手術(shù)指征。

整理/北京甜媽2016&甜爸2016?修訂/北京兒童醫(yī)院田小娟醫(yī)生審核/北京大學(xué)第一醫(yī)院張?jiān)氯A教授?Dravet綜合征（DravetSyndrome,簡(jiǎn)稱(chēng)DS），原稱(chēng)“嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇（SMEI）”，是一種罕見(jiàn)的癲癇性腦病。在日常照顧DS患者時(shí)，除了避免讓其接觸中高溫度的固體或液體或悶熱環(huán)境外，還要密切關(guān)注因感染或接種疫苗導(dǎo)致的發(fā)熱。不過(guò)，發(fā)作仍會(huì)不時(shí)發(fā)生。由于DS患者一旦發(fā)作，容易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)可導(dǎo)致急性腦病、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，及時(shí)終止驚厥對(duì)于DS家庭來(lái)說(shuō)十分重要。本文提供了家庭急救的具體做法，請(qǐng)所有參與照顧的人熟知并提前做好相關(guān)準(zhǔn)備。當(dāng)Dravet綜合征患者癲癇發(fā)作時(shí)，您需要采取以下措施：【方括號(hào)】中內(nèi)容為本項(xiàng)措施要點(diǎn)。0.?【冷靜】請(qǐng)保持冷靜1.?【呼吸】解開(kāi)衣領(lǐng)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻中、影響呼吸通暢的分泌物。不建議墊牙墊、塞毛巾。不建議掐人中。2.?【時(shí)間】如有人手，請(qǐng)記錄準(zhǔn)確的發(fā)作時(shí)間。（除了紙筆，借助手機(jī)撥打電話(huà)的記錄、截屏等方式也可在最短的時(shí)間內(nèi)記錄發(fā)現(xiàn)發(fā)作的時(shí)間）。3.?【給藥】如發(fā)作超過(guò)3至5分鐘不緩解，建議給藥。將地西泮灌腸劑（俗稱(chēng)“安定栓”）細(xì)管一段插入患者肛門(mén)1.5至3厘米，擠入藥液后，捏屁股夾緊肛門(mén)約5-10分鐘，防止藥液漏出。關(guān)于給藥劑量，見(jiàn)相關(guān)說(shuō)明1。4.?【氧氣】觀(guān)察口唇顏色，有條件給予吸氧。氧氣面罩或吸氧管可放置在口鼻周?chē)灰趽跤^(guān)察視線(xiàn)。關(guān)于吸氧裝備，見(jiàn)相關(guān)說(shuō)明3。5.?【錄像】觀(guān)察發(fā)作形式。從哪個(gè)部位先開(kāi)始？叫名字是否有回應(yīng)？單側(cè)還是全身？頭部還是四肢？抖動(dòng)、僵直還是無(wú)力？眼神如何？是否有大小便失禁？如有條件，拍攝發(fā)作時(shí)視頻，注意將眼神、口唇顏色、四肢狀態(tài)全部納入到畫(huà)面中。6.?【體溫】測(cè)量體溫，并記錄。如體溫超過(guò)37.5℃，建議給予降溫處理。關(guān)于降溫方法，見(jiàn)相關(guān)說(shuō)明4。7.?【終止】多數(shù)情況下，發(fā)作會(huì)自發(fā)緩解。不應(yīng)強(qiáng)行按壓肢體，不建議掐或針刺人中。如發(fā)作停止，記錄發(fā)作停止的時(shí)間。（如發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可考慮頭部周?chē)胖糜妹戆谋禍兀?.??【不終止，再給藥】在首次給藥的5分鐘后、發(fā)作仍未終止，可以再次給予水合氯醛灌腸，或可再次給予地西泮灌腸劑。第二次給予止驚藥物后，應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)口唇顏色、呼吸及心率情況。關(guān)于再次給藥劑量，見(jiàn)相關(guān)說(shuō)明2。9.?【仍不終止，就醫(yī)】準(zhǔn)備好去醫(yī)院的相關(guān)物品，包括就診卡、診斷證明、既往病歷等。如果發(fā)作超過(guò)十分鐘，立即送往就近醫(yī)院。10.?【特殊情況】為應(yīng)對(duì)呼吸、心跳停止的情況，請(qǐng)家長(zhǎng)提前掌握心肺復(fù)蘇具體流程和操作標(biāo)準(zhǔn)，詳情請(qǐng)見(jiàn)單篇推送——心肺復(fù)蘇術(shù)。1.?【給藥劑量】地西泮灌腸劑的給藥劑量為每公斤體重給予藥物0.3-0.5mg（即給藥劑量），需提前計(jì)算，計(jì)算方法是：給藥量=給藥劑量患兒體重/藥物規(guī)格。如果患兒體重高于20公斤，每次最大量為10mg。藥物規(guī)格通常會(huì)標(biāo)在外包裝上，寫(xiě)法通常為每支5mg或10mg，或者5mg/2.5mL或10mg/2.5mL，其中2.5mL是每支藥品的體積。以體重為10kg的患者為例，需要給藥量為3-5mg，如果灌腸劑每支含有藥物5mg，則需要給藥1.5-2.5mL，即大半支至一支。因?yàn)榛颊唧w重千差萬(wàn)別，一些情況下，所需的給藥量和藥品規(guī)格無(wú)法嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，當(dāng)緊急使用時(shí)，通常也難以做到精確掌握給藥體積，因此需要照顧者提前計(jì)算好，選擇恰當(dāng)?shù)囊?guī)格，確保緊急給藥劑量在0.3-0.5mg/kg范圍內(nèi)。劑量過(guò)低，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜無(wú)效；劑量過(guò)高，可能導(dǎo)致呼吸抑制，都應(yīng)注意避免。值得注意的是，應(yīng)急給藥量需要根據(jù)患者體重變化調(diào)整，建議定期更新。此外，急救藥物應(yīng)放在固定的陰涼、避光環(huán)境，務(wù)必確保所有照顧者都能第一時(shí)間拿到。2.?【再次給藥劑量】首次給藥無(wú)效后，可給水合氯醛的給藥劑量為0.4-0.6mL/kg（濃度為10%，即10g/100mL），每次最大量為10mL。當(dāng)給藥體積大于5mL（患兒體重大于10kg）時(shí)用原液,當(dāng)體積不足5mL(患兒體重不足10kg）用生理鹽水稀釋至5mL后，從肛門(mén)灌入?；蛘?，再次給予說(shuō)明1中提到的地西泮灌腸劑，劑量與上一次相同。3.?【吸氧裝備】吸氧可選用制氧機(jī)、瓶裝者氧氣等醫(yī)療器械，購(gòu)買(mǎi)時(shí)請(qǐng)選擇正規(guī)渠道。購(gòu)買(mǎi)后請(qǐng)照顧者熟練掌握使用方法，并將其放置在便于取用的固定位置。吸氧時(shí)注意避免明火。4.?【降溫方法】常見(jiàn)的物理降溫方法包括退熱貼、冰袋、減少衣物、更換薄被，溫水擦拭血流豐富的腋窩、大腿根及頭頸部。如體溫超過(guò)37.5℃，可積極使用藥物退熱。結(jié)合患兒意識(shí)決定退燒藥給藥方式，如口服、肛門(mén)栓。給予退熱藥物后1小時(shí)內(nèi)不建議物理降溫。退熱肛門(mén)栓最好與地西泮灌腸劑間隔半小時(shí)以上。提示：發(fā)熱但尚未發(fā)作情況下，如長(zhǎng)期抗癲癇藥物中不包含氯硝西泮、硝西泮或氯巴占，發(fā)熱期間可考慮口服地西泮片預(yù)防發(fā)作，劑量為0.1-0.3mg/kg/次，最大量5mg/次，8小時(shí)1次。在給予口服地西泮片后，如出現(xiàn)發(fā)作情況，可按照家庭急救流程，在發(fā)作3至5分鐘不緩解的情況下，按照上述劑量給予地西泮灌腸劑，同時(shí)注意觀(guān)察呼吸和心率。如長(zhǎng)期抗癲癇藥已經(jīng)使用了氯硝西泮、硝西泮、氯巴占三種的任意一種，則不需要再給予地西泮口服片。本文轉(zhuǎn)發(fā)至：?卓蔚倡導(dǎo)專(zhuān)注Dravet