頭皮是銀屑病最易受累的部位之一。70%以上的患者皮損會累及頭皮，還有相當大部分患者的損害最先出現(xiàn)在頭皮上。發(fā)生在頭皮上的銀屑病，對患者有哪些影響呢?外觀影響臨床主要表現(xiàn)為局部或累及整個頭皮的邊界清楚的紅色斑塊，與正常頭皮顏色不一樣，斑塊上面附有厚厚的白色鱗屑。病情較輕的患者表現(xiàn)為輕微的紅斑與細微的鱗屑，病情嚴重時則有浸潤肥厚的斑塊，表面覆蓋著厚厚的、一層又一層的鱗屑。皮損處的發(fā)根，由于增厚的鱗屑，使頭發(fā)聚攏成簇，呈現(xiàn)束狀。病情嚴重時，皮損還可以超出發(fā)際線，發(fā)展到額、面部、耳后和頸上部，更容易被其他人看到。瘙癢、疼痛等不適頭皮銀屑病常常出現(xiàn)頭皮瘙癢、疼痛等癥狀，會干擾睡眠和分散注意力，難以集中，降低學習和工作效率。頭發(fā)生長一般不會影響頭發(fā)生長，但少數(shù)病情嚴重時也會出現(xiàn)暫時性脫發(fā)，經常搔抓頭皮致破皮后留下瘢痕，會引起永久性脫發(fā)。心理影響頭皮紅斑、鱗屑、使用外用藥物等，會影響頭發(fā)外觀，給人邋遢、不整潔的感覺，周圍人常常擔心會傳染。患者容易產生尷尬、自卑的情緒，感覺受到他人歧視而羞于外出見人，減少或避免社交活動。診療影響頭皮銀屑病常常被誤診為脂溢性皮炎，頭癬等疾病，導致治療延誤。?

據(jù)不完全統(tǒng)計，全世界約有1.25億人受到銀屑病的困擾，在中國約有700萬銀屑病患者。由于對該病缺乏正確的認識，很多銀屑病患者常常承受巨大的心理壓力，往往會導致情緒低落，不利于病情緩解控制；還有患者尋求根治“妙方”，四處求醫(yī)，甚至上當受騙。銀屑病俗稱牛皮癬，是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)、免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性皮膚病。因其病程慢性遷延、反復發(fā)作，重者可累及關節(jié)，嚴重影響患者的身心健康及生活質量，銀屑病被喻為“上帝的紋身”和“不死的癌癥”，人們常將其視為洪水猛獸，渴望將其趕盡殺絕。銀屑病，可不只是單純的皮膚??！由于銀屑病的皮膚表現(xiàn)非常直觀，因此在生活中，很多人都會將其與皮膚病直接劃上等號。這種看法是完全錯誤的，皮膚只是銀屑病的受累器官之一。銀屑病的本質是“免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病”，它可伴有多種累及全身系統(tǒng)的共病。如代謝性疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)及心理疾病、其他自身免疫性疾病、惡性腫瘤。實際上，隨著銀屑病患者患病時間的延長，這些共病也越來越多的出現(xiàn)，不僅在無形中增加了醫(yī)療支出和經濟負擔，還給患者的身心健康帶來了巨大的傷害?；疾『?，到正規(guī)醫(yī)院皮膚科盡早治療，以延緩共病的發(fā)生。切忌盲目聽信廣告及傳言，以免加重病情或損傷臟器。目前生物制劑的治療已經廣泛開展，它是藥物中的“狙擊步槍”，可以實現(xiàn)對“犯罪因子”的精準打擊，靶向治療。因此具有起效快，療效好，副作用小的特點。對于有備孕需求、看重外貌、追求更高生活質量的患者來說，生物制劑具有療程短、療效高的優(yōu)勢，很多患者接受治療后，一般到第二周就能看到明顯效果，90%的患者療效明顯。對于常規(guī)治療無效的中重度尋常型銀屑病、紅皮病及關節(jié)病型銀屑病，生物制劑更是予人新生的“救命藥”銀屑病臨床康復并不難，關鍵在與病情反復復發(fā)和加重。不少患者經治療后銀屑病皮損改善明顯便擅自停藥，治療不徹底是導致病情反復發(fā)作和加重的原因。所以提醒銀屑病患者銀屑病屬于慢性病，若不持續(xù)治療，多數(shù)可能復發(fā)，所以您的醫(yī)師會幫您決定治療的方式與頻率，多請教醫(yī)生并遵照醫(yī)囑，切勿自行過早停藥！健康的生活方式很重要，禁煙、適量飲酒、保持心情愉悅、控制體重、避免勞累。正規(guī)治療，避免不正規(guī)的濫治。注意查找可能與復發(fā)相關的誘因，如頻繁感冒、慢性咽炎、扁桃體炎等，進行針對性治療。積極修復皮膚屏障，每日涂抹潤膚霜保護皮膚屏障，并將屏障功能的修復作為治療銀屑病必不可少的一部分?？勺稍冡t(yī)生選用合適自己的低敏無刺激的保濕潤膚劑，每日至少2次，建議全身使用，沐浴后應立即使用即浴后35分鐘內使用。洗浴時一般選擇清水洗浴或使用皮膚清潔劑。以沐浴為主，水溫35℃～37℃為宜，時間不超過15min，最佳頻率是1次/天。避免用力搓揉，禁用粗糙的毛巾、尼龍球和過度擦搓。

銀屑病，也稱為牛皮癬、白疕，是一種比較常見的皮膚病，而目前認為是一種系統(tǒng)性疾病。每年的10月29日是世界銀屑病日，今天我們就患者經常關注的一些問題做一歸納。?問題一：皮膚癢、有白皮屑就是銀屑病嗎？要怎么判斷呢？答：臨床上以紅斑、鱗屑、瘙癢作為臨床表現(xiàn)的皮膚病有很多，統(tǒng)稱為紅斑鱗屑性皮膚病。銀屑病就是其中之一。所以皮膚癢、有白皮屑不一定是銀屑病，也可能是毛發(fā)紅糠疹、多形紅斑、副銀屑病、玫瑰糠疹等。臨床上我們需要怎么去鑒別呢？其實，典型的斑塊狀銀屑病皮疹具有以下特點：厚層的白色鱗屑看似蠟滴，將鱗屑刮除后，可見發(fā)亮的油膜及點狀出血。這是斑塊狀銀屑病典型的三聯(lián)征（Auspitz征）。當然，對于臨床上不典型的患者，皮膚病理活檢是診斷的金標準。問題二：為什么偏偏是我？導致銀屑病發(fā)生的可能原因有哪些？答：銀屑病是一種慢性復發(fā)性炎癥性系統(tǒng)性皮膚病，其發(fā)病機制非常復雜。發(fā)病具有一定的遺傳傾向，但是它不屬于遺傳病。家族中有銀屑病史的人群患病率更高。自身免疫紊亂導致的炎癥是銀屑病發(fā)病的核心機制，其中的機制非常復雜。除此之外，銀屑病經常在很多誘因下反復發(fā)作，比如壓力、外傷、感染、天氣變化、抽煙、某些藥物因素等。問題三：確診為銀屑病后，該怎么治療？答：我們根據(jù)銀屑病患者的嚴重程度進行個體化的治療。若患者僅有皮膚少許皮疹，可以考慮單用外用藥物或光療即可。若皮疹面積大或伴有嚴重關節(jié)疼痛等癥狀，需要采取系統(tǒng)性藥物治療，包括傳統(tǒng)的口服免疫抑制劑，維A酸等藥物。近幾年，生物制劑在銀屑病人群中應用越來越廣泛，歸功于其療效好、安全性高、副作用小。銀屑病雖然目前還不能根治，但是可以用很好的治療方法達到長期皮損清除的效果，大大提高患者的生活質量。問題四：銀屑病反反復復，能根治嗎？答：銀屑病的發(fā)病機制非常復雜，雖然目前可以用很好的治療方法達到長期皮損清除的效果，大大提高患者的生活質量。但是仍不能根治，長期停藥可能導致疾病復發(fā)。所以我們建議對銀屑病患者進行長期規(guī)律的隨訪和診治。問題五：銀屑病會不會遺傳？答：銀屑病的發(fā)病具有一定的遺傳傾向，但是它不屬于遺傳病。不是說父母有銀屑病，子女就肯定得病。只是家族中有銀屑病史的人群，該病的患病率較正常人群更高。問題六：銀屑病會傳染嗎？患病后還能正常社交嗎？答：銀屑病是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性疾病，它不是一種傳染性的疾病，因此它不具備傳染性。如果得了銀屑病以后，是完完全全不會影響到人們的社交。問題七：銀屑病患者不能生育？答：銀屑病是一種和遺傳可能相關的疾病。如果說父母有銀屑病的話，那么生出來的孩子得銀屑病的幾率會相應的增高一點。但是本質上銀屑病不是遺傳病，因此銀屑病不會影響到生育。問題八：都是“癢癢癢”，銀屑病和體癬差不多嗎？答：其實這是兩種完全不一樣的疾病。體癬是指皮膚淺表的真菌感染所導致的一種具有傳染性的疾病。銀屑病雖然它的俗稱叫做牛皮癬，但是它跟體癬是完全不一樣的。它是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性的皮膚病，它不具有傳染性。問題九：銀屑病明明是皮膚病，為什么會關節(jié)痛？答：其實銀屑病當中有一種特殊的類型就是關節(jié)型銀屑病，它主要的臨床表現(xiàn)就是伴有關節(jié)疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病不單單是一種皮膚的炎癥，它這種炎癥會累積全身多個器官，就包括我們的關節(jié)，當累積關節(jié)的時候就可以表現(xiàn)為關節(jié)疼痛。除此之外，銀屑病還有很多其它的共病。問題十：得了銀屑病必須忌口？答：一般而言，銀屑病的發(fā)生與發(fā)展與飲食并沒有明確的關系。我們建議患者盡量的避免食用一些辛辣刺激的食物，比如蔥姜、蒜、辣椒、芥末等等，但是并不需要特別嚴格的忌口。另外我們建議患者盡量避免吸煙飲酒，因為吸煙飲酒倒是有可能對病情有一定的影響。問題十一：皮膚清潔做得越多，銀屑病好得越快嗎？答：銀屑病患者的皮膚每天會產生大量的鱗屑，而這些鱗屑為各種病原體提供了一個良好的生存環(huán)境，不僅會影響到皮膚正常的生理功能，同時也會激活人體的免疫系統(tǒng)，導致銀屑病的遷延和反復。因此我們建議患者進行適度的皮膚清潔。比如說每天洗澡一次，洗澡的時間是5分鐘左右，溫度在35到37攝氏度左右，每次洗澡的時候建議使用溫和的沐浴乳，不要使用肥皂、香皂，也不要使用搓澡巾用力的揉搓皮膚。洗完澡之后建議涂一些身體保濕乳。因此銀屑病并不是說清潔的越多越好，而是需要進行適度的清潔，然后要特別注意皮膚的保濕護理。

【摘要】????生物制劑在銀屑病治療中的應用越來越廣泛，在治療中重度、難治性及特殊類型銀屑病方面發(fā)揮了積極的作用。在我國獲批上市并已用于治療銀屑病的生物制劑包括腫瘤壞死因子?α抑制劑、白細胞介素12/23抑制劑和白細胞介素?17A抑制劑三大類7種制劑，如何合理、有效、安全地使用生物制劑已經成為臨床工作中備受關注的問題。為此，我國銀屑病診療及相關領域專家依據(jù)國內外研究數(shù)據(jù)和臨床經驗，結合中國銀屑病患者的特點，在深入討論的基礎上制訂本指南，從生物制劑的應用原則與方法、療效與安全性、患者的篩查與監(jiān)測、常見問題與對策以及特殊人群應用的注意事項等方面，為臨床醫(yī)生提供具體的指導意見?！娟P鍵詞】????銀屑??；生物制劑；治療；指南生物制劑已經成為銀屑病的主要系統(tǒng)用藥，在治療中重度、難治性及特殊類型銀屑病方面發(fā)揮積極而有效的作用［1?2］。隨著我國批準用于銀屑病治療的生物制劑逐漸增多，特別是基于我國人群結核病和乙型肝炎患病率較高等現(xiàn)實情況，如何合理有效、安全地使用生物制劑已經成為臨床醫(yī)生極為關注的問題。為此，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會、中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會組織我國銀屑病診療領域專家，并邀請指南制訂方法學專家和結核病防治專家參與，在廣泛討論的基礎上制訂中國銀屑病生物制劑治療指南（以下簡稱“本指南”），供臨床參考。一、本指南的制訂方法本指南是在《中國銀屑病生物治療專家共識?（2019）》［1］基礎上進行增補、更新和修訂，主要方法包括：①對原“共識”內容以及擬增補的內容和擬討?論的問題由全體專家進行量化評分，確定本指南的?內容框架；②對各位專家撰寫相應內容擬采用的參?考文獻由全體專家進行分析評估，確定納入本指南?的文獻依據(jù)；③邀請指南制訂方法學領域的專家參?與?本?指?南?的?制?訂?工?作?；④?采?用?Strength?of?Recommendation?Taxonomy（SORT）系統(tǒng)對本指南的推薦意見進行評價，A：該意見或建議基于一致和高質量的患者導向證據(jù)；B：該意見或建議基于不?一致或質量有限的以患者為導向的證據(jù)；C：該意?見或建議基于指南、共識、臨床經驗、病例研究或疾病導向的證據(jù)；推薦意見或建議等級評價過程由?2位專家獨立完成，若存在不一致的情況，通過共?同討論或者咨詢第三方協(xié)商解決；⑤指南內容撰寫?完成后的最終文本由全體專家投票通過。主要依據(jù)包括：①各種生物制劑在中國大陸注冊臨床研究的數(shù)據(jù)；②各種生物制劑上市前（國外）?注冊臨床研究數(shù)據(jù)；③國內外銀屑病生物制劑臨床?應用的真實世界研究數(shù)據(jù)；④近年國際上發(fā)表的生?物治療指南或專家共識；⑤專家個人臨床經驗。本指南介紹的各種生物制劑的療效與安全性?情況，除依那西普生物類似物外，均源自國外原研?產品的數(shù)據(jù)。三、本指南涵蓋的生物制劑范圍?生物制劑是指通過現(xiàn)代生物技術制備研發(fā)、具?有明確靶向性的單克隆抗體或抗體融合蛋白類生?物大分子藥物，不包括小分子靶向藥物。本指南納?入的生物制劑是截至2021年?8月我國批準用于銀?屑病治療并已上市應用的生物制劑（表?1），包括?①?腫瘤壞死?因子?α（TNF???α）抑制劑：依那西普?（etanercept）、英夫利西單抗（inflaximab）、阿達木單?抗（adalimumab）；②白細胞介素?12/23（IL?12/23）抑?制劑：烏司奴單抗（ustekinumab）、古塞奇尤單抗?（guselkumab）；③白細胞介素?17A（IL?17A）抑制劑：?司?庫?奇?尤?單?抗（secukinumab）、依?奇?珠?單?抗?（ixekizumab）。?研發(fā)中的生物制劑或生物類似物，?在國外已上市但在中國大陸尚未上市或尚未獲準?用于治療銀屑病的生物制劑，以及尚缺乏中國大陸?研究數(shù)據(jù)和實際應用經驗的生物制劑暫不納入本?指南。四、各種生物制劑的臨床應用?本部分簡要介紹各種生物制劑的臨床應用情況和主要注意事項，受篇幅所限不詳細介紹，在使用生物制劑前應認真閱讀產品說明書，以全面了解其適應證、用法、不良反應、禁忌證等詳細信息。（一）TNF?α?抑制劑1.依那西普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白）：（1）適應證：我國批準依那西普的生物類似物用于成年人中重度斑塊狀銀屑病的治療（推薦強度：A）。?美國和歐洲均批準依那西普用于治療中重度斑塊狀銀屑病和關節(jié)病型銀屑病，并分別批準用于4?歲以上和6?歲以上兒童及青少年中重度斑塊狀銀屑病患者。文獻中報道的超適應證應用包括膿皰型和紅皮病型銀屑病。（2）使用方法：推薦25?mg?每周2次或50mg每周?1次皮下注射（推薦強度：A）。?肥胖或治療期間復發(fā)或應答不充分的銀屑病患者可考慮增加劑量至50?mg?每周2次（推薦強度：C）。（3）療效概況：國內隨機對照試驗顯示，依那西普生物類似物治療斑塊狀銀屑病?12?周，銀屑病面積與嚴重度指數(shù)（PASI）改善達75%（PASI75）的患者比例在41%～?76%之間［8］。國外研究顯示，每周1?次和每周2?次給予50?mg?依那西普改善關節(jié)炎效果類似，但較高劑量對改善皮損更有效。（4）不良反應：最常見不良反應是注射局部反應，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，通常發(fā)生在治療初期，隨后治療中發(fā)生頻率降低，平均持續(xù)3～?5d，無需特殊處理，極個別患者可能需要停藥并對癥處理。其他不良反應包括頭痛、眩暈、皮疹、失眠、腹痛、上呼吸道感染、血壓升高、外周血淋巴細胞增多、鼻炎、發(fā)熱、關節(jié)肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、轉氨酶升高等，大部分無需處理。國外報道最常見不良反應是上呼吸道感染。與其他TNF?α抑制劑相比，依那西普引起結核和乙型肝炎病毒（HBV）再激活的風險較低（推薦強度：C）。2.?英夫利西單抗：（1）適應證：我國批準的適應證是需要系統(tǒng)治療且對環(huán)孢素、甲氨蝶呤或光療、光化學療法（PUVA）等系統(tǒng)治療無效、禁忌或不能耐受的成人中重度斑塊狀銀屑?。ㄍ扑]強度：A）。?美歐等多數(shù)國家批準的適應證除中重度斑塊狀銀屑病外還包括關節(jié)病型銀屑病。?日本批準的適應證還包括膿皰型和紅皮病型銀屑病。（2）使用方法：分別于0?周、第2?周、第6周及以后每隔8?周各給予5mg/kg?靜脈滴注，每次靜脈滴注?時間不得低于?2h，滴注結束后應繼續(xù)觀察1?～?2?h?（推薦強度：A）。?若患者在第?14?周后（即給藥4?次后、第5次給藥前評估）沒有滿意療效，不應繼續(xù)給?藥（推薦強度：C）。（3）療效概況：我國一項多中心雙盲安慰劑對?照Ⅲ期臨床研究顯示，129?例中重度斑塊狀銀屑病?患者治療10周后57.1%的受試者達PASI90，81%達PASI75［9］。美國和歐洲的臨床研究顯示其對斑塊?狀銀屑病的療效與我國數(shù)據(jù)基本一致［10??11］。一項?多中心雙盲安慰劑對照研究顯示，英夫利西單抗治?療關節(jié)病型銀屑病效果良好，用藥6?個月時美國風?濕病學院評分（ACR）20/50/70?分別為?54%、41%、?27%。（4）不良反應：最常見的不良反應包括輸液反?應、上呼吸道感染、病毒感染（如流感、皰疹病毒感染）、頭痛、鼻竇炎、腹痛、惡心等。一旦發(fā)生輸液反應需及時判斷其嚴重程度，并采取降低輸液速度、?應用抗組胺藥等措施，嚴重者應立即停止輸注，并?給予糖皮質激素等應對措施（推薦強度：C）。?對既往發(fā)生過輸液反應的患者，再次輸注前可給予異丙?嗪?25?mg?肌內注射（推薦強度：C）。?常見的不良反應還包括細菌感染、中性粒細胞減少、過敏性呼吸?道癥狀、抑郁、眩暈、感覺異常、結膜炎、心悸、血壓異常、胃腸道不適、肝功能異常、銀屑病皮疹加重、?關節(jié)肌肉疼痛及尿路感染等。少見的嚴重不良反?應包括?HBV?再激活、充血性心衰、嚴重感染（含敗血癥、機會性感染和結核?。⒀宀臃磻?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡/狼瘡樣綜合征、脫髓鞘性疾病等。3.?阿達木單抗：（1）適應證：我國批準的適應證是需要系統(tǒng)治?療的成人中重度斑塊狀銀屑病以及對局部治療和?光療反應不佳或不適于該類治療的4?歲及以上兒?童與青少年重度斑塊狀銀屑?。ㄍ扑]強度：A）。?美國和歐洲均批準阿達木單抗用于治療中重度斑塊?狀銀屑病和關節(jié)病型銀屑病，歐洲還批準用于4?歲?以上兒童及青少年中重度斑塊狀銀屑病患者。?日?本批準的適應證包括成人斑塊狀銀屑病、關節(jié)病型?銀屑病和膿皰型銀屑病。文獻中報告的超適應證?應用還包括紅皮病型銀屑病。（2）使用方法：成人首次劑量?80?mg，自首次給藥后?1周開始每?2周皮下注射40?mg（推薦強度：A）。?治療16周未出現(xiàn)滿意療效時應慎重考慮是否繼續(xù)治療（推薦強度：C）。?對于治療超過?16周而療效不滿意的患者，可通過增加給藥頻率至每周?40?mg?來獲益（推薦強度：A）。（3）療效概況：國內一項針對中重度斑塊狀銀?屑病的隨機雙盲安慰劑對照Ⅲ期臨床研究顯示，阿?達木單抗治療?12?周時77.8%的患者達到PASI75?的?療效［12］。國外一項Ⅲ期臨床研究顯示，治療16?周?時?71%?的?中?重?度?斑?塊?狀?銀?屑?病?患?者?達?到?PASI75［13］。隨后的開放性研究表明，對于初始達到PASI75的患者，維持治療3年療效穩(wěn)定［14］。國外一項針對兒童（4～?<18歲）中重度斑塊狀銀屑病的隨機雙盲Ⅲ期臨床研究顯示，治療?16周時?58%的患?兒達到?PASI75［15］。研究顯示，阿達木單抗治療關?節(jié)病型銀屑病也有顯著療效，治療24?周時ACR20/?50/70分別為57%、39%、23%［16?17］。（4）不良反應：最常見的不良反應是感染（如鼻咽炎、上呼吸道感染和鼻竇炎）、注射部位反應（紅斑、瘙癢、出血、疼痛或腫脹）、頭痛和骨骼肌肉疼痛，其他常見不良反應還包括全身性感染及其他系?統(tǒng)感染、皮膚腫瘤、超敏反應、白細胞增多癥、電解質紊亂、抑郁焦慮、失眠、感覺異常、視覺損害、結膜炎、眩暈、心動過速、胃腸道癥狀、銀屑病皮疹加重、?高血壓、肌痙攣、代謝異常等。常見實驗室檢查異?常包括凝血異常、自身抗體陽性等。少見的嚴重不?良反應包括致死性感染、心衰、惡性腫瘤、乙型肝炎復發(fā)等。（二）IL?12/23抑制劑包括IL?12/23（P40亞單位）抑制劑烏司奴單抗和IL?23（P19?亞單位）抑制劑古塞奇尤單抗。1.烏司奴單抗：（1）適應證：我國批準的適應證為對環(huán)孢素、甲氨蝶呤或PUVA?等系統(tǒng)性治療不應答、有禁忌或無?法耐受的成人中重度斑塊狀銀屑?。ㄍ扑]強度：?A）。?歐洲和美國批準的適應證包括成人斑塊狀銀?屑病和關節(jié)病型銀屑病，以及6?～?17?歲兒童和青少?年中重度斑塊狀銀屑病。?日本批準的適應證為成?人斑塊狀銀屑病和關節(jié)病型銀屑病。（2）使用方法：分別在第0?周、第4?周及以后每隔?12?周給予45?mg?皮下注射。體重＞100?kg?的患?者，建議每次劑量為90mg（推薦強度：A）。?若患者在第28?周（即給藥3?次后、第4次給藥前評估）療效不滿意，應考慮調整劑量至?90mg；如應答仍不充?分，可調整治療間隔至每?8?周給藥?1?次，如仍持續(xù)無效則考慮停止給藥［18］（推薦強度：A）。（3）療效概況：我國多中心雙盲安慰劑對照?Ⅲ期臨床研究顯示，對于中重度斑塊狀銀屑病，?PASI75?和PASI90在治療第12周時分別為82.5%和66.9%，治療第28?周時分別達到91.5%和80.4%。?美國和歐洲的臨床研究顯示，PASI75和PASI90在?治療第12?周時分別為67.1%和?41.6%，在治療第?28?周時分別為71.2%和49.2%?，治療?5年后維持在?63.4%和57.6%。一項針對12～?17歲中重度斑塊狀銀屑病患者的臨床研究結果顯示，在治療第?12?周?時，PASI75?和PASI90?分別為80.6%和61.1%。另一項關于?6?～?11?歲中重度斑塊狀銀屑病患者的臨床?研究結果顯示，PASI75、PASI90、PASI100?在治療第12?周時分別為84.1%、63.6%和34.1%，第28周時分別為92.9%、81.0%和38.1%［19］。國外的多中心雙盲?安慰劑對照研究顯示，烏司奴單抗治療關節(jié)病型銀?屑病效果良好，45?mg?用藥24周時，ACR20/50/70分別為42%、25%和?12%。（4）不良反應：最常見不良反應有鼻咽炎和頭?痛，其中大多數(shù)為輕度。常見不良反應還包括上呼?吸道感染、鼻竇炎、頭暈、口咽疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、背痛、肌痛、關節(jié)痛、疲乏、注射部位紅斑疼痛等。少見不良反應有蜂窩織炎、帶狀皰?疹、超敏反應等。罕見嚴重不良反應有嚴重超敏反?應（包括速發(fā)過敏反應、血管性水腫）、嗜酸性粒細胞性肺炎、剝脫性皮炎、紅皮病型銀屑病等。2.?古塞奇尤單抗：（1）適應證：我國批準的適應證是適合系統(tǒng)性?治療的中重度斑塊狀銀屑病成人患者（推薦強度：?A）。?美國及歐洲批準的適應證包括成人斑塊狀和?關節(jié)病型銀屑病。?日本批準的適應證除斑塊狀和?關節(jié)病型銀屑病外，還有膿皰型銀屑?。òㄕ契?膿皰?。?、紅皮病型銀屑病。（2）使用方法：推薦劑量為第0周和第4周時100mg皮下注射，之后每8周接受1次相同劑量維持治療（推薦強度：A）。?治療16周后療效不滿意的患者應考慮停藥（推薦強度：C）。（3）療效概況：國外多項隨機對照研究評估了?古塞奇尤單抗對中重度斑塊狀銀屑病患者的有效?性及安全性，其中兩項主要研究顯示，治療?16周，?接?受?古?塞?奇?尤?單?抗?治?療?達?到?PASI90?的?比?例?（70.0%）分別高于阿達木單抗（46.8%）和安慰劑?（2.4%）；連續(xù)使用古塞奇尤單抗維持治療48?周，受試者達到?PASI90的比例為76.3%，隨訪至156周，PASI90的應答率保持不變［20?22］。也有研究提示，古塞奇尤單抗對活動性關節(jié)病型銀屑病安全有效，包括對TNF?α?抑制劑反應不足的病例［23??24］。中國銀屑病患者使用古塞奇尤單抗的真實世界數(shù)據(jù)顯示，治療第4?周時起效，至16周時PASI90/100應答率分別達到?88.6%及45.5%?，皮損及甲損害的改善均優(yōu)于歐美報告的數(shù)據(jù)，且安全性良好［25］。（4）不良反應：最常見的不良反應是上呼吸道感染，常見不良反應包括頭痛、腹瀉、關節(jié)痛、注射部位紅斑、轉氨酶升高，偶見胃腸炎、單純皰疹病毒感染、癬菌感染、蕁麻疹、注射部位疼痛、中性粒細胞計數(shù)降低等。罕見嚴重不良反應有嚴重超敏反應（包括速發(fā)過敏反應），部分嚴重超敏反應發(fā)生在治療幾天后，包括蕁麻疹和呼吸困難。（三）IL??17A抑制劑1.?司庫奇尤單抗：（1）適應證：我國批準司庫奇尤單抗用于治療符合系統(tǒng)治療或光療指征的中重度斑塊狀銀屑病成人及體重?≥?50?kg的?6歲及以上兒童患者（推薦強度：A）。?在歐美獲批的適應證除中重度斑塊狀銀屑病外還包括關節(jié)病型銀屑病。?日本批準的適應證包括成人中重度斑塊狀銀屑病、關節(jié)病型銀屑病和膿皰型銀屑病。（2）使用方法：成人每次?300?mg，分別在第0、1、2、3、4周皮下注射，隨后維持該劑量每4周給藥1?次（推薦強度：A）。?既往研究顯示，部分患者每次150?mg?即可獲得滿意療效，因此對于體重低于60?kg?的患者可嘗試使用?150?mg?劑量（推薦強度：C）。（3）療效概況：一項為期?52周、以中國中重度斑塊狀銀屑病患者為主的Ⅲ期臨床研究顯示，接受司庫奇尤單抗每次300?mg?和?150mg治療的患者在治療?12?周時顯示出良好療效，其療效持續(xù)穩(wěn)定，52?周?300?mg?和?150?mg?兩組?PASI75?應答率分別為?95.4％?和85%?，PASI90為82.1％和66.7%?，PASI100為42.?1%和31.5%［26］。國內一項真實世界研究顯示，接受司庫奇尤單抗300mg治療的81?例患者，16?周時達到PASI75、PASI90和PASI100的比例分別為95.1%、90.1%和64.2%［27］。國內另有報道59?例中重度斑塊狀銀屑病患者接受司庫奇尤單抗每次300?mg治療，24周后PASI75、PASI90和PASI100?分別為?91.5%、86.4%和79.9%，該研究同時還提示既往未接受過生物制劑治療的患者應答率更高［28］。國外關于關節(jié)病型銀屑病的研究顯示，司庫奇尤單抗對外周關節(jié)病變、附著點炎、指趾?炎和中軸病變均有良好的療效，300?mg?劑量用藥?24?周時ACR20/50/70分別為54%、35%和20%。（4）不良反應：最常見不良反應是上呼吸道感?染（如鼻咽炎、鼻炎），常見不良反應包括口腔皰疹、?流涕、腹瀉，偶見不良反應為口腔念珠菌病、足癬、?外耳炎、下呼吸道感染、中性粒細胞減少癥、結膜?炎、炎癥性腸病、蕁麻疹，罕見不良反應為嚴重過敏反應、剝脫性皮炎?；加谢顒有匝装Y性腸?。ㄈ缈?羅恩病、潰瘍性結腸炎）的患者應慎用（推薦強度：?C）。2.?依奇珠單抗：（1）適應證：我國批準的適應證為適合系統(tǒng)治?療或光療的中重度斑塊狀銀屑病成人患者（推薦強?度：A）。?美國批準的適應證包括成人中重度斑塊?狀銀屑病、關節(jié)病型銀屑病以及6?～?18?歲中重度斑?塊狀銀屑病患者，歐洲批準的適應證包括成人中重?度斑塊狀銀屑病、關節(jié)病型銀屑病以及6?歲以上且?體重?≥?25?kg?的兒童和青少年中重度斑塊狀銀屑病?患者。?日本批準的適應證包括成人中重度斑塊狀?銀屑病、關節(jié)病型銀屑病、膿皰型銀屑病和紅皮病?型銀屑病。（2）使用方法：成人推薦劑量為在第?0?周皮下?注射160mg，之后分別在第2、4、6、8、10和12周各注射?80mg，然后維持劑量為80mg每4周1次（推薦強度：A）。（3）療效概況：研究顯示，依奇珠單抗治療1?周，?皮損平均改善程度?>30%；治療2?周，平均PASI?降?低?>?50％，23%的患者達PASI75，達到PASI50的中位時間約為?2?周。一項安慰劑對照隨機雙盲試驗?顯示，治療?12?周時，PASI75、PASI90和PASI100分別為90%、71%和41%；維持治療至60周時，86%～?88%的患者可以維持PASI75［29］。另外一項在日本?人群中的Ⅲ期多中心隨機、長期開放性研究顯示，?78?例中度至重度斑塊狀銀屑病患者經過依奇珠單?抗治療16周后，達PASI75、PASI90、PASI100的患者比例分別為97%、87%和40%［30］。國外的多中心?雙盲對照研究顯示，依奇珠單抗治療關節(jié)病型銀屑?病效果?良好，用藥24周時ACR20/50/70分別為58%、40%和23%。（4）不良反應：最常見的不良反應有注射部位?反應（紅斑、腫脹、疼痛）和上呼吸道感染（鼻咽炎），?常見不良反應包括口咽痛、惡心、皮膚黏膜真菌感?染、單純皰疹，少見不良反應有流感、口腔念珠菌病、結膜炎、蜂窩織炎、中性粒細胞減少癥、血小板減少癥、血管性水腫、蕁麻疹、濕疹，罕見嚴重不良反應有超敏反應，包括速發(fā)性過敏反應、血管性水?腫、遲發(fā)嚴重過敏反應等。患有活動性炎癥性腸病?（如克羅恩病、潰瘍性結腸炎）的患者應慎用（推薦強度：C）。五、生物制劑的應用原則和推薦意見?生物制劑主要用于中重度、難治性及特殊類型?銀屑病患者，建議：①中重度斑塊狀銀屑病，特別是?傳統(tǒng)治療無效、失效或無法耐受時，或者疾病嚴重?影響患者的生活質量，應考慮使用生物制劑；②各?種生物制劑目前在我國正式獲批的適應證僅為斑?塊狀銀屑病，但美國、歐洲和日本均已批準用于關?節(jié)病型銀屑病的治療，考慮到關節(jié)損害如不能及時?有效控制，可能對患者健康帶來重大影響，因此建?議對于關節(jié)癥狀明確的關節(jié)病型銀屑病，經緩解病?情的抗風濕藥物治療不能有效控制，或累及脊柱、?骶髂關節(jié)者，可積極考慮應用生物制劑；③膿皰型?銀屑病和紅皮病型銀屑病在我國尚未被批準為生?物制劑治療的適應證，但國內外均有臨床應用的報?告且療效及安全性良好，如需使用生物制劑，可參?考國外批準的適應證并根據(jù)患者的具體情況綜合?評估（推薦強度：C）。治療開始前應慎重權衡利弊，嚴格篩選適應?證，充分考慮患者的可能不良反應風險和經濟因素?（包括醫(yī)療保險因素），同患者或其監(jiān)護人進行充分溝通且取得知情同意。對于超適應證應用者還應?對其可能的獲益與風險給予具體說明。醫(yī)生和患?者還需要在藥物使用方式、監(jiān)測和隨訪等方面達成?一致意見（推薦強度：C）。（一）治療選擇選擇生物制劑需考慮銀屑病病情和關節(jié)受累?情況，并對治療目標、疾病對患者的影響和患者年?齡、體重、合并癥、生育計劃以及患者對用藥途徑和頻率的偏好、依從性等因素綜合考慮。對于斑塊狀?銀屑病，IL?17A抑制劑、IL?12/23抑制劑或?TNF?α抑制劑均可選擇，而對于關節(jié)病型銀屑病則優(yōu)先推?薦TNF?α?抑制劑，也可選用IL?17A抑制劑或IL?12/23抑制劑（推薦強度：C）。從安全性考慮，對于有罹患結核病、乙型肝炎、心衰的高風險因素或有既往病史者，IL?17A抑制劑?和IL?12/23抑制劑的安全性優(yōu)于TNF?α?抑制劑（推薦強度：C）。?對于易發(fā)生過敏和有發(fā)生結締組織?病高風險的患者，盡量選擇完全人源性制劑，包括?阿達木單抗、烏司奴單抗、司庫奇尤單抗、古塞奇尤單抗以及依那西普或其生物類似物（推薦強度：?C）。?對于有系統(tǒng)性真菌感染、炎癥性腸病病史或?家族史者，建議盡量不選用IL?17A抑制劑［31］（推薦強度：C）。二）療效評估生物制劑治療過程中需對患者的療效和安全?性等情況進行持續(xù)評估。醫(yī)生評價治療反應時應?考慮病情改善程度，治療目標，患者的生理、心理影響和社會功能，繼續(xù)治療的益處和風險，患者的愿?望和依從性等。鑒于生物制劑的療效優(yōu)于以往的?傳?統(tǒng)?治?療?方?法?，因?此?建?議?以?皮?損?完?全?清?除?（PASI100）或?PASI90、研究者總體評分?0/1作為達到滿意療效的指標（簡稱達標），而最低療效標準則應達到?PASI50或生活質量改善（如皮膚病生活質?量指數(shù)改善≥4分或情緒低落緩解）［32］（推薦強度：?C）。（三）維持治療與停藥時機銀屑病是反復發(fā)作性疾病，多數(shù)生物制劑治療?方案有誘導治療和維持治療兩個階段，且長期維持?治療對患者生活質量的改善優(yōu)于間斷治療。根據(jù)?我國國情，綜合考慮治療需求、安全性和經濟承受?能力，建議：①治療效果達標并保持?6個月以上時?可以停藥，也可開始減量維持治療，即通過減少單?次劑量（減少20%～?50%）或延長用藥間隔來實現(xiàn)；②對于既往病史中病情與季節(jié)變化明顯相關的患?者，停藥或減量的時機應盡量避開其病情易加重的?季節(jié)；③對于重癥、頑固和發(fā)作頻繁的病例，特別是伴有關節(jié)損害、對患者生活質量影響嚴重者，盡可?能進行長期維持治療（推薦強度：C）。停藥后應注意觀察病情變化，疾病復發(fā)時可酌?情給予外用藥物、紫外線光療或傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物治?療，病情需要時可重啟生物制劑治療。重啟生物制?劑的用藥方法建議如下：①病情較重的患者通常需?要與初次治療同樣的負荷劑量重新誘導［依那西普?（無負荷劑量）除外］；②英夫利西單抗進行重新誘?導可能會有更高的過敏發(fā)生率，故不推薦再次進行?誘導治療，可按照維持治療方案再次給藥；③復發(fā)?病情較輕的患者如愿意繼續(xù)應用生物制劑，也可采?用維持治療方案（推薦強度：C）。出現(xiàn)藥物相關嚴重不良反應如包括活動性結?核病在內的嚴重感染、心衰、腫瘤、脫髓鞘疾病、狼瘡樣綜合征等時應立即停藥，并進行相應處理［32］?（推薦強度：C）。六、生物制劑用藥前的篩查與治療過程中的監(jiān)測進行生物制劑治療之前要對患者的健康狀況?進行充分評估，重點關注有無感染、惡性腫瘤等疾?病，擬應用TNF?α?抑制劑者還應注意有無心功能不?全，擬應用?IL?17A抑制劑者還應注意有無炎癥性?腸?。?3?34］（推薦強度：A）。治療過程中也要進行動態(tài)隨訪觀察，以確?；?者的安全，如應注意監(jiān)測皮膚癌（NMSC）的發(fā)生，特別是應用TNF?α?抑制劑者及高?；颊撸ㄔ计つw惡?性腫瘤及接受長期光療）［35］。出現(xiàn)異常檢查結果時要進行綜合分析，必要時請相關學科進行全面評?估，以決定是否可以應用生物制劑或需采取何種應?對措施。不同生物制劑用藥前和治療過程中需要?進行的輔助檢查項目見表2。七、生物制劑與其他治療方法的聯(lián)合應用?生物制劑對大部分銀屑病患者療效顯著，但仍?有少數(shù)患者通過單一生物制劑治療或在某一階段?無法獲得滿意的效果，需要聯(lián)合其他治療方法。（一）聯(lián)合外用藥物生物制劑單一治療并不總能使患者皮損完全?清除，治療初期聯(lián)合外用藥物可以更快改善病情，?治療過程中部分皮損頑固或反復時也可聯(lián)合外用?藥物。臨床研究表明，生物制劑可以聯(lián)合外用糖皮?質激素或維生素D3衍生物，以提高療效，縮短生物?制劑應答時間［37］（推薦強度：A）（二）聯(lián)合紫外線光療生物制劑與光療聯(lián)合治療中重度銀屑病的療?效優(yōu)于單一療法［38??39］（推薦強度：B）。?既往文獻表明，依那西普、阿達木單抗以及烏司奴單抗等與窄?譜中波紫外線的聯(lián)合應用可以進一步提高療效，且?顯現(xiàn)出良好的耐受性，短期內很少涉及安全性問?題［40??43］。然而這種聯(lián)合治療的長期安全性，特別是與皮膚癌發(fā)生風險相關的安全性尚未得到充分研?究。鑒于對于多數(shù)患者這種聯(lián)合的必要性不大，且?不能完全除外同時應用TNF?α?抑制劑等生物制劑?和紫外線療法有增加皮膚惡性腫瘤的風險，因此不?推薦將生物制劑聯(lián)合紫外線光療作為常規(guī)的長期?治療方案［39］（推薦強度：C）。（三）聯(lián)合傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物生物制劑聯(lián)合傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物治療（如甲氨蝶呤?或阿維A）可以提高療效，優(yōu)化風險效益，降低免疫原性，有利于疾病的長期管理［40］（推薦強度：A）。生物制劑特別是?TNF??α?抑制劑和甲氨蝶呤?（5～?15mg/周）聯(lián)合治療目前被廣泛使用，其中依那西普聯(lián)合甲氨蝶呤可提高療效［41］，英夫利西單抗?聯(lián)合甲氨蝶呤可提高療效并減少抗藥物抗體的產?生［42???44］。雖然部分病例報告顯示生物制劑和環(huán)孢?素聯(lián)合使用可能提高療效，但鑒于環(huán)孢素能進一步?抑制免疫功能狀態(tài)，從而增加嚴重感染或惡性腫瘤?等不良事件的發(fā)生風險，因此一般不推薦［7，45?46］（推薦強度：C）。（四）不同生物制劑的聯(lián)合應用目前對兩種生物制劑聯(lián)合治療銀屑病的有效?性和安全性尚缺乏系統(tǒng)性評價，僅少數(shù)病例報告或?病例系列分析報道了不同生物制劑聯(lián)合治療難治?性銀屑病患者［47???48］。由于不同生物制劑聯(lián)合使用?理論上可能增加潛在嚴重感染或惡性腫瘤的風險。因此不推薦將生物制劑的聯(lián)合使用作為銀屑病的常規(guī)治療選擇［40］（推薦強度：C）。?八、生物制劑治療失敗及療效衰減現(xiàn)象與對策?生物制劑治療過程中的療效衰減實質是一種繼發(fā)性治療失敗。生物制劑的治療失敗通常分為原發(fā)性治療失敗和繼發(fā)性治療失敗，前者是指按推薦劑量、療程首次應用該生物制劑在療效評估點內未達到臨床應答標準（PASI50）［49］；后者則是指用于銀屑病的生物制劑在治療初期顯示良好療效，隨后治療過程中出現(xiàn)療效衰減，無法維持治療目標，醫(yī)生和患者認為療效不充分［49］。生物制劑療效衰減現(xiàn)象產生的原因和機制包括產生抗藥物抗體、給藥劑量不足、患者對生物制劑的敏感性降低等。針對生物制劑的療效衰減，可采取以下應對措施［3?5，7，33］：①聯(lián)合免疫抑制劑如甲氨蝶呤以提高療效并降低抗藥物抗體的產生；②增加生物制劑的藥物劑量或縮短用藥間隔；③轉換為其他生物制劑；④轉換為傳統(tǒng)治療方法（推薦強度：C）。關于生物制劑的轉換，要把握慎重、科學、合理的原則，充分考慮患者需求、藥物的療效和安全性、生活質量評估及其他因素（給藥間隔方案、給藥途徑及費用等）。建議：①慎重轉換：只有當一種生物制劑的療效不能使患者達到滿意的生活質量或發(fā)生不良反應判斷為不能繼續(xù)使用時才是進行轉換的時機，不應輕易放棄一個有效且患者能耐受的生物制劑；②科學轉換：一種生物制劑發(fā)生療效衰減，并不排除對其他相同靶分子抑制劑仍有滿意效果，但也不是所有轉換都能提高療效；與抗藥物抗體相關的療效衰減，可轉換為靶分子相同或不同的藥物，而對于原發(fā)性治療失敗則應轉換為不同靶分子的生物制劑；需要注意，選擇轉換生物制劑的種類與其作用靶點的上下游關系以及上市的先后順序無關；生物類似物與其原研產品的分子結構、靶原和結合表位都是一致的，不能作為發(fā)生療效衰減時相互轉換的選擇；③合理轉換：停止一種生物制劑到開始應用另一種生物制劑的間隔時間目前尚無一致的意見，取決于患者疾病嚴重程度、先前所用的制劑種類、對治療的反應和合并癥等，應在綜合評估后確定。由于療效衰減而更換生物制劑通常不需要洗脫期，原生物制劑按方案需要再次用藥的時間就是轉換新的生物制劑啟用的時間。如果患者的病情允許，在原生物制劑停用后3～?4個半衰期啟用新的生物制劑則更加穩(wěn)妥。由于安全性原?因而更換生物制劑則需要一定的洗脫期（4個半衰?期），直到安全性參數(shù)恢復正常或穩(wěn)定為止［3???5，7，33］?（推薦強度：C）。?患者在開始新的生物制劑治療?時，先使用推薦的誘導劑量，然后進行維持劑量給?藥（推薦強度：C）。常用生物制劑的半衰期為：依那西普3.5?d，英夫利西單抗?10?d，阿達木單抗?14?d，?烏司奴單抗?21?d，司庫奇尤單抗27d，依奇珠單抗13?d，古塞奇尤單抗?18?d。生物制劑轉換為傳統(tǒng)治?療方法時，無需洗脫期（推薦強度：C）。九、特殊人群生物制劑的應用?（一）妊娠期與哺乳期患者生物制劑作為妊娠期斑塊狀銀屑病的三線治?療，對于病情嚴重或不穩(wěn)定病例，為維持母嬰健康，?在患者充分知情同意下可考慮使用。?目前已經在?中國上市的生物制劑，除依奇珠單抗和古塞奇尤單?抗尚沒有數(shù)據(jù)外，其他藥物美國?FDA?的妊娠期安?全性評級均為?B?級。到目前為止，關于在計劃懷?孕、懷孕或哺乳期的銀屑病患者中使用生物制劑的?安全信息仍然有限，但在動物實驗或接受生物制劑?治療患者的后代中很少有生殖毒性或致畸的報?告。TNF?α?抑制劑是計劃懷孕、孕期或哺乳期安全?性研究最多的生物制劑（推薦強度：C）。對于計劃妊娠的婦女建議停用生物制劑，推薦?懷孕前的停藥時間為至少?5個半衰期［50］（推薦強?度：C），或遵循各自產品說明書規(guī)定的洗脫時間：?依那西普?3周、阿達木單抗?5個月、英夫利西單抗?6?個月、司庫奇尤單抗?20周、烏司奴單抗15周、依奇珠單抗?10周、古塞奇尤單抗12周（推薦強度：?A）。從嬰兒疫苗接種的角度，英夫利西單抗和阿?達木單抗最晚應在妊娠第?20?周停止，如果繼續(xù)應?用，建議在嬰兒出生后的前?6?個月內不應使用活疫苗接種。鑒于依那西普的結構特性最多可使用到?妊娠30～?32周［51］（推薦強度：C）。?針對孕期使用司庫奇尤單抗和烏司奴單抗的臨床數(shù)據(jù)有限，動物實?驗研究未顯示兩種藥物對懷孕、胚胎/胎兒發(fā)育、分娩或出生后發(fā)育的直接或間接有害影響。古塞奇?尤單抗和依奇珠單抗在妊娠期研究數(shù)據(jù)極少，故其?安全性尚不確定［52］?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，使用阿達木單抗、英夫利西單抗或依那西普的哺乳期女性乳汁中的藥物濃度非?常低，這為在哺乳期繼續(xù)使用這些藥物治療提供了?基礎［51］（推薦強度：C）。（二）兒童國內使用生物制劑治療兒童銀屑病的臨床數(shù)?據(jù)有限，除阿達木單抗和司庫奇尤單抗在我國獲批?用于治療兒童銀屑病外，其余生物制劑在兒童的應?用主要參考美國或歐洲的推薦意見。1.依那西普：2009年歐洲批準用于治療6歲以上對傳統(tǒng)系統(tǒng)治療反應不佳的兒童重癥斑塊狀銀?屑?。?3］，2016年美國批準用于治療4～?17歲兒童中?重度銀屑病［54］。用藥劑量為每周皮下注射0.8mg/kg（最高不超過50mg）（推薦強度：C）。?文獻報道使用依那西普治療銀屑病患者的最小年齡為?22個?月［55］。2.阿達木單抗：2015?年歐洲批準阿達木單抗?作為?4?歲以上重癥斑塊狀銀屑病患兒的一線治?療。2020年阿達木單抗（修美樂）成為我國首個獲?批用于治療4～?18歲兒童及青少年銀屑病的生物?制劑。兒童給藥劑量：體重15～?30?kg的患兒每次劑量均為20?mg，≥30kg的患兒每次劑量均為40mg?（推薦強度：B）。3.?烏司奴單抗：2015年美國、2017年歐洲批準用于?12歲以上對其他系統(tǒng)性治療或光療法反應不?佳的青少年重度斑塊狀銀屑病，且均于?2020年批?準擴大年齡限制為?6歲以上兒童。給藥劑量依體?重調整：體重??100kg者每次90mg，首次用藥后于第4周及此后每隔?12周給予相同劑量維持（推薦?強度：C）。4.?司庫奇尤單抗：2020年歐洲、2021年美國批準用于治療?6歲及以上符合全身治療和光療指征?的兒童中重度斑塊狀銀屑病，用藥劑量為：體重?50?kg?以下者每次75mg（無低體重限制），≥50kg者推薦起始劑量為每次150?mg（后續(xù)可依病情需要?增加維持劑量至?300?mg），分別在第0、1、2、3、4周皮下注射，隨后每隔4周給予相同劑量維持。我國?于?2021年?8月批準司庫奇尤單抗用于?6歲及以上?且體重?≥?50?kg?的兒童中重度斑塊狀銀屑病患者?（推薦強度：B）。5.?依奇珠單抗：美國和歐洲均批準依奇珠單抗用于治療?6歲及以上兒童和青少年中重度斑塊狀?銀屑病。推薦劑量為：體重>50kg者，在第0周皮下注射?160mg，以后每4周注射1次，每次80mg；體重?25?～?50?kg者，在第?0周皮下注射?80?mg，以后每?4周注射?1次，每次40mg；體重<25kg者，在第0周皮下注射40?mg，以后每4周注射?1次，每次20mg（推薦強度：C）。6.?其他生物制劑：迄今國內外均未批準英夫利西單抗和古塞奇尤單抗用于?18歲以下兒童和青少?年銀屑病患者，盡管有少量文獻報告成功治療兒童?重癥銀屑病，但應非常慎重，盡量按國內外批準的?適用年齡選擇。（三）結核病患者我國是全球第二大結核病高負擔國家，銀屑病?患者有可能合并不同的結核病狀態(tài)?；顒有越Y核?病包括病原學陽性肺結核、病原學陰性肺結核以及?肺外結核病。痰涂片?1次“++”或?2次“+”以上，或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性即可診斷為細菌學陽性肺?結核。細菌學陰性肺結核為肺內具有活動性結核?病灶，但?3次痰涂片及?1次培養(yǎng)為陰性?；顒有苑?外結核病有相應的肺外表現(xiàn)，其余診斷依據(jù)基本同?病原學陰性肺結核。非活動性結核病指患者結核?病變穩(wěn)定，影像學表現(xiàn)以增殖、纖維索條、鈣化為?主，無結核病中毒癥狀。結核潛伏感染指感染了結?核分枝桿菌，但沒有結核病的臨床表現(xiàn)，也沒有細?菌學或影像學結核病的證據(jù)，機體持續(xù)存在對結核?抗原刺激的免疫應答的一種狀態(tài)。結核再激活是?指原發(fā)感染過程中肺內遺留下的潛在性病灶重新?復燃或結核桿菌再次感染所引起的現(xiàn)象。已有許多使用TNF?α抑制劑的患者發(fā)生結核?感染或再激活的報道［56］，包括肺結核、肺外結核或?血行播散性結核病。盡管TNF?α?抑制劑之外的其?他生物制劑導致結核分枝桿菌再激活的風險很低，?但仍建議對準備接受所有生物制劑治療的銀屑病?患者均進行結核病篩查和評估。主要篩查內容包?括：①詳細詢問病史，包括結核病史、治療史、接?觸史以及接種卡介苗等情況，并評估其危險因?素；②進行包括胸部X線或CT檢查、結核菌素純蛋?白衍生物（PPD）試驗或干擾素?γ釋放試驗（IGRA，?包括T?spot、Quantiferon?Gold等方法），以明確有無?活動性結核病、非活動性結核病或結核潛伏感染?（推薦強度：C）。結核病篩查及處置流程見圖?1?；顒有越Y核病患者禁用生物制劑。對于非活?動性結核病和結核潛伏感染患者，應慎用生物制劑，如需要使用，則應在治療前先給予預防性抗結?核治療。各個國家制訂的預防性抗結核治療方案?不盡一致，2020年最新發(fā)布的中國結核病預防控制工作技術規(guī)范中提出了以下方案供參考［57］：①異?煙肼單藥治療，成人劑量為?300mg/d，兒童劑量為10?mg?·kg-1?·d-1，最大劑量?≤?300?mg/d，連續(xù)治療6～?9個月；②利福平單藥治療，體重?<50kg的成人劑量為?450?mg/d，≥?50?kg?為?600?mg/d；兒童劑量為?10?mg?·kg-1?·d-1，最大劑量?≤?450?mg/d，連續(xù)治療4個?月；③異煙肼聯(lián)合利福平，劑量均同上，連續(xù)治療?3個月；④異煙肼聯(lián)合利福噴丁，異煙肼成人劑量?為?300mg/次，兒童為每次10mg/kg，最大劑量≤300?mg/次；利福噴丁劑量為體重<50kg的成人450?mg/次，≥?50?kg?的600?mg/次；兒童（>?5歲）劑量為每次?10?mg/kg，最大劑量?≤?450?mg/次，兩種藥物?用藥頻率均為每周2次，連續(xù)治療?3個月。由于我?國結核病患者眾多，且耐藥結核病的比例較高，因?此推薦聯(lián)合治療方案。接受預防性抗結核治療至?少4周后可開始使用生物制劑（推薦強度：C）。由于抗結核藥物有一定的不良反應（包括惡?心、嘔吐、藥物性肝損害、藥物過敏等）發(fā)生率，且部分較嚴重，因此建議患者在使用抗結核藥物前進行?血尿常規(guī)、肝腎功能檢查，并在用藥后第?2周和第4?周復查，此后每4周復查1次，以保證用藥安全（推薦強度：C）。已有多項臨床試驗和真實世界研究證實，預防?性抗結核治療可以顯著降低應用生物制劑引起結?核再激活的風險。也有較多的研究證明，合并結核?潛伏感染的患者無論接受還是未接受預防性抗結?核治療，應用IL?17A抑制劑及IL?23抑制劑均未發(fā)?現(xiàn)結核再激活現(xiàn)象［58?59］。我國一項研究觀察了20例接受司庫奇尤單抗治療的伴結核潛伏感染的銀屑?病患者，其中17例未接受預防性抗結核治療，觀察268周，所有患者均未發(fā)現(xiàn)結核再激活情況［60］。這?些都提示，非TNF?α?抑制劑類生物制劑在結核潛伏?感染人群中應用的安全性更高（推薦強度：B）。盡管如此，使用生物制劑特別是TNF?α?抑制劑?過程中發(fā)生結核病的可能性仍然存在，因此應嚴密?監(jiān)測患者活動性結核相關的癥狀、體征及輔助檢查?指標變化。對于非活動性結核病和結核潛伏感染?患者，經預防性抗結核治療后啟用生物制劑者，建?議在使用生物制劑后第?3、6?個月復查胸部?X?線、CT、PPD/IGRA，之后每6個月復查?1次，直到停藥后3個月。對于使用TNF?α?抑制劑的患者以及具有高?危因素的人群，建議適當增加隨訪頻率［61］，并且告知患者在使用生物制劑治療期間或治療以后，若出?現(xiàn)活動性結核病癥狀如持續(xù)性咳嗽、體重減輕和低?熱等，應尋求醫(yī)學指導（推薦強度：C）。（四）HBV?感染者我國屬于?HBV感染高發(fā)地區(qū)，應重視生物制?劑治療后導致?HBV再激活，并由此引發(fā)肝損害甚?至肝衰竭而致死的風險。HBV再激活通常定義為?HBV?DNA水平升高?100倍或?HBV?DNA?陰性轉陽?性。將誘發(fā)?HBV再激活風險發(fā)生率??10%分別界定為低、中和高風險，多數(shù)研?究提示，各種生物制劑均處在中高風險水平，因此?無論選擇何種生物制劑，均應常規(guī)篩查血清?HBV?抗原抗體（俗稱乙肝兩對半），必要時需檢測血中?HBV?DNA拷貝數(shù)。通常根據(jù)HBsAg結果分為兩種情況［62］：①HBsAg陰性：包括全部抗原抗體陰性，或HBsAb?陽性（伴或不伴HBcAb陽性）時，均可接受生物制劑治療?；僅?HBcAb?陽性?時需檢測?HBV???DNA，如陰性可接受生物制劑治療，陽性需按照?HBsAg陽性情況處理；②HBsAg?陽性：提示存在慢?性?HBV?感染，需結合?HBV?DNA?檢測結果進行分?析，如HBV?DNA定量陽性并伴有肝功能異常，或拷?貝數(shù)大于?105/ml，提示為活動性感染，不推薦使用?生物制劑；如HBV?DNA定量小于104/ml拷貝數(shù)，且?肝功能正常，提示為非活動性感染，應咨詢相關專?科醫(yī)生建議，根據(jù)患者病毒復制水平、風險及獲益，綜合考慮是否使用生物制劑，必要時在生物制劑治?療前1～?2周及治療后6～?12個月聯(lián)合抗HBV治療［63］。對于HBsAg陽性及僅HBcAb陽性者接受生?物制劑治療后應每1～?3個月監(jiān)測1次肝功能、HBV?抗原抗體及?HBV?DNA，以及時發(fā)現(xiàn)?HBV再激活。?一旦發(fā)現(xiàn)?HBV再激活則按?HBV活動性感染處理?（推薦強度：C）。?擬用生物制劑患者的HBV感染篩查及處置流程見圖2。、（五）惡性腫瘤患者生物制劑具有靶向免疫抑制作用，理論上有導?致腫瘤進展的潛在可能，但目前的國內外研究均無?明確證據(jù)表明生物制劑治療銀屑病會增加惡性腫瘤發(fā)生、復發(fā)、轉移的風險。惡性腫瘤并非生物制?劑治療的絕對禁忌，但需進行腫瘤篩查及對已有腫?瘤進行嚴密監(jiān)測，充分評估患者的風險及獲益，必?要時聯(lián)合腫瘤相關科室進行多學科共同診治［7，64??65］?（推薦強度：A）。?對于合并惡性腫瘤的銀屑病患?者，如果已行腫瘤根治手術或治療?5年以上，確定?沒有復發(fā)或轉移的情況下可進行生物制劑治療；尚未滿?5年者，可在腫瘤相關專科醫(yī)生的充分評估?后，權衡病情利弊謹慎使用生物制（推薦強度：?C）。?對于合并惡性腫瘤，未接受治療或正在接受?治療的患者，不建議使用生物制劑治療，如患者銀屑病病情嚴重且使用生物制劑意愿強烈時，應當在?腫瘤相關?？漆t(yī)師充分評估認為可使用生物制劑?的前提下謹慎使用，但治療上應當以惡性腫瘤為優(yōu)?先考慮（推薦強度：C）。?銀屑病合并惡性腫瘤或癌前病變的患者使用生物制劑治療期間，應當密切隨?訪腫瘤有無復發(fā)、進展（推薦強度：C）。?對于既往有過長期光療史或生物制劑治療期間需聯(lián)合光療?的患者，需嚴密監(jiān)測皮膚癌的發(fā)生；當生物制劑聯(lián)?合其他免疫抑制劑治療時，需密切監(jiān)測、評估患者?腫瘤發(fā)生及復發(fā)情況［66?69］（推薦強度：C）。（六）生物制劑與疫苗接種銀屑病患者在生物制劑治療過程中，同時接種滅活疫苗或重組疫苗不增加安全性方面的風險，但?可能影響免疫效果。接種活疫苗理論上有造成病?毒播散的風險，應十分慎重。對于接種活疫苗前后?需要停用生物制劑的時間目前意見尚不一致，有專?家建議在接種活疫苗前后都應停止使用生物制劑?至少2～?3個半衰期［3］（推薦強度：C）。?也有專家提出接種活疫苗前需停用生物制劑4周或更長時間，?具體時間視生物制劑的半衰期而定（推薦強度：?C），如依那西普在最后1次用藥后2～?3周，古塞奇尤單抗在最后?1次用藥后?12周，烏司奴單抗在最后1次用藥后?15周，英夫利西單抗、阿達木單抗、司庫奇尤單抗和依奇珠單抗在最后?1次用藥后6個月方?可接種活疫苗［70］（推薦強度：C）。?對接種帶狀皰疹活疫苗者，所有生物制劑均需要停藥12個月［6］。?目前我國接種的新冠病毒疫苗為滅活疫苗、腺病毒載?體疫苗或重組蛋白疫苗，均不屬于活疫苗，因此銀?屑病患者在生物制劑治療過程中可同時接種新冠?疫苗［71］（推薦強度：C）。由于生物制劑有可能經胎盤傳遞給胎兒，在妊?娠?16周之后使用生物制劑者，其分娩的嬰兒出生?后6個月內應被視為免疫抑制狀態(tài)，建議避免接種?活疫苗［72］（推薦強度：C）。（七）生物制劑與外科手術目前生物制劑對圍手術期的影響尚缺少大樣?本、確鑿的研究數(shù)據(jù)。盡管有研究顯示手術前停用?或者繼續(xù)使用TNF?α?抑制劑并不影響包括感染在?內的手術并發(fā)癥的發(fā)生［6］，但生物制劑理論上確有?可能影響傷口愈合及增加感染的風險，故建議根據(jù)?手術風險的高低予以分類處理：①低風險手術：如?消化道、泌尿道、呼吸道的內鏡手術，牙科治療，皮膚手術，乳腺活檢或切除，眼部手術，整形手術或關節(jié)置換術等，不需要停藥；②中高風險手術：如泌尿?系統(tǒng)、胸部、腹部、頭頸部及感染部位手術等，應根據(jù)不同生物制劑的半衰期術前停藥?10～?80?d不等?（3～?4個半衰期）［73］。也有專家建議，末次用藥后阿達木單抗至少停用2周、英夫利西單抗至少停用?4周、烏司奴單抗至少停用?8周［74］。當傷口開始愈?合，已拆線，且無明顯腫脹、紅斑、引流或感染情況時，則可恢復使用生物制劑［75］（推薦強度：C）。十、本指南的局限性本指南的內容僅代表參與制訂的專家對銀屑?病生物制劑應用的指導意見，供臨床醫(yī)生參考。盡管專家們進行了廣泛的意見征詢和討論，但仍有可?能存在不全面之處。本指南所提供的建議、觀點和方法并非強制性意見，與本指南不一致的做法并不意味著錯誤或不當。銀屑病生物制劑的發(fā)展迅速，?隨著臨床經驗的不斷積累和新生物制劑的不斷涌現(xiàn)，本指南未來需要定期予以修訂、更新。參與本指南制訂的專家（按姓名拼音順序）：陳愛軍（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、高興華（中國醫(yī)科大學附屬第?一醫(yī)院）、顧恒（中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院）、顧軍（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院）、郝飛（重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)?院）、何焱玲（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、蔣獻（四川大學華西醫(yī)院）、晉紅中（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）、?康曉靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)?院）、劉曉明（香港大學深圳醫(yī)院）、呂萌（蘭州大學健康數(shù)據(jù)科學研究院）、沙?。ㄍ瑵髮W附屬上海市肺科醫(yī)院）、沈柱（電子科技大學醫(yī)學院）、史玉玲（?同濟大學附屬皮膚病醫(yī)?院）、孫青（山東大學齊魯醫(yī)院）、王剛（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、楊斌（南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院）、俞晨（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）、張峻嶺（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)?院）、張錫寶（廣州醫(yī)科大學皮膚病研究所）、張學軍（蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院）、趙邑（清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)?院）、鄭敏（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、朱冠男（第四軍醫(yī)大學西京皮膚醫(yī)院）利益沖突???所有作者均聲明不存在利益沖突。所有專家均聲明參?與本指南的制訂堅持客觀的立場，以專業(yè)知識、研究數(shù)據(jù)和臨床經?驗為依據(jù)，所持觀點未受到任何企業(yè)的影響。本指南的制訂未接?受任何企業(yè)、任何形式的贊助。?主要參考文獻（略）?

對于計劃妊娠的備孕期女性，推薦受孕前各種生物制劑的停藥時間分別為：依那西普3周、阿達木單抗20周、英夫利西單抗24周、司庫奇尤單抗20周、烏司奴單抗15周、古塞奇尤單抗12周、依奇珠單抗10周、布羅利尤單抗12周。如果在生物制劑用藥過程中發(fā)生意外妊娠，理論上有發(fā)生出生缺陷或流產的風險，但在文獻報告的臨床觀察中并沒有發(fā)現(xiàn)更高的發(fā)生率，建議患者其立即停藥并進行嚴密的妊娠期和產后動態(tài)觀察。