2022年對于銀屑病患者來說可謂是一個大時代！可善挺（司庫奇尤單抗），喜達(dá)諾（烏司奴單抗），拓咨（依奇珠單抗）成功進(jìn)入醫(yī)保，讓很多需要使用生物制劑的銀屑病患者大大減小了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是銀屑病生物制劑家族中的另一位成員特諾雅（古塞奇尤單抗）卻遲遲沒有進(jìn)入醫(yī)保。特諾雅的優(yōu)秀之處特諾雅是一種人源單克隆IgG1λ抗體,可選擇性結(jié)合IL-23的p19亞單位并抑制與IL-23受體的相互作用，特諾雅(古塞奇尤單抗)于2017年在美國獲批，2019年12月在中國獲批上市，是更新一代的白介素生物制劑，也是中國市面上唯一一個白介素23抑制劑（喜達(dá)諾是12/23）特諾雅可以說是目前白介素生物制劑中的“老幺”（還有不少新靶點(diǎn)在研發(fā)）。100mg皮下注射，0周、4周各一次，之后每8周一次，維持期1年只需要注射6次，相對于市面上的其他生物制劑需要頻繁注射用藥而言，給藥次數(shù)少是特諾雅的一大優(yōu)勢，一針維持療效持久，使用非常方便，更適合不習(xí)慣頻繁補(bǔ)針的銀友。好用卻貴，特諾雅讓人難以抉擇2019年，特諾雅（古塞奇尤單抗）成功在中國獲批上市，用于適合系統(tǒng)性治療的中重度斑塊狀銀屑病成人患者。很多銀屑病患者在特諾雅上市之初還是很高興的，畢竟這款I(lǐng)L-23靶點(diǎn)的抑制劑，能夠讓大部分患者3針實(shí)現(xiàn)皮損全面清除，而且長期維持地好，不良反應(yīng)低，使用還方便，維持期每8周一次?？梢哉f無論是方便性還是療效，特諾雅（古塞奇尤單抗）通通都做到了。但是因?yàn)樘刂Z雅目前還沒有成功進(jìn)入醫(yī)保！因此作為一款自費(fèi)藥物，一年下來需要患者花費(fèi)很大一筆錢。有一位報(bào)名參加臨床的銀屑病病友就和伊頓算過那么一筆賬！特諾雅是28000元1針，首次是買1送1，后續(xù)都是買1送2，因?yàn)樘刂Z雅這個針除了第一個月的月頭和月尾分別打一次，往后都是2個月才打1次，所以一年算下來也就56000的樣子。也就是一個月下來大概需要4700元左右。

治療銀屑病的生物制劑有哪些？自2004年第一個用于銀屑病治療的生物制劑--腫瘤壞死因子α拮抗劑（依那西普，國產(chǎn)益賽普）在美國上市以來，不斷有新的生物制劑問世，諸如其同類產(chǎn)品英夫利單抗（類克）和阿達(dá)木單抗（修美樂）已經(jīng)在我國應(yīng)用多年，在臨床中發(fā)揮了非常好的效果。2019年更有新的靶向治療藥物，如白介素12/23拮抗劑（烏司奴）、白介素17a拮抗劑司庫奇尤單抗（可善挺）和依奇珠單抗（拓咨），以及古塞奇尤單抗（特諾雅）先后進(jìn)入中國市場，為中重度銀屑病治療帶來神奇的效果。對于潛伏性結(jié)核和病毒性肝炎的患者，可以使用生物制劑嗎？活動性結(jié)核是生物制劑的禁忌癥。但是對于潛伏性結(jié)核，即無結(jié)核病史及接觸史、胸片正常，但是T-Spot陽性的患者，歐洲生物制劑使用指南中建議預(yù)防性抗結(jié)核治療后，再接受生物制劑治療。乙肝患者需要具體評估，①如果肝功能異常的話，不可以使用生物制劑。②如果肝功能正常的話，需要做乙肝病毒載量測定。③肝功能正常但病毒載量超過正常的話，不建議使用生物制劑。④肝功能正常但病毒載量小于最小測定值，可以先進(jìn)行抗病毒治療3周，再使用生物制劑，并且一直應(yīng)用到生物制劑停用后6~9個月。

｜指南與共識｜中國兒童銀屑病診療專家共識（2021）兒童銀屑病是一種發(fā)生于兒童（年齡<18歲）、由遺傳和環(huán)境因素（如感染等）共同作用誘發(fā)的慢性、復(fù)發(fā)性、免疫性、系統(tǒng)性皮膚病。兒童銀屑病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，型別差異大。因兒童的特殊生理特點(diǎn)，在治療方面更應(yīng)注重安全性。相對于成人，兒童銀屑病的治療方法較局限且具有挑戰(zhàn)性，如系統(tǒng)藥物的理想治療劑量、長期治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)、聯(lián)合用藥的選擇、藥物的轉(zhuǎn)換等尚未明確。許多藥物，包括局部藥物和系統(tǒng)藥物未被批準(zhǔn)用于治療兒童銀屑病。建立兒童銀屑病診療共識的目的是更加有效、科學(xué)地規(guī)范兒童銀屑病診療管理，指導(dǎo)醫(yī)師及時、有效地控制兒童銀屑病發(fā)生與發(fā)展，改善和提高患兒及家庭生活質(zhì)量，幫助患兒盡可能健康地發(fā)育和成長。中國兒童銀屑病診療專家共識（2021）中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會兒童學(xué)組通信作者：張錫寶，Email：zxibao@126.com；馬琳，Email：bch_maleen@aliyun.com；張學(xué)軍，Email：ayzxj@vip.sina.com【引用本文】??中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會銀屑病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會兒童學(xué)組.中國兒童銀屑病診療專家共識（2021）[J]．中華皮膚科雜志，2021,54（7）:559-581.doi：10.35541/cjd.20201065【關(guān)鍵詞】??銀屑??；兒童；診斷；治療；診療準(zhǔn)則一、診療現(xiàn)狀及存在的問題目前國內(nèi)兒童銀屑病診斷常基于臨床表現(xiàn)，較小嬰幼兒銀屑病多發(fā)生在尿布區(qū)，臨床缺少典型表現(xiàn)，診斷頗有難度。年齡較大的兒童銀屑病常見類型為斑塊狀銀屑?。?5%），與成人相比，覆白色鱗屑的紅斑較小而菲薄，浸潤不明顯，常發(fā)生于面部及體表屈側(cè)；其次為點(diǎn)滴狀銀屑?。?5％~30%）、泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）（1%~5.4%），兒童銀屑病性關(guān)節(jié)炎占幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的5%，掌跖膿皰型銀屑病、反向型和紅皮病型銀屑病較少見。疾病可累及甲、頭皮等特殊部位。兒童銀屑病治療原則與成人相同，針對不同病因、類型、病期給予相應(yīng)治療。注重監(jiān)護(hù)人及大齡兒童心理治療，避免感染、勞累等誘發(fā)或加重因素。兒童銀屑病因其合并癥和慢性、復(fù)發(fā)性特征產(chǎn)生的長期影響，更加注重積極治療和終身管理。大部分兒童銀屑病病情較輕，通常只需局部外用藥物治療。必要時還可行光療，少部分中重度患兒需系統(tǒng)藥物治療。近年來小分子靶向藥物及生物制劑［腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑、白細(xì)胞介素（IL）-12/IL-23抑制劑及IL-17抑制劑］也在不同國家逐步批準(zhǔn)用于兒童銀屑病治療，并顯示了較好療效。因兒童的特殊生理特點(diǎn)，更應(yīng)注重治療的安全性，還要考慮系統(tǒng)藥物的理想治療劑量、長期產(chǎn)生的不良影響、藥物聯(lián)合的選擇、藥物的轉(zhuǎn)換等。成年人明確的治療指南對兒童不適用，許多藥物，包括局部藥物和系統(tǒng)藥物未被批準(zhǔn)用于該年齡階段，目前大部分兒童銀屑病治療僅基于專家共識及經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于系統(tǒng)藥物治療兒童銀屑病的療效及毒性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，國際、國內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。二、病因及發(fā)病機(jī)制與成人相似，兒童銀屑病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。遺傳背景（家族史、HLA-Cw6易感等位基因、IL-36受體拮抗劑缺失及CARD14基因突變等）、環(huán)境誘因（咽部和肛周的溶血性鏈球菌感染、吸煙、生理和心理壓力、創(chuàng)傷和某些藥物、激素撤藥、肥胖）、免疫應(yīng)答異常（免疫細(xì)胞間相互作用、細(xì)胞因子過度表達(dá)）等因素相互作用，最終導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。三、流行病學(xué)不同國家報(bào)告18歲以下兒童銀屑病患病率為0.7%~1.2%，10~19歲中國兒童銀屑病患病率為0.18%。與其他種族相比，白種人兒童患病率較高，平均發(fā)病年齡也較早。緯度與患病率也存在一定關(guān)系，距離赤道越遠(yuǎn)，患病率越高。兒童銀屑病家族史已經(jīng)被廣泛報(bào)道，大約30%的兒童銀屑病患者一級親屬患銀屑病。四、臨床表現(xiàn)及分型根據(jù)臨床表現(xiàn)，將兒童銀屑病分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型。（一）尋常型銀屑病尋常型銀屑病是兒童銀屑病最為常見的類型，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為斑塊狀銀屑病及點(diǎn)滴狀銀屑病。1.斑塊狀銀屑病：約占兒童銀屑病的70%，與成人相比，覆白色鱗屑的紅斑較小而菲薄，浸潤不明顯，常發(fā)生于面部及體表屈側(cè)。頭皮通常是兒童銀屑病首發(fā)部位，女孩更易發(fā)生。反向銀屑病在兒童比成人多見，尿布區(qū)銀屑病是兒童銀屑病的特殊類型，常見于<2歲嬰幼兒，與尿布皮炎表現(xiàn)不同，尿布區(qū)銀屑病以界限清晰、鮮紅稍隆起的斑塊為特征，常伴有浸漬，腹股溝區(qū)常受累。2.點(diǎn)滴狀銀屑病：常急性起病，發(fā)疹前1~3周常有溶血性鏈球菌所致的上呼吸道感染病史。臨床表現(xiàn)為直徑1~10mm的境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，覆以少許鱗屑，以軀干及四肢近端最常見，伴不同程度瘙癢。點(diǎn)滴狀銀屑病有自行消退趨勢，部分繼續(xù)發(fā)展成斑塊狀銀屑病。（二）膿皰型銀屑病兒童期反復(fù)發(fā)作的膿皰型銀屑病是一種自身炎癥性寡基因遺傳病，最常見的突變基因?yàn)镮L-36RN、CARD14，其他報(bào)道的相關(guān)基因還有AP1S3、SERPINA3及MPO，臨床分為泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）及局限性膿皰型銀屑病兩種類型。其中，兒童GPP包括急性GPP、環(huán)狀膿皰型銀屑病、嬰幼兒膿皰型銀屑病及GPP的局限型；兒童局限性膿皰型銀屑病包括掌跖膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎。（三）紅皮病型銀屑病該型兒童少見，常因銀屑病由某些因素刺激或治療不當(dāng)誘發(fā)，膿皰型銀屑病在膿皰消退過程中亦可表現(xiàn)為此型。臨床表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅，浸潤腫脹，伴大量糠狀鱗屑，其間可見正常皮島，常伴發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。（四）關(guān)節(jié)病型銀屑病又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasisarthritis，PsA），多數(shù)PsA繼發(fā)于銀屑病之后，少部分關(guān)節(jié)炎與銀屑病同時發(fā)生或先于銀屑病出現(xiàn)。PsA可在兒童任何年齡起病，高峰為2~3歲（早發(fā)型）以及10~12歲（晚發(fā)型），臨床以炎癥性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主。早發(fā)型兒童PsA多見于女童，常表現(xiàn)為指（趾）炎、寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎。晚發(fā)型PsA以男童更多見，HLA-B27陽性率高，中軸受累比早發(fā)型多見。五、銀屑病共病銀屑病患兒發(fā)生高脂血癥、肥胖、高血壓、糖尿病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，克羅恩病患病率高出4倍，哮喘也可能是兒童銀屑病共患病之一。兒童銀屑病共病包括肥胖、兒童青少年代謝綜合征、心血管疾病、精神情緒障礙等。六、診斷及鑒別診斷主要依據(jù)皮損特點(diǎn)，結(jié)合病史資料，包括首先受累部位、伴隨癥狀、前期感染史、疫苗接種史、身體及心理創(chuàng)傷情況和既往病史（1型糖尿病、克羅恩病、精神疾?。┑冗M(jìn)行診斷。典型體征（蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血）有診斷價(jià)值，對不典型皮損，借助皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡、皮膚超聲等影像技術(shù)可幫助診斷，皮膚組織病理對確診有重要價(jià)值。兒童銀屑病需與特應(yīng)性皮炎、錢幣狀濕疹、體癬、毛發(fā)紅糠疹、扁平苔蘚、慢性苔蘚樣糠疹等疾病鑒別。七、治療兒童銀屑病的治療包括外用藥物、光療、系統(tǒng)藥物等，其他輔助治療包括抗生素應(yīng)用和扁桃體切除。選擇治療方案時除需考慮患兒年齡、疾病類型、嚴(yán)重程度和對生活質(zhì)量的影響外，因兒童的特殊生理特點(diǎn)，更應(yīng)注重治療的安全性?；颊呓逃托睦碇С忠彩侵委煹闹匾M成部分。（一）外用藥物治療外用藥物治療是兒童銀屑病的一線治療選擇，包括激素、維生素D3衍生物（如卡泊三醇）、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司和吡美莫司）、維A酸制劑（常用0.05%和0.1%他扎羅汀制劑）、角質(zhì)松解劑（常用乳酸、二甲基硅油、水楊酸、高濃度尿素軟膏），其他（角質(zhì)促成劑、抗人IL-8單克隆抗體乳膏、本維莫德乳膏、Janus激酶抑制劑、磷酸二酯酶4抑制劑、蒽林等）。其中，外用激素是治療銀屑病最常用的藥物，皮損基本控制后避免突然停藥，應(yīng)采取減量或周末治療模式延長病情緩解時間；為提高局部外用激素長期用藥安全性、減少不良反應(yīng)，可采用激素與非激素類外用藥聯(lián)合或序貫治療。（二）光療臨床應(yīng)用于兒童銀屑病治療的紫外線有窄譜中波紫外線（NB-UVB）、長波紫外線（主要為PUVA，包括外用及口服補(bǔ)骨脂+UVA）及308準(zhǔn)分子光/激光。其中，NB-UVB（311~313nm）為目前治療銀屑病的主要光療方法，其安全性優(yōu)于PUVA，適用于中重度頑固點(diǎn)滴狀和斑塊狀兒童銀屑病，小于10歲兒童謹(jǐn)慎使用；308準(zhǔn)分子光/激光適用于輕中度穩(wěn)定期局限性斑塊狀銀屑病、面部銀屑病，也可用于皺褶部位和掌、跖、膝、肘、頭皮等難治部位，皮損面積一般<10%BSA；PUVA禁用于12歲以下患兒，外用補(bǔ)骨脂+UVA適用于局限性斑塊狀銀屑病，以及對NB-UVB、其他系統(tǒng)治療無效或有禁忌者。（三）系統(tǒng)藥物治療對于進(jìn)展較快或有并發(fā)癥可能影響患兒生活質(zhì)量的中重度銀屑病，外用藥物治療或光療不能有效控制病情時，需評估是否需要系統(tǒng)治療。兒童銀屑病的系統(tǒng)藥物治療包括甲氨蝶呤、維A酸類（阿維A）、環(huán)孢素、生物制劑（如TNF-α抑制劑依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗，IL-12/IL-23抑制劑烏司奴單抗，IL-23抑制劑古塞奇尤單抗、IL-17抑制劑司庫奇尤單抗、依奇珠單抗）、其他系統(tǒng)性藥物（延胡索酸酯等）。甲氨蝶呤是目前治療中重度兒童銀屑病的最常見系統(tǒng)性藥物，對各類型的銀屑病，包括中重度斑塊狀、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型銀屑病及膿皰型銀屑病均療效確切，證據(jù)等級Ⅱ~Ⅲ級，但對兒童銀屑病仍無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。阿維A可用于治療兒童泛發(fā)點(diǎn)滴狀或中重度斑塊狀銀屑病或膿皰型銀屑病，建議阿維A起始足量，緩慢停藥。為數(shù)不多的研究提示，環(huán)孢素治療多/少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒有一定療效。八、疾病預(yù)防和健康教育疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在幾個方面：①皮膚護(hù)理，包括基本皮膚護(hù)理（潤膚劑的使用）和清除鱗屑（角質(zhì)松解劑的使用）；②對感冒等感染的預(yù)防，包括接種普通疫苗、滅活疫苗、活疫苗及發(fā)生感染暴露時的預(yù)防；③飲食建議，低色氨酸飲食及減少食用紅肉、高脂肪食物等、適量補(bǔ)充ω-3脂肪酸（魚油）、維生素D、維生素B12和硒等可能對兒童銀屑病有益；④皮膚護(hù)理建議，定期使用潤膚劑或保濕劑對銀屑病患兒很重要。健康教育能增加患者與監(jiān)護(hù)人對疾病的認(rèn)識，養(yǎng)成良好的皮膚護(hù)理習(xí)慣，避免刺激和誘發(fā)因素，提高治療依從性。心理治療也是銀屑病治療中不可或缺的一部分，幫助患兒樹立自信心，正確對待疾病。參與本共識制定的專家（按姓名拼音排序）陳宏翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、崔勇（中日友好醫(yī)院）、耿松梅（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李明（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、李萍（深圳市兒童醫(yī)院）、栗玉珍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、梁燕華（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院）、馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、錢秋芳（上海市兒童醫(yī)院）、任韻清（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）、史玉玲（上海市皮膚病醫(yī)院）、舒虹（昆明市兒童醫(yī)院）、湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）、王華（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）、王榴慧（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）、徐子剛（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、曾華松（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心）、張春雷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、張錫寶（廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所）、張學(xué)軍（蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院）、鄭敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、朱武（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）編寫秘書：張三泉（廣州市皮膚病防治所）、朱正偉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）