前言銀屑病是一種T細(xì)胞介導(dǎo)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性皮膚病，全球發(fā)病率為1%~3%，我國的發(fā)病率約占0.47%[1]。除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)及健康負(fù)擔(dān)。目前這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病被稱為銀屑病共病[2]，共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程及異常的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ)[3]。銀屑病共病種類常見銀屑病共病現(xiàn)狀及治療措施1、?銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）流行病學(xué)研究顯示，銀屑病患者中PsA的發(fā)病率介于6%~42%，其中亞洲的發(fā)病率約為14%，中國人群約為4.9%，約75%的患者先出現(xiàn)銀屑病皮疹再出現(xiàn)PsA，25%的患者先出現(xiàn)PsA后發(fā)生皮疹[4]。PsA的治療目前銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療以控制皮疹和緩解關(guān)節(jié)炎癥為目的。目前可用于PsA治療的藥物包括：（1）常規(guī)合成改善疾病的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），如甲氨蝶呤、磺胺嘧啶和來氟米特等；（2）針對(duì)腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）-12/23或者IL-23途徑以及IL-17A和IL-17aA/F途徑的生物（b）DMARDs；（3）靶向合成Janus激酶（JAKs）抑制劑或磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑的DMARDs[5]。2、心血管疾病多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)了銀屑病與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)[6]，2018年的美國心臟協(xié)會(huì)指南中將銀屑病在內(nèi)的炎癥性疾病歸類為心血管疾病危險(xiǎn)因素之一[7]。合并心血管疾病的共病治療對(duì)于合并冠心病、急性心肌梗死及腦卒中等心血管疾病的銀屑病患者，治療原則在選擇銀屑病治療時(shí)應(yīng)考慮其共病的可能獲益，避免治療導(dǎo)致共病加重的風(fēng)險(xiǎn)。合并心血管疾病避免使用環(huán)孢素，首選TNF‐α抑制劑，存在禁忌的患者可選用IL‐17A抑制劑或IL-12/IL-23抑制劑等作為二線治療。合并心力衰竭的患者治療應(yīng)評(píng)估心力衰竭的臨床等級(jí)，對(duì)于心力衰竭評(píng)分Ⅲ/Ⅳ的患者避免使用TNF‐α抑制劑，IL‐17A抑制劑是可選的藥物[8]。3、?代謝性疾病代謝性疾病包括糖代謝異常、脂代謝異常等代謝紊亂性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥/痛風(fēng)、代謝綜合征等。合并糖尿病及胰島素抵抗的治療對(duì)糖尿病和胰島素抵抗的銀屑病患者，治療時(shí)建議選用半減期短或感染風(fēng)險(xiǎn)小的生物制劑。治療糖尿病的藥物（GLP‐1激動(dòng)劑、噻唑烷二酮類藥物等）在治療糖尿病的同時(shí)，一定程度上控制銀屑病的發(fā)展[9]。此外，還有研究顯示銀屑病治療藥物阿達(dá)木單抗治療6個(gè)月后對(duì)于非糖尿病的銀屑病患者胰島素敏感指數(shù)也有所改善[10]。因此，對(duì)于合并胰島素抵抗、糖尿病的銀屑病患者應(yīng)積極控制血糖，可選擇對(duì)兩者皆有療效的降糖藥物。合并肥胖的治療超重可能影響銀屑病患者的藥物治療，建議飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)[11]。治療可選用光療及阿普米司特片，阿維A酸作為二線治療，甲氨蝶呤作為三線治療（密切監(jiān)測(cè)肝功能），避免使用環(huán)孢素。銀屑病常規(guī)治療藥物會(huì)不同程度影響代謝參數(shù)，而生物制劑對(duì)于代謝參數(shù)的影響仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[12-14]。4、精神心理疾病研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者的抑郁發(fā)生率是無銀屑病人群的1.5倍，焦慮癥狀較無銀屑病者升高20%~50%。自殺意念較一般人群升高12.7%，精神分裂癥發(fā)生率升高2.82%[15]。合并抑郁及自殺意念患者的治療首選光療，其次環(huán)孢素、甲氨蝶呤。生物制劑首選TNF‐α抑制劑和IL-12/IL-23抑制劑等，其次可選擇IL‐17A抑制劑，避免使用布羅利尤單抗和阿普米斯特[8]。5、自身免疫性疾病多項(xiàng)研究顯示，銀屑病患者發(fā)生自身免疫性疾病等風(fēng)險(xiǎn)更高，如葡萄膜炎[16]、炎癥性腸病[17]、多發(fā)性硬化[18]等。合并克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎的治療在我國，英夫利西單抗已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療成人銀屑病、成人和兒童克羅恩病以及成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療，阿達(dá)木單抗批準(zhǔn)用于成人和兒童銀屑病和克羅恩病的治療，烏司奴單抗批準(zhǔn)用于成人銀屑病和克羅恩病的治療[8]。合并多發(fā)性硬化癥的治療治療首選富馬酸替酯，阿維A酸作為二線治療，甲氨蝶呤也可考慮[19]。對(duì)于生物制劑治療，首選IL-12/IL-23抑制劑，部分病例報(bào)道可使用IL‐17抑制劑[19,20]，避免使用TNF‐α抑制劑[8]。6、腎臟疾病及其他慢性腎病、腎小球腎炎、蛋白尿在銀屑病的患病率升高逐漸被重視。研究中證實(shí)中重度銀屑病罹患慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)是臨床重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)[21,22]。合并慢性腎病的治療銀屑病患者合并慢性腎病時(shí)應(yīng)首選光療，其次，早期或中度腎損時(shí)（腎小球?yàn)V過率>60mL/min1.73m2），阿維A酸或甲氨蝶呤，對(duì)于三級(jí)以上腎功能不全的患者應(yīng)調(diào)整劑量或避免使用，避免使用環(huán)孢素治療。生物制劑可選擇TNF‐α抑制劑、IL-12/IL-23抑制劑和IL‐17A抑制劑，IL‐23p19研究較少[8]。IL-17A對(duì)共病的影響IL-17A作為銀屑病核心致病因子，既參與銀屑病皮損的發(fā)生，也在銀屑病共病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。較IL-23和TNF而言，IL-17A是銀屑病伴關(guān)節(jié)受累更為密切的靶向細(xì)胞因子，在銀屑病的心血管代謝并發(fā)癥中也占據(jù)著更核心的地位。針對(duì)IL-17A的藥物是預(yù)防、減輕、延緩銀屑病及其共病發(fā)展的關(guān)鍵。研究表明，IL-17A抑制劑早期干預(yù)能夠達(dá)到“疾病攔截”的效果，在銀屑病關(guān)節(jié)炎[23]、代謝綜合征[24]、心血管[25-27]、精神類[28]等方面，可不同程度的改善銀屑病共病癥狀。中國原研1類新藥夫那奇珠單抗，是一種人源化的IgG1抗IL-17A單克隆抗體，具有“創(chuàng)新結(jié)合表位”。綜合司庫奇尤單抗及依奇珠單抗的優(yōu)點(diǎn)，提高親和力的同時(shí)又降低了免疫原性[29,30]，在銀屑病共病患者疾病改善也有較好的表現(xiàn)。結(jié)語2023年我國發(fā)布的《中國銀屑病診療指南》[31]豐富和完善了銀屑病的共病概念，首次提出“銀屑病共病診療模式”，強(qiáng)調(diào)定期篩查、構(gòu)建共病評(píng)估和管理體系預(yù)防共病宣教和提倡多學(xué)科協(xié)作共病診療，共病管理需尋求皮膚科、影像科、心血管科、風(fēng)濕科、心理科等多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合診療，根據(jù)患者共病的病種，為其制訂個(gè)體化綜合治療方案，多學(xué)科協(xié)作可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高診斷和治療水平，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也能夠更好地滿足患者的個(gè)性化治療需求，提高患者的治療依從性、治療效果和生活質(zhì)量，為患者提供全方位、全周期的健康保障。

銀屑病是一種由免疫系統(tǒng)異常引起的皮膚病。具體來說，患者的免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地將正常皮膚細(xì)胞視為外來入侵者，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚細(xì)胞生長(zhǎng)加速，形成紅斑和鱗屑。這種免疫系統(tǒng)的“誤判”是銀屑病發(fā)病的核心機(jī)制。01、免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)銀屑病患者的皮膚中，T細(xì)胞（一種重要的免疫細(xì)胞）異?；钴S，它們會(huì)釋放一系列炎癥因子，如TNF-α（腫瘤壞死因子α）和IL-17（白介素17）等，這些因子進(jìn)一步促進(jìn)皮膚細(xì)胞的增殖和炎癥反應(yīng)，形成典型的銀屑病皮損。02、免疫系統(tǒng)的“失控”正常情況下，免疫系統(tǒng)能夠精確地區(qū)分“自我”與“非我”，但在銀屑病患者中，這種區(qū)分能力似乎出現(xiàn)了障礙。免疫系統(tǒng)的“失控”不僅導(dǎo)致皮膚細(xì)胞的異常增殖，還可能引發(fā)全身性的免疫異常反應(yīng)。免疫力對(duì)銀屑病治療的影響鑒于銀屑病與免疫力的密切關(guān)系，提升或調(diào)節(jié)免疫力成為治療銀屑病的重要手段之一。以下是一些對(duì)治療有幫助的方法：01生物制劑是近年來銀屑病治療領(lǐng)域的重大突破。這類藥物通過靶向特定的免疫分子或細(xì)胞，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，從而控制銀屑病的病情。02良好的生活習(xí)慣對(duì)于增強(qiáng)免疫力、預(yù)防銀屑病復(fù)發(fā)至關(guān)重要。患者應(yīng)保持充足的睡眠、均衡的飲食和適度的運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累和長(zhǎng)期熬夜。此外，戒煙限酒、減少精神壓力也是提升免疫力的方法。03精神因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起著重要作用。因此，提供心理健康支持、幫助患者緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，也是治療銀屑病不可或缺的一環(huán)。心理治療、冥想、瑜伽等方法都有助于改善患者的心理狀態(tài)，從而減輕病情。飲食對(duì)銀屑病治療的輔助作用01新鮮的蔬菜和水果富含維生素C、維生素E和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于增強(qiáng)皮膚健康、促進(jìn)皮膚修復(fù)。推薦的食物包括胡蘿卜、生菜、蘋果、獼猴桃等。02牛奶、雞蛋、瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，對(duì)皮膚修復(fù)和免疫系統(tǒng)功能的提升都有積極作用?；颊邞?yīng)保持飲食的多樣化，適量攝入各類營養(yǎng)物質(zhì)。03辛辣、高糖、油膩等刺激性食物可能加重銀屑病的癥狀或影響治療效果?；颊邞?yīng)盡量避免食用這些食物，以免加重病情。

早在1961年，科學(xué)家就發(fā)現(xiàn)，在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中心臟病包括冠心病、心肌梗死的發(fā)病率升高，?1987年已經(jīng)有銀屑病并發(fā)糖尿病的報(bào)道。除了皮膚癥狀外，?中重度銀屑病患者可合并其他相關(guān)疾病如代謝綜合征、心血管疾病等。目前稱為銀屑病共病，認(rèn)為銀屑病是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病。隨著研究的深入，銀屑病共病從最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、關(guān)節(jié)炎，到逐漸認(rèn)識(shí)到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝腎疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

生物制劑要打多久？是不是要打一輩子呢？這是很多想用生物制劑的患者，特別關(guān)心的一個(gè)問題。那我們先來公布一下正確答案：生物制劑應(yīng)該長(zhǎng)期使用。銀屑病是一種慢病，當(dāng)達(dá)到皮損清除或基本清除這種治療目標(biāo)之后，應(yīng)盡可能的長(zhǎng)期維持治療。銀屑病是一種慢病，當(dāng)達(dá)到皮損清除或基本清除這種治療目標(biāo)之后，應(yīng)盡可能的長(zhǎng)期維持治療。所以，能堅(jiān)持使用的，請(qǐng)一定堅(jiān)持長(zhǎng)期使用！至少，在使用生物制劑滿3個(gè)月后，如果皮損全部或基本上清除，再使用6個(gè)月，讓療效維持住穩(wěn)定，才能和醫(yī)生商量延長(zhǎng)用藥時(shí)間，但盡量不要減藥/停藥。銀屑病是系統(tǒng)性疾病，生物制劑之所以療效顯著，是因?yàn)樗梢跃珳?zhǔn)、全面?治療核心炎癥因子。很多患者使用后感覺自己皮損已經(jīng)全部消退了。但是小心，其實(shí)這個(gè)時(shí)候病情沒有完全控制穩(wěn)定，不能一下停藥，一下停藥容易復(fù)發(fā)，甚至并發(fā)：心血管、糖尿病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等共病。研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期維持治療對(duì)病情控制效果優(yōu)于間斷用藥。同時(shí)，對(duì)重癥、頑固、發(fā)作頻繁，特別是伴有關(guān)節(jié)損害的患者，建議更加要堅(jiān)持治療?！耙姾镁褪铡比菀讓?dǎo)致復(fù)發(fā)、療效變差、花費(fèi)更多，甚至發(fā)展成共病?？偨Y(jié)來說，銀屑病是一種慢病，治療一定要有耐心、有恒心，養(yǎng)成好的生物制劑用藥習(xí)慣很重要。

關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)癥狀是進(jìn)行性進(jìn)展的，?想要預(yù)防關(guān)節(jié)損害，?一定要早治，?晚期關(guān)?節(jié)癥狀是不可逆的，有研究顯示，生物制劑如IL-17A抑制劑早期干預(yù)可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)損害。高血壓、心血管：?目前的研究認(rèn)為銀屑病和高血壓、心血管疾病之間存在多?種共同的嚴(yán)重通路，白細(xì)胞介素?17在其中起到關(guān)鍵作用，???IL-17A抑制劑或許可減少高血壓、心血管疾病的發(fā)生率。需要注意的是，某些治療銀屑的藥物，如環(huán)孢素、阿維?A、系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，會(huì)增加高血壓、心血管疾病的發(fā)生，?高血壓、心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群需注意避免這些藥物。

一般來說，中重度銀屑病患者：銀屑病病灶面積為3個(gè)及以上手掌面積；傳統(tǒng)療法治療失敗、禁忌或不耐受；銀屑病對(duì)患者生理、心理或社會(huì)功能造成重大影響：?如有社交需求、因病抑郁；局部嚴(yán)重銀屑病限制日?；顒?dòng)功能，?患者非常痛苦：?如指甲、面部、頭皮、生殖器等難治部位，嚴(yán)重影響日常生活都可以考慮使用；?使用生物制劑之前需要進(jìn)行篩查，由醫(yī)生確認(rèn)是可以使用生物制劑的。??早期治療對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)防銀屑病共病的發(fā)生具有重要意義；盡早使用生物制劑可獲得更佳療效（研究顯示既往未接受系統(tǒng)治療或生物制劑治療的患者，皮損完全清除應(yīng)答率更高）；生物制劑早期治療皮損清除效果越好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越??；對(duì)于年輕人來說，?如果覺得涂涂抹抹太影響生活、不方便、暴露部位皮損清不干凈影響工作情況下可以跟醫(yī)生大膽提出訴求，在醫(yī)生判斷下可以用。

頭皮是銀屑病的好發(fā)部位之一，也可是部分銀屑病患者最早發(fā)生或終身唯一起病的部位，但也可與軀干、四肢等處皮疹伴發(fā)，是比較難治的部位之一。皮疹常位于頭頂或發(fā)際處，甚至泛發(fā)整個(gè)頭皮，也為紅斑或丘疹、覆蓋厚厚的銀白色鱗屑，皮疹處頭發(fā)常呈束狀，但不引起脫發(fā)，對(duì)診斷有提示作用。皮疹嚴(yán)重時(shí)，可使整個(gè)頭皮為彌漫性干性鱗屑性紅斑，像帽子一樣，籠罩整個(gè)頭皮，引起患者極度不適。皮疹表面，有時(shí)也可覆蓋黃色或污穢的厚痂。發(fā)生于頭皮的銀屑病應(yīng)與頭癬相鑒別，尤其是黃癬。頭皮銀屑病也易與脂溢性皮炎相混淆。但脂溢性皮炎的皮疹主要為小紅丘疹或小片紅斑，有白色細(xì)碎皮屑或黃色油膩性鱗屑，多有劇癢，反復(fù)搔抓后引?起糜爛、滲液，?？捎胁煌潭鹊拿摪l(fā)。頭皮石棉狀糠疹可象頭皮銀屑病的表?現(xiàn)，但因其鱗屑較厚，呈疊瓦狀不易剝脫而獨(dú)具特征，單獨(dú)存在時(shí)易與銀屑病區(qū)別。頭皮銀屑病可使用煤焦油類,水楊酸類洗發(fā)產(chǎn)品進(jìn)行輔助治療。另外可使用中效至強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素,開始每日2次,逐漸改為每日1次。中重度患者可使用生物制劑進(jìn)行系統(tǒng)治療。

西醫(yī)所稱的牛皮癬，?就是銀屑病，?老百姓經(jīng)常把銀屑病稱為“牛皮癬”，中醫(yī)、西醫(yī)均有“牛皮癬”，但二者名同實(shí)異，不能混為一談；中醫(yī)概念中的牛皮癬是指西醫(yī)的一組皮膚病，?包括神經(jīng)性皮炎、濕疹性皮膚病等，非特指銀屑病；銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾??；不同類型銀屑病患者表現(xiàn)不一樣。銀屑病的常見癥狀是皮膚表面覆蓋鱗屑、紅斑，?伴有瘙癢，?撓后容易出現(xiàn)脫屑、出血等癥狀，局限或廣泛分布；根據(jù)銀屑病的臨床和病理特征，?可以分為斑塊狀銀屑病、點(diǎn)滴狀銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和關(guān)節(jié)型銀屑病等；其中斑塊狀銀屑病約占銀屑病的80%～90%。