隨著療效和安全性在臨床中被驗證，生物制劑治療銀屑病的時機不斷前移，越來越多的指南推薦盡早使用生物制劑。???2019年國際銀屑病委員會(IPC)提出“二分法”，指出適合系統(tǒng)治療的患者均可使用生物制劑。???銀屑病患者分為二種，一種為適合局部治療的患者，另一種為適合系統(tǒng)治療的患者適合系統(tǒng)治療的患者至少滿足下列標準之一：1)BSA>10%2)疾病累及特殊部位（包括面部、手掌、腳底、生殖器、頭皮或指甲）3)局部治療失敗。

銀屑病的發(fā)病機制中，“腫瘤壞死因子”和“白介素17“起非常壞的作用，尤其白介素17，是銀屑病發(fā)病的罪魁禍首。利用生物制劑（單克隆抗體，簡稱”單抗“）靶向阻斷腫瘤壞死因子和白介素17的炎癥通路，能夠顯著緩解銀屑病的病情。以下三類生物制劑在我國已經(jīng)上市，并且進入醫(yī)保。一、腫瘤壞死因子抑制劑：修美樂（阿達木單抗）維持治療：40mg/支，每2周1支；藥物特點：問世10余年，積累了大量臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。修美樂在風濕科與消化科用于治療類風濕關節(jié)炎和炎癥性腸病，所以更適合伴有關節(jié)炎、炎癥性腸病的銀屑病患者，對皮疹的效果稍弱。二、白介素17抑制劑：可善挺（司庫奇尤或蘇金）、拓咨（依奇珠單抗）維持治療：①可善挺150mg/支,每4周1-2支；②拓咨80mg/支,每4周1支；藥物特點：對銀屑病皮損起效快，皮損清除率高，大多數(shù)患者4周后即可見滿意療效。但是對于過敏性體質(zhì)、慢性腸炎的患者慎用。三、白介素12/23抑制劑：古塞奇尤單抗（特諾婭）、烏司奴單抗（喜達諾）維持治療：①古塞奇尤100mg/支,每8周1支；②烏司奴45mg/支,每12周1支；藥物特點：白介素12/23是白介素17上游的細胞因子，阻斷白介素12/23能夠間接抑制白介素17，從而達到控制銀屑病的作用。白介素12/23抑制劑起效慢，但是維持期長（每2-3月1次），停藥后復發(fā)慢。對白介素17抑制劑過敏、或出現(xiàn)腸炎的患者，是不錯的選擇。生物制劑的問世是銀屑病治療的里程碑。盡管生物制劑的副作用比傳統(tǒng)免疫抑制劑明顯減少，但是要長期使用，因此也不能忽視其潛在副作用，尤其是感染（肝炎、結核）與腫瘤，應在醫(yī)生的指導下定期監(jiān)測。

現(xiàn)在所有治療銀屑病的生物制劑雖然大大提高了皮損清除率，但沒有解決復發(fā)的問題，為什么銀屑病會復發(fā)，一方面是長期的病程導致皮膚的免疫細胞產(chǎn)生了記憶，一旦碰到誘因(如熬夜，感冒，飲酒等)就會復發(fā)。但每種生物制劑停藥后復發(fā)的時間是不一樣的，有的長，有的短，而且存在個體差異，年輕有生育可能的，最好選擇停藥后能維持較長時間不復發(fā)的生物制劑。特諾雅就是不錯的選擇，原來是2.8萬一針的，今年進入國談，價格下降80%，現(xiàn)在是4571元1針，而且進入了醫(yī)保，它的給藥方式是首次在第0周和第4周給藥1次，以后每2個月一次，年均費用不到3萬。這個藥最大的優(yōu)勢是可以清除皮損內(nèi)記憶性T細胞，延緩疾病的復發(fā)，它的平均復發(fā)時間比司庫奇尤要延長100天。對于超級應答者可以考慮用完3針后直接停藥，然后觀察下次皮損什么時候復發(fā)，超級應答的定義是注射2針也就是3個月內(nèi)皮損可以完全清除。如果您長期受銀屑病困擾，您可以周一上午來華山醫(yī)院銀屑病專病門診13號診室，空腹找我加號，但在看病前請注冊“華銀之家”小程序，把個人基本信息和里面的問卷全部做完，并好大夫預約加銀屑病專病門診號。

尋常型銀屑病又名牛皮癬，是一種常見的病因不明、易于復發(fā)的慢性紅斑鱗屑性皮膚病。有報導，人群患病率約在0.1%一2.8%之間，以青壯年男性多見。一般認為是在多基因遺傳基礎上受內(nèi)外因子激發(fā)所致的自身免疫性疾病。部分患者有家族史。另外，發(fā)病與感染、表皮抑素減少、CAMP/CGMP及前列腺素E與前列腺素F比例失衡、精神因素，外傷、妊娠和藥物等多因素有關。?一．病因?qū)こＰ豌y屑病病因尚未明了，認為與下列因素有關：1.遺傳因素是遺傳因素與環(huán)境因素等多種因素相互作用的多基因遺傳病。流行病學資料和遺傳學研究均支持銀屑病的遺傳傾向。31.26%銀屑病患者有家族史，其中一級親屬和二級親屬的遺傳度分別為67.04%?和46.59%。2.免疫因素近年來多已認為銀屑病是免疫或炎癥介導的疾病。T淋巴細胞異?；罨?、在表皮或真皮層浸潤為銀屑病的重要病理生理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展過程。3.感染因素研究證實鏈球菌感染、金黃色葡萄球菌感染、真菌感染與銀屑病的發(fā)病有關，病毒感染與銀屑病發(fā)病是否相關尚未明確。4.內(nèi)分泌因素妊娠可使皮損消失或減輕，也可使皮損加重。甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾病對該病的影響不明顯。5.精神因素患者可以出現(xiàn)神經(jīng)精神改變，且這些改變可以加重已有皮損。6.生活習慣、藥物因素、環(huán)境因素研究發(fā)現(xiàn)受潮、感染、飲酒、服藥及精神緊張是誘發(fā)銀屑病的主要危險因素。可能誘發(fā)或加重銀屑病的藥物有β1受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、鋰鹽、抗瘧藥、四環(huán)素、鈣通道阻滯劑、二甲雙胍、干擾素α等。環(huán)境因素與發(fā)病年齡有關，且季節(jié)、氣候在銀屑病的發(fā)病和復發(fā)方面有影響。?二．尋常型銀屑病分類??尋常型銀屑病分為分為點滴狀銀屑病和斑塊狀銀屑病??（一）點滴狀銀屑病?多發(fā)生于30歲以下的個體，發(fā)疹前2～3周有溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)為1～10mm大小境界清晰的紅色丘疹、斑丘疹，色澤潮紅，覆以少許鱗屑。?點滴狀銀屑病多有自限性，但也有一定比例的個體可能發(fā)展為慢性斑塊狀銀屑病。點滴狀銀屑病可能是銀屑病的首發(fā)表現(xiàn)，也可能是斑塊狀銀屑病的急性加重。?（二）斑塊狀銀屑病?約占銀屑病的80%～90%，?是銀屑病最常見的表現(xiàn)形式。斑塊狀銀屑病表現(xiàn)為界限清楚的紅色斑塊，可少量散在分布，也可多發(fā)，小斑塊融合成大斑塊，甚至覆蓋全身。?1.蠟滴現(xiàn)象：皮疹通常好發(fā)于頭皮、軀干、臀部和四肢伸側面，斑塊表面通常干燥，脫屑明顯，輕刮表面鱗屑，可觀察到鱗屑成層狀的特點，猶如蠟滴?2.薄膜現(xiàn)象：刮去表面白色鱗屑后，可露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜?3.點狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）：再繼續(xù)刮除薄膜，可見小出血點，由真皮乳頭頂部迂曲擴張的毛細血管被刮破所致??4.同形反應進行期時舊皮損無消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，針刺、搔抓、手術等損傷可導致受損部位出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱為同形反應或同形現(xiàn)象。三．【臨床表現(xiàn)】1.皮疹特點尋常型銀屑病典型癥狀？?????初起為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以后逐漸擴大或融合成為棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層干燥的灰白色或銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，逐漸露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點，稱點狀出血現(xiàn)象。白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點狀出血是診斷銀屑病的重要特征，稱為三聯(lián)征。皮損形態(tài)：點滴狀、錢幣狀、地圖狀、環(huán)狀、帶狀、泛發(fā)性、脂溢性皮炎樣、濕疹樣、蠣殼狀、扁平苔蘚樣、慢性肥厚性、疣狀等。?2.好發(fā)部位頭皮、四肢伸側多見，對稱分布；指（趾）甲和黏膜亦可被侵，少數(shù)可見于腋窩及腹股溝等皺襞部，掌跖很少發(fā)生。3.病程慢性病程，反復發(fā)作。大部分患者為冬重夏輕，少數(shù)患者夏重冬輕。病程一般分三期：①進行期新皮疹不斷出現(xiàn)，舊皮疹不斷擴大，鱗屑厚，炎癥明顯，癢感顯著，皮膚敏感性增高，可出現(xiàn)同形反應。②靜止期無新疹，舊疹不退。③退行期炎癥消退，鱗屑減少，皮疹縮小變平，周圍出現(xiàn)淺色暈，最后遺留暫時性色素減退或沉著。當外陰是銀屑病的首發(fā)部位或受侵犯的惟一部位時(屬少見的黏膜銀屑病)稱為外陰銀屑病。在男性見于鬼頭和包皮內(nèi)側，多為不知不覺中發(fā)病。皮損初為小紅丘疹或斑丘疹，逐漸擴大融合成斑片，圓形或梢園形，邊界清楚，表面光滑干燥，刮拭有銀白色鱗屑，剝脫鱗屑可露出半透明薄膜，再用力剝脫此膜則出現(xiàn)小的出血點，即Auspitz現(xiàn)象。皮損很少發(fā)生在女陰，偶或發(fā)生，則表現(xiàn)為稍隆起的紅色斑塊．表面無鱗屑，頗似脂溢性皮炎，常有瘙癢感。外陰皮損可為銀屑病黏膜損書的一部分，在其他部位多合并有典型銀屑病損害。龜頭部位銀屑病，邊界清楚的光滑干燥紅斑，表面被覆白色鱗屑4.多鱗屑四．【組織病理】表皮角化不全和角化過度，棘層肥厚，表皮突下延、真皮乳頭上方棘層變薄及顆粒層減少或消失，真皮乳頭毛細血管擴張遷曲，真皮淺層血管周圍單一核細胞浸潤。中性粒細胞聚集于角層下稱為Munro微膿腫(圖207），是尋常型銀屑病特征性組織學改變，具有診斷意義。但不能認為他們是銀屑病所必需的改交，在有些靜止期或消退期皮損中，可見不到Munro微膿腫。五．診斷和鑒別診斷??主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)進行診斷和分型,組織病理學表現(xiàn)具有一定的診斷價值。本病應與下列疾病進行鑒別。1.神經(jīng)性皮炎：又稱慢性單純性苔蘚，主要表現(xiàn)是陣發(fā)性瘙癢和皮膚增厚粗糙，多見于成年人。2.脂溢性皮炎：好發(fā)于皮脂分泌旺盛的部位（頭面部和上半身），慢性，皮珍為件有油膩性鱗屑的紅斑。3.毛發(fā)紅糠珍：皮疹主要是毛囊性堅硬的尖形小丘珍，常成片分布，表面有細小鮮屑。4.二期梅毒疹?有不潔性交和硬下疳史,典型皮損為掌跖部銅紅色、浸潤性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反應陽性。5.扁平苔癬?皮損為多角形扁平紫紅色丘疹,可融合成鱗屑性斑塊,黏膜常受累,病程慢性。6.慢性濕疹?與發(fā)生于小腿、前臂伸側及骶尾部的肥厚性銀屑病皮損進行鑒別。濕疹往往有劇烈瘙癢,皮膚呈浸潤肥厚、苔蘚樣變。六．銀屑病的治療尋常銀屑病治療只能達到近期療效，不能防止復發(fā)，可通過聯(lián)合療法、交替療法、序貫療法等進行治療。銀屑病的治療遵循一個系統(tǒng)的金字塔原則，具體如下圖：???1.局部治療（1）糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素仍是目前治療銀屑病常用的療法。外用糖皮質(zhì)激素的療效與糖皮質(zhì)激素的活性、濃度和劑型等有關，尋常型銀屑病可選用中效或強效糖皮質(zhì)激素。但長期局部外用皮質(zhì)類固醇激素類藥物易出現(xiàn)色素沉著、毛細血管擴張、皮膚萎縮等不良反應，同時可能會產(chǎn)生激素依賴,突然停用可能會導致病情反跳加重，故應在醫(yī)師指導下使用。?（2）維D3衍生物：包括他卡西醇、卡泊三醇等外用，其中他卡西醇刺激性較小，患者耐受性好，更適用于治療急性滴狀銀屑病，可與弱效/中效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或單獨應用，也可與UVB聯(lián)合應用。（3）維A酸：包括他扎羅汀等，此類藥物起效較慢，易產(chǎn)生皮膚刺激癥狀，如灼熱、皮膚刺痛等。為提高療效、減少不良反應，可與糖皮質(zhì)激素、?維生素D3衍生物或其他外用制劑交替或聯(lián)合使用。（4）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑:?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對白三烯、5-羥色胺等炎癥因子的釋放產(chǎn)生抑制，從而發(fā)揮抗炎作用通常用于面部銀屑病，反向銀屑病療效更佳。包括他克莫司或吡美莫司，可用于面部或間擦部位。（5）其他外用藥：包括潤膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑等；保濕劑：銀屑病患者皮損角質(zhì)層含水量降低，經(jīng)表皮水分流失速度快。保濕劑可以模擬人體皮膚表面油、水、天然保濕因子組成的天然保濕系統(tǒng)，在皮膚表面形成致密的薄膜，阻止皮膚深層水分蒸發(fā)、軟化角質(zhì)，增加皮膚含水量，從而減少鱗屑產(chǎn)生，減輕患者的瘙癢癥狀。?2.系統(tǒng)用藥（1）抗生素：由上呼吸道感染引起的急性點滴狀銀屑病可予抗生素治療，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素、青霉素、頭孢類抗生素等。（2）維A酸類：臨床上最常用的為阿維A，療效可，需較長時間持續(xù)用藥，一般聯(lián)合外用制劑等治療。維A酸類具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎的作用，可以抑制表皮細胞的異常角化，治療膿皰型和紅皮病型銀屑病效果更為肯定。其存在一定的不良反應，需在專業(yè)醫(yī)生指導下使用。（3）免疫抑制劑：包括甲氨蝶呤、環(huán)孢素、雷公藤多苷等。甲氨蝶呤采取間斷性低劑量治療方案，皮損清除后逐漸減少藥物劑量至停用，防止病情反跳；環(huán)孢素起效快，通常4周內(nèi)可觀察到療效，停藥后較易復發(fā)；雷公藤多苷療效與阿維A相似，可有效清除皮損。（4）生物制劑：治療銀屑病起效快，具有很好的短期和長期療效，且耐受性良好。隨機臨床試驗報道，生物制劑療效優(yōu)于甲氨蝶呤。生物制劑以單一受體或細胞因子為標靶，為銀屑病治療開啟了一扇大門。近年來,研發(fā)出了不少具有靶位特異性的生物制劑，包括阿法西普、依法珠單抗、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑、IL-12/IL-23拮抗劑、IL-17拮抗劑等。3.物理療法?可應用紫外線、光化學療法（PUMA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）療法。紫外線光療：主要包括NB-UVB、PUVA等，NB-UVB的臨床療效與PUVA相當,不良反應更少,在臨床上更為常用。NB-UVB可調(diào)節(jié)IL-23/Th17軸，減輕皮損的炎性反應，促進角質(zhì)形成細胞凋亡、抑制角質(zhì)形成細胞的過度增生，是一種安全有效的治療方法。?4.中醫(yī)中藥治療?可應用消銀片、復方青黛丸等中藥。?5.手術治療?部分點滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關，患者行扁桃體切除術可能改善銀屑病病情，使銀屑病緩解期延長和治療效果改善。??七．尋常型銀屑病的日常護理??◎?針對皮膚：滋潤皮膚，避免搔抓。不要使用偏堿性的沐浴乳；可使用潤膚乳來避免皮膚出現(xiàn)干燥。??◎?針對心態(tài)：控制情緒，正確認識疾病，切忌自暴自棄。?◎?針對誘因：避免油膩性飲食，切忌盲目忌口；戒煙、戒酒；積極鍛煉，規(guī)律作息八．銀屑病的3個誤區(qū)??No.1?銀屑病會傳染么？?答：不會！?銀屑病不是由感染直接導致的，不會傳染給他人，因此不用擔心和患者接觸。?No.2?銀屑病會引起灰指甲？?答：不會！?近80%的銀屑病患者會出現(xiàn)指甲損害的情況，一般表現(xiàn)為甲板渾濁變厚，呈點狀凹陷，雖然指甲渾濁變厚很像灰指甲，但并不是灰指甲。?必要時可查真菌排除，畢竟也有少數(shù)銀屑病患者伴發(fā)甲癬。?????????No.3?銀屑病會只是皮膚?。?答：不止！?銀屑病不是單純的皮膚病，而是一個系統(tǒng)性疾病，可以引起以心臟為代表的皮膚外器官的損害，還是“代謝綜合征”的組成部分。?此外，銀屑病還可以影響代謝，伴有高脂血癥、高血壓和高血糖。我們要和銀屑病對抗到底，因為它對我們身體的挑戰(zhàn)并非只是皮膚損傷那么簡單。銀屑病侵害的是我們的顏，同時還變本加厲的帶著它的那些“親戚們”，威脅我們身體的方方面面。銀屑病常伴隨多種合并癥，包括眼睛炎癥、炎癥性腸?。肆_恩病，潰瘍性腸炎）、銀屑病關節(jié)炎、甲銀屑病、社會心理負擔（抑郁、更高的自殺傾向）、代謝綜合征（高血壓、血脂異常、胰島素抵抗型糖尿病、肥胖）等。為患者生理、心理及社會帶來沉重負擔，嚴重損害患者生活質(zhì)量。