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吳靈敏副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) “吳醫(yī)生，體檢查出我心電圖 竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，我這心臟有問題嗎，需要怎么辦？”這是我在臨床工作中經(jīng)常遇到的提問，在這里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細(xì)講解一番。 答：相信很多人都有這樣的經(jīng)歷：平素體健，運(yùn)動無不適，但體檢時心電圖檢查結(jié)果顯示“竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”，去醫(yī)院就診，醫(yī)生很忙，只說“正常人也會有右束支傳導(dǎo)阻滯”，自己查閱資料，但都專業(yè)性太強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，也看不太懂。因此，“右束支傳導(dǎo)阻滯到底是什么？對生活會有什么影響？”就成了很多人心里揮之不去的困惑。其實(shí)，右束支傳導(dǎo)阻滯分完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（簡稱“完右”）和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，大多數(shù)人不了解很正常，因?yàn)榧幢闶轻t(yī)生，非心血管科的醫(yī)生有時也不太能講清楚右束支傳導(dǎo)阻滯到底代表什么。 一、什么是右束支傳導(dǎo)阻滯？ 心臟有一個傳導(dǎo)系統(tǒng)，由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)，和房室束組成。房室束始于房室交界處的房室結(jié)，向下延續(xù)于室間隔內(nèi)，在室間隔的腹部開始分為左右束支；右束支長而細(xì)，左束支粗而短，且左束支分成左前分支與左后分支，因此臨床實(shí)踐中，右束支傳導(dǎo)阻滯比左束支傳導(dǎo)阻滯容易出現(xiàn)（畢竟左束支兩根分支全壞掉的概率要小于右束支一條分支）。束支傳導(dǎo)阻滯根據(jù)束支傳導(dǎo)受損部位的不同，可分為右束支、左束支、左前分支、左后分支和雙側(cè)束支阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）只是一種體表心電圖表現(xiàn)，究其原因是由于心臟的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)電活動中斷所至。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在看似健康的個體，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯大多發(fā)生在有異常情況的心臟。 二、如何確診右束支傳導(dǎo)阻滯？ 普通即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖就可以確診右束支傳導(dǎo)阻滯。具體心電圖表現(xiàn)如下：QRS波群增寬、V1導(dǎo)聯(lián)呈RSR型或兔耳型、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的S波寬而且有頓挫，可能存在電軸右偏。其中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)S波頓挫在診斷標(biāo)準(zhǔn)中較為重要。 三、右束支傳導(dǎo)阻滯意味著什么？ 回答這個問題前，我們先來了解正常心臟的興奮傳導(dǎo)過程。正常心臟興奮由竇房結(jié)產(chǎn)生后，生物電信號經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)到左右心房，使左右心房興奮和收縮，之后生物電信號由心房傳到房室交界區(qū)，再經(jīng)房室束及左、右束支、浦肯野纖維逐層下傳，最終使左右心室興奮和收縮。右束支傳導(dǎo)阻滯意味著傳到右心室的右束支出現(xiàn)問題，生物電信號不能直接傳到右心室，引起右心室收縮稍延遲，但生物電信號仍可以從左心室傳導(dǎo)到右心室，一般不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)異常，故臨床上常無癥狀。 四、什么原因?qū)е掠沂鲗?dǎo)阻滯？有哪些注意事項(xiàng)？ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯一般發(fā)生在有問題的心臟，比如室間隔缺損、急性心肌梗塞、肺源性心臟病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病及冠心病等。這也就決定了完全性右束支傳導(dǎo)阻滯本身并不需要特別處理，我們首先要針對原發(fā)病進(jìn)行處理。尤其是急性心肌梗死患者如果合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，說明病情有惡化，患者隨時有猝死風(fēng)險，因此我們需要立刻針對“犯罪血管”進(jìn)行急診手術(shù)開通。年輕人突發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，首先要考慮甲亢或貧血，可以通過抽血化驗(yàn)甲狀腺功能和血常規(guī)進(jìn)行確診。但是我們要注意，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并不都是發(fā)生在有問題的心臟，正常人也會出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，如果既往心電圖檢查一直提示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，該異常表現(xiàn)長期存在，患者無主觀不適，那就無需處理。如果是近期新發(fā)生的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，且患者有活動相關(guān)的心慌、胸悶、呼吸不暢、心前區(qū)不適等癥狀，則需要引起重視，中老年患者高度懷疑心臟冠狀動脈缺血加重，遇到這種情況，我們強(qiáng)烈建議患者盡快前往正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科就診。 不完全右束支傳導(dǎo)阻滯多見于貌似健康的正常人。如果患者平素體健，活動耐力尚可，無活動相關(guān)的心前區(qū)不適或心慌胸悶感，可以定期（6個月-1年）做心電圖復(fù)查，不需要特殊治療。如果患者實(shí)在不放心，可以做超聲心動圖、心肌酶譜化驗(yàn)檢查，甚至冠脈CT、心肌核素及心臟核磁等綜合排除心臟器質(zhì)性疾病。 如果心圖監(jiān)測交替出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯，或者同時并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，患者則需考慮按裝心臟起搏器。 五、右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后如何？ 右束支傳導(dǎo)阻滯患者的遠(yuǎn)期預(yù)后主要與原發(fā)心臟疾病的類型和嚴(yán)重程度有關(guān)。對于不合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者，遠(yuǎn)期預(yù)后通常極好。對于合并其他心臟疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯患者，遠(yuǎn)期預(yù)后就要視原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度和治療情況而定。同時，有文獻(xiàn)報道右束支阻滯的患病率隨年齡增加而升高，在一般人群中發(fā)病率估計為 0.2%～0.8%，對于老年正常人群（年齡≥65歲）而言，單純右束支阻滯對雙室同步性有負(fù)面影響，從而導(dǎo)致心功能受損。 講到這里，我想大家也就安心可以放下對“右束支傳導(dǎo)阻滯”恐懼的心理包袱。其實(shí)單純右束支傳導(dǎo)阻滯本身并無嚴(yán)重性后果，有嚴(yán)重后果的是其原發(fā)心臟疾病。日常生活中，我們保持充足睡眠，多食新鮮蔬菜與水果，在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動，可以從一定程度上避免右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。若心臟本身有先天性疾病或其他類型的心臟病，則需要遵循醫(yī)囑，積極治療，定期在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。2021年08月15日
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靳維華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 “右束支傳導(dǎo)阻滯”經(jīng)常出現(xiàn)在體檢報告或診斷證明中，很多患者十分困惑，右束支傳導(dǎo)阻滯是病嗎？這種病要緊嗎？會不會危及生命呢？ 一、右束支，心電傳導(dǎo)“主干道” 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由心臟的起搏點(diǎn)發(fā)出，經(jīng)過心臟的主要傳導(dǎo)束進(jìn)行電傳導(dǎo)。傳導(dǎo)束在心室處分出兩條主干道，一條通往右心室，稱為右束支，另一條通往左心室，稱為左束支。 二、右束支傳導(dǎo)阻滯是病嗎？ 右束支傳導(dǎo)阻滯，顧名思義就是右束支的傳導(dǎo)出現(xiàn)障礙。 那右束支傳導(dǎo)阻滯是病嗎？ 其實(shí)，右束支出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙既可以是生理性的，也可以是病理性的。換句話說，有些是疾病導(dǎo)致，有些不是。 比如，右束支較細(xì)、較短，任何原因使神經(jīng)張力增高時，都可能出現(xiàn)右束支的傳導(dǎo)障礙，因此多數(shù)情況下的右束支傳導(dǎo)阻滯是生理性的。 根據(jù)傳導(dǎo)延緩的時間，可以是完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，也可以是不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 三、伴有癥狀的，要重視 伴隨癥狀的新發(fā)的右束支傳導(dǎo)阻滯需要引起重視。比如，突然出現(xiàn)胸痛，心電圖有右束支傳導(dǎo)阻滯。這個阻滯有可能是心臟缺血造成的，需要進(jìn)一步檢查確認(rèn)。 還有一些情況是伴隨其他疾病的右束支傳導(dǎo)阻滯，比如慢性肺病，這種情況只要治療原發(fā)疾病就可以了。 沒有任何癥狀的右束支傳導(dǎo)阻滯，不需要過分緊張，也不會危及生命，也不需要特殊的治療。 四、藥物會加重右束支傳導(dǎo)阻滯嗎？ 很多患者有疑問： 如果已經(jīng)出現(xiàn)了右束支傳導(dǎo)阻滯，再服用一些影響心率的藥物會加重心臟傳導(dǎo)阻滯嗎？ 如果只是單純的右束支傳導(dǎo)阻滯，需要口服如倍他樂克等藥物時，并不會加重心臟的傳導(dǎo)阻滯，是可以服藥的，但某些情況下同時合并其他傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)障礙時，需要謹(jǐn)慎小心，聽從醫(yī)生的判斷和建議。 總結(jié)一下： 大多數(shù)情況下右束支傳導(dǎo)阻滯是生理性的，不會威脅到生命安全。因此，如果沒有不適癥狀，僅僅是心電圖提示右束支傳導(dǎo)阻滯時不必過分緊張，聽從醫(yī)生的判斷和建議即可。2019年12月07日2768
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