診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venousordelayedphasewashout)。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。（1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查,必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。鑒別診斷。1.血清AFP陽(yáng)性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過(guò)性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過(guò)400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過(guò)病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌(hepatoidadenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí),HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見(jiàn)于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o(wú)肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見(jiàn)“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供沒(méi)有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見(jiàn)病理類型,好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無(wú)特異性，患者多無(wú)肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚,但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像；②肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無(wú)腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲(chóng)：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見(jiàn)類型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見(jiàn)的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對(duì)瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))稱為彌漫型肝癌。目前，我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(HepPar1)示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3(GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70(HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見(jiàn)，起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無(wú)膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見(jiàn)，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellarcarcinomaofliver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見(jiàn)于35歲以下的年輕患者,通常沒(méi)有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，提供臨床參考

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)門(mén)靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門(mén)靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報(bào)道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門(mén)靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。 一、PVTT發(fā)生部位的特點(diǎn) 門(mén)靜脈經(jīng)第一肝門(mén)入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門(mén)靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，門(mén)靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營(yíng)養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門(mén)靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門(mén)靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴(kuò)展至肝外門(mén)靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門(mén)靜脈高壓。 門(mén)靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無(wú)門(mén)靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門(mén)靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門(mén)靜脈主干。一般來(lái)說(shuō)，癌栓由門(mén)靜脈小分支向門(mén)靜脈主干方向發(fā)展過(guò)程中，癌栓越接近門(mén)靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門(mén)脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門(mén)脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。 二、PVTT的形成機(jī)制 門(mén)靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)等多種機(jī)制相關(guān)。 (一) 直接侵犯 正常肝臟受門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時(shí)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈交通支開(kāi)放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動(dòng)脈進(jìn)人壓力相對(duì)較低的門(mén)靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門(mén)靜脈主干方向生長(zhǎng)蔓延。 (二) 繼發(fā)性門(mén)靜脈血流紊亂 研究表明，門(mén)靜脈癌栓與門(mén)靜脈逆流有關(guān)。門(mén)靜脈逆流產(chǎn)生的機(jī)制主要有：(1)肝癌患 者的動(dòng)靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門(mén)靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門(mén)靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}與其周圍的門(mén)脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動(dòng)脈阻斷門(mén)靜脈灌注，形成區(qū)域 性門(mén)脈高壓，使瘤內(nèi)門(mén)脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周圍正常肝組織時(shí)，門(mén)脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周圍容易出現(xiàn)沿門(mén)靜脈系統(tǒng)的微癌栓。 癌灶內(nèi)門(mén)靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門(mén)靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門(mén)靜脈內(nèi)生長(zhǎng)成癌栓。門(mén)靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門(mén)靜脈內(nèi)停留、著床，門(mén)靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 (三) 生物學(xué)因素 門(mén)靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門(mén)管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對(duì)特異的趨化因子，而在肝門(mén)管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門(mén)靜脈的原因。 三、PVTT的診斷 在PVTT的診斷中，門(mén)靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門(mén)脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動(dòng)脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。 超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門(mén)靜脈及其分支走向清晰地顯示門(mén)靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無(wú)異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門(mén)靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測(cè)出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓。 CT特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門(mén)靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門(mén)靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門(mén)靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門(mén)靜脈海綿樣改變。 MRI對(duì)門(mén)靜脈癌栓也有一定的診斷價(jià)值，癌栓在T1W I像呈等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI像上為高信號(hào)，與肝癌腫塊的信號(hào)極為相似，Gd DTPA增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯變化。MRI門(mén)靜脈造影對(duì)PVTT具有很高的敏感性和特異性。 肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門(mén)靜脈造影。腸系膜上動(dòng)脈間接法門(mén)靜脈造影時(shí)PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門(mén)靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門(mén)靜脈壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所致；(2)門(mén) 靜脈完全中斷：當(dāng)門(mén)靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門(mén)靜脈中斷，呈杯口樣截?cái)啵T(mén)靜脈分支顯影缺如；(3)門(mén)靜脈增寬：即癌栓段門(mén)靜脈管徑增寬；(4)門(mén)靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見(jiàn)“線條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。 四、PVTT的轉(zhuǎn)歸 PVTT常引起急性門(mén)靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不處理多在確診3~4個(gè)月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門(mén)靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門(mén)靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺形成，動(dòng)靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門(mén)靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門(mén)靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。 未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過(guò)3個(gè)月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過(guò)門(mén)靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長(zhǎng)。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動(dòng)脈癌栓。(3)繼發(fā)性門(mén)靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈短路，以及癌栓沿門(mén)靜脈管壁向門(mén)脈一級(jí)分支或主干生長(zhǎng)，阻塞、壓迫門(mén)靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門(mén)靜脈血栓均引起門(mén)靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門(mén)靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的肝癌患者死于門(mén)脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門(mén)靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門(mén)靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無(wú)法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。 五、PVTT的分型 東方肝膽醫(yī)院建立了門(mén)靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國(guó)內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級(jí)以上門(mén)靜脈分支者為I型； 累及一級(jí)門(mén)靜脈分支者為II型；累及門(mén)靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對(duì)適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。

原發(fā)性肝癌的早期癥狀和預(yù)防原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（afp）檢測(cè)結(jié)合超聲顯像對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。早期臨床表現(xiàn)：肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒(méi)有任何癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，病情往往已屬于中晚期。肝癌的典型癥狀發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相同，其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見(jiàn)，其次是上腹部包塊。納差、乏力、消瘦、原因不明發(fā)熱、 腹瀉 、腹痛。右肩酸痛等。也有部分患者表現(xiàn)為 肝硬化 的一些并發(fā)癥，如黑便、嘔血。黃疸等。少數(shù)患者因轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀而人院，這些癥狀多不具有特殊性。預(yù)防措施：1， 積極防治毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙型肝炎病毒和肝癌關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：①肝癌患者血清中慚型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsag陽(yáng)性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高6～50倍；③分子生物學(xué)研究顯示，我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；。以上說(shuō)明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)丙型肝炎與肝癌關(guān)系引起注意，肝癌和肝硬化合并率為83.6%，肝硬化與肝癌伴發(fā)率為49.9%，其中大結(jié)性肝硬化占73.3%。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅起防治肝炎效果，對(duì)肝癌預(yù)防必將起一定作用。2， 預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì)亦是預(yù)防肝癌的重要措施。在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)。飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬(wàn)，飲用井水者僅0～19/10萬(wàn)。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。3， 遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，有肝癌家族史的患者應(yīng)定時(shí)體檢，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。4， 引起肝癌的其他致癌物質(zhì)或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睪吸蟲(chóng)，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲(chóng)、酗酒、吸煙、遺傳因素等。因此，應(yīng)做到不喝酒，少吃腌制熏烤食品，減少接觸農(nóng)藥、各種化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)等。5， 在肝癌的預(yù)防尚未完善之際，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤不上被稱之為“二級(jí)預(yù)防”。我國(guó)自70年代應(yīng)用甲胎蛋白進(jìn)行肝癌普查以來(lái)，原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平，早期肝癌比例不斷增高，五年生存率亦明顯提高。80年代以來(lái)對(duì)高危人群（肝炎史、hbsag陽(yáng)性、40歲以上）普查的檢出率約501/10萬(wàn)，是自然人群普查檢出率的34.4倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白檢測(cè)方法每年1～2次佐以超聲顯像是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本方法。二者聯(lián)合檢出率可達(dá)97.9%，不僅可彌補(bǔ)AFP陰性患者漏檢的不足，對(duì)低濃度AFP肝癌的及時(shí)確衣亦有重要價(jià)值。對(duì)肝癌普查存在著“耗費(fèi)與效益”的矛盾，亦有人認(rèn)為普查的早期發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是診斷治療上的“領(lǐng)先時(shí)間”。但在目前肝癌病因預(yù)防尚未取得成效之前，普查所贏得的“領(lǐng)先時(shí)間”對(duì)于檢出的患者的長(zhǎng)期生存的病例日益增多有重要價(jià)值。必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌應(yīng)盡可能積極地采取手術(shù)切除的辦法以期達(dá)到根治目的。小肝癌根治切除后五年生存率達(dá)70%左右，而非手術(shù)治療多在二年內(nèi)死亡。本病治療效果的關(guān)鍵在于早期診斷。以“改水、防霉、防肝炎”為主要預(yù)防措施。

1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平； 專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1） （2）a兩項(xiàng)或者（1） （2）b （3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷： （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)； （2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT增強(qiáng)掃描、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查、超聲造影中至少二項(xiàng)增強(qiáng)影像學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果，顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )，超聲造影呈快進(jìn)快退表現(xiàn)。 a 如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI、超聲造影中有兩項(xiàng)檢查顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 b 如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI、超聲造影檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。 （3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，超聲造影檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI及超聲造影檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行再次超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。

原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的癌癥，治療首選手術(shù)。然而，多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國(guó)在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，由全國(guó)多學(xué)科專家共同參與編寫(xiě)的《原發(fā)性肝癌規(guī)范 化診治專家共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生。我們將分次介紹共識(shí)，同時(shí)邀請(qǐng)部分執(zhí)筆者對(duì)共識(shí)進(jìn)行解讀。1 前言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已超過(guò)62.6萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬(wàn)/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國(guó)高發(fā)，目前，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國(guó) 人民健康和生命。為了推動(dòng)我國(guó)臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，制訂符合我國(guó)國(guó)情 的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā) 起，組織多學(xué)科專家參與，制訂了本《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開(kāi)了三次專家共識(shí)研討會(huì)。會(huì)議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會(huì)議。會(huì)上，專家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國(guó)際指南與共識(shí)，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消 融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問(wèn)題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 的原則，與國(guó)際上的診治理念接軌，特別是針對(duì)我國(guó)肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見(jiàn)、集思廣益，提出了許多良好的建議。會(huì)后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見(jiàn)，反復(fù)多次修改，最終形成了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》。2 對(duì)國(guó)際肝細(xì)胞癌診療指南與共識(shí)的評(píng)價(jià)由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對(duì)于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國(guó)際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肝癌臨床實(shí)踐指南；②美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；④美國(guó)外科學(xué)院（ACS）制定的共識(shí)。肝細(xì)胞癌的分期對(duì)于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。NCCN 采用的TNM分期方式在國(guó)際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：①對(duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確 判斷；②治療HCC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒(méi)有說(shuō)明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)和篩查上述四項(xiàng)國(guó)際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對(duì)篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì) 于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如 AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，需要 時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈碘油造影檢查。肝細(xì)胞癌的診斷HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物AFP檢測(cè)、影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI和DSA等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對(duì)于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開(kāi)始診斷流程；而對(duì)于非肝硬化患者，則以AFP水平來(lái)引導(dǎo)診斷的流程。在國(guó)際上,目前應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm，對(duì)腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。肝細(xì)胞癌的治療ACS 的共識(shí)指出，HCC的治療目標(biāo)包括：①治愈，②局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，③局部控制腫瘤，開(kāi)展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方 法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法 （包括參加臨床研究）。NCCN強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來(lái)肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。參與執(zhí)筆 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國(guó) 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍等整理 葉勝龍、秦叔逵審閱 吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震3原發(fā)性肝癌的診斷肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、實(shí)時(shí)超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng) 用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。就早期診斷而言，對(duì)于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國(guó)95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對(duì)下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群 在35～40歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測(cè)和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀 察，力爭(zhēng)早期作出診斷。肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法目前，在我國(guó)肝癌的定性診斷仍以檢測(cè)血清AFP為主，應(yīng)高度重視：1. 在我國(guó)，60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L；2. 目前還沒(méi)有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；3. AFP檢測(cè)較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝癌的影像學(xué)診斷方法近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。超聲檢查超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無(wú)任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無(wú)創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在 開(kāi)腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì) 致程度的影響。多層螺旋CTCT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT 有以下方面的優(yōu)勢(shì)：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈和下腔靜脈 是否有癌栓，肝門(mén)和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過(guò)顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無(wú)腹水來(lái)判斷肝硬化的 輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動(dòng)脈碘油栓塞3～4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。磁共振成像（MRI）MRI具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無(wú)輻射影響，因此MRI是繼CT之后的又一高效而無(wú)創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對(duì)于肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞 （TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值，對(duì)肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）-CTPET-CT是將PET與CT融為一 體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了 解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動(dòng)脈造影選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動(dòng)脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。肝細(xì)胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在5～10 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；4. 結(jié)節(jié)型，瘤體直徑在3～5 cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-Steiner分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；Ⅱ級(jí)：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見(jiàn)；Ⅳ級(jí)：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。（注：圖片由第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供）肝癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見(jiàn)于青少年，多不伴肝硬化，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好。鑒于HCC與ICC在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. HCC以梁索狀排列多見(jiàn)，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見(jiàn)的假腺管結(jié)構(gòu) 等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（Hep Par1）示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽(yáng)性，CD34示微血管彌漫陽(yáng)性。2. HCC大體分型可參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦納（Steiner）四級(jí)分級(jí)法。3. ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。4. ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以供臨床參考。4原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：①?gòu)氐仔裕和暾谐[瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤；②安全性：最大 限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和 （或）磁共振成像（MRI）計(jì)算余肝體積。肝切除術(shù)肝切除的方法分類肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；②無(wú)門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無(wú)肝 內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)），或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲(chǔ)留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞 的肝組織30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)門(mén)脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情 況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證（表1）。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑 切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此 外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。表1 肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝移植術(shù)肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)每年大約開(kāi)展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國(guó)，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和 TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤 的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對(duì)統(tǒng)一的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝 功能失代償（Child-Pugh C級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯 著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn) 行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無(wú)血管侵犯。5原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者；2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門(mén)靜脈有無(wú)癌栓。適應(yīng)證和禁忌證肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。表1 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療● 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療● 肝功能嚴(yán)重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動(dòng)脈栓塞● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移● 無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%● 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)● 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺● 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)● 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)● 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級(jí)● 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正● 門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）● 感染，如肝膿腫● 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期● 全身情況衰竭● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┎僮鞒绦蚝鸵c(diǎn)1. 肝動(dòng)脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。3. 肝動(dòng)脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過(guò)去僅對(duì)小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤 不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 進(jìn)行介入治療。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 為主的“個(gè)體化”方案1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。3. 門(mén)靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可不放置支架，僅采用 TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。4. TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊?，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。6 原發(fā)性肝癌的消融治療概述消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無(wú)水酒精注射最為常見(jiàn)。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對(duì)低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者來(lái)說(shuō)，臨床依從性較高，在我國(guó)已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國(guó)際共識(shí)[參見(jiàn)《放射學(xué)》雜志（Radiology 2005, 235:728-739）]。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 對(duì)于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個(gè)以內(nèi)），無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級(jí)的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對(duì)于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接受手術(shù)治療的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門(mén)部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無(wú)水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級(jí)，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門(mén)脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動(dòng)性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；⑨頑固性大量腹水；⑩意識(shí)障礙或惡液質(zhì)?；炯夹g(shù)要求1. 強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。2. 消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。3. 評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個(gè)月左右，采用對(duì)比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無(wú)血供（即表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。4. 治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。[注：本共識(shí)由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同制訂。]常見(jiàn)消融手段的選擇和應(yīng)用射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對(duì)3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問(wèn)題，此外也不適 用于位于影像盲區(qū)的肝癌。微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無(wú)顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。對(duì)于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無(wú)水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門(mén)、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治 療可能造成損傷，因此對(duì)這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問(wèn)題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過(guò)超聲探 測(cè)腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問(wèn)題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU 還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問(wèn)題目前，對(duì)于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科 手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒(méi)有明顯差別，但在無(wú)瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果 患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm的肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對(duì)于3~5 cm 的肝癌，通過(guò)選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝 移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對(duì)于大肝癌（＞5cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開(kāi)腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。射頻消融與微波消融兩者都是通過(guò)熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更廣，不過(guò)兩者之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥， 還是生存率方面都無(wú)顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。射頻消融RFA術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)CT示2.0 cm×2.0 cm肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后30分鐘對(duì)比增強(qiáng)CT動(dòng)脈相示低衰減的卵圓形消融帶（射頻消融技術(shù)成功的標(biāo)志）微波消融WA術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)CT示肝左葉4.3 cm×5.1 cm肝細(xì)胞癌MWA術(shù)后1個(gè)月對(duì)比增強(qiáng)CT示5.7 cm×6.8 cm凝固灶酒精消融酒精消融術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)CT示肝細(xì)胞癌酒精消融術(shù)后對(duì)比增強(qiáng)CT示大部分腫瘤無(wú)明顯增強(qiáng)，提示已阻斷血供7原發(fā)性肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對(duì)肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者較少 接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新 的機(jī)會(huì)。目前，采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對(duì)于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已 達(dá)25%~30%。肝癌的放療指征⒈ 瘤局限、因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術(shù)上無(wú)法切除，或患者 拒絕手術(shù)。患者一般情況好，如KPS（生活質(zhì)量評(píng)分）≥70分。⒉術(shù)后有殘留病灶。⒊需要進(jìn)行局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對(duì)膽管的梗阻、門(mén)靜脈和肝靜脈的瘤栓進(jìn)行放療。對(duì)膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。⒋對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量。肝癌放療的技術(shù)放療劑量的分割已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62Gy，對(duì)腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較好。如果采用4~8Gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者將在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證明。放射計(jì)劃⒈放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3DCRT技術(shù)，如 果達(dá)不到劑量學(xué)要求，再用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴(yán)重而不能耐受大劑量照射的患者。⒉呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（ABC），以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對(duì)正常肝臟的放射劑量。⒊靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫(huà)的準(zhǔn)確性，建議CT采用動(dòng)脈相，因?yàn)楦伟┙^大多數(shù)屬于動(dòng)脈供血；但是當(dāng)確定靜脈癌栓時(shí)，必須采用靜脈相，動(dòng)脈相可作為參考，因?yàn)橛行┌┧ㄒ灿袆?dòng)脈血供。在磁共振成像（MRI）上勾畫(huà)時(shí)，建議肝內(nèi)病灶用T2相；同時(shí)建議使用CT和MRI圖像的融合技術(shù)，以提高GTV勾畫(huà)的精確性。結(jié)合介入栓塞化療（TACE）后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實(shí)際工作中，確定肝癌的GTV時(shí)要留有充分的余地，因?yàn)樵S多 患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計(jì)劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5~10 mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴(kuò)10~15mm。當(dāng)然，如果肝臟的放射劑量超過(guò)了耐受范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒(méi)有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定。目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個(gè)療程TACE，間隔3~6周后，再進(jìn)行評(píng)估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證。放射治療的并發(fā)癥PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個(gè)月內(nèi)）的肝損傷。急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括：⒈厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；⒉急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升；⒊骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。放射后期損傷主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝?。≧ILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⒈接受過(guò)肝臟大劑量放療；⒉在放療結(jié)束后發(fā)生；⒊臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常 值的5倍以上；非典型RILD僅有肝功能受損，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒(méi)有肝臟的腫大和腹水；⒋能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動(dòng)造成的臨床癥狀和肝功能損害。對(duì) RILD的治療是對(duì)癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時(shí)給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引 起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國(guó)的資料，肝臟的耐受 劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級(jí)患者可能是23Gy，Child-Pugh B級(jí)患者可能是6Gy，該結(jié)論來(lái)自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每周照射3次，總劑量50Gy左右。對(duì)容易發(fā)生RILD的患者，如原有的肝臟功能差（Child-Pugh B級(jí)）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月的患者，更應(yīng)該小心對(duì)待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損 傷≥RTOG Ⅱ級(jí)的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達(dá)60%。因此，對(duì)這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后 期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結(jié)在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況?！?局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；● 肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對(duì)外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進(jìn)行的放療，可以延長(zhǎng)患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；● 肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；● 肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明放療可以延長(zhǎng)生存期；● 肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無(wú)證據(jù)說(shuō)明能夠延長(zhǎng)患者生存期；● 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長(zhǎng)切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長(zhǎng)生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對(duì)肝外的轉(zhuǎn)移病灶。8 生物治療與分子靶向治療國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過(guò)繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治 療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提 高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā) 率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)學(xué) 者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷 性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對(duì)清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國(guó)食品與藥品監(jiān) 督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有 關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作 研究證據(jù)。由于生物治療開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向 治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來(lái)，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單 抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）和血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可 通過(guò)阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的國(guó)際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期。2008版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治 療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期 HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已開(kāi)展Ⅲ 期臨床研究，有望成為下一個(gè)肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長(zhǎng)晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。9 中醫(yī)藥治療在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見(jiàn)到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全 國(guó)100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過(guò)多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼 顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢(shì)在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者 腫瘤縮小或帶瘤較長(zhǎng)期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長(zhǎng)生存期。我國(guó)SFDA已批準(zhǔn)并在國(guó)家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問(wèn)題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，值得期待。10 系統(tǒng)化療早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較 低（一般背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診 時(shí)往往已達(dá)晚期，不能接受手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預(yù)后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物 聯(lián)合應(yīng)用的合理方案。11 結(jié) 語(yǔ)綜上所述，肝癌是我國(guó)的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對(duì)較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后 復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門(mén)靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝 癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開(kāi)展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個(gè)體化治 療方案，避免不恰當(dāng)或過(guò)度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，?？漆t(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，研討會(huì)對(duì)于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒 及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個(gè)體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。在對(duì)肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識(shí)由若干專家執(zhí)筆寫(xiě)作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動(dòng)態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識(shí)的基礎(chǔ) 上，積極借鑒國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國(guó)國(guó)情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動(dòng)肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國(guó)人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 楊廣順原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，自90年代以來(lái)肝癌的年死亡率已上升為城市和農(nóng)村惡性腫瘤死亡率的第二和第一位。全世界每年新發(fā)病的肝癌約45%在我國(guó)大陸，尤以東南沿海區(qū)域高發(fā)的趨勢(shì)更為嚴(yán)峻。目前肝癌的治療仍以手術(shù)為首選的治療方案，但手術(shù)切除的突出問(wèn)題是術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)切除率低，絕大多數(shù)患者在確診時(shí)已屬臨床中晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此，以提高肝癌總體療效為目的的規(guī)范化綜合治療成為臨床研究的首要目標(biāo).綜合治療是相對(duì)于單一治療方法而言，以多種療法的合理綜合與序貫應(yīng)用為特點(diǎn)。既往肝癌的綜合治療主要針對(duì)中晚期無(wú)法手術(shù)切除的肝癌。現(xiàn)在這一概念的內(nèi)涵有了進(jìn)一步擴(kuò)展，主要有三個(gè)方面的含義：(1)可切除性肝癌的術(shù)后綜合治療，以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)；(2)對(duì)無(wú)法根治性切除的肝癌做姑息性切除，術(shù)后進(jìn)一步抗癌治療，以延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間；(3)對(duì)不能切除患者的綜合治療，可使部分患者的腫瘤縮小后獲得二期切除或延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間[1]。綜合治療包括外科綜合治療和非外科綜合治療，前者如肝切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）、術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞（OHAE）、全植入式藥物灌注裝置置入（DDS）、術(shù)中微波、射頻、冷凍治療等；后者主要有經(jīng)股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、B超引導(dǎo)下瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射（PEIT）、經(jīng)皮穿刺射頻消融治療、冷凍治療、免疫基因治療、中醫(yī)中藥等。1 外科綜合治療肝切除仍是目前肝癌治療的首選方法。但是盡管B超和甲胎蛋白（AFP）已廣泛應(yīng)用于肝癌普查，多種新的肝癌標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)以及影像學(xué)檢查的飛速發(fā)展使肝癌的早期檢出率有明顯提高，但總的手術(shù)切除率仍僅有20%~30%，多數(shù)患者在確診時(shí)因腫瘤大小、部位、肝功能水平、全身狀況等原因而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。我院早期開(kāi)展的HAL、OHAE、DDS多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用的療效明顯好于單一療法，二期切除率達(dá)21.2%[2]。近年來(lái)隨著介入治療技術(shù)的日臻成熟，HAL等療法以逐漸被更簡(jiǎn)便有效、創(chuàng)傷小的TACE等治療方法代替。同時(shí)外科綜合治療中一些新概念的提出如非規(guī)則性肝切除、肝癌合并膽管癌栓、合并脾腫大、門(mén)靜脈高壓的聯(lián)合手術(shù)、二期切除、肝癌復(fù)發(fā)的再切除等，對(duì)提高這類患者的總體療效起到了積極的作用。1.1 肝切除范圍的確定 肝癌多伴有肝硬變或慢性肝炎，規(guī)則性、大范圍的肝葉切除必將造成肝臟代償功能的嚴(yán)重不足，不規(guī)則性切除可最大限度地保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效。大量臨床實(shí)踐表明在慢性肝炎和肝硬化條件下，局部切除不僅能顯著提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，而且可取得與規(guī)則性肝切除相仿的遠(yuǎn)期療效。據(jù)此，肝癌肝切除的趨勢(shì)已由規(guī)則性肝葉切除逐漸轉(zhuǎn)向不規(guī)則性、局部根治性切除。臨床病理研究表明，在距離瘤體1.0~1.5cm范圍內(nèi)存在微小病灶及小靜脈癌栓，因此，即便是不規(guī)則性局部切除也應(yīng)爭(zhēng)取保持肝切緣距離瘤體不少于1.5cm，盡量做到根治性切除。1.2 合并門(mén)靜脈/膽管癌栓的治療 過(guò)去認(rèn)為肝癌合并有門(mén)靜脈癌栓或膽管內(nèi)癌栓屬臨床晚期，無(wú)手術(shù)指征，近年來(lái)對(duì)這類患者開(kāi)展的肝癌切除加門(mén)靜脈癌栓清除術(shù)或膽管癌栓清除術(shù)，術(shù)后配合化療，發(fā)現(xiàn)有部分患者可提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，術(shù)后2年生存率可達(dá)36.6%，較非手術(shù)治療有顯著差別。目前認(rèn)為肝癌伴門(mén)靜脈癌栓或膽管內(nèi)癌栓，只要腫瘤有切除可能，也要積極手術(shù)治療。尤其對(duì)梗阻性黃疸，部分病人因腫瘤壓迫膽管所致，腫瘤切除后可解除黃疸。1.3 合并門(mén)靜脈高壓癥的治療 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 肝癌合并脾腫大、脾亢、門(mén)靜脈高壓致食道胃底靜脈曲張乃至出血者，在臨床上并不少見(jiàn)，約15~28%的肝癌患者死于食管靜脈曲張破裂出血，肝癌合并食管靜脈曲張破裂出血生存期僅83天。這類患者因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，過(guò)去都不主張手術(shù)治療。近年來(lái)開(kāi)展了肝癌切除+脾切除+門(mén)奇斷流術(shù)治療，2年生存率可達(dá)75.2%，與同期肝癌切除組療效相仿，表明積極的聯(lián)合手術(shù)治療是提高肝癌合并門(mén)靜脈高壓病人療效的一條有效途徑。1.4 二期切除 二期切除概念的引入和完善使不能切除的肝癌中一部分由不治變?yōu)椴糠挚芍?。二期切除是指?jīng)手術(shù)探查或影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)法切除、或腫瘤貼近大血管而難以根治，經(jīng)綜合治療后使腫瘤體積縮小再切除的治療方案。目前比較明確能使腫瘤縮小的方法有：TACE、射頻消融治療（RFA）、冷凍治療等。這些方法的合理綜合、序貫應(yīng)用有可能使二期切除率達(dá)到11%~20%，術(shù)后5年生存率可達(dá)50%~65%。由于腫瘤血管的差異性、腫瘤血供的特點(diǎn)及栓塞后肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈交通支開(kāi)放，只有極少數(shù)肝癌行TACE后完全壞死，即使經(jīng)過(guò)綜合治療腫瘤有所縮小，但在腫瘤周邊、腫瘤包膜下仍有殘留癌細(xì)胞生長(zhǎng)，表明二期切除有其必要性。 需要指出的是，由于對(duì)“不可切除”概念了理解因多種因素的影響而缺乏統(tǒng)一明確的客觀標(biāo)準(zhǔn)，從而使一些有可能獲得一期切除的肝癌，被誤認(rèn)為“不能切除”而行TACE等治療。大量臨床研究資料表明，對(duì)可切除的肝癌術(shù)前行TACE，患者的生存率無(wú)明顯提高，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無(wú)明顯降低，甚至將病情延誤，使本可一期切除的肝癌喪失了寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，二期切除應(yīng)適用于確實(shí)無(wú)法切除的肝癌，否則以一期切除為宜。1.5 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理 肝癌根治性切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，小肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率也達(dá)40%~50%。術(shù)中仔細(xì)操作避免醫(yī)源性擴(kuò)散、采用原位切除、無(wú)瘤技術(shù)、門(mén)靜脈化療、癌栓的清除等都是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的必要措施。術(shù)后在定期復(fù)查B超、AFP的同時(shí)，根據(jù)患者不同情況有計(jì)劃的綜合治療是預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對(duì)于根治性切除（手術(shù)切緣距瘤體≥1.5cm，無(wú)癌栓等合并癥等）的患者，可在手術(shù)后1月行DSA，未發(fā)現(xiàn)殘余病灶時(shí)可不給化療藥物以減少其對(duì)肝功能的損害。對(duì)非根治性切除（手術(shù)切緣有腫瘤殘留、合并門(mén)靜脈/膽管癌栓等）的患者，應(yīng)在術(shù)后1月及時(shí)行DSA了解肝內(nèi)有無(wú)殘余病灶或微小轉(zhuǎn)移灶，并在以后根據(jù)具體情況有計(jì)劃地行TACE治療，未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)僅給少量化療藥物。實(shí)踐表明，術(shù)后1月及時(shí)行DSA可早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位的殘余病灶及微小轉(zhuǎn)移灶，為進(jìn)一步治療贏得了寶貴的時(shí)間。 既往研究表明，硬化肝臟內(nèi)肝細(xì)胞不典型增生具有彌漫存在的特征，肝癌的復(fù)發(fā)既可由原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)移形成，也可能為殘余肝臟的再發(fā)病灶。而且隨著肝癌外科技術(shù)的發(fā)展，殘肝的再發(fā)癌在復(fù)發(fā)性肝癌中所占的比例會(huì)越來(lái)越高。鑒于此類再發(fā)癌可以看作是在肝硬變基礎(chǔ)上的新生病灶，對(duì)其處理可視同初次發(fā)生的腫瘤。因此，對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)性肝癌，如有手術(shù)條件，應(yīng)首先積極選擇再手術(shù)切除。臨床資料表明，復(fù)發(fā)癌再切除后5年生存率可達(dá)15%~20%，即使行3次切除后，5年生存率仍可達(dá)25%。目前認(rèn)為復(fù)發(fā)性肝癌的再切除是提高肝癌遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。對(duì)于肝功能差、病灶深在、多發(fā)的復(fù)發(fā)性肝癌，已無(wú)手術(shù)指征，可行非外科的綜合治療。1.6 肝移植治療肝癌 近年來(lái)的研究認(rèn)為小肝癌在肝移植治療后可以獲得較好的遠(yuǎn)期療效，5年生存率可達(dá)60%以上，無(wú)瘤生存率明顯高于肝切除術(shù)。Mazzaferro等報(bào)道48例伴有肝硬變的小肝癌（單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤直徑失代償、不能接受肝切除治療的小肝癌可有選擇地行肝移植治療。但就我國(guó)肝癌高發(fā)，供肝缺乏的現(xiàn)狀及費(fèi)用而言，肝移植尚不適宜列為肝癌的常規(guī)治療。2 非外科綜合治療2.1 經(jīng)股動(dòng)脈肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE） TACE是將化療藥物經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈，將化療藥物注入局部進(jìn)行治療，有利于提高局部藥物濃度，減輕化療藥物的副反應(yīng)。近年來(lái)，TACE的方法和療效都有了突破性進(jìn)展，目前是臨床最常采用的治療不能切除的中晚期肝癌的方法，近期療效較顯著，可使腫瘤細(xì)胞壞死，患者生存期延長(zhǎng)，部分病例甚至因腫瘤明顯縮小而獲得二期切除的機(jī)會(huì)。但是由于TACE不能使腫瘤完全壞死，腫瘤周圍及子灶殘留等原因，最終還會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。另外多次TACE可使肝動(dòng)脈血流明顯減少甚至閉塞，腫瘤與周圍側(cè)枝循環(huán)建立，肝臟與周圍粘連嚴(yán)重，使術(shù)中出血量明顯增加，手術(shù)操作困難，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此，術(shù)前TACE治療以1~2次為宜，一旦有手術(shù)指征，可在末次TACE治療后4~8周及時(shí)行二期切除。對(duì)于部分患者因肝功能明顯異常、嚴(yán)重食管靜脈曲張等原因不能耐受TACE治療，可選擇副作用少、反應(yīng)輕、創(chuàng)傷小而有效的方法，如B超引導(dǎo)下的介入治療等2.2 B超引導(dǎo)下的介入治療 常用的B超引導(dǎo)下瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射（PEIT）具有操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高、副作用小，對(duì)全身影響小等優(yōu)點(diǎn)，并能有效控制肝癌生長(zhǎng)，延緩病情發(fā)展。PEIT治療直徑5cm、多發(fā)癌結(jié)節(jié)的治療，與TACE等療法聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。除無(wú)水酒精外，還可注射碘油、抗腫瘤藥物、免疫制劑等，據(jù)報(bào)道均有良好療效。B超引導(dǎo)下RFA已應(yīng)用于臨床治療因各種原因不能手術(shù)或化療的肝癌患者，并取得良好療效。PRFA通過(guò)熱效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞，可明顯緩解患者的肝區(qū)疼痛等癥狀，部分患者獲得二期切除的機(jī)會(huì)。腫瘤中心及周邊活檢或二期切除后病理提示腫瘤組織壞死伴血管栓塞。但PRFA后有可能出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶，因此必須結(jié)合其他方法進(jìn)行綜合治療]。此外，B超引導(dǎo)下的瘤內(nèi)激光治療、高功率聚焦超聲治療、冷凍治療以及電化學(xué)治療等，都已應(yīng)用于臨床，療效尚有待進(jìn)一步觀察。 非外科綜合治療中需要注意的是多種治療方法之間序貫性應(yīng)用的重要性。由于TACE是通過(guò)將化療藥物直接注入腫瘤的供血?jiǎng)用}中發(fā)揮治療作用，而PEIT、RFA等治療均有通過(guò)閉塞腫瘤供血血管或促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成的方式發(fā)揮作用，因此我們主張一般情況下宜先行TACE治療，在其治療間期行PEIT等治療，以避免供血血管被破壞后影響TACE療效。 目前文獻(xiàn)報(bào)道的肝癌治療方法較多，但規(guī)范化的綜合治療不等于多種療法的簡(jiǎn)單疊加。我們認(rèn)為在實(shí)際選擇治療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)注意兩個(gè)問(wèn)題：（1）注意各種治療方法的互補(bǔ)性；（2）避免療法之間的拮抗和副作用累加。經(jīng)過(guò)我們多年的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐，逐漸摸索出了肝癌綜合治療的有效手段，形成了以手術(shù)切除為核心的規(guī)范化綜合治療方案（見(jiàn)附圖）。此方案已在臨床應(yīng)用并取得較滿意的效果。具體實(shí)施中應(yīng)根據(jù)不同患者的病情及同一患者的不同病程，選擇恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化綜合治療方案，使更多的患者的到有效的治療。

無(wú)水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：適用于直徑≤3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)>3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷； 此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。

一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。 4分: 臥床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。

一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡(jiǎn)稱肝癌) 是常見(jiàn)惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒(méi)有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對(duì)癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一） 高危人群的監(jiān)測(cè)篩查。我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二）臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開(kāi)始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒(méi)有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無(wú)典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對(duì)于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見(jiàn)，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）發(fā)熱。比較常見(jiàn), 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)，抗生素治療無(wú)效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見(jiàn)的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見(jiàn)。2.體征。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒(méi)有明顯的相關(guān)陽(yáng)性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見(jiàn)黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見(jiàn)局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽(tīng)診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門(mén)靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門(mén)脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。3.浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門(mén)靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門(mén)靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門(mén)靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn),還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。4.常見(jiàn)并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門(mén)靜脈高壓，而門(mén)靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門(mén)脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）:肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性或“二對(duì)半” 五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽(yáng)性和/或丙肝抗體陽(yáng)性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過(guò)1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來(lái)明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤(pán)型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤(rùn)。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對(duì)于ICC患者可呈假陽(yáng)性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開(kāi)腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來(lái)觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門(mén)及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無(wú)侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無(wú)需增強(qiáng)即能顯示門(mén)靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；③較大腫瘤可見(jiàn)肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門(mén)靜脈浸潤(rùn)提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無(wú)血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。 （6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細(xì)針穿刺(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來(lái)被越來(lái)越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽(yáng)性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過(guò)性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過(guò)400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過(guò)病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見(jiàn)于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o(wú)肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見(jiàn)“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供沒(méi)有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見(jiàn)病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無(wú)特異性，患者多無(wú)肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性顯像；②肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無(wú)腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？拱⒚装驮囼?yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲(chóng)：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見(jiàn)類型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見(jiàn)的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對(duì)瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國(guó)的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽(yáng)性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見(jiàn)，起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無(wú)膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見(jiàn)，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見(jiàn)于35歲以下的年輕患者,通常沒(méi)有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通常可有手術(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類和分期（一） 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3 其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒(méi)有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門(mén)靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度； 其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國(guó)際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在于:①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒(méi)有對(duì)肝功能進(jìn)行描述,而治療HCC時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對(duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)一般 難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評(píng)分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒(méi)有門(mén)脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-Pugh A-BC期：進(jìn)展期1-2門(mén)脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來(lái), 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國(guó)家的HCC具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南）以及預(yù)后等方面都存在明顯差異; 同時(shí), 我國(guó)有許多外科醫(yī)師認(rèn)為BCLC分期與治療策略對(duì)于手術(shù)指征控制過(guò)嚴(yán),不太適合中國(guó)的國(guó)情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。通常采用Child-Pugh分級(jí)（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評(píng)估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡(jiǎn)便的方法,對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用CT掃描測(cè)定國(guó)人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1-3秒4-6秒＞6秒腹水無(wú)輕度中等量肝性腦?。?jí)）無(wú)1-23-4注：按積分法，5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過(guò)清除曲線可測(cè)定肝血流量。

評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來(lái)了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。 4分: 臥床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。