1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說明。 （1）國外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。

四、外科治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則: ①徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行全面評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級和ICG清除試驗(yàn)等綜合評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲備功能評估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評估門靜脈高壓程度。對于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3級。其中，Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌。Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2）無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清AFP增高者, 術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。3.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 （1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級)，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目< 3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。 5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表3 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證 肝癌病變情況 姑息性肝切除適應(yīng)證 肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓 n 門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除 ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的 ü 癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命 ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 n 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓 n 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除 n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等 n 合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓 患者一般情況： n 基本要求同肝切除術(shù) n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等 局部病變情況： n 膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除 ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的 ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管 ü 癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支 ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除 n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥 可切除的肝癌 n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù) n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù) n 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù) 不可切除的肝癌 n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療 （二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國對于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格,使許多有可能通過肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年, 由美國Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長期生存，近年來，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級)，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級)，是否進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。

原發(fā)性肝癌按病理分三種：一肝細(xì)胞癌，占88％；二是膽管細(xì)胞癌；三是混合性，即既有肝細(xì)胞癌，又有膽管細(xì)胞癌。按形態(tài)學(xué)也分三種：巨塊型，彌漫型，結(jié)節(jié)型。小肝癌的定義是單個(gè)癌塊直徑小于3cm，或兩個(gè)直徑相加小于3cm。原發(fā)性肝癌其病程一般為2年，但臨床上從發(fā)現(xiàn)到病死常只有6個(gè)月，因其早期從無癥狀到出現(xiàn)癥狀至少已過1年半。臨床上很少因健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝癌越早發(fā)現(xiàn)對治療越有利，治療方法有肝動(dòng)脈栓塞、化療、無水酒精硬化、手術(shù)、肝移植等。

隨著肝臟外科診治技術(shù)的發(fā)展，我國肝癌診斷水平得到快速提高，我們在肝癌病理標(biāo)本的數(shù)量和類型上也具有明顯優(yōu)勢。為制定個(gè)體化治療方案，提高肝癌遠(yuǎn)期療效，大家在臨床上對其病理報(bào)告內(nèi)容也提出了新的要求。雖然目前已有醫(yī)療單位積累了數(shù)千乃至數(shù)萬例的診斷經(jīng)驗(yàn)，但從總體上看，我國肝癌病理診斷的發(fā)展仍不平衡，病理報(bào)告的內(nèi)容和格式差異很大，還不能完全滿足臨床個(gè)體化精細(xì)治療的需要。經(jīng)過廣泛交流和熱烈探討，《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識》（以下簡稱《共識》）最終形成，供大家在實(shí)際工作中參考使用，我們也將在未來不斷對其進(jìn)行修改和完善。病理報(bào)告的內(nèi)容原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見。而《共識》中的大部分內(nèi)容也適用于發(fā)生在肝臟的其他類型腫瘤。我國是肝癌高發(fā)國家之一，肝癌在肝臟外科的診治實(shí)踐中占有十分重要的地位，其病理診斷是臨床上制定治療方案，提高醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)。因此，在書寫病理報(bào)告時(shí)，既要注重病理診斷的準(zhǔn)確性，也要注重系統(tǒng)描述可能影響患者預(yù)后的主要病理生物學(xué)特點(diǎn)，為臨床判斷肝癌的惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能和術(shù)后患者預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)。大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括以下方面：①標(biāo)本類型，如部分肝切除和肝移植切除病肝、肝楔形活檢組織、肝粗針穿刺組織、肝細(xì)針穿刺細(xì)胞等；②腫瘤形態(tài)，如大小、數(shù)目、色澤、出血壞死程度、包膜完整性以及有無肉眼瘤栓；③癌旁肝組織病變，如癌旁肝組織有無子灶、肝硬化的類型、手術(shù)切緣距腫瘤的最小距離以及切緣有無癌組織；④對體積較大或形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本應(yīng)稱取重量并拍照存檔。肝細(xì)胞癌的大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當(dāng)前肝臟外科的診治水平需要，我們建議對不同分型肝癌進(jìn)行如下定義：瘤體最大直徑相加≤1.0cm的腫瘤為微小癌，1.1～3.0cm為小肝癌，3.1～5.0cm為中肝癌，5.1～10.0cm為大肝癌，＞10.0cm為巨塊型肝癌，全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)）為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容參照世界衛(wèi)生組織（WHO）等提出的肝癌病理學(xué)專著的描述，顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括：①肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型，常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；②肝細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)，包括透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等多種細(xì)胞變異型；③肝細(xì)胞癌的分化程度，可用高分化、中分化、低分化和未分化四級分級法進(jìn)行描述，也可采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner四級分級法進(jìn)行表述；④肝內(nèi)膽管癌以腺癌最為常見，但也可出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的特殊類型；⑤肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型，即在一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管腺癌兩種成分；⑥腫瘤的生長方式，包括腫瘤邊界、包膜侵犯、子灶形成、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和微血管癌栓形成等情況；⑦周圍肝組織的病變，可按照我國2000年全國病毒性肝炎防治方案中對慢性肝炎分級和分期的病理標(biāo)準(zhǔn)，對肝炎的炎癥活動(dòng)程度及肝纖維化程度，分別按G0～G4分級和S0～S4分期，或可參照Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）等國際常用的評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。癌前病變描述的重點(diǎn)內(nèi)容肝細(xì)胞癌的癌前病變肝細(xì)胞癌的癌前病變多在慢性病毒性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，主要包括以下5種：①低度異型增生結(jié)節(jié)；②高度異型增生結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)，即高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)早期癌變灶；④異型增生灶，即由不典型增生肝細(xì)胞構(gòu)成的直徑≤1.0mm的病灶；⑤肝細(xì)胞變（不典型增生），可分為小細(xì)胞性和大細(xì)胞性。肝內(nèi)膽管癌的癌前病變肝內(nèi)膽管癌的癌前病變包括膽管上皮內(nèi)瘤變（可分為低級別與高級別）和膽管管內(nèi)乳頭狀腫瘤（可分為低級別與交界性或高級別）。病理診斷的重點(diǎn)內(nèi)容病理診斷是對病理報(bào)告中，有關(guān)腫瘤性質(zhì)、組織來源、分化程度、生物學(xué)行為和重要檢測指標(biāo)的高度概括和總結(jié)，必要時(shí)可加備注，對諸如影響腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后的重要生物學(xué)行為特性以及須進(jìn)行鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補(bǔ)充說明。標(biāo)本取材的部位和數(shù)量標(biāo)本取材的部位和數(shù)量包括：①腫瘤組織，2～4塊，＜3.0cm小肝癌切面全部取材；②癌與癌旁組織交界處，2塊；③手術(shù)切緣組織，2塊；④癌旁肝組織（距腫瘤距離在1.0cm以外），2塊；⑤癌栓和子灶各2塊。其中，每塊組織大小為（1.0～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。肝穿刺組織的基本要求對在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行的肝穿刺活檢，建議選用16G穿刺針，一般應(yīng)于腫瘤和周邊肝組織各穿刺1條組織以便進(jìn)行相互對照，每張玻片上放置≥6張連續(xù)性組織切片。滿意的肝穿刺組織呈完整的圓柱狀，長度為1.5～2.0cm。標(biāo)本的固定對標(biāo)本沿冠狀面做間隔1.0cm的平行切面，對常規(guī)病理檢查組織用10%中性福爾馬林固定液固定，時(shí)間為8～12h，而肝穿刺組織的固定時(shí)間在1～2h以內(nèi)。輔助診斷標(biāo)志物可根據(jù)病例的具體情況和實(shí)驗(yàn)室條件酌情選擇輔助診斷標(biāo)志物。附錄：病理報(bào)告模式舉例（一）大體所見1.肝右葉標(biāo)本5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面見大小為2.6cm×2.2cm的灰白色腫瘤，伴灶性出血壞死，周邊纖維包膜完整，周圍肝組織呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，未發(fā)現(xiàn)瘤栓及子灶，腫瘤距手術(shù)切緣的最小距離為1.0cm，切緣無腫瘤裸露。2.肝左葉標(biāo)本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面見直徑為1.0cm的瘤結(jié)節(jié)，灰白色，無明顯包膜，但與周邊肝組織分界清楚。（二）鏡下所見1.肝右葉腫瘤細(xì)胞排列成細(xì)梁型結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多邊形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核圓形，輕度異型；癌周大部分有包膜圍繞，伴較多淋巴細(xì)胞浸潤，部分癌組織與周圍肝組織之間有移行，偶見包膜內(nèi)有小血管癌栓，癌旁肝組織及血管未見侵犯；周圍肝組織呈假小葉結(jié)構(gòu)伴匯管區(qū)界面炎，可見由大細(xì)胞性肝細(xì)胞變聚集構(gòu)成的異型增生灶，對周圍肝組織呈膨脹性擠壓，少量肝細(xì)胞脂肪變性，切緣肝組織未找到腫瘤細(xì)胞。肝細(xì)胞癌鏡下觀2.肝左葉腫瘤呈假腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞小立方形，核異型性不大，腫瘤周邊無包膜，與周邊肝組織有移行，分界清楚。 肝外膽管阻塞鏡下觀（三）免疫組化檢測結(jié)果HepPar1陽性；GPC-3陽性；HBsAg陽性；HBcAg陽性；CD34顯示微血管彌漫性分布，假腺管區(qū)域CK19陰性；Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)≤5%。（四）分子病理學(xué)檢測結(jié)果對肝左葉和肝右葉腫瘤同時(shí)進(jìn)行了一組10個(gè)高頻微衛(wèi)星LOH檢測。結(jié)果顯示，兩個(gè)腫瘤之間出現(xiàn)4個(gè)（40%）微衛(wèi)星LOH差異表達(dá)模式，提示兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)分別起源于不同的腫瘤細(xì)胞克?。闪砀椒肿硬±韺W(xué)檢測報(bào)告）。（五）病理診斷1（.肝右葉）小肝細(xì)胞癌，細(xì)梁型，Ⅱ級；2（.肝左葉）小肝細(xì)胞癌，假腺管型，Ⅱ級；3.乙型肝炎后小結(jié)節(jié)型肝硬化，活動(dòng)性；4.癌旁肝組織異型增生灶。備注：1.微衛(wèi)星LOH檢測結(jié)果顯示，本例2個(gè)癌結(jié)節(jié)為多中心來源的雙原發(fā)性腫瘤。2.本例癌旁肝硬化組織內(nèi)被發(fā)現(xiàn)有異型增生灶，提示存在早期癌前病變，請臨床注意密切隨訪。來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

“三靶向”治療原發(fā)性肝癌，完全消融率接近100%，術(shù)后復(fù)發(fā)率下降80%。圖1：患者，男，52歲。乙型肝炎，肝硬化，肝右葉原發(fā)性肝癌于腫瘤醫(yī)院外科切除術(shù)后一年局部復(fù)發(fā)，甲胎蛋白進(jìn)行性升高。再次開腹原發(fā)性肝癌射頻消融治療，甲胎蛋白升高仍很迅速。肝增強(qiáng)CT顯示：肝右葉原手術(shù)切緣片狀復(fù)發(fā)原發(fā)性肝癌組織，AFP：5630ng/ml?；颊呤纸^望。不開腹微創(chuàng)“三靶向”治療術(shù)前策略分析：1.局部物理消融，靶向治療清除可見原發(fā)性肝癌(射頻消融，微波消融，冷凍消融)。2.全身小分子靶向治療藥物治療原發(fā)性肝癌，預(yù)防轉(zhuǎn)移的同時(shí)提高局部治療效果（多吉美）。3.靶向治療體內(nèi)細(xì)胞水平的微小的原發(fā)性肝癌，預(yù)防原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)（利卡?。?。此外給予保肝，抗病毒治療，用藥及脾栓塞（或熱消融）治療提高患者的免疫力。圖2：超選擇右肝葉動(dòng)脈插管對腫瘤行局部靶向治療化療栓塞腫瘤，阻斷原發(fā)性肝癌的血液供應(yīng)。術(shù)后造影及CT顯示腫瘤供血?jiǎng)用}主干及分支閉塞，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)充盈大量的栓塞劑。術(shù)前及術(shù)后堅(jiān)持口服多吉美，抑制體內(nèi)腫瘤生長因子水平，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移，提高栓塞治療療效。圖3：CT導(dǎo)引下，微創(chuàng)靶向治療物理消融手術(shù)，多點(diǎn)融合，靶點(diǎn)切除腫瘤，AFP降至正常水平。圖4：微創(chuàng)靶點(diǎn)切除原發(fā)性肝癌術(shù)后，復(fù)查增強(qiáng)CT，可見腫瘤完全壞死，消融邊緣充分。圖5：超選擇肝葉動(dòng)脈插管注入利卡汀，與原發(fā)性肝癌細(xì)胞表面抗原結(jié)合后，用其結(jié)合的同位素對微小病灶進(jìn)行放療，靶向治療清除體內(nèi)細(xì)胞水平的微小肝癌，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，穩(wěn)定微創(chuàng)治療的遠(yuǎn)期療效，減少住院次數(shù)，提高患者生命質(zhì)量，甲胎蛋白降至正常，照常工作生活。圖1、微創(chuàng)治療術(shù)前圖2、局部靶點(diǎn)化療栓塞治療，同時(shí)口服靶向治療藥物多吉美（索拉非尼）治療原發(fā)性肝癌圖3、微創(chuàng)靶向手術(shù)，局部靶點(diǎn)切除原發(fā)性肝癌（射頻、微波或冷凍）圖4、微創(chuàng)靶向治療，不開刀精確切除原發(fā)性肝癌術(shù)后，腫瘤完全壞死，消融邊緣充分圖5、肝動(dòng)脈插管注入利卡汀，靶向治療細(xì)胞水平的原發(fā)性肝癌，防止復(fù)發(fā)

原發(fā)性肝臟腺鱗癌(adenosquamous carcinoma，ASC)是一種非常罕見的肝臟惡性腫瘤，其組織學(xué)特點(diǎn)是同時(shí)具有腺癌和鱗癌兩種細(xì)胞成分，其最先被描述為肝臟粘液上皮癌[1]，隨后在1975年由Barr和Hancock首先以肝臟腺鱗癌進(jìn)行報(bào)道[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的多數(shù)病例在1年內(nèi)死亡[3]。本研究通過文獻(xiàn)檢索并收集包括我院在內(nèi)資料齊全的的肝臟腺鱗癌患者47例，對其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。1 臨床資料與方法1.1 一般資料采用網(wǎng)絡(luò)檢索收集到自1975年至2007年文獻(xiàn)報(bào)道的臨床資料齊全的原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者46例[3-7]。我院收治的是1例因右上腹不適伴發(fā)熱和體重下降就診的62歲男性患者。在此47例患者中，男性35例，女性12例，其臨床特點(diǎn)如表1所示。表1. 原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者的臨床特點(diǎn)n = 47平均年齡62.4±10.2性別(男/女)35/12生存時(shí)間(月)7.3初始癥狀(%)腹痛26 (55.3%)黃疸8 (17.0%)發(fā)熱13 (27.7%)食欲不振5 (10.6%)體重下降6 (12.8%)其他9 (19.1%)1.2 檢查方法此47例患者的術(shù)前檢查包括肝臟影像學(xué)資料CT、MRI、針刺活檢等，所有患者均接受手術(shù)治療，其腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管侵犯等情況都有記載。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用多變量Cox回歸分析對死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié)果2.1 檢查結(jié)果及臨床病理學(xué)特點(diǎn)我院患者術(shù)前體檢無黃疸，頸部和鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟增大，無腹水。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)5150/μg，中性粒細(xì)胞比例74.7%，外周血中未發(fā)現(xiàn)未成熟細(xì)胞，血生化檢查除發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶160U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶218U/L稍增高之外，其他指標(biāo)包括甲胎蛋白3.28 ng/ml，癌胚抗原4.86 ng/ml，CA-199 5.69 U/ml等均正常。入院后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高38.4℃。47例患者的臨床病理學(xué)特點(diǎn)如表2所示，通過單因素危險(xiǎn)因素分析，其中患者年齡、術(shù)前膽紅素水平、CEA、CA19-9、腫瘤直徑和有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等因素對患者平均生存時(shí)間的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有無合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則對患者平均生存時(shí)間影響較大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的平均生存時(shí)間為21個(gè)月，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則僅為5.4個(gè)月(P性病變的可能性最大。圖1 圖2 圖3圖1-3依次分別為肝臟的CT平掃、動(dòng)脈期和延遲期圖像，圖1的平掃圖像可見肝臟IV段單發(fā)占位性病變，邊界模糊，呈低密度表現(xiàn)，大小約4×3.7×4.3cm；圖2的動(dòng)脈期時(shí)像可見病灶周邊呈輕度不均勻強(qiáng)化，中心區(qū)則未見增強(qiáng)；圖3的實(shí)質(zhì)期時(shí)像顯示該病灶的中心區(qū)域仍為低密度。2.3 術(shù)前肝穿刺病理結(jié)果我院患者在術(shù)前行肝穿，病理結(jié)果提示：小塊肝組織中可見變性壞死，周圍散在松散排列的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞呈圓形或多角型，細(xì)胞核增大，核仁清楚，嗜酸性。免疫組化染色結(jié)果：CK7(-)，CK19(++)，CK20(-)，Ki-67(50%+)，S-100(+/-)，P53(+)，肝cell(-)，CD68(+)，考慮上皮來源的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤，初步診斷：肝臟膽管細(xì)胞癌或囊腺癌可能性大。47例患者中僅有13例在術(shù)前進(jìn)行針刺或抽吸活檢，其中9例(69.2%)診為鱗狀細(xì)胞癌或腺鱗癌，其余被診為膽管癌或囊腺癌。2.4 治療及病理結(jié)果我院患者經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：肝臟IV段和V段交界處一直徑4CM實(shí)性腫物，質(zhì)硬，邊界欠清，侵犯肝內(nèi)膽管導(dǎo)致部分膽管擴(kuò)張，無血管侵犯，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，遂行肝中葉切除+肝門區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腫瘤剖開后的斷面為黃色。術(shù)后腫瘤HE染色病理結(jié)果：腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，部分區(qū)域可見腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，略嗜酸性，細(xì)胞界限清楚，可見異性及核分裂象，腫瘤伴有片狀壞死，周圍肝組織內(nèi)可見擴(kuò)張的膽管，膽管上皮有非典型增生(圖4-5)； 圖4 (×200倍) 圖5(×200倍)圖4黑色箭頭所示的腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，可見異性及核分裂象，為鱗癌結(jié)構(gòu)；圖5黑色箭頭所示區(qū)域可見腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，略嗜酸性，膽管上皮有非典型增生，為腺癌結(jié)構(gòu)。免疫組化染色結(jié)果：腫瘤AFP(-)，CK7(+)，CK19(+)(圖6-7)，CK18(-)，CK20(-)，TTF-1(-)，CDX2(-)，肝cell(-)，綜合HE染色結(jié)果可證實(shí)該腫瘤同時(shí)存在腺癌和鱗狀細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)，最終診斷為原發(fā)性肝臟腺鱗癌。圖6 (×200倍) 圖7(×200倍)圖6和圖7分別為CK7和CK19免疫組化染色圖片，陽性染色為棕褐色顆粒狀，位于胞漿內(nèi)。2.5 預(yù)后及危險(xiǎn)因素本例患者術(shù)后早期的恢復(fù)尚可，3個(gè)月后即發(fā)現(xiàn)右頸部皮下多個(gè)質(zhì)硬腫物，行活檢提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹部CT提示肝臟局部復(fù)發(fā)，2個(gè)月后患者因腦轉(zhuǎn)移死亡。47例患者中多數(shù)在診斷時(shí)已處于進(jìn)展期，腫瘤較大且侵犯入肝十二指腸韌帶，合并淋巴結(jié)和周圍組織侵犯，采用多變量Cox回歸分析對死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，如果在手術(shù)前已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其相對危險(xiǎn)度(95% CI)分別為3.8和2.8(p

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長，對門靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報(bào)道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。 一、PVTT發(fā)生部位的特點(diǎn) 門靜脈經(jīng)第一肝門入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，門靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴(kuò)展至肝外門靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門靜脈高壓。 門靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無門靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門靜脈主干。一般來說，癌栓由門靜脈小分支向門靜脈主干方向發(fā)展過程中，癌栓越接近門靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。 二、PVTT的形成機(jī)制 門靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)等多種機(jī)制相關(guān)。 (一) 直接侵犯 正常肝臟受門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時(shí)肝動(dòng)脈、門靜脈交通支開放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動(dòng)脈進(jìn)人壓力相對較低的門靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門靜脈主干方向生長蔓延。 (二) 繼發(fā)性門靜脈血流紊亂 研究表明，門靜脈癌栓與門靜脈逆流有關(guān)。門靜脈逆流產(chǎn)生的機(jī)制主要有：(1)肝癌患 者的動(dòng)靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}與其周圍的門脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動(dòng)脈阻斷門靜脈灌注，形成區(qū)域 性門脈高壓，使瘤內(nèi)門脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周圍正常肝組織時(shí)，門脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周圍容易出現(xiàn)沿門靜脈系統(tǒng)的微癌栓。 癌灶內(nèi)門靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門靜脈內(nèi)生長成癌栓。門靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門靜脈內(nèi)停留、著床，門靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 (三) 生物學(xué)因素 門靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對特異的趨化因子，而在肝門管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門靜脈的原因。 三、PVTT的診斷 在PVTT的診斷中，門靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動(dòng)脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。 超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門靜脈及其分支走向清晰地顯示門靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓。 CT特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈海綿樣改變。 MRI對門靜脈癌栓也有一定的診斷價(jià)值，癌栓在T1W I像呈等信號或低信號，在T2WI像上為高信號，與肝癌腫塊的信號極為相似，Gd DTPA增強(qiáng)后信號強(qiáng)度無明顯變化。MRI門靜脈造影對PVTT具有很高的敏感性和特異性。 肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門靜脈造影。腸系膜上動(dòng)脈間接法門靜脈造影時(shí)PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門靜脈壁浸潤性生長所致；(2)門 靜脈完全中斷：當(dāng)門靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門靜脈中斷，呈杯口樣截?cái)?，門靜脈分支顯影缺如；(3)門靜脈增寬：即癌栓段門靜脈管徑增寬；(4)門靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見“線條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。 四、PVTT的轉(zhuǎn)歸 PVTT常引起急性門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不處理多在確診3~4個(gè)月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈門靜脈瘺形成，動(dòng)靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。 未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過3個(gè)月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過門靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動(dòng)脈癌栓。(3)繼發(fā)性門靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈短路，以及癌栓沿門靜脈管壁向門脈一級分支或主干生長，阻塞、壓迫門靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門靜脈血栓均引起門靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的肝癌患者死于門脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。 五、PVTT的分型 東方肝膽醫(yī)院建立了門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級以上門靜脈分支者為I型； 累及一級門靜脈分支者為II型；累及門靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。 六、PVTT的治療策略 由于原發(fā)癌灶的存在，PVTT會(huì)不斷產(chǎn) 生，若單純針對PVTT治療，則效果極差，難以達(dá)到滿意效果。因此，PVTT的治療效果主要取決于：原發(fā)病灶的控制程度和PVTT的分布范圍。主要治療方法仍為手術(shù)、介入性治療和放療。外科手術(shù)治療若能將原發(fā)灶和PVTT一并切除，仍應(yīng)為目前治療肝癌伴PVTT首選的、也是最好的方法，術(shù)后生存率各家雖報(bào) 道不一，但仍普遍認(rèn)為優(yōu)于其他治療手段。 (一) 手術(shù)治療 Yamaoka等總結(jié)了PLC合并PVTT的5種切除方式 ：(1)半肝切除：肝癌原發(fā)灶位于左或右半肝，將原發(fā)灶連同PVTT，及其相應(yīng)的門靜脈一并切除；(當(dāng)門靜脈癌栓局限于第一級分支時(shí)，可應(yīng)用肝葉切除術(shù))(2)氣囊導(dǎo)管法：暫時(shí)阻斷門靜脈主干，在門靜脈側(cè)壁上切一小口，從此小口中插入氣囊導(dǎo)管，直至超過PVTT所在處，然后用匙刀吸引器刮、吸癌 栓；(3)搭橋術(shù)：當(dāng)PVTT侵及門靜脈壁很難取出癌栓時(shí)，可連同PVTT所在的門靜脈支一并切除，然后用自體髂外靜脈在臍靜脈和門靜脈主干之間搭橋保持門靜脈血流至肝臟；(4)門靜脈端-端吻合術(shù)：當(dāng)PVTT位于肝段門靜脈分支交叉口時(shí)，先暫時(shí)阻斷門靜脈主干及第一分支，切除PVTT所在的門靜脈支，然后再行門靜脈分支間端端吻合；(5)門靜脈切開取栓法(開窗術(shù))：門靜脈主支或主干的癌栓，可暫時(shí)行全肝血流阻斷，利用轉(zhuǎn)流泵將門靜脈和下腔靜脈血流轉(zhuǎn) 流，縱行切開門靜脈，取出PVTT，最后連續(xù)縫合門靜脈切口。 東方肝膽醫(yī)院目前臨床常用的方法為：行肝切除后，控制門靜脈主干，開放 肝切面上門靜脈殘端，用鉗夾或用吸引器頭插入腔內(nèi)等方式將其吸出，或用導(dǎo)管插入以生理鹽水緩緩沖吸。門靜脈阻斷松開后若見殘端血流噴出呈扇形，多提示癌栓已被去除，可行術(shù)中B超即時(shí)檢測門靜脈主干及其分支，觀察癌栓是否已完全除凈。此方法簡單可行，危險(xiǎn)性也較低，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。 上海中山醫(yī) 院樊嘉等提出外科治療方式：(1)肝癌連同癌栓一并切除：若確定癌栓位于門靜脈分支內(nèi)，延伸范圍不超過門靜脈一級分支，同時(shí)患者肝功能和全身情況允許，可行左半肝或右半肝切除術(shù)，癌栓及受累門靜脈即同時(shí)切除。(2)肝癌切除+門靜脈取栓術(shù)：適用于PVTT延伸至門靜脈左右支匯合部或主干、超越半肝 切除范圍者。(3)肝癌切除+門靜脈取栓術(shù)+門靜脈部分切除術(shù)：對于癌栓侵犯殘余門靜脈管壁或機(jī)化型癌栓與門靜脈管壁緊密粘連者，完全清除十分困難，則需切除受累門靜脈分叉或主干部分管壁，再行門靜脈端-端吻合或自體髂外靜脈搭橋術(shù)。但一般認(rèn)為上述手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，同時(shí)未必能徹底清除早就隱藏于肝內(nèi)門靜脈小分支內(nèi)的細(xì)微癌栓和肝內(nèi)隱匿轉(zhuǎn)移灶，目前很少采用。(4)門靜脈化療泵植入術(shù)：肝癌與癌栓一并切除或肝癌切除+取栓術(shù)后，留置全植入式門靜脈化療 泵，為術(shù)后區(qū)域性化療預(yù)留通路。通常術(shù)中自胃網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插入門靜脈導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管頭端位于門靜脈主干內(nèi)，化療泵埋入腹壁皮下。(5)肝動(dòng)脈、 門靜脈雙插管術(shù)：對腫瘤無法切除或肝硬化嚴(yán)重或余肝過小，估計(jì)切除術(shù)后肝功能難以代償?shù)?，可考慮行肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管術(shù)。術(shù)后定期交替或同時(shí)行肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)和門靜脈灌注化療，可不同程度地抑制腫瘤生長，部分可致癌栓壞死。 雖然目前外科治療PLC合并PVTT已取得巨大進(jìn)步，少部分病例甚至可能根治，但總體而言，效果并不十分理想，臨床常觀察到多數(shù)病例手術(shù)取栓后癌栓會(huì)很快復(fù)現(xiàn)。如何提高可手術(shù)PVTT患者的遠(yuǎn)期生存，合理應(yīng)用系統(tǒng)性治療手段，應(yīng)是一個(gè)值得研究的課題。 (二) 經(jīng)門靜脈介入化療 肝癌的血液供應(yīng)研究證實(shí)：癌結(jié)節(jié)的早期血供主要來自門靜脈，甚至完全由門靜脈供養(yǎng)，隨著腫瘤的增大，動(dòng)脈血管形成并逐漸成為主要血供，其動(dòng)脈分支直接伸入到癌中心，營養(yǎng)中間大部分的癌組織，而門靜脈分支一直存在于癌周部分，主要供應(yīng)腫瘤周邊的血運(yùn)。隨著病程的繼續(xù)發(fā)展，腫瘤中心的不斷生長使瘤內(nèi)壓力逐漸 增高，壓迫動(dòng)靜脈，減少了自身血供，一定程度地制約了癌中心的生長。而癌周邊的血供始終豐富，生長一直活躍，不斷呈浸潤性向四周擴(kuò)展。因此有學(xué)者認(rèn)為，門脈血供對于腫瘤的生長和擴(kuò)散更具重要性。肝癌門靜脈血供特點(diǎn)和門脈侵犯的高發(fā)生率決定了門靜脈途徑治療的重要性。 由于門靜脈是一兩端均為毛細(xì) 血管的封閉系統(tǒng)，無法從周圍靜脈進(jìn)入，故只能采用穿刺或切開插管的方法。理論上方法有：(1)剖腹插管，從網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插管至門靜脈；(2)擴(kuò) 張臍靜脈，至門靜脈；(3)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管；(4)超選插管至段或亞段肝動(dòng)脈，行碘油灌注超過一定限量后，碘油即從肝竇返流至門靜脈分支，達(dá)到肝動(dòng)脈、門脈同時(shí)栓塞的目的；(5)插管至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈給藥，靜脈回流至門靜脈。目前臨床上行門靜脈栓塞或灌注化療有手術(shù)直視、B超引導(dǎo)或X線下三種 途徑。 對于分支門靜脈癌栓行超選后化療栓塞不僅可使得腫瘤門靜脈供血阻斷，而且可使得門靜脈內(nèi)癌栓減少或消失。B超引導(dǎo)下門靜脈置管直接針對癌栓，是一種行之有效的治療手段。門靜脈癌栓治療后消失或減少，可降低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈破裂的危險(xiǎn)；同時(shí)可減少癌栓繼續(xù)進(jìn)入門靜脈產(chǎn)生的 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。門靜脈置管持續(xù)滴注藥物，可保持門靜脈腔內(nèi)較高的血藥濃度，增加藥物直接與癌栓的接觸時(shí)間，提高化療藥物對瘤細(xì)胞的殺滅作用，提高了治療效果。 (三) PVTT與TACE的關(guān)系 TACE治療失敗的一個(gè)重要原因是PVTT形成，即使腫瘤很小，門靜脈內(nèi)癌栓發(fā)生率仍很高，一旦癌栓形成，可造成肝內(nèi)播散。門靜脈主干癌栓可阻斷正常肝組織80.0%左右的供血，在此種情況下行TACE會(huì)造成肝血流進(jìn)一步阻斷，發(fā)生急性肝 功能衰竭致死。因而在理論上講要防止肝臟組織壞死，門靜脈通暢是肝動(dòng)脈安全栓塞的先決條件，所以以往在肝癌伴門靜脈癌栓的治療上，一直存在著分歧。一些學(xué)者將門靜脈主干完全阻塞列為TACE 的絕對禁忌證，主干不完全阻塞列為相對禁忌證。 現(xiàn)研究認(rèn)為(1)PVTT存在肝動(dòng)脈血供； (2)PVTT大多不能完全阻斷門脈血流；(3)當(dāng)門脈有癌栓時(shí)，常出現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)，門脈周圍小靜脈迂曲擴(kuò)張，稱為“門靜脈海綿形成”，這些側(cè)支在肝 動(dòng)脈栓塞時(shí)仍能維持肝臟的血供；(4)門脈分支癌栓應(yīng)是TACE的一個(gè)很好的適應(yīng)證；(5)現(xiàn)認(rèn)為肝功能狀態(tài)是一個(gè)重要因素，肝功能良好的PVTT病人一 般均能安全渡過栓塞的危險(xiǎn)；(6)對合并PVTT的患者行TACE應(yīng)盡可能“超選”。 研究表明PVTT多有肝動(dòng)脈供血，行經(jīng)肝動(dòng)脈的碘油栓塞 化療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓積聚量與其縮小比率正相關(guān)。當(dāng)癌栓位于荷瘤門靜脈段支時(shí)，是TACE的絕對適應(yīng)證。應(yīng)用超選擇性插管技術(shù)，行肝段 或亞肝段的化療栓塞，使癌栓內(nèi)有良好的碘油沉積，可使其縮小、甚至消失。當(dāng)癌栓位于主干或一級分支內(nèi)時(shí)，曾被認(rèn)為是TACE的禁忌證。但近幾年的臨床研究 發(fā)現(xiàn)，對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當(dāng)癌灶只局限于肝段時(shí)，都不應(yīng)視為TACE禁忌證。行節(jié)段性的TACE 是安全的，而且對PVTT也有一定療效，可提高患者生存率。但對于門脈完全阻塞，尚未形成側(cè)支循環(huán)，且癌腫巨大時(shí)，若行TACE將導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能衰竭。 此時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)有效，但其療效低于TACE。 (四) 經(jīng)肝動(dòng)脈和門靜脈雙途徑介入治療 從理論上而言，雙灌注 栓塞化療優(yōu)于單純肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，對肝腫瘤及PVTT的雙重血供均能起到阻斷作用，同時(shí)可使PVTT直接暴露于抗癌藥物的高濃度環(huán)境中，達(dá)到控制肝腫 瘤、消除癌栓的目的。通過對PVTT血流灌注的研究顯示，癌栓可由肝動(dòng)脈或門靜脈單獨(dú)供血，也可由兩者雙重供血。近年的臨床應(yīng)用表明，對于原發(fā)病灶已無法切除、同時(shí)合并有PVTT的中晚期患者，采用姑息性處理原發(fā)病灶后，通過肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注化療不失為一種有效的治療手段。單獨(dú)行TACE治療肝癌 伴PVTT，效果欠佳，而聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈和門靜脈雙途徑介入治療肝癌伴PVTT日益受到重視，已被經(jīng)常采用，并已取得肯定療效，優(yōu)于單獨(dú)行TACE治療者。 肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注化療方法大體有兩種：一是采用開腹手術(shù)行肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管，皮下埋置注藥泵化療；二是在肝動(dòng)脈栓塞化療 術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺選擇性門靜脈栓塞化療。對于門靜脈分支癌栓，采用微導(dǎo)管或超選擇插管技術(shù)，可以進(jìn)行常規(guī)門靜脈分支栓塞聯(lián)合TACE；對于 累及門靜脈主干完全或不完全的阻塞，可先行肝動(dòng)脈造影檢查，若癌栓與肝內(nèi)病灶一并顯示有腫瘤血管和染色者，可在一定程度上先行TACE治療，這樣可使癌栓 也得到有效治療。否則，只能先行門靜脈化療，待癌栓縮小，肝功能好轉(zhuǎn)后方可行TACE。 (五) 放射治療 自1956年 Ariel應(yīng)用放射治療肝癌以來，經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射等變遷。放射治療效果與放射劑量密切相關(guān)，肝癌有效放射劑量應(yīng)在40GY以上，如要達(dá)到根治效果，則應(yīng)在60GY左右，但正常肝臟的耐受量30~35GY以內(nèi)，全肝移動(dòng)條放療多為20~35GY，肝局部放 射的最高耐受量可達(dá)50~55GY。隨著放射劑量的增大，對正常肝臟組織的損害也隨之增大，甚至出現(xiàn)放射性肝損、肝功能衰竭等并發(fā)癥，因而使肝癌的放射劑量受到限制。目前臨床上多采用三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)。國內(nèi)曾昭沖等曾報(bào)道121例癌栓患者接受外放射治療，35例(28.9%)患者癌栓完全緩解，29例 (24.0%)部分緩解，47例(38.8%)穩(wěn)定，1年生存率34.4%，中位生存期8.9個(gè)月。 (六) 其他 從理論上 講，系統(tǒng)性治療尤其是口服給藥的方式和腹腔內(nèi)化療(Intraperitoneal chemotherapy)，藥物從消化道吸收入門靜脈，對PVTT可以有抑制作用。但由于肝癌存在著原發(fā)性耐藥和肝病基礎(chǔ)，化療藥物療效較差。新一代鉑類、口服氟脲嘧啶類、喜樹堿類和抗代謝藥物較既往化療藥物在消化系統(tǒng)腫瘤更高效低毒，可能在肝癌上會(huì)有新的突破。2007年索拉非尼在肝癌適應(yīng)證的獲批掀起了分子靶向藥物治療肝癌的研究熱潮，為肝癌的系統(tǒng)性治療帶來了革命性的變化。 也有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)，將無水酒精或化療藥物直接注入 門靜脈癌栓內(nèi)，作用直接，對有經(jīng)驗(yàn)者操作相對簡單，缺點(diǎn)是無水酒精和化療藥物的彌散范圍受到限制，因此需采用多點(diǎn)，多方向注射以彌補(bǔ)其不足，療程較長，需反復(fù)治療，不能一次性根治，對門靜脈主干癌栓完全阻塞者效果相對較差。 激光消融術(shù)(LA)治療PVTT是通過激光儀的光纖頭釋放較高能量，產(chǎn)生爆破、氣化作用使癌組織熱凝固壞死。由于激光具有殺傷分界性好的特點(diǎn)，正常組織的熱耐受性又比腫瘤細(xì)胞高，可達(dá)到既殺滅癌栓中的腫瘤細(xì)胞、使阻 塞的門靜脈再通，又可使周邊正常血管、肝臟組織免受損傷的目的。 門脈血管支架放置。位于門靜脈主干的PVTT尤其對于充滿型的 PVTT患者可表現(xiàn)急性肝門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至引起頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭。此時(shí)行門靜脈梗阻段支架置放可以重建門脈血流，改善門脈高壓，延長患者生存期，是一個(gè)相對安全、可行及有效的治療方法。 七、結(jié)語 肝癌合并PVTT的治 療趨向于積極的綜合治療，單一的療法效果不佳。肝腫瘤切除同時(shí)門靜脈取癌栓，肝動(dòng)脈、門靜脈雙灌注化療仍是目前應(yīng)用較多的療法，輔以各種綜合治療，可望進(jìn)一步提高療效。目前PVTT治療方面存在的最大問題是遠(yuǎn)期療效較差，癌栓侵襲性特點(diǎn)明顯，復(fù)發(fā)和更廣泛侵犯的現(xiàn)象十分常見；且在門靜脈局部難以積蓄有效、持久的藥物治療濃度。因此，PVTT仍是肝癌臨床治療的棘手問題。

一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)：早期肝癌多缺乏明顯臨床表現(xiàn)。90%患者有乙肝或丙肝病史；肝痛，常放射至右肩；胃腸道癥狀：納差、腹脹、惡心、腹瀉等；全身癥狀：消瘦、乏力、發(fā)熱、黃疸、腹水、出血傾向等；少數(shù)可出現(xiàn)副癌綜合征：低血糖、紅細(xì)胞增多癥等。（二）體征：肝區(qū)腫塊、皮膚鞏膜黃染、腹水、脾大、腹壁靜脈曲張等提示患者伴有肝硬化。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查： ⒈ AFP 近70～90%HCC患者升高，為肝癌早期診斷及較特異性腫瘤標(biāo)志物。 ⒉ 其他腫瘤標(biāo)志物檢測：DCP（異常凝血酶原），GGT、AFU、CEA ⒊ 肝功能及乙肝、丙肝等病毒感染指標(biāo)檢測（四）影像學(xué)檢查：B超：可檢測出直徑1cm的病灶，是肝癌的定位診斷及定性診斷的首選方法。 CT或MRI：用于確定腫塊范圍與數(shù)目，血管解剖，脈管內(nèi)癌栓和肝外疾?。ǜ闻KCT或MRI應(yīng)該增強(qiáng)）(五)組織病理學(xué)檢查適用于可疑肝癌，用其他方法不能確診時(shí)，在B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%。 肝癌大體形態(tài)分為：巨塊型（直徑＞10cm）、結(jié)節(jié)型、彌漫型 肝癌組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（90%）、膽管細(xì)胞癌（5%）、混合型（5%）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年9月)（一）病理診斷 肝內(nèi)或肝外組織病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。 （二）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn): 1．ＡＦＰ≥400μｇ/Ｌ,能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 2．ＡＦＰ＜400μｇ/Ｌ能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(ＤＣＰ、ＧＧＴⅡ、ＡＦＵ及ＣＡ19 9等)陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 3．有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。三、分期（一）TNM分期（AJCC第6版2002年）：T1 : 孤立病灶,無血管侵犯。T2 : 孤立病灶伴血管侵犯;或多個(gè)病灶直徑＜5 cm。T3 : 多個(gè)病灶直徑＞5 cm或腫瘤侵犯或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支。T4 ：單個(gè)或多個(gè)病灶，伴膽囊外鄰近器官直接侵犯或穿破臟層腹膜。N0 : 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1 : 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 : 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,M1 : 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并進(jìn)一步分為Ⅰ～ Ⅳ期 Ⅰ期 T1 N0 M0Ⅱ期 T2 N0 M0Ⅲa期 T3 N0 M0Ⅲb期 T4 N0 M0Ⅲc期 任何T N1 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1 纖維化分級(F）Ishak定義的纖維化分級被推薦應(yīng)用,與生存率預(yù)后相關(guān)。分級系統(tǒng)共分為6級。 F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（二）我國分期標(biāo)準(zhǔn)：（中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年9月，修訂版） Ⅰa 單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。 Ⅰb 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。 Ⅱa 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。 Ⅱb 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞5cm，在左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級Child B。 Ⅲa 腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級Child A或B。 Ⅲb 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級Child C。 肝功能儲備功能分級： Child-pugh分級 項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 1 2 3肝性腦?。ㄆ冢?無 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ腹水 無 易消退 難消退膽紅素（umol/L） ＜34 34-51 ＞51白蛋白（g/l） ≥35 28-35 ≤28凝血酶原時(shí)間 ≤14 15-17≥18 根據(jù)5項(xiàng)總分判斷分級：A級5～8 B級 9～11 C級12～15 三、治療 （一）治療原則：肝癌治療的目的主要有：根治，延長生存期，減輕痛苦。治療原則為： 1、早期治療 早期治療是提高療效最主要的方法。臨床上早期治療指在癌結(jié)節(jié)直徑≤5cm，門靜脈癌栓出現(xiàn)之前給予治療。 2、綜合治療：肝癌尚無特效治療法，綜合治療乃其必由之路。包括不同治療方法的聯(lián)合與序貫應(yīng)用，及一類治療方法的不同治療劑的聯(lián)合與序貫治療。 3、積極治療：治療態(tài)度的積極，反復(fù)多次的治療。 （二）治療方法的選擇： 肝癌治療方法的選擇首先明確以下情況： ①腫瘤情況，包括腫瘤的大小、數(shù)目、范圍、肝內(nèi)血管是否有癌栓等； ②肝臟儲備功能及Child pugh分級情況； ③全身情況，包括年齡、心肺功能、其他臟器病變等對于不伴肝硬化的早期肝癌，原則上應(yīng)以手術(shù)切除為佳；對于處于代償期肝硬化者,可根據(jù)病情選用肝切除術(shù)或微創(chuàng)治療；對病人腫瘤部位深，估計(jì)難以耐受大范圍肝切除者,應(yīng)首先考慮微創(chuàng)治療；對于伴有嚴(yán)重肝硬化的早期肝癌則可考慮行肝移植術(shù) ⒈ 手術(shù)切除 仍是目前根治HCC 的最好方法,凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭取手術(shù)切除。肝癌手術(shù)根據(jù)其時(shí)機(jī)分為根治性切除，對復(fù)發(fā)的再切除和腫瘤縮小后的二期切除。 ⑴ 手術(shù)探查：血清AFP 濃度持續(xù)升高并得到定位診斷者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)探查指征為:① AFP 達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP＜400ng/ml或HBsAg陽性者AFP＜4000ng/ml （肝炎AFP可以升高），選用1～2 種定位診斷方法如B 超、CT,明確腫瘤位置而有可能切除者; ② 肝功能代償良好,或伴Child pugh分級A級和少數(shù)B級肝硬化但肝臟病灶局限者; ③ 心、肺和腎功能良好,能耐受手術(shù)者。 ⑵ 肝移植的標(biāo)準(zhǔn)（United Network for Organ Sharing UNOS）： ①肝硬化晚期不選擇手術(shù)切除的病人； ②腫瘤小于5cm，或2～3個(gè)腫瘤，均≥3cm； ③大體觀沒有血管受侵； ④沒有肝外播散至周邊淋巴結(jié)，肺，腹部臟器或骨。⒉ 不可切除肝癌的非手術(shù)治療 （1） 肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不能手術(shù)切除的肝癌。是目前不可切除的中晚期肝癌的首選方法。 常用的化療藥物有絲裂霉素、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等。 栓塞劑應(yīng)用明膠海綿、碘化油、中藥白芨等。TACE適用于:①HCC手術(shù)切除前,以減少術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；②肝臟移植前，等待供體肝臟時(shí)以控制腫瘤進(jìn)展；③肝癌破裂緊急止血；④作為姑息治療，無法切除的肝癌，減輕癥狀，緩解疼痛、出血、動(dòng)靜脈瘺等。TACE禁忌癥：黃疸、中等量腹水、嚴(yán)重肝腎功能障礙；門靜脈高壓伴逆向血流及門脈主干阻塞；明顯凝血機(jī)制障礙；感染；腫瘤超過全肝70%。 （2）放射治療：肝癌細(xì)胞屬于對放療敏感細(xì)胞，目前已成為肝癌綜合治療的常用方法之一。放療適應(yīng)癥：①全身情況較好，肝功能代償期②不可切除肝癌，但腫瘤較局限（主要位于右葉，<10cm）③肝細(xì)胞癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓④肝細(xì)胞癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑤肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移⑥肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移 放療禁忌癥：①嚴(yán)重肝硬化，肝功能失代償，腹水等②活動(dòng)性肝?、蹚浡透伟軓V泛轉(zhuǎn)移⑤并發(fā)消化道出血、肝昏迷放療技術(shù)為常規(guī)放療、三維適形放療及立體定向放療。放射源為6MV或15MV光子，射野設(shè)計(jì)應(yīng)盡量保護(hù)正常肝組織，可根據(jù)碘油沉積確定靶區(qū)，邊界超出腫瘤邊緣2cm；平均放射劑量46GY（36-60GY）。放射治療較多結(jié)合TACE，二者結(jié)合的療效明顯高于單純RT或TACE。 （3）局部微創(chuàng)治療： ①經(jīng)皮穿刺酒精注射療法(PEL) :用無水酒精(乙醇) 直接注射到腫瘤中,使癌細(xì)胞脫水變性、腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生療效。對較小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要適用于腫瘤直徑小于5cm，尤其是小于3.0cm的肝細(xì)胞癌，癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過3個(gè)，肝功能childA 、B級的患者及手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者。 ② 射頻消融治療（RFA） 其方法是在Ｂ超引導(dǎo)下通過計(jì)算機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺將電極針插入癌灶內(nèi),在電腦程序控制下進(jìn)行加溫治療,可造成癌性壞死。射頻治療的手術(shù)指征有:(1)治療前4周未按受過栓塞化療。(2)肝功能ＣｈｉｎｄＡ或Ｂ級。(3)預(yù)期生命超過3個(gè)月。(4)腫瘤未侵犯左右肝管 ③其他微創(chuàng)治療：經(jīng)皮微波凝固治療、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)、激光療法(LITT)、微波凝固療法(ILP)、經(jīng)皮乙酸注射療法(PAIT)、冷凍療法等。這些療法的主要適用對象為瘤體小于3cm,癌灶數(shù)目少于4個(gè)的肝癌患者 （4）中醫(yī)治療:多采用辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法,治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥與化療、放療合用,可改善癥狀,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減少副反應(yīng),提高療效。 （5）生物和免疫治療:在手術(shù)切除或化療、放療后,應(yīng)用生物和免疫治療可起到鞏固和增強(qiáng)療效的作用。 五、隨訪影像學(xué)檢查2年內(nèi)每3月一次，然后每年1次。AFP檢查，如果最初是升高的，2年內(nèi)每3月一次，然后1次/6月。HBV、HCV陽性的病人，采用基于干擾素為主的方案抗毒病治療可以考慮。如果疾病進(jìn)展，重新按照指引選擇治療方案。

原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的癌癥，治療首選手術(shù)。然而，多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，由全國多學(xué)科專家共同參與編寫的《原發(fā)性肝癌規(guī)范 化診治專家共識》應(yīng)運(yùn)而生。我們將分次介紹共識，同時(shí)邀請部分執(zhí)筆者對共識進(jìn)行解讀。1 前言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長，已超過62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國高發(fā)，目前，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國 人民健康和生命。為了推動(dòng)我國臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級別證據(jù)，制訂符合我國國情 的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā) 起，組織多學(xué)科專家參與，制訂了本《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識研討會(huì)。會(huì)議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會(huì)議。會(huì)上，專家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國際指南與共識，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消 融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 的原則，與國際上的診治理念接軌，特別是針對我國肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會(huì)后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，反復(fù)多次修改，最終形成了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》。2 對國際肝細(xì)胞癌診療指南與共識的評價(jià)由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肝癌臨床實(shí)踐指南；②美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；④美國外科學(xué)院（ACS）制定的共識。肝細(xì)胞癌的分期對于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。NCCN 采用的TNM分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：①對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確 判斷；②治療HCC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價(jià)。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。肝細(xì)胞癌的監(jiān)測和篩查上述四項(xiàng)國際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對 于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如 AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，需要 時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈碘油造影檢查。肝細(xì)胞癌的診斷HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物AFP檢測、影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI和DSA等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導(dǎo)診斷的流程。在國際上,目前應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm，對腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。肝細(xì)胞癌的治療ACS 的共識指出，HCC的治療目標(biāo)包括：①治愈，②局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，③局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方 法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法 （包括參加臨床研究）。NCCN強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。參與執(zhí)筆 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍等整理 葉勝龍、秦叔逵審閱 吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震3原發(fā)性肝癌的診斷肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、實(shí)時(shí)超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng) 用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。就早期診斷而言，對于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群 在35～40歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀 察，力爭早期作出診斷。肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應(yīng)高度重視：1. 在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L；2. 目前還沒有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；3. AFP檢測較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝癌的影像學(xué)診斷方法近年來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。超聲檢查超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時(shí)超聲造影對于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在 開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì) 致程度的影響。多層螺旋CTCT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT 有以下方面的優(yōu)勢：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈 是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的 輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動(dòng)脈碘油栓塞3～4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。磁共振成像（MRI）MRI具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無輻射影響，因此MRI是繼CT之后的又一高效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對于肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞 （TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值，對肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）-CTPET-CT是將PET與CT融為一 體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了 解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動(dòng)脈造影選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動(dòng)脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。肝細(xì)胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在5～10 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；4. 結(jié)節(jié)型，瘤體直徑在3～5 cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-Steiner分級法：Ⅰ級：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；Ⅱ級：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；Ⅲ級：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見；Ⅳ級：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。 （注：圖片由第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供）肝癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢，預(yù)后較好。鑒于HCC與ICC在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. HCC以梁索狀排列多見，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見的假腺管結(jié)構(gòu) 等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（Hep Par1）示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽性，CD34示微血管彌漫陽性。2. HCC大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦納（Steiner）四級分級法。3. ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示細(xì)胞質(zhì)陽性。4. ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型和結(jié)節(jié)浸潤型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測結(jié)果，以供臨床參考。4原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大 限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行評價(jià)，通常采用Child-Pugh分級評價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和 （或）磁共振成像（MRI）計(jì)算余肝體積。肝切除術(shù)肝切除的方法分類肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過2個(gè)；②無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝 內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級），或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤?？尚懈涡愿吻谐木植坎∽冺殱M足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞 的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局 限在肝臟的一段或一葉內(nèi)?？尚泄孟⑿愿吻谐木植坎∽冺毞舷铝袟l件：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切 除；②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性 增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情 況均有其對應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證（表1）。此外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑 切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此 外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。表1 肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝移植術(shù)肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和 TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對腫瘤 的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國標(biāo)準(zhǔn)。肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝 功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯 著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn) 行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。5原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者；2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。對于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無癌栓。適應(yīng)證和禁忌證肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。表1 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療● 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療● 肝功能嚴(yán)重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動(dòng)脈栓塞● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移● 無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%● 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)● 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺● 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)● 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)● 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級● 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正● 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）● 感染，如肝膿腫● 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長患者生存期● 全身情況衰竭● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ┎僮鞒绦蚝鸵c(diǎn)1. 肝動(dòng)脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。3. 肝動(dòng)脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長，保護(hù)正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤 不進(jìn)展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 進(jìn)行介入治療。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 為主的“個(gè)體化”方案1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。3. 門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用 TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。4. TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊?，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。6 原發(fā)性肝癌的消融治療概述消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常見。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國際共識[參見《放射學(xué)》雜志（Radiology 2005, 235:728-739）]。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 對于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個(gè)以內(nèi)），無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對于無嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正?；蚪咏５母伟?，不愿接受手術(shù)治療的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門脈主干至二級分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動(dòng)性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；⑨頑固性大量腹水；⑩意識障礙或惡液質(zhì)。基本技術(shù)要求1. 強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。2. 消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。3. 評估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個(gè)月左右，采用對比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無血供（即表現(xiàn)為無增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。4. 治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。[注：本共識由中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同制訂。]常見消融手段的選擇和應(yīng)用射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，此外也不適 用于位于影像盲區(qū)的肝癌。微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。對于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治 療可能造成損傷，因此對這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過超聲探 測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU 還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問題目前，對于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭議。已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科 手術(shù)切除的優(yōu)勢是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果 患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm的肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對于3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝 移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌（＞5cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對更廣，不過兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥， 還是生存率方面都無顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。射頻消融RFA術(shù)前對比增強(qiáng)CT示2.0 cm×2.0 cm肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后30分鐘對比增強(qiáng)CT動(dòng)脈相示低衰減的卵圓形消融帶（射頻消融技術(shù)成功的標(biāo)志）微波消融WA術(shù)前對比增強(qiáng)CT示肝左葉4.3 cm×5.1 cm肝細(xì)胞癌MWA術(shù)后1個(gè)月對比增強(qiáng)CT示5.7 cm×6.8 cm凝固灶酒精消融酒精消融術(shù)前對比增強(qiáng)CT示肝細(xì)胞癌酒精消融術(shù)后對比增強(qiáng)CT示大部分腫瘤無明顯增強(qiáng)，提示已阻斷血供7原發(fā)性肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）患者較少 接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新 的機(jī)會(huì)。目前，采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已 達(dá)25%~30%。肝癌的放療指征⒈ 瘤局限、因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術(shù)上無法切除，或患者 拒絕手術(shù)?；颊咭话闱闆r好，如KPS（生活質(zhì)量評分）≥70分。⒉術(shù)后有殘留病灶。⒊需要進(jìn)行局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓進(jìn)行放療。對膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。⒋對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量。肝癌放療的技術(shù)放療劑量的分割已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62Gy，對腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較好。如果采用4~8Gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者將在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來證明。放射計(jì)劃⒈放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3DCRT技術(shù)，如 果達(dá)不到劑量學(xué)要求，再用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴(yán)重而不能耐受大劑量照射的患者。⒉呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（ABC），以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對正常肝臟的放射劑量。⒊靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫的準(zhǔn)確性，建議CT采用動(dòng)脈相，因?yàn)楦伟┙^大多數(shù)屬于動(dòng)脈供血；但是當(dāng)確定靜脈癌栓時(shí)，必須采用靜脈相，動(dòng)脈相可作為參考，因?yàn)橛行┌┧ㄒ灿袆?dòng)脈血供。在磁共振成像（MRI）上勾畫時(shí)，建議肝內(nèi)病灶用T2相；同時(shí)建議使用CT和MRI圖像的融合技術(shù)，以提高GTV勾畫的精確性。結(jié)合介入栓塞化療（TACE）后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實(shí)際工作中，確定肝癌的GTV時(shí)要留有充分的余地，因?yàn)樵S多 患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計(jì)劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5~10 mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴(kuò)10~15mm。當(dāng)然，如果肝臟的放射劑量超過了耐受范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來確定。目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個(gè)療程TACE，間隔3~6周后，再進(jìn)行評估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證。放射治療的并發(fā)癥PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個(gè)月內(nèi)）的肝損傷。急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括：⒈厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；⒉急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升；⒊骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。放射后期損傷主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝?。≧ILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⒈接受過肝臟大劑量放療；⒉在放療結(jié)束后發(fā)生；⒊臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常 值的5倍以上；非典型RILD僅有肝功能受損，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；⒋能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動(dòng)造成的臨床癥狀和肝功能損害。對 RILD的治療是對癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時(shí)給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引 起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國的資料，肝臟的耐受 劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級患者可能是23Gy，Child-Pugh B級患者可能是6Gy，該結(jié)論來自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每周照射3次，總劑量50Gy左右。對容易發(fā)生RILD的患者，如原有的肝臟功能差（Child-Pugh B級）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月的患者，更應(yīng)該小心對待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損 傷≥RTOG Ⅱ級的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達(dá)60%。因此，對這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后 期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結(jié)在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況。● 局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級；● 肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進(jìn)行的放療，可以延長患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級；● 肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級；● 肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)說明放療可以延長生存期；● 肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無證據(jù)說明能夠延長患者生存期；● 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉(zhuǎn)移病灶。8 生物治療與分子靶向治療國內(nèi)外已廣泛開展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治 療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提 高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā) 率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué) 者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷 性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國食品與藥品監(jiān) 督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有 關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作 研究證據(jù)。由于生物治療開展隨機(jī)對照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向 治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單 抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）和血小板源性生長因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可 通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對照的國際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長晚期患者生存期。2008版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治 療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國FDA和我國SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期 HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已開展Ⅲ 期臨床研究，有望成為下一個(gè)肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中?？傊?，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢；循證醫(yī)學(xué)高級別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。9 中醫(yī)藥治療在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全 國100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼 顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來說，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者 腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長生存期。我國SFDA已批準(zhǔn)并在國家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究，值得期待。10 系統(tǒng)化療早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較 低（一般<10%），可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，未改善生存時(shí)間，因此多年來停滯不前，迄今尚無標(biāo)準(zhǔn)化療藥物或方案。近年來，新一代細(xì)胞毒藥物（如 奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）的相繼問世，使胃腸癌化療有了長足進(jìn)步，顯著改善了患者預(yù)后，也推動(dòng)了對肝癌化療的研究。目前認(rèn)為，對于沒有禁忌證的晚期肝癌患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于最佳支持治療，仍不失為一種可選擇的療法，其主要適應(yīng)證包括：①合并肝外轉(zhuǎn)移晚期患者；②雖為局部病 變，但不適合手術(shù)和肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）者；③合并門靜脈主干癌栓者。上述新一代細(xì)胞毒藥物的臨床研究和探索應(yīng)用，使肝癌不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)觀念 受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示，該療法可提高客觀有效率，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長生存期，但迫切需要大規(guī)模隨機(jī)對照多中心臨床 研究的證明，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療的國際Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。由于我國PLC較常見，大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診 時(shí)往往已達(dá)晚期，不能接受手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預(yù)后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物 聯(lián)合應(yīng)用的合理方案。11 結(jié) 語綜上所述，肝癌是我國的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后 復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝 癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個(gè)體化治 療方案，避免不恰當(dāng)或過度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，?？漆t(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，研討會(huì)對于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒 及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個(gè)體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。在對肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識由若干專家執(zhí)筆寫作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動(dòng)態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識的基礎(chǔ) 上，積極借鑒國際指南和國內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國國情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動(dòng)肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。

原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤以肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma）最為多見，此外，還有來自膽管上皮的膽管細(xì)胞癌（cholangio carcinoma），二者發(fā)病率之比約為12～20∶1。其發(fā)病與肝炎病毒、肝硬化及飲食中黃曲霉素有關(guān)。原發(fā)性肝癌的大體病理可分為三型:結(jié)節(jié)型最多見，多數(shù)伴有重度肝硬變;其次為巨塊型，多為單發(fā);彌漫型者最少見，預(yù)后最差。肝細(xì)胞癌有侵入血管生長的趨勢，尤其是門靜脈，其次為肝靜脈。近年有“纖維板層肝細(xì)胞癌”（fibrolamellar HCC）的報(bào)告，生長較緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，適于手術(shù)治療，預(yù)后較好?！驹\斷】原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，肝腫大，肝區(qū)疼痛及乏力腹脹等消化系癥狀與肝硬化及肝炎無顯著區(qū)別。一旦典型癥狀出現(xiàn)又往往失去治療機(jī)會(huì)。通常，出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥、血糖異常、乳腺發(fā)育、高血鈣等癌旁綜合征表現(xiàn)時(shí)提示可能肝癌的發(fā)生。此外，肝病癥狀明顯加重，肝功能明顯變壞時(shí)，也要警惕肝癌的發(fā)生。對有肝病病史，不明原因的消瘦及肝區(qū)疼痛應(yīng)行下列檢查。（一）甲胎蛋白（AFP）測定60%～80%的肝細(xì)胞癌為陽性。若能排除生殖腺胚胎性腫瘤，活動(dòng)性肝病及妊娠，AFP定量測定>500ng/ml持續(xù)一個(gè)月以上即可診斷為肝癌。小肝癌時(shí)，甲胎蛋白陽性率不足20%。（二）血清酶學(xué)檢查肝癌病人中50%α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，乳酸脫氫酶同功酶（LDH 5）高于正常，堿性磷酸酶也升高。（三）B型超聲檢查可顯示病變部位、大小、與膽道及血管的關(guān)系及有無瘤栓存在，可檢出直徑<1.0cm或更小的病變，其診斷正確率可達(dá)到85%。彩色B超可清晰地顯示腫瘤的血流量及血流動(dòng)向，對鑒別肝癌與血管瘤頗有幫助。（四）肝癌的CT平掃為低密度團(tuán)塊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈相可見明顯增強(qiáng)影像，但因時(shí)相短暫顯像不典型而致鑒別困難時(shí)，加用肝動(dòng)脈造影的碘油CT或結(jié)合磁共振顯像（MRI）可提高診斷正確率至90%以上?！捐b別診斷】下列疾病應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別:（一）肝硬化結(jié)節(jié)AFP也可輕度升高，影像學(xué)檢查也難以分辨時(shí)應(yīng)對AFP作動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)行碘油CT或在B超引導(dǎo)下行細(xì)針針吸活檢以確定診斷。（二）繼發(fā)性肝癌血清AFP多為陰性，來源于胃腸道的轉(zhuǎn)移癌血清CEA水平多顯著升高。應(yīng)注意全面檢查肺、乳腺及泌尿生殖系統(tǒng)尋找原發(fā)灶。（三）血管瘤病人可無任何癥狀，主要由于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變與肝癌酷似，必要時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別?！局委煛扛伟┑闹委熞酝饪剖中g(shù)為第一選擇。對不能一期手術(shù)切除的較大腫瘤，可以采用介入治療，待腫瘤縮小后，實(shí)施二期切除。對于復(fù)發(fā)的肝癌，只要條件允許，有切除的機(jī)會(huì)時(shí)還應(yīng)再次手術(shù)。手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、浸潤范圍、門靜脈及屬支內(nèi)有無癌栓、肝硬化程度及肝功能狀況而定，既考慮腫瘤的根治原則，又要考慮肝切除后的肝臟代償能力，非規(guī)則性肝切除術(shù)呈增多的趨勢。近年來，肝切除術(shù)中新技術(shù)的應(yīng)用為肝癌外科治療拓寬了途徑，其中射頻治療、液氮冷凍治療、微波治療等都是肝癌治療的進(jìn)展。酒精注射治療是一種簡便易行的肝癌治療的可靠方法，正確操作可以達(dá)到滿意的效果，應(yīng)該予以重視。對于不能手術(shù)切除的大肝癌，采用介入治療是首選。