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楊欣榮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 原發(fā)性肝癌是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是我國第四位常見惡性腫瘤，我國每年新診斷的肝癌約占全球一半以上，其死亡率在我國惡性腫瘤中位列第二。因其起病隱匿、進(jìn)展迅速、惡性程度高、治療難度大等特點(diǎn)，給社會(huì)帶來沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2020年1月6日，衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布了《2019年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》，繼2017年版診療規(guī)范后的再一次更新，這一次更新主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。一、更新肝癌血液學(xué)分子標(biāo)志物血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標(biāo)。血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。血清AFP輕度升高者，應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。新《規(guī)范》中，還指明：血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（PIVKA II或DCP）和血漿游離微小核糖核酸（microRNA）也可作為肝癌早期診斷標(biāo)志物，特別是對血清AFP陰性人群。二、規(guī)范肝癌篩查和診斷方法肝臟超聲檢查聯(lián)合血清AFP進(jìn)行肝癌早期篩查，建議高危人群每隔6個(gè)月進(jìn)行至少1次檢查；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和MRI掃描是肝臟超聲和血清AFP篩查異常者明確診斷的首選影像學(xué)檢查方法；肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式；肝臟增強(qiáng)MRI檢查是肝癌臨床檢出、診斷、分期和療效評價(jià)的優(yōu)選影像技術(shù)；PET/CT有助于對肝癌進(jìn)行分期及療效評價(jià)，不作為常規(guī)收手段；具有典型肝癌影像學(xué)特征的肝占位性病變，符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝病灶穿刺活檢；對血清AFP陰性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血漿游離微小核糖核酸進(jìn)行早期診斷。三、建立中國特色的肝癌臨床分期方案肝癌的分期對于預(yù)后評估、合理治療方案的選擇至關(guān)重要。國外有多種分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等。結(jié)合中國的具體國情及實(shí)踐積累，依據(jù)病人一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況，建立中國肝癌的分期方案（CNLC），包括：CNLC Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期。四、完善更新外科手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)術(shù)后輔助治療新《規(guī)范》指出腹腔鏡肝切除術(shù)后病人預(yù)后優(yōu)于射頻消融，特別是腫瘤位于周邊部位；在有經(jīng)驗(yàn)的中心，腹腔鏡肝切除出血更少；ICG熒光、3D腹腔鏡、機(jī)器人輔助將成為腹腔鏡肝切除的重要工具，并將有助于提高肝癌病人手術(shù)切除效果。針對于肝癌術(shù)后的輔助治療，主要是以減少復(fù)發(fā)為重點(diǎn)目標(biāo)。TACE治療、術(shù)后口服槐耳顆粒有助于減少復(fù)發(fā)、延長生存。此外，術(shù)后使用核苷（酸）類似物抗HBV治療和干擾素α等也有抑制復(fù)發(fā)、延長生存的作用。中醫(yī)中藥治療（如槐耳顆粒）能夠改善臨床癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。五、重視系統(tǒng)治療肝癌的系統(tǒng)治療對于晚期肝癌患者生存的延長十分重要，不僅要重視抗腫瘤治療，同時(shí)也要重視抗病毒治療及其他保肝治療。對于晚期肝癌病人，有效的系統(tǒng)治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。目前系統(tǒng)治療效果仍不盡如人意，病人可以參加合適的臨床研究。新《規(guī)范》更加重視肝癌的系統(tǒng)治療，將治療方案更加規(guī)范化。晚期肝癌病人的姑息一線治療方案可選擇索拉非尼、侖伐替尼或者含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療。二線治療可選擇瑞戈非尼。對于不能耐受或者不愿接受一線和二線系統(tǒng)治療的肝癌病人，可建議中醫(yī)中藥（如槐耳顆粒）及最佳支持治療。在抗腫瘤治療的同時(shí)，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)肝病，包括抗病毒、保肝利膽治療，還要酌情進(jìn)行支持對癥治療等。六、重視中醫(yī)中藥的治療作用中醫(yī)中藥治療能夠改善臨床癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。新《規(guī)范》直接指明，有1級證據(jù)顯示肝切除術(shù)后接受槐耳顆粒治療可減少復(fù)發(fā)并延長生存，這為中醫(yī)藥治療肝癌患者提供了強(qiáng)有力的支持。2020年08月25日
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