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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 腎上腺疾病有哪些？腎上腺相關(guān)的常見(jiàn)疾病有哪些？腎上腺意外瘤 隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的腎上腺意外瘤被發(fā)現(xiàn)。有研究統(tǒng)計(jì)，腎上腺意外瘤的患病率為4.4%，且隨年齡增長(zhǎng)，其患病率增加，對(duì)于老年人，患病率可達(dá)10%。對(duì)于腎上腺意外瘤，首先需評(píng)估有無(wú)功能，即是否產(chǎn)生了過(guò)多的激素引起機(jī)體紊亂。可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估有無(wú)過(guò)多鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌。其次需區(qū)分腫瘤的良惡性。多數(shù)腎上腺占位無(wú)功能，且為良性腫瘤。有研究統(tǒng)計(jì)，腎上腺意外瘤中，功能性腫瘤約占10%，惡性腫瘤約占2%。治療方面，若腫瘤無(wú)功能，可觀察。若腫瘤體積較大（最大直徑超過(guò)4cm），則惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮行手術(shù)切除。原發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性醛固酮增多癥是指腎上腺皮質(zhì)的球狀帶增生或占位，自主分泌過(guò)多的醛固酮。如上所述，醛固酮的作用是升高血壓、降低血鉀。因此典型原發(fā)性醛固酮患者的臨床表現(xiàn)為高血壓及低鉀血癥引起的肌無(wú)力、軟癱等，需指出的是，部分患者可無(wú)低鉀血癥。建議以下患者需篩查該疾?。郝?lián)合使用3-4種降壓藥后血壓仍不能滿意控制；高血壓合并低鉀血癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者等。治療方面，多數(shù)患者需終生服用拮抗醛固酮的藥物，如螺內(nèi)酯，從而控制血壓及拮抗過(guò)多醛固酮對(duì)機(jī)體的副作用，部分患者可通過(guò)手術(shù)治愈。圖3.庫(kù)欣綜合征患者的典型外貌特征引自UpToDate分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤 分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤是庫(kù)欣綜合征的一種病因，指腎上腺皮質(zhì)瘤自主分泌過(guò)多的糖皮質(zhì)激素引起機(jī)體一系列臨床表現(xiàn)（見(jiàn)圖3），如滿月臉（臉圓）、面紅、鎖骨上及頸背部脂肪堆積、體重增加、腰圍增加、四肢變細(xì)、皮膚出現(xiàn)寬大紫紋、皮膚變薄及磕碰后易起瘀斑、骨質(zhì)疏松、高血壓等。建議以下患者需篩查是否存在庫(kù)欣綜合征：年輕患者出現(xiàn)高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松；具有庫(kù)欣綜合征的典型表現(xiàn)；體重增加而生長(zhǎng)發(fā)育停滯的肥胖兒童；及腎上腺意外瘤患者。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺皮質(zhì)腺瘤可通過(guò)手術(shù)治愈。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤是分別起源于腎上腺髓質(zhì)或腎上腺外交感神經(jīng)鏈的腫瘤。生長(zhǎng)在腎上腺的稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，生長(zhǎng)在腎上腺外的稱為副神經(jīng)節(jié)瘤，兩者有明顯共同特點(diǎn)。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤可持續(xù)或間斷分泌釋放大量?jī)翰璺影芬鹧獕荷叩纫幌盗信R床癥候群，表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性高血壓或持續(xù)性高血壓基礎(chǔ)上陣發(fā)加重，此外患者還可有陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗等臨床表現(xiàn)。對(duì)于以下人群，建議篩查嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的可能：有典型癥狀，尤其是陣發(fā)性高血壓的患者；腎上腺意外瘤患者；有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤家族史的患者等。約40%的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者存在遺傳，建議有條件的患者行基因檢測(cè)。治療方面，多數(shù)患者通過(guò)手術(shù)可得到治愈，手術(shù)前必須進(jìn)行充分的藥物準(zhǔn)備，以免圍手術(shù)期出現(xiàn)血壓大幅度波動(dòng)而危及生命。術(shù)后患者需終身隨訪，因?yàn)榧s10%-17%的患者為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于不同程度的糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）及鹽皮質(zhì)激素（以醛固酮為主）分泌不足或功能不足所致。其病因主要包括自身免疫損傷腎上腺、腎上腺結(jié)核感染后腎上腺遭到破壞及遺傳性疾病引起激素合成障礙等。臨床表現(xiàn)主要包括虛弱、乏力、厭食、惡心、血壓偏低、低血糖、低鈉血癥等。此外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎上腺危象而危及生命，表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、血壓下降、反應(yīng)淡漠、甚至昏迷等。治療方面包括糖皮質(zhì)激素伴或不伴鹽皮質(zhì)激素的替代治療，一般需終身補(bǔ)充。需注意的是，如感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下需適當(dāng)增加激素補(bǔ)充劑量。此外，還需針對(duì)病因治療，如腎上腺結(jié)核感染患者需抗結(jié)核治療。2021年08月19日
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林紫薇主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小張今年28歲，可是卻早早的患上了“老年病”高血壓，每天要吃3種降壓藥物，血壓卻還是到不了正常。經(jīng)常渾身沒(méi)勁，嚴(yán)重影響工作生活。小張來(lái)到內(nèi)分泌門診就診，醫(yī)生給他做了一系列檢查，告訴小張他得的高血壓不是一般的高血壓，而是原發(fā)性醛固酮增多癥引起的高血壓。這種高血壓需要手術(shù)治療！在外科醫(yī)生的協(xié)助下，小張進(jìn)行了腎上腺手術(shù)。術(shù)后小張血壓恢復(fù)正常，不需要吃降壓藥，全身乏力也好轉(zhuǎn)。什么？什么？什么？高血壓可以手術(shù)治療？那么，通過(guò)下面這段視頻，我們來(lái)探索一下，什么樣的高血壓可以手術(shù)治療？2021年01月09日1746
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吳小榮副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)腎上腺結(jié)節(jié)或是腫瘤，并且通過(guò)定性、定位診斷明確是原發(fā)性醛固酮增多癥的時(shí)候，最好能通過(guò)AVS、基因檢測(cè)等方法進(jìn)一步明確分型。然后根據(jù)每個(gè)人的不同情況，選擇個(gè)體化的治療方案。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科吳小榮該病的治療取決于原醛癥的病因和患者對(duì)藥物的反應(yīng)。原醛癥的治療有手術(shù)和藥物兩種方法。醛固酮瘤及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(又稱單側(cè)腎上腺增生PAH/UAH)，首選手術(shù)治療，如患者不愿手術(shù)或不能手術(shù)，可予以藥物治療。一、手術(shù)治療：推薦腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)。原醛癥患者病側(cè)腎上腺往往存在多發(fā)性病灶，而單純腫瘤切除可能存在遺留腫瘤部分包膜，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，若在手術(shù)過(guò)程中高度懷疑多發(fā)性醛固酮瘤或伴有結(jié)節(jié)樣增生可能，應(yīng)盡量行患側(cè)腎上腺全切除術(shù)。而特醛癥及家族性醛固酮增多癥首選藥物治療。2．術(shù)前準(zhǔn)備：一般手術(shù)前需要 糾正高血壓、低血鉀。如患者低血鉀嚴(yán)重，在服用安體舒通的同時(shí)，可口服或靜脈補(bǔ)鉀。一般術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為2～4周，對(duì)于血壓控制不理想者，可聯(lián)合其他降壓藥物。3．術(shù)后隨訪：術(shù)后第1天即可停用安體舒通，同時(shí)減少其他降壓藥劑量。靜脈補(bǔ)液無(wú)需加入氯化鉀，除非患者血鉀腫瘤。如已有局部轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后加用米托坦治療。醛固酮瘤或PAH行單側(cè)腎上腺切除；術(shù)后早期，由于對(duì)側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，建議高鈉飲食。如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時(shí)服用氟氫可的松行替代治療。二、藥物治療特醛癥首選藥物治療。建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。家族性醛固酮增多癥（糖皮質(zhì)激素可抑制性）選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案。同時(shí)可以聯(lián)合其他降壓藥物控制血壓。對(duì)于藥物治療患者，需定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，并檢測(cè)血壓，根據(jù)血鉀、血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量2020年12月10日2303
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周曉峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 54歲的王阿姨一周前突然暈倒了，全家人非常著急，連忙把她送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。接診醫(yī)生張大夫馬上安排王阿姨急查血并完成影像學(xué)檢查，然后仔細(xì)體格檢查。張大夫查體后發(fā)現(xiàn)王阿姨的身體并無(wú)大礙，只是血壓有點(diǎn)高，160/90mmHg，接著就開始詢問(wèn)病史。只見(jiàn)王阿姨虛弱地說(shuō)，我平時(shí)也就是血壓高，已經(jīng)10年了，最高210/120mmHg，每天都在吃降壓藥，可是血壓就是下不去，保持在現(xiàn)在這個(gè)水平，奇怪的是，最近兩個(gè)月總感覺(jué)渾身沒(méi)力氣，不知怎么的突然就一不小心跌倒了。這時(shí)王阿姨的化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，血鉀2.8mmol/L，腹部CT顯示右側(cè)腎上腺占位性病變。莫非是“原發(fā)性醛固酮增多癥”？張大夫腦海中浮現(xiàn)出這個(gè)疾病名稱。中日友好醫(yī)院泌尿外科周曉峰腎上腺和腎上腺疾病腎上腺是位于雙側(cè)腎臟上方的一對(duì)內(nèi)分泌腺體，位于腹膜后隔腎之間，包于腎周筋膜和脂肪囊內(nèi)，單側(cè)重約4-5g，體積雖小作用大，是人體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控系統(tǒng)的重要構(gòu)成。腎上腺外科疾病組織學(xué)分類主要是腎上腺腫瘤，其他包括腎上腺增生、腎上腺囊腫、結(jié)核等非腫瘤疾病。包括腫瘤在內(nèi)的某些腎上腺疾病，可過(guò)度分泌多種激素，激素不同，引起的疾病也不同。最常見(jiàn)的是原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。這些病癥狀不同，共同的特點(diǎn)就是引起頑固性的高血壓，還會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、心律失常，以及高血糖、高血脂、骨質(zhì)疏松等代謝綜合征，甚至?xí)绊懟颊叩耐饷?、精神狀況、抗感染和抗壓能力。什么是“原發(fā)性醛固酮增多癥”？原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary hyperaldo-steronism，PHA）：腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱Conn綜合征?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”的臨床表現(xiàn)本病最突出的臨床表現(xiàn)是頑固性高血壓和低血鉀。①高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥在早期血壓偏高，但隨病程進(jìn)展，部分患者出現(xiàn)頭痛的癥狀，此時(shí)服用降壓藥物效果往往不佳。高血壓長(zhǎng)期得不到控制會(huì)出現(xiàn)不同器官的損害，比如眼部血管損傷引起眼底疾病，此時(shí)會(huì)有視物模糊、視力減退的癥狀。②低血鉀正常人的血鉀保持在3.5-5.5mmol/L，在疾病中、后期可出現(xiàn)自發(fā)性低血鉀，血鉀水平會(huì)小于3.5mmol/L?；颊呖杀憩F(xiàn)為頭痛、肌肉無(wú)力和抽搐、乏力、肢體容易麻木、針刺感等癥狀。③腎臟表現(xiàn)長(zhǎng)期的低鉀使腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)低比重尿、多尿、夜尿增多等臨床癥狀，常繼發(fā)口渴、多飲，并發(fā)尿路感染等。④心臟表現(xiàn)有些患者心臟功能發(fā)生改變，主觀上會(huì)有心絞痛、心慌、心悸等不適感，這時(shí)別忘記做一個(gè)心電圖和心臟超聲檢查，心電圖會(huì)記錄心臟的節(jié)律圖形，心臟超聲可以反映心臟的結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)生評(píng)估病情后如有必要還可以完成冠脈造影檢查，評(píng)估心臟血管情況。⑤代謝紊亂原發(fā)性醛固酮增多癥患者由于醛固酮分泌增多，胰島素敏感性下降，因此發(fā)生糖代謝紊亂、脂代謝紊亂以及腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常人群。⑥其他表現(xiàn)兒童患者有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，身高、體重等指標(biāo)偏離正常值?！霸l(fā)性醛固酮增多癥”的篩查對(duì)于難治性高血壓的患者，要考慮到繼發(fā)性高血壓的可能，再結(jié)合高血壓和低血鉀的病史，需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查：（1）難治性高血壓（即3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者），或高血壓2級(jí)（>160-179/100-109mmHg），3級(jí)（>180/110mmHg）；（2）不能解釋的低血鉀；（3）發(fā)病年齡早者（、多毛、糖尿病傾向、性功能異常、月經(jīng)紊亂、精子減少等。需要注意的是兒童約一半以上有癌腫引起，女性男性化或男性女性化表現(xiàn)明顯，也提示癌腫可能性大。在明確病因后，一般首選手術(shù)治療，無(wú)法手術(shù)或手術(shù)失敗者可進(jìn)行藥物治療或其他治療。②嗜鉻細(xì)胞瘤常引起陣發(fā)性高血壓，并伴有劇烈頭痛，皮膚蒼白，尤其是臉色蒼白，心跳過(guò)快，四肢及頭部有震顫，出汗，無(wú)力，有時(shí)可有胸悶氣急，惡心嘔吐。首選的實(shí)驗(yàn)室檢查為測(cè)定血或尿游離甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，影像學(xué)檢查作為定位檢查。一旦嗜鉻細(xì)胞瘤一旦確診并且定位，應(yīng)該盡早手術(shù)切除腫瘤。2020年05月31日1922
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楊歡副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%。分類：1.腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producing adenoma,APA)2.特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)還有糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism,GRA)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)、產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor)。癥狀：1.高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過(guò)。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹2.肌無(wú)力勞累、久坐、嘔吐、腹瀉誘發(fā)肌無(wú)力（周期性麻痹），常見(jiàn)在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過(guò)多）減低。3.多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4.心律失常：期前收縮(室性早搏多見(jiàn))、室上性心動(dòng)過(guò)速5.糖耐量異常：高血糖門診檢驗(yàn)：低血鉀、高血鈉、堿中毒（血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常）、尿pH值為中性或偏堿性、少量尿蛋白；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低影像學(xué)定位：B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤（1cm以下超聲難以發(fā)現(xiàn)）CT:首選檢查，顯示直徑>1cm腺瘤，多為單側(cè)碘131-碘化膽固醇腎上腺核素掃描：對(duì)腺瘤、癌和增生的鑒別有幫助腎上腺血管造影:通過(guò)造影可測(cè)兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對(duì)診斷價(jià)值較大治療：1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備100-400mg，每天2-4次，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)鉀。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后血壓輕度升高，降壓藥可控制。2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)2020年05月29日3191
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 最近自己采用腹腔鏡技術(shù)做了幾例腫瘤大小在1-1.5cm的腎上腺手術(shù)，均是采取了保留腎上腺的手術(shù)操作，即只切除腫瘤，保留正常的腎上腺組織。很多患者在門診時(shí)候會(huì)問(wèn)：1cm很小，是不是術(shù)中很難找到腫瘤？我的回答是：正確。1cm的腫瘤的確不容易找到。患者又詢問(wèn)：既然很難找，那為什么要馬上手術(shù)呢？能不能等腫瘤長(zhǎng)大一點(diǎn)再手術(shù)呢？我的回答是：不行。必須要現(xiàn)在手術(shù)。下面我要向大家解答為什么要現(xiàn)在手術(shù)？對(duì)于腎上腺腫瘤大小在1-1.5cm的患者而言，如果同時(shí)伴有高血壓、乏力等臨床癥狀，那不得不考慮一種疾病叫：原發(fā)性醛固酮增多癥！簡(jiǎn)稱：原醛。原醛是由腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮導(dǎo)致的高血壓、低血鉀（渾身乏力）、心律失常、周期性癱瘓等臨床癥狀。而引發(fā)原醛的腎上腺腫瘤往往長(zhǎng)不大，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，大小都在1cm左右，很少有大于1.5cm的原醛腫瘤。原醛患者往往需要依靠口服降血壓和保護(hù)血鉀的藥物才能維持正常的生活，因此不及時(shí)手術(shù)切除原醛腫瘤，高血壓和乏力的癥狀會(huì)給患者帶來(lái)很嚴(yán)重的不良影響。短時(shí)間內(nèi)患者如果突然出現(xiàn)血壓持續(xù)升高或者乏力等不適，需要考慮腎上腺腫瘤這個(gè)問(wèn)題。原醛如何診斷？（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：門診化驗(yàn)血醛固酮、腎素血管緊張素等，如果超過(guò)正常上限，可確診。（2）影像學(xué)資料：左或右腎上腺可見(jiàn)腫瘤。如果對(duì)于沒(méi)有高血壓、低血鉀（渾身乏力）、心律失常、周期性癱瘓等臨床癥狀的患者，可以考慮繼續(xù)門診隨訪觀察，無(wú)需手術(shù)。病例介紹：總結(jié)：對(duì)于1cm左右的腎上腺腫瘤，如果伴有高血壓、渾身乏力等臨床癥狀的患者，在實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查都提示原發(fā)性醛固酮增多癥的情況下，應(yīng)該盡早實(shí)行手術(shù)治療。2020年05月04日8469
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楚晨龍副主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 外四科（泌尿外科） 原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，簡(jiǎn)稱原醛癥)，是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓，低血鉀為主要特征的綜合征。大多數(shù)是由腎上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特發(fā)性醛固酮增多癥。(一)分型：根據(jù)病因病理變化和生化特征，原醛癥有五種類型：1.腎上腺醛固酮腺瘤(aldosterone-producingadenoma,APA)：發(fā)生在腎上腺皮質(zhì)球狀帶并分泌醛固酮的良性腫瘤，臨床最多見(jiàn)的類型，占65%～80%，以單一腺瘤最多見(jiàn)，左側(cè)多于右側(cè)。雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤僅占10%。個(gè)別患者可一側(cè)是腺瘤，另一側(cè)增生，瘤體直徑1～2cm之間，平均1.8cm，重量多在3～6g之間，超過(guò)10g者少見(jiàn)，腫瘤多為圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織有明顯邊界，切面呈金黃色。醛固酮瘤患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律呈平行，而對(duì)血漿腎素的變化無(wú)明顯反應(yīng)，此型患者其生化異常及臨床癥狀較其他類型原醛癥明顯且典型。2.特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathichyper aldosteronism，IHA)：簡(jiǎn)稱特醛癥，即特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，占成人原醛癥10%～30%，而占兒童原醛癥之首，近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)，其病理變化為雙側(cè)腎上腺球狀帶的細(xì)胞增生，可為彌漫性或局灶性，增生的皮質(zhì)可見(jiàn)微結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)，增生的腎上腺體積較大，厚度，重量增加，大結(jié)節(jié)增生于腎上腺表面可見(jiàn)金色結(jié)節(jié)隆起，小如芝麻，大如黃豆，結(jié)節(jié)都無(wú)包膜，這是病理上和腺瘤的根本區(qū)別。特醛癥的病因還不清楚，特醛癥組織學(xué)上具有腎上腺被刺激的表現(xiàn)，而醛固酮合成酶基因并無(wú)突變，但該基因表達(dá)增多且酶活性增加。特醛癥患者的生化異常及臨床癥狀均不如APA患者明顯，其中血醛固酮的濃度與ACTH的晝夜節(jié)律不相平行。3.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediable aldosteronism，GRA)：又稱地塞米松可抑制性醛固酮增多癥(dexamethasonesuppressible hyperaldosteronism，DSH)，自1966年Suther-land DJA等報(bào)道第一例以來(lái)，至1990年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道了50余例，國(guó)內(nèi)也有個(gè)例和家系報(bào)道，是一種特殊類型的原醛癥，約占1%，多于青少年起病，可為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳，腎上腺呈大，小結(jié)節(jié)性增生，其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行，本癥的特點(diǎn)是，外源性ACTH可持續(xù)刺激醛固酮分泌，而小劑量地塞米松可抑制醛固酮的過(guò)量分泌，并使患者的血壓，血鉀和腎素活性恢復(fù)正常，故給患者外源性地塞米松，可較滿意地控制病情。4.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)：約占原醛癥的1%，Kater等在1982年發(fā)現(xiàn)有4例介于APA和IHA之間的病例，其病理形態(tài)上與IHA相似，可為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，但其生化改變與APA相似，本癥對(duì)螺內(nèi)酯治療有良好的反應(yīng)，腎上腺單側(cè)或次全切除可糾正醛固酮過(guò)多的癥狀和生化異常。5.產(chǎn)醛固酮腎上腺腺癌(aldosterone-producing carcinoma，APC)：是腎上腺皮質(zhì)腺癌(adrenalcortical carcinoma)的一種類型，約占原醛癥的1%～2%，可見(jiàn)于任何年齡段，但以30～50歲多發(fā)。在文獻(xiàn)中也有將異位醛固酮分泌腺瘤和癌(ectopicaldosterone producing adenoma and carcinoma)歸入原醛癥中的一個(gè)類型，極為罕見(jiàn)，可發(fā)生于腎臟，腎上腺殘余組織或卵巢。(二)發(fā)病機(jī)制：不論何種病因或類型所致的原醛癥，其病理生理變化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，主要為高血鈉，低血鉀，腎素-血管緊張素系統(tǒng)被抑制以及堿中毒。醛固酮是人體內(nèi)最主要的鹽皮質(zhì)激素，它的主要生理作用是促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉離子的重吸收及對(duì)鉀離子排泄。(三)常見(jiàn)癥狀：1.高血壓為最早出現(xiàn)癥狀。一般不呈現(xiàn)惡性演進(jìn)，但隨著病情進(jìn)展，血壓漸高大多數(shù)在170/100mmHg左右，高時(shí)可達(dá)210/130mmHg。2.神經(jīng)肌肉功能障礙(1)肌無(wú)力及周期性麻痹甚為常見(jiàn)。一般說(shuō)來(lái)血鉀愈低，肌肉受累愈重，常見(jiàn)誘因?yàn)閯诶?，或服用氫氯噻嗪，呋塞米等促進(jìn)排鉀的利尿藥，麻痹多累及下肢，嚴(yán)重時(shí)累及四肢，也可發(fā)生呼吸，吞咽困難，麻痹時(shí)間短者數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者數(shù)日或更長(zhǎng)，補(bǔ)鉀后麻痹即暫時(shí)緩解，但常復(fù)發(fā)。(2)肢端麻木，手足搐搦。在低鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦可較輕或不出現(xiàn)，而在補(bǔ)鉀后，手足搐搦往往變得明顯。3.腎臟表現(xiàn)因大量失鉀，腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變形 ，濃縮功能減退，伴多尿，尤其夜尿多，繼發(fā)口渴、多飲，常易并發(fā)尿路感染。尿蛋白增多，少數(shù)可發(fā)生腎功能減退。4.心臟表現(xiàn)(1)心電圖呈低血鉀圖形。(2)心律失常：較常見(jiàn)者為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，最嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)。5.其他表現(xiàn)兒童患者有生長(zhǎng)發(fā)育障礙，與長(zhǎng)期缺鉀等代謝紊亂有關(guān)，缺鉀時(shí)胰島素的釋放減少，作用減弱，可出現(xiàn)糖耐量減低。(四)治療：原醛癥的治療取決于病因。APA應(yīng)及早手術(shù)治療，術(shù)后大部分患者可治愈。PAH單側(cè)或次全切除術(shù)亦有效，但術(shù)后部分患者癥狀復(fù)發(fā)，故近年來(lái)，有多采用藥物治療的趨向。APC早期發(fā)現(xiàn)、病變局限、無(wú)轉(zhuǎn)移者，手術(shù)可望提高生存率。IHA及GRA宜采用藥物治療。1.手術(shù)治療 ：腹腔鏡腎上腺瘤切除術(shù)：已被廣泛推廣，因創(chuàng)傷小、生理干擾小、出血量小，且安全有效。平均手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后2天即可出院。手術(shù)療效：APA首選手術(shù)治療，患者年齡越小、腎上腺素越低、術(shù)前血壓對(duì)螺內(nèi)酯治療反應(yīng)越敏感，手術(shù)治療效果越好。術(shù)后血鉀在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，臨床癥狀改善。術(shù)后血壓不降的患者，可能由于病程久，腎血管損害明顯，或同時(shí)伴有原發(fā)性高血壓。有報(bào)道治愈率達(dá)90%，但遠(yuǎn)期治愈率僅為69%。對(duì)PAH患者做腎上腺次全切除術(shù)的效果不如腺瘤效果好，只有一部分患者的病情得到緩解，對(duì)病情不能緩解或一度好轉(zhuǎn)又復(fù)發(fā)者，宜用藥物治療。APC首選手術(shù)治療的，術(shù)后5年生存率15%～47%，術(shù)后可用順鉑進(jìn)行化療。2.藥物治療 ：凡確診IHA、GRA、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的APA患者均可用藥物治療。可選用以下藥物：(1)醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯是原醛癥治療的首選藥物，它與腎小管細(xì)胞質(zhì)及核內(nèi)的受體結(jié)合，與醛固酮起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，致使潴鉀排鈉。 (2)鈣通道阻滯藥：可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收縮，減少血管阻力，降低血壓。與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用可使血鉀過(guò)度升高，故合用時(shí)需慎重。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利等。本藥與保鉀利尿藥合用時(shí)可引起高血鉀，應(yīng)慎重。(4)抑制醛固酮合成的藥物：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，能阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，使腎上腺皮質(zhì)激素的合成受抑制。(5)垂體因子抑制劑：賽庚啶為血清素抑制劑，可抑制垂體POMC類衍生物的產(chǎn)生，使患者醛固酮水平明顯減低，用于治療增生型原醛癥。但對(duì)血鉀和血壓及長(zhǎng)期療效仍待觀察。(6)糖皮質(zhì)激素：地塞米松對(duì)GRA患者有效。用藥后可使血壓、血鉀、腎素和醛固酮恢復(fù)正常，使患者長(zhǎng)期維持正常狀態(tài)。用藥期間需定期測(cè)血電解質(zhì)、注意血鉀變化及藥物不良反應(yīng)。(7)腎上腺醛固酮癌：大多數(shù)APC患者確診時(shí)癌細(xì)胞已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，可考慮使用大劑量順鉑(cisplatin)治療。(五)預(yù)后：手術(shù)切除是治療分泌醛固酮的腎上腺腺瘤的首選方法，如無(wú)手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療。醛固酮瘤手術(shù)效果顯著，術(shù)后電解質(zhì)紊亂可獲糾正，臨床癥狀消失，大部分患者血壓降至正常或接近正常。術(shù)前應(yīng)用螺內(nèi)酯。術(shù)后高血壓治愈率達(dá)50%～80%以上。腎上腺增生者手術(shù)療效較差，僅可使血鉀糾正而不能滿意降壓，近年來(lái)已趨于藥物治療。除非難以確診為腺瘤或增生時(shí)才需手術(shù)探查。雙側(cè)腎上腺增生通常采用螺內(nèi)酯治療。應(yīng)避免使用排鉀利尿劑，以免加重代謝性堿中毒。血壓降低不明顯時(shí)加用ACE抑制劑或鈣拮抗藥。腎上腺皮質(zhì)癌常進(jìn)展迅速，對(duì)化療及放射治療均不敏感，預(yù)后差。2020年05月04日5146
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田軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 泌尿外科 高血壓伴有低血鉀，當(dāng)心是“原醛”！中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科李海濤根據(jù)高血壓聯(lián)盟(中國(guó))《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》相關(guān)資料顯示：我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，全國(guó)年平均新增高血壓患者1000萬(wàn)人，患病人數(shù)達(dá)2.445億。而高血壓真正的可怕之處，在于由它帶來(lái)的一系列心腦血管疾病發(fā)生率的增加。隨著大家對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的不斷提高，目前高血壓疾病的管理也越來(lái)越規(guī)范。有的高血壓患者會(huì)出現(xiàn)手腳麻木，有時(shí)候覺(jué)得兩條腿像綁了幾十公斤的沙袋，一點(diǎn)力氣都沒(méi)有，嚴(yán)重的時(shí)候雙腳都抬不起來(lái)。而有時(shí)候又覺(jué)得心慌的厲害，整個(gè)心臟像是要跳了出來(lái)，胸悶氣短，發(fā)作的時(shí)候滿頭大汗。而且血壓卻忽高忽低控制不好，查血電解質(zhì)合并血鉀降低。這一連串危險(xiǎn)信號(hào)的背后，我們必須當(dāng)心原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱“原醛”）這一“元兇”！1.什么是“原醛”？并不是簡(jiǎn)單的“高血壓、低血鉀”Corm 教授早在1965年最早報(bào)道原醛癥并以他的名字命名為Conn 綜合征，他提出20％的原發(fā)性高血壓患者可能就是原醛癥，而診斷出的已經(jīng)伴有低鉀血癥的原醛癥卻實(shí)際上是發(fā)展到該病晚期的患者。直到2O世紀(jì)90年代后期才逐漸有較多的學(xué)者報(bào)道原醛癥在高血壓人群中的患病率>10％。原醛癥的發(fā)病年齡高峰為30～50歲，女性多于男性?！对l(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南》（2010版）指出：原醛癥的實(shí)質(zhì)是因醛固酮自主分泌過(guò)多，使機(jī)體內(nèi)潴鈉而致血鈉、血容量增多，并使腎素分泌受抑制的鹽敏感性高血壓，故為高醛固酮、低腎素性高血壓。臨床表現(xiàn)為高血壓、鈉潴留、因排鉀增多而導(dǎo)致低鉀血癥，也有部分患者血鉀正常，但進(jìn)食高鈉飲食或服用含利尿劑的降壓藥物后可誘發(fā)低鉀血癥；醛固酮增多和(或)所致的血鉀減少可抑制胰島素分泌或致胰島素抵抗而使患者出現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損，如葡萄糖耐量低減甚至發(fā)生糖尿病。根據(jù)目前研究顯示，醛固酮過(guò)多還是導(dǎo)致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能損傷的重要危險(xiǎn)因素。2.“原醛”從哪里來(lái)？腎上腺 — “打雞血”的發(fā)源地原醛癥常見(jiàn)原因是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤，少見(jiàn)原因?yàn)檫z傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)癌等。所以“原醛”最常見(jiàn)的病因其實(shí)是我們的腎上腺出了問(wèn)題。說(shuō)到腎上腺，很多人會(huì)比較陌生。這是人體最重要的分泌器官，位于我們兩側(cè)腎臟的上方，所以取名“腎上腺”。左邊的腎上腺像半月形，右邊的腎上腺是三角形。雖然兩邊的腎上腺重量加起來(lái)只相當(dāng)于半個(gè)雞蛋，當(dāng)是它們卻分泌了我們?nèi)梭w很多重要的激素。平時(shí)我們說(shuō)的“打雞血”，其實(shí)就是腎上腺分泌的“腎上腺素”，它可以使心跳與呼吸加速、血流量加大、血糖量升高，從而增強(qiáng)力量、提高我們的反應(yīng)速度。而腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺共稱為兒茶酚胺。第二種腎上腺分泌的激素叫糖皮質(zhì)激素，分泌過(guò)多時(shí)可以使蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)的代謝發(fā)生紊亂。第三種腎上腺分泌的激素叫“醛固酮”，它就像一塊海綿，可以吸收腎臟濾出去的水和鈉離子，同時(shí)會(huì)促進(jìn)人體鉀離子排出?！霸逼鋵?shí)就是這種激素分泌出了問(wèn)題！《原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南》（2010版）推薦首先應(yīng)測(cè)定血漿醛固酮(PAC)與腎素(PRA)的比值(ARR)在部分患者中篩查原醛癥患者。篩查人群應(yīng)包括：藥物抵抗性高血壓、高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低鉀血癥、高血壓伴有腎上腺意外瘤、有早發(fā)高血壓或40 歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓患者；同時(shí)也推薦在原醛癥患者一級(jí)親屬的所有高血壓患者中進(jìn)行該病的篩查。在高鹽飲食攝入3天以后(即24 h尿鈉排量>200～250 mmoL)，如24 h尿醛固酮排泄量>14ug或血漿醛固酮濃度(PAC)>15ng／dL及PRA比值>20時(shí)，診斷原醛癥的敏感性為95％，特異性為75％；當(dāng)PRA比值>50時(shí)，可以明確診斷。3.“原醛”如何治療，可以微創(chuàng)手術(shù)治療嗎？元兇可能就是腎上腺長(zhǎng)的一顆“小黃豆”對(duì)所有定性診斷為原醛癥的患者均應(yīng)做腎上腺定位檢查以鑒別其亞型分類及定位。單側(cè)或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生及腎上腺腺瘤造成的醛固酮分泌的增多的患者。一般原發(fā)性醛固酮增多癥患者的腎上腺上的腫瘤只有1厘米左右大小，像一粒普通黃豆大小。指南推薦腎上腺CT掃描為首選的無(wú)創(chuàng)性定位方法，因腎上腺腺瘤較小，故應(yīng)采用高分辨 CT 連續(xù)薄層及造影劑對(duì)比增強(qiáng)掃描并行冠狀位及矢狀位三維重建顯像，可發(fā)現(xiàn)幾毫米大小的腫瘤并提高腎上腺腺瘤的診斷陽(yáng)性率?！霸笨梢晕?chuàng)手術(shù)治療如確診為單側(cè)腎上腺醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生，首選采用微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡行單側(cè)腎上腺/腎上腺腺瘤切除術(shù)。由于體內(nèi)長(zhǎng)期醛固酮分泌過(guò)多，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血鉀水平通過(guò)普通補(bǔ)鉀治療很難糾正到正常值。需要制定個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備方案，通過(guò)保鉀利尿藥物控制及適量的口服結(jié)合靜脈補(bǔ)鉀治療，使血壓和血鉀逐漸恢復(fù)正常。螺內(nèi)酯為指南推薦的常用的醛固酮受體拮抗劑。藥物控制及調(diào)整是原發(fā)性醛固酮增多癥治療的第一步，目的是改善和糾正長(zhǎng)期醛固酮增多帶來(lái)的機(jī)體電解質(zhì)紊亂。左圖為我院1例右側(cè)腎上腺腺瘤致原發(fā)性醛固酮增多癥患者，行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫瘤切除。該患者發(fā)現(xiàn)高血壓10余年，乏力一年入院。長(zhǎng)期低血鉀口服氯化鉀補(bǔ)鉀治療，血壓控制不滿意。泌尿外科王東文教授、田軍教授、姜煥榮教授團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)體化手術(shù)方案，精準(zhǔn)微創(chuàng)切除腎上腺腫瘤而保留其余正常腎上腺組織。患者術(shù)后快速康復(fù)，血壓及血鉀水平逐漸恢復(fù)正常。參考文獻(xiàn)：1.高血壓聯(lián)盟(中國(guó)), 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì), 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì), et al. 中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2019, 24(1):25.2.曾正陪. 原發(fā)性醛固酮增多癥臨床實(shí)踐指南解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2010(1):29-31.3.呂朝暉, 鄭蕾, 田慧, et al. 原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓臨床特點(diǎn)的研究[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 28(5):419-421.4.周亮, 朱育春, 魏強(qiáng). 從外科角度探討原發(fā)性醛固酮增多癥的規(guī)范化診療[J]. 中華泌尿外科雜志, 2019, 40(4):253-256.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組. 原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2016, 32(3):188-195.（本文版權(quán)為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科李海濤所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明作者及單位）2020年03月07日4359
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劉光明主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 28歲的小王姑娘最近總感覺(jué)四肢乏力，尤其是雙腿，總感覺(jué)輕飄飄的踩著棉花的感覺(jué)，走路無(wú)力，人沒(méi)精神，上班也無(wú)精打采。偶爾還出現(xiàn)頭痛的情況。她在學(xué)校當(dāng)老師，一開始以為是帶畢業(yè)班上班累了，就辭去了班主任的職務(wù)，減少了帶教時(shí)間，可整個(gè)人還總是沒(méi)精神，早上去上班，同事偶爾還說(shuō)她臉腫。最近單位組織查體，檢查發(fā)現(xiàn)血鉀偏低，更重要的是血壓身高，180/105mmHg（24/14kPa）。查體科讓她去看看心內(nèi)科和泌尿外科。小王蒙掉了，要知道她還是年輕人啊怎么會(huì)得老年人常見(jiàn)病血壓高呢？在咨詢完心內(nèi)科醫(yī)生后小王找到了我，向我訴說(shuō)了她的癥狀和困惑。經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，最近2周她明顯感到夜尿增多，晚上總起夜。門診查體：體型微胖，心肺無(wú)異常體征，腹部平軟，肝脾肋下未及，無(wú)包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛 ，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，輕度浮腫，門診查了B超右腎上腺有一可疑腫物。經(jīng)過(guò)商議后建議小王住院仔細(xì)檢查。住院后多次24小時(shí)尿醛固酮為14.6ng/24h以上，腎素水平偏低，血鉀為3.1mmol/l，血鈉141mmol/l，血皮質(zhì)醇、尿vma等正常，心電圖提示ST延長(zhǎng)，CT顯示右腎上腺外側(cè)肢可見(jiàn)3×2.0cm腺瘤。給予螺內(nèi)酯20mg ，一日三次，復(fù)方枸櫞酸鉀片口服，硝苯地平緩釋片降壓，7天后復(fù)查血壓為124/90mmHg ,血鉀為3.6mmmol/l。經(jīng)過(guò)我和小王認(rèn)真的溝通，完善準(zhǔn)備后，小王接受了全麻下行腹腔鏡下腎上腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)為腎上腺腺瘤。術(shù)后3天復(fù)查血醛固酮水平已經(jīng)正常了，而且術(shù)后血壓也得到控制，使用了一片硝苯地平緩釋片的情況下血壓控制在了正常范圍?，F(xiàn)在在各個(gè)單位組織的查體中經(jīng)常有很多年輕人被查出高血壓，這些人中有很大一部分認(rèn)為是自己工作壓力大、睡眠差而導(dǎo)致的血壓高，因此胡亂找社區(qū)醫(yī)院開降壓藥，而且服藥不規(guī)律，血壓控制不好。但是，泌尿明醫(yī)生再次鄭重地提醒這類查體中發(fā)現(xiàn)血壓高的年輕人，如果同時(shí)伴有腿無(wú)力腳抽筋、肢端麻木，頭痛、頭暈等，一定要去正規(guī)的三甲醫(yī)院查一個(gè)腎上腺的CT！因?yàn)檫@項(xiàng)檢查能夠曬出一個(gè)危害性非常大的疾病，就是上文中提到的小王所患的疾病，原發(fā)性醛固酮增多癥！病因是腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤。也就是說(shuō)腎上腺長(zhǎng)了一個(gè)小的瘤體，但是它是由內(nèi)分泌功能的，它持續(xù)性的往血中釋放一種或幾種激素，引起高血壓、低血鉀、堿中毒等等臨床癥狀。而且更可怕的是，一旦查不出來(lái)，持續(xù)的慢性高血壓會(huì)導(dǎo)致腦卒中，心肌梗死，蛋白尿和腎功能損害等嚴(yán)重后果。那么什么是腎上腺腺瘤？具體說(shuō)來(lái)有哪些危害？下面我會(huì)一一解釋。腎上腺是生長(zhǎng)在腎臟內(nèi)上方的一個(gè)腺體，但它和腎臟不是一個(gè)器官，甚至不是一個(gè)系統(tǒng)。腎臟屬于泌尿系統(tǒng)，而腎上腺屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)。在專業(yè)劃分上，由于腎上腺的解剖位置深在，和腎臟關(guān)系密切，因此腎上腺疾病的外科治療就自然而然地劃分到了泌尿外科領(lǐng)域。也就是泌尿明醫(yī)生干的這些工作了。腎上腺是人體的重要的內(nèi)分泌器官，大約4-6cm，扁片狀，右側(cè)三角形，左側(cè)半月形，位于腹膜后方，腎的上方，呈淡黃色，和腎共同包裹在一層筋膜內(nèi)。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)占到體積的90%，主要分為球狀帶（鹽皮質(zhì)激素也就是醛固酮），束狀帶（糖皮質(zhì)激素主要是皮質(zhì)醇），和網(wǎng)狀帶（主要是性激素，包括雌激素和雄激素，除了男性睪丸和女性卵巢外，這里是唯一生理性分泌性激素的器官了，雖然它很?。?。髓質(zhì)占到了10%，主要分泌兒茶酚胺，也即是腎上腺素等。人體結(jié)構(gòu)很有意思，除了心臟和角膜沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)長(zhǎng)腫瘤以外，所有的系統(tǒng)器官都會(huì)有不安分的細(xì)胞存在，異常細(xì)胞聚集后長(zhǎng)大形成腫瘤，腎上腺也不例外，最常見(jiàn)的腎上腺腫瘤是腎上腺皮質(zhì)腺瘤，其中分泌醛固酮的腺瘤占到很大一部分。這個(gè)位置長(zhǎng)的瘤體中90%以上都是良性的，也就是說(shuō)這個(gè)位置長(zhǎng)了腫瘤一般不是惡性的，不是癌，但是，因?yàn)槟I上腺是人體的內(nèi)分泌器官，會(huì)分泌內(nèi)分泌激素，腎上腺細(xì)胞形成的腫瘤中的其中一部分也具有內(nèi)分泌功能，除了良性腫瘤的直接擠壓左右，它的內(nèi)分泌功能對(duì)人的影響是巨大的。再來(lái)說(shuō)說(shuō)高血壓。我們知道，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓就是找了半天沒(méi)找到高血壓的具體病因，只好歸因于遺傳學(xué)、精神因素、勞累、長(zhǎng)期緊張，動(dòng)脈粥樣硬化血管病變等等，這些叫做原發(fā)性高血壓，一般情況下見(jiàn)于中老年人。當(dāng)然也有年輕人得的。（說(shuō)個(gè)題外話，今天上午門診就有一個(gè)阿姨50多歲，上周查體查出腎囊腫想找我做微創(chuàng)手術(shù)，但說(shuō)兒子30多歲，半個(gè)月前高血壓、腦出血在天津市一家醫(yī)院搶救，問(wèn)最多她這個(gè)腎囊腫明年做行不行。我明確告訴他，兒子病情重要，腎囊腫是擇期手術(shù)，也即是自己找合適的時(shí)間做就可以，不是癌，癌是限期手術(shù)，條件允許越早做越好，這兩種手術(shù)時(shí)機(jī)不一樣的。還有我的一個(gè)博士師兄，41歲年紀(jì)輕輕就高血壓腦出血早早離世，拋下2歲的兒子和年輕的妻子!所以年輕人血壓高，真的要及時(shí)看心內(nèi)科門診調(diào)整血壓，我們這篇文章討論的是繼發(fā)性高血壓，原發(fā)性高血壓還是得找心內(nèi)科專家看了。）原發(fā)性高血壓的特征是：原發(fā)性高血壓的癥狀是比較不明顯的，原發(fā)性高血壓常發(fā)生在中老年患者，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，一般可以在十多年到幾十年的病程當(dāng)中，在起病的初期可以沒(méi)有任何的癥狀。有一半的患者是因?yàn)槠渌蚧蛘呤求w檢的時(shí)候，偶然測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高，才知道自己得了高血壓。另外，有三分之一到二分之一的患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)了靶器官的損害，或者是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)了頭暈，頭痛，心悸，心慌等癥狀就診，才發(fā)現(xiàn)存在著原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是有明確的病因的，繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)在原發(fā)的疾病出現(xiàn)的高血壓，也就是有明確的原發(fā)性疾病合并血壓升高的一類疾病。在這一部分患者當(dāng)中，高血壓只是原發(fā)性疾病的臨床癥狀其一。繼發(fā)性高血壓常合并急慢性的腎臟疾病，顱腦疾病，心血管疾病以及內(nèi)分泌相關(guān)的疾病，在這一部分患者當(dāng)中有著原發(fā)性疾病的癥狀，同時(shí)存在著血壓的增高。其中，繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)的就是我們今天討論的疾病的主角----原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥占到了繼發(fā)性高血壓的5-12%，這個(gè)比例是相當(dāng)驚人的，因?yàn)楹苌儆腥岁P(guān)注過(guò)去查腎上腺CT！而實(shí)際上，不查CT的話，單獨(dú)查泌尿系B超。腎上腺腫物的漏診率是相當(dāng)高的。很多高血壓患者第一次去看門診時(shí)會(huì)抱怨醫(yī)生開了一堆檢查，其中就包括泌尿系B超，甚至腎上腺CT，有的患者會(huì)抱怨，我就找你開點(diǎn)降壓藥就得了，為啥開了一堆不相干的檢查？又想給醫(yī)院創(chuàng)收叭叭叭。實(shí)際上，如果查出來(lái)腎上腺占位，內(nèi)分泌檢查支持是分泌激素的腺瘤，那么恭喜你，你的高血壓有希望被消滅在萌芽狀態(tài)了。只要做個(gè)微創(chuàng)的腹腔鏡腎上腺腺瘤切除，繼發(fā)性高血壓的病因就能得到根本控制，以后有希望恢復(fù)正常血壓。即使沒(méi)查出有問(wèn)題，也可以全面篩查高血壓的原因，所以，西醫(yī)是循證醫(yī)學(xué)，是真正對(duì)患者負(fù)責(zé)的做法。這些檢查都是在高血壓診斷治療指南中明確寫道的，不是醫(yī)生想創(chuàng)收！返回來(lái)再說(shuō)說(shuō)腎上腺的皮質(zhì)醛固酮腺瘤這個(gè)病。這個(gè)病的臨床表現(xiàn)有以下特征：高血壓、周期性麻痹、多尿，低血鉀，堿中毒，那主流，血醛固酮升高，腎素降低，螺內(nèi)酯治療有效。結(jié)合CT檢查，原發(fā)性醛固酮增多癥，腎上腺腺瘤的診斷就可以成立。這個(gè)病史1954年Conn首先發(fā)現(xiàn)的，因此也叫做Conn綜合征。臨床上有一下表現(xiàn)時(shí)要想到原醛瘤的可能1）高血壓伴有周期性麻痹，自發(fā)性低血鉀者；2）一般降壓藥物控制不理想，因?yàn)樵┌Y患者只有用螺內(nèi)酯才有效；3）年輕人、青少年、兒童出現(xiàn)高血壓；4）用利尿藥降壓后容易發(fā)生低血鉀者。懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，要測(cè)定血鈉、血鉀、24小時(shí)尿鉀（為什么血鉀低，因?yàn)槿┕掏饔檬潜ｂc排鉀，鉀都跑到尿里去了，所以出現(xiàn)高尿鉀）。但是也有一部分患者血鉀正常，所以血鉀正常不能排除原醛癥。原醛癥的篩查方法或者說(shuō)診斷標(biāo)準(zhǔn)：人體的醛固酮是由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)控制，組成這一系統(tǒng)的激素主要由腎臟和腎上腺皮質(zhì)分泌。腎上腺腺瘤自主分泌醛固酮，人體自身的腎素水平就會(huì)下調(diào)。因此，醛固酮（單位 ng/dl）和腎素(單位：ng/(ml.h))的比值A(chǔ)RR如果大于40，且血漿醛固酮大于20ng/dl，則ARR比值對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷的敏感性和特異性分別可提高到90%和91%。具體來(lái)說(shuō)，根據(jù)分泌醛固酮的病理改變，原發(fā)性醛固酮增多癥分為六種疾病，分別是1）腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤，就是本文中小王的這種??；2）特發(fā)性醛固酮增多癥，這個(gè)病的病因在垂體，而不是腎上腺，無(wú)需手術(shù)，3）單側(cè)腎上腺增生；4）分泌醛固酮的腺癌，這個(gè)很少，少于1%,我干了20年的泌尿外科就見(jiàn)過(guò)2例；5）家族性醛固酮增多癥；6）腎上腺外分泌醛固酮的腫瘤，主要見(jiàn)于卵巢癌和腎癌，也就是這兩種癌里的某種細(xì)胞具有分泌功能，一般都是胚胎發(fā)育過(guò)程中殘留在卵巢和腎例的腎上腺皮質(zhì)組織發(fā)生了腫瘤所致。最后說(shuō)說(shuō)治療，原發(fā)性醛固酮增多癥患者的治療分為手術(shù)治療和藥物治療。治療方案取決于此病的病因和患者對(duì)藥物的反應(yīng)。對(duì)于醛固酮腺瘤、單詞腎上腺增生者，可首選外科手術(shù)治療，如果不愿意接受或者不能耐受手術(shù)，可給予藥物治療。對(duì)于特發(fā)性醛固酮增多癥及家族性醛固酮增多癥，首選藥物治療。手術(shù)一般采用微創(chuàng)的腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術(shù)，前幾年我做腹腔鏡手術(shù)時(shí)主流文獻(xiàn)都建議做單側(cè)全切以免復(fù)發(fā)，理由是正常人需要一側(cè)腺體也就是對(duì)側(cè)腎上腺功能是正常的就可以維持正常的生理功能，但由于瘤體是良性居多，且復(fù)發(fā)性較低，最近幾年的流行觀點(diǎn)是盡可能保留腎上腺正常腺體。因此我們一般是采用瘤體切除保留正常的腎上腺，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)（兩個(gè)及以上）一般都做全切考慮，因?yàn)橛锌赡艽嬖谌庋劭床坏降奈⑿l(wèi)星病灶。那做完手術(shù)血鉀血壓能正常嗎？研究顯示醛固酮腺瘤和單側(cè)腎上腺增生患者，術(shù)后血鉀正常占100%，血壓均有改善，35-60%的高血壓可獲得治愈。80%的患者于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)血壓降至正?；蜃畲蠓认陆挡⒎€(wěn)定，其余的也大多不超過(guò)6個(gè)月，但也有在1年內(nèi)科繼續(xù)下降者。綜上所述，年輕人查體發(fā)現(xiàn)高血壓，一定要去醫(yī)院檢查排除腎上腺長(zhǎng)瘤引起繼發(fā)性高血壓的可能。由于醛固酮具有獨(dú)立于血壓以外的不良作用，因此，未經(jīng)治療的原發(fā)性醛固酮增多癥患者于原發(fā)性高血壓患者相比，其發(fā)生心腦血管意外事件，糖尿病等的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。因?yàn)楦哐獕旱奈：υ谟诔Ｄ甑难獕荷邔?duì)終末小血管的影響，硬化，血管彈性差，晚期引起失明、高血壓腎病、心力衰竭等，而繼發(fā)性高血壓、腎上腺腺瘤如果診斷明確的話，做腎上腺腺瘤切除后預(yù)后很好。因此，你在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高而做的那個(gè)腎上腺CT，很可能是挽救你余生幸福的最有價(jià)值的投資了。2019年11月02日4405
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潘東亮主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 泌尿外科 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥）是以高血壓、低血鉀為臨床特征的綜合征。腎上腺腺瘤是其主要病因。長(zhǎng)期高血壓和低鉀血癥易引發(fā)心臟病及腦血管意外。文獻(xiàn)報(bào)道原醛癥病例中,心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)14%～35%[1]。因此，擬回顧性分析我院1995年1月至2005年12月經(jīng)手術(shù)切除的267例腺瘤型原醛癥的臨床資料，總結(jié)確診較晚的原因，探討應(yīng)對(duì)策略。對(duì)象與方法一、對(duì)象本組267例，男55 例，女 202例。年齡20～68歲，平均42±10.9歲。均有高血壓、低血鉀病史和內(nèi)科就診史，均具有服用多種抗高血壓藥和補(bǔ)鉀史。入院查體血壓120/80～170/140mmHg。血鉀1.9～3.1mmol/L（平均2.5±0.3）。尿pH值平均7.55±0.56。24小時(shí)尿鉀平均39.2±3.7mmol/L。內(nèi)分泌檢查：臥位血漿醛固酮22.94±13.03 ng/dl(正常值8.37±2.92),腎素活性0.17±0.31ng/dl(正常值0.42±0.37)；立位血漿醛固酮27.43±14.31ng/dl,腎素活性0.13±0.17ng/dl。術(shù)前均服用安體舒通和鈣離子拮抗劑將血壓控制在140/90 mmHg以下，血鉀至3.5 mmol/L以上。均在全麻下經(jīng)腰切除腎上腺腫瘤，其中開放手術(shù)183例，腹腔鏡切除84例。切除腎上腺腫瘤標(biāo)本均為單發(fā)，包膜完整，切面金黃色，腫瘤直徑4～30mm，平均15.3±1.6 mm，術(shù)后病理報(bào)告均為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。二、方法1.檢查一般情況：包括患者年齡、性別、入院診斷依據(jù)、病理診斷、內(nèi)分泌檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查、影像學(xué)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備方法、麻醉手術(shù)方式和預(yù)后。2.總結(jié)患者首次就診至確診時(shí)的病史：包括接診醫(yī)院級(jí)別和接診科室、就診原因、就診時(shí)的癥狀體征和輔助檢查、首診至確診的時(shí)間。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。應(yīng)用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié) 果一、高血壓病史及治療經(jīng)過(guò)均有高血壓病史3～40 年（平均92±64個(gè)月）。初診地點(diǎn)：78.3%為地市級(jí)三級(jí)甲等以下醫(yī)院，21.7%為省級(jí)以上醫(yī)院。接診科室均為普通內(nèi)科。就診原因中93.5%為頭痛、頭暈等高血壓癥狀，余為其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。初診均為原發(fā)性高血壓病而未做相關(guān)腎上腺影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查。267例在經(jīng)過(guò)平均4.2個(gè)不同醫(yī)院診療和長(zhǎng)期聯(lián)合服用2.8種以上不同種類抗高血壓藥物后，19.3%血壓可降至120/80mmHg以下，55.6%血壓波動(dòng)于120/80mmHg～140/95mmHg之間，25.1%血壓>140/95 mmHg。二、低血鉀病史及治療經(jīng)過(guò)均有持續(xù)性或陣發(fā)性四肢無(wú)力、口角或指端麻木感等病史2～9年（平均58±33個(gè)月）?；颊叱醮巫允龃祟惏Y狀時(shí)均未引起接診醫(yī)師對(duì)血鉀的注意。87.3%病例由于上述癥狀加重或反復(fù)發(fā)作在復(fù)診時(shí)查血生化發(fā)現(xiàn)低血鉀癥，給予持續(xù)補(bǔ)充鉀鹽均未使血鉀持續(xù)維持在正常水平，但是接診醫(yī)師均未考慮到腎上腺疾病。余病例均因?yàn)榘Y狀較輕或接診醫(yī)師考慮其他疾病而未作血鉀檢測(cè)。其中1例老年男性因排尿無(wú)力懷疑前列腺增生癥來(lái)我院就診時(shí)自述有高血壓病史，體檢后發(fā)現(xiàn)前列腺增生不明顯、血鉀低時(shí)才懷疑本病。三、延誤診治出現(xiàn)的并發(fā)癥本組261例術(shù)前接受了心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。96例(36%)心電圖異常，其中左心室高電壓或心肌肥厚81例，ST-T段低平、雙向或倒置47例，房性心律失常12例，室性心律失常11例。45例(17.3%)超聲心動(dòng)圖異常，其中結(jié)構(gòu)并功能異常5例，心功能異常9例，結(jié)構(gòu)異常31例。具有腦梗塞既往史17例，其中2例反復(fù)發(fā)作2次。具有腦出血病史7例。均通過(guò)降壓和相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)科處理后緩解。四、確診的方式267例為高血壓、低鉀血癥的病史順序。初診至確診間期3～40 年（平均92±64個(gè)月）。均行超聲檢查（外院），疑似腎上腺區(qū)腫瘤151例，余未見(jiàn)異常。均行腹部CT掃描檢查，均薄層掃描（層厚＝2～4mm）發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。其中183例先后經(jīng)歷普通（層厚>7mm）和薄層CT掃描兩次以上CT檢查，84例通過(guò)一次薄層CT掃描確診。267例行影像學(xué)檢查后接受相關(guān)內(nèi)分泌檢查。討 論高血壓是原醛癥最常見(jiàn)的癥狀，也是就診內(nèi)科最常見(jiàn)的原因。雖然已有臨床前期原醛癥（腎上腺意外瘤）的報(bào)道〔2〕，但是通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體檢仍可捕捉到高血壓癥的蛛絲馬跡，如本組病例6.5%即沒(méi)有典型的頭痛、頭暈等高血壓癥狀。過(guò)去普遍認(rèn)為原醛癥是少見(jiàn)病，在高血壓中僅占0.05%～2%；但近年來(lái)隨著對(duì)本病研究的深入和診斷技術(shù)的提高，各家報(bào)道在高血壓中的比例升為5%～13%〔3，4〕，在降壓藥效果欠佳的頑固性高血壓中其發(fā)生率高達(dá)20%〔5〕。因此建議對(duì)高血壓患者均需篩查原醛癥。其次，本組中78.3%均在地市級(jí)三級(jí)甲等以下醫(yī)院初診，平均高血壓病史平均92±64個(gè)月，期間24例出現(xiàn)腦血管病，據(jù)分析除臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足的原因外，也與此類醫(yī)院缺乏相應(yīng)高靈敏腎上腺檢查技術(shù)有關(guān)。所以，建議降壓藥效果欠佳的長(zhǎng)期高血壓患者轉(zhuǎn)入更高級(jí)別醫(yī)院診治。目前認(rèn)為低鉀血癥是原醛癥的晚期表現(xiàn)。雖然本組病例均有低鉀血癥史，但有報(bào)道血鉀可正?！?〕。對(duì)于本組病例，盡管均有不同程度的低鉀血癥表現(xiàn)，但是初診醫(yī)師并未重視，其中只有87.3%病例在復(fù)診時(shí)才發(fā)現(xiàn)低鉀血癥；而且均未做出早期原因分析。所以，低鉀血癥病史較長(zhǎng)（平均58±33個(gè)月），致使心臟損害（高血壓起協(xié)同作用），本組96例(36%)心電圖異常、45例(17.3%)超聲心動(dòng)圖異常。因此，臨床醫(yī)師切勿等到病例同時(shí)具有高血壓和低血鉀時(shí)才考慮原醛癥。其次，原醛癥引起的低鉀血癥一經(jīng)出現(xiàn)，一般經(jīng)補(bǔ)鉀治療難以糾正；即使血鉀恢復(fù)至3.5mmol/L以上，停止補(bǔ)鉀后低鉀血癥即再出現(xiàn)，二者有明顯的順序性，這也是與自發(fā)性周期性麻痹的臨床區(qū)別點(diǎn)之一。 臨床醫(yī)師提高對(duì)低血鉀原因的認(rèn)識(shí)分析能力是至關(guān)重要的，能夠明顯縮短原醛癥病史和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料顯示，腎上腺腺瘤直徑15.3±1.6 mm。均經(jīng)薄層CT掃描發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。其中183例先后經(jīng)歷普通和薄層CT掃描兩次以上CT檢查。而超聲疑似腎上腺區(qū)腫瘤151例，檢出率為56.5%。說(shuō)明二者均常用，薄層CT的敏感性明顯高于超聲，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔7〕。所以，即使病程較長(zhǎng)的腎上腺腺瘤，由于其體積小，如果沒(méi)有敏感合適的影像學(xué)檢查也難以被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于CT掃描，要選擇恰當(dāng)?shù)膶雍瘛雍?～4mm可檢出直徑>5mm的腫瘤；層厚7mm則只能檢出直徑>10mm的腫瘤，其次選擇合適的視窗，把腎上腺區(qū)包括在內(nèi)。再次，層距要均勻，行CT掃描時(shí)患者需屏氣（即使是單層或多層螺旋CT），減少偽影。CT平掃需結(jié)合增強(qiáng)掃描，胃腸道可用造影劑，對(duì)比顯示該區(qū)域器官，腎上腺及其腺瘤通常增強(qiáng)不明顯。因此，臨床醫(yī)師若需排查原醛腺瘤，務(wù)必首選并注明腎上腺區(qū)薄層CT掃描加增強(qiáng)。放射科醫(yī)師宜選3mm層厚和對(duì)比手段。本組病例均采取先定位的診斷程序。在首次采取的影像學(xué)方法沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤的情況下，原醛腺瘤通常被排除了。實(shí)際上，原醛腺瘤的特點(diǎn)是體積小而功能強(qiáng)。所以，堅(jiān)持先篩查、定性再定位的思路是必要的。對(duì)于原醛腺瘤疑似病例，可篩查血漿醛固酮濃度/腎素（PAC/PRA）比值。在病變?cè)缙?，即使PAC、PRA均正常，但其比值已有改變〔8〕。因此，正確的思路結(jié)合敏感的檢查可提高原醛腺瘤的早期檢出率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2019年10月19日3608
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