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2011年12月18日
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劉喜紅主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 臨床營養(yǎng)科 出院后的早產(chǎn)兒/低出生體重兒面臨很多的生長發(fā)育障礙，如:腦癱、精神發(fā)育遲滯、視覺/聽覺障礙、生長發(fā)育遲緩(特別是個(gè)矮)、慢性肺部疾病、輕微神經(jīng)功能障礙(語言障礙，學(xué)習(xí)困難，多動,注意力缺陷，行為障礙)以及反復(fù)再住院等，耗費(fèi)家長大量的精力、物力、增加巨大的的精神-心理壓力。 據(jù)統(tǒng)計(jì),存活的早產(chǎn)兒中有約70%出現(xiàn)宮外發(fā)育遲緩（體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位），即不同程度的營養(yǎng)不良。且胎齡越小、出生體重越低，宮外發(fā)育遲緩（EUGR）發(fā)生率越高。這種不理想的生長狀態(tài)將影響遠(yuǎn)期健康和增加成年期慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。2011年12月18日10050
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張俊光副主任醫(yī)師 華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院 兒科 第一關(guān)：呼吸關(guān)。早產(chǎn)兒缺乏PS，肺發(fā)育不成熟，呼吸功能差，易致呼吸暫停及呼吸衰竭等，故為第一關(guān)；第二關(guān)：感染關(guān)。早產(chǎn)兒免疫及屏障功能差，自身細(xì)胞免疫及抗體合成不足，抵抗力弱，易發(fā)生敗血癥、NEC、感染性肺炎等；第三關(guān)：喂養(yǎng)關(guān)。早產(chǎn)兒吸吮能力及吞咽能力弱，賁門括約肌松弛，胃容量小，易發(fā)生嗆奶、溢奶、嘔吐、吸入性肺炎等；第四關(guān)：黃疸關(guān)。早產(chǎn)兒肝功能不全、肝臟不成熟，膽紅素結(jié)合和排泄能力差等易致黃疸加重，從而出現(xiàn)黃疸難退或膽紅素腦病等危險(xiǎn)；第五關(guān)：貧血關(guān)。早產(chǎn)兒體重越小，出生后血紅蛋白、紅細(xì)胞及血小板越早開始降低，易發(fā)生貧血及出血；第六關(guān)：體重關(guān)。由于消化功能差，易發(fā)生腹瀉、腹脹等，加之肝功能、腸道功能差等因素易致早產(chǎn)兒體重增長緩慢，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體質(zhì)差，易感染等；第七關(guān)：循環(huán)關(guān)。早產(chǎn)兒癥狀性PDA發(fā)生率高12%，心臟功能代償能力差等，易致心衰、低血壓、肺及腎功能損害等；第八關(guān)：體溫關(guān)。早產(chǎn)兒體表面積大、皮下脂肪少，脂肪及碳水化合物儲備少，容易引起體溫不升。其汗腺功能不全、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育差，易致包裹熱等。2011年11月13日6834
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張謙慎主任醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 新生兒科 早產(chǎn)兒的體重通常都偏輕，一般定義為輕于 2500 克（5 磅 8 盎司）。體重輕于 1500 克（3 磅 5 盎司）的稱為極低出生體重兒，而輕于 1000 克（2 磅 3 盎司）的嬰兒被稱為超低出生體重兒。出生體重輕的早產(chǎn)兒需要在專業(yè)護(hù)理醫(yī)院或輔助性護(hù)理醫(yī)院接受治療。專業(yè)醫(yī)院護(hù)理妊娠 32 周或體重為 1500 克或以上的早產(chǎn)嬰兒。他們還護(hù)理那些有健康問題但能很快康復(fù)的新生兒和母親。有些專業(yè)護(hù)理醫(yī)院有新生兒重病監(jiān)護(hù)室 (NICU)，有專門照顧新生兒的兒科醫(yī)生。輔助性醫(yī)院也有兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (NICU)和新生兒?？漆t(yī)生。他們護(hù)理妊娠 32 周以下或體重輕于 1500 克的早產(chǎn)兒。此外，他們還護(hù)理患有其它嚴(yán)重疾病的新生兒。由于器官還沒有發(fā)育成熟，早產(chǎn)兒出生后面臨著很多危險(xiǎn)。早產(chǎn)兒通常面臨的生理疾病包括呼吸疾病、血液循環(huán)問題、喂養(yǎng)和行為問題。然而，適當(dāng)治療后，大多數(shù)的早產(chǎn)兒都能健康成長。2011年08月09日3321
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張旭銘主任醫(yī)師 達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 兒科 早產(chǎn)兒的臨床問題及管理早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡<37周的新生兒，其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒（VLBW），<1000g為超低出生體重兒（ELBW）。在早產(chǎn)兒中，胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。一、出生前和出生時(shí)處理 1、了解病史：對預(yù)計(jì)可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與，詳細(xì)詢問病史，了解孕期母親和胎兒情況，早產(chǎn)的可能原因，是否完成對胎兒促胎肺成熟的預(yù)防，評估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，為出生時(shí)處理做準(zhǔn)備。2、積極復(fù)蘇：早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇，動作要快且輕柔，產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評估全身狀況。二、早期問題及處理（一）保暖 出生后即應(yīng)給予保暖，產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27~28oC。出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中。維持恒定的適中溫度對早產(chǎn)兒非常重要，早產(chǎn)兒適中溫度根據(jù)不同出生體重和日齡在32~35oC左右（表1）。暖箱相對濕度一般為60%~80%，胎齡和出生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低出生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡非常重要，國外有些單位采用較高的濕度（表2），但要注意預(yù)防感染。為保持體溫穩(wěn)定，各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行，如須暫時(shí)離開暖箱亦應(yīng)注意保暖，對出生體重較大（超過2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進(jìn)行保暖。 表1 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）出生體重（g）暖箱溫度35oC 34oC 33oC 32oC 1000~1500~2000~初生10d 10d~ 3周~ 5周 — 初生10d 10d~ 4周 — 初生2d 2d~ 3周表2 超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度日齡(d)1-10 11-20 21-30 31-40 溫度(oC)濕度(%)35 34 33 32 100 90 80 70 （二）呼吸管理 1、一般吸氧：包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。如吸室內(nèi)空氣時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）低于85%~87%并有呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧。要盡可能采用有空氣與氧氣混合的氣源，頭罩吸氧總流量為4~6L/min。對日齡較大者可用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5L/分左右。早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)TcSO2或血?dú)鈾z測調(diào)整吸入氧濃度，一般將TcSO2維持在88~93%左右即可，不宜高于95%。2、持續(xù)氣道正壓呼吸：對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以4~6cmH2O為宜，吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4。及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用。3、機(jī)械通氣：如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高（>60~70mmHg）、PaO2下降（<50mmHg），則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想，可使用高頻機(jī)械通氣。4、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用：對診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，要早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，即可給藥，不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右，對重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大。給藥次數(shù)根據(jù)病情需要而定，如吸入氧濃度＞0.4或平均氣道壓＞0.78 kPa (8 cmH2O)，可考慮重復(fù)給藥，有些重癥病例需給2~3次。對輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法，即先給PS，然后拔除氣管插管，用鼻塞CPAP維持。PS有2種劑型，干粉劑和混懸劑，均須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻，可放在暖箱中預(yù)熱。用PS前先給患兒清理呼吸道，然后將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)。預(yù)防用藥：對胎齡小于28周和出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒，出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防，在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥，給1次，劑量100mg/kg。5、呼吸暫停的防治：①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸：發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。③藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4~6mg/kg，靜脈滴注，12小時(shí)后給維持量每次2mg/kg，每天2~3次，保持血藥濃度在5~15ug/ml，療程5～7d。氨茶堿缺點(diǎn)是半衰期短需多次給藥，不良反應(yīng)較多，有煩躁、心動過速、驚厥、胃腸道出血、喂養(yǎng)不耐受、尿量過多、脫水及高血糖等。枸櫞酸咖啡因：半衰期較長，不良反應(yīng)較少，脂溶性高，透過血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg（相當(dāng)于咖啡因10mg/kg），24小時(shí)后給維持量5mg/kg，每天1次，靜脈滴注，使血藥濃度維持在10~20ug/ml。納絡(luò)酮：主要用于母親產(chǎn)前（4~6小時(shí)）用過麻醉劑如度冷丁者（母親吸毒者禁用），或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者，劑量0.1mg/kg，靜脈滴注，必要時(shí)4~6小時(shí)重復(fù)使用。④其他治療：頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。（三）動脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療 早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高，尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全，使病情加重，出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率>160次/分、肝腫大，心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音，可采用心臟超聲檢查確定診斷。對合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。1、限制液體量：一般每天80~100ml/kg。2、藥物：A消炎痛：日齡0~7d者首劑0.2mg/kg，第2、3劑0.1mg/kg，每劑間隔12~24h，大于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸，日齡小于7d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。B布洛芬：如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多，也可使用布洛芬。首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，每劑間隔時(shí)間24h，一般靜脈滴注，也可口服。布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。3、手術(shù)治療：若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動脈導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，可考慮手術(shù)結(jié)扎。（四）早產(chǎn)兒腦損傷的防治 1、顱內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為室管膜下-腦室內(nèi)出血，預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持體溫正常，避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高，減少操作和搬動、保持安靜。生后常規(guī)用VitK1 1mg靜脈滴注，給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，為能早期診斷早期治療，對出生體重<1500g者在生后第3~4d可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，生后第14d和30d隨訪B超，以后還要定期隨訪，必要時(shí)行頭顱CT檢查。2、腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）：PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān)，多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對出生體重<1500g者在生后第3~4d可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，在第4周隨訪B超，必要時(shí)行頭顱CT或MRI檢查。PVL尚無有效的治療方法，要重視預(yù)防。對已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL，應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定，強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療，盡可能減少后遺癥。（五）保持血糖穩(wěn)定 1、低血糖癥：不論胎齡和出生體重，凡血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)，為低血糖癥，早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，每天3~4次，直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治：①早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開始喂5%葡萄糖，生后2~3h開始喂奶。②靜脈滴注葡萄糖：血糖低于2.2 mmol /L (40mg/dl)不論有無癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖6~8mg/kg.min靜脈滴注，如血糖低于1.7mmol/L (30mg/dl)應(yīng)給10%葡萄糖8~10mg/kg.min靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行病因治療。2、高血糖癥：血糖超過7mmol/L(125mg/dl)為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快；應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，為高滲性脫水，出現(xiàn)煩躁不安，而脫水體征不明顯。防治：①監(jiān)測血糖：出生數(shù)天要監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度：稀釋藥物用5%葡萄糖。③使用胰島素：如血糖持續(xù)超過15 mmol/L(270mg/dl)，其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰島素，開始劑量每小時(shí)0.1u/kg，靜脈滴注維持，密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。（六）早產(chǎn)兒黃疸的治療 早期黃疸的防治：早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法（表3）。表3 不同胎齡/出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案（總膽紅素界值，μmol/L）胎齡/ 出生~ 24h ~ 48h ~ 72h（mg/dl） 出生體重 光療 換血 光療 換血 光療 換血<28周/ ≥17~86 ≥86~120 ≥86~120 ≥120~154 ≥120 ≥154~171<1000g (≥1~5 ) (≥5~7 ) (≥5~7 ) (≥7~9 ) (≥7 ) (≥9~10 )28~31周/ ≥17~103 ≥86~154 ≥103~154 ≥137~222 ≥154 ≥188~2571000~1500g (≥1~6 ) (≥5~9 ) (≥6~9 ) (≥8~13) (≥9 ) (≥11~15)32~34周/ ≥17~103 ≥86~171 ≥103~171 ≥171~257 ≥171~205 ≥257~2911501~2000g (≥1~6 ) (≥5~10 ) (≥6~10) (≥10~15) (≥10~12) (≥15~17)35~36周/ ≥17~120 ≥86~188 ≥120~205 ≥205~291 ≥205~239 ≥274~3082001~2500g (≥1~7 ) (≥5~11 ) (≥7~12) (≥12~17) (≥12~14) (≥16~18)三、穩(wěn)定期的處理（一）保持液體平衡 生后第1天液體需要量50~60ml/kg，以后每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2~5%或任何時(shí)候體重減輕超過10~15 %，尿量少于0.5ml/kg.h超過8小時(shí)，需增加液體量。（二）消化問題的處理 1、胃食管反流的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流，胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停，需及時(shí)診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯象或食管下端24小時(shí)pH檢查。治療措施主要有：①體位：喂奶速度要緩慢，喂奶后多抱一會，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位。②藥物：可以使用嗎叮林、小劑量紅霉素或西米替丁。2、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC，要積極防治，主要防治措施有：①禁食：對有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁食1-2d，觀察病情的發(fā)展，計(jì)劃下一步治療。對確診的患兒，癥狀輕者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患兒同時(shí)需要胃腸減壓。禁食期間營養(yǎng)和液體主要從腸外營養(yǎng)液補(bǔ)充，可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù)，才可開始喂奶，以新鮮母乳為宜，或用早產(chǎn)兒配方奶。從少量開始(3~5ml/次)，逐漸緩慢加量，如胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來衡量）則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā)，需再次禁食。②防治感染：根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素，在未報(bào)告前可用第三代頭孢抗生素。③改善循環(huán)功能：NEC患兒常發(fā)生休克，休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治療：腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療，切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn)，并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系，嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。（三）營養(yǎng)支持 1、營養(yǎng)需求：①能量攝入：生后第1天30 Kcal/（kg.d），以后每天增加10 Kcal/（kg.d），直至100~120 Kcal/（kg.d）。②脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。③其它：同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。2、喂養(yǎng)途徑和方法：①經(jīng)口喂養(yǎng)：是最好的營養(yǎng)途徑，適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。②胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。對有嚴(yán)重窒息者應(yīng)適當(dāng)延遲（出生24h后）腸道內(nèi)喂養(yǎng)。③十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。為防止低血糖和促進(jìn)胃腸發(fā)育，提倡早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。3、乳類選擇：母乳對早產(chǎn)兒的免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，但對極低和超低出生體重兒，喂未強(qiáng)化人乳生長速率緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對無法母乳喂養(yǎng)者，可選用早產(chǎn)兒配方乳。4、腸道外營養(yǎng)：對腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者，要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量，從1.0g/kg.d開始，每天增加1.0g/kg,d，一般最大劑量3-3.5 g/kg.d。對出生體重較小的早產(chǎn)兒，需要較長時(shí)間腸道外營養(yǎng)，可通過外周靜脈中心置管（PICC）輸注營養(yǎng)液。對腸道外營養(yǎng)患兒可給予非營養(yǎng)性吸吮，防止胃腸功能萎縮。（四）感染的防治 1、診斷：早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型，須密切觀察病情變化，對可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等檢查，及時(shí)診斷，并評估病情變化。對發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，需仔細(xì)詢問病史，觀察感染表現(xiàn)，及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長時(shí)間住NICU和接受侵襲性診療，常發(fā)生院內(nèi)感染，產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌、真菌感染比較多見。表2 早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)方案出生體重 ≤1000g 1001-1500g1501-2000g>2000g時(shí) 間每次量間隔時(shí)間 每次量間隔時(shí)間每次量間隔時(shí)間每次量間隔時(shí)間試喂養(yǎng)1-2 ml/kg1-2 h2-3 ml/kg2 h3-4 ml/kg2-3 h5-10 ml/kg3 h早期喂養(yǎng)12-72 h隔次加1 ml 2 h隔次加1 ml 2 h隔次加2 ml 2-3 h隔次加5 ml 3 h2、預(yù)防：早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主，要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患兒，減少侵襲性操作，每次檢查患兒或操作前，都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器（監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等）要嚴(yán)格消毒。3、治療：根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物，對革蘭陽性菌感染，可選用青霉素或第一代頭孢抗生素，對革蘭陰性菌感染，可選用羥氨芐青霉素或第三代頭孢抗生素，對產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法，可使用靜脈丙種球蛋白（IVIG）或冰凍血漿。對機(jī)械通氣合并肺部感染者，應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。四、后期問題及處理（一）支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治 應(yīng)采取綜合防治措施。①呼吸支持：BPD患兒對呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴，要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度，維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常，爭取盡早撤離呼吸機(jī)。②限制液體量：BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫有關(guān)，應(yīng)限制液體入量，一般每天100~120ml/kg?？墒褂美騽?，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小，可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服，或速尿每次0.5mg/kg，每天1次。③糖皮質(zhì)激素：激素具有抗炎作用，治療BPD有一定療效，但不良反應(yīng)較多，不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用，以氣道局部霧化給藥為宜，50μg/次，每天2次，療程1周。④抗感染：BPD患兒常并發(fā)肺部感染，而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展，抗感染治療非常重要，多做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。⑤營養(yǎng)支持：給足夠的熱量，每天100~120 kcal/kg，需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。（二）早產(chǎn)兒貧血的防治 早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血，急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生在生后2~3周，早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長發(fā)育，應(yīng)積極防治。1、減少醫(yī)源性失血：早產(chǎn)兒需做許多檢查，取血標(biāo)本，但應(yīng)盡量減少抽血量，并每天記錄取血量，要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。2、藥物治療：對慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250 IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程4~6周，但使用EPO僅減少輸血次數(shù)，不能避免輸血。在使用EPO的同時(shí)，可給維生素E 10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑，先用元素鐵2mg /kg.d，分2次口服，每周增加2mg/kg.d，至6mg/kg.d維持。3、輸血：對急性貧血，如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)輸血。對慢性貧血，如血紅蛋白低于80~90g/L，并出現(xiàn)以下情況者需輸血：胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快>50次/分、心率加快>160次/分、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞，輸血量每次10~15ml/kg。（三）早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治由于早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因素，一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征，常在生后3~4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸，直接膽紅素顯著升高。防治措施包括，盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng)，減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時(shí)間，防治感染，口服或靜脈使用利膽中藥。（四）內(nèi)分泌問題 暫時(shí)性甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能。（五）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）的防治 由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟，ROP發(fā)生率較高，加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治，降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3個(gè)方面。1、積極預(yù)防：①要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對氧的需要。②合理用氧：如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過95%，避免血氧分壓波動過大。2、早期診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查，普遍建立ROP篩查制度，由熟練的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。篩查對象：出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。對發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長時(shí)間高濃度吸氧者，應(yīng)重點(diǎn)篩查。篩查時(shí)機(jī)：生后第4周或矯正胎齡32周開始。篩查方法：用間接眼底鏡或眼底數(shù)碼相機(jī)檢查眼底。隨訪：根據(jù)第一次檢查結(jié)果決定隨訪及治療方案（表5），隨訪工作應(yīng)由新生兒醫(yī)師與眼科醫(yī)師共同合作。4、及時(shí)治療：I、II期為早期ROP，以密切觀察為主，III期ROP是早期治療的關(guān)鍵，對III期閾值病變，在72小時(shí)內(nèi)行激光治療。表5 早產(chǎn)兒ROP眼底篩查及處理措施眼底檢查發(fā)現(xiàn)應(yīng)采取的處理措施無ROP病變隔周隨訪1次，直至矯正胎齡42周I期病變每周隨訪1次，直至病變退行消失II期病變每周隨訪1次，直至病變退行消失III期閾值前病變考慮激光或冷凝治療III期閾值病變應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)行激光或冷凝治療IV期病變玻璃體切除術(shù)，鞏膜環(huán)扎手術(shù)V期病變玻璃體切除術(shù)（六）聽力篩查 早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、酸中毒、低碳酸血癥、感染等，需機(jī)械通氣、長時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，這些因素可促使發(fā)生聽力障礙，因此，對早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)應(yīng)用耳聲發(fā)射進(jìn)行聽力篩查，生后3天、30天各查1次，如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。五、積極護(hù)理 對早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，專人負(fù)責(zé)，應(yīng)特別注意下列情況：1、環(huán)境舒適：燈光柔和，在保暖箱上蓋深顏色的小被單，減少光線刺激，同時(shí)要減少噪音。2、減少不良刺激：盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起進(jìn)行。3、消毒隔離：嚴(yán)格消毒各種儀器，各種操作要嚴(yán)格無菌。4、仔細(xì)觀察：每小時(shí)記錄1次病情變化。5、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：隨時(shí)監(jiān)護(hù)TcSO2、心率、呼吸、血壓、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等。6、發(fā)育護(hù)理措施：對早產(chǎn)兒還要采取一些積極的發(fā)育護(hù)理措施，促進(jìn)發(fā)育，減少后遺癥發(fā)生率，如肌膚撫觸、被動運(yùn)動操、視覺聽覺刺激等。六、出院后的隨訪 早產(chǎn)兒出院后必須隨訪，第一年的前半年應(yīng)1~2個(gè)月隨訪1次，后半年2個(gè)月隨訪1次，以后仍需繼續(xù)隨訪。隨訪的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育評估，做行為測試、頭顱B超或CT、腦電圖等檢查，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)將患兒轉(zhuǎn)給相關(guān)科室采取干預(yù)措施。2011年07月19日13180
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