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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 早產(chǎn)兒出院后家庭營養(yǎng)管理在開始講述今天的主題之前，我們先來了解一下早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)風險程度的分類管理原則；一般情況下，我們把早產(chǎn)兒分為三類，即：高危，中危，低危；高危組早產(chǎn)兒：胎齡小于32周，出生體重小于1500g，宮內(nèi)生長遲緩，喂養(yǎng)欠佳，奶量小于150ml/kg.d，體重增長小于25g/d，宮外生長遲緩，有相應的并發(fā)癥；中危組早產(chǎn)兒：胎齡介于32周到34周，出生體重介于1500g到2000g，無宮內(nèi)生長遲緩，喂養(yǎng)順利，奶量大于150ml/kg.d，體重增長大于25g/d，無宮外生長遲緩，沒有相應的并發(fā)癥；低危組早產(chǎn)兒：胎齡大于34周，出生體重大于2000g，無宮內(nèi)生長遲緩，喂養(yǎng)順利，奶量大于150ml/kg.d，體重增長大于25g/d，無宮外生長遲緩，也沒有相應的并發(fā)癥；（并發(fā)癥包括BPD、NEC、貧血、眼底發(fā)育不良、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損傷）等等的任意一條。好，說清楚了早產(chǎn)兒的分類，那我們開始了解下，早產(chǎn)兒出院后的乳類的選擇；1.人乳：出院后母乳當然是早產(chǎn)寶寶的首選“口糧”，并至少持續(xù)喂養(yǎng)至6月齡以上。2.強化母乳：胎齡小于34周，出生體重小于2000g的早產(chǎn)兒，采用人乳強化劑，可增強人乳中蛋白質(zhì)、能量、礦物質(zhì)以及維生素的含量，確保其營養(yǎng)需求。下面我們再詳細了解下寶寶的口糧。首先，母乳的熱卡：67kcal/100ml；早產(chǎn)兒配方奶的熱卡：81kcal/100ml；其次，強化劑的熱卡情況：1627KJ/100g，相當于3.87Kcal/g，每一包是0.9g，即為3.5Kcal/包。接下來，我們再說說全量強化：母乳強化后可達到早產(chǎn)兒配方奶的能量供給，每100ml需要增加熱卡81-67=14Kcal，相當于14÷3.5=4包；那么半強化：每100ml添加2包。注：個人經(jīng)驗：各母乳強化劑廠家的商品，能量強化差別不大；但是蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等的差別就很大了，更有甚者，只強化能量的。早產(chǎn)兒出院后個體化喂養(yǎng)方案首先，高危早產(chǎn)兒：純母乳喂養(yǎng)：足量強化母乳喂養(yǎng)（334-355KJ/100ml）至校正胎齡38周到40周后，母乳強化調(diào)整為半量強化（305KJ/100ml）；鼓勵部分直接哺乳，部分母乳加上人乳強化劑的方式，為將來停止強化、直接哺乳做準備。 部分母乳喂養(yǎng)：1、寶寶吃母乳量大于寶寶食量的一半時，則足量強化母乳加早產(chǎn)兒配方奶至校正胎齡38-40周，之后即可轉(zhuǎn)為半量強化，母乳加早產(chǎn)兒配方奶過度配方；2、寶寶吃母乳量小于寶寶食量的一半時，或缺乏人乳強化劑時，鼓勵直接哺乳，加早產(chǎn)配方奶至校正胎齡38-40周，之后轉(zhuǎn)換為直接哺乳加早產(chǎn)兒過度配方。配方奶喂養(yǎng)：應用早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38-40周后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過度配方。接著，中危早產(chǎn)兒：純母乳喂養(yǎng)：足量強化母乳喂養(yǎng)（334-355KJ/100ml）至校正胎齡38周到40周后，母乳強化調(diào)整為半量強化（305KJ/100ml）；鼓勵部分直接哺乳，部分母乳加上人乳強化劑的方式，為將來停止強化、直接哺乳做準備。 部分母乳喂養(yǎng)：1、寶寶吃母乳量大于寶寶食量的一半時，則足量強化母乳加早產(chǎn)兒配方奶至校正胎齡38-40周，之后即可轉(zhuǎn)為半量強化，母乳加早產(chǎn)兒配方奶過度配方；2、寶寶吃母乳量小于寶寶食量的一半時，或缺乏人乳強化劑時，鼓勵直接哺乳，加早產(chǎn)配方奶至校正胎齡38-40周，之后轉(zhuǎn)換為直接哺乳加早產(chǎn)兒過度配方。配方奶喂養(yǎng)：應用早產(chǎn)兒配方至校正胎齡38-40周后轉(zhuǎn)換為早產(chǎn)兒過度配方。最后，低危早產(chǎn)兒：純母乳喂養(yǎng)：直接哺乳，給予母親飲食指導和泌乳支持，按需哺乳，不建議按時按頓喂養(yǎng)，包括夜間；特別注意補充維生素A/D和鐵劑。 部分母乳喂養(yǎng)：直接哺乳加普通嬰兒配方，促進泌乳量；如生長緩慢（<25g/d）或奶量攝入<150ml/(kg.d),可適當采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長發(fā)育正常；配方奶喂養(yǎng)：采用普通嬰兒配方，如生長緩慢（<25g/d）奶量攝入<150ml/(kg.d),可適當采用部分早產(chǎn)兒過渡配方，直至生長發(fā)育可。注意早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)的時間存在個體差異，要根據(jù)體格生長各項指標在校正同月齡百分數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強化營養(yǎng)。最好達到P25-P50,小于胎齡兒>P10,再參考個體增長，速率的情況，注意避免/身長>P90。注意其他營養(yǎng)成分的補充：維生素：早產(chǎn)、低出生體重兒后即應補充VD800-1000U/d，3月齡后改為400U/d，直至2歲。VA攝入量1332-3330U/kg.d，出院后可按下限補充。（此推薦量均為每天總攝入量）礦物質(zhì)：鐵：早產(chǎn)兒生后2-4周需開始補充元素鐵2mg/kg.d，直至校正年齡1歲；鈣：推薦攝入量70-120mg/kg.d；（所有礦物質(zhì)推薦量包括配方奶、母乳強化劑、食物等的含量）長鏈多不和脂肪酸：DHA：44-60mg/kg.d；ARA：35-45mg/kg.d，直至胎齡40周。注：本文我已盡量口語化，僅供參考，若為非專業(yè)人士閱讀，建議至正規(guī)醫(yī)院就診咨詢，以防某些專業(yè)術(shù)語或?qū)I(yè)評判標準，家屬誤解，造成不良后果。2021年06月30日1249
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王慧欣主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 新生兒中心 對早產(chǎn)兒來說，住院期間的營養(yǎng)目標是達到宮內(nèi)增長速率，出院后則希望實現(xiàn)追趕性生長，這都需要加強營養(yǎng)以實現(xiàn)。但早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)功能不健全，吸吮吞咽功能也不協(xié)調(diào)，賁門括約肌松弛，胃容量小，易產(chǎn)生溢乳、嗆咳，消化能力弱易發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉，所以正確的喂養(yǎng)尤為重要。早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)，既要考慮早期追趕生長的需要，也要考慮過度營養(yǎng)攝入對遠期潛在的不利影響。在NICU住院期間，醫(yī)生會根據(jù)寶寶的病情、喂養(yǎng)耐受情況從非營養(yǎng)性吸吮、微量喂養(yǎng)逐漸增加奶量，并精確計算經(jīng)口以及腸外營養(yǎng)熱卡。寶寶出院后該吃多少奶是家長常困惑的問題。如果寶寶是配方奶喂養(yǎng)，出院最初幾天應保持出院時奶量，如寶寶精神吃奶好可逐漸加奶，漸加至每天150-180ml/kg，計算奶量時應以水中加入配方粉后的體積為準。每個嬰兒吃奶量不同，個體差異也很大，尤其是母親親喂的寶寶吃奶量難以判斷，寶寶吃奶量是否足夠可通過以方式判斷：1、寶寶體重增長適宜，矯正胎齡40周以前每天增加10-15g/kg、矯正足月后每天增加25-35g（矯正0-3月齡）或10-20g（矯正3-12月齡）；2、尿量正常，每天排尿6次以上，尿色清亮微黃；3、吃奶后精神好，間隔2-3小時后才會餓。如果達到以上標準說明寶寶吃奶量已經(jīng)足夠了。4、另外早產(chǎn)寶寶家長還可以通過生長曲線來判斷寶寶生長發(fā)育狀態(tài)，從而間接評估吃奶量是否適宜。目前國際上對早產(chǎn)兒體格生長的評價按照胎齡40周前和40周后采用不同的方法。在胎齡40周前，按照Fenton早產(chǎn)兒生長曲線圖來評估；而在胎齡40周之后，用WHO兒童生長標準來評估。曲線圖可以橫向看到寶寶追趕性生長的情況，也能縱向與同胎齡群體進行比較。早產(chǎn)寶寶隨訪過程中醫(yī)生會根據(jù)生長曲線情況給寶寶個體化的喂養(yǎng)指導。每個寶寶的生長情況不同，只要在追趕生長過程中寶寶的生長曲線能夠穩(wěn)步增長，代表寶寶生長發(fā)育水平正常、喂養(yǎng)量適宜。如果生長曲線持續(xù)不增甚至下降，或在追趕性生長過程中偏離正常曲線越來越遠，要及時尋求醫(yī)生的幫助。轉(zhuǎn)自 袋鼠媽咪學堂，《早產(chǎn)兒吃奶量該如何掌握？》張婉嫻 鄭軍 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院2021年02月18日1732
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鐘元峰主治醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 兒童保健科 有的媽媽在問，早產(chǎn)兒生下來吃母乳好還是早產(chǎn)兒奶粉好，那我們首先來看一下什么是早產(chǎn)兒，和正常的寶寶相比的話，早產(chǎn)兒的免疫力，臟器和體重發(fā)育情況都比較偏弱，所以說早產(chǎn)兒除了更貼心的照顧之外，更需要加強營養(yǎng)。一般情況下，無論是早產(chǎn)兒還是足月兒，我們母乳都是最好的，因為母乳中含有豐富的營養(yǎng)，易于消化，而且還能提高寶寶的免疫力，這個是最重要的。但是如果媽媽的母乳不足，或者說我們寶寶存在一些營養(yǎng)的問題的時候，那我們就需要配合使用母乳添加劑或者說早產(chǎn)兒奶粉。由于很多早產(chǎn)兒在身后的話，還需要住一段時間的保溫箱，因此母乳喂養(yǎng)的媽媽的話需要定期到醫(yī)院送奶，在送奶的過程中我們就會有很多的問題，首先的話，媽媽在家里邊要用消毒好的吸奶器吸出母乳，并且將母乳放到儲奶袋中，拉好封條，然后最重要的。 下面要寫寶寶的姓名，床號，擠奶的時間，并且放在冰箱的保鮮層中。在送母乳的路上也要注意，我們最好用保溫盒或者帶有冰塊的盒子，使母乳能夠在冷藏的條件下護送到醫(yī)院，避免母乳在運送的過程中變質(zhì)或者超過保鮮期。2020年12月10日867
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劉明霞副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 發(fā)育行為兒科 參考中華預防醫(yī)學會兒童保健分會《嬰幼兒喂養(yǎng)與營養(yǎng)指南 》早產(chǎn)兒喂養(yǎng) 為了更好地實施個性化喂養(yǎng)指導需要對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)風險進行評估按照胎齡和出生體重s可將其分為高危早產(chǎn)兒~中危早產(chǎn)兒和低危早產(chǎn)兒 高危早產(chǎn)兒:胎齡<32周,出生體重50% 則足量強化母乳+早產(chǎn)兒配方奶粉 至胎齡38～40周,之后轉(zhuǎn)換為半量母乳強化+ 早產(chǎn)兒過渡配方。母乳量>50%或者母乳量<50%缺乏母乳強化劑時,則鼓勵直接哺乳+早產(chǎn)兒過渡配方奶粉關(guān)于強化喂養(yǎng),同一類早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)時間也不是固定不變的 以體格生長各項指標在相同月齡的百分位數(shù)達到 P25th～50th為宜 如果是小于胎齡兒，應大于 Pl0ths而且要看個體增長速率是否滿意高危兒各項指標達到了校正百分位數(shù)，盡管沒有達到矯正時間，可以提前終止強化 注意避免體重/身長P90ths過胖是過度喂養(yǎng)的表現(xiàn) 在準備停止強化喂養(yǎng)的時候，應當逐漸降低奶的能量密度,直至能量密度為67kcal/l00mL 轉(zhuǎn)化期間需監(jiān)測早產(chǎn)兒的生長情況和血生化指標s如生長速率和各項指標的百分位數(shù)下降及血生化異常等，酌情恢復部分強化，直至生長速率正常。2)輔食添加 一般為矯正月齡6個月開始添加胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，輔食添加時間相對延遲.添加輔食過早會影響攝入奶量或?qū)е孪涣肌Ｌ砑舆^晚會導致食物營養(yǎng)素不足或造成進食技能發(fā)育不良 輔食添加初始階段首選強化鐵的米粉 蔬菜泥水果泥等。矯正月齡7個月后可以提供肉 禽 魚及蛋類輔食 為保證主要營養(yǎng)素和高能量密度，應同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)s保證足夠的奶量(具體參見輔食添加部分) 3)其他營養(yǎng)素補充 (l)鐵劑補充 早產(chǎn)兒生后2～4周需開始補充 鐵劑2mg/kg/d-，酌情補充至矯正l2月齡使用母乳強化劑，強化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時，酌情減少鐵劑的補充劑量。(2)維生素 A D和鈣 磷補充 早產(chǎn) 低出生體重兒生后即應補充維生素D 800～l000IU/d。3個月 后改為400～800IU/d 該補充量包括食物，日光照射維生素 D 制劑的含量。20l0年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學協(xié)會(ESPGHAN)推薦早產(chǎn)兒維生素 A 攝入量l332～3330IU/kg-‘d。出院后可參照下限進行補充 鈣推薦攝入量70～l20mg/kg/d-,磷35～75mg/kg/d 這些礦物質(zhì)推薦量包括配方奶，人 乳強化劑食物和 鐵鈣磷制劑中的含量 (3)長鏈多不飽和脂肪酸 長鏈多不飽和脂肪酸(LC~PUFA)對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有重要作用s尤其 二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)s兩者應在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時進行補充 母乳喂養(yǎng)是獲得 LC~ PUFA 的最佳途徑s早產(chǎn)母乳中DHA高于足月母乳但母乳的 LC~PUFA 受母親膳食影響較大s應加 強哺乳期營養(yǎng)指導 目前對早產(chǎn)兒的推薦量分別為DHA 55～60mg/kg.d-lsARA35～45mg/kg-.d 直至胎齡40周 2020年11月24日1914
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王江濤主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 新生兒疾病診療中心 晚期早產(chǎn)兒營養(yǎng)晚期早產(chǎn)兒是指胎齡在340/7-366/7周的新生兒。專家說：晚期早產(chǎn)兒是極好的冒充者及假裝者，因為他們能冒充并假裝成為足月兒，但是晚期早產(chǎn)兒雖然體型、大小以及各方面跟足月兒相似，但是實際上生長發(fā)育是呈現(xiàn)不同程度的落后，需要重視早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理、促進最佳的生長發(fā)育。晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求晚期早產(chǎn)兒生長需重平衡，營養(yǎng)攝入不足及過剩均危及近/遠期健康。營養(yǎng)攝入不足會導致生長遲緩，神經(jīng)認知發(fā)育障礙；營養(yǎng)攝入過剩會導致遠期心血管病發(fā)生風險增加，遠期代謝綜合征發(fā)生風險增加。那么，什么是晚期早產(chǎn)兒理想的生長速率呢？答案是①生后1周內(nèi)體重減輕＜10%，生后4周內(nèi)體重增加15-20g/d；②晚期早產(chǎn)兒體重接近40周時體重增長應為30g/d。總之，追趕性生長不應太快亦不應太慢。晚期早產(chǎn)兒適宜的營養(yǎng)攝入量：能量127kcal/kg.d，蛋白質(zhì)3.1g/kg.d，鈣120-140mg/kg.d，磷60-90mg/kg.d。早產(chǎn)兒鐵儲備及貧血的原因足月兒出生時鐵儲備是500mg，胎兒鐵儲備主要在妊娠后1/3期，妊娠后8周隨著肝臟體積增大，體內(nèi)總鐵含量明顯增加，所以，早產(chǎn)兒存在鐵儲備降低。早產(chǎn)兒貧血的原因：①紅細胞壽命短；②體內(nèi)促紅細胞生成素水平低下；③出生前體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)儲備不足；④出生后吸收和消化功能有限；⑤感染性疾病導致醫(yī)源性失血。臨床情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒腸道補鐵推薦美國兒科學會推薦：劑量≥2mg/kg.d，從生后1月開始補充，療程12月，多次輸紅細胞者不需要補充鐵劑。歐洲兒科胃腸與營養(yǎng)學會推薦：劑量2-3mg/kg.d，從生后2-6周開始補充，療程6-12月，避免腸道補充鐵劑＞5 mg/kg.d。晚期早產(chǎn)兒需要更多的礦物質(zhì)和營養(yǎng)素的補充晚期早產(chǎn)兒易發(fā)生二十二碳六烯酸（DHA）、花生四烯酸（ARA）的缺乏。胎齡34周時早產(chǎn)兒腦重量約為足月兒的2/3，在34-40周，腦灰質(zhì)及有髓鞘白質(zhì)與總腦量的相對比例呈指數(shù)增長。對于適度早產(chǎn)兒而言，給與添加DHA及ARA的配方能改善視力及認知發(fā)育。如何減少晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難建議①確定可能影響成功母乳喂養(yǎng)的孕產(chǎn)婦危險因毒：多胎妊娠，糖尿病，妊高征，絨毛膜羊膜炎，剖腹產(chǎn)等；②確保怡當?shù)奈桂B(yǎng)頻率：母乳喂養(yǎng)，至少10-12次/天：配方奶喂養(yǎng)，8-10次/天③提高護理人員喂哺技能④提供專業(yè)哺乳顧問⑤對持續(xù)性喂養(yǎng)困難的嬰兒提供專業(yè)評估⑥盡可能促進母乳喂養(yǎng)⑦晚期早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不足的危險因素包括吮吸、吞咽與呼吸協(xié)調(diào)性不佳；口腔運動能力較差；耐力減弱；母親乳房未能及時排空所致的母乳減少⑧強調(diào)純母乳喂養(yǎng)對母嬰的重要意義；強調(diào)初乳的意義在于免疫保護與營養(yǎng)支持；確保出生后最初幾天母親堅持給予初乳喂養(yǎng)⑨識別早期喂養(yǎng)信號：睜眼，來回轉(zhuǎn)動頭部、張嘴、伸舌、吮吸手／手指、哭鬧⑩鼓勵母親咨詢母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)的相關(guān)事宜如何指導晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)首次母乳喂養(yǎng)建議⑴評估母親對母乳喂養(yǎng)的積極性與認知程展⑵分娩后盡早開始母乳喂養(yǎng)⑶強調(diào)母乳喂養(yǎng)的益處：降低嬰兒感染、腹瀉、猝死、肥胖等風險；降低母親乳腺癌、卵巢癌、骨質(zhì)疏松等風險⑷告知配方奶喂養(yǎng)的弊端：引起感染、牛奶蛋白過敏、猝死風險增加持續(xù)母乳喂養(yǎng)建議1.監(jiān)測、記錄喂養(yǎng)頻率2.評估母乳喂養(yǎng)情況：每天2次，包括吮吸、吞咽、呼吸協(xié)調(diào)性與喂養(yǎng)體位、舒適度等情況3.可考慮使用超薄硅膠奶嘴4.評估乳母的疲勞情況與應對措施5.確保乳母理解母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識6.強調(diào)喂養(yǎng)頻率：至少每天10-12次；識別早期喂養(yǎng)信號7.強調(diào)純母乳喂養(yǎng)的益處8.鼓勵乳母在需要的情況下尋求幫助9.了解新生兒胃容量與少量、頻繁喂養(yǎng)初乳等情況美國母乳喂養(yǎng)醫(yī)學會2011年頒布晚期早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)守則1.鼓勵母親親喂母乳，頻繁的皮膚接觸，必要時用吸奶器吸出母乳2.關(guān)注純母乳喂養(yǎng)晚期早產(chǎn)兒脫水、高膽紅素血癥的征象3.記錄母乳喂養(yǎng)的次數(shù)、時間，嬰兒尿液和糞便的形狀及次數(shù)4.持續(xù)觀察晚期早產(chǎn)兒的體重、身長、頭圍指標5.出院后每周至少隨訪一次，至少到胎齡40周純母乳喂養(yǎng)可能難以滿足晚期早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求人乳喂養(yǎng)是晚期早產(chǎn)兒的最佳喂養(yǎng)選擇；但母親的乳汁或捐贈人乳常常不能滿足晚期早產(chǎn)兒理論上的營養(yǎng)需求。當晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和/或?qū)嶋H與推薦的營養(yǎng)攝入量差距明顯時，可能有必要實用強化劑和補充劑以滿足嬰兒的特殊需求。晚期早產(chǎn)兒無法人乳喂養(yǎng)時如何選擇適宜代乳品早產(chǎn)兒配方奶的能量在80-82kcal/100ml早產(chǎn)兒過度配方奶的能量在72-74kcal/100ml嬰兒配方奶的能量在67-68kcal/100ml如果長期采用早產(chǎn)兒配方可導致過多的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入，增加代謝負荷，早產(chǎn)兒過渡配方可滿足此類早產(chǎn)兒適度追趕生長的營養(yǎng)需求。強化營養(yǎng)的持續(xù)時間根據(jù)體格生長各項指標在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強化喂養(yǎng)，建議達到P25-P50，小于胎齡兒＞P10，再參考個體增長速率的情況，主要避免體重/身長大于P90。達到以上追趕目標，則可逐漸終止強化喂養(yǎng)。2020年05月06日2931
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李菁主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 新生兒科 https://mp.weixin.qq.com/s/MdHFF4mb2Hj0AsKvG0JlL醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道6天前你知道母乳強化劑嗎？母乳喂養(yǎng)的重要性，可以說是被國家和自家的婆婆一而再、再而三地強調(diào)。而這份重要性在早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)中體現(xiàn)得尤為明顯，尤其是在這個早產(chǎn)兒比例逐年升高的大環(huán)境下。據(jù)估計，每年就有1500萬例早產(chǎn)兒，且這一數(shù)字仍在上升。早產(chǎn)兒人數(shù)TOP10的國家圖片來源：一婦嬰李菁主任演講PPT作為早產(chǎn)兒媽媽的你，是不是也疑惑過：早產(chǎn)的寶寶應該怎么更好地喂母奶呢？方法跟足月寶寶一樣嗎？母乳不夠了怎么辦？上海市第一婦嬰保健院（下簡稱一婦嬰）于10.31-11.1舉辦了《互聯(lián)網(wǎng)+早產(chǎn)兒隨訪管理質(zhì)量改進研討會》。會上，來自一婦嬰新生兒科的主任醫(yī)師李菁為我們解答了一系列有關(guān)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的疑問。李菁主任早產(chǎn)兒為什么要喝母乳？李菁主任將母乳比喻成一支管弦樂隊。因為其中不但蘊含豐富營養(yǎng)物質(zhì)，如長鏈多不飽和脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸等，還包括各種生物活性因子、激素、寡聚糖、益生菌，對嬰兒臟器功能發(fā)育和免疫系統(tǒng)成熟起促進作用。在初乳中，就是分娩后5-7天內(nèi)分泌的乳汁，這些營養(yǎng)物質(zhì)的含量尤其高。往近了說，母乳喂養(yǎng)可以降低早產(chǎn)兒感染、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)生風險以及嚴重程度。往遠了說，還能對早產(chǎn)兒認知功能、視網(wǎng)膜及腸道微生態(tài)發(fā)育起到保護作用。然而，目前新生兒的母乳管理，如配置、儲存和使用等方面仍然不夠完善。比如有些醫(yī)院沒有設(shè)立吸乳室，新生兒母親只能在家中完成吸乳，再通過儲奶袋或儲奶瓶運送至醫(yī)院供患兒食用；很多新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）不提供醫(yī)院級吸乳器或一次性儲乳袋等用物。這些都不利于實施母嬰皮膚接觸及新生兒母親的及時吸乳、送乳。對此，李菁主任認為，NICU中的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)首先需要設(shè)立以下目標（Vermont Oxford Network, VON標準）：VON標準母親分娩后6小時內(nèi)盡快吸乳每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘擠出乳汁盡快喂予早產(chǎn)兒，或置冷凍保存100%極低出生體重兒（VLBWI）/超低出生體重兒（ELBWI）在出生頭2周內(nèi)接受親母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒出生頭2周內(nèi)接受＞50%的親母乳量同時，臨床醫(yī)護人員應盡量做到全程宣教，讓新手媽媽建立信心，鼓勵純母乳喂養(yǎng)6個月，繼續(xù)堅持到2周歲以后，并做好產(chǎn)后哺乳或吸乳指導、出院繼續(xù)隨訪。醫(yī)護人員可引導媽媽在產(chǎn)后0.5~1小時開始吸乳，2~3 小時后再吸乳1次，盡量保證24 小時內(nèi)有8次吸乳，以此促進早期泌乳?？赏扑]媽媽使用醫(yī)用級吸乳器雙側(cè)同時吸乳。母乳應該怎么儲存？“母乳的儲存需要特別注意溫度和時間，擠出的母乳一定要記得標注日期、時間點?！崩钶贾魅翁嵝训?。目前仍有醫(yī)院在保存母乳時未嚴格按照標準溫度進行冷藏，這就可能導致新生兒喝到變質(zhì)的母乳。母乳儲存時間母乳根據(jù)不同的溫度有不同的儲存時間：室溫下，可儲存4小時0-4 ℃，可儲存72小時-18 ℃以下，可儲存3個月取用母乳時，除了初乳，應盡量選用近期那一份。那么，當需要取用冷凍狀態(tài)的母乳，我們應該怎么復溫呢？冷凍的母乳一旦取出，沒用完也不建議再放入冰箱反復冷凍。最好擠奶時就按照用量分裝好。解凍的時候禁止用微波爐復溫，因為可能造成燙傷問題。通常建議用60℃的流動水去冰，再用溫奶器將奶保溫在37-40 ℃，并在解凍2小時內(nèi)完成哺喂。采奶、保存和復溫的過程都要注意衛(wèi)生，尤其是洗手。對于可以母乳喂養(yǎng)、但生長發(fā)育仍不好的早產(chǎn)寶寶，李菁主任建議使用母乳強化劑。母乳強化劑是什么？母乳強化劑（Human Milk Fortification，HMF）又叫母乳營養(yǎng)補充劑，是一種包含多種營養(yǎng)素的添加劑。這種營養(yǎng)劑是根據(jù)早產(chǎn)兒相關(guān)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)素要求，針對早產(chǎn)兒母乳中營養(yǎng)素成分的動態(tài)變化和不足而設(shè)計的。當純母乳中的某一些營養(yǎng)不能滿足早產(chǎn)兒的身體需求時， 我們就需要在使用母乳的同時使用HMF。我國今年發(fā)布的首個《早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識》中指出：出生體重≤1800 g或有宮內(nèi)宮外生長受限的早產(chǎn)兒都應使用強化母乳喂養(yǎng)。目前的HMF主要是牛乳基強化劑，人乳基強化劑較為昂貴且無研究證明其成分比牛乳基好。牛乳基強化劑分為整蛋白和水解蛋白，有粉劑及濃縮液態(tài)乳。主要作用是強化蛋白質(zhì)、能量密度、維生素及礦物質(zhì)。關(guān)于HMF，李菁主任說道：HMF必須加入人乳中，不能加入奶粉中或用溫開水沖調(diào)。加入母乳強化劑時，人乳的滲透壓會在2小時左右升高，但仍在寶寶腸道可承受的安全范圍內(nèi)由于高滲透壓引起寶寶腸道損傷。所以我們目前都主張現(xiàn)配現(xiàn)喂?！对绠a(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識》還提出，母乳喂養(yǎng)量達 50-80 ml/（kg·d）時即可以加入強化劑。那么，加多少合適呢？母乳強化標準一般母乳的能量大約為67kcal/100 ml，按照產(chǎn)品標示添加HMF，母乳能量可達80-85kcal/100 ml，此時為足量強化。HMF用量減半，母乳能量達72-74kcal/100 ml，則為半量強化。母乳強化建議從半量開始。如早產(chǎn)兒耐受半量強化，沒有出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀，3-5 天內(nèi)應達到標準的足量強化。早產(chǎn)兒至38-40周齡時，再變回半量強化，一般用到預產(chǎn)期后校正年齡3-6個月。如早產(chǎn)兒使用HMF后追趕性生長情況仍不滿意，可適當延長母乳強化的時間，比如持續(xù)至校正年齡1周歲。那什么時候可以停止加HMF呢？李菁主任表示：我們需要根據(jù)孩子的個體化生長趨勢進行母乳強化強度及時長的調(diào)整。一般我們會使用中國小兒生長發(fā)育曲線圖，給孩子做體重、身高、頭圍等體格指標監(jiān)測。等孩子的體重達到校正年齡同月齡正常足月兒的P.25-P.50、小于胎齡兒達到P.10時，就可逐漸終止母乳強化。注意要避免體重/身長>P.90，體重過度追趕可能導致成年期代謝綜合征，就是我們常說的‘三高人群’。圖源：見水印如果媽媽實在沒有母乳怎么辦？在不得不選擇奶粉之前，李菁主任提到一種辦法：可以使用捐獻乳，也就是他人捐獻的母乳。不過他人捐獻的富余乳汁多為3個月后的成熟乳，與初乳的營養(yǎng)成分多少有些不同。如果，使用捐獻乳無法達到滿意的追趕型生長時，也是適用HMF的。此外，捐獻乳需要經(jīng)過數(shù)次加熱、冷凍、復溫的處理。推薦用巴氏消毒法（62-65 ℃，30′），可減少對其中宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的影響。雖然比不上初乳，但成熟乳與代乳品相比，對改善喂養(yǎng)耐受度、降低多種早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率、減少再入院率仍然是有益的。專家小結(jié)早產(chǎn)兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)應堅持母乳優(yōu)先原則，發(fā)揮其無可比擬的營養(yǎng)和免疫價值VLBWI/ELBWI的母乳喂養(yǎng)管理需要注重個體化、安全性、可持續(xù)性和精確性有許多臨床和研究工作仍待加強、完善早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不但需要多學科合作，更要做好對家長的宣教和指導參考文獻：[1]李琳琳,連冬梅,孫靜. NICU母乳和配方乳喂養(yǎng)管理的現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中華護理雜志,2018,10:1199-1205.[2]早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識工作組. 早產(chǎn)兒母乳強化劑使用專家共識.中華新生兒科雜志,2019,34:321-328.[3]中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會營養(yǎng)專業(yè)委員會, 中國醫(yī)師協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會母乳庫學組. 新生兒重癥監(jiān)護病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議. 2016, 54:13-16.[4]盧游,毛萌,楊凡. 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)問題. 中華兒科雜志,2019, 57:397-399.[5]中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組, 中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會, 中國營養(yǎng)學會婦幼營養(yǎng)分會. 母乳喂養(yǎng)促進策略指南. 中華兒科雜志,2018,56:261-266.本文首發(fā)：醫(yī)學界婦產(chǎn)科頻道本文作者：劉鳳玲審稿專家：上海市第一婦嬰保健院 李菁責任編輯：劉鳳玲2019年11月13日2615
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