雙相情感障礙的診斷評(píng)估與鑒別診斷「診療規(guī)范」??雙相障礙的診斷主要依據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)，確診需要正確識(shí)別“情感不穩(wěn)定”等核心癥狀，及其病程具有“發(fā)作性、波動(dòng)性”等特征。雙相障礙臨床表現(xiàn)的多形性與多變性易導(dǎo)致誤診或漏診，近70%的雙相障礙患者曾被誤診為其他精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、人格障礙、物質(zhì)使用障礙和注意缺陷多動(dòng)障礙等。治療前需要篩查甲狀腺功能、血糖、血脂等代謝指標(biāo)，以及氧化應(yīng)激損失指標(biāo)、女性卵巢B超等。臨床特征與評(píng)估1、臨床特征?雙相障礙的臨床評(píng)估需結(jié)合縱向變化與橫斷面表現(xiàn)，以明確患者?“過去”的表現(xiàn)和“現(xiàn)在”的狀態(tài)，為診斷和治療提供依據(jù)。“過去”指患者的病史，全面收集縱向病程中抑郁發(fā)作、輕躁狂/躁狂發(fā)作史等相關(guān)資料。以下6個(gè)方面需重點(diǎn)關(guān)注：①發(fā)病年齡：首次發(fā)作常在20歲之前；②情感癥狀：抑郁或躁狂、輕躁狂癥狀群；③治療反應(yīng)：使用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥、抗抑郁藥等的治療效應(yīng)；④共病史：排除軀體疾病或藥物所致的可能性；⑤個(gè)人史：評(píng)估生活狀況和個(gè)性特征（環(huán)性氣質(zhì)、精力旺盛氣質(zhì)）；⑥家族史：心境障礙家族史，尤其是近親屬罹患雙相障礙、閾下抑郁或輕躁狂發(fā)作病史。“現(xiàn)在”指評(píng)估患者的當(dāng)前狀態(tài)，包括：①感知覺；②思維：思維奔逸或遲鈍、妄想，以及強(qiáng)迫觀念等；③情感癥狀；④認(rèn)知功能：決策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括沖動(dòng)、非理性行為等。此外，應(yīng)評(píng)估患者的非典型特征和自殺風(fēng)險(xiǎn)，非典型特征包括突顯的焦慮和激越癥狀、疲乏無(wú)力、伴精神病性癥狀、抑郁躁狂混合狀態(tài)等。2、評(píng)估?判斷患者是否罹患雙相障礙需綜合評(píng)估，包括：①多層面病史收集：病史采集來(lái)源于患者本人敘述及知情人觀察的內(nèi)容，橫斷面癥狀和縱向病程等方面；②體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：雙相障礙的診斷目前尚無(wú)特異性生物標(biāo)記物，檢查結(jié)果宜結(jié)合病史排除軀體疾病或使用精神活性物質(zhì)所致的情感障礙；③精神檢查：包括通過晤談了解患者的認(rèn)知、情感、意志行為等精神活動(dòng)，以及在自然狀態(tài)下觀察患者的外表、行為、言語(yǔ)等表現(xiàn)，以了解其內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者缺一不可；④癥狀評(píng)定：評(píng)估躁狂常用楊氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。評(píng)估輕躁狂常用32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）和心境障礙問卷（MDQ)。評(píng)估抑郁常用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），也可以用雙極性指數(shù)量表(BPx)及臨床實(shí)用DSM-5（精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）評(píng)估其特征。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)?雙相障礙包括4種情感發(fā)作類型：躁狂、輕躁狂、混合、抑郁發(fā)作。4種情感發(fā)作的診斷要點(diǎn)如下：1.躁狂發(fā)作：至少1周內(nèi)幾乎每天的大部分時(shí)間存在以下所列的兩組癥狀：以高漲、易激惹、自大為特征的極端心境狀態(tài)，不同心境狀態(tài)之間快速改變；活動(dòng)增多或主觀體驗(yàn)到精力旺盛。同時(shí)，有數(shù)條與患者一貫行為方式或主觀體驗(yàn)不同的其他臨床癥狀：更健談或言語(yǔ)急迫；意念飄忽、聯(lián)想加快或思維奔逸；過度自信或夸大，在伴有精神病性癥狀的躁狂患者中，可表現(xiàn)為夸大妄想；睡眠需要減少；注意力分散；沖動(dòng)或魯莽行為；性欲增強(qiáng)，社交活動(dòng)或目的指向性活動(dòng)增多等。2.輕躁狂發(fā)作：癥狀與躁狂發(fā)作一致，與躁狂發(fā)作的鑒別點(diǎn)包括：①不伴精神病性癥狀；②不伴社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；③不需要住院治療，輕躁狂的病程標(biāo)準(zhǔn)在ICD-11中為“數(shù)日”，DSM-5則明確為4天。3.混合發(fā)作：至少1周內(nèi)每天的大多數(shù)時(shí)間里，躁狂癥狀與抑郁癥狀均存在且均突出，或躁狂癥狀與抑郁癥狀兩者快速轉(zhuǎn)換。4.抑郁發(fā)作：雙相障礙抑郁發(fā)作的ICD-11診斷要點(diǎn)同抑郁障礙的抑郁發(fā)作。ICD-11將雙相障礙主要分為雙相障礙Ⅰ型（bipolardisordertypeⅠ，BD-Ⅰ）、雙相障礙Ⅱ型（bipolardisordertypeⅡ，BD-Ⅱ）和環(huán)性心境障礙。雙相障礙Ⅰ型的診斷要點(diǎn)為至少符合1次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)之要件。雙相障礙Ⅱ型的診斷要點(diǎn)包括：①病程中至少出現(xiàn)1次輕躁狂發(fā)作和1次抑郁發(fā)作；②不符合躁狂或混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙的診斷要點(diǎn)包括：長(zhǎng)期（≥2年）心境不穩(wěn)定，表現(xiàn)為大量輕躁狂期和抑郁期；輕躁狂期的嚴(yán)重程度或病程可能滿足或不滿足診斷要求，抑郁期的嚴(yán)重程度和病程不滿足診斷要求；從未出現(xiàn)穩(wěn)定的緩解期（持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)月）；無(wú)躁狂發(fā)作或混合發(fā)作史。2、鑒別診斷?雙相障礙由于臨床表現(xiàn)多變且有多組臨床癥狀，需要鑒別的疾病較多。1.抑郁障礙（單相抑郁障礙）?抑郁障礙指只有抑郁發(fā)作、而無(wú)確切躁狂或輕躁狂發(fā)作史的心境障礙。大部分雙相障礙患者首次心境發(fā)作通常是抑郁，在未發(fā)現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作史時(shí)，將抑郁發(fā)作患者診斷為抑郁障礙符合診斷原則，雖然部分患者在之后改診為雙相障礙。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分抑郁障礙與雙相障礙的抑郁發(fā)作，但二者的臨床特征存在差異：雙相障礙患者抑郁往往發(fā)作頻繁、急性起病或快速緩解、首發(fā)年齡?。ㄍǔＰ∮?0歲），具有情感波動(dòng)性、伴精神病性癥狀、非典型癥狀、激越、自傷、共病、雙相障礙家族史等。評(píng)估輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）可以輔助區(qū)分兩者。2.器質(zhì)性精神障礙?某些軀體或腦部疾?。ㄈ缂谞钕俟δ墚惓?、腦外傷或腫瘤、癲癇等）及藥物（如皮質(zhì)醇、抗結(jié)核藥及抗腫瘤藥等）可導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感癥狀。器質(zhì)性精神障礙患者的情緒不穩(wěn)定等心境發(fā)作與原發(fā)病密切相關(guān)，詳細(xì)的病史，體格、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于鑒別。3.精神活性物質(zhì)所致精神障礙?精神活性物質(zhì)可誘發(fā)抑郁、輕躁狂甚至躁狂癥狀，該病與雙相障礙關(guān)系復(fù)雜，二者有很高的共病率。鑒別主要依據(jù)病史、精神活性物質(zhì)定性及體格檢查（可有陽(yáng)性體征）。使用精神活性物質(zhì)的患者出現(xiàn)心境發(fā)作需待戒除精神活性物質(zhì)后再次評(píng)估其心境，若仍存在癥狀則可診斷雙相障礙；相反，則考慮為精神活性物質(zhì)所致。?4.精神分裂癥雙相障礙可伴有精神病性癥狀，常存在于心境發(fā)作期間，若心境發(fā)作緩解后精神病性癥狀隨之消失，則診斷為雙相障礙伴精神病性癥狀；相反，應(yīng)考慮為精神分裂癥或分裂情感性精神病。此外，精神分裂癥患者也可出現(xiàn)情感癥狀、甚或心境發(fā)作，但若心境發(fā)作不滿足抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的診斷要求，則仍診斷為精神分裂癥。5.人格障礙?情感不穩(wěn)定性人格障礙容易與雙相障礙相混淆，兩者常共病。人格障礙常起病于兒童期或青春期早期，持續(xù)進(jìn)展，而雙相障礙多起病于青春期后期或成年初期，臨床表現(xiàn)呈間歇性，心境穩(wěn)定劑治療有效，緩解期可基本恢復(fù)正常。若考慮人格障礙，采集病史時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其成長(zhǎng)及人際關(guān)系史等以資鑒別。

雙相障礙及其相關(guān)的障礙的標(biāo)準(zhǔn)?伴有焦慮困擾：?目前或最近出現(xiàn)的躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作的大部分時(shí)間里至少出現(xiàn)以下2個(gè)癥狀：?1.感覺不自在或緊張。?2.感覺異常躁動(dòng)。?3.因?yàn)閾?dān)心而注意力不能集中。4.害怕一些可怕的事情發(fā)生。?5.感覺自己要失去控制。?說(shuō)明目前的嚴(yán)重程度:輕度：兩個(gè)癥狀。?中度：三個(gè)癥狀。?中重度：四到五個(gè)癥狀。嚴(yán)重：四到五個(gè)癥狀伴有運(yùn)動(dòng)性激越。?標(biāo)注：無(wú)論在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)還是在精神?？?，焦慮困擾已經(jīng)成為雙相障礙和抑郁發(fā)作的突出特點(diǎn)。焦慮程度越高其自殺風(fēng)險(xiǎn)越大，病程越長(zhǎng)，治療效果越差。因此，指出是否伴有焦慮及其嚴(yán)重程度，對(duì)于制定治療計(jì)劃和監(jiān)測(cè)治療效果具有重要的臨床價(jià)值。??伴有混合特征：?混合特征的說(shuō)明適用于雙相I型障礙及雙相II型障礙的躁狂，輕躁狂或抑郁發(fā)作：?1、躁狂或輕躁狂發(fā)作，伴混合特征?A.滿足躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作的全部標(biāo)準(zhǔn)，目前或最近的躁狂或輕躁狂發(fā)作的大部分時(shí)間里至少具有以下三項(xiàng)癥狀：?①?病人的主觀感受（例如感到悲傷或空虛）或他人觀察（例如淚流滿面）有明顯的抑郁情緒。?②?對(duì)于大部分甚至全部的活動(dòng)喪失興趣及樂趣（病人主觀感受或由他人觀察發(fā)現(xiàn)）。?③?幾乎每天都有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（被其他人觀察到，不僅僅是主觀感覺慢了下來(lái)）。?④?疲乏、精力減退；?⑤?無(wú)價(jià)值感，或不恰當(dāng)?shù)倪^分的罪惡感(表現(xiàn)為由疾病引起的自責(zé)自罪稱病恥感)；??⑥?反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于死的想法（不只是對(duì)死亡的恐懼）；反復(fù)出現(xiàn)的自殺念頭，但沒有具體的自殺計(jì)劃；或者是自殺企圖；具體的自殺計(jì)劃；?B：混合癥狀表現(xiàn)為個(gè)體日常行為的改變，同時(shí)可被他人覺察到。?C：癥狀同時(shí)滿足躁狂以及抑郁的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作伴有混合特征，考慮躁狂發(fā)作引起的顯著功能損害及臨床嚴(yán)重性。?D：混合癥狀并非由藥物生理效應(yīng)引起（比如物質(zhì)濫用、藥物或者其他治療等）。?2、抑郁發(fā)作，伴有混合特征：?A：滿足抑郁發(fā)作的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在目前或近期抑郁發(fā)作的大多數(shù)時(shí)間了，至少伴發(fā)以下3項(xiàng)躁狂/及輕躁狂發(fā)作的癥狀：?情感高漲；?自我評(píng)價(jià)高，夸大；?話多，言語(yǔ)急迫，急于表達(dá)；?思維奔逸或者主觀感到有很多的想法；?精力充沛，或者目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)增多（包括社會(huì)交往、工作、學(xué)習(xí)以及性本能）；?活動(dòng)增多，為貪圖一時(shí)享樂而過多參加有可能帶來(lái)痛苦后果的活動(dòng)（例如：瘋狂購(gòu)物、輕率的性行為及不理智的投資）；?睡眠需求減少（盡管睡眠減少但仍感到精力充沛，與失眠癥相反）。B：他人可觀察到的混合癥狀以及個(gè)體行為的改變。?C：癥狀同時(shí)滿足躁狂以及抑郁的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)診斷為躁狂發(fā)作，伴有混合特征。?D：混合癥狀并非由藥物的生理效應(yīng)引起（比如物質(zhì)濫用、藥物或者其他的治療等）。?注：伴有混合特征的重型抑性發(fā)作（MDE）發(fā)展為雙相Ⅰ型障礙及雙相Ⅱ型障礙的風(fēng)險(xiǎn)性很大，因此，指出這一特征對(duì)于制定治療計(jì)劃及監(jiān)測(cè)治療效果有重要的臨床指導(dǎo)意義。伴有快速循環(huán)特征：?在過去12個(gè)月的時(shí)間里至少有4次發(fā)作符合躁狂，輕躁狂或者抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（可發(fā)生于雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型障礙）。?注：每次發(fā)作之間至少有2個(gè)月時(shí)間癥狀部分或者完全緩解，或者存在轉(zhuǎn)相（例如從抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)為輕躁狂或躁狂發(fā)作）。?注：快速循環(huán)發(fā)作的基本特征：在過去的12個(gè)月當(dāng)中至少有4次情緒發(fā)作，這些發(fā)作可以任何形式及順序出現(xiàn)，每次發(fā)作必須滿足躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的持續(xù)時(shí)間及癥狀數(shù)目的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)每次發(fā)作之間存在緩解期或者轉(zhuǎn)相。躁狂及輕躁狂發(fā)作屬于同一相。除了發(fā)作更為頻繁之外，快速循環(huán)發(fā)作中情緒障礙與非快速循環(huán)模式中的情緒障礙沒有其他差別。在確定為快速循環(huán)發(fā)作之前，需要排除這些情緒障礙是藥物的直接效應(yīng)（如可卡因、糖皮質(zhì)醇激素等）或者由其他條件引起的。??伴憂郁特征：?A：在目前發(fā)作期間存在以下任一項(xiàng)：?①?對(duì)大部分活動(dòng)甚至所有活動(dòng)喪失愉快感；?②??對(duì)通常能引起愉悅的刺激缺乏反應(yīng)性（即使有好事發(fā)生，也不會(huì)感覺好一點(diǎn)，連短暫的好轉(zhuǎn)也沒有）?B：符合以下三項(xiàng)或者以上：?①?明顯的抑郁情緒，以居喪，絕望，和/或郁悶，或所謂的空虛感為特征；?②?抑郁情緒通常在早晨更重；③?早醒（比平常早醒至少2個(gè)小時(shí)）；?④?顯著的精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯；?⑤?嚴(yán)重的食欲下降及體重減輕；?⑥?過分或不恰當(dāng)?shù)淖飷焊小?注：憂郁特征是指抑郁情緒出現(xiàn)在疾病發(fā)作最重的階段，多有愉快感完全喪失，不僅僅是部分缺失。評(píng)價(jià)情緒反應(yīng)性缺失的指標(biāo)為：特別渴望的事情并沒有引起情緒的顯著改善，包括情緒完全沒有改善或者只是部分改善（例如：只提升正常的20%-40%，持續(xù)數(shù)分鐘）。以憂郁情緒為特征的抑郁發(fā)作與非憂郁型抑郁發(fā)作相比，其抑郁情緒更嚴(yán)重，持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，或者是毫無(wú)原因的，但兩者在本質(zhì)上沒有差別。精神運(yùn)動(dòng)性改變非常常見，往往可以被他人觀察到。?在同一病人身上，抑郁特征在疾病發(fā)作中顯示出輕微的復(fù)發(fā)傾向。與門診病人相比，這種復(fù)發(fā)傾向在住院病人中更為常見，而輕性抑郁的復(fù)發(fā)傾向要小于抑郁，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作更易復(fù)發(fā)。??伴有非典型特征：?指非典型癥狀占據(jù)目前或最近重型抑郁發(fā)作的大部分病程中。?A：情緒反應(yīng)性（即由實(shí)際及可能發(fā)生的正性事件引發(fā)的情緒改善）；B：符合以下特征兩項(xiàng)（或者以上）①?顯著的體重增加或者食欲增加；?②?嗜睡癥；?③?鉛樣麻痹（即四肢感到沉重，胳膊和腿好像灌鉛一樣）?④?長(zhǎng)期的人際關(guān)系敏感（并不局限于情緒障礙發(fā)作時(shí)）導(dǎo)致顯著的社會(huì)或職業(yè)功能受損。?C：在一次發(fā)作中，癥狀不滿足伴憂郁特征或者伴緊張?zhí)卣鞯臉?biāo)準(zhǔn)。?注：非典型抑郁的概念具有歷史意義（即非典型與經(jīng)典抑郁相比，內(nèi)源性抑郁作為規(guī)范性在門診尤其是青少年或成年早期很少被診斷。），不代表該特征少見或不同尋常。情緒反應(yīng)性是一種當(dāng)正性事件發(fā)生時(shí)情緒提升的能力，（比如當(dāng)孩子們?cè)煸L、獲得他人的贊揚(yáng)時(shí)等等）。情緒保持愉悅（不再悲傷），當(dāng)外界環(huán)境保持有利時(shí)，這種愉悅感甚至可以持續(xù)一段時(shí)間。食欲增加可表現(xiàn)為攝食量增多以及體重的增加。嗜睡癥主要指夜間睡眠時(shí)間及白天小憩時(shí)間增多，一整天睡眠時(shí)間合計(jì)至少十小時(shí)，（或者至少比非抑郁狀態(tài)下多睡2個(gè)小時(shí)）。鉛樣麻痹是指肢體感到沉重，難以移動(dòng)，動(dòng)作緩慢，通常發(fā)生在胳膊或者腿部。這種感覺通常至少持續(xù)1小時(shí)，但多數(shù)情況下持續(xù)數(shù)小時(shí)。與其它的非典型特征不同，人際關(guān)系的病理敏感性在很早即出現(xiàn)，幾乎貫穿一個(gè)人大多數(shù)的成年時(shí)期。其敏感性在抑郁和非抑郁時(shí)期持續(xù)存在，但其在抑郁發(fā)作期間會(huì)加重。??伴精神病性癥狀：?在一次發(fā)作中的任何時(shí)間存在幻覺或者妄想。如果伴有精神病癥狀，要標(biāo)明情感反應(yīng)是協(xié)調(diào)還是不協(xié)調(diào)。?伴情感反應(yīng)協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：在躁狂發(fā)作中，幻覺及妄想的內(nèi)容具有典型躁狂發(fā)作夸大、行為沖動(dòng)不顧危險(xiǎn)等特點(diǎn)，與此同時(shí)也具有多疑、偏執(zhí)等特點(diǎn)，尤其是當(dāng)其他人對(duì)其個(gè)人能力、成就等產(chǎn)生懷疑時(shí)。?伴情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：幻覺及妄想的內(nèi)容不具有上述特點(diǎn)，或者是呈現(xiàn)情感反應(yīng)協(xié)調(diào)與不協(xié)調(diào)混合狀態(tài)的特征。?伴緊張?zhí)卣鳎?是指緊張癥癥狀存在大多數(shù)躁狂或抑郁發(fā)作中。在精神分裂癥譜系及其他精神障礙章節(jié)中，緊張癥常伴發(fā)情緒障礙。?伴圍產(chǎn)期發(fā)作：?是指雙相Ⅰ型或者Ⅱ型障礙中，目前或者最近的發(fā)作未滿足躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且情緒癥狀發(fā)生在孕期或者產(chǎn)后四周內(nèi)。?注：情緒障礙可發(fā)生于孕期或者產(chǎn)后，依據(jù)產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，盡管評(píng)估結(jié)果各不相同，但顯示出3%-6%的婦女在孕期或產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)會(huì)經(jīng)歷抑郁發(fā)作。50%的產(chǎn)后抑郁發(fā)作實(shí)際在產(chǎn)前既已存在。因此，將這些發(fā)作統(tǒng)稱為“圍產(chǎn)期抑郁癥”。圍產(chǎn)期抑郁發(fā)作的婦女通常有嚴(yán)重的焦慮情緒，甚至驚恐發(fā)作。前瞻性研究中顯示，孕期情緒障礙及焦慮癥狀，與產(chǎn)后抑郁癥一樣，增加了產(chǎn)后重型抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。?圍產(chǎn)期發(fā)生的情緒障礙可以表現(xiàn)為伴有或者不伴有精神病癥狀，殺嬰事件經(jīng)常與產(chǎn)后精神障礙發(fā)作聯(lián)系在一起，后者以殺死嬰兒的命令性幻聽及嬰兒是惡魔纏身的妄想為特點(diǎn)。但是精神病癥狀也可以存在于不伴有特定幻覺及妄想癥狀的嚴(yán)重產(chǎn)后情緒障礙。?伴有精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙（抑郁或者躁狂發(fā)作）發(fā)作，發(fā)生于1‰—2‰的產(chǎn)婦中，在初產(chǎn)婦中更常見。圍生期前存在情緒障礙的婦女，患有伴有精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性的評(píng)估主要針對(duì)既往有抑郁或者雙相障礙（尤其是雙相Ⅰ型）發(fā)作病史的婦女，以及雙相障礙家族史陽(yáng)性的婦女。?既往有伴精神病癥狀的產(chǎn)后情緒障礙發(fā)作的婦女，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性在30%-50%之間，產(chǎn)后情緒障礙發(fā)作必須與發(fā)生于圍產(chǎn)期的譫妄鑒別，后者伴有意識(shí)水平波動(dòng)及注意力不集中。圍產(chǎn)期是一個(gè)特殊的時(shí)期，無(wú)論是神經(jīng)內(nèi)分泌水平、社會(huì)心理因素的調(diào)整，還是母乳喂養(yǎng)對(duì)于治療計(jì)劃的潛在影響及產(chǎn)后情緒障礙病史對(duì)于接下來(lái)的長(zhǎng)期家庭計(jì)劃的影響，都是這一時(shí)期所特有的。?伴季節(jié)特征：?該特征是指患者終生情緒障礙發(fā)作的一類模式。?基本特征是指：至少一種類型的情緒障礙發(fā)作（即躁狂、輕躁狂或抑郁發(fā)作）遵循一定規(guī)律的季節(jié)模式，其他類型發(fā)作可不具有此特征。例如：一個(gè)個(gè)體的躁狂發(fā)作具有季節(jié)性，但是他/她的抑郁發(fā)作并沒有規(guī)律的發(fā)生在一年中特定的時(shí)間。?A：在雙相Ⅰ型或者Ⅱ型障礙中，躁狂、輕躁狂或者抑郁發(fā)作與一年中特定時(shí)間（例如：秋季或冬季）之間有一個(gè)暫時(shí)的時(shí)間規(guī)律。?注：不包含主要由季節(jié)相關(guān)的社會(huì)心理壓力導(dǎo)致的情緒障礙（例如：每年冬季的解雇高潮）。?B：完全緩解（或者從重型抑郁發(fā)作向躁狂或輕躁狂轉(zhuǎn)相，反之亦然）也發(fā)生在一年中特定的時(shí)間（如：抑郁發(fā)作在春天緩解）。?C：在過去兩年內(nèi)，個(gè)體出現(xiàn)躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作顯示出暫時(shí)的季節(jié)相關(guān)性，如上述所說(shuō)，在這兩年中沒有非季節(jié)相關(guān)的情緒障礙發(fā)作。?D：在個(gè)體一生中，季節(jié)性躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作（如上所說(shuō)）次數(shù)要多于非季節(jié)性躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作次數(shù)。?注：雙相Ⅰ型障礙、雙相Ⅱ型障礙及抑郁癥(MDD)中抑郁的復(fù)發(fā)模式。其基本特征為抑郁發(fā)作（MDE）及緩解均發(fā)生在一年中特定的時(shí)間。在大多數(shù)病例中，秋冬季多發(fā)，而春季緩解。夏季抑郁復(fù)發(fā)則很少見。這種發(fā)作—緩解模式至少持續(xù)兩年，同時(shí)在這段時(shí)間內(nèi)沒有非季節(jié)性情緒障礙的發(fā)作。與此同時(shí)，在病人一生中，季節(jié)性抑郁發(fā)作的次數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過非季節(jié)性抑郁發(fā)作。?本項(xiàng)不包含：季節(jié)模式是由季節(jié)相關(guān)的社會(huì)心理壓力（季節(jié)性解雇或者學(xué)校假期等）導(dǎo)致的。具有季節(jié)模式的抑郁發(fā)作的特征為精力充沛、嗜睡、多食、體重增加、喜食甜食（碳水化合物）。季節(jié)模式較多發(fā)生于抑郁癥(MDD)的復(fù)發(fā)中，還是雙相障礙中，目前還不明確。然而，在雙相障礙中，與雙相Ⅰ型相比，季節(jié)模式更多見于雙相Ⅱ型。在某些病人中，躁狂及輕躁狂的發(fā)作可能與特定的季節(jié)有關(guān)。?冬季型季節(jié)模式的流行病學(xué)隨著緯度、年齡及性別發(fā)生變化。緯度越高流行病學(xué)資料也增加，年齡也是季節(jié)性強(qiáng)有力的指標(biāo)，年輕患者罹患冬季抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)更高。標(biāo)明：?部分緩解：既往躁狂、輕躁狂及抑郁發(fā)作的癥狀仍存在，但是不滿足全部診斷標(biāo)準(zhǔn)?；蛘呙看卧昕?、輕躁狂及抑郁發(fā)作之后，癥狀消失時(shí)間不超過兩個(gè)月。?完全緩解：在過去兩個(gè)月中，沒有顯著的情緒波動(dòng)的征兆及癥狀。??嚴(yán)重程度標(biāo)明：??基于滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀數(shù)目，癥狀的嚴(yán)重程度以及社會(huì)功能受損程度。輕度：目前存在的癥狀，只有很少或者部分滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀較嚴(yán)重，但是臨床上尚可控制，癥狀導(dǎo)致社會(huì)職業(yè)功能輕度受損。?中度：癥狀數(shù)目、強(qiáng)度和/或社會(huì)功能受損介于輕重度之間。?重度：癥狀數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過診斷所需的癥狀數(shù)目，癥狀嚴(yán)重且難以控制，癥狀明顯影響了社會(huì)職業(yè)功能。?

單相抑郁，雙相抑郁的無(wú)休止的睡不醒、疲倦感作為一種常見而非典型癥狀，特別是對(duì)年輕患者，特別特別是對(duì)年輕女性患者的干擾很大，這種癥狀下如果使用SSRI類藥物，會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)結(jié)果，第一，因?yàn)椴±聿粚?duì)癥而完全無(wú)效，第二，因?yàn)檫^度增強(qiáng)的5HT而出現(xiàn)更嚴(yán)重的困倦、嗜睡、疲乏感。如果我們逆向分析促醒藥物的作用可以發(fā)現(xiàn)過度睡眠可能通過影響多巴胺和/或通過a受體影響多巴胺而出現(xiàn)癥狀，那么可不可以這么認(rèn)為：這種不典型的嗜睡會(huì)更多地涉及腎上腺素能神經(jīng)和多巴胺神經(jīng)？確實(shí)有可能啊，找到文獻(xiàn)，做了筆記。

有抑郁癥狀就用抗抑郁藥？用我班主任馮蘭昆老師的話“哪個(gè)二大爺教你的”。雙相抑郁不能常規(guī)抗抑郁治療，第一，無(wú)效，第二，不對(duì)癥。雙相躁狂在一些精神科論著中被簡(jiǎn)單用去甲腎上腺素功能增強(qiáng)的機(jī)理定義。在我看來(lái)這個(gè)理論太扯了，相當(dāng)于一個(gè)人打了一個(gè)噴嚏就說(shuō)這個(gè)人感冒了一樣。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵埠?、腦尸檢也好，發(fā)現(xiàn)有一定比例的的NE能神經(jīng)增強(qiáng)而做出這樣的假說(shuō)實(shí)在是說(shuō)不過去。雙相更合理的研究方向如果用細(xì)胞膜電位穩(wěn)定性異常解釋會(huì)更好理解一些，當(dāng)然這種膜電位穩(wěn)定性異常也可能像上邊說(shuō)的“打個(gè)噴嚏”一樣同樣是一個(gè)繼發(fā)的結(jié)果，不過至少可以看作“打噴嚏、發(fā)燒、咳嗽”在一起的機(jī)制。從雙相障礙治療藥物中可以發(fā)現(xiàn)，核心用藥所具有的共同作用都集中在膜電位穩(wěn)定性上，雖然藥理機(jī)制不同，但殊途同歸，鋰也好，丙戊酸也罷，甚至包括二代精神病藥物。如果一個(gè)一個(gè)分析雙相類型，例如典型躁狂，輕躁狂，混合特征，躁狂轉(zhuǎn)不典型抑郁。重度抑郁轉(zhuǎn)重度躁狂……每一個(gè)癥狀特征可能是對(duì)應(yīng)膜電位不同的異常造成的不同癥狀外在體現(xiàn)，也就是說(shuō)癥狀之間沒有質(zhì)的區(qū)別而只是電位異常的量的變化?；剡^頭來(lái)看單相抑郁機(jī)制，所有的藥物治療都指向單胺機(jī)制，因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞內(nèi)部單胺“產(chǎn)量不足”引起的信號(hào)傳遞減弱，造成神經(jīng)功能衰弱，信息處理低下，達(dá)到一定程度后而引發(fā)不同程度的抑郁表現(xiàn)。雙相抑郁和單相抑郁用兩個(gè)學(xué)生舉例，一個(gè)是考試發(fā)揮不穩(wěn)定，這次感覺答題順手，成績(jī)像黑馬，下次考試不順手，成績(jī)像黑驢，另外一個(gè)學(xué)生每次考試都穩(wěn)定在一個(gè)不及格的水平，不過這種不及格的情況也會(huì)有60分、50分、40分、30分、20分、乃至0分（對(duì)應(yīng)抑郁的自殺癥狀）的成績(jī)。如果老師提高兩個(gè)學(xué)生成績(jī)會(huì)采用不同的方式，一個(gè)需要從考試發(fā)揮的穩(wěn)定性入手，一個(gè)需要從提高基礎(chǔ)知識(shí)角度入手。所以雙相抑郁的治療核心不在抗抑郁，而在恢復(fù)神經(jīng)穩(wěn)定性。