上面的對話可能有點兒幼稚，但是，達芬奇機器人經過不斷的迭代更新，現在已經能擔起“腫瘤克星”這個名頭了。接下來，跟我一起看看達芬奇機器人在結直腸癌的治療中有啥厲害之處吧～什么是達芬奇機器人？達芬奇手術機器人是現代手術機器人的霸主，代表著最先進的水平。它零件很多，但是主要的核心部分有三個，即可自由運動的手臂腕部、3D高清影像和主控臺人機交互設計,如下圖：術者控制臺床旁機械臂塔視頻系統看圖片應該能明白，達芬奇機器人是一個手術工具，需要技術精湛的外科醫(yī)生操作控制，我們可以理解為，達芬奇機器人是精細化后醫(yī)生的手和眼，它可以讓醫(yī)生在手術時能夠看到更清楚、操作更靈活。達芬奇機器人有多“能干“？你可能聽說過達芬奇機器人，醫(yī)生都說它很“能干”，那它究竟有啥厲害的呢？往下看：01靈活性高，操作更精細達芬奇機器人有一個神奇的“手臂”——懸吊式機械臂，這個機械臂非常靈活，可以將手術器械伸到結直腸多個分段部位，我們人手拿著器械到達不了的地方，對它來說很輕松。尤其是對患有中低位直腸癌的患者來說，需要在狹小的骨盆內進行操作，手術難度大，但是有了達芬奇機器人，就可以很好的解決這個問題。機械臂還有另外一個優(yōu)點，那就是“不手抖”，它很穩(wěn)定，可以更好的完成切除、縫合等精細的操作。02兩提三降：提升手術成功率，提升保肛率，降低環(huán)周切緣陽性率，降低中轉開腹率，減少手術創(chuàng)傷達芬奇機器人的“眼睛”比我們人眼的視野范圍更大，手術時有些人眼看不到的死角它都能清楚的“看”到，而且還可以提供放大的高清三維立體圖像，即使把圖像放大數十倍仍然可以看得很清楚。這樣，醫(yī)生手術時就可以更清晰的看到患者身體內部情況，從而對手術范圍把握的更精準，還能保護神經血管、減少術中出血、完成淋巴結地徹底清掃等。03手術時間短，手術操作精準、高效基于上述關于達芬奇機器人的介紹，我們知道機器人在手術時操作更精準、平穩(wěn)，這就可以使患者的手術創(chuàng)傷小、手術效果好、手術時間短，從而降低麻醉風險性，提高病人的相對安全性。例如，以前關閉盆底腹膜需要超過半小時以上的時間，而現在借助手術機器人同樣的操作僅需不到5分鐘即可完成，是不是非常棒。達芬奇機器人為啥這么“優(yōu)秀”？你可能還看過關于達芬奇機器人的介紹，比如它能提高手術成功率、能減少術中出血和術后并發(fā)癥、能縮短手術時間、能完成高難度的外科手術等等，它為啥這么“能干”呢？這要歸功于它的三大主要部件：外科醫(yī)生控制臺：控制臺位于手術室無菌區(qū)之外，主刀醫(yī)生坐在控制臺中，用雙手和雙腳來控制機械和三維高清內窺鏡。醫(yī)生在做手術時會有一種身臨其境的感覺，可達到人機合一的狀態(tài)，從而更好得完成手術。床旁機械臂系統：床旁機械臂系統是主力中的主力，它是機器人的操作部件，相當于醫(yī)生手臂的延伸，主要功能是為器械臂和攝像臂提供支撐，并在醫(yī)生的操作下完成靈活、準確、穩(wěn)定的手術動作。高清成像系統：可以稱為手術機器人的核心。第4代達芬奇機器人的內窺鏡為高分辨率三維攝鏡頭，手術時可通過對手術視野的放大以及建立三維立體結構，為主刀醫(yī)生提供更高的三維立體成像，從而提升手術的精細度。是不是瞬間覺得達芬奇機器人真是太厲害了！其實，它也不是一下變得這么“優(yōu)秀”的，它也是在慢慢長大~我相信，達芬奇機器人會越來越“聰明“在外科手術領域，微創(chuàng)理念已經深入人心，為了追求更小的創(chuàng)傷、更少的并發(fā)癥以及讓患者能夠更快地恢復，內窺鏡手術技術應運而生并且在不斷地更新進化，機器人手術則是目前沿襲微創(chuàng)手術理念最新的技術。?據了解，2023/10/11下午，直觀復星總部及產業(yè)化基地舉行首臺國產達芬奇Xi手術系統揭幕儀式，標志著全球領先的達芬奇手術機器人正式實現國產化。揭幕儀式上也說明將“通過不斷提升的產能來助力更多本土創(chuàng)新、本土制造走出去，惠及全球，真正實現“中國制造、共同研發(fā)、全球銷售”，中國的微創(chuàng)機器人發(fā)展前途一片光明?！彪S著醫(yī)療水平的提升，低位超低位直腸癌成功保肛手術和更高的5年生存率成為我們追求的方向。目前我院已引進第4代達芬奇機器人，外科醫(yī)生可熟練操作，達芬奇機器人不僅靈活度高、精準度高、成像清晰，還具有遠程觀察和指導系統，可以遠程手術。相信有這樣能干的幫手加持，未來結直腸癌手術會更加微創(chuàng)。而機器人的國產化生產有望降低使用機器人高額費用，從而讓手術機器人越來越普及，未來的醫(yī)療會讓人更加期望。王志剛上海六院胃腸外科主任，主任醫(yī)師，博導，教授，博士后合作導師學術任職：中華醫(yī)學會外科學分會青年委員，中國醫(yī)師協會結直腸腫瘤專委會臟器聯合切除和質控學組副主委，上海市醫(yī)學會普外專委會結直腸學組委員，上海市抗癌協會胃腸腫瘤腔鏡學組常委，上海市中西醫(yī)結合學會加速康復學組副主委等。擔任上海市大腸癌質控專家組委員。曾被評為上海市青年崗位工作能手，入選上海市醫(yī)學優(yōu)秀青年人才計劃、上海交通大學高原高峰計劃等。主持國家自然科學基金課題兩項，上海市科委等課題10余項，在國際權威學術期刊上發(fā)表論文50余篇，擁有專利多項，帶教博士研究生多位。?擅長：大腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創(chuàng)手術治療；各類復雜腸癌如局部晚期腸癌、低位直腸癌、復發(fā)腸癌的手術治療。在國內較早開展經自然腔道取出標本的腹腔鏡腸癌手術、3D/4K/腹腔鏡大腸癌根治術、各類低位直腸癌保肛手術。近年來開展四代達芬奇機器人直腸癌根治術。開設并領銜國內首個復雜性大腸癌多學科診治整合門診（近期更名如下），領銜上海六院大腸癌多學科診治工作。擔任上海六院胃腸外科主任以來，帶領科室團隊廣泛開展了所有類型的腹腔鏡為代表的腹部微創(chuàng)手術，四代達芬奇機器人直腸癌根治術，熟練開展ISR/改良Bacon等各類低位和超低位保肛手術。在胃腸道腫瘤、腹盆腔肉瘤的外科治療以及胃食管反流、切口疝、便秘、直腸脫垂等良性肛腸等疾病的手術治療方面都積累了豐富的經驗。專家門診：周一上午，周三上午胃腸腫瘤及腹盆腔肉瘤多學科整合門診：周一下午文章來源：胃腸外科作者：盛能全

低位直腸癌的保肛手術首先要保證根治性切除，TME的質量；其次是自主神經的保護；最后是盡量保留括約肌功能。受邀長海國際肛腸外科周大會講課，分享機器人保肛手術的經驗及技巧，微創(chuàng)精準保功能是我們一直努力的目標。

臨床實踐中不少患者以及家屬咨詢：對于局部晚期直腸癌患者術前同步放化療后評估獲得完全緩解能否“觀望與等待”？臨床完全緩解（cCR）：在經歷化療放射療法（CRT）或短程術前放射療法（SCPRT）后，部分直腸癌患者可以實現臨床完全緩解（cCR）。通常情況下，實現cCR的患者比例在10%至40%之間。實現cCR的可能性取決于各種因素，包括癌癥的初始階段，以及在一定程度上取決于未知的分子因素。cCR的定義：cCR的定義可能會略有不同，但通常包括以下標準：直腸指檢（DRE）期間沒有可觸及的腫瘤或異常。直腸鏡檢查時沒有可見病變，除了扁平瘢痕、毛細血管擴張或直腸粘膜的變白。影像學檢查，如磁共振成像（MRI）或直腸超聲（ERUS），顯示原發(fā)部位和引流淋巴結沒有殘留腫瘤。從瘢痕處的活檢結果為陰性。經CRT后癌胚抗原（CEA）水平降至正常水平（通常＜5ng/ml），這與實現cCR和病理學完全緩解（pCR）的可能性增加相關?！坝^望與等待”策略：對于一些實現cCR的患者，特別是那些經受過術前治療并有明確療效的患者，可以考慮采用“觀望與等待”策略。這意味著推遲手術，而不是立即接受手術，而是對患者進行密切監(jiān)測。腫瘤學和功能性結果：一些專業(yè)中心報道了采用標準CRT和非手術策略治療的選定患者取得了令人鼓舞的腫瘤學和功能性結果。然而，這些患者接受了嚴格和細致的隨訪，包括頻繁的MRI監(jiān)測。需要驗證：對于“觀望與等待”策略仍然是一項正在進行的研究和爭論的課題。需要更多的追蹤和在適當的控制性前瞻性研究中治療的患者以驗證這種策略的安全性和有效性。大型數據庫，如歐洲癌癥護理注冊表（EURECCA）國際觀察與等待數據庫，旨在提供更多有關該策略的結果的信息，并有助于確定適當的患者?；颊咝畔⒑捅O(jiān)測：患者應該被告知，“觀望與等待”策略仍未得到證實，存在一小部分患者出現未受控制的盆腔和轉移性疾病的微小增加風險。盡管如此，實現cCR的患者通常即使不接受手術，其預后也通常很好。建議采用標準化的強化監(jiān)測協議，以密切監(jiān)測選擇這一策略的患者的進展，以確保在需要時及時進行手術。總之，一些經過術前治療的直腸癌患者可能會實現臨床完全緩解（cCR）。對于選定患者，可以考慮采用“觀望與等待”策略，推遲手術，前提是他們符合特定的標準，并進行嚴格的監(jiān)測，以監(jiān)測其進展，并在需要時進行手術。這種策略仍在進行研究和需要進一步驗證。TOdiscussetheconceptofaclinicalcompleteresponse(cCR)inthecontextofrectalcancertreatmentandthepotentialadoptionofa“watch-and-wait“approach.Herearethekeypoints:ClinicalCompleteResponse(cCR):Followingchemoradiationtherapy(CRT)orshort-coursepreoperativeradiationtherapy(SCPRT),aclinicalcompleteresponse(cCR)canbeachievedinasubsetofrectalcancerpatients.ThepercentageofpatientsachievingcCRtypicallyrangesfrom10%to40%.ThelikelihoodofachievingcCRdependsonvariousfactors,includingtheinitialstageofthecancerand,tosomeextent,unknownmolecularfactors.DefinitionofcCR:ThedefinitionofcCRmayvaryslightly,butitgenerallyincludesthefollowingcriteria:Absenceofanypalpabletumororirregularityduringadigitalrectalexamination(DRE).Novisiblelesionduringrectoscopy,exceptforaflatscar,telangiectasia,orwhiteningoftherectalmucosa.Absenceofanyresidualtumorintheprimarysiteanddraininglymphnodes,asdeterminedbyimagingwithMRIorendorectalultrasound(ERUS).Negativebiopsiesfromthescar.Areductioninthecarcinoembryonicantigen(CEA)leveltonormallevels(usually＜5ng/ml)afterCRT,whichisassociatedwithanincreasedlikelihoodofcCRandpathologicalcompleteresponse(pCR).“Watch-and-Wait“Strategy:SomepatientswhoachieveacCR,particularlythosewithawell-documentedresponsetopreoperativetherapy,maybeconsideredfora“watch-and-wait“approach.Thismeansthatsurgeryisdeferred,andthepatientiscloselymonitoredovertimeinsteadofundergoingimmediatesurgery.OncologicalandFunctionalOutcomes:SomespecializedcentershavereportedencouragingoncologicalandfunctionaloutcomesforselectedpatientstreatedwithstandardizedCRTandanon-operativestrategy.However,thesepatientsundergorigorousandmeticulousfollow-up,includingfrequentMRIsurveillance.NeedforValidation:The“watch-and-wait“approachisstillasubjectofongoingresearchanddebate.Moresubstantialfollow-upandlargernumbersofpatientstreatedwithinproperlycontrolledprospectivestudiesareneededtovalidatethesafetyandefficacyofthisapproach.Largedatabases,suchastheEuropeanRegistryofCancerCare(EURECCA)InternationalWatch＆WaitDatabase,aimtoprovidemoreinformationontheapproach‘soutcomesandhelpidentifyappropriatepatients.PatientInformationandSurveillance:Patientsshouldbeinformedthatthe“watch-and-wait“strategyremainsunproven,andthereisasmallincreasedoncologicalriskofuncontrolledpelvicandmetastaticdisease.Despitethis,theprognosisforpatientswithcCRisgenerallyexcellentevenwithoutsurgery.Itisrecommendedtohaveastandardizedprotocolforintensivesurveillancetocloselymonitorpatientswhooptforthisapproach.Insummary,aclinicalcompleteresponse(cCR)canbeachievedinasubsetofrectalcancerpatientsafterpreoperativetherapy.Forselectedpatients,a“watch-and-wait“approach,whichdeferssurgery,maybeconsidered,providedtheymeetspecificcriteriaandundergorigoroussurveillancetomonitortheirprogressandensuretimelysurgicalsalvageifneeded.Thisapproachisthesubjectofongoingresearchandrequiresfurthervalidation.

2020中國癌癥統計報告顯示，我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2位和第5位，新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例；多數患者在確診時已屬于中晚期。近年來，年輕人被確診為結直腸癌中晚期的病例越來越多，《2023年結直腸癌統計報告》顯示，2011年~2019年間，55歲以下新確診結直腸癌的患者數量翻了一番！95%的結直腸癌都是由息肉演變而來的，結直腸癌的高發(fā)年齡一般在55歲之后，而結直腸腺瘤性息肉變成癌大概需要5-15年時間，因此咱們要趕在息肉變成癌之前做腸鏡，這個時候如果進行阻斷的話，就不會發(fā)展成癌了。所以，一般建議從40歲開始就要做人生第一次腸鏡檢查。經過數十年的篩查動員工作，向群眾普及篩查相關知識，浙江海寧和嘉善地區(qū)群眾的腫瘤篩查意識顯著提高。目前，嘉善和海寧兩地40~74歲人群結直腸癌初篩和腸鏡順應率分別超過85%和75%，遠高于國內其他地區(qū)的人群結直腸癌篩查順應率（如上海31.1%，哈爾濱28.3%，天津24.54%）。盡管很多人都知道遠離腸癌，只需要及時做一次腸鏡檢查，但真正建議做腸鏡時，他們總是以各種理由拒絕。他們的理由五花八門：有的怕有疼痛、有的怕害羞、有的人說喝瀉藥太難受、有的怕腸鏡損壞腸子、有的怕無痛腸鏡使用的麻藥會影響記憶力、有的人覺得醫(yī)生讓他做腸鏡想賺錢......還有的人則是怕檢查出不好的結果，自己會接受不了！與其生病以后再治療，與其到了晚期再去處理，何不做大腸癌的早篩呢？何不早一點去做腸鏡呢？其實，今天腸癌的早篩技術完全有可能幫助我們不得腸癌。1、家族史；2、炎癥性腸病：包括潰瘍性結腸炎和克羅恩??；3、常吃紅肉和加工肉類；4、糖尿??；5、肥胖；6、抽煙與飲酒。1、一級親屬具有結直腸癌病史；2、本人有結直腸癌病史；3、本人有腸道腺瘤病史；4、本人患有8～10年長期不愈的炎癥性腸病；5、本人糞便潛血試驗陽性；6、長期慢性精神刺激者；7、符合下列幾項中任意2項者：慢性腹瀉(病程在兩個月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內的復發(fā)性腹瀉)；慢性便秘(病程至少6個月以上的便秘)；黏液血便；慢性闌尾炎或闌尾切除史；慢性膽囊炎或膽囊切除史。早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現下列癥狀：（1）排便習慣改變；（2）糞便性狀改變（變細、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不適；（4）腹部腫塊；（5）腸梗阻相關癥狀；（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可以出現腰骶部疼痛、黃疸、腹水等。

造口旁疝的產生原因主要由兩點：一是患者頻繁的腹內壓增高，比如咳嗽、劇烈運動、干重體力活等；二是隨著年齡的增長，肚皮越來越松弛，就沒有力量去收住這個薄弱點，尤其是老年、女性，隨著肌肉的萎縮，這個“守衛(wèi)”的能力越來越差，就可能出現造口旁疝。造口旁疝如何預防呢？首先就是避免劇烈的運動、重體力勞動、咳嗽等；其次是佩戴造口腹帶，用外力幫助收緊肚子；第三是減肥，胖人往往皮下脂肪多，肌肉少，“守衛(wèi)”的力量就小。如果發(fā)生了造口旁疝，根據嚴重程度，嚴重的造口旁疝需要再次進行手術，用一個類似夏天用的紗窗網一樣的材料，縫在造口周圍，既然身體自身的肌肉“守衛(wèi)”不住了，就得依靠外力來加強了。造口旁疝如果不及時處理，只會越來越大，給修補帶來更大的困難和麻煩。

我們的肚子就像一個大塑料袋，里面裝著各種臟器?，F在我們想象一下：這個塑料袋里有一根很長的管子，就是我們的腸子?，F在我們用管子從里面把塑料袋戳破，把管子從塑料袋里面拉出來一段，這就是一個簡單的造口模型。然后，我們用手指去捏住這個管子周圍的塑料袋，盡量保持密閉，現在我們從塑料袋口往塑料袋里吹氣，塑料袋鼓起來之后繼續(xù)吹氣，那么這個氣大概率會從哪兒漏出去呢？就是管子戳破塑料袋的地方。因為塑料袋（也就是我們的肚皮）的完整性已經被破壞了，即使用針線把腸子封在了肚皮上面，腸子周圍，也就成了最薄弱的地方，當肚子里的壓力突然升高時（就像我們用力往塑料袋里吹氣一樣），肚子里的小腸也會沿著造口腸管和肚皮的連接處（最薄弱的地方）往外鉆，久而久之就形成了造口旁疝。

小腸造口一般都是臨時性的，過一段時間是可以再次接回去的，但并不是所有的小腸造口的患者都可以把造口接回去。那么那些患者可能將臨時性的造口轉變?yōu)橛谰眯缘脑炜谀?？在接回去之前，發(fā)現了腫瘤的復發(fā)或者轉移。如果在接回去之前，發(fā)現了腫瘤有復發(fā)或者轉移的跡象，可能在短期內不會把造口接回去了，因為一旦復發(fā)或者轉移，那么就需要評估腫瘤的進展速度，如果腫瘤進展過快，可能出現腹腔內的廣泛轉移，這些轉移的腫瘤可能會引起腸梗阻，留著這個造口，還能預防一下腸梗阻的發(fā)生。吻合口狹窄或閉鎖。直腸的吻合口由于種種原因狹窄了，成形的大便可能無法通過這個狹窄的吻合口了，甚至“長死了”，如果無法再次行手術治療，可能就不會將小腸造口接回去了。預期生存時間較短。有的患者合并了較嚴重的基礎疾病，或者高齡，無法承受二次手術打擊，雖然還納手術不是大手術，但是麻醉風險和術后的恢復風險仍然存在，綜合考慮，可能不會將小腸造口接回去了。

造口的患者可以運動，但是不能進行劇烈的運動或者重體力活動。劇烈的運動包括各種球類、舉重等，重體力活動包括搬起重物、拎起重物（水桶、菜籃子等）等。因為這些運動或體力活動都會讓肚子突然用力。那為什么造口的患者要避免肚子突然用力呢？因為造口是將肚皮切開，才把腸子提出來的，那原來肚皮的完整性就被破壞了，肚皮就有了一個薄弱點。當肚子突然用力，肚子里面的壓力就會突然增加，這個壓力就會聚集肚皮最薄弱的地方，也就是腸管和肚皮縫在一起的地方。如果經常肚子突然用力，那可能會把肚子里的小腸、大網膜等，沿著這個薄弱點擠出去，這就是造口旁疝。造口的患者可以選擇騎自行車（慢騎）、慢跑、太極拳、游泳（不沖刺、不拼奧運金牌的那種）等體育活動，可以減少造口旁疝的發(fā)生。另外，游泳時需要佩戴造口袋，或使用造口栓。

造口的患者，尤其是剛進行造口術的患者，看著本來在應該肚子里的腸子現在被提了出來，加上腸子粉嫩的顏色，使得患者和家屬都不敢去碰它。其實腸子沒有那么脆弱，造口術后，可以隔著造口袋，輕輕的摸一摸、按一按，慢慢去熟悉它。造口的患者是可以洗澡，可戴著造口袋洗澡，把造口袋摘掉也可以，但是，對于造口周圍沒有完全長好，或者沒有長“嚴實”的患者，還是建議戴著造口袋洗澡。如果造口周圍的皮膚和腸子已經完全都長合了，把造口袋摘掉之后洗澡也是可以的。但是在洗澡時需要注意：（1）不要讓水流直接沖擊腸管，強力的水流直接沖擊腸管，可能會把腸粘膜沖壞。身上流下來的水，流過腸管表面是沒問題的；（2）不要用太熱或者太冷的水洗澡，腸子對過熱或過冷的溫度很敏感的；（3）水不會順著造口進入腸子里，腸子在不排腸液或者糞便的時候，里面的粘膜是黏在一起的；（4）洗完澡后記得更換一個新的造口袋。

造口的患者，因為考慮到造口的護理，所以要注意飲食?？傮w原則：易消化，衛(wèi)生，營養(yǎng)均衡，造口易護理。建議少食用或不食用的食物：1.對腸道刺激性強易引起腹瀉的食物，如辛辣食物，煎炸食物，冷食，油膩食物。吃這類食物，可能會增加造口排出腸液或者糞便的量和頻率，不利于造口的護理。2.易產氣的食物，如豆類，土豆，白薯、碳酸飲料等。吃這類食物，可能會增加造口的排氣量，使造口袋一直處于鼓起來的狀態(tài)，可能會對使患者感到尷尬。3.易產生異味的食物，如洋蔥，大蒜等。吃這類食物，可能會加重腸液或者糞便的臭味，可能會使患者感到尷尬，加重患者的心理負擔。4.易造成堵塞的食物，如芹菜，韭菜，木耳等。