患者為一例80歲高齡老人，體檢腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸近2/3周側向發(fā)育腫瘤，表面結節(jié)樣。通過超聲腸鏡及放大腸鏡進一步評估，考慮患者為早期直腸癌，結合患者意愿選擇行ESD術，圓滿完成手術，切除組織近9cm大小，術后的結果患者為黏膜下SM1累及，考慮到患者高齡，后續(xù)予密切隨診復查，情況良好。對于部分高齡的早期直腸腫瘤患者，行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療不失為一種良好的治療措施。

????BRAFV600E基因突變的結直腸癌是屬于難治性腸癌，約占結直腸癌總數(shù)的5%~21%，是以侵襲性高、治療效果不佳和預后差為特征、死亡率是BRAF野生型患者的2~3倍。為了突破這一難題，上海長征醫(yī)院腫瘤科歷經(jīng)多年研究，創(chuàng)造出新型均衡型化療聯(lián)合靶向模式（FOLFIRI+維莫非尼+西妥昔單抗），其客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）分別達到85%和100%，尤其是一線治療的ORR高達91.7%，遠高于目前指南推薦方案的40%～50%有效率。為了進一步提高治療效果，我們根據(jù)基礎和臨床最新研究成果，將治療方案中的普通伊立替康升級為伊立替康脂質體，使得新方案有更好的療效和更低的不良反應。目前我們正在開展改良新方案用于BRAFV600E突變晚期結直腸癌患者一線治療的臨床研究，，研究預計招募75名符合條件的受試者參加該項研究，患者將按照2:1比例隨機分配到試驗組（50例）和對照組（25例），試驗組采用鹽酸伊立替康脂質體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸+維莫非尼+西妥昔單抗方案，對照組采用鹽酸伊立替康脂質體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸±貝伐珠單抗方案。入組患者可獲得伊立替康脂質體、維莫非尼免費贈藥，本研究已通過上海長征醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會審批（批件編號：2024SL096）。具體細節(jié)可向研究醫(yī)師咨詢?！狙芯酷t(yī)師】王湛，門診時間：周四上午，地址上海市鳳陽路415號，其他時間在上海市和田路64號（上海長征醫(yī)院診療分部）并可掃描二維碼，加入和登錄王湛醫(yī)生網(wǎng)上工作站后進行咨詢。

近年來，得益于手術技能的提高以及新的綜合治療手段的應用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。然而在保肛手術后高達60-90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重的排便失禁和排空障礙，這種直腸癌患者行直腸低位前切除手術、保留肛門后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸低位前切除綜合征（LARS）一、LARS的分型和臨床表現(xiàn)LARS可分為兩種類型，兩種類型之間互有重疊1、急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/天，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感2、排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排便極度費力，排空不全，如上廁所時間長而排除糞便少，有事需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排除。??????LARS嚴重影響患者的日常生活和社會功能，但通常認為直腸癌患者低位保肛手術后出現(xiàn)的LARS癥狀是暫時的，術后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解二、哪些直腸癌患者容易出現(xiàn)低位前切除綜合征（LARS）？1、接受低位或超低位直腸癌保肛術的患者吻合口的高度直接影響直腸低位前切除綜合征（LARS）的發(fā)生，低位吻合是LARS最重要的危險因素之一。在直腸癌的超低位保肛手術中，遠端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，吻合口則置于肛管直腸環(huán)水平，這將無法避免損傷部分肛管內(nèi)括約肌。內(nèi)括約肌對于維持肛管的靜息壓力起到至關重要的作用，該結構的損傷將導致術后直腸肛管的容受性和順應性顯著下降，從而引起不通程度的失禁癥狀。另外直腸低位前切除必然減少了直腸組織的殘留，直腸黏膜下神經(jīng)叢和壁內(nèi)腸肌叢的缺失將繼發(fā)感受效應障礙，導致排便反射異常。超低位保肛手術還會進一步損傷肛管移行區(qū)，該解剖結構是排便反射的主要感受器區(qū)域；肛管移行區(qū)的2、接受術前放療的直腸癌患者直腸癌是的術前放療也被發(fā)現(xiàn)與LARS密切相關。接受新輔助放化療的患者發(fā)生術后長期LARS的風險是單純接受手術患者的2倍多。放療引起直腸及周圍組織的纖維化、局部神經(jīng)病變、肛管括約肌的形態(tài)學改變及盆腔自主神經(jīng)的損傷，導致直腸肛管的順應性下降與功能障礙，并主要表現(xiàn)為大便次數(shù)多、密集排便和大便失禁癥狀。另外即使放療靶區(qū)未包括直腸肛管感覺區(qū)域，但術后LARS的發(fā)生率仍然顯著升高，這提示術前放療的危害可能獨立于吻合高度、括約肌損傷等手術因素。三、直腸低位前切除綜合征（LARS）的治療LARS是近年來才被逐漸認識的腸道功能異常癥候群，目前尚缺乏明確的治療共識。現(xiàn)有的治療方法多為借鑒既往用于失禁和排便異常的手段，常常“治標難治本”，更好的治療方式仍有待探索1、調(diào)整飲食方式，如多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分；注意補充益生菌，可以讓患者術后長期服用飲樂多或者養(yǎng)樂多等益生菌飲料；采取正確的排便姿勢，每天晚上可溫水坐浴20-30分鐘；止瀉藥物如思密達、易蒙停等可以嘗試用于排便次數(shù)過于頻繁的LARS患者2、練習主動收縮肛門:我們推薦患者術后早期可以有意識的主動練習收縮肛門動作：收縮會陰筋肉3-5秒，然后放松2秒；重復10-15次為一組，每天3組以上；即使患者在坐車、看電視時均可以鍛煉。3、結腸灌洗被認為是一種簡單有效的治療方式，尤其是針對大便失禁和便頻癥狀。其機制可能一方面在于單純的清潔作用，同時大量液體進入結腸后可刺激腸管模擬正常蠕動，從而起到康復訓練的效果。在實際應用中，推薦大量（500-1500ml）、高頻（每周3-4次）、長期（6個月以上）的治療方案。4、盆底康復治療是一類新興的綜合治療方法，包括盆底肌肉訓練、生物反饋、生物電刺激和容積球囊訓練。有研究發(fā)現(xiàn)接受術前放療的患者對盆底康復治療的反應更好，但治療方法尚處于探索階段，其組合方案、適宜人群和干預時機還有待進一步研究。?5、骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用。骶神經(jīng)刺激被認為可以改善大便失禁癥狀和排便感覺能力，總體有效率可超過90%。其作用機制可能在于對盆腔傳入神經(jīng)及神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，并可減少結腸的順行蠕動，增加腸管逆行蠕動。由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦直腸癌患者保肛手術后發(fā)生嚴重的LARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。外科醫(yī)生不應一味追求手術技術，而忽略對生理功能的保護。盡管新的手術技術層出不窮，包括taTME、結腸肛管吻合、Parks術和Bacon術等超低位保肛吻合的方法，但如果保肛只保外形而不保功能，術后患者生活質量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應證。對于中低位直腸癌行保肛手術的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術前充分的醫(yī)患溝通至關重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及LARS等并發(fā)癥，取得患者以及家屬的知情同意和理解。對于長期頑固而嚴重的LARS患者，以上所有的治療措施效果都不佳時，永久性近端腸造口可能是改善患者生活質量的最后手段。??

不是每位腸癌患者來就診時都能進行手術治療的，有的患者在手術之前可能進行了放療、化療等一系列的治療，這些治療會使腫瘤退縮，甚至消失。這類患者手術之后的病理結果就和沒做過治療、直接手術的患者不太一樣了。因為腫瘤的分期，或者叫病理分期，是需要把長腫瘤的腸子或者淋巴結切成很薄的一片，在顯微鏡下去看的，所以在沒做手術的時候，是沒辦法得到病理分期的。假如我們把一位腸癌患者（張三）完全的復制了一個一模一樣的，張三1和張三2，我們給張三1直接做手術，把腫瘤切下來（實際上切不下來，假如，是假如），張三2去做了化療、放療，然后做手術，把腫瘤切了下來，那么張三2的腫瘤分期，絕大多數(shù)會比張三1的分期要早，或者說不會比張三1的病理更晚。這是，手術前做過治療的患者，術后病理一般會是“ypT數(shù)字N數(shù)字”的形式。沒做過治療、直接做手術的患者，術后病理會是“pT數(shù)字N數(shù)字”。這個小寫的英文字母“y”，就代表這位患者在手術前做過治療。那有什么意義呢？比如張三2做完了化療、放療，腫瘤退縮了，術后病理是一個ypT2N0的，也就是一期的腫瘤，（這里不會分期的，去看我其他的文章《【教你看腸癌病理】醫(yī)生，我這個腸癌是幾期？》）不代表張三2原來的腫瘤就是一期的，張三2的一期，是手術前放療、化療等治療的效果。而這部分病人，術后絕大多數(shù)還需要補充化療。具體需要咨詢腫瘤內(nèi)科的醫(yī)生，也就是手術前為患者安排治療方案的醫(yī)生。

T3N0M0和T4N0M0屬于二期，也就是中早期。雖然沒有淋巴結轉移，但是有一些因素，同樣也會影響患者的后續(xù)治療，我們叫它“高危因素”。有“高危因素”的二期患者，就叫做“高危二期”。【注意，這里只針對二期，才有高危二期，沒有什么高危一期和高危三期，一期就是一期，三期就是三期。】那么哪些因素是“高危因素”呢？有以下幾種：1、低分化（包括中—低分化）、未分化、黏液腺癌、印戒細胞癌。這些都是形容腫瘤本身的惡性程度，這幾種癌惡性程度很高，即使沒有淋巴結轉移，發(fā)生轉移或者復發(fā)的風險也很高，需要化療。2、侵犯漿膜（T4），不知道什么是T4的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解T分期》。3、神經(jīng)侵犯。就是在顯微鏡下看到腫瘤的根長到了神經(jīng)上，神經(jīng)也是全身的一種網(wǎng)絡系統(tǒng)，腫瘤如果長到了神經(jīng)上，發(fā)生復發(fā)或者轉移的概率也會升高，所以需要化療。4、脈管瘤栓。脈管可以理解成血管。血栓基本都聽說過，就是血凝塊堵在血管里了，那瘤栓就是腫瘤細胞的團塊堵在血管里了，在顯微鏡下，有時可以看到一些細小的血管里有腫瘤細胞的團塊，也可以理解成腫瘤細胞入血了。發(fā)生復發(fā)或者轉移的概率也會升高，所以需要化療。5、淋巴結清掃數(shù)少于12個。不知道什么是淋巴結清掃的，去看我的其他文章《【教你看腸癌病理】如何理解N分期》。6、腫瘤伴有穿孔的。這種一般都是急診手術，患者發(fā)著高燒，肚子特別疼，來了醫(yī)院直接進手術室了，打開肚子發(fā)現(xiàn)是腸子上的腫瘤穿孔了，即使術后病理沒有淋巴結轉移，那都穿孔了，腸子里的糞便帶著腫瘤細胞都漏到肚子里了，發(fā)生復發(fā)或者轉移的概率肯定會升高，所以需要化療。7、切緣距離不夠的。一般發(fā)生在低位保肛的直腸癌患者，為了保住肛門，犧牲掉一些腫瘤的根治性。???以上這些因素，二期的患者如果有任何一個，都需要化療。

N分期代表淋巴結轉移的狀態(tài)，后面一般有三個數(shù)字：0、1、2，也就是N0、N1、N2。N0代表沒有淋巴結轉移，N1和N2代表有淋巴結轉移，N1轉移的少，N2轉移的多。那如何理解淋巴結轉移呢？首先要知道什么是淋巴，淋巴系統(tǒng)和血管是一樣的，是一個全身的網(wǎng)絡管路系統(tǒng)，血管里流的是血液，淋巴管里留的是淋巴液。如果把淋巴系統(tǒng)比作是一條條的公路，那淋巴結就是路上的公交車站。常規(guī)的結直腸癌手術包括兩部分：①切除長腫瘤的腸管；②清掃區(qū)域淋巴結。切除長腫瘤的腸管就不用多說了，清掃區(qū)域淋巴結就是指把腫瘤周圍的淋巴結也一起都切掉。舉一個例子：在剛過去不久那三年，【假設城市之間的人可以互相流動】有一個人每天都在客運站（或者火車站）的大廳里溜達，每天和他擦肩而過的人很多【就是淋巴管要經(jīng)過腫瘤】如果這個人某天捅嗓子眼，突然發(fā)現(xiàn)他是陽性的，【就是腫瘤】那可能這個人所在整個市（或者縣）的人就都得被捅一遍嗓子眼【就是區(qū)域淋巴結清掃】但是不可能因為這一個陽性的人，把全世界的人都測一遍【就是不可能把全身淋巴結都切下來】如果整個市（或者縣）都測完了，都沒有陽性的【就是沒有淋巴結轉移，即N0】那這個市臨近的城市大概率也不會有因為這個人傳播的陽性【其他器官發(fā)生淋巴結轉移的概率就比較低】如果這個市（或者縣）篩查出來1~3個陽性的【就是N1】那臨近的市（或者縣）有陽性的可能性就大一點兒【就是其他地方發(fā)生淋巴結轉移的概率就高一點兒】如果這個市（或者縣）篩查出來4個以上陽性的【就是N2】那臨近的市（或者縣）有陽性的可能性就很大了【就是其他地方發(fā)生淋巴結轉移的概率就更高】這個時候（N1和N2）就需要化療，通過藥物來盡量降低因為淋巴結轉移導致的復發(fā)或者轉移。正常來說，結直腸癌手術規(guī)定至少清掃下來12個淋巴結，得到的結論才可靠。但是淋巴結不是直接能用眼睛直接看到的，它們都在脂肪里，要把規(guī)定范圍的這一大塊脂肪都切下來，送到病理科，病理科的醫(yī)生去用特殊的方法才能把淋巴結找出來，有的特別小的淋巴結（1~2毫米）可能醫(yī)生也都發(fā)現(xiàn)不了，但腫瘤的治療是“寧左勿右”，所以一般清掃的淋巴結數(shù)量如果少于12個，也認為是一種危險因素，也需要化療。

T分期代表腫瘤根的深度，后面一般有4個數(shù)字：1、2、3、4，也就是T1、T2、T3、T4，數(shù)字越大，代表根越深。結直腸癌都是從腸子最里面開始長的，然后往腸壁里扎根，腫瘤就一直努力的往腸子外面長，腸子有4層，根越深，T分期越大。其中要注意的是T4，T4分兩種：T4a和T4b。一般病理上會有這樣一句話“腫瘤侵犯（或侵及）漿膜”，這就是T4a了。這個漿膜，就是腸子最外面的一層膜，可以想象成火腿腸外面那層皮，一般來說，T1、T2、T3的腫瘤，還在火腿腸里，但是T4的腫瘤，就已經(jīng)長到火腿腸最外面那層皮了。那長到最外面會有什么風險呢，一些腫瘤細胞可能會從腸子里掉出來，像撒種子一樣散落在肚子里，那到底有沒有掉出來呢？掉出來多少呢？用現(xiàn)在的醫(yī)學手段是無法確定的，只能說有這個風險。所以，即使沒有淋巴結轉移，T4N0的患者，也需要進行化療。T4b呢，就是腫瘤確定從腸子里長出來了，而且長到了腸子周圍的器官，比如火腿腸旁邊放了個蘋果，腫瘤從火腿腸里長出來了，長到了蘋果上，蘋果那一塊也壞了，手術就需要把蘋果壞的那一塊也一起切掉，但有的時候也切不掉，需要根據(jù)手術當中的情況來決定。

結直腸癌的病理，一般可以分為5期：原位癌、一期、二期、三期、四期。原位癌，叫它“極早期”也可以，很少見，一般都是在做體檢，或者是因為腹瀉、便秘、痔瘡出血，做腸鏡時發(fā)現(xiàn)了息肉，用內(nèi)鏡切除了，發(fā)現(xiàn)剛要開始癌變。就好像野草的種子剛掉在地上，還沒來得及生根，就被掃走了。剩下的4個期別，是外科手術后常見的分期。通俗來講，“一期”是指早期，“二期”和“三期”是中期，“二期”是中期偏早，即中早期，“三期”是中期偏晚，是中晚期，“四期”是晚期。“一期”就好比樹種子剛開始扎根，但是根比較淺，輕輕一拔就能拔掉；“二期”就好比樹已經(jīng)開始扎根了，但是還沒開花；“三期”就好比樹的種子已經(jīng)開始掉落了，有的掉在了樹周圍，有的隨風吹到了更遠的地方；“四期”就好比樹種子在其它地方又開始生根發(fā)芽了，或者在老樹根周圍有長出了一顆樹苗。但是所有的檢查單、病理單也沒寫“一二三四期”?。酷t(yī)生是憑什么判斷這個腫瘤是幾期的呢？一般術后的病理單上，會有這么一串英文和數(shù)字：pT數(shù)字（1/2/3/4）N數(shù)字（0/1/2）這就是醫(yī)生判斷病期的標準，叫“TNM分期”，三個字母分別代表三個角度。其中，p代表是手術之后的病理（有的醫(yī)院也不寫這個字母）。判斷分期，最簡單的方法是“由重到輕”，或者叫“由晚到早”。第一步，看M分期。M就代表是否有遠處轉移的意思，只有兩種情況：M0代表沒有，M1代表有。通過看術前的CT、核磁等報告，看看上面有沒有提到諸如肝、肺、腦、骨、子宮、卵巢等這些器官有占位/腫物/結節(jié)/陰影，并考慮是轉移的，【這點很重要，每個人的器官多多少少會長一些占位/腫物/結節(jié)/陰影，但并不代表就是腫瘤轉移】。如果有遠處轉移，那就是M1，也就是“四期”，不用再看別的了，如果沒有遠處轉移，那就是M0，然后繼續(xù)往下看：第二步，看N分期。N代表淋巴結轉移的意思，N0代表沒有淋巴結轉移，N1代表有淋巴結轉移，但是數(shù)量較少，N2代表有淋巴結轉移，而且數(shù)量多。如果是N1和N2，那就是“三期”，不用看別的了，如果是N0，繼續(xù)往下看：第三步，看T分期。如果把腫瘤比作一顆樹，按T就代表腫瘤的根長了多深，后面一般有1/2/3/4這四個數(shù)字，數(shù)字越大，代表腫瘤根長的越深，其中T3或T4代表“二期”，T1或T2代表“一期”。更具體的，可以看我的其它文章。