何為「高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變」？根據(jù)WHO腫瘤分類，結(jié)直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤(rùn)至黏膜下層及其以下的結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結(jié)直腸癌定義為癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強(qiáng)調(diào)與浸潤(rùn)性癌變相比，IN不具備轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術(shù)，二級(jí)法將IN分為低級(jí)別和高級(jí)別，低級(jí)別為輕至中度異型增生，將原來(lái)的重度異型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌均歸屬為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。臨床遇到該類型病例，如何處理？結(jié)直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其轉(zhuǎn)變?cè)谂R床比例不低，早期臨床數(shù)據(jù)報(bào)道，大約有1/3的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者伴有浸潤(rùn)性癌的存在，有部分患者診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變但是在半年內(nèi)即發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。通過(guò)切除結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病灶，若能實(shí)現(xiàn)治愈性切除，就能有效干預(yù)、預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生6。所以遇到這種病例，臨床需要謹(jǐn)慎。處理辦法：對(duì)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，需要查看相關(guān)的高危因素，或者多次活檢穿刺、術(shù)中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤(rùn)性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。實(shí)踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：?（1）腸鏡下表現(xiàn)為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無(wú)蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進(jìn)行性消瘦表現(xiàn)；（6）患者出現(xiàn)腹部包塊或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；（7）絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；（8）影像學(xué)檢查有可疑轉(zhuǎn)移病灶。關(guān)于HGIN術(shù)前與術(shù)后病理診斷的差異原因分析7：內(nèi)鏡下取材的數(shù)量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結(jié)果。原因可能有：（1）檢查設(shè)備；（2）內(nèi)鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內(nèi)鏡取材水平。取材數(shù)量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌，而盲目增加取材次數(shù)、深度，會(huì)增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對(duì)疾病診斷的綜合能力。原則：內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)治療。1、內(nèi)鏡治療：（1）適應(yīng)癥：黏膜下淺層浸潤(rùn)（浸潤(rùn)深度≤1mm）是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術(shù)（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內(nèi)鏡治療后追加手術(shù)治療指征：（1）邊緣或基底陽(yáng)性；（2）黏膜下深度浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）病理分化類型較差（如印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級(jí)。3、當(dāng)病人存在明顯的黏膜下浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)和內(nèi)鏡下治療禁忌癥時(shí)，則須選擇外科手術(shù)治療。對(duì)于結(jié)直腸腹膜腔內(nèi)部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結(jié)。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應(yīng)癥1,2：（1）寬基的或無(wú)蒂的直腸腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直腸癌；（3）高齡、高?；颊叩墓孟⑶谐虿煌庾鋈斯じ亻T(mén)的部分患者；（4）直腸其它良性腫瘤或直腸周圍的良性腫瘤。手術(shù)方案多種，此處不再贅述。

什么是腸造口腸造口是指因疾病或損傷后治療需要，利用手術(shù)方法將腸管拉出腹腔、縫合固定在腹壁，從而使得腸內(nèi)容物安全地經(jīng)腹壁腸管的開(kāi)口排出，從而實(shí)現(xiàn)糞便的永久性或暫時(shí)性轉(zhuǎn)流。什么是預(yù)防性末端回腸造口預(yù)防性末端回腸造口指的是低位直腸保肛手術(shù)后，將末端回腸臨時(shí)固定在右下腹位置，將糞便自造口轉(zhuǎn)流引出的方法。低位直腸癌手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性小腸造口是必要的嗎？是的，非常必要。低位直腸癌標(biāo)本切除后，需要重新將近端的結(jié)腸和遠(yuǎn)端的直腸重新連接（醫(yī)學(xué)上稱為，結(jié)腸直腸吻合）從而重建消化道的連續(xù)性。但低位直腸手術(shù)中新建的吻合口都比較低低，一般距離齒狀線（肛管與直腸交界線）都在3-4cm以內(nèi)，低位直腸吻合口由于局部血運(yùn)、腸管蠕動(dòng)和腸管壓力原因，吻合口漏概率較高，約5-10%以上，一旦發(fā)生吻合口漏不但會(huì)有嚴(yán)重腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，明顯延遲患者手術(shù)后康復(fù)和出院時(shí)間，甚至影響直腸癌患者術(shù)后腫瘤治療的正常進(jìn)程，不僅浪費(fèi)時(shí)間、增加額外痛苦和費(fèi)用，還存在耽誤疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)。另外，盡管已經(jīng)進(jìn)行預(yù)防性造口的患者仍有出現(xiàn)吻合口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，但這類患者出現(xiàn)癥狀性吻合口漏及相關(guān)并發(fā)癥的概率明顯降低，癥狀嚴(yán)重程度明顯減輕。因此，外科醫(yī)師會(huì)在經(jīng)過(guò)術(shù)中二次評(píng)估和嚴(yán)格篩選的患者中進(jìn)行預(yù)防性造口。預(yù)防性回腸造口一般什么時(shí)間進(jìn)行還納手術(shù)？一般低位直腸手術(shù)后3個(gè)月為回腸造口還納的理想時(shí)間，過(guò)早進(jìn)行換納手術(shù)可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，患者因吻合口竇道感染、愈合延遲、治療需要等，可酌情考慮推遲換納時(shí)間至6個(gè)月或以上時(shí)間。

別噴，這是事實(shí)，得益于抗腫瘤的新藥臨床試驗(yàn)，才讓這一類晚期腸癌患者獲得了長(zhǎng)生存，并且，生活質(zhì)量可以超乎想象的好。惡性腫瘤之中，dMMR/MSI-H被稱為“天選之癌”，是因?yàn)檫@類腫瘤通過(guò)免疫治療可以獲得非常好的療效，長(zhǎng)期帶瘤生存或者治愈，這在近些年的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到了確證。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌采用納武利尤單抗+伊匹木單抗一線治療的CheckMate-8HW臨床試驗(yàn)的第一次中期分析結(jié)果表明，在中位隨訪時(shí)間31.6個(gè)月時(shí)，O+Y隊(duì)列的中位PFS還未達(dá)到，意味著一半以上的患者通過(guò)O+Y治療后無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間（mPFS）超過(guò)了31.6個(gè)月，而化療的只有5.8個(gè)月。因此，化療隊(duì)列已經(jīng)在這一臨床試驗(yàn)中被停止，今后入組的手術(shù)者將不在有隨機(jī)到化療組的可能性。在全球性的入組人群中，獲益最為顯著的是亞洲人群，mPFS的HR只有0.03，遠(yuǎn)較全球的0.21更低，意味著亞洲dMMR/MSI-H的晚期結(jié)直腸癌通過(guò)雙免治療可能獲得更長(zhǎng)的生存。有意思的是，很多腫瘤的免疫治療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)是PD-L1表達(dá)，比如胃癌的CPS≥5、肺癌的PD-L1≥50%的患者，免疫聯(lián)合化療顯著獲益。而結(jié)直腸癌中dMMR/MSI-H的患者PD-L1并不一定高，在8HW研究中，PD-L1＜1%居然占到了71.3%！B-RAF/K-RAS/N-RAS均為野生型的只有24%。眾所周知，結(jié)直腸癌中有K-RAS、N-RAS、B-RAF突變的預(yù)后不良，該研究中，B-RAF突變的29.2%，K-RAS或N-RAS突變的17.5%，B-RAF和K-RAS/N-RAS突變的2.3%，但這些不良預(yù)后因素并沒(méi)有影響到雙免治療的優(yōu)異成績(jī)。研究中雙免治療的具體方案為：每3周使用納武利尤單抗240mg+伊匹木單抗1mg/kg，共4次，隨后每4周使用納武利尤單抗480mg，直至疾病進(jìn)展、毒性不能耐受、撤回知情同意或治療最長(zhǎng)達(dá)2年。臨床試驗(yàn)一直貫徹著科學(xué)性、倫理性、客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性的原則，一切以患者為中心，以保護(hù)受試者權(quán)益為重中之重。隨著對(duì)dMMR/MSI-H這一特殊腫瘤的認(rèn)識(shí)深入，在5年前開(kāi)始的這一試驗(yàn)在設(shè)計(jì)上就非常人性化和具有前瞻性，之前即使隨機(jī)到了化療組，在疾病進(jìn)展出組后仍可以交叉到O+Y隊(duì)列，事實(shí)上，有67%的化療組患者疾病進(jìn)展后接受了O+Y的免費(fèi)接受治療和訪視，還有20%的接受了其他免疫治療。這些患者在二線治療的療效也同樣取得了較長(zhǎng)的無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間，mPFS2達(dá)到了29.9個(gè)月。同時(shí)，在O+Y一線治療進(jìn)展的患者接受了二線治療的4年P(guān)FS2率高達(dá)80%，意味著dMMR/MSI-H晚期結(jié)直腸癌一線O+Y治療后疾病進(jìn)展再二線治療，每10位中就有8位患者能控制疾病發(fā)展長(zhǎng)達(dá)4年。雙免治療臨床管理中最大的困難是藥物的不良事件，O+Y在多個(gè)瘤種進(jìn)行了CheckMate系列臨床試驗(yàn)的探索，療效具有突破性，比如dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌的8HW和142、原發(fā)性肝癌的9DW和040、非小細(xì)胞肺癌的9LA和227、食管癌的648、腎癌的214、惡性黑色素瘤的067等等，進(jìn)行了不同O與Y藥的劑量和頻率的研究，基本上可歸納為：納武利尤單抗3mg/kg+伊匹木單抗1mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；也有納武利尤單抗1mg/kg+伊匹木單抗3mg/kg，Q3W共4次，隨后納武利尤單抗；還有納武利尤單抗3mg/kgQ3W+伊匹木單抗1mg/kgQ6W，每6周一次，一直使用到疾病進(jìn)展或不能毒性耐受，最長(zhǎng)2年?？傮w上來(lái)說(shuō)，雙免治療的不良事件比單免要多，發(fā)生時(shí)間更早。O1mg/kg+Y3mg/kg在皮疹、腹瀉、肝功能損傷等方面不良事件更多，因此，需要特別重視對(duì)患者和家屬的宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)盡早治療，保證患者的安全。在dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌化療療效遠(yuǎn)不及免疫治療的證據(jù)面前，即使該臨床試驗(yàn)還在實(shí)施中，還不斷有患者入組治療，及時(shí)、果斷修正了試驗(yàn)方案，對(duì)化療組采用了停止該隊(duì)列入組的決定，充分貫徹了臨床試驗(yàn)以患者為中心的原則。我們?cè)?年前入組臨床試驗(yàn)的dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者《天選之癌：dMMR/MSI-H（一例晚期腸癌免疫治療獲長(zhǎng)生存）》，dMMR但PD-L1(SP263)(-)、KRAS突變，手術(shù)后7個(gè)月在輔助化療期間就出現(xiàn)了盆腔轉(zhuǎn)移，足見(jiàn)這類腫瘤的惡性程度高，且對(duì)傳統(tǒng)的化療不敏感。在參加臨床試驗(yàn)O+Y藥治療2年后，停藥至今已近4年，從發(fā)病到現(xiàn)在也快滿5年。昨天聯(lián)系時(shí)，一句“挺好的”比什么都好！全球多中心的“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌中應(yīng)用nivolumab單藥、nivolumab聯(lián)合ipilimumab、或研究者選擇化療的隨機(jī)3期臨床研究”還在入組中，上海高博腫瘤醫(yī)院李進(jìn)教授作為中國(guó)的leadingPI，他帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)特別重視臨床試驗(yàn)的規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性，最大程度幫助受試者的獲得最好療效并降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果您不幸患有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，dMMR/MSI-H，無(wú)論是原發(fā)灶手術(shù)根治性切除后輔助治療結(jié)束超過(guò)6個(gè)月出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，還是一發(fā)病就有轉(zhuǎn)移的，只要還沒(méi)有開(kāi)始抗腫瘤藥物治療，就有機(jī)會(huì)來(lái)參加這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的篩選，納武利尤單抗和伊匹木單抗試驗(yàn)藥，以及相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)都不用您花費(fèi)，帶上20張4～5微米防脫病理組織白片，來(lái)醫(yī)院簽署知情同意書(shū)進(jìn)行篩查，成功入組的就可以進(jìn)行治療。磨刀不誤砍柴工，不要急病亂投醫(yī)。把握好機(jī)會(huì)，療效好，安全性高，合理省錢(qián)的就不要去籌啦。

一、飲食方面1.術(shù)后初期應(yīng)以易消化、少渣的食物為主，如米粥、面條、雞蛋羹等。隨著身體的恢復(fù)，逐漸過(guò)渡到正常飲食。2.增加膳食纖維的攝入，多吃新鮮蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、蘋(píng)果、香蕉等，以保持大便通暢。3.適量攝入蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚(yú)類、豆類、蛋類等，有助于傷口愈合和身體恢復(fù)。4.避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以及產(chǎn)氣過(guò)多的食物，如洋蔥、土豆、紅薯等。二、活動(dòng)與休息1.術(shù)后適量運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。2.保證充足睡眠，有利于身體恢復(fù)。三、傷口護(hù)理1.保持傷口清潔，避免摩擦和感染。2.觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、疼痛加劇等異常，如有及時(shí)就醫(yī)。四、造口護(hù)理1.觀察造口黏膜的顏色，正常應(yīng)為紅色或粉紅色，若呈紫紅色或黑色，可能存在缺血壞死，需立即就醫(yī)。2.定期更換造口袋，一般3-5天更換一次，如有滲漏應(yīng)及時(shí)更換。3.更換造口袋時(shí)，先用溫水清潔造口周圍皮膚，待干燥后再粘貼造口袋。4.注意飲食與造口排泄的關(guān)系，避免食用易引起脹氣、異味或堵塞造口的食物。五、排便管理1.養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。2.若出現(xiàn)便秘，可增加膳食纖維攝入，多喝水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用通便藥物。3.腹瀉時(shí)注意補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，調(diào)整飲食，嚴(yán)重時(shí)就醫(yī)。六、心理調(diào)適1.保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，勇敢面對(duì)疾病和生活的變化。2.參加造口患者交流活動(dòng)，獲取經(jīng)驗(yàn)和支持。七、定期復(fù)查1.按照醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲或CT等檢查。2.如有任何不適，如腹痛、腹脹、排便異常、造口異常等，應(yīng)及時(shí)就診。（供稿：王娜審校：周佐霖）

直腸癌超低位保肛手術(shù)（Ultra-lowAnteriorResection,ULAR）是一種專門(mén)用于治療低位直腸癌的手術(shù)方法。它的主要目標(biāo)是有效切除腫瘤，同時(shí)盡量保留患者的肛門(mén)功能，提高生活質(zhì)量。直腸癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，尤其在直腸末端的位置。傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)通常需要切除部分直腸，有時(shí)甚至需要進(jìn)行永久性造口術(shù)，即在腹壁上開(kāi)口，以便排泄。這種手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大影響。超低位保肛手術(shù)是一種更加精細(xì)的手術(shù)技術(shù)，通過(guò)精確切除直腸末端的癌變部分，并保留盡可能多的正常直腸和肛門(mén)功能。這種手術(shù)的核心在于確保腫瘤的徹底切除，同時(shí)最大限度地減少對(duì)正常組織的損傷。手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)生會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前檢查，包括腸鏡檢查、影像學(xué)檢查（如MRI、CT）等，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的位置和大小。手術(shù)實(shí)施：手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行。醫(yī)生會(huì)通過(guò)腹部或腹腔鏡進(jìn)入腹腔，找到并切除直腸中的腫瘤部分。關(guān)鍵在于精細(xì)分離肛門(mén)括約肌和神經(jīng)，以盡量減少對(duì)這些重要結(jié)構(gòu)的損傷。吻合術(shù)：在切除腫瘤后，醫(yī)生會(huì)將結(jié)腸與剩余的直腸或肛門(mén)連接起來(lái)，進(jìn)行精細(xì)的吻合術(shù)。這一步驟非常關(guān)鍵，直接影響到術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)。術(shù)后管理：術(shù)后需要進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，包括飲食管理、排便訓(xùn)練等，以幫助患者盡快恢復(fù)正常的生活。手術(shù)優(yōu)勢(shì)保留肛門(mén)功能：超低位保肛手術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于盡量保留患者的肛門(mén)功能，避免永久性造口術(shù)的需要。減少?gòu)?fù)發(fā)：精確的腫瘤切除可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。提高生活質(zhì)量：術(shù)后患者能夠恢復(fù)正常的排便功能，大大提高生活質(zhì)量。適應(yīng)征并非所有的直腸癌患者都適合超低位保肛手術(shù)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)以下幾個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估：腫瘤的位置和大小腫瘤是否侵犯到肛門(mén)括約肌和周圍組織患者的整體健康狀況直腸癌超低位保肛手術(shù)（Ultra-lowAnteriorResection,ULAR）是一種旨在提高直腸癌患者生活質(zhì)量的先進(jìn)手術(shù)技術(shù)。通過(guò)精細(xì)的手術(shù)操作，醫(yī)生能夠在有效切除腫瘤的同時(shí)，最大限度地保留肛門(mén)功能，幫助患者恢復(fù)正常的生活。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，ULAR有望為更多的直腸癌患者帶來(lái)福音。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肛腸外科是一個(gè)以結(jié)直腸肛門(mén)良惡性疾病治療為特色，擁有南北兩院三個(gè)病區(qū)，122張床位，8位國(guó)際著名結(jié)直腸外科專家客座教授，26位正式醫(yī)生，其中正高6名，副高5名，博士生導(dǎo)師2名，碩士生導(dǎo)師4名，國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)專業(yè)委員會(huì)主任委員2名，副主任委員2名，集醫(yī)教研于一體的專業(yè)化科室。在我國(guó)著名結(jié)直腸外科專家傅傳剛教授帶領(lǐng)下，近年來(lái)學(xué)科整體實(shí)力快速發(fā)展，在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的影響力和聲譽(yù)度快速上升。學(xué)科擁有包括最新3D腹腔鏡、各種手術(shù)能量平臺(tái)、最新結(jié)直腸鏡在內(nèi)的各種先進(jìn)診療設(shè)備；診治內(nèi)容涵蓋結(jié)直腸肛門(mén)外科的所有疾病門(mén)類，包括結(jié)直腸息肉等的胃腸鏡診斷和內(nèi)鏡下治療；結(jié)直腸癌早期診斷和腹腔鏡極致微創(chuàng)手術(shù)治療；復(fù)發(fā)和局部晚期結(jié)直腸癌綜合治療和再次根治性手術(shù)治療；慢性便秘、痔病、直腸海綿狀血管瘤、家族性腺瘤性息肉病、巨結(jié)腸、潰瘍性結(jié)腸炎、復(fù)雜性肛瘺、肛周膿腫、直腸脫垂、骶前腫瘤、復(fù)雜性直腸陰道（尿道）瘺等的手術(shù)治療等。尤其“低位直腸癌保肛手術(shù)”、“3D腹腔鏡極致微創(chuàng)無(wú)切口結(jié)直腸手術(shù)”、“局部晚期結(jié)直腸癌綜合治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合臟器根治性切除”等，無(wú)論手術(shù)例數(shù)，還是長(zhǎng)期和短期效果均國(guó)際、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先，具有廣泛影響。學(xué)科連續(xù)舉辦10屆大型國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議《上海陸家嘴國(guó)際肛腸外科周》和《上海陸家嘴中日結(jié)直腸腹腔鏡高峰論壇》，產(chǎn)生巨大國(guó)際、國(guó)內(nèi)影響。

2024年6月21日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）授予adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗加速批準(zhǔn)，用于治療攜帶KRASG12C突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，這些患者此前接受過(guò)基于氟嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康的化療。KRASG12C突變狀態(tài)必須通過(guò)FDA批準(zhǔn)的測(cè)試確定。此監(jiān)管決策基于KRYSTAL-1試驗(yàn)的結(jié)果。KRYSTAL-1試驗(yàn)概述KRYSTAL-1是一項(xiàng)1/2期多中心、單臂擴(kuò)展隊(duì)列試驗(yàn)，共招募了94名符合條件的患者。這些患者接受了adagrasib（600mg，每天兩次）聯(lián)合西妥昔單抗（每?jī)芍?00mg/m2或每周250mg/m2，起始劑量為400mg/m2）的治療。若患者停止adagrasib治療，則必須同時(shí)停止西妥昔單抗治療，但停止西妥昔單抗治療并不要求停止adagrasib治療。試驗(yàn)的主要療效評(píng)估指標(biāo)為盲法獨(dú)立中央審查確認(rèn)的總體反應(yīng)率（ORR）和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）。試驗(yàn)結(jié)果總體反應(yīng)率（ORR）:34%，所有反應(yīng)均為部分反應(yīng)。中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）:5.8個(gè)月，31%的患者達(dá)到至少6個(gè)月的反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。不良反應(yīng)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（發(fā)生率≥20%）包括皮疹、惡心、腹瀉、嘔吐、疲勞、肌肉骨骼疼痛、肝毒性、頭痛、皮膚干燥、腹痛、食欲減退、水腫、貧血、咳嗽、頭暈、便秘和周圍神經(jīng)病。劑量建議adagrasib的推薦劑量為每天兩次，每次600mg，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性反應(yīng)。詳細(xì)點(diǎn)評(píng)FDA加速批準(zhǔn)的意義:這一批準(zhǔn)為KRASG12C突變的結(jié)直腸癌患者提供了新的治療選擇，這類突變之前的治療選擇非常有限。KRASG12C突變是一種常見(jiàn)的癌癥驅(qū)動(dòng)基因突變，通常與較差的預(yù)后相關(guān)，因此找到有效的靶向治療方案至關(guān)重要。試驗(yàn)結(jié)果的解讀:34%的總體反應(yīng)率表明adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在治療這類患者中具有一定的療效，尤其是考慮到這些患者已接受過(guò)多種標(biāo)準(zhǔn)化療方案。雖然中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為5.8個(gè)月，反映出治療效果的持久性，但仍有改進(jìn)空間。不良反應(yīng)的管理:不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，尤其是皮疹、惡心和腹瀉等，需要臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)和管理這些不良反應(yīng)，以保證患者的治療依從性和生活質(zhì)量。未來(lái)研究方向:此次批準(zhǔn)基于KRYSTAL-1試驗(yàn)的結(jié)果，未來(lái)的研究應(yīng)集中于進(jìn)一步優(yōu)化治療方案、探索組合療法，以及確定能夠從該療法中獲益的患者亞組。此外，繼續(xù)收集和分析長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，以評(píng)估adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗在更大患者群體中的療效和安全性?？偨Y(jié):Adagrasib聯(lián)合西妥昔單抗的加速批準(zhǔn)為KRASG12C突變的結(jié)直腸癌患者帶來(lái)了新的希望，但仍需進(jìn)一步研究以優(yōu)化治療方案和管理不良反應(yīng)。此次批準(zhǔn)標(biāo)志著在靶向治療領(lǐng)域的一大進(jìn)步，并為未來(lái)的研究奠定了基礎(chǔ)。OnJune21,2024,theUSFoodandDrugAdministration(FDA)grantedacceleratedapprovaltoadagrasibpluscetuximabforpatientswithKRASG12C-mutatedlocallyadvancedormetastaticcolorectalcancer,whohadreceivedpriortreatmentwithfluoropyrimidine-,oxaliplatin-,andirinotecan-basedchemotherapy.ThemutationstatusmustbedeterminedbyanFDA-approvedtest.ThisregulatorydecisionwasbasedontheKRYSTAL-1trial.Thisphase1/2multicenter,single-arm,expansioncohorttrialenrolled94patientsinthispopulationwhoreceived600mgadagrasibtwicedailypluscetuximab,either100mg/m2every2weeksor250mg/m2weeklywitha400mg/m2loadingdose.Ifpatientsdiscontinuedadagrasibtheyhadtoalsodiscontinuecetuximab,howevercetuximabdiscontinuationdidnotrequireadagrasibdiscontinuation.Themajorefficacyoutcomemeasurementsofthistrialwereconfirmedoverallresponserate(ORR)anddurationofresponse(DOR)byblindedindependentcentralreview.TheORRwas34%withallresponsespartial.ThemedianDORwas5.8months,with31%ofpatientsachievingaDORofatleast6months.Themostcommonadversereactions,occurringin≥20%ofpatients,wererash,nausea,diarrhea,vomiting,fatigue,musculoskeletalpain,hepatotoxicity,headache,dryskin,abdominalpain,decreasedappetite,edema,anemia,cough,dizziness,constipation,andperipheralneuropathy.Therecommendeddoseforadagrasibis600mgtwicedailyuntildiseaseprogressionorunacceptabletoxicity.

1.對(duì)距離肛門(mén)5厘米以上的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡TaTME。（1）截石位準(zhǔn)備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進(jìn)肛門(mén)內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門(mén)后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門(mén)。（4）置入三葉肛門(mén)鏡撐開(kāi)肛門(mén)后再置入圓口肛門(mén)鏡，移除三葉肛門(mén)鏡。（5）碘伏水輕輕沖洗直腸腔，吸除后，2個(gè)0單針于腫瘤下方行荷包縫合。（6）碘伏水經(jīng)肛門(mén)沖洗。（7）撤除圓口肛門(mén)鏡，置入經(jīng)肛腔鏡port，縫合固定port。2.對(duì)距離肛門(mén)2～5厘米的直腸癌行經(jīng)肛腔鏡ISR術(shù)。（1）截石位準(zhǔn)備完畢后，用帶套筒的一次性吸引管塞進(jìn)肛門(mén)內(nèi)吸除直腸內(nèi)殘余糞便。（2）更換金屬吸引管，20ml注射器用碘伏沖洗肛門(mén)后，吸引器吸除周圍液體。（3）縫合懸吊肛門(mén)。（4）在小S拉鉤幫助下，由內(nèi)向外環(huán)形切開(kāi)腸壁，采用愛(ài)麗絲鉗（8把）夾住腸壁防止回縮。于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離1厘米后，間斷縫合封閉標(biāo)本遠(yuǎn)端。繼續(xù)于內(nèi)外括約肌間隙向頭側(cè)分離至外科肛管上方。經(jīng)肛門(mén)沖洗，吸引。（5）放置經(jīng)肛腔鏡port。繼續(xù)向頭側(cè)分離。

?結(jié)直腸癌一直以來(lái)高居我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率的前5。對(duì)國(guó)民健康造成了嚴(yán)重的威脅。隨著對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)不斷加深，癌癥與相關(guān)基因的突變有關(guān)的觀念已深入人心。于是，針對(duì)癌癥的基因檢測(cè)越來(lái)越流行。那基因檢測(cè)在結(jié)直腸癌中又發(fā)揮了哪些作用呢？一起來(lái)了解一下吧。?PART.01結(jié)直腸癌的病因許多癌癥的發(fā)生往往是多種因素同時(shí)作用的結(jié)果，結(jié)直腸癌也不例外。結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：?飲食因素高脂肪、高蛋白、低膳食纖維素的攝入；維生素缺乏；腸道菌群失調(diào)；亞硝酸鹽類化合物的攝入。家族遺傳因素一些遺傳病包括林奇綜合征、家族性腺瘤息肉病、幼年性息肉病綜合征、鋸齒形息肉病綜合征、色素沉著息肉綜合征、李-弗美尼綜合征和Cowden綜合征、MUTYH相關(guān)性息肉病也會(huì)導(dǎo)致結(jié)直腸癌。而引起結(jié)直腸癌的一些家族遺傳因素一般可以通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。?PART.02為什么要做結(jié)直腸癌的基因檢測(cè)？基因檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌和有結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，意義重大：?有助于疾病的診斷結(jié)直腸癌早期可以沒(méi)有任何癥狀，而及時(shí)地進(jìn)行基因檢測(cè)，則可以在疾病早期就將其發(fā)現(xiàn)，從而進(jìn)行干預(yù)。目前看來(lái)，癌癥的基因標(biāo)志物檢測(cè)被認(rèn)為最有效的預(yù)警方式。?提示患者的預(yù)后情況同樣是結(jié)直腸癌，有些患者的預(yù)后好而有些患者的預(yù)后差，這種差異和基因也有關(guān)系。比如：BRAF突變型結(jié)直腸癌的惡性程度高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部晚期發(fā)生率高；微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的患者預(yù)后相對(duì)較好等。?有助于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選有一部分的結(jié)直腸是遺傳導(dǎo)致的，最典型的例子就是林奇綜合征。林奇綜合征又被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，患有林奇綜合征的人患結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為70%-80%。而林奇綜合征可通過(guò)檢測(cè)MMR基因（即錯(cuò)配修復(fù)基因）發(fā)現(xiàn)，從而相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)人群可以及時(shí)地采取預(yù)防措施。?能夠選擇更合適的治療方案同樣一種藥，對(duì)有些基因發(fā)生突變的患者療效就變得不理想了，這也是要進(jìn)行基因檢測(cè)的一大原因。現(xiàn)在針對(duì)癌癥的藥物越來(lái)越精準(zhǔn)化，而進(jìn)行基因檢測(cè)能夠讓醫(yī)生選擇最適合患者的藥物。?PART.03不同基因突變的結(jié)直腸癌患者在治療和用藥上有哪些區(qū)別？一些基因突變對(duì)于藥物，尤其是化療和靶向藥物的選擇非常重要，比如說(shuō)：?（1）KRAS、NRAS和BRAF這三個(gè)基因沒(méi)有發(fā)生突變，則向5-FU（五氟尿嘧啶）這樣的化療藥物就可以起作用，而對(duì)于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，5-FU幾乎不能起作用。（2）像出現(xiàn)NTRK融合的結(jié)直腸癌患者，就可以使用拉羅替尼，恩曲替尼等TRK抑制劑。（3）還是上面提到的KRAS、NRAS，沒(méi)有突變的患者可以使用西妥昔單抗或者帕尼單抗，而對(duì)于突變患者，應(yīng)用西妥昔單抗甚至可能對(duì)整體療效產(chǎn)生負(fù)面影響。PART.04結(jié)直腸癌患者都需要檢測(cè)哪些基因？一般患者先要檢查錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）、微衛(wèi)星穩(wěn)定性（MSI），需要進(jìn)行化療的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌患者建議做RAS、KRAS、NRAS和BRAF基因檢測(cè)。強(qiáng)烈建議，I~III期術(shù)后患者做ctDNA或MRD，可提前預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，HER2、NTRK的檢查，對(duì)于尋找有效的藥物也有一定的作用。?PART.05哪些人需要做結(jié)直腸癌遺傳相關(guān)的基因檢測(cè)?對(duì)于懷疑為遺傳性結(jié)直腸癌、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、衰減型FAP（AFAP）、PJS綜合征、幼年息肉綜合征（JPS）、PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征等的患者和高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議進(jìn)行相關(guān)基因的檢測(cè)，明確是否攜帶相關(guān)基因突變，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)，以降低發(fā)病率和死亡率。