腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強調(diào)了結直腸癌生物學信息和基因檢測的重要性。一、T、N、M定義T：代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無法評價T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達結直腸旁組織T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結構T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結構N：代表區(qū)域淋巴結Nx：區(qū)域淋巴結無法評價N0：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移（淋巴結中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結節(jié)（tumordeposit，TD）①.N1a：有1枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移②.N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移③.N1c：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋的結腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移①.N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移②.N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移M：代表遠處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴散到其他部位Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評價M0：影像學檢查無遠處轉(zhuǎn)移，即遠隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應該由病理醫(yī)師來判定）M1：存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移①.M1a：遠處轉(zhuǎn)移局限于單個遠離部位或器官，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移②.M1b：遠處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移③.M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移1、Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。??2、T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙狀結腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結構，例如降結腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。?肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結構粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在分期為pT3。3、TD淋巴結有轉(zhuǎn)移時，腫瘤種植的結節(jié)數(shù)目不納入淋巴結計數(shù)，單獨列出。4、V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤。5、前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來幫助制定治療計劃。由于病理分期是由術中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導手術后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準確的預測病人的預后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。二、第8版結直腸癌TNM分期系統(tǒng)1、AJCC第8版結直腸癌分期UICC/AJCC頒布了第8版結直腸癌TNM分期系統(tǒng)?？傮w看本次更新變化不大，但更新特色是推動了臨床腫瘤學預后（prognostic）和預測（predictive）評價體系的完善和提高。2、TDTD（tumordeposit）：特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結節(jié)。第八版分期系統(tǒng)認為TD是較差的預后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c；TD不改變T分期；如無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，TD會改變N分期（N0→N1c）；如有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無需計算到陽性淋巴結數(shù)量。3、M分期M1a：轉(zhuǎn)移灶局限在一個器官或部位；M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：結直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增M1c僅見于1～4％的結直腸癌患者，但其預后較M1a和M1b更差）。?來源：柳葉堂

1.在不少人印象里，腸癌主要和飲食習慣有關，和久坐關系不大。這兩者怎么會關聯(lián)上呢？其實他們關系密切得很，久坐已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織明確列為腸癌的高危因素之一。2.國際癌癥研究機構發(fā)表在《亞太癌癥預防期刊》上發(fā)表的研究指出，久坐行為與直腸癌風險增加相關，但與結腸癌風險增加無關。該研究納入了1516名受試者數(shù)據(jù)，分別對年齡、性別等因素進行匹配，并通過問卷調(diào)查的形式收集了受試者的生活習慣、身體活動、久坐行為、家族病史等信息。最后發(fā)現(xiàn)，久坐行為與直腸癌風險呈正相關關系，相較于沒有久坐行為的受試者，有久坐行為的直腸癌風險會增加19%。3.人處于坐姿時腸道也會趨于靜止。長時間久坐會讓腸道的蠕動速度變慢，便秘出現(xiàn)的風險也會明顯增加。而人的糞便內(nèi)有許多的有害物質(zhì)，這些物質(zhì)長時間與腸道黏膜相互作用容易刺激黏膜畸變、惡變、癌變。4.一般認為每周坐姿>5天、每日>8小時或是每次保持坐姿>2小時，就可以被稱之為久坐。有人會說平常都很注意的，每半個小時都會活動下身體，一點都不慌。但是！這種情況其實也是久坐，只要每周累計坐姿的時間>40小時，都屬于久坐的范疇。5.有什么辦法可以事后補救嗎？根據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的《2020年身體活動和久坐行為指南》，健康的成年人可以通過每周150~300分鐘的中等強度運動或75~150分鐘的高強度運動，來抵消部分久坐行為給健康帶來的傷害。

患者男69歲主訴：便血2月余。既往史：腦梗病史2年，高血壓病史8年。個人史、家族史：無殊。查體：距肛門1.5cm處觸及右側壁腫塊，質(zhì)韌，大小約42cm，活動度可，指套未見明顯染血。（2022-9-6）診斷：直腸下段惡性腫瘤（cT2N1M0)?IIIA期現(xiàn)病史：患者于2022.7口服阿司匹林后出現(xiàn)噴射狀便血，量大，伴腹瀉，約10次／天，有下墜感，有里急后重感，于2022-07-30就診于外院行腸鏡示："大腸多發(fā)息肉"。腸鏡病理（2022-07767):"1、（橫結腸、降結腸、乙狀結腸）增生性息肉；2、（直腸）鋸齒性腺瘤"。當時未行進一步治療，后因便血漸增多，2022-08-28就診于外院，肛門指檢示"距肛1.5cm觸及一腫塊，具體不詳"，當時未行進一步治療?，F(xiàn)患者訴便血，解不成型稀便4-5次/天，伴里急后重、肛門墜脹感，夜間肛門口有粘液流出，無腹痛腹脹、嘔吐嘔血、畏寒發(fā)熱、頭暈頭痛等不適，為求進一步診治就診我院，門診擬“直腸惡性腫瘤”收入院。輔助檢查：消化道腫瘤標記物（2022-9-6）：CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml腸鏡：2022-08-30?我院：乙狀結腸肛上20cm見0.8cm寬基息肉，余結直腸散在小息肉，肛門上緣見半周不規(guī)則結節(jié)隆起新生物，活檢；直腸惡性腫瘤；結腸多發(fā)息肉。腸鏡病理（2022-34697):（直腸|直腸）管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變。免疫組化：202234697-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)。影像學檢查：MRI（2022-08-29）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約1.3cm，腹膜反折以下；病變長約4cm。T：腫瘤位于腔內(nèi)，內(nèi)括約肌信號連續(xù)。A（肛管）：肛管腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸上段左旁及右側骼內(nèi)血管區(qū)可見淋巴結，形態(tài)基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。C(CRM)：環(huán)周切緣陰性。E：(EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陰性。診斷：直腸下段癌（T1-2);直腸上段左旁及右側骼內(nèi)血管區(qū)淋巴結，性質(zhì)待定，建議復查CRM(-);EMVI(-)。治療依據(jù)：該患者直腸腫瘤下緣距肛緣約1.3cm，屬于低位直腸癌，依據(jù)CSCO指南，術前放化療仍是標準策略，術前放療前后加強全身化療強度是總趨勢，對保肛存在技術難度但保肛意愿強烈的患者，可考慮術前給予更高強度的治療方案以追求高pCR率，如卡培他濱聯(lián)合伊立替康的同步放化療的CinClare研究方案。聯(lián)合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指導下，UGT1A128及UGT1A16與伊立替康導致化療相關性腹瀉及中性粒細胞減少有關。按照CinClare研究方案，實際治療采用放療+同步化療（CAPIRI方案），并在完善基因檢測后調(diào)整伊立替康的用藥劑量。1、放療：患者2022-9-6至2022-10-11行盆腔放療，靶區(qū)包括直腸系膜、直腸腫瘤、雙側髂內(nèi)動脈、前及閉孔淋巴引流區(qū)，予以95%PTV處方劑量50Gy/25F。2、同步化療：2022-9-08行第1次CAPIRI方案同步化療：伊立替康135mgqw?+卡培他濱1.0gBIDd1-14。完善基因檢測后，患者UGT1A1286/6野生型，6GA雜合突變型，調(diào)整伊立替康用量，2022-9-15、2022-9-22、2022-9-29、2022-10-7行第2-5次CAPIRI方案同步化療：伊立替康109mgqw+卡培他濱1.0gBIDd1-14不良反應：血象未見骨髓抑制，輕微放射性直腸炎、放射性皮膚改變療效評價（同步放化療結束）：PR查體：左側臥位，距肛門1.5cm處觸及少許占位，指套未見明顯染血（2022-10-25）消化道腫瘤標記物：2022-9-6CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/mlMRI（2022-10-13）直腸癌放療后：直腸下段腸壁稍增厚，T2WI局部稍高信號，局部呈低信號改變，盆腔內(nèi)未見明顯異常信號灶，直腸上段左旁及右側髂內(nèi)血管區(qū)可見淋巴結，形志基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。兩側盆壁未見明顯腫大淋巴結；前列腺及精囊腺信號無殊。診斷結果：直腸癌放療后，直腸病灶較前（2022.8.29）退縮；直腸上段左旁及右側髂內(nèi)血管區(qū)淋巴結，較前相仿，建議復查。治療依據(jù)：根據(jù)CSCO指南，放化療后加入鞏固化療，可以進一步增加腫瘤的退縮，提高pCR率。鞏固化療：按照APRAM研究，患者實際入組FOLFIRINOX組。2022-10-26、2022-11-9、2022-11-23、2022-12-07、2022-12-21予第1-5次FOLFIRINOX方案化療：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奧沙利鉑143mgd1+伊立替康253mgd1。考慮新年期間就診不便，治療調(diào)整為2023-01-17卡培他濱單藥口服1程：1.5gBIDd1-14。不良反應：過程順利，無嚴重不良反應療效評估（5次FOLFIRINOX方案+1程卡培他濱單藥結束）：cCR查體：左側臥位，距肛門1.5cm處占位已不明顯，指套未見明顯染血（2023-1-17）消化道腫瘤標記物：2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/ml2022-12-21CEA：2.05ng/mL；CA199：11.5U/mlMRI（2022-12-27）：直腸下段腸壁稍增厚，T2WI局部稍高信號，局部呈低信號改變，盆腔內(nèi)未見明顯異常信號灶，直腸上段左旁及右側髂內(nèi)血管區(qū)可見淋巴結，形志基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。兩側盆壁未見明顯腫大淋巴結；前列腺及精囊腺信號無殊。診斷結果：直腸癌放療后，直腸病灶較前（2022.10.13）進一步退縮；直腸上段左旁及右側髂內(nèi)血管區(qū)淋巴結，較前相仿，建議復查。治療依據(jù)：依據(jù)CSCO指南，對于cT3-4或N+，新輔助放化療后，經(jīng)直腸指檢、直腸MRI及內(nèi)鏡評估cCR，無法保肛但保肛意愿強烈的患者，可考慮進行觀察等待?；颊?023-4-25門診復診，肛指-（2023-4-25）后，拒絕復查。后患者拒絕隨訪復診，未在外院檢查、治療，現(xiàn)患者自訴一般情況可。1.分期較早、腫瘤負荷小的患者，有更高的機會獲得CCR；2.CCR后不要掉以輕心，密切隨訪非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤再生需要立即挽救性治療

患者女50歲主訴：便血1月余。既往史：有阿莫西林藥物過敏史。個人史、家族史：無殊。查體：距肛門2cm觸及環(huán)周腫物，質(zhì)地中等，活動度可，指套染血陽性。（2023-1-28）診斷：直腸下段惡性腫瘤（T4N2M0）IIIC期現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，色鮮紅，量少，大便每日三次，伴有肛門墜脹感，排便不盡感，伴有腹痛，程度輕，排便后腹痛減輕，無腹脹，偶有惡心，無嘔吐，2023-1-14至外院行腸鏡檢查提示：進鏡至回盲部，直腸近肛緣3-10cm可見環(huán)腔生長病變，病理為腺癌。胃鏡顯示為慢性萎縮性胃炎?，F(xiàn)為進一步治療前來我院就診，門診以“直腸惡性腫瘤”收住入院。輔助檢查：消化道腫瘤標記物（2023-1-31）：CEA：0.71ng/mlCA199：27.94U/ml腸鏡：2023年01月14日外院腸鏡：進鏡至回盲部，直腸近肛緣3-10cm可見環(huán)腔生長病變。病理：腺癌。2023年02月09日我院病理會診：（直腸）腺癌。免疫組化：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像學檢查CT（2023-1-30）：1.直腸中上段增厚，符合惡性腫瘤，伴外侵；系膜及血管旁見多發(fā)淋巴結，傾向轉(zhuǎn)移。2.宮頸增大伴強化不均勻；雙側宮旁生理性改變可能；建議復查。3.上腹部CT增強未見明顯占位。4.兩肺散在結節(jié)灶，建議復查。5.兩肺數(shù)個小鈣化灶；左肺底部少許炎癥灶。MRI（2023-2-8）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約2.6cm，腹膜反折以下；病變長約4.5cm。T：腫瘤累及外膜層，局部與右側肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸系膜區(qū)及血管根部、左側閉孔區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結（超過3枚），形態(tài)不規(guī)則，信號及強化不均勻，邊界不清。C（CRM）：環(huán)周切緣陽性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陽性。診斷：直腸下段癌（T4N2)，可疑累及肛管，請結合查體；CRM（+）；EMVI（+）。診斷直腸下段惡性腫瘤（T4N2M0）IIIC期依據(jù)Cinclare研究和CACA指南，對于低位直腸癌cT3,任何N,伴MRF（+)；cT4，任何N的患者，推薦同步放化療+/-間隔期化療+直腸癌根治術+輔助化療。1.放療：2023-02-10~2023-03-15予患者盆腔新輔助放化療，采用VMAT技術，放療劑量：95%PTV50Gy/2Gy/25F。放療靶區(qū)：CTV包括直腸腫瘤、直腸系膜區(qū)、系膜區(qū)及骶前腫大淋巴結、雙側髂內(nèi)動脈、骶前及閉孔淋巴引流區(qū)，CTV外擴形成PTV。2、同步化療：2023.2.13、2023.2.21行伊立替康同步化療2次：伊立替康90mg/W+卡培他濱2＃bid。因化療后腹痛及腹瀉明顯，遂調(diào)整同步伊立替康劑量，2023-03-08、2023-03-15予患者第3、4次伊立替康每周同步化療：伊立替康68mg/W+卡培他濱2＃bid。不良反應1.腹痛腹瀉2.未出現(xiàn)骨髓抑制療效評價：PR查體：距肛2cm前壁1/2圈菜花樣占位。（2023-3-17）消化道腫瘤標記物：CEA：0.8ng/mlCA199：28.03U/mlMRI（2023-3-15）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約2.6cm，腹膜反折以下；病變長約3cm。T：腫瘤累及外膜層，局部纖維化改變，與右側肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸系膜區(qū)及血管根部、左側閉孔區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結（超過3枚），形態(tài)不規(guī)則，信號及強化不均勻，邊界不清。C（CRM）：環(huán)周切緣陽性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陽性。診斷：對照2023.2.8MR：直腸下段癌（T4N2)較前退縮；腸周及左側閉孔淋巴結較前縮??；CRM（+）；EMVI（+）；mr_TRG：3?；颊吣[塊較前退縮，考慮患者局部晚期直腸癌，并且患者保肛意愿強烈，依據(jù)Cinclare研究和CACA指南，有鞏固化療指征，患者入組APRAM研究，F(xiàn)OLFIRINOX組。2023-03-29至2023-6-27起予1-6周期FOLFIRINOX方案化療，具體為：伊立替康200mgd1+奧沙利鉑115mgd1+氟尿嘧啶3200mgcin46h。因患者化療后嘔吐明顯，第7周期開始予減量化療。2023-07-21至2023-8-9予患者第7-8周期FOLFIRINOX方案化療，具體為：伊立替康170mgd1+奧沙利鉑98mgd1+氟尿嘧啶2720mgcin46h，過程順利。不良反應：1.嘔吐明顯2.未出現(xiàn)骨髓抑制療效評估（8次FOLFIRINOX方案結束后）：CCR查體：肛指檢查未及明顯占位。（2023-8-18）消化道腫瘤標記物：腸鏡（2023-8-22）：直腸肛上7-12cm四緣黏膜略顯充血腫脹感，未見明顯腫瘤表現(xiàn)，距門齒10cm充血較明顯部活檢，直腸肛上4cm見一白色疤痕，愈合好，表面光滑，未見明顯腫瘤表現(xiàn)。病理：（直腸肛上10cm）粘膜慢性炎。MRI：（2023-8-21）：影像所見：直腸癌治療后復查：直腸中下段局部腸壁增厚，T2WI呈低信號，與右側肛、肛管提肌分界不清。直腸系膜區(qū)及血管根部、左側閉孔區(qū)見未見明顯腫大淋巴結。直腸系膜筋膜增厚改變，增強后強化不明顯。壁外血管略增粗。診斷：直腸癌放療后末次化療后復查，對照2023.6.5MR：直腸中段下腫瘤治療后改變，局部纖維化改變?yōu)橹鳌ET-CT（2023-8-22）?直腸癌放化療后：1、①直腸中下段局部腸壁增厚，F(xiàn)DG代謝輕度增高，治療后改變考慮，建議腸鏡復查。②直腸周圍未見明顯腫大淋巴結及FDG代謝增高灶。2、雙頸多發(fā)炎性小淋巴結。3、左肺多發(fā)小結節(jié)，不伴FDG代謝增高，建議隨診。4、脊柱輕度退行性改變?；颊哒w系統(tǒng)治療已6個月，所有檢查提示CCR，進入觀察等待，但考慮到患者基線腫瘤分期較晚，腫瘤負荷較大，予卡培他濱2周期維持化療，2周期后停藥?，F(xiàn)患者距末次治療6月余，無明顯不適主訴，且期間定期復查腫標、肛指、CT、MRI等，均未見明顯異常。1.即使T4b，經(jīng)過積極的治療，依然有機會達到CCR后觀察等待；2.密切的每月隨訪監(jiān)測（持續(xù)12個月）對于初始T4b患者更為重要。3.浙腫對于CCR的評估體系包括：肛指、腫標、直腸MR、腸鏡+病理、PET。然后由直腸癌保肛團隊會診進行判定。

患者男60歲主訴：便血4月余。既往史：高血壓3年余，口服苯磺酸左氨氯地平片1＃qd，血壓控制平穩(wěn)，入院血壓136/72mmHg。個人史：2020年行內(nèi)鏡下胃息肉摘除術。家族史：姐姐肺癌。查體：直腸指檢距肛門3cm觸及腫物，占據(jù)腸腔1/2周，質(zhì)地中等，活動度可，指套染血陽性。（2023-01-28）診斷：直腸惡性腫瘤（cT3N2MX）IIIB期現(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，色暗紅，出血量進行性增加，久坐后加重，伴里急后重感，飯后有肛門墜脹感，大便一日2-3次，成型，無明顯排便困難，無腹痛腹脹，無排便時疼痛，無惡心嘔吐等其他不適。2023-01-10外院結腸鏡示：進鏡至回盲部，距肛約70cm，直腸距肛約1-5cm可見不規(guī)則腫塊，約占管腔1/2周，邊緣隆起，中央凹陷，表面充血糜爛，觸之出血，活檢質(zhì)脆。2023-01-10病理示：（直腸腫塊活檢）高級別上皮內(nèi)瘤變伴癌變可能。為求進一步診治來我院，門診擬“直腸惡性腫瘤”收住入院。病來，患者精神飲食睡眠可，小便正常，大便如上，近期體重下降5kg。輔助檢查：消化道腫瘤標記物：2023-01-12CEA3.22ng/ml（≤5.00）;CA19919.37U/ml（≤37）腸鏡：2023-01-10外院：進鏡至回盲部，距肛約70cm，直腸距肛約1-5cm可見不規(guī)則腫塊，約占管腔1/2周，邊緣隆起，中央凹陷，表面充血糜爛，觸之出血，活檢質(zhì)脆。2023-02-01我院活檢病理（202302047）：（直腸腫物）腺癌。免疫組化：202302047-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像學檢查MRI（2023-01-12）：DIS：直腸腫瘤位于中下段直腸，位于腹膜反折下，腫瘤下緣距肛下緣約3.3cm。T：腫瘤穿透肌層及漿膜層，壁外脂肪間隙模糊，多發(fā)毛刺樣浸潤壁外脂肪間隙，浸潤深度約6mm；腫瘤上下徑約3.6cm。A（肛管）：肛管未見明顯腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸系膜區(qū)見5枚淋巴結顯示，形態(tài)不規(guī)則，DWI呈高信號，T2WI呈高低混雜信號，最大一枚位于直腸系膜左方，直徑約8mm。C（CRM）：環(huán)周切緣陰性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯?；颊弑阊?月入院，依據(jù)各項檢查，患者直腸癌診斷明確，直腸MR分期：cT3N2MXIIIB期，CRM（-），EMVI可疑（+）。患者有強烈保肛意愿，綜合評估后根據(jù)CSCO2021版指南推薦，對低位直腸癌需要保肛或腫瘤負荷較大的患者，推薦伊立替康為基礎的同步放化療，即按照Cinclare研究方案，以期腫瘤退縮明顯，有保留肛門可能。患者2023-02-06至2023-03-10行盆腔新輔助放化療1、放療靶區(qū)包括：CTV包括直腸系膜、直腸腫瘤、雙側髂內(nèi)動脈、骶前及閉孔淋巴引流區(qū)，CTV外擴0.5cm形成PTV。2、采用調(diào)強放療技術，95%PTV處方劑量50Gy/25F，單次2Gy，周圍正常組織限量均在安全范圍之內(nèi)。患者2023-02-07、02-14、02-22、03-01、03-08行5次CapIri方案每周同步化療：伊立替康138mgd1+卡培他濱1.0gbidd1-5。不良反應：過程順利，無不良反應。查體：直腸指檢距肛約2-3cm可觸及菜花狀隆起腫物，活動度可，指套血染陰性。（2023-04-04）消化道腫瘤標記物：CEA2.27ng/ml（≤5.00）;CA19915.44U/ml（≤37）（2023-03-08）VSCEA3.22ng/ml（≤5.00）;CA19919.37U/ml（≤37）（2023-01-12）MRI（2023-03-12）：DIS：腫瘤位于下段直腸，腫瘤下緣距肛下緣約5.0cm。T：中下段直腸粘膜下水腫表現(xiàn)為主，DWI序列左側壁見局限性彌散受限加重區(qū)，增強后不均勻強化，臨近壁外脂肪間隙稍模糊，浸潤深度約3mm；腫瘤上下徑約1.3cm。A（肛管）：肛管未見明顯腫瘤侵犯。N（淋巴結）：直腸系膜區(qū)見3枚增大淋巴結影，大者短徑約6mm。C（CRM）：環(huán)周切緣陰性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯。診斷：直腸中下段癌（T3bN1Mx),距肛下緣5.0cm，環(huán)周切緣陰性，壁外血管可疑侵犯，腫瘤較前大部分已退縮，僅少許殘留，結合內(nèi)鏡；mrTRG（2）。療效評價（同步放化療結束）：PR患者直腸癌新輔助放化療后近1月，腫塊較前退縮，考慮患者局部晚期直腸癌，并且患者保肛意愿強烈，依據(jù)CSCO2021指南，有鞏固化療指征，入APRAM研究FLOFIRINOX組。2023-04-04、2023-04-18、2023-05-03、2023-05-23、2023-06-06、2023-06-27、2023-07-11、2023-07-27、2023-08-10起予患者9次FOLFIRINOX方案化療：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奧沙利鉑144mgd1+伊立替康255mgd1。不良反應：惡心I級骨髓抑制II級查體：直腸指檢未及明顯占位，腹股溝淋巴結（-）。（2023-08-24）消化道腫瘤標記物：CEA3.72ng/ml（≤5.00）;CA1997.13U/ml（≤37）（2023-08-10）VS：CEA2.27ng/ml（≤5.00）;CA19915.44U/ml（≤37）（2023-03-08）腸鏡（2023-08-23）：直腸四壁黏膜可見散在團簇狀毛細血管聚集。距肛門3cm7點方向可見瘢痕樣改變，并見局部血管擴張，未見潰瘍及新生物等。診斷：直腸惡性腫瘤放化療后（結合病史）。放射性直腸炎。MRI：直腸癌放化療后復查，直腸治療后改變，局部未見明顯腫瘤存活征象，請結合臨床及其他檢查。（mrTRG1）PET/CT（2023-08-24）：直腸管壁未見明確增厚及FDG代謝增高灶，未見明確腫瘤存活征象，請結合腸鏡。直腸左側系膜區(qū)小淋巴結，不伴FDG代謝，建議隨訪。療效評價（鞏固化療結束）：cCR患者全面評估后所有檢查提示cCR，進入觀察等待階段。2024-01-08復查直腸指檢提示距肛3cm左側壁一枚質(zhì)硬結節(jié)，遂完善其他檢查。查體：直腸指檢距肛3cm左側壁一枚質(zhì)硬結節(jié)，活動，表面光滑。（2024-01-08）消化道腫瘤標記物：2023-01-04CEA3.31ng/ml（≤5.00）;CA19913.33U/ml（≤37）2023-08-10CEA3.72ng/ml（≤5.00）;CA1997.13U/ml（≤37）腸鏡（2024-01-08）：直腸中下段黏膜色澤發(fā)白，散在點片狀毛細血管顯露明顯，下段局部黏膜呈疤痕樣改變，予活檢。診斷：直腸癌放化療后，請結合臨床。病理（1012900998）：（直腸）粘膜慢性炎伴間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細胞、漿細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤。MRI：直腸癌放化療后復查，對比前片2023-11-20MR：直腸治療后改變，直腸中下段局部左側壁增厚，傾向放療后改變，較前略明顯，請結合內(nèi)鏡?；颊咧蹦c惡性腫瘤新輔助放化療后，腫瘤殘留可能，無遠處轉(zhuǎn)移，局部可切除，符合手術適應癥。2024-01-15日行腹腔鏡下直腸癌低位前方切除術+保護性回腸造口術。術后病理（2024-01-29）：腺癌，中分化；浸潤至無腹膜蓋覆的腸周軟組織；上、下切緣及放射切緣均陰性。脈管侵犯：無；神經(jīng)侵犯：有；淋巴結：合計2只淋巴結內(nèi)未見癌轉(zhuǎn)移。癌結節(jié)：合計0個。治療反應：2部分退縮。PMMR1.T2以上的低位直腸癌，為了獲得保肛機會，化放療后爭取CCR是可行的策略；2.即使認為CCR，依然有腫瘤再生的可能（主要在原位），密切監(jiān)測特別是肛門指檢至關重要；3.一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤再生，立即挽救性手術治療，依然能夠獲得根治。。

直腸癌術后乳糜漏？直腸癌術后，有時會出現(xiàn)乳糜漏并發(fā)癥，這種并發(fā)癥雖然少見，但是一旦發(fā)生，可能會危及生命。因此，了解直腸癌術后乳糜漏的相關知識，對于患者和家屬來說至關重要。希望這篇科普文章能為您帶來一些幫助，讓我們一起攜手，戰(zhàn)勝病魔，重獲健康。乳糜漏定義乳糜漏是腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)中富含甘油三酯的乳糜液異常漏出，導致腹腔內(nèi)游離乳糜樣腹水積聚。病理生理由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓而引起外漏。診斷標準術后腹腔引流液呈乳白色或乳糜狀；引流液中甘油三酯濃度≥110mg/dL（1.2mmol/L）；排除出血、腸瘺、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥。發(fā)生率：1%-17.7%乳糜漏分級A級乳糜漏24h引流量一般小于500ml，無明顯臨床癥狀，僅需低脂飲食即可治愈，不影響住院時間。B級乳糜漏24h引流量大于500ml、小于1000ml，需要實施腸外或者腸內(nèi)營養(yǎng)治療、置管引流、藥物治療等措施。C級乳糜漏24h引流量常大于1000ml，需要接受淋巴管栓塞、手術結扎淋巴管、腹腔靜脈分流術等手術治療。術后乳糜漏的危險因素1.腹腔鏡手術（電外科、能量平臺，淋巴管閉合不徹底）2.右半結腸腫瘤3.D3淋巴結清掃（損傷腸干和乳糜池）4.淋巴結清掃數(shù)目和范圍、淋巴組織結扎方式?5.低蛋白血癥、貧血6.高齡7.術后過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)預防措施1.術前精準分期和評估病人全身營養(yǎng)狀況。2.術前口服花生油、牛奶等高脂飲食，行術中淋巴管顯影。3.選擇合理的淋巴結清掃范圍和方式。4.手術操作精細化、縫扎徹底；充分顯露并密切觀察手術區(qū)域。5.把握好術后腸內(nèi)營養(yǎng)應用的時機。保守治療01.以中鏈甘油三酯為基礎的高蛋白低脂飲食治療02.全腸外營養(yǎng)支持03.腹腔通暢引流04.生長抑素及其類似物、依替福林、奧利司他等05.抗生素預防感染手術治療關鍵在于漏口定位（術前高脂飲食，經(jīng)淋巴結注射吲哚菁綠、納米碳、釓噴酸葡胺等淋巴管造影）腹腔鏡探查（淋巴管顯影、漏口徹底縫扎，或創(chuàng)面電刀灼燒+生物蛋白膠噴灑+大網(wǎng)膜覆蓋）經(jīng)腹股溝淋巴結穿刺淋巴管造影栓塞術（碘化油、N-丁基氰基丙烯酸酯、納米碳等）經(jīng)足背皮下淋巴管造影栓塞術腹腔靜脈分流術參考文獻1.SaebeomHur,etal.NovelInterventionalRadiologyfortheTreatmentofVariousLymphaticLeakages:LymphaticInterventionandEmbolization.VascSpecialistInt2023.https://doi.org/10.5758/vsi.230082.2.于翔,等.經(jīng)皮淋巴管造影術在外科術后乳糜漏診治中的應用.介入放射學雜志.2023,32(10):988-991.3.白旭,等.經(jīng)腹股溝淋巴結穿刺淋巴管造影診斷和治療乳糜漏6例.介入放射學雜志.2023,32(2):158-161.4.李世昊,等.腹腔鏡結直腸癌術后乳糜漏的臨床診治.腫瘤.2023,43:389-393.5.ChaoxiangLu,etal.Chylousasciteswithlymphaticleakagelocalizationtechnicalaspectsandclinicalapplications.BMCSurgery.2022,22:158.6.高原,等.淋巴管顯影技術減少腹主動脈旁淋巴結切除術后乳糜漏臨床研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2022,38(3):323-326.7.池畔,等.結直腸癌術后乳糜漏的治療.結直腸肛門外科.2022,28(3):217-219.8.EslamWassalYoussef,etal.LymphaticInterventionsintheCancerPatient.CurrentOncologyReports.2022,24:1351-1361.9.SaebeomHur,etal.Novelinterventionalradiologicalmanagementforlymphaticleakagesaftergynecologicsurgery:lymphangiographyandembolization.GlandSurg.2021,10(3):1260-1267.10.HokutoUshijima,etal.Successfultreatmentofintractablechylousascitesafterlaparoscopiclowanteriorresectionusinglymphangiographyandembolizationwithlipiodol:Acasereport.InternationalJournalofSurgeryCaseReports.2021,84:106064.11.ErnestoSantos,etal.ChylousAscitesandLymphoceles:EvaluationandInterventions.SeminarsinInterventionalRadiology.2020,37(3):274-284.12.GBoraMakal.Lymphaticleakageafterlaparoscopicsleevegastrectomy;presentation,managementandreviewoftheliterature.AnnRCollSurgEngl.2020,102:e115–e117.13.RichaBhardwaj,etal.ChylousAscites:AReviewofPathogenesis,DiagnosisandTreatment.JournalofClinicalandTranslationalHepatology.2018,6:105–113.14.曹暉,等.胃手術后淋巴漏和乳糜漏原因及防治.中國實用外科雜志.2017,37(4):355-358.15.YudaiFukui,etal.Successfullaparoscopicligationformassivechylousascitesafterrectalcancersurgery.AsianJEndoscSurg.2017,10:55–58.16.JnooKim,etal.PercutaneousTreatmentofChylousAscites.TechVascIntervRadiol.2016,19(4):291-298.17.EdwardWolfgangLee,etal.LymphangiographytoTreatPostoperativeLymphaticLeakage:ATechnicalReview.KoreanJRadiol.2014,15(6):724-732.

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者拿著確診大腸癌（結直腸癌）的檢查報告單來門診問：醫(yī)生，這可以直接做手術或開刀嗎？對于這個問題，要從3個角度去考慮第一，看報告單寫著是結腸還是直腸，腫瘤距離肛門的距離是不是低于10cm甚至就在肛門口，如果是，那屬于中低位直腸癌（可通過肛門指診檢查分析），不單純考慮腫瘤根治，還要考慮如何更好保留肛門功能，這需要進一步查直腸磁共振，看是否需要先放療、化療甚至聯(lián)合免疫治療等，從而讓腫瘤縮小再手術，以爭取保肛機會。第二，看報告單提示有無遠處轉(zhuǎn)移（需要通過檢查腹部盆腔增強CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明確），若存在肝肺轉(zhuǎn)移，甚至腹腔轉(zhuǎn)移或局部明顯侵犯周圍組織，那么說明腸癌偏晚期，原則上需要先全身化療、靶向治療等，爭取轉(zhuǎn)移的腫瘤穩(wěn)住并縮小，從而為根治手術創(chuàng)造機會。第三，看腸鏡報告單有無提示腸腔狹窄，不能繼續(xù)進鏡，同時問患者本人近期有無腹痛腹脹，有無明顯便血，有無發(fā)燒等不適，如果存在，說明腫瘤引起腸梗阻、消化道出血甚至穿孔的風險高，不管有無轉(zhuǎn)移，需要先手術切除腸癌病灶（包括內(nèi)鏡放支架或臨時腸造口）等盡早解除癥狀，再進行全身化療。當然，工作中還遇到一類結直腸息肉內(nèi)鏡切除后報告是腸癌，這種情況要具體分析病理報告（甚至請病理科再會診），看有無存在危險因素等，再判斷是否需要補充行根治手術。?總之，結直腸癌患者初診不能盲目匆忙手術，而是需要充分完善輔助檢查，仔細分析每個腸癌患者的特殊情況，如年齡、有無心腦血管疾病、有無肝腎功能問題、有無其他手術病史等等，做到個體化分析，盡量讓每個腸癌患者獲得最理想的治療方案，最終提高治愈率。

浙江省腫瘤醫(yī)院副院長朱驥教授做客《浙江名醫(yī)館》。為您解答什么是低位直腸癌？患者為何會陷入保命還是保肛的兩難選擇？創(chuàng)新治療如何讓患者走出困境？怎么做才能提升腸癌患者的遠期生存獲益？

治療前直腸癌，外科切除術后，腸道吻合口重度狹窄，腸梗阻癥狀明顯，半月未進食治療中狹窄位置低，距離肛門6-7cm.狹窄嚴重，預期球囊擴張療效不佳，遂采用支架置入擴張治療后治療后即刻腸道通暢，術中腹脹明顯緩解，但患者仍便意明顯，考慮支架所致，囑患者3周后復查，取出支架