痔瘡是一種常見疾病，就是曲張的靜脈血管團，在腹壓增加或者便秘時，導(dǎo)致肛墊病理性肥大、下移，然后脫出肛門而形成。痔瘡分為內(nèi)痔和外痔，齒狀線以上稱為內(nèi)痔，齒狀線以下稱為外痔。內(nèi)痔的癥狀都一樣么？內(nèi)痔的臨床癥狀主要是出血，沒有疼痛，如果合并感染或者血栓形成，表現(xiàn)為疼痛比較劇烈。痔瘡的種類分類很多，內(nèi)痔分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔無需特殊治療。Ⅲ度內(nèi)痔表現(xiàn)為混合痔脫出肛門需用手還納，偶爾伴有便血。Ⅳ度的內(nèi)痔表現(xiàn)為混合痔脫出肛門后不能還納，局部形成血栓和壞死，應(yīng)當(dāng)及時行手術(shù)治療。外痔又長什么樣子呢？外痔又分為炎性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔及結(jié)締組織性外痔。簡單來說,就是在肛門口肉眼可見的痔瘡,屬于外痔。深圳市薩米醫(yī)療中心（深圳市第四人民醫(yī)院）簡介：微創(chuàng)普外科是東部地區(qū)第一個以微創(chuàng)為特色，集醫(yī)教研于一體的學(xué)科。主要治療的范圍有：l胃腸道、疝氣方面：開展以微創(chuàng)和快速康復(fù)為特色的腹腔鏡胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)，腹腔鏡低位、超低位直腸癌前切除術(shù)（TME）等先進治療手段。l肛腸疾病方面：治療各類痔病、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、藏毛竇等肛腸疾?。豢剖彝瑯颖形?chuàng)、無痛、快速康復(fù)的治療理念。l其他疾病方面：乳腺、甲狀腺腫瘤、膽囊息肉、膽結(jié)石等微創(chuàng)治療。

今天，我跟大家聊聊痔瘡到達什么程度才去選擇手術(shù)治療的問題。首先我們講講內(nèi)痔，內(nèi)痔的主要癥狀表現(xiàn)為便后的鮮紅帶血，輕癥為便紙染血，重癥則呈點滴狀出血或者噴射狀出血，如果經(jīng)過保守治療，出血不能控制，則要考慮手術(shù)治療。否則，可能會造成不同程度的失血，使原本簡單的局部疾病變成復(fù)雜的全身性疾病，從而增加治療帶來的風(fēng)險，比如輸血。內(nèi)痔繼續(xù)加重，到了后期還會伴隨著排便時脫出肛外，甚至下蹲時、行走時也會脫出，如果不能及時回納就會發(fā)生嵌頓，造成劇烈的腫痛而不得不就醫(yī)。內(nèi)痔進一步進展，最終會連累到外痔區(qū)域的靜脈也發(fā)生曲張，最后融合形成混合痔。外痔一般不需要手術(shù)治療，只有在下列情況時才會考慮：比如頑固性瘙癢，影響工作和生活；伴有血栓形成，保守治療無效；還有一個就是反復(fù)感染的炎性外痔。

病人去醫(yī)院看病，肯定是有什么不舒服，當(dāng)然體檢除外。病人向醫(yī)生講的不舒服的表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上有個專有名詞一“癥狀”，如大便出血，肛門疼痛，排便費力的，而醫(yī)生查出來的叫“體征”。如直腸息肉，肛裂等。也就是說，病人說的表現(xiàn)（癥狀）是主觀的不舒服感受，醫(yī)生檢查出來的表現(xiàn)(體征）是客觀的，但有時癥狀體征會重疊的，如肛門腫物脫出，病人和醫(yī)生都知道，所不同的是醫(yī)生從專業(yè)角度看，認(rèn)為這是痔瘡還是肛乳頭瘤等。所以說，不疼的痔瘡，就是病人僅僅沒有感覺疼痛而已，但可以有便血和肛門腫物脫出等。內(nèi)痔的主要表現(xiàn)為便血和肛門腫物脫出，一般無疼痛。便血往往是間斷性，便后鮮血，沾手紙，在大便表面，有時會滴血，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為噴射狀出血，少部分患者因慢性失血，會出現(xiàn)貧血癥狀，頭暈，乏力等。·體積小的內(nèi)痔短期內(nèi)不會明顯變大?！ご蟮膬?nèi)痔可能從肛門脫出，嚴(yán)重的便后需手法回納?！び械膬?nèi)痔從肛門脫出沒有及時回縮，而卡頓在肛門口，阻斷了痔瘡的血液回流，稱為“絞窄性痔”，就會出現(xiàn)劇烈疼痛。這與痔長的部位有關(guān)。肛管與直腸之間有個交界線，就像人的嘴唇一樣，嘴唇內(nèi)為黏膜，外為皮膚，而肛管與直腸的交界線，醫(yī)學(xué)上叫齒狀線，以上為黏膜，以下為皮膚。支配齒狀線以上的神經(jīng)對疼痛感覺遲鈍，支配齒狀線以下的神經(jīng)對疼痛十分敏感，因為內(nèi)痔長在齒狀線以上，所以病人往往沒有疼痛癥狀，但可以以便血和肛門腫物脫出為主要表現(xiàn)。從生物進化和適應(yīng)生存環(huán)境來說，疼痛的感受是自我保護的重要本能感受，會更引起生物的重視，而便血往往沒有不適的感受，正因為沒有不適的感受，一旦有了感受的時候，其殺傷力就很強，有暈血的人往往自我保護來自童年的生活事件或帶有部分遺傳。特別要強調(diào)的是便血不可怕，可怕的是有些腸道的腫瘤就是以便血為主要的表現(xiàn)，所以有便血，要及時去肛腸科檢查，至少要做肛門指檢，肛門鏡檢查，必要的時候要做結(jié)腸鏡檢查，加以排除。

人類為什么會得痔瘡？目前對痔的病因尚未完全明了，一般認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)：?⑴與人體的直立狀態(tài)有關(guān)：因為肛門直腸位于軀干下部，人又常處于直立狀態(tài)，肛門相對于心臟位置較低，由于重力的因素，肛門直腸部位的血液回流到心臟比較困難，容易郁結(jié)成痔，而動物心臟較肛門位置低，所以至今尚未發(fā)現(xiàn)有生痔的動物。?⑵與痔靜脈無瓣膜有關(guān)。人體其他部位的靜脈都有很多瓣膜，就像是血管中的閥門開頭讓血液只能朝一個方向流動，不能回流。但是，肛門部位的痔靜脈中沒有瓣膜，血液容易滯留在局部，導(dǎo)致局部血管曲張，逐漸形成痔。?⑶與感染因素有關(guān)。切片檢查時?？稍谥探M織中見到炎癥變化，所以有學(xué)者認(rèn)為痔靜脈叢的感染和血栓形成是形成痔的原因。因血管內(nèi)膜的炎癥和靜脈周圍炎使痔靜脈叢的血管壁脆化，變薄，曲張，最后形成痔。??⑷與便秘和排便時間過長有關(guān)。當(dāng)干硬的糞塊進入直腸壺腹部時，對直腸壁和肛管上部施加一定的壓力。而處于硬便和直腸、長管肛層之間的痔上動靜脈受到糞便的擠壓，靜脈壓力低，且沒有彈性，因此血液回流容易受阻。然而，動脈壓力又高，又有彈性，不易受到擠壓，血液仍可繼續(xù)進入肛門直腸。而靜脈回流受阻，進入的血液就會積聚于肛門直腸的靜脈叢中，導(dǎo)致靜脈叢擴張迂曲，長此以往逐漸形成以小動脈為中心的靜脈曲張性團塊，最后增大形成痔。

痔瘡是肛腸科中最常見的疾病，一般分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。對于痔瘡患者來說，除了外痔，其它兩種都可能會引起便血。痔的出血通是鮮紅色血，附著在糞便表面，病情嚴(yán)重時還會出現(xiàn)便后滴血的現(xiàn)象，甚至有鮮血從肛門噴出。此外，痔瘡患者在便血的同時也會伴有疼痛感。而對于腸癌患者來說，由于腸道腫瘤容易受到糞便的摩擦，從而出現(xiàn)破潰、出血的情況，腸道位置高于肛門，血液通常是與大便混合在一起，不會出現(xiàn)便后滴血，或者噴血的情況。同時，因為腸道距離肛門的距離不一樣，便血的顏色會表現(xiàn)為鮮紅色、暗紅色、黑色。另外，隨著腫瘤的不斷進展，會破壞腸道粘膜，引起腸道粘液分泌增多，也有可能發(fā)生腸道感染，進而出現(xiàn)粘血便或者膿血便。大多數(shù)痔瘡患者是在飲酒、食用辛辣等刺激性食物后，才出現(xiàn)便血、肛門疼痛等癥狀，改善飲食后癥狀可以自行緩解。而結(jié)腸癌患者一般都會有消化道癥狀，比如腹痛、腹脹、消化不良等，最典型的特征是排便習(xí)慣的改變，同時還會出現(xiàn)發(fā)熱、食欲下降、消瘦等惡病質(zhì)的表現(xiàn)。

痔瘡的手術(shù)方式很多，醫(yī)生會根據(jù)痔瘡的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，選擇最有利于恢復(fù)，損傷少的手術(shù)。今天在《菊花群》里，有人提出為什么我的結(jié)扎線還沒掉呢？這是個好問題，也是痔友們擔(dān)心的問題。傳統(tǒng)和經(jīng)典的痔瘡手術(shù)有套扎（現(xiàn)在改進了很多，從手動膠圈套扎發(fā)展到自動彈力線套扎）和外剝內(nèi)扎，兩種手術(shù)方式套扎彈力線和外剝內(nèi)扎的結(jié)扎線脫落，通常需要7-14天。實際上，具體脫落時間根據(jù)具體情況。一般痔核體積小，脫落時間約7-10天，痔核較大的，可能需要10-14天。此外，結(jié)扎松緊度也會影響結(jié)扎線的脫落時間。如果結(jié)扎線長時間不脫落，千萬不要擅自用力硬拽，否則可能會造成傷口撕裂，出血，要到醫(yī)院找肛腸科醫(yī)生查一下，拆一下線是很方便的。這里特別要強調(diào)的，大多數(shù)結(jié)扎線脫落在術(shù)后第二周（7-14天），這周又叫結(jié)扎線脫落周。這一周保持大便的通暢是關(guān)鍵的關(guān)鍵。飲食應(yīng)以清淡為主，多吃新鮮的蔬菜和水果，避免食用辛辣的食物，以免刺激傷口腫脹出血，避免飲酒，吸煙，熬夜，久坐和劇烈運動，要多注意休息。結(jié)扎線脫落有少許的出血應(yīng)該是正常的，過一兩天就會恢復(fù)，不要太著急，如果出血多不能自行止住的話要及時到醫(yī)院里去。一般過了兩周以后，結(jié)扎處長得牢固了，出血的機會就很少了。有位女痔友在群里說，姐妹們，信我，做痔瘡手術(shù)就像找對象一樣，不要害羞，男醫(yī)生有些真的很仔細很溫柔，他只記得你的菊花，不會記得你的臉，真的不會尷尬。

傳統(tǒng)的痔瘡手術(shù)治療歷來以痛苦聞名。但凡接受過傳統(tǒng)手術(shù)治療的病人都會感嘆，痔瘡手術(shù)的痛苦不是一般人能夠承受的！多年來，醫(yī)療工作者們目睹這樣的情形，也探索出了不少微創(chuàng)治療的手段。這些手段經(jīng)過不斷的優(yōu)化改進及長時間臨床驗證，目前已相當(dāng)成熟。今天我就抽點時間和大家聊聊，傳統(tǒng)的手術(shù)為什么會讓患者痛苦不堪，而微創(chuàng)治療降低痛苦的機理是什么。從肛管的解剖生理角度來看，肛管以其中間的齒狀線為界，齒線以下的部分神經(jīng)末梢豐富，痛覺極其敏感。而齒線以上則剛好相反，痛覺不敏感。那么醫(yī)生在手術(shù)操作的時候為了降低病人的痛苦，就要盡量減小手術(shù)創(chuàng)面，尤其是齒線以下的創(chuàng)面。但是在傳統(tǒng)手術(shù)中，這是有難度的。因為凡是輕度痔瘡的患者多是能拖則拖，到醫(yī)院接受手術(shù)的病人，往往都是很嚴(yán)重的，多為多發(fā)四期甚至是環(huán)狀混合痔。畢竟要把那么大的痔核物理清除，再加上因為大范圍切除為預(yù)防肛管狹窄所作的側(cè)切，創(chuàng)面尤其是齒線下的創(chuàng)面是小不了的。所以恢復(fù)時間長，疼痛劇烈?，F(xiàn)在微創(chuàng)治療的基本理念就是盡量把手術(shù)創(chuàng)面由齒線下移至齒線上，例如采用痔上粘膜環(huán)切吻合、彈力膠圈套扎等。在齒線以上的非痛覺敏感區(qū)進行手術(shù)操作，中斷痔核血供，使痔核缺血壞死、脫落、萎縮。這樣齒線以下的痛覺敏感區(qū)的痔核由于上述操作也產(chǎn)生缺血、萎縮、懸吊作用，體積明顯縮小。只須在不平整處稍做修剪即可。因此齒線以下痛覺敏感區(qū)的手術(shù)創(chuàng)面明顯減少了。創(chuàng)面小了，相應(yīng)的側(cè)切等預(yù)防性的措施往往也不須要了。因此創(chuàng)面恢復(fù)時間明顯縮短，手術(shù)痛苦程度極大減輕了。當(dāng)然，這是面向非專業(yè)人士的科普文章。相關(guān)手術(shù)的操作細節(jié)及詳細機理及各種微創(chuàng)治療手段的選擇，在這里我就不展開來講了。如果患者朋友們有進一步的問題，我們通過微信等其它途徑再聊！