雖然肱骨遠端骨骺滑脫遠不比肱骨髁上骨折等常見，但是其誤診率在兒童骨折中居首位。一旦誤診、誤治，可直接導致進行性肘內翻、關節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，造成不可挽回的災難性后果，嚴重影響兒童身心健康與生長發(fā)育。吳醫(yī)生以下分享外院治療的1例誤診、誤治患兒的慘痛教訓，希望能引起各位的重視：小明，男，1歲8個月大時，不慎摔倒致右側肘關節(jié)腫痛、活動受限，遂至當地醫(yī)院拍片（圖A1、A2），當地醫(yī)院診斷右側肱骨內髁骨折并肘關節(jié)脫位，于受傷后一周在全麻下直接行右側肘后內側切口切開復位克氏針內固定、石膏外固定，術后復查X線片（圖A3）。術后6周拆除石膏X線片（圖A4、5）和術后3月拔除克氏針X線片（圖A6、7）。傷后5年余，也就是患兒6歲11月大時，來我科就診時的大體外觀（嚴重肘內翻畸形）、功能（肘關節(jié)活動嚴重受限，屈伸活動范圍80°）（圖A7、8）及X線片（骨折畸形愈合）（圖A9、10）此時此刻，我們能怎么辦？我們該怎么辦？小朋友以后會怎么樣？......吳醫(yī)生真心實意地給各位幾點警示：1) 預防遠比治療重要，在照看兒童時，請小心，小心，再小心；2) 兒童不是成人的縮小版，在治療方案選擇前，請謹慎，謹慎，再謹慎！3) 新鮮損傷永遠比陳舊損傷好處理，在治療時機選擇時，請慎重，慎重，再慎重！4) 后期畸形矯形遠比前期妥當處理效果差，在醫(yī)院選擇時，請三思，三思，再三思！5) 兒童骨科醫(yī)師在處理兒童骨折時遠比成人骨科醫(yī)師專業(yè)，在醫(yī)師選擇時，請注意，注意，再注意！

肘關節(jié)恐怖三聯征我在門診碰到過一位32歲的女性病人，一年二個月前因車禍致右肘關節(jié)嚴重的骨折、脫位，在外院手術治療。由于肘關節(jié)僵硬，而且是右利手，吃飯、穿衣都有困難，要求改善功能而來就診。我詳細詢問了她的病史，看了手術前、后的X線片，并檢查了她的肘關節(jié)，發(fā)現其肘活動度僅20度（伸180度、屈160度），呈嚴重的僵硬。我問她：醫(yī)生有沒有告訴您，要進行肘關節(jié)的功能鍛煉？她回答說，告訴了，但她是很怕痛的，由于肘關節(jié)疼痛而沒有練。最后我告訴她，時間太久了，即使康復治療，右肘關節(jié)的功能難以改善。這時，她流下了傷心的眼淚。肘關節(jié)恐怖三聯征是一種肘關節(jié)的嚴重性損傷，主要包括三個方面：肘關節(jié)后脫位，同時伴有橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折。這種情況往往發(fā)生于年輕人，屬于肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷。其損傷機制多數是由于上肢處于伸展位時的軸向壓縮和剪切暴力所引起來的。高處墜落和車禍是比較常見的損傷原因。對肘關節(jié)恐怖三聯征，應當進行積極的手術治療，恢復肘關節(jié)的解剖，維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。對肘關節(jié)“恐怖三聯征”的傳統(tǒng)治療方法多采取保守治療。但傳統(tǒng)的治療方法，一般很難維持肘關節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的可能性。目前，絕大多數醫(yī)生主張采取積極的手術治療。手術治療的關鍵是恢復尺骨冠狀突穩(wěn)定性、通過橈骨頭骨折內固定或金屬假體置換以恢復外側柱穩(wěn)定性、修復外側副韌帶及相關結構，必要時還要修補內側副韌帶。據報道，應用可活動鉸鏈式外固定支架輔助固定以利于早期活動。從X線片上看，此病人的手術是成功的。即使手術很成功，盡早地進行肘關節(jié)的功能鍛煉十分重要。舉例說，電斷了，馬達不能轉動。只要停電時間不長，一旦電來了，馬達照樣可以轉動。反之，停電的時間太久，即使電來了，馬過已經銹掉，再也轉不動了。應該指出，肘關節(jié)恐怖三聯征的預后一般不會太好，多少都會遺留肘關節(jié)的功能障礙。但像這位病人那樣由于肘關節(jié)僵硬，吃飯、穿衣都有困難者只是少數。俞永林，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員

小心寶寶肘關節(jié)為什么易脫臼？2-4歲這個年齡段的寶寶，肘關節(jié)脫臼的案例時常發(fā)生，原因主要是因為這個時期的寶寶關節(jié)韌帶比較松弛，關節(jié)囊比較柔韌、薄弱，當胳膊伸直時，如果突然受到縱向牽拉，很容易造成牽拉負重而導致關節(jié)脫位。天氣涼爽后，寶寶的活動強度更加活躍，所以父母要多多注意??！以下的生活細節(jié)很可能會造成寶寶肘關節(jié)脫臼：1、在給寶寶穿脫上衣時，媽媽用力地拽寶寶的胳膊。2、看到蹣跚學步的寶寶腳底一滑，慌張的媽媽猛地拉著寶寶的小手往上一拽。3、有些媽媽在拉寶寶上樓梯或上斜坡時，用力牽拉寶寶的上肢。4、在做游戲的時候，寶寶互相拉扯用力過大。肘關節(jié)脫臼的表現：1、驟然間啼哭不止；2、喊叫被牽拉的胳膊疼痛；3、拒絕別人移動他的肘部，傷肢手臂不能抬起，不肯用患側手拿取物品；4、肘關節(jié)輕度彎曲。手心向下垂于胸前。肘關節(jié)脫臼的表現該怎樣處置？寶寶肘關節(jié)脫臼了，媽媽如果對骨骼組織不大熟悉，自己不要隨意整復脫位部位，以免引起血管或神經的損傷。應立即將寶寶送往醫(yī)院，請專科醫(yī)生進行手法復位。在送往醫(yī)院的路途中可以對傷肢冷敷，以減輕局部組織的水腫。肘關節(jié)脫臼的表現手法復位如何操作？媽媽抱著脫臼寶寶端坐，醫(yī)生同寶寶相對。將寶寶肘屈曲90℃置寶寶身旁。醫(yī)生一手握住上臂下端，以防止肩關節(jié)轉動，并將拇指置于橈骨頭處。另一手握住寶寶肢手腕，連續(xù)做數次前臂旋后動作。此時，可聽到清脆的輕微彈響聲或手指有彈跳感，表示橈骨頭已復位，寶寶停止哭鬧，并可用手上舉取物。專家提示：1、所患部為不同，不宜逐一列舉，也不推薦媽媽自學。2、關節(jié)復位后不能過度活動：復位后要將關節(jié)固定在穩(wěn)定的位置上使受傷的關節(jié)囊韌帶和肌肉得以修復愈合，固定時間約為2-3周。在此期間，注意不要讓寶寶進行過度的活動，以免再次發(fā)生關節(jié)脫位而形成習慣性脫臼。

小孩子的關節(jié)脫位，一般就倆地方。要么是大胯（髖關節(jié)），要么是胳膊肘，而后者更為常見。孩子的胳膊肘脫臼，主要發(fā)生在5歲以下的孩子，尤其是2-3歲的孩子，而且女孩比男孩更容易胳膊肘脫臼。孩子胳膊肘脫臼在醫(yī)學上叫「橈骨頭半脫位」(Radial Head Subluxation, RHS)，因為最常見于孩子被家人或保姆牽拉胳膊后，所以也被稱為“保姆肘”或“牽拉肘”。除了被拉手拉胳膊弄脫臼外，孩子自己單手吊單杠或者翻滾時壓到胳膊，也會引起橈骨頭半脫位。那么，為什么5歲以下的孩子會這樣呢？如果不慎發(fā)生了，我們普通人該怎么正確處置呢？復位后回家有什么注意事項？今天咱們就來聊一聊孩子橈骨頭半脫位的那些事兒。1、不到5歲的孩子，胳膊肘為什么容易脫臼？如果注意觀察你會發(fā)現：成年人上肢脫臼基本都是肩關節(jié)，而小孩子基本都是肘關節(jié)。為什么呢？

兒童肘關節(jié)活動范圍較大，而且韌帶松弛，關節(jié)囊比較柔韌且富有彈性，牽拉負重后易引起橈骨頭脫位。如小兒突然跌倒，家長牽著孩子的一只手向上提起來，結果使橈骨頭脫位；外出散步時，突然有輛車從拐角開出來，驚慌的媽媽會吃驚地猛拉孩子的胳膊，引起橈骨頭脫位；做母親的用手拉睡懶覺而不想起床孩子的一只胳膊時，也會發(fā)生橈骨頭脫位。 橈骨頭脫位時，被拉的胳膊懸掛著，一碰就痛，不敢抬臂上舉。曾經有過脫臼的孩子，容易再次發(fā)生脫臼，給孩子造成痛苦為預防孩子胳膊脫，注意下面幾點：1.不要讓孩子的手臂過于的伸直，為孩子提供足夠的意外緩沖保護，一定要避免用力或過猛的牽拉小兒的上肢；2.給孩子穿衣服時，成人動作要輕，不要生拉硬拖；3.提拉孩子手不要過于用力，牽扯前行速度也不要太快，不能像提東西那樣提起小兒的手臂；4.平時也不能拉著孩子的手臂把他提起來玩。請彎下腰來，寶寶需要你更貼近地保護他；一旦出現脫臼，及時到醫(yī)院就診，不要試圖自行復位。

肘關節(jié)是一個很復雜的關節(jié)，包括了肱尺、肱橈和上尺橈關節(jié)，以及內側副韌帶、關節(jié)囊和肌肉，周圍同時有肱動脈、肱靜脈、尺神經、橈神經和正中1996年， Hotchkiss將肘關節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關節(jié)恐怖三聯征（ terrible triad of the elbow)。也稱“可怕三聯征”。為什么叫恐怖三聯癥或可怕三聯癥呢？肘關節(jié)三聯征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷，施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側旋轉的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關節(jié)囊及肘關節(jié)內外側副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折，屬于復雜肘關節(jié)骨折脫位的一種。因此肘關節(jié)恐怖三聯征一般需要手術治療，保守治療沒有重建肘部關鍵結構的穩(wěn)定性，致肘關節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復發(fā)生脫位及半脫位，且制動時間過長，導致關節(jié)僵硬而喪失活動度。手術治療也有很大的技巧，必須達到肘關節(jié)完全復位及堅強固定的目的，術后能立即進行功能鍛煉，否則容易發(fā)生肘關節(jié)僵硬、肘關節(jié)不穩(wěn)等后遺癥。幸運的是，在Ring、O’Driscoll教授等杰出學者數十年的不懈努力下，現在恐怖三聯癥的治療技術已經得到了長足的進步，能獲得較滿意的療效。然而肘關節(jié)治療技術有一個很長的學習曲線，很多普通的骨科醫(yī)師對恐怖三聯癥的治療一知半解，容易造成誤診誤治，給患者帶來精神和肢體上得痛苦，因此肘關節(jié)損傷后，患者不應該掉以輕心，需尋求創(chuàng)傷骨科專業(yè)醫(yī)師（尤其是肘關節(jié)方向醫(yī)師）的幫助。在北方做得較好的團隊有北京積水潭醫(yī)院的蔣協(xié)遠教授，華東有上海市第六人民醫(yī)院的范存義教授，廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的黎逢峰主任博士師從范存義教授，并曾在中國頂尖骨科醫(yī)院-上海六院工作和在美國排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學，門診每周一下午2::30，昌崗東路250號門診5樓109室，通過醫(yī)院網站或好大夫預約，如果病情緊急，可通過好大夫電話咨詢，再安排時間隨時就診，此類患者均優(yōu)先安排住院治療）典型病例：男、45歲。2017年8月30日因“摔傷致右肘關節(jié)疼痛、活動受限半天”而入院。體檢：右肘關節(jié)腫脹、畸形、彈性固定?；灆z查：未見明顯異常。診斷：右肘恐怖三聯癥圖1：X光片和CT可見患者橈骨小頭和尺骨冠突骨折，右肘關節(jié)向后向外脫位圖2：先用拉索縫合固定尺骨冠突，然后復位固定橈骨小頭，最后用帶線錨釘和鉆孔縫線技術牢固固定外側副韌帶圖3：在肘關節(jié)可活動性支具的保護下經過早期積極的功能鍛煉，最后患者右肘伸屈及旋轉均基本恢復正常，獲得很好的功能結果

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是一種多在大關節(jié)周圍軟組織里形成板層新骨的病理過程，常繼發(fā)于肢體創(chuàng)傷及手術、顱腦及脊髓損傷或燒傷之后。肢體創(chuàng)傷引起的HO很常見，是造成關節(jié)疼痛及功能障礙的重要原因。統(tǒng)計數據顯示，肘關節(jié)單純脫位并發(fā)HO發(fā)生率為3%，當伴有骨折時可達15%-20%，而髖關節(jié)骨折手術后HO的發(fā)生率更是高達40%，嚴重影響患者的生活質量(1, 2)。目前尚無理想的非手術預防和治療方法。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和放射療法均有一定效果，但存在骨不連、軟組織攣縮和傷口延遲愈合等并發(fā)癥(3)，且早期應用才有效，晚期效果不佳。而雙膦酸鹽存在爭議，大部分學者認為其僅僅對燒傷或脊髓損傷引起的HO患者有效(3)。因此，如何安全有效的抑制創(chuàng)傷性HO形成，成為當前亟待解決的重要問題，而這有待于基礎研究的突破。目前認為，機體創(chuàng)傷后肌肉的感覺神經會受刺激而釋放出P物質，這些P物質在損傷部位進而刺激肥大細胞脫顆粒，隨后發(fā)生炎癥反應，趨附到炎癥部位的髓細胞和淋巴細胞異常分泌骨形態(tài)蛋白（Bone morphogenetic protein, BMP）和轉化生長因子（Transforming growth factor, TGF）-β等細胞因子，導致間充質干細胞（Mesenchymal stem cells, MSCs）等成骨前體細胞向成骨方向異常增值分化，是產生創(chuàng)傷性HO可能的主要原因(4)。而MSCs等成骨前體細胞是如何出現在受損部位，以及MSCs等成骨前體細胞由何轉變而來，以及何種細胞因子發(fā)揮關鍵作用，至今仍存在爭議，未得到明確的闡明。異位骨化一旦形成，如影響到肢體功能或產生疼痛，則應手術切除，但對于沒有癥狀和體征的異位骨化，則無需手術治療。手術時機一般在發(fā)現異位骨化6個月之后，且患肘皮溫和血液堿性磷酸酶降至正常，X線和CT顯示異位骨形成完整的骨皮質和骨小梁結構，連續(xù)觀察未見異位骨化進行性增大時即可手術，但手術時機不可拖得太晚，一般不超過8個月，因為手術時間太晚，關節(jié)內退變會加重，關節(jié)囊、韌帶和肌肉肌腱攣縮也會加重，一方面增加了手術的難度，加大了手術的創(chuàng)傷，另一方面手術的治療效果也會明顯打折扣；國外甚至有學者認為3-6個月切除異位骨化是安全，患者功能會恢復得更好，但還未得到國內學者的普遍承認。當然，如異位骨化合并脊髓損傷，則在1年后切除，異位骨化合并腦部損傷，則在18個月后切除。典型病例患者，女，46歲。因“左肘關節(jié)脫位后功能障礙9個月”而入院?；颊?個月前外傷導致左肘關節(jié)脫位，復位后予以石膏固定3周，拆除石膏后左肘關節(jié)出現僵硬，在康復科進行鍛煉，但無好轉，并拍片發(fā)現左肘關節(jié)鷹嘴處逐漸出現異位骨化，今收入院，擬予以異位骨切除+肘關節(jié)松解術。診斷“左肘關節(jié)異位骨化+左肘關節(jié)僵硬”。入院后予以左肘關節(jié)異位骨切除術和左肘關節(jié)松解術，并予以外固定支架維持肘關節(jié)穩(wěn)定性和輔助功能鍛煉，口服西樂葆預防異位骨化復發(fā)，后患者左肘關節(jié)完全恢復正常。圖1：患者左肘尺骨鷹嘴和尺骨冠突處大量的異位骨化，阻擋肘關節(jié)的活動度圖2：患者左肘伸屈活動明顯受限（伸直30度-屈曲45度），旋轉基本正常圖3：術后可見肘關節(jié)尺骨鷹嘴處異位骨化已經去除，可活動性肘關節(jié)支架維持肘關節(jié)穩(wěn)定性并輔助肘關節(jié)功能鍛煉圖4：患者術后2個月復查，拆除肘關節(jié)可活動性支架，可見左肘功能完全恢復正常圖5：術后半年生活照，左肘完全恢復正常黎逢峰，曾在我國頂尖骨科醫(yī)院-上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院攻讀博士學位并留院工作，師從范存義教授，2015年在美國排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學1年，2019年7月人才引進至廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院擔任骨科行政副主任。對肘關節(jié)創(chuàng)傷及后遺癥有著深入的研究，在該領域曾獲得3項國家自然科學基金資助，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文14篇，以主要參與人身份獲得了上?？萍歼M步一等獎、中華醫(yī)學科技二等獎、華夏醫(yī)學三等獎、上海醫(yī)學科技二等獎、上海市浦東新區(qū)科學技術一等獎。每周一下午門診（2點半-5點半），地址：廣州市海珠區(qū)昌崗東路250號門診樓5樓509室，可通過醫(yī)院網站或好大夫預約，也可通過好大夫圖文資訊或電話咨詢

待外固定拆除后。 1，自行用健側手握住患側手腕，用力拉向自己進行鍛煉，注意當出現明顯疼痛時，應暫停，待組織適應疼痛消失后，再加大力度。 2，肘關節(jié)伸展，可以采用坐位伸肘掌心向上，將肘部支撐固定于桌面上，小臂及手懸于桌外肌肉完全放松，然后手持啞鈴（很小的啞鈴，勿太重）等重物作用下，緩慢的下垂伸直。 3，前臂內旋外旋，坐位伸肘掌心向上，將肘部支撐固定于桌面上，手掌由掌心向上旋轉至掌心下向，如此反復。