2022年9月2日，我們急診手術(shù)搶救尿毒癥病人合并感染性心內(nèi)膜致急性左心衰一例?；颊?，男，36歲?；颊呒韧心蚨景Y，已透析三年，近一周有低熱，因突發(fā)急性呼吸困難兩小時(shí)來我院急診。心臟彩超提示主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣上有贅生物。由于患者有急性左心衰，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。必須急診手術(shù)?；颊呗樽砬盁o法在手術(shù)臺上躺平，脈壓差大于100毫米汞柱，心臟在艱難的維持著患者的生命。術(shù)中見主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉上都有贅生物，瓣葉有穿孔，左右冠瓣交界下方有一個(gè)膿腔。切除病變瓣膜，用碘伏消毒創(chuàng)面，大量生理鹽水沖洗左室，置換25號Regent機(jī)械瓣。手術(shù)順利，術(shù)后病人循環(huán)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。今天術(shù)后第一天，病人病情穩(wěn)定，愿病人能平安康復(fù)。尿毒癥病人抵抗力下降，長期透析易發(fā)生血行感染，如果發(fā)生急性心衰，必須急診手術(shù)，這樣才能挽留病人的生命。

這是一個(gè)10歲大的女孩，身高154cm，體重40kg，在當(dāng)?shù)卦\斷為主動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)，患者已隨訪數(shù)年，左室流出道流速逐漸增快，患者遂來我院，門診彩超檢查證實(shí)了患者的診斷，患者左室流出道流速為3.7m/s，且伴有主動(dòng)脈瓣輕度反流，筆者建議患者及時(shí)手術(shù)。完善術(shù)前檢查后，筆者為患者實(shí)施了手術(shù)。術(shù)中升主動(dòng)脈Hockey切口探查可見：主動(dòng)脈瓣葉結(jié)構(gòu)正常，經(jīng)主動(dòng)脈瓣探查可見瓣下有一完整纖維環(huán)造成左室流出道梗阻，左室流出道肌肉尚無明顯肥厚，將主動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)完整切除。手術(shù)順利，術(shù)后食道超聲證實(shí)患者左室流出道流速已降至正常范圍。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，目前已康復(fù)出院。通過這個(gè)病例我想告訴大家?guī)c(diǎn)：（一）主動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)會造成左室流出道血流速度增快，增快的血流會進(jìn)一步刺激纖維環(huán)增生，因此該疾病不會自行緩解。（二）主動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)會造成左室流出道梗阻，左室流出道肌肉會繼發(fā)性肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致左室流出道梗阻進(jìn)一步加重。（三）主動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)有可能會隨著病程的延長累及主動(dòng)脈瓣，進(jìn)而影響主動(dòng)脈瓣的開放和關(guān)閉，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣功能受累。由此可見，主動(dòng)脈瓣下纖維環(huán)這種疾病不會自愈，一旦發(fā)現(xiàn)需要密切隨訪，必要時(shí)需要及時(shí)干預(yù)。

2022年7月21日，成功拆除人體炸彈一枚。患者，男，51歲。因反復(fù)咳嗽一月到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部瘤，合并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全。根部瘤直徑達(dá)76毫米，隨時(shí)有破裂，發(fā)生生命危險(xiǎn)可能。來我們醫(yī)院要求手術(shù)。今天在全麻體外循環(huán)下成功拆除人體炸彈，用27號帶瓣管道行主動(dòng)脈根部置換術(shù)。主動(dòng)脈瘤號稱“人體炸彈”，一旦破裂，病人會形成夾層或大出血危及生命。主動(dòng)脈瘤切除是我們科常見手術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈直徑大于55毫米時(shí)必須手術(shù)治療，直徑越大破裂的危險(xiǎn)性越高！

最近的一次學(xué)術(shù)會議讓我有幸結(jié)識了一些主動(dòng)脈瓣病變的年輕人，這也是回國以后我第一次意識到互聯(lián)網(wǎng)信息傳遞的高效。誠然，相較二尖瓣病變，主動(dòng)脈瓣病變呈現(xiàn)出“兩頭熱”的特點(diǎn)，即發(fā)病人群的年齡或者非常年邁（以退行性變?yōu)橹鳎?，或者非常年輕（以先天性病變?yōu)橹鳎?。如何更好地治療主?dòng)脈瓣病變的病人呢？過去的30年，全世界心臟外科的醫(yī)生給出了一個(gè)統(tǒng)一的答案：換人工瓣。30年過去了，結(jié)果如何呢？我們發(fā)現(xiàn)我們的決定似乎是有問題的。在老年的或者高危的患者，外科手術(shù)的死亡率偏高；而在年輕的患者，置換人工瓣膜會導(dǎo)致術(shù)后15年患者的死亡率高達(dá)30%。????因此，站在今天的視角，作為主動(dòng)脈瓣外科的醫(yī)生，我們針對主動(dòng)脈瓣病變的患者給出了更多選擇。例如對于老年或者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，一種新的經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR)技術(shù)在不斷發(fā)展，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的外科瓣膜置換；而對于年輕的患者，主動(dòng)脈瓣修復(fù)或者自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換（ROSS）手術(shù)為實(shí)現(xiàn)治療瓣膜疾病不影響生活質(zhì)量，不影響預(yù)期壽命，長時(shí)間免于二次手術(shù)提供了可能。今天駱醫(yī)生就結(jié)合我掌握的知識，為大家來科普一下這個(gè)主動(dòng)脈瓣病變患者理想的手術(shù)：ROSS手術(shù)。什么是ROSS手術(shù)ROSS手術(shù)是1960年代由英國醫(yī)生DonaldROSS提出的。其核心思想是心臟外科醫(yī)生將患者正常的肺動(dòng)脈瓣置換到病變的主動(dòng)脈瓣位置，然后用另外一位捐獻(xiàn)者健康的肺動(dòng)脈瓣來置換患者的肺動(dòng)脈瓣。為什么要用自己的肺動(dòng)脈瓣來替代主動(dòng)脈瓣因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)上來說，自體的肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣從結(jié)構(gòu)和形態(tài)上是高度相似的，就像我們的左手和右手。因此，當(dāng)自體的主動(dòng)脈瓣發(fā)生病變時(shí)，自體的肺動(dòng)脈瓣即成為了主動(dòng)脈瓣的最佳替代組織。由于是自體瓣膜，肺動(dòng)脈瓣被置換到主動(dòng)脈瓣位置后，可以完美替代自體主動(dòng)脈瓣工作，實(shí)現(xiàn)完全符合生理的血流動(dòng)力學(xué)輸出，對外來感染入侵具有抵抗力，無需抗凝，出血以及血栓事件的發(fā)生概率極低等理想效果。ROSS手術(shù)怎么做ROSS手術(shù)是一個(gè)涉及心臟兩個(gè)主要瓣膜的手術(shù)，操作相對比較復(fù)雜。病人可能需要經(jīng)歷以下幾個(gè)主要步驟：1.全身麻醉。因此在整個(gè)手術(shù)過程中您將不會感覺到任何疼痛，也不會有任何如影視劇中的不適感的回憶。2.外科醫(yī)生會把您的心臟工作交給一個(gè)人工心肺機(jī)，然后讓您的心臟安靜下來。3.打開主動(dòng)脈瓣，剪除病變的主動(dòng)脈瓣。4.外科醫(yī)生會檢查并摘取您健康的肺動(dòng)脈瓣，并在稍后為您植入一枚捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)的健康的肺動(dòng)脈瓣。5.外科醫(yī)生會將您自己的肺動(dòng)脈瓣置換到您主動(dòng)脈瓣的位置上，到了新工作崗位的“主動(dòng)脈瓣”如同你出生時(shí)的主動(dòng)脈瓣一模一樣。6.外科醫(yī)生會關(guān)閉您心臟上的各個(gè)切口，然后重啟心跳，逐漸停止人工心肺機(jī)的工作，讓您的心臟重新恢復(fù)活力。7.在超聲醫(yī)生通過超聲檢查看到您的“主動(dòng)脈瓣”完全正常地運(yùn)轉(zhuǎn)以后，給出一系列參數(shù)。8.關(guān)閉胸腔和皮膚切口，留下一根細(xì)細(xì)的引流管以幫助術(shù)中的殘留在胸腔里的血液排出。為什么ROSS手術(shù)不用捐獻(xiàn)者的肺動(dòng)脈瓣甚至主動(dòng)脈瓣來替代患者病變的主動(dòng)脈瓣因?yàn)榫璜I(xiàn)者的瓣膜離開了捐獻(xiàn)者的身體的時(shí)候已經(jīng)不再是活著的瓣膜。人體內(nèi)的主動(dòng)脈瓣是高壓區(qū)，承受著120mmHG以上的血壓，一刻不停地跳動(dòng)著。將一個(gè)捐獻(xiàn)者的瓣膜置換到主動(dòng)脈瓣位，它會和生物的人工瓣膜一樣在使用若干年后退行性變而無法勝任，需要再次換瓣。而自體的肺動(dòng)脈瓣如果還是重新植入到了自己的體內(nèi)，這是一個(gè)活著的瓣膜，可以更持久地承受高壓區(qū)的考驗(yàn)。ROSS手術(shù)的再手術(shù)率如何ROSS手術(shù)并不能保證接受它的患者終身都不需要再次手術(shù)。因?yàn)樵谖覀兊慕】等说闹鲃?dòng)脈瓣在使用若干年后也會發(fā)生自然性的退行性變，那么當(dāng)我們的肺動(dòng)脈瓣被轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈瓣位后，同樣也會面臨著退行性變的問題。最常見的問題就是瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的關(guān)閉不全。從2010年代后期，我們陸續(xù)看到了世界上一些大的成人ROSS中心的中遠(yuǎn)期報(bào)告。大宗的數(shù)據(jù)顯示，ROSS手術(shù)后主動(dòng)脈瓣位置自體瓣膜的再手術(shù)率基本上為不到1%/年。也就是說15年約有不到15%的人需要再次手術(shù)，20年的患者再次手術(shù)率不到20%。而在肺動(dòng)脈瓣位的20年再手術(shù)率則不到5%。這樣的數(shù)據(jù)盡管比機(jī)械瓣的再手術(shù)率略高，但比生物瓣則要好得多。什么樣的病人可以接受ROSS手術(shù)一般來說，大多數(shù)不希望植入人工瓣膜的主動(dòng)脈瓣病變的年輕患者都可以選擇ROSS手術(shù)。這里主要介紹幾種不適合做ROSS手術(shù)的情況：1.馬凡氏綜合癥等先天性結(jié)締組織病患者。這類病人彈力纖維存在缺陷，術(shù)后會加速瓣環(huán)的擴(kuò)大，導(dǎo)致再次手術(shù)；2.冠脈問題的患者。這類病人的冠脈開口以及走形異常，ROSS手術(shù)涉及較多的大動(dòng)脈周圍操作，可能導(dǎo)致患者發(fā)生冠脈問題；3.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張而導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣病變的患者。這類患者需要糾正的是主動(dòng)脈問題，對他們來說，保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建手術(shù)（RemodelingorReimplantation)更為合適；4.自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。該類患者的組織遭受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊，組織質(zhì)量變得脆弱，手術(shù)的死亡率和再手術(shù)率會增加。?作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。怎么找到作者？好大夫在線手機(jī)APP：專家門診時(shí)間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周三周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。

?主動(dòng)脈瓣，是心臟左心室泵出血液到主動(dòng)脈及全身動(dòng)脈的“閥門樣”結(jié)構(gòu)，正常人的主動(dòng)脈瓣是由3個(gè)瓣葉構(gòu)成。當(dāng)左心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈瓣開放，血液泵出；當(dāng)左心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，血液由左心房向左心室內(nèi)流入。主動(dòng)脈瓣不停的開放與關(guān)閉，保證了人體血液循環(huán)的持續(xù)。當(dāng)這種開放與關(guān)閉出現(xiàn)問題的時(shí)候，比如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，患者就會產(chǎn)生癥狀，甚至危及生命。以往，不遙遠(yuǎn)的5-6年前，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全都是需要開胸體外循環(huán)下完成瓣膜手術(shù)的?，F(xiàn)今，一部分患者的主動(dòng)脈瓣重度狹窄可以經(jīng)股動(dòng)脈完成介入手術(shù)。那么，單純的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，也可以稱為主動(dòng)脈瓣反流，不合并主動(dòng)脈瓣狹窄，能夠完成介入手術(shù)嗎？答案是，醫(yī)生們一直在努力，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又進(jìn)步了，雖然目前還不是所有此類患者都能夠避免開胸，一部分單純主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，已經(jīng)可以經(jīng)股動(dòng)脈介入治療了，給患者帶來了福音。那么，什么樣的單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者可以介入治療呢？這是要根據(jù)患者的具體病變情況/解剖結(jié)構(gòu)來由專業(yè)醫(yī)生來判定的，比如天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的梁德剛主任，就是這方面的專家，可以咨詢相關(guān)疾患。通俗易懂點(diǎn)來講，患有嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，但主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張不是很嚴(yán)重，升主動(dòng)脈擴(kuò)張也不是很嚴(yán)重，左心室流出道擴(kuò)張同樣不是很嚴(yán)重的患者，在目前的技術(shù)條件下，可以考慮經(jīng)股動(dòng)脈介入治療單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。對于此類患者，如果主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張有點(diǎn)嚴(yán)重，升主動(dòng)脈擴(kuò)張也有點(diǎn)嚴(yán)重，不適合經(jīng)股動(dòng)脈介入完成手術(shù)的病例，還可以考慮經(jīng)心尖心臟跳動(dòng)下完成主動(dòng)脈瓣介入手術(shù)，也可以避免開胸體外循環(huán)下的手術(shù)。就主動(dòng)脈瓣病變來講，目前的外科治療手段包括常規(guī)主動(dòng)脈瓣置換、微創(chuàng)小切口主動(dòng)脈瓣置換、主動(dòng)脈瓣成型、經(jīng)股動(dòng)脈介入治療和經(jīng)心尖介入治療等。具體選擇何種治療方式，當(dāng)然要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生來根據(jù)病情來確認(rèn)手術(shù)方式。不同的年紀(jì)、不同的病變情況，不同的主瓣解剖結(jié)構(gòu)，來選擇不同的個(gè)體化的治療方案。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步日新月異，盡量保持健康，就會等來更好的醫(yī)療措施，就會更長壽。百歲人生，不是夢。

2022年6月23日為82歲老太行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)?；颊咂綍r(shí)身體好，在家能干家務(wù)活，近半年來稍活動(dòng)就胸悶氣短。行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)重度主動(dòng)脈瓣狹窄。由于患者高齡（實(shí)際年齡82歲，身份證登記有誤）建議患者行介入瓣膜治療，但患者經(jīng)濟(jì)困難，要求外科手術(shù)。術(shù)中見主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉彌漫鈣化，瓣葉增厚僵硬，鈣化并累及到瓣環(huán)。切除瓣葉，小心清除鈣化，由于瓣環(huán)小，植入19號Regent機(jī)械瓣。考慮二尖瓣中度關(guān)閉不全為繼發(fā)改變，未處理。手術(shù)順利，心臟自動(dòng)復(fù)跳，術(shù)中食道超聲示二尖瓣反流消失。病人術(shù)后回監(jiān)護(hù)室觀察治療。

68歲女患者，2007年在阜外醫(yī)院接受過主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)，1年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶心慌，回阜外醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣活動(dòng)正常，但出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂致二尖瓣重度關(guān)閉不全，需要再次行心臟手術(shù)，修復(fù)或置換二尖瓣，但是得正中開胸手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大！患者不甘心，最后輾轉(zhuǎn)找到了我！采用我在國內(nèi)創(chuàng)立的低溫誘導(dǎo)室顫再次二尖瓣手術(shù)技術(shù)體系，我成功為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)成型手術(shù)！手術(shù)順利，效果完美 ，主操作孔直接3cm!術(shù)后1周，患者康復(fù)出院回家！（本次胸腔鏡手術(shù)主操作孔在右側(cè)乳房外下緣，正中瘢痕為第一次開胸置換主動(dòng)脈瓣切口）